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篇1

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療質(zhì)量;內(nèi)部控制;實(shí)證分析

一、引言

隨著醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的深入,醫(yī)療質(zhì)量對(duì)于醫(yī)院的生存顯得越來越重要,它是醫(yī)院的生命,加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理者面臨的重要任務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要一環(huán),也是一項(xiàng)復(fù)雜的工作。隨著醫(yī)院規(guī)模和復(fù)雜性的增加,它們同樣易受那些反應(yīng)遲鈍、行動(dòng)緩慢、墨守成規(guī)的的影響。就我國醫(yī)院而言,存在著管理層在職業(yè)管理上素質(zhì)不高、人員老化、任命行政化等普遍現(xiàn)象,管理上還存在很多不足。

二、問卷設(shè)計(jì)

本研究采用的是問卷調(diào)查法,經(jīng)實(shí)地調(diào)研和參考相關(guān)文獻(xiàn)后,建立研究架構(gòu),并依據(jù)衛(wèi)生部2008年印發(fā)的《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》的第二部分醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),設(shè)計(jì)問卷,針對(duì)新疆地區(qū)若干家公立醫(yī)院的管理人員和財(cái)務(wù)人員,進(jìn)行問卷的實(shí)測,由新疆審計(jì)廳協(xié)助發(fā)放問卷100份,回收問卷50份,其中有效問卷計(jì)43份,有效問卷回收率為43%。本研究問卷設(shè)計(jì)力求精簡,分成如下兩個(gè)部分。

(一)公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制現(xiàn)狀

這部分問卷主要是利用醫(yī)院現(xiàn)有數(shù)據(jù)和網(wǎng)上調(diào)查患者滿意度來評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量狀況,包括醫(yī)院對(duì)醫(yī)療事故的處理、急重癥患者的治愈率、先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的運(yùn)用、對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的評(píng)價(jià)及患者對(duì)醫(yī)院治療結(jié)果的滿意度,共分為9項(xiàng)目,從不同角度衡量;衡量方式采用利克特(Likert)五點(diǎn)尺度。即很好(5分)、較好(4分)、一般(3分)、較差(2分)、很差(1分)五個(gè)選項(xiàng),填答者可以依據(jù)自身感知到的實(shí)際狀況勾選。對(duì)于網(wǎng)絡(luò)調(diào)查數(shù)據(jù),本文采用每個(gè)樣本的平均值計(jì)量。

(二)公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制要素

這部分主要是問卷填答者對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理控制要素的評(píng)價(jià)。根據(jù)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南2008版》的要求,對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)部控制概括為醫(yī)療質(zhì)量管理組織、全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、醫(yī)療技術(shù)管理、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理和護(hù)理質(zhì)量管理五個(gè)方面。問卷共納入了25個(gè)項(xiàng)目。其中醫(yī)療質(zhì)量管理組織包括2個(gè)項(xiàng)目;全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)包括4個(gè)項(xiàng)目;醫(yī)療技術(shù)管理包括4個(gè)項(xiàng)目;主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理包括8個(gè)項(xiàng)目;護(hù)理質(zhì)量管理包括7個(gè)項(xiàng)目。衡量方式與醫(yī)院整體內(nèi)部控制相同。

另外,文章還將整體內(nèi)部控制問卷中的控制環(huán)境和醫(yī)院社會(huì)效益納入了控制變量;其中控制環(huán)境包括7個(gè)項(xiàng)目,社會(huì)效益包括12個(gè)項(xiàng)目,衡量方式同上。

(三)統(tǒng)計(jì)資料分析方法

本研究采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,首先對(duì)問卷的信度和效度進(jìn)行分析。在問卷可信并具有效度的前提下做描述性統(tǒng)計(jì)分析,然后將醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院相關(guān)控制因素作回歸分析。

三、理論分析與研究假設(shè)

從委托理論和組織治理理論出發(fā),醫(yī)院必須建立起清晰合理的治理結(jié)構(gòu),方能保證權(quán)力的制衡和決策的科學(xué)。目前,發(fā)展中國家的許多公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)混亂不堪,沒有層次清晰的授權(quán)制度,體現(xiàn)不出委托的結(jié)構(gòu)關(guān)系,甚至出現(xiàn)了無法找到或者干脆不存在最高治理機(jī)構(gòu),要么就是出現(xiàn)兩個(gè)最高治理機(jī)構(gòu)的荒謬局面。結(jié)合我國的具體狀況,絕大多數(shù)公立醫(yī)院沒有建立理事會(huì)(董事會(huì)),往往是行政主管部門或出資人直接任命院長。無法實(shí)現(xiàn)理事會(huì)作為重要權(quán)力制衡和科學(xué)決策的作用。就我國公立醫(yī)院而言,存在著管理層在職業(yè)管理上素質(zhì)不高、人員老化、任命行政化等普遍現(xiàn)象,造成了醫(yī)院在醫(yī)療治療質(zhì)量管理上只是流于形式,對(duì)相關(guān)規(guī)定的實(shí)際執(zhí)行效率很低。根據(jù)以上分析,本文提出:

假設(shè)1:醫(yī)療質(zhì)量管理組織控制效率與醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度呈正相關(guān)關(guān)系。

全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)要求醫(yī)院制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。應(yīng)該做到定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育。牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí),提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力,不斷強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范,遵循診療常規(guī)。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制,逐步完善各類會(huì)診制度,醫(yī)師外出會(huì)診嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》,建立起醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制,按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件,不隱瞞和漏報(bào)。根據(jù)以上分析。本文提出:

假設(shè)2:醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制的遵循情況與醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度呈正相關(guān)關(guān)系。

醫(yī)療技術(shù)管理控制要求醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng),符合診療科目范圍,符合醫(yī)學(xué)倫理原則,技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。在醫(yī)療技術(shù)管理上,要建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。在醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制上,要制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案,并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià),及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn),采取相應(yīng)措施,降低風(fēng)險(xiǎn)。在科研過程中,科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)必須符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則。按規(guī)定審批。充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán),簽署知情同意書。保護(hù)患者安全,不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。根據(jù)以上分析提出:

假設(shè)3:醫(yī)院對(duì)醫(yī)療技術(shù)管理控制的遵循情況與固定資產(chǎn)控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度呈正相關(guān)關(guān)系。

醫(yī)院專業(yè)部門主要包括非手術(shù)科室、手術(shù)科室、門診、急診、重癥監(jiān)護(hù)病房、感染性疾病科、臨床檢驗(yàn)、病理、醫(yī)學(xué)影像、藥事、輸血、醫(yī)院感染、病案、介入診療和血液凈化等,這些部門的質(zhì)量控制是醫(yī)院醫(yī)療控制的核心內(nèi)容,直接決定著醫(yī)院的整體醫(yī)療水平。由此提出:

假設(shè)4:專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理控制的強(qiáng)度與醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度呈正相關(guān)關(guān)系

醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的好壞取決于醫(yī)院護(hù)理管理組織的健全與否、護(hù)理人力資源是否充分、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案的合理性以及臨床護(hù)理、急重癥患者護(hù)理等。這些控制的好壞會(huì)給患者留下深刻的印象。因此本文提出:

假設(shè)5:護(hù)理質(zhì)量管理控制與醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度呈正相關(guān)關(guān)系。

文章以醫(yī)療質(zhì)量控制措施為對(duì)象,研究影響醫(yī)療質(zhì)量管理控制的因素,根據(jù)前文對(duì)相關(guān)部門規(guī)定的分析。醫(yī)療質(zhì)量不但與各業(yè)務(wù)部門管理控制密切相關(guān)。另外,可能還與醫(yī)院的整體控制環(huán)境和社會(huì)效益相關(guān),有鑒于此,考慮以下控制因素:第一,醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境:醫(yī)院整體控制環(huán)境是由醫(yī)院治理制度和文化氛圍等因素塑造的,控制環(huán)境的好壞對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制有導(dǎo)向性作用。第二,醫(yī)院

社會(huì)效益:醫(yī)院屬于公共服務(wù)部門,監(jiān)管部門和社會(huì)對(duì)公共部門的評(píng)價(jià)往往以其帶來的社會(huì)效益為標(biāo)準(zhǔn),所以,社會(huì)效益好的醫(yī)院也是對(duì)較高醫(yī)療質(zhì)量水平的反映。因此對(duì)上述因素,本文都設(shè)置為控制變量予以處理。

四、研究設(shè)計(jì)

(一)變量設(shè)計(jì)

1　被解釋變量

在本文中以醫(yī)療質(zhì)量為被解釋變量,采用問卷調(diào)查的形式給各醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量實(shí)賦值,變量以YLZL表示。

2　解釋變量

解釋變量為醫(yī)療質(zhì)量管理組織、全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、醫(yī)療技術(shù)管理、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理和護(hù)理質(zhì)量管理。控制變量為醫(yī)院控制環(huán)境和醫(yī)院社會(huì)效益。分別以ZZZL、AQZL、JSZL、ZYZL、HLZL表示上述五個(gè)解釋變量,以Hu和XY表示控制變量。

(二)模型設(shè)計(jì)

為了分別考察醫(yī)療專業(yè)變量與醫(yī)院管理變量對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響程度,依據(jù)內(nèi)部控制理論,本文建立如下三個(gè)模型分別進(jìn)行回歸:

模型一:對(duì)全變量的回歸模型

Y=B+B1ZZZL+B2AQZL+B3SZL+B4ZYZL+B5HLZL+B6HJ+B7XY

模型二:對(duì)管理變量的回歸模型

Y=B+B1ZZZL+B2AQZL+B3JSZL+B4HLZL+B5HJ+B6XY

模型三:對(duì)主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理因素的回歸模型

Y=B+B1ZYZL+B2HJ+B3XY

五、統(tǒng)計(jì)分析

(一)描述性統(tǒng)計(jì)分析

本文利用SPSS15.0進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)。對(duì)問卷調(diào)查得出的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析。包括樣本數(shù)據(jù)、均值、中位數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、最小值和最大值等統(tǒng)計(jì)量。

描述性統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果如表1:

由表1中解釋變量的均值可以看出,專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量控制(ZYZL)為3.8110,說明此項(xiàng)控制水平處于中上等水平i醫(yī)院控制環(huán)境(HJ)和社會(huì)效益(XY)分別為3.8538、3.7608,說明醫(yī)院有較好的文化環(huán)境和社會(huì)名譽(yù);從中位數(shù)上可以看出。專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量控制(ZYZL)為3.750。說明有一半以上的醫(yī)院在專業(yè)質(zhì)量控制方面處于較高水平;醫(yī)院控制環(huán)境(HJ)和社會(huì)效益(XY)分別為3.8571、3.8571。說明有一半以上的醫(yī)院的控制環(huán)境和社會(huì)效益都處于較好水平。

(二)回歸分析

表2中的回歸結(jié)果顯示:三個(gè)模型的Adj-R2都在50%以上,F值都在1%水平下顯著,說明模型高度擬合數(shù)據(jù)信息;由DW統(tǒng)計(jì)量和VIF值可以看出變量不存在自相關(guān)和多重共線性。模型一中只有護(hù)理質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)呈顯著正相關(guān)關(guān)系;模型二中的醫(yī)療質(zhì)量管理組織和護(hù)理質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)顯著正相關(guān);模型三中的專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量控制與醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)顯著正相關(guān);同時(shí)還可以看出,在模型一和二中醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制與醫(yī)療質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。以上結(jié)論說明公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制的核心仍然是專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量的控制;其次也能更改加強(qiáng)對(duì)護(hù)理質(zhì)量的控制,然后再逐步改善對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理組織的控制。造成這種結(jié)論的原因可能是公立醫(yī)院存在著管理層在職業(yè)管理上素質(zhì)不高、人員老化、任命行政化等。

六、政策建議

從本文研究結(jié)論來看,新疆公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的影響因素主要體現(xiàn)在專業(yè)部門質(zhì)量控制和護(hù)理質(zhì)量控制上,對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量管理組織的建設(shè)還存在不足。本文認(rèn)為存在這種問題的原因主要是醫(yī)院出資人與管理者之間的行為造成的。國家作為公立醫(yī)院的主要出資人,也就決定了醫(yī)院資產(chǎn)都屬于公益性的,從性質(zhì)上與經(jīng)營性國有資產(chǎn)有著根本區(qū)別,因此模仿國有企業(yè)改革成立國有資產(chǎn)管理委員會(huì)作為出資者代表的做法在公立醫(yī)院領(lǐng)域中并不一定合適。衛(wèi)生行政部門完全可以作為出資人代表來履行相應(yīng)的權(quán)利和義務(wù)。同時(shí)衛(wèi)生行政部門又是行業(yè)管理者,這種雙重身份有利于政府引導(dǎo)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)社會(huì)性目標(biāo),防范多頭領(lǐng)導(dǎo)的局面。也許會(huì)有人擔(dān)憂衛(wèi)生行政部門既做“裁判員”又做“運(yùn)動(dòng)員”會(huì)引發(fā)規(guī)則上的混亂和競爭中的不公。但對(duì)于公立醫(yī)院領(lǐng)域,即使存在競爭,也只是公立民營醫(yī)院與公立醫(yī)院的競爭。由于兩者都以實(shí)現(xiàn)社會(huì)性宗旨為目標(biāo),不以獲取利潤為目的,因此它們之間的競爭必然是良性的,不會(huì)因?yàn)樾l(wèi)生行政部門的兩重身份有所改變。

在管理層的選擇上筆者認(rèn)為,公立醫(yī)院的管理者最好是復(fù)合型人才。既具有深厚的醫(yī)學(xué)專業(yè)背景,又有著豐富的管理經(jīng)驗(yàn)。在現(xiàn)實(shí)中這類人才數(shù)量甚少。因此從長期發(fā)展來看,建議從具有醫(yī)學(xué)背景的中青年醫(yī)師中選拔具有管理意識(shí)的后備力量加以培養(yǎng):從短期發(fā)展來看,可以直接吸引職業(yè)管理者加入,充分利用其豐富的管理技能來提高醫(yī)院的整體運(yùn)營效率,必要時(shí),可以為職業(yè)管理者配備專門的醫(yī)學(xué)顧問或助手,以彌補(bǔ)其決策與管理中醫(yī)學(xué)知識(shí)欠缺所造成的障礙。

[參考文獻(xiàn)]

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篇2

一、新醫(yī)療體制背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理發(fā)展現(xiàn)狀

為了進(jìn)一步深化我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與進(jìn)步，在2011年國家財(cái)政部門了兩項(xiàng)通知，分別是《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》與《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，這兩項(xiàng)制度的推出在一定程度上強(qiáng)化了醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，有效控制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。但是從某種角度分析，在新醫(yī)療體制的頒布之后，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中出現(xiàn)諸多問題與弊端，主要包括以下幾點(diǎn)：

（一）醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理存在問題

在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中預(yù)算管理占據(jù)了重要地位，并且當(dāng)前各個(gè)地區(qū)的醫(yī)院主要采取的預(yù)算原則為核算收支、定額補(bǔ)助、節(jié)余留用，雖然該原則推動(dòng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的有序發(fā)展，但是由于受到國家財(cái)政部門的制約，有部分醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算無法進(jìn)行核實(shí)，導(dǎo)致醫(yī)院預(yù)算管理逐漸形成一種形式化發(fā)展趨勢[2]。除此之外，個(gè)別醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行力度比較弱，不僅缺乏預(yù)算考核制度，并且預(yù)算執(zhí)行力度比較低，財(cái)務(wù)預(yù)算隨意性現(xiàn)象層出不窮，這在一定程度上對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理造成阻礙作用。

（二）醫(yī)院財(cái)務(wù)收入管理與支出管理存在的問題

首先，在醫(yī)院收入管理之中，很多醫(yī)療單位對(duì)于其它部門而言發(fā)展比較落后，并且沒有針對(duì)性的結(jié)合當(dāng)前的醫(yī)療體制，沒有及時(shí)引進(jìn)新技術(shù)，導(dǎo)致醫(yī)院收入管理無法與時(shí)代同步，在這種發(fā)展趨勢下，很多醫(yī)院的醫(yī)療收入并沒有與相應(yīng)的支出進(jìn)行彌補(bǔ)，導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)療行業(yè)之中存在諸多不良現(xiàn)象，比如像比較常見的亂開檢驗(yàn)費(fèi)用、亂收取費(fèi)用、醫(yī)生收取回扣或者收取紅包等現(xiàn)象。除此之，醫(yī)院財(cái)務(wù)核算的方式呈現(xiàn)為重收入、輕管理的發(fā)展局面，這種情況則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理人員過分注重業(yè)務(wù)需求，并沒有對(duì)醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析與研究，導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)收入出現(xiàn)不合理的現(xiàn)象。其次，在醫(yī)院支出管理發(fā)展中由于缺乏成本控制手段，導(dǎo)致醫(yī)院成本核算不到位，無法在正常的財(cái)務(wù)工作之中形成完整的成本管理體制[3]。另外很多醫(yī)院財(cái)務(wù)部門在開展工作的時(shí)候僅僅將各個(gè)科室的支出情況添加到總成本之中，導(dǎo)致總承包控制體系不夠完善，無法真正對(duì)醫(yī)療活動(dòng)之中的勞動(dòng)價(jià)值以及物化價(jià)值進(jìn)行表現(xiàn)與分析。

（三）醫(yī)院往來賬務(wù)管理與設(shè)備投資存在的問題

在醫(yī)院往來賬務(wù)管理之中，由于受到患者支付能力的限制或者醫(yī)保核算不及時(shí)的影響，導(dǎo)致很多賬目無法在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行清理，甚至?xí)霈F(xiàn)死賬、呆賬、壞賬等現(xiàn)象。而醫(yī)療設(shè)備作為醫(yī)院發(fā)展體系中不可或缺的組成材料，是維護(hù)醫(yī)院正常運(yùn)行的關(guān)鍵因素，但是由于醫(yī)院設(shè)備的投資金額比較大，少則幾十萬，多則幾億，這就導(dǎo)致醫(yī)院在設(shè)備投資方面缺乏論證分析，醫(yī)院采購部門會(huì)出現(xiàn)重復(fù)性采購或者盲目采購的現(xiàn)象，久而久之，對(duì)醫(yī)院的整體效益會(huì)造成影響與阻礙。

在醫(yī)院的發(fā)展過程之中由于受到諸多因素的影響，會(huì)存在諸多不足與缺陷，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理所存在的問題對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)發(fā)展起到十分重要的作用，這在一定程度上對(duì)醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展造成影響。所以，需認(rèn)清醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的發(fā)展趨勢以及發(fā)展模式，從本質(zhì)上改進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的不足，創(chuàng)新醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的整體水平。

二、新醫(yī)療體制下解決醫(yī)院財(cái)務(wù)管理問題的對(duì)策

（一）加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理

醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理是推動(dòng)醫(yī)院財(cái)務(wù)發(fā)展的基礎(chǔ)與保障，醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算不僅可以保障整個(gè)財(cái)務(wù)管理工作得到有序發(fā)展，并且也能夠推動(dòng)醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)的順利開展。要想真正解決當(dāng)前醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理中所存在的問題，需要從以下幾點(diǎn)入手。首先，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算的認(rèn)識(shí)，對(duì)于醫(yī)院預(yù)算內(nèi)的經(jīng)費(fèi)要進(jìn)行記錄，嚴(yán)格按照醫(yī)院所規(guī)定的審批手段進(jìn)行使用，另外，還要對(duì)財(cái)務(wù)管理人員設(shè)置審批權(quán)限，依據(jù)資產(chǎn)金額的大小進(jìn)行分級(jí)授權(quán)管理。其次，對(duì)于追加預(yù)算或者預(yù)算之外的各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，相關(guān)部門需要開除書面申請(qǐng)書，并期初申請(qǐng)，在經(jīng)過各個(gè)部門的論證以及分析研討下實(shí)施決策[4]。最后，對(duì)于預(yù)算執(zhí)行所存在的問題，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門需要切合實(shí)際的制定規(guī)定的考核制度，并且由財(cái)務(wù)人員定期或者不定期對(duì)醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行考核，將考核的內(nèi)容上交給相關(guān)部門，針對(duì)性的給予獎(jiǎng)懲。只有在這種發(fā)展現(xiàn)狀下，醫(yī)院的預(yù)算編制工作需要保證科學(xué)性與合理性，積極推進(jìn)醫(yī)院預(yù)算編制工作的有序發(fā)展。

（二）積極硬化成本核算，加強(qiáng)醫(yī)院成本管理

在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的發(fā)展過程之中，需要積極硬化成本核算，加強(qiáng)成本控制，以此提高醫(yī)院成本的資金使用率。在醫(yī)院收入方面，需要做到以下幾點(diǎn)：首先，在醫(yī)院收費(fèi)問題上需要制定相應(yīng)的收費(fèi)規(guī)定，并且將醫(yī)院所制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)積極概括到醫(yī)療服務(wù)體系之中，保證醫(yī)院收費(fèi)的流程的規(guī)范化[5]。其次，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院收入入賬問題進(jìn)行監(jiān)督與管理，要保證醫(yī)院的收入能夠全部入賬，不會(huì)出現(xiàn)壞賬或者死賬現(xiàn)象，此外，還要避免醫(yī)院科室亂收費(fèi)的現(xiàn)象。最后，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理需要積極遵循當(dāng)天結(jié)算、當(dāng)天收入的基本原則，保證所收取的每一項(xiàng)資金都能夠接受監(jiān)督與管理，從根本上實(shí)現(xiàn)醫(yī)院流動(dòng)資金的安全性。除此之外，醫(yī)院還要嚴(yán)格按照人們的需求積極創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)，并開展各種活動(dòng)，比如像能夠吸引患者關(guān)注的便民門診，這樣在為人們提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，也在一定程度上拓寬了醫(yī)院財(cái)務(wù)的收入范圍[6]。在醫(yī)院支出方面需要做到三點(diǎn)：第一，對(duì)于在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中所出現(xiàn)的各種違規(guī)行為需要進(jìn)行打擊，并且對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算與核算工作進(jìn)行監(jiān)督與管理;第二，要進(jìn)一步健全醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)支出問題進(jìn)行監(jiān)管，避免資金出現(xiàn)浪費(fèi)現(xiàn)象，也杜絕職權(quán)濫用現(xiàn)象的發(fā)生;第三，要對(duì)醫(yī)院的支出報(bào)銷問題加以審核，在進(jìn)行報(bào)銷初審的時(shí)候，要嚴(yán)格按照醫(yī)院財(cái)務(wù)規(guī)章制度，對(duì)于不合格的單據(jù)需要進(jìn)行標(biāo)注，并且要從醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展水平進(jìn)行考量，如果所報(bào)銷內(nèi)容不合理，則不能簽字[7]。

（三）積極構(gòu)建財(cái)務(wù)績效考核機(jī)制

在新醫(yī)療體制的發(fā)展背景下，醫(yī)院需要對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行規(guī)避，積極提高醫(yī)院的生產(chǎn)經(jīng)營效率。其中筆者認(rèn)為需要構(gòu)建財(cái)務(wù)績效考核體制，將績效考核的重點(diǎn)進(jìn)行確定，并從專業(yè)技能、服務(wù)品質(zhì)、業(yè)務(wù)能力等角度出發(fā)，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將財(cái)務(wù)績效考核作為預(yù)算優(yōu)化調(diào)整的主要依據(jù)，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀，實(shí)施薪酬獎(jiǎng)勵(lì)制度或者精神獎(jiǎng)勵(lì)方式，以此用來提高醫(yī)務(wù)人員的工作熱情[8]。除此之外，醫(yī)院還要采取淘汰制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院科室之間的競爭與合作。

篇3

Abstract Horticultural therapy is a therapy that the service objects participate in horticultural activities under the planning and leading of the professional horticultural therapists to get a certain therapeutic effect. This article introduces the concept， the definition， development and theory foundation of horticultural therapy， and the ongoing primary horticultural therapy association scheme. This article also discusses the advantages and the possible target group of the horticultural therapy in primary school psychological association. I hope this article can bring some inspiration to the local development of this emerging treatment.

Key words Horticultural Therapy； primary school； psychology association

1 園藝治療概述

根據(jù)美國園藝治療協(xié)會(huì)（American Horticultural Therapy Association， AHTA）于2013年的定義，園藝治療是在經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的園藝治療師策劃和帶領(lǐng)下，讓服務(wù)對(duì)象參與園藝活動(dòng)，用來達(dá)到一定的治療效果。它有既定的治療計(jì)劃及目標(biāo)，同時(shí)非常關(guān)注活動(dòng)的過程。

1.1 什么是園藝治療

園藝治療和其他專業(yè)治療（例如沙盤治療、音樂治療、藝術(shù)治療等）一樣，通過一定的媒介介入，以達(dá)到身心方面的成長，而園藝治療的最獨(dú)特之處便是以植物為介入媒介。與其他治療媒介不同的是，園藝治療的能量來源于大自然，植物擁有生命，具備一定的生命周期，需要參與者悉心照料和關(guān)懷。另外，園藝是一項(xiàng)適應(yīng)性與應(yīng)用性很廣的活動(dòng)，不論參與者的文化水平和身心發(fā)展水平如何，只要能夠提供植物的基本需要――空氣、陽光、水分和泥土，它們便會(huì)健康地成長。小學(xué)生的知識(shí)、技能、思維、精細(xì)動(dòng)作水平尚處于發(fā)展過程中，園藝治療能夠?yàn)槠涮峁┹^好的成長與抱持性環(huán)境。

1.2 園藝治療與園藝活動(dòng)的區(qū)別

園藝活動(dòng)是以植物為本，泥土干了便要澆水，植物缺少肥料了便要施肥。參與者在園藝活動(dòng)中會(huì)學(xué)習(xí)一些栽種知識(shí)和技巧，投入忙碌而有趣的種植活動(dòng)當(dāng)中。而園藝治療則是以人為本，注重參與過程。園藝治療師會(huì)評(píng)估服務(wù)對(duì)象的能力和需要，依照情況訂立目標(biāo)，設(shè)計(jì)適合的園藝活動(dòng)，以達(dá)到治療效果。因此，園藝活動(dòng)只是園藝治療的介入媒介，重點(diǎn)在于對(duì)人的身心和情緒健康的改善，種植成果反而不是首要目標(biāo)。例如，在種植花草的園藝活動(dòng)中，單純的園藝活動(dòng)是為了使參與者能夠在學(xué)到種植花草知識(shí)的同時(shí)收獲花草成果，而在園藝治療中，可以進(jìn)一步反思討論很多問題，例如：（1）如果你是那個(gè)要負(fù)責(zé)照顧植物卻沒有做到的人，你會(huì)有什么感覺？（2）你是不是曾經(jīng)應(yīng)該要負(fù)責(zé)到底，卻沒有全程堅(jiān)持過？為什么？你有什么感覺？（3）你是否有過這樣的經(jīng)驗(yàn)：某人應(yīng)該要照顧你卻沒有做到？為什么？他們有什么感覺？你又有什么感覺？在園藝治療師的帶領(lǐng)下，可以根據(jù)服務(wù)對(duì)象有針對(duì)性地展開小組討論與反思，獲得身心與情緒健康的改善。

1.3 園藝治療的發(fā)展

園藝活動(dòng)對(duì)改善身心的效果明顯，古時(shí)候的人已經(jīng)加以利用以達(dá)到治療效果，最早可以追溯到古埃及時(shí)代，醫(yī)生讓情緒波動(dòng)的病人到花園漫步，用以穩(wěn)定情緒。在十九世紀(jì)，美國開始應(yīng)用園藝治療于精神病患者。到了上世紀(jì)二十至三十年代，園藝治療被認(rèn)可為一種正式的治療方法。隨著廣泛應(yīng)用于不同對(duì)象，美國大學(xué)開始舉辦園藝治療課程，例如堪薩斯大學(xué)、弗吉尼亞理工學(xué)院暨州立大學(xué)等。近年來一些亞洲國家，像韓國和日本也推行園藝治療訓(xùn)練課程和本土園藝治療認(rèn)證制度。香港的園藝治療發(fā)展也漸趨成熟，有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠?xùn)練課程和專業(yè)認(rèn)證制度，從2008年開始已培育出本土的注冊(cè)園藝治療師，在不同機(jī)構(gòu)開展園藝治療項(xiàng)目，服務(wù)對(duì)象包括老年人、青少年、家庭、認(rèn)知障礙癥者、殘疾人、精神病康復(fù)者、藥物濫用者和減壓人士等。國內(nèi)的園藝治療也在萌芽階段。

2 如何在小學(xué)心理社團(tuán)中開展園藝治療

2.1 在小學(xué)中嘗試開展園藝治療與心理融合的社團(tuán)方案

社團(tuán)開展以園藝治療相關(guān)活動(dòng)與技術(shù)為主要手段，結(jié)合心理學(xué)團(tuán)體心理咨詢理論為基礎(chǔ)，制定相關(guān)活動(dòng)方案，有針對(duì)性的開展社團(tuán)活動(dòng)。社團(tuán)以受過園藝治療相關(guān)訓(xùn)練的小學(xué)專職心理老師為主持人，依托高校心理專業(yè)大學(xué)生為活動(dòng)輔導(dǎo)員，共同服務(wù)學(xué)生社團(tuán)。為保證小組內(nèi)的學(xué)習(xí)與活動(dòng)效果，選取20名六年級(jí)學(xué)生為社團(tuán)主體，其中學(xué)生來源為老師推薦與自我興趣參加，社團(tuán)內(nèi)學(xué)生從性別、學(xué)習(xí)成績、行為表現(xiàn)、個(gè)人興趣等方面控制，成員間相對(duì)異質(zhì)。初次社團(tuán)目的是通過一系列的社團(tuán)課程實(shí)踐考察園藝治療團(tuán)體針對(duì)哪些學(xué)生的成長更有顯著效果，評(píng)估時(shí)采用個(gè)案訪談法為主。社團(tuán)活動(dòng)頻率為每周一次，持續(xù)一個(gè)半學(xué)期，每次活動(dòng)時(shí)間大約一小時(shí)。活動(dòng)場地選?。盒F(tuán)體心理活動(dòng)室（室內(nèi)）、學(xué)校樓頂園藝種植平臺(tái)與園地（室外）。因?yàn)閺V東的全年天氣溫?zé)?，無封凍期，四季均有利于植物的生長，有利于社團(tuán)室外活動(dòng)的全年開展。

2.2 園藝治療與小學(xué)心理社團(tuán)相結(jié)合的優(yōu)勢

（1）社團(tuán)活動(dòng)形象具體。根據(jù)園藝治療的定義，園藝治療是一項(xiàng)以植物為介入媒介的治療手段，這個(gè)治療媒介是實(shí)體存在的，沒有那么抽象，比起其他流派的心理咨詢與治療技術(shù)，更加符合小學(xué)生的認(rèn)知發(fā)展水平，便于學(xué)生操作。伴隨著園藝治療成長活動(dòng)的開展，有了一系列實(shí)體成就，如花朵、果實(shí)、種子、創(chuàng)意手工藝術(shù)作品等，參與成長的學(xué)生能夠直觀感受到自己的努力成果與收獲。

（2）小組模式開展，提前關(guān)注未來成長。小學(xué)生處在兒童期到青春期這一過渡階段，其心理沖突還沒有上升到青春期那樣激烈的矛盾狀態(tài)，以園藝治療的思路結(jié)合心理小組成長的模式可能是比較合適的方法。針對(duì)一些成長中的煩惱與問題，提前在園藝治療小組中獲得成長，在小組中習(xí)得良好的人際溝通交往模式以及良好的應(yīng)對(duì)方式，使他們更加有信心面對(duì)未來的生活與學(xué)習(xí)。

（3）巧借大自然的力量。比起傳統(tǒng)的心理成長團(tuán)體，園藝治療中借助了植物的力量。團(tuán)體中的成長力量不僅僅來自指導(dǎo)教師和團(tuán)體動(dòng)力，還可借助充滿生命力的大自然。更多元的資源取向，能夠獲得更多的成長外力。

（4）趣味性強(qiáng)，符合學(xué)生發(fā)展水平。團(tuán)體活動(dòng)充滿趣味，依托園藝活動(dòng)的各種元素，更加適合這個(gè)年齡段的學(xué)生，便于活動(dòng)開展與學(xué)生注意力保持。

（5）便于今后融洽的咨詢關(guān)系建立。比起學(xué)校班主任或家庭轉(zhuǎn)介而來的咨詢學(xué)生，沒有情緒上的抵觸，心理咨詢師（社團(tuán)主持老師）與學(xué)生的關(guān)系更加自然融洽，在園藝社團(tuán)中形成良好的師生關(guān)系，更有利于今后個(gè)案咨詢工作的開展。

2.3 園藝心理社團(tuán)中可能較適合的學(xué)生類型

伴隨社團(tuán)目前的活動(dòng)開展，根據(jù)筆者的觀察，園藝心理社團(tuán)很有可能對(duì)下列學(xué)生成長效果較好。

（1）缺乏計(jì)劃性、做事不能堅(jiān)持的學(xué)生。很多學(xué)生還沒有形成良好的自我監(jiān)督與自我控制能力，對(duì)于做事往往缺乏長性與堅(jiān)持，常常疏于按照原定計(jì)劃完成任務(wù)。園藝心理社團(tuán)能夠提供給學(xué)生一份不得不去堅(jiān)持的任務(wù)，因?yàn)橹参锏恼ＩL需要定期的觀察、維護(hù)與細(xì)心管理。學(xué)生擁有了一小片屬于自己的且必須靠自己來負(fù)責(zé)的植物，如果不能有計(jì)劃有堅(jiān)持地呵護(hù)植物，植物會(huì)長勢不好甚至死亡。在社團(tuán)討論中，通過如何更好對(duì)自己植物負(fù)責(zé)任的探討，輔導(dǎo)教師可以與學(xué)生互動(dòng)商量科學(xué)管理植物方法，將所學(xué)到的管理技能遷移到學(xué)生的日常學(xué)習(xí)生活當(dāng)中。

（2）班級(jí)中那些默默無聞，既不是品學(xué)兼優(yōu)，又不是問題學(xué)生的“中間人”。社團(tuán)給了平時(shí)那些在家里家長疏于關(guān)注、在學(xué)校不受老師關(guān)注的學(xué)生們一個(gè)安全的成長空間。在這個(gè)空間里，他們可以在活動(dòng)中更多地表達(dá)自己、展示自己，通過自己的努力贏得老師與同伴的尊重，發(fā)展自我意識(shí)水平，提升自信。

（3）人際關(guān)系技能與水平欠缺的學(xué)生。人是社會(huì)的人，學(xué)生也有與人不斷交往溝通的需求。很多人際關(guān)系很差的學(xué)生不是因?yàn)樗幌肱c別人交往，而是沒有學(xué)習(xí)到良好的交往方式。隨著孩子逐漸步入青春期，同伴關(guān)系的影響將逐漸占有重要的成分。因?yàn)樯鐖F(tuán)內(nèi)學(xué)生的成分異質(zhì)，可以在社團(tuán)活動(dòng)中幫助學(xué)生習(xí)得同伴良好的人際關(guān)系行為與模式。

篇4

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療體制改革；中醫(yī)院；管理創(chuàng)新；激厴機(jī)制

眾所周知，在一個(gè)國家的發(fā)展中，醫(yī)療衛(wèi)生占據(jù)了重要的地位與作用，且醫(yī)療水平的進(jìn)步能夠提高國家綜合國力，提高國民身體素養(yǎng)，中醫(yī)院作為醫(yī)院體系中極其重要的組成部分，其作用明顯，不僅是中華民族文化的精髓與沉淀，并且也是保障人民健康的重要場所。[1]在當(dāng)前的發(fā)展模式下，因受到相關(guān)因素的影響，我國醫(yī)療衛(wèi)生保障制度有所欠缺，尤其是經(jīng)濟(jì)比較落后的區(qū)域其醫(yī)療水平面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，為進(jìn)一步提高醫(yī)院管理效率，需要從現(xiàn)實(shí)出發(fā)，從醫(yī)療體制改革入手，提出相關(guān)的管理措施。

1醫(yī)療體制改革下中醫(yī)院管理面臨的環(huán)境與挑戰(zhàn)

從基本屬性分析，中醫(yī)院與其他企業(yè)相同，均受到外界環(huán)境與內(nèi)在環(huán)境的影響，在宏觀經(jīng)濟(jì)的影響下，醫(yī)療體制改革以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式深化發(fā)展，我國中醫(yī)院管理的內(nèi)部環(huán)境與外部環(huán)境均發(fā)生了重大的變化，并主要表現(xiàn)在兩點(diǎn)：一是各項(xiàng)改革的深化發(fā)展下，中醫(yī)院公益性角色得以強(qiáng)化，其外部環(huán)境變化導(dǎo)致醫(yī)院的生存與發(fā)展受到影響，根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)[2]，在筆者所在地區(qū)中醫(yī)院數(shù)量超過10家，其競爭加劇，另外醫(yī)保部門與參與保險(xiǎn)的職工對(duì)醫(yī)院的選擇性也不斷增強(qiáng)，各種優(yōu)質(zhì)且高效的服務(wù)成為了病人選擇的主要標(biāo)準(zhǔn)。二是在外部環(huán)境下，中醫(yī)院經(jīng)營管理的內(nèi)部環(huán)境發(fā)生了重大變化，很多情況下，中醫(yī)院原先的弱項(xiàng)會(huì)伴隨著醫(yī)療體制的變革得到增強(qiáng)，甚至發(fā)展為強(qiáng)項(xiàng)，比如像傳統(tǒng)模式下就醫(yī)時(shí)間選擇、主治醫(yī)生選擇、治療方案選擇具有局限性，但是在醫(yī)療體制變革下，這一系列的缺陷均得到完善與改善，這種模式下，中醫(yī)院如果仍舊采取傳統(tǒng)管理思維，則無法真正提高管理質(zhì)量與管理效率，需與時(shí)俱進(jìn)。

2醫(yī)療體制改革下中醫(yī)院管理創(chuàng)新的現(xiàn)實(shí)意義

21實(shí)現(xiàn)醫(yī)療隊(duì)伍的專業(yè)化

在醫(yī)療體制改革的深入下，我國醫(yī)療隊(duì)伍得到壯大，且朝著專業(yè)化方向不斷發(fā)展，從某個(gè)角度分析，在傳統(tǒng)模式下我國醫(yī)療資源分布不均衡，尤其表現(xiàn)在農(nóng)村醫(yī)療方面，然而現(xiàn)階段在國家政策的扶持下以及醫(yī)療政策的變革下，醫(yī)療人員的專業(yè)素養(yǎng)與綜合素養(yǎng)得到了提升，原先醫(yī)療不規(guī)范現(xiàn)象消失、收紅包現(xiàn)象被打破，各類不良之風(fēng)逐漸被打擊，其醫(yī)患矛盾得到融洽，各類醫(yī)療糾紛案件得到減少。[3]從另外一個(gè)角度分析，在對(duì)待患者方面醫(yī)療工作人員的態(tài)度越來越好，責(zé)任心也得到提升，越來越多的醫(yī)療人員端正了自己的工作態(tài)度。

22實(shí)現(xiàn)科學(xué)技術(shù)先進(jìn)化

毋庸置疑，科學(xué)技術(shù)是第一生產(chǎn)力，只有不斷提高科學(xué)技術(shù)才能真正提高經(jīng)濟(jì)水平，中醫(yī)院在醫(yī)療體制改革中加強(qiáng)創(chuàng)新，可以實(shí)現(xiàn)科學(xué)技術(shù)的先進(jìn)化。一是國家政府加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)院管理的重視，加大科技的投入，諸多科研項(xiàng)目得到全面研究，這在一定程度上帶動(dòng)了醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。換而言之，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展真正改善了傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式，利用各類先進(jìn)的儀器與設(shè)備能夠快速診斷患者疾病，在第一時(shí)間內(nèi)提出治療措施。[4]二是科技人員隊(duì)伍不斷強(qiáng)大，在之前的發(fā)展趨勢下，因缺乏相應(yīng)的制度，且受到經(jīng)濟(jì)因素的影響，導(dǎo)致人才出現(xiàn)滯后性，嚴(yán)重影響了我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。自改革開放以來，政府不斷出臺(tái)相關(guān)的政策，且在更大程度上給予金錢與物資的投資，在無形之中提高醫(yī)療水平。

23完善管理者隊(duì)伍

在中醫(yī)院管理中管理者隊(duì)伍便是最為主要的組成部分，積極完善管理者隊(duì)伍表現(xiàn)為提高管理者的綜合素養(yǎng)，提高管理者的管理知識(shí)，并且管理者需要在日常管理中通過應(yīng)用有效的手段與醫(yī)療人員加以溝通，將“高高在上”的態(tài)度消除掉，另外管理者還需要具備協(xié)調(diào)能力，如果出現(xiàn)問題與矛盾，或者出現(xiàn)意見不統(tǒng)一、利益沖突的時(shí)候能夠快速找到解決問題的方法。另外，一名優(yōu)秀的管理者要具有良好的素養(yǎng)、有效的凝聚力，在管理中將自己的潛能發(fā)揮出來，真正提高管理水平與質(zhì)量。

3醫(yī)療體制改革下中醫(yī)院管理創(chuàng)新措施

31堅(jiān)持本國特色

中華民族五千年文化源遠(yuǎn)流長，中醫(yī)便是其中最具代表性的產(chǎn)物，可以說我國醫(yī)術(shù)熠熠生輝，無論是神農(nóng)氏還是華佗，無論是李時(shí)珍還是扁鵲，均為我國中醫(yī)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。眾所周知，中醫(yī)在國際上享有盛名，故中醫(yī)院的地位十分重要，在醫(yī)療體制改革下中醫(yī)院改革中需要注重中醫(yī)院的發(fā)展，還需要注重中醫(yī)與西醫(yī)的差別，從實(shí)際角度出發(fā)，不斷提高中醫(yī)服務(wù)技術(shù)，積極打造一批符合時(shí)展要求，符合國家要求的中醫(yī)人員。另外政府部門還需要積極提高報(bào)銷比例，并合理采納患者的意見，真正實(shí)現(xiàn)中醫(yī)的特色與完善。

32創(chuàng)新管理方法

在近幾年，六西格瑪管理方法在中醫(yī)院管理中得到廣泛應(yīng)用，作為一種全新的管理產(chǎn)物，對(duì)提高服務(wù)質(zhì)量具有推動(dòng)性。在新時(shí)期中醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)管理的創(chuàng)新性，可以對(duì)其管理方法加強(qiáng)分析與探究，比如病人入院之后所開展的一系列醫(yī)療活動(dòng)，包括掛號(hào)、交費(fèi)、檢測、住院，中藥材的質(zhì)檢、選購、加工等均需要額外關(guān)注，這不僅關(guān)系醫(yī)院的發(fā)展，并且也對(duì)整個(gè)醫(yī)療市場造成影響。中醫(yī)院管理者可以加強(qiáng)應(yīng)用六西格瑪管理方法，通過調(diào)研資料、整合流程、統(tǒng)計(jì)處理、得出結(jié)論，盡可能地減少各項(xiàng)醫(yī)療差錯(cuò)，不斷提高工作效率。[5]從另外一個(gè)角度分析，這種管理方法能夠有效避免因經(jīng)驗(yàn)管理所造成的各類誤差，還能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)的處理與分析，P者認(rèn)為，這是醫(yī)療體制創(chuàng)新變革下中醫(yī)院全面管理的主要選擇。

33創(chuàng)新管理模式

在中醫(yī)院現(xiàn)代化管理模式中需積極遵循以人為本的基本理念，這不僅是中醫(yī)院管理的主要內(nèi)容，也是中醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的新趨勢與新方向。在中醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展中，醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平、整體素養(yǎng)、知識(shí)結(jié)構(gòu)是醫(yī)院發(fā)展的核心，在積極提高醫(yī)院人員素養(yǎng)的同時(shí)，那么首要條件便是堅(jiān)持以人為本。從理論角度分析，以人為本是科學(xué)發(fā)展觀的主要核心，能夠營造和諧的醫(yī)患關(guān)系，推動(dòng)醫(yī)院的發(fā)展與進(jìn)步，其中要想真正做到以人為本，則需要做到兩點(diǎn)：一是需要以病人為中心，要將病人作為親人，盡快解決病人的各項(xiàng)問題，實(shí)施人性化醫(yī)療服務(wù)，真正提高患者的滿意度。[6]二是需要將醫(yī)院員工的積極性進(jìn)行調(diào)動(dòng)，中醫(yī)院需要結(jié)合當(dāng)前的發(fā)展趨勢，樹立醫(yī)護(hù)人員終身學(xué)習(xí)理念，讓醫(yī)護(hù)人員能夠清楚地認(rèn)識(shí)到醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的態(tài)勢，如此才能適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，才能滿足醫(yī)療衛(wèi)生多層次的發(fā)展需求，這不僅是中醫(yī)院管理的根本，也是中醫(yī)院發(fā)展中不容小覷的主要內(nèi)容。

34創(chuàng)新激勵(lì)機(jī)制

單純地從現(xiàn)代管理學(xué)角度分析，激勵(lì)機(jī)制是管理中極其重要的組成部分，尤其在醫(yī)院這種比較特殊的行業(yè)之中，只有采取切實(shí)有效的激勵(lì)手段才能調(diào)動(dòng)員工的積極性，才能真正滿足中醫(yī)院發(fā)展的要求。此外，在醫(yī)療市場競爭中，醫(yī)護(hù)人員依靠的是自身知識(shí)、業(yè)務(wù)水平、科研成績，在這種發(fā)展趨勢下要想真正促使競爭具有活力，那么則需要采取優(yōu)勝劣汰的手段進(jìn)行激勵(lì)。且中醫(yī)院需要根據(jù)對(duì)員工實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)查與分析，在管理過程中不斷探索激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)員工的工作熱情，在潛移默化中發(fā)揮員工的潛力，真正增強(qiáng)員工的凝聚力。另外，中醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制需要堅(jiān)持以醫(yī)學(xué)技術(shù)為主導(dǎo)，尤其在進(jìn)行評(píng)價(jià)的時(shí)候需要具有真實(shí)性、先進(jìn)性以及實(shí)用性，整個(gè)評(píng)價(jià)過程要公平且公正，真正滿足社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的要求，中醫(yī)院管理人員還需要打破傳統(tǒng)的思想觀念，采取現(xiàn)代化激勵(lì)手段，真正實(shí)現(xiàn)精神與物質(zhì)激勵(lì)的整合，這樣才會(huì)真正提高中醫(yī)院管理的可行性。

35構(gòu)建醫(yī)療制度

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)得知[7]，現(xiàn)階段我國醫(yī)療水平與服務(wù)質(zhì)量比較低，“看病難”“看病貴”的現(xiàn)象仍舊在個(gè)別地區(qū)存在，其中中醫(yī)院具有特殊性，在進(jìn)行管理的過程中需要從這一點(diǎn)出發(fā)，積極構(gòu)建切實(shí)有效的醫(yī)療制度，最為主要的是做好農(nóng)村醫(yī)療保障制度，將政府部門提出的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”進(jìn)行延伸，在醫(yī)療體制改革下，遵循中醫(yī)院自身發(fā)展的情況，制定有效的醫(yī)療政策與規(guī)章制度，這樣一來，不僅可以保證中醫(yī)院各項(xiàng)工作有章可循，還可以保證其管理工作不出現(xiàn)混亂局面。

4結(jié)論

總而言之，在我國時(shí)代的不斷發(fā)展下，中醫(yī)院管理問題備受關(guān)注，在醫(yī)療體制改革下如果仍舊采取傳統(tǒng)的管理模式，則無法提高管理質(zhì)量與管理效率，甚至還會(huì)阻礙中醫(yī)院的發(fā)展與進(jìn)步。筆者認(rèn)為，中醫(yī)院管理問題是一項(xiàng)比較復(fù)雜的工程，并非一朝一夕可以完成的，需要結(jié)合國家政策以及各項(xiàng)改革，做到與時(shí)俱進(jìn)，不斷創(chuàng)新管理方法、管理模式、制定完善的激勵(lì)機(jī)制，構(gòu)建醫(yī)療制度，堅(jiān)持本國特色，將先進(jìn)的管理理念融入其中，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)院管理的可持續(xù)發(fā)展與進(jìn)步。

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篇5

[關(guān)鍵詞] 中西醫(yī)結(jié)合；慢性肺源性心臟?。恍牧λソ?；中藥

[中圖分類號(hào)] R287 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）03（c）-0125-02

慢性肺源性心臟?。–hronic Cor Pulmonale）發(fā)病原因主要是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等慢性肺部疾病導(dǎo)致的肺循環(huán)阻力增高，從而加重右心負(fù)擔(dān)，進(jìn)而造成右心室肥厚、右心衰竭[1]。該病常反復(fù)急性發(fā)作，最終造成心力衰竭，預(yù)后不良[2]。近年來相關(guān)報(bào)道表明，中西醫(yī)結(jié)合的方法在該病患者中可取得較為理想的效果[3]。筆者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中藥湯藥口服治療該病患者42例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2011年4月～ 2012年3月收治的慢性肺源性心臟病心力衰竭患者84例，男49例，女35例，年齡43～71歲，平均（56.2±11.6）歲，病程1～ 21年，平均（11.4±6.7）年。心功能分級(jí)：根據(jù)紐約NYHA（New York Heart Association）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)39例，Ⅳ級(jí)24例。所有患者均有不同程度胸悶、氣促、心悸、頸靜脈怒張、雙下肢對(duì)稱性水腫等癥狀體征，符合肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]（1997年）。上述患者按入院順序隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各42例，兩組性別、年齡、病程及心功能分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具可比性（P > 0.05）。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予吸氧、抗感染、支氣管舒張劑、正性肌力藥物及強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等常規(guī)西醫(yī)治療，維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上加用自擬溫陽益肺活血湯加減口服治療。中藥處方組成：附子（先煎半小時(shí)）10 g、枳殼15 g、大棗20 g、桂枝10 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、半夏15 g、白芍15 g、銀杏葉15 g、川芎15 g、魚腥草30 g、葶藶子30 g。中藥水煎服，1 d 1劑。兩組患者療程均為21 d，治療1個(gè)療程之后對(duì)比療效。

1.3 療效評(píng)價(jià)

對(duì)比兩組患者治療前后臨床癥狀、體征血流變學(xué)指標(biāo)、血pH值、二氧化碳分壓（PaCO2）等指標(biāo)的變化情況。臨床癥狀體征參照《新藥（中藥）治療老年病臨床研究指導(dǎo)原則》中的“中醫(yī)癥狀計(jì)分法”進(jìn)行評(píng)分及療效判定[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2分析，以P < 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀體征積分情況

經(jīng)過上述治療，兩組患者心悸、胸悶、咳嗽、咳痰、氣喘、氣促及水腫等癥狀體征積分均顯著低于治療前（P

2.2 血液流變學(xué)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化

兩組患者治療后血漿黏度、纖維蛋白原、pH、PaO2、PaCO2等指標(biāo)均顯著優(yōu)于治療前（P < 0.01），且觀察組治療后上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。詳見表2。

2.3 兩組總體療效對(duì)比

經(jīng)上述治療，觀察組顯效20例（47.6%），有效17例（40.5%），無效5例（11.9%），總有效率為88.1%（37/42）；對(duì)照組顯效15例（35.7%），有效14例（33.3%），無效13例（31.0%），總有效率為69.0%（29/42）。兩組治療有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.5253，P = 0.0334）。

3 討論

慢性肺源性心臟病是因肺組織、肺血管及胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增加，使右心室擴(kuò)張和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病。慢性肺源性心臟病冬春季節(jié)發(fā)作最為常見，引發(fā)慢性肺源性心臟病心力衰竭的主要原因?yàn)楹粑栏腥?，且患者一旦出現(xiàn)心力衰竭，則可危及生命[6]。因此，對(duì)于慢性肺源性心臟病患者應(yīng)嚴(yán)防呼吸道感染。關(guān)于慢性肺源性心臟病心力衰竭的治療，西醫(yī)常規(guī)治療方法即為吸氧、抗感染、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等措施。近年來，中醫(yī)中藥在臨床的應(yīng)用中顯示出了較為理想的效果[7]。在祖國醫(yī)學(xué)的理論中，肺心病屬于肺脹、喘證、水腫、心悸等的范疇，在臨床主要表現(xiàn)為咳、痰、喘、腫等主證?；颊叻蝺?nèi)多素有痰瘀內(nèi)伏、復(fù)感外邪，而后邪瘀互結(jié)至氣道壅塞導(dǎo)致急性發(fā)作。肺心病患者本虛標(biāo)實(shí)，具體以肺腎心脾俱虛為本，痰飲瘀熱為標(biāo)，累及肺、脾、腎、心等臟器。心功能較差或心力衰竭患者，則可因虛致實(shí)，進(jìn)而造成水飲內(nèi)停，瘀血阻絡(luò)。又因痰濕水飲，瘀血阻滯，復(fù)為循環(huán)，互為因果，至疾病反復(fù)發(fā)作。因此在治療上關(guān)于中藥的選擇，應(yīng)注重清熱化痰、溫化寒痰、健脾化痰等措施，以起到利肺祛痰的功效，為抗感染藥物作用的發(fā)揮創(chuàng)造良好條件，從而減少抗菌藥物使用量，并有利于改善肺組織通氣換氣功能，緩解機(jī)體缺氧狀態(tài)，減輕心臟負(fù)荷。筆者所用方中的附子具有溫腎壯陽、通經(jīng)活絡(luò)、行水化氣、救脫強(qiáng)心之功，茯苓利水滲濕、使水邪從小便而出；半夏燥濕化痰；白術(shù)能夠燥濕健脾；桂枝通散辛溫、溫陽補(bǔ)心，且含有揮發(fā)油和桂皮醛，具有發(fā)汗解熱、強(qiáng)心、利尿、健胃等作用，合用白芍則可調(diào)和營衛(wèi)；枳殼味苦可順氣消痰止咳；葶藶子定喘泄肺，并有強(qiáng)心功能；銀杏葉及川芎則可活血養(yǎng)血，補(bǔ)而不滯；魚腥草清熱解毒、利尿通淋，具有抗菌抗病毒作用，并能擴(kuò)張毛細(xì)血管，促進(jìn)尿液生成，加速毒素排出；大棗可解除攣急，緩和藥性，同時(shí)還有鎮(zhèn)靜、利尿以及營養(yǎng)心肌作用[8]。綜上所述，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥益肺溫陽活血湯口服對(duì)于慢性肺源性心臟病心力衰竭患者具有可靠的療效，能夠有效減輕患者癥狀體征，改善肺通氣換氣功能，減輕低氧血癥，糾正酸堿失衡，減輕心臟負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。

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篇6

1 臨床資料

本組120例，均為2003年1月~2006年5月在我科住院的心臟病病人，其中診斷為三度房室傳導(dǎo)阻滯需安裝永久起搏器l2例；臨時(shí)起搏器10例；行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)例68；行冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張加支架植入術(shù)(PTCA+stents)32例(最多植入4個(gè)支架)；電生理加射頻消融術(shù)25例、先天性心臟病封堵術(shù)5例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)做好術(shù)前宣教，防止情緒緊張。給病人講解手術(shù)的過程設(shè)備和人員的配置情況，消除其顧慮?；颊咝g(shù)前的心理素質(zhì)及心理健康狀況與術(shù)后恢復(fù)、療效及預(yù)后密切相關(guān)[2]。(2)一般準(zhǔn)備。術(shù)前1天囑患者洗澡或清洗局部，并訓(xùn)練床上排便，備皮，并做青霉素及碘過敏試驗(yàn)。手術(shù)當(dāng)日清晨應(yīng)禁食。 (3)術(shù)前用藥準(zhǔn)備。冠心病介入術(shù)前1天讓患者口服波立維75mg／天；阿司匹林0.3 g／天；先天性心臟病介入術(shù)前1天讓患者口服阿司匹林5mg／kg體重。

2.2 術(shù)中監(jiān)測及護(hù)理 (1)備好除顫器、氧氣、簡易呼吸器、吸引器，電板板上涂好導(dǎo)電糊。做好臨時(shí)超搏電極的消毒工作，涮試臨時(shí)起搏器功能；(2)備好急救藥品，安放在方便的位置。以備急用。 (3)連接好心電及壓力監(jiān)測系統(tǒng)，并密切監(jiān)測心律、心率、血壓的變化；射頻消融術(shù)患者，同時(shí)注意心電生理的監(jiān)護(hù)。經(jīng)常詢問病人的自我感覺，如有、無胸悶、胸痛等情況。(4)血栓栓塞的觀察: 射頻消融術(shù)、冠心病復(fù)雜病變等介入手術(shù)中, 手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長, 應(yīng)用導(dǎo)管、導(dǎo)絲等較多術(shù)中,發(fā)生栓塞的機(jī)率相對(duì)增加。所以在手術(shù)中, 我們必須密切注意肝素的用量和時(shí)間, 手術(shù)時(shí)間超過1小時(shí), 應(yīng)定時(shí)追加肝素1000u, 以避免手術(shù)中血栓栓塞的發(fā)生, 其次應(yīng)密切觀察病人的神志和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況, 及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理栓塞的并發(fā)癥。

2.3術(shù)后護(hù)理 (1) 做好基礎(chǔ)護(hù)理，由于患者術(shù)后活動(dòng)受限，大多數(shù)患者不肯進(jìn)食和飲水，也有些患者是不習(xí)慣床上大小便，也有些患者在起搏器安裝術(shù)后或封堵術(shù)后過于緊張，擔(dān)心活動(dòng)后發(fā)生起搏器后或封堵器移位，躺在床上不敢動(dòng)，不翻身、不擦浴，我們多加解釋，消除患者的緊張心理和思想顧慮。(2) 穿刺傷口和肢體的護(hù)理，術(shù)后24 h 臥床休息，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24 h，砂袋壓迫6 h。發(fā)現(xiàn)肢體血運(yùn)不良時(shí)，可給予保暖或解松包扎，若疑有血栓、血腫形成，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，給予相應(yīng)的處理。(3) 防止血管痙攣和血栓形成，介入治療在經(jīng)動(dòng)脈或靜脈插入各種導(dǎo)管進(jìn)行操作,容易引起血管內(nèi)膜的損傷而致血栓形成。如寬膠布包扎過緊、砂袋加壓時(shí)間過長也可導(dǎo)致血栓形成。因此必須密切觀察足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況,注意下肢皮膚的溫度、顏色、知覺和雙側(cè)肢體對(duì)比等情況以便及時(shí)了解病情。(4)先心病封堵術(shù)患者，如果有殘余分流，高速血流穿過堵閉器，有可能導(dǎo)致溶血[3]。因此，必須密切觀察患者的面色、尿液的顏色，復(fù)查血、尿常規(guī)，還應(yīng)注意復(fù)查超聲心動(dòng)圖的結(jié)果，以便做出及時(shí)處理。(5)防止電極脫位，在心臟擴(kuò)大，尤其是擴(kuò)張型心肌病患者，由于心內(nèi)膜光滑及肌小梁扁平，易發(fā)生電極脫位，術(shù)后應(yīng)密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)起搏器信號(hào)障礙時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。(6)先心病術(shù)后堵堵器的脫落比較罕見。一般堵閉器常脫落于右心系統(tǒng)，一旦發(fā)現(xiàn)相關(guān)表現(xiàn)，及時(shí)應(yīng)用套管或手術(shù)取出。(7)應(yīng)用抗凝藥的護(hù)理，為防止血栓形成, 冠心病、先心病介入術(shù)后拔管后，即在腹部皮下注射低分子肝素, 1次/12 h，并口服波立維75mg／天；阿司匹林0.3 g／天。在次期間應(yīng)指導(dǎo)患者避免進(jìn)食粗硬食物,不挖耳摳鼻，每次注射拔針后按壓時(shí)間延長,并注意觀察皮膚、口腔黏膜、大小便有無出血情況。

3 體會(huì)

心臟介入手術(shù)的成功與否,除了取決于手術(shù)者的操作技巧及手術(shù)者之間的密切配合外，術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理也十分重要。術(shù)中規(guī)范操作、充分準(zhǔn)備導(dǎo)管室急救措施，術(shù)中、術(shù)后加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，能較好地預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。做好心理護(hù)理和健康教育,能減輕患者的心理負(fù)擔(dān),減少并發(fā)癥,促進(jìn)早日康復(fù)[4]。

參考文獻(xiàn)

1 Braunwald E. Heart disease. 6th edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001

2 溫澄非，張尉華．介入治療病人術(shù)前的心理干預(yù).中國健康教育. 2002，18(1)：31．

篇7

【關(guān)鍵詞】依那普利；倍他樂克；收縮性心力衰竭

【中圖分類號(hào)】R341 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0515(2011)06-0022-01

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。根據(jù)發(fā)病機(jī)制分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。收縮性心力衰竭的特點(diǎn)是心臟增大，收縮末期心室容積增加和射血分?jǐn)?shù)下降，也是臨床上常見的心力衰竭。自2002年我國慢性收縮性心力衰竭治療建議以來，我院對(duì)200例此類患者在一般治療基礎(chǔ)上加用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑（依那普利聯(lián)合倍他樂克）治療，取得滿意療效，臨床預(yù)后明顯改善，現(xiàn)總結(jié)治療體會(huì)如下：

1 臨床資料

選擇我院2008年1月-2011年5月慢性收縮性心力衰竭200例，男121例，女79例，年齡41-78歲，平均63.5歲。病程1-15年，平均病程7.5年。缺血性心肌病160例(80.0%)，擴(kuò)張性心肌病20例(10.0%)，高血壓性心臟損害20例(10.0%)。其中合并糖尿病80例(40.0%)，高血壓病100例(50%)，合并心律失常90例(45.0%)，其中心房纖顫50例(25%)，室性心律失常30例(15%)，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯10例(5.0%)。上述病例治療前均有不同程度心功能不全表現(xiàn)，按NYHA分級(jí)[1]，Ⅱ級(jí)100例，Ⅲ級(jí)50例，Ⅳ級(jí)50例。全部病例均為全心衰，均有不同程度雙下肢浮腫。

2治療方法

2.1一般治療:

2.1.1病因治療：積極給予病因治療，包括控制高血壓、糾正高血糖、糾正心律失常、防治并發(fā)癥，限鹽、戒煙、戒酒，保持情緒穩(wěn)定，避免精神刺激。避免應(yīng)用加重心衰癥狀的藥物等。

2.1.2利尿劑的應(yīng)用：全部病例均有不同程度雙下肢浮腫，均選用口服或靜注呋塞米。

2.1.3地高辛的應(yīng)用：先使用能減少死亡和住院危險(xiǎn)的藥物 (ACE抑制劑和β 受體阻滯劑 ) ，如果癥狀仍持續(xù)存在，則加用地高辛（除房室傳導(dǎo)阻滯外），0.125 -0.25mg/次，每日1次，長期服用。

2.1.4急性心衰發(fā)作的患者：均住院治療，給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療，糾正急性心衰癥狀后再給予上述治療。

2.2神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑治療

2.2.1ACEI：全部病例均給依那普利治療，2.5-5mg/次，每日2次，每2w劑量加倍至患者能耐受最大劑量，目標(biāo)劑量是40mg/d。用藥過程中監(jiān)測血肌酐，肌酐增高>30%～50%時(shí)減量。本組病例中25例因血肌酐增高>50%未達(dá)目標(biāo)劑量。

2.2.2β-受體阻滯劑：除18例Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯外均β-受體阻滯劑治療，我院選取倍他樂克（酒石酸美托洛爾），6.25-12.5 mg /次，每日2次，每2-4w劑量加倍，至目標(biāo)劑量50mg/d或最大耐受量。用藥后癥狀如加重或靜息心率

2.3觀察指標(biāo):全部病例心功能改善情況、病情穩(wěn)定后3年內(nèi)死亡率、3年內(nèi)再住院率。

2.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]:明顯改善：心功能分級(jí)上調(diào)大于Ⅰ級(jí)，癥狀基本消失；好轉(zhuǎn)：心功能分級(jí)上調(diào)大于Ⅰ級(jí)，癥狀明顯改善；未愈：心功能無改變或癥狀無改善；惡化：心功能下調(diào)Ⅰ級(jí)或癥狀惡化；死亡。

3結(jié)果

明顯改善120例，占60%；好轉(zhuǎn)40例，占20%；總有效率80.0%；3年內(nèi)因心衰惡化再住院30例，占15%；3年內(nèi)死亡20例，占10.0%；未愈10例，占5.0%；惡化10例，占5.0%。

4討論

慢性收縮性心力衰竭是各種原因所致心肌損傷后延續(xù)的結(jié)果。在初始的心肌損傷后，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)因子和細(xì)胞因子激活；其長期慢性激活促進(jìn)心肌重構(gòu)，加心肌損傷和心功能惡化，以進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán)。因此，治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心室重構(gòu)。

ACEI除擴(kuò)血管外，還能拮抗RAAS激活的心臟毒性作用，從而延緩心室重塑和心衰進(jìn)展，降低心衰患者的死亡率27%，是慢性心力衰竭的首選用藥。β-受體阻滯劑能拮抗和阻斷心衰時(shí)的交感神經(jīng)系統(tǒng)異常激活的心臟毒性作用。大規(guī)模臨床試驗(yàn)顯示β-受體阻滯劑能使心衰患者的死亡率降低31%～65%，故也是心衰之必選[4]。本文200例慢性收縮性心力衰竭患者，在一般治療基礎(chǔ)上應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑治療，總有效率高，取得可喜效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：165

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).中國部分地區(qū)1980、1990、2000年慢性收縮性心力衰竭住院病例回顧性調(diào)查.中華心血管病雜志，2002，30(8)：451

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性收縮性心力衰竭治療建議.中華心血管病雜志，2002，30(1)：7～23

篇8

【關(guān)鍵詞】 肺心?。粏蜗跛岙惿嚼骢?；多巴胺；心力衰竭

肺心病是我國長江以北地區(qū)呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，死亡率達(dá)15%以上[1]，是指各種急慢性原因引起的支氣管、肺組織、胸廓或肺血管病變導(dǎo)致肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈壓力增高進(jìn)而導(dǎo)致右心室結(jié)構(gòu)或（和）功能改變的疾病，臨床分為急性和慢性肺心病兩類；以下是河南省新野縣中醫(yī)院2006～2012年應(yīng)用單硝酸異山梨酯聯(lián)合多巴胺治療的40例慢性肺心病頑固性心力衰竭患者臨床療效的觀察情況。

1 病例資料

按1980年第三次全國肺心病會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)選擇我科2006至2012年收治的一組40例慢性肺心病頑固性心力衰竭患者作為治療組，其中男25例，女15例，年齡61～80歲，平均71歲，病程11～41年；選擇同期住院、病情程度相似的二組40例作為對(duì)照組，其中男26例，女14例，年齡62～83歲，平均71.5歲，病程12～39年；兩組患者年齡、性別、病情、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2 治療方案

兩組患者均常規(guī)予以持續(xù)低流量氧療、抗炎、解痙、平喘、止咳、化痰、強(qiáng)心、利尿、改善微循環(huán)等治療，治療組加用單硝異山梨酯25 mg聯(lián)合多巴胺20 mg加入5%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注1 ml/min，1次/d，一療程14 d。

3 觀察指標(biāo)

全部患者于用藥期間監(jiān)測血?dú)馇闆r及心功能三項(xiàng)等輔助檢查指標(biāo)的變化，同時(shí)觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、咯痰、紫紺程度、頸靜脈充盈程度、肺部干濕啰音變化、肝臟大小等臨床癥狀和體征變化，療效根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《新藥臨床指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)判定[2]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

P

6 討論

慢性肺心病頑固性心衰是指肺心病發(fā)展到一定嚴(yán)重程度時(shí)，心排血量不能維持機(jī)體需求的一種臨床病理狀態(tài)，且經(jīng)常規(guī)治療不易緩解[3]，其病理生理是支氣管、肺組織、胸廓或肺血管病變導(dǎo)致肺血管阻力增加進(jìn)而肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心衰竭，患者處于水鈉潴留、血容量增加、反復(fù)肺部感染、氣管痙攣、低氧高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂狀態(tài)，常規(guī)大多予以持續(xù)低流量氧療、抗炎、解痙、平喘、止咳、化痰、強(qiáng)心、利尿、平衡水電解質(zhì)等治療，可緩解部分患者病情，但有些患者表現(xiàn)為頑固性心力衰竭甚至死亡。作者觀察加用單硝酸異山梨酯聯(lián)合多巴胺治療40例慢性肺心病頑固性心衰患者，與對(duì)照組比較可以看出，治療前后心功能三項(xiàng)指標(biāo)（CI、EF、SV）、動(dòng)脈血?dú)猓≒aO2、PaCO2）變化，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

傳統(tǒng)常規(guī)治療加單硝酸異山梨酯、多巴胺是傳統(tǒng)治療慢性肺心病頑固性心衰的拓展。單硝酸異山梨酯是二硝酸異山梨酯的主要生物活性代謝物，直接松弛血管平滑肌，可引起血管擴(kuò)張，對(duì)靜脈血管的擴(kuò)張較強(qiáng)，使回心血量減少，減輕心臟的前負(fù)荷，也可擴(kuò)張動(dòng)脈，引起動(dòng)脈壓下降，減輕心臟的后負(fù)荷，它還能通過提高血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平，抑制血小板聚集，降低血液粘稠度，改善肺循環(huán)；多巴胺在中小劑量范圍（每分鐘5～0.5 μg/kg）興奮多巴胺受體，使腎血管擴(kuò)張，尿量增加，血容量減少，減輕心臟前負(fù)荷，還興奮心臟β1受體并間接促進(jìn)去甲腎上腺素自儲(chǔ)藏部位釋放，對(duì)心臟產(chǎn)生正性應(yīng)力作用，使心臟收縮力及心搏量增加，提高心功能，收縮壓升高。綜上所述，單硝酸異山梨酯聯(lián)合多巴胺既能減輕心臟的前后負(fù)荷，又能防止低血壓的發(fā)生，改善心功能，相互協(xié)同，在慢性肺心病頑固性心衰的治療中療效突出，用藥安全，值得討論。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.人民衛(wèi)生出版社，2008：91.

篇9

【摘要】目的 探討心理干預(yù)與治療對(duì)慢性阻塞性肺病患者抑郁的影響。方法 2008、1～2011、1，收治呼吸內(nèi)科的慢性阻塞性肺?。–OPD）患者312例中171例存在抑郁患者進(jìn)行心理干預(yù)及治療前、后Znug—抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分。結(jié)果 心理干預(yù)及治療前SDS評(píng)分為：55.80±19.601。經(jīng)過心理干預(yù)及治療SDS評(píng)分為：40.50±9.890。心理干預(yù)及治療前、后SDS評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔p

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺病 抑郁 心理療法 治療

慢性阻塞性肺病〔COPD〕患抑郁癥是所有心理問題中最常見的一種，目前關(guān)于CO PD患者患抑郁癥的患病率尚缺少精確數(shù)據(jù)，估計(jì)范圍為6％－59％[1]。因此，在臨床中應(yīng)對(duì)此予以高度重視。筆者通過對(duì)近3年來C O P D住院患者抑郁狀態(tài)的觀察和調(diào)查的探討臨床工作中對(duì)CO PD患者抑郁心理的干預(yù)和治療。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象：自2008.1～2011.1收治呼吸內(nèi)科住院的COPD患者312例。其中符合COPD合并抑郁患者171例，男100例，女71例。年齡在46～88歲之間。住院時(shí)間均大于1個(gè)月。

1.2抑郁測量方法：采用Znug－抑郁自評(píng)量表〔SDS〕評(píng)分2，此量表共20項(xiàng)，每項(xiàng)4個(gè)等級(jí)，將各項(xiàng)評(píng)分相加為總分，SDS評(píng)分≥50分為患者存在抑郁[3]。320例COPD患者住院后作S DS評(píng)分，篩選出171例有CO PD合并抑郁現(xiàn)象。171例患者經(jīng)過一個(gè)月心理干預(yù)及治療后，再進(jìn)行SDS評(píng)分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用spss 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4心理干預(yù)方法及治療：住院C O P D患者作S D S評(píng)分后存在抑郁現(xiàn)象時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，嚴(yán)重時(shí)加用抗抑郁藥物治療。心理干預(yù)措施　(1)創(chuàng)建良好的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生在每次查房時(shí)都應(yīng)關(guān)心和體貼患者，每天多次到病房查看患者，與患者加深感情，由于CO PD患者都存在咳嗽、氣喘、活動(dòng)后癥狀加重。影響其生活質(zhì)量，甚至正常的行動(dòng)能力，醫(yī)生在盡最大努力治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí)，應(yīng)提醒責(zé)任護(hù)士給予患者一定的生活照顧，滿足患者提出的合理要求，建立起良好的醫(yī)患關(guān)系。（2）開展健康教育及指導(dǎo)呼吸功能鍛煉，醫(yī)生在查房時(shí)應(yīng)有耐心，傾聽患者心聲，并用通俗及易懂語言對(duì)CO PD發(fā)生、發(fā)展過程進(jìn)行詳細(xì)講解，每周進(jìn)行一次健康咨詢及講座，內(nèi)容為COPD轉(zhuǎn)歸，COPD患者保健、藥物使用，特別是吸入劑的正規(guī)使用方法，并指導(dǎo)患者如何調(diào)整自己的心態(tài)。指導(dǎo)患者如何加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，增強(qiáng)肋間肌及膈肌的收縮功能。提高患者呼吸功能，改善或減輕患者胸悶、氣喘癥狀。

（3）增加情感支持：CO PD患者是反復(fù)、長期住院患者，生活質(zhì)量差，患者家庭照顧負(fù)擔(dān)重，特別是我們屬貧困老區(qū)，經(jīng)濟(jì)條件差，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者家屬進(jìn)行溝通，動(dòng)員家屬多關(guān)照和看望患者，給予患者生活方面支持及對(duì)患者精神方面的鼓勵(lì)，減輕患者痛苦，溫暖患者身心。（4）嚴(yán)重患者使用抗抑郁藥物治療緩解病情，有2例患者病情重、家庭經(jīng)濟(jì)困難、喪偶、加之沒得到子女關(guān)心，存在自殺傾向，在加強(qiáng)心理干預(yù)同時(shí)，加用黛力新片，1片每日一次，15天后抑郁癥狀明顯緩解。

2 結(jié)果

收入院C O P D患者312例中，存在抑郁心理共171例，占54.8％，171例C O P D患者合并抑郁干預(yù)及治療前S D S評(píng)分55.80±19.60。干預(yù)及治療后S D S評(píng)分40.50±9.890。干預(yù)及治療前、后S D S評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝9.708，p

3 討論

COPD是嚴(yán)重威脅人類的疾病之一，在2020年死亡率可能會(huì)升全球第3位[4]。長期罹患C O P D病人機(jī)體功能損害程度較高，治療時(shí)間長，而且治療效果未必好，這使患者長期處于慢性病未能得到良好控制狀態(tài)中，并且經(jīng)濟(jì)壓力大，生活質(zhì)量下降，易產(chǎn)生負(fù)面情緒，其中抑郁癥狀較為突出，從本組治療結(jié)果看，312例CO PD患者存在抑郁者共171例，抑郁率為54.8％，與國外研究估計(jì)范圍6％～59％相符[1]。如此高的發(fā)病率與抑郁癥在CO PD患者中發(fā)病機(jī)制有關(guān)，慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者身體機(jī)能比其他慢性疾病患者差，而功能損傷的本身就會(huì)導(dǎo)致抑郁癥的高發(fā)率，病程進(jìn)程的不可控制，可能是導(dǎo)致患者發(fā)生抑郁的第2機(jī)制[1]。另外COPD產(chǎn)生的低氧血癥可致器質(zhì)性抑郁，呼吸困難可致抑郁癥的高發(fā)[5]。C O P D常見于社會(huì)地位較低的老年人，并且該病可導(dǎo)致社交隔離，自覺沒有社會(huì)價(jià)值，不活動(dòng)，這些都與抑郁癥發(fā)生有關(guān)[6]。因此，醫(yī)護(hù)人員對(duì)C O PD患者抑郁要有正確認(rèn)識(shí)，對(duì)此應(yīng)予高度警覺，積極進(jìn)行心理干預(yù)及治療。心理干預(yù)要求醫(yī)護(hù)人員必須加強(qiáng)醫(yī)學(xué)心理學(xué)的學(xué)習(xí)，只有這樣才能在臨床工作中指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員有預(yù)見性，主動(dòng)性工作。在研究該組對(duì)CO PD患者抑郁現(xiàn)象進(jìn)行積極心理干預(yù)和治療，取得了較好的效果。其中，良好的醫(yī)患關(guān)系是進(jìn)行心理干預(yù)的前提；健康教育和加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，可幫助患者了解疾病發(fā)生、發(fā)展過程。提高患者對(duì)CO PD治療決心，減輕患者心理壓力；良好的情感支持能增強(qiáng)患者治療信心；正確的心理調(diào)整和抗抑郁藥物應(yīng)用，能增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，有助于提高患者的治療和護(hù)理的依從性[7]。本結(jié)果顯示：171例存在抑郁心理的患者通過有效的心理干預(yù)和治療后，病情緩解并得到有效控制。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后p

總之，COPD患者中抑郁率較高，對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)及治療，能明顯改善患者抑郁情緒，提高患者生活質(zhì)量。

參 考 資 料

[ 1 ]高瑩慧.慢性阻塞性肺病患者發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)性分析.chest中文版，2010，7(2):112-117.

[2]張理義.臨床心理學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：347－355.

[3]張明國.精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998：35－38.

[4]柳濤，徐作軍.慢性阻塞性肺疾病患者的生活評(píng)估.呼吸新視野　2010，3（3）：20.

[5]Chavannes NH， et al.Fam pract 2005;22:604-607.

篇10

關(guān)鍵詞：慢性肺源性心臟?。灰鏆饨的婊捣?；中醫(yī)藥療法

中圖分類號(hào)：R541.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1007―2349(2007)05―0026―02

慢性肺源性心臟病是由于肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。急性呼吸道感染為常見誘因，常因機(jī)體抵抗力低下，逐漸出現(xiàn)心肺功能衰竭及其它器官損害合并急性、慢性感染導(dǎo)致病情加劇，病死率較高，是呼吸系統(tǒng)的一種常見病、多發(fā)病。目前尚無極佳治療方案。筆者自2005～2006年在常規(guī)西醫(yī)治療原則基礎(chǔ)上加服中藥治療慢性肺源性心臟病68例，取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1、臨床資料

共觀察120例患者均為我科2005年1月～2006年10月住院患者。全部病例均符合1997年我國修訂的“慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)”。治療組68例，其中男40例，女28例，年齡最大81歲，最小60歲，平均72歲。心功能Ⅳ級(jí)40例，竇性心動(dòng)過速46例，房室傳導(dǎo)阻滯2例，心房纖顫5例，早搏16例，ST―T改變20例，雙下肢浮腫46例。對(duì)照組52例，其中男30例，女12例；年齡最大76歲，最小55歲，平均68歲。心功能Ⅳ級(jí)22例，竇性心動(dòng)過速21例，房室傳導(dǎo)阻滯1例，心房纖顫2例，早搏10例，ST―T改變15例，雙下肢浮腫30例。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，2組病例在性別、年齡、病程及心電圖等方面具有可比性，無顯著差異(P>0.05)。

2、治療方法

對(duì)照組采用西醫(yī)治療：吸氧、控制或預(yù)防感染、解痙平喘、化痰、控制心力衰竭與呼吸衰竭、營養(yǎng)支持。一般選用第三代頭孢菌素類、氟喹諾酮類、青霉素類等抗生素，糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡，利尿，必要時(shí)合用呼吸興奮劑、強(qiáng)心甙等，采取綜合措施搶救治療。

治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服中藥治療。自擬方，藥物組成：陳皮20g，茯苓30g，法夏15，蘇子20g，白芥子20g，萊菔子20g，葶藶子20g，黃芪30g，白術(shù)20g，防風(fēng)15g，苡仁30g，丹參30g，前胡20g，瓜蔞殼20g，甘草10g。上方加水500ml，煮30min，取汁300ml，分3次口服，每日1劑。

2組均治療15d后觀察療效。

3、療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

3.1療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：咳嗽、咯痰、喘促、心悸、氣短、胸悶、紫紺、浮腫等臨床癥狀明顯消失，心肺功能恢復(fù)正?；蛱岣?～3級(jí)以上；有效：咳嗽、咯痰、喘促、心悸、氣短、胸悶、紫紺、浮腫等臨床癥狀明顯緩解，心肺功能提高1～2級(jí)以上；無效：咳嗽、咯痰、喘促、心悸、氣短、胸悶、紫紺、浮腫等臨床癥狀無緩解，心肺功能改善不明顯。

3.2治療結(jié)果見表1。

從上表可以看出，治療組總有效率為91.18％，對(duì)照組總有效率為76.92％，2組比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，有顯著性差異(P

4、討論

慢性肺源性心臟病屬祖國醫(yī)學(xué)“肺脹”、“喘證”等范疇，根本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要指肺、脾、腎三臟氣虛，標(biāo)實(shí)主要指痰熱、瘀血、水飲等。中醫(yī)學(xué)早就有“久病必虛”、“久病必瘀”、“痰瘀同源”、“脾為生痰之源”、“肺之貯痰之器”的論述。本病的病理變化不外氣虛血瘀、痰濁水飲互為影響。病變首先在肺，繼則影響肝、腎，后期病及于心。病理性質(zhì)多為氣虛、氣陰兩虛，發(fā)展為陰虛。本病癥與西醫(yī)學(xué)中該病的病變過程可謂一致。自擬方具有益氣活血、理氣化痰、降逆平喘之功，正與本病各期癥候相吻合，且結(jié)合本病老年人用藥不宜峻猛的原則，標(biāo)本兼治、平補(bǔ)平瀉，故收到良好效果。