導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

隨著國(guó)家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質(zhì)量和健康需求日益增長(zhǎng),基本醫(yī)療保險(xiǎn)已無(wú)法滿足企業(yè)職工及其家屬，特別是大病人員醫(yī)療保障需求，尤其是國(guó)有大型企業(yè)，職工較多，人員復(fù)雜，迫切需要企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)管理部門(mén)，在新形勢(shì)、新環(huán)境下，研究建立保障多層次、管理科學(xué)、運(yùn)行高效的補(bǔ)充醫(yī)療保障制度，以適應(yīng)國(guó)有大型企業(yè)發(fā)展，增強(qiáng)企業(yè)醫(yī)療保障能力，進(jìn)一步減輕職工醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)，為企業(yè)發(fā)展提供和諧穩(wěn)定環(huán)境創(chuàng)造條件。從2004年我公司建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)起，在充分研究地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不斷總結(jié)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的情況下，對(duì)國(guó)有大型企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行認(rèn)真的研究與探索，通過(guò)多年的實(shí)踐與應(yīng)用，取得了較好的效果。

二、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵點(diǎn)

一是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平問(wèn)題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，確定保障水平是關(guān)鍵，必須考慮企業(yè)經(jīng)濟(jì)承受能力、各類(lèi)人員醫(yī)療需求以及企業(yè)歷史醫(yī)療保障水平。二是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接的問(wèn)題。重點(diǎn)就是要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)各自優(yōu)勢(shì)，相互補(bǔ)充。在保障原則、支付內(nèi)容、票據(jù)利用、信息共享等方面實(shí)現(xiàn)有效銜接，保證補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)順利運(yùn)行。三是企業(yè)不同群體平衡問(wèn)題。重點(diǎn)分析企業(yè)各類(lèi)人員的醫(yī)療需求，確定不同群體醫(yī)療保障水平，確保新舊制度平穩(wěn)銜接和過(guò)渡。四是補(bǔ)充保險(xiǎn)基金監(jiān)管問(wèn)題。保障基金安全，防止基金流失、浪費(fèi)，是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，因此在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中必須充分考慮內(nèi)控管理。五是高效運(yùn)行問(wèn)題。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)涉及企業(yè)人事、財(cái)務(wù)、社保等部門(mén)，涉及職工醫(yī)療待遇計(jì)算、費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)與結(jié)算，在管理方式、運(yùn)行機(jī)制和管理手段等方面要科學(xué)、便捷。

三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理技術(shù)

一是充分考慮各類(lèi)群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同步建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，保持公司新舊醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)過(guò)渡。二是多層次提供醫(yī)療保障。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予負(fù)擔(dān)的部分，通過(guò)門(mén)診和住院費(fèi)用分別補(bǔ)貼辦法，解決基本養(yǎng)老保險(xiǎn)門(mén)診額度低、住院報(bào)銷(xiāo)比例不高的問(wèn)題；通過(guò)投保商業(yè)保險(xiǎn)，解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題以及重大疾病人員醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題。三是一般疾病與特殊疾病分開(kāi)管理。按照“?；?、向大病傾斜”的原則，對(duì)于需要門(mén)診長(zhǎng)期治療、費(fèi)用較高的門(mén)診特殊疾病患者，通過(guò)提高門(mén)診報(bào)銷(xiāo)額度和比例，減輕慢性疾病患者門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)。四是應(yīng)用現(xiàn)代信息管理手段。研究開(kāi)發(fā)信息管理軟件，應(yīng)用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，支持IC卡技術(shù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)企業(yè)社保部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)院、基層單位的數(shù)據(jù)信息共享與業(yè)務(wù)處理。五是完善制度，規(guī)范工作流程。重點(diǎn)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)籌集、費(fèi)用審核、就醫(yī)流程、費(fèi)用結(jié)算以及管理職能等方面建立各項(xiàng)規(guī)章制度，統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程，確保業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)作。

四、管理技術(shù)主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)和效果

篇2

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院管理 控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用

在醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷完善和實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)院承擔(dān)著重要的任務(wù)，它不僅是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的載體，而且是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的載體，近幾年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用明顯增高，醫(yī)院的任務(wù)不僅在給患者看好病的同時(shí)還要協(xié)助政府控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。因此，醫(yī)院要將強(qiáng)化內(nèi)部管理控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用作為一項(xiàng)重要工作。

一、建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組是合理控制醫(yī)療費(fèi)用的有效手段

合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用離不開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化管理，而規(guī)范化管理的重要因素是領(lǐng)導(dǎo)高度重視。我院成立由院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、醫(yī)保辦公室等部門(mén)以及各主要臨床科室主任組成的管理小組。管理小組將工作的重點(diǎn)放在制定醫(yī)院醫(yī)保管理制度和指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。

二、建立醫(yī)保質(zhì)量管理體系是合理控制醫(yī)療費(fèi)用的有效工具

把質(zhì)量管理體系建立到臨床科室和每位醫(yī)生，醫(yī)院建立了一套以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)為目標(biāo)的考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估指標(biāo)體系以及獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)院將醫(yī)保的各項(xiàng)管理指標(biāo)下達(dá)到各科室，使各科室和全科醫(yī)生明確目標(biāo)，合理控制費(fèi)用。

醫(yī)保辦每月對(duì)各科醫(yī)保指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)將統(tǒng)計(jì)結(jié)果上報(bào)給院領(lǐng)導(dǎo)和各科室，并對(duì)超支部分按一定比例對(duì)科室和醫(yī)生進(jìn)行處罰，這樣使每個(gè)科室和每位醫(yī)生認(rèn)識(shí)到控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)是與自己利益、科室利益密切相關(guān)的，有利于目標(biāo)管理。

1.每月定期召開(kāi)醫(yī)保工作會(huì)議，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中遇到的問(wèn)題，院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)保處的工作人員有針對(duì)性的對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行督促、指導(dǎo)，布置下一步工作。

2.在醫(yī)務(wù)處、藥劑科的配合下，開(kāi)展對(duì)臨床科室合理使用抗生素標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，規(guī)范臨床醫(yī)師的抗生素使用行為，組織專(zhuān)家對(duì)手術(shù)科室圍手術(shù)期的預(yù)防用藥進(jìn)行分析指導(dǎo)。

3.在醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成中，藥品占了相當(dāng)大的比例，因此，著力加強(qiáng)控制藥品所占醫(yī)療費(fèi)用比例相關(guān)重要。在藥品使用上，我院加大了對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品種類(lèi)和結(jié)構(gòu)的調(diào)整，在同樣療效的情況下首選國(guó)產(chǎn)藥品，限制進(jìn)口高價(jià)藥品的種類(lèi)和數(shù)量。并把抗菌素的種類(lèi)降為50種.加強(qiáng)對(duì)各藥品用量的監(jiān)控，醫(yī)保處每月對(duì)排名前20名的藥品進(jìn)行審批制度，藥劑科將按醫(yī)保政策關(guān)閉排名前列的不合理用藥。醫(yī)院還將定期進(jìn)行用藥合理性檢查，對(duì)使用不合理用藥的醫(yī)生進(jìn)行處罰。

4.狠抓“縮短平均住院日”，降低住院費(fèi)用，市醫(yī)保管理中心于2010年提出了縮短平均住院日，并制定了平均住院日指標(biāo)。我院積極響應(yīng)并把它作為科室考核指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)根據(jù)病情實(shí)際需要施治、檢查和用藥，對(duì)科室平均住院日超標(biāo)的科室進(jìn)行處罰。使患者的平均住院日從2010年得16.1天降為2011年的14.34天。住院天數(shù)的減少，提高了醫(yī)院的床周轉(zhuǎn)次數(shù)，在降低費(fèi)用的同時(shí)增加出院病人數(shù)量，患者和醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了雙贏。

三、建立醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度是控制醫(yī)療費(fèi)用有效前提

醫(yī)保處對(duì)每年新參加工作的人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可上崗。定期對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保管理指標(biāo)講座，使全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)各項(xiàng)管理指標(biāo)有清晰的認(rèn)識(shí)和深刻的理解，真正把控制醫(yī)療費(fèi)用落實(shí)到具體工作中。

四、建立信息化系統(tǒng)是控制醫(yī)療費(fèi)用的有效基礎(chǔ)

我院為了更好的配合醫(yī)保管理，重新更換了信息化系統(tǒng)，加強(qiáng)了His系統(tǒng)建設(shè)，做到了醫(yī)保信息費(fèi)用透明。醫(yī)保處每天在網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控，實(shí)時(shí)查詢?cè)谠横t(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用情況，審核在院醫(yī)?；颊哔M(fèi)用明細(xì)，對(duì)用藥量比較大、用藥費(fèi)用較高的醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控并進(jìn)行及時(shí)溝通提示，對(duì)經(jīng)常超定額費(fèi)用較大的科室進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，協(xié)助科室主任制定措施并加以改進(jìn)。

五、結(jié)語(yǔ)

由于加強(qiáng)了醫(yī)院管理，制訂了有效的管理措施和辦法，使我院的不合理費(fèi)用得到了有效控制，降低了病人的醫(yī)療費(fèi)用，患者的滿意度有了明顯增加。

參 考 文 獻(xiàn)

篇3

關(guān)鍵詞：事業(yè)單位;醫(yī)療保險(xiǎn)管理;存在問(wèn)題;完善對(duì)策

事業(yè)單位的良好、穩(wěn)定發(fā)展需要由單位員工的共同努力才能實(shí)現(xiàn)，單位領(lǐng)導(dǎo)只有切實(shí)考慮員工的利益，才能激發(fā)員工的工作熱情和工作積極性。事業(yè)單位通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的實(shí)施，降低了單位員工在患病之后的風(fēng)險(xiǎn)，最大化的保證了員工的利益。目前事業(yè)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)管理中還存在一些問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作造成了不同程度的影響，只有制定有效的措施對(duì)這些問(wèn)題加以科學(xué)解決，事業(yè)單位才能構(gòu)建完善的社會(huì)保障體系。

一、事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理的含義

醫(yī)療保險(xiǎn)管理是依靠相應(yīng)的機(jī)構(gòu)和程序?qū)崿F(xiàn)的，涉及到醫(yī)療活動(dòng)的全部過(guò)程，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，可以確保醫(yī)療活動(dòng)按照規(guī)范的程序順利開(kāi)展，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的最大價(jià)值。醫(yī)療保險(xiǎn)管理包括兩個(gè)管理層次，分別是國(guó)家的宏觀管理和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的微觀管理，國(guó)家通過(guò)頒布相關(guān)的法律法規(guī)以及政策，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行指導(dǎo)和調(diào)控；醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的職責(zé)是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金進(jìn)行控制、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督。事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理需要從六個(gè)方面來(lái)實(shí)現(xiàn)，首先應(yīng)該自上而下建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，做好基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同服務(wù)項(xiàng)目，制定科學(xué)、科學(xué)合理的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)；從省、市宏觀層面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)資金進(jìn)行調(diào)控，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同需求合理分配醫(yī)?；?，確保全面醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)；完善醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，實(shí)行多元化套餐服務(wù)，提供更多的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目供員工自由選擇；對(duì)繳費(fèi)年限進(jìn)行規(guī)定，并將醫(yī)療待遇劃分成不同等級(jí)，為醫(yī)療保險(xiǎn)建事業(yè)建設(shè)的持續(xù)深入創(chuàng)造有利條件；做好對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督，將醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行落實(shí)，科學(xué)計(jì)算醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。

二、事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問(wèn)題

1.醫(yī)療保險(xiǎn)制度不夠完善。完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行規(guī)范，是將醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行落實(shí)的重要保證。我國(guó)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理起步較晚，相關(guān)體系還不夠成熟，還沒(méi)有形成較為完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，制約了醫(yī)療保險(xiǎn)管理的發(fā)展。醫(yī)保中心不同部門(mén)之間的責(zé)任劃分不明確，沒(méi)有將醫(yī)保中心部門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行落實(shí)，患病員工在報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用的時(shí)候找不到相關(guān)負(fù)責(zé)部門(mén)；醫(yī)保基金在進(jìn)行分配的時(shí)候，沒(méi)有制度進(jìn)行約束，醫(yī)療保險(xiǎn)資金不到位現(xiàn)象比較常見(jiàn)；沒(méi)有建立完善的監(jiān)管機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不足，無(wú)法保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理造成影響。

2.醫(yī)保費(fèi)控制不到位。對(duì)醫(yī)保費(fèi)進(jìn)行有效控制是事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理中一項(xiàng)重要工作，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不完善增加了醫(yī)保費(fèi)的控制的難度，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)結(jié)算不合理現(xiàn)象。事業(yè)單位根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)型對(duì)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用比例進(jìn)行明確劃分，在進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的時(shí)候往往會(huì)存在不科學(xué)現(xiàn)象；沒(méi)有建立成本制約機(jī)制，事業(yè)單位在對(duì)運(yùn)行成本進(jìn)行預(yù)算的時(shí)候，沒(méi)有將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用考慮在內(nèi)，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)不到位現(xiàn)象；沒(méi)有對(duì)員工出入院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范，容易造成醫(yī)保費(fèi)過(guò)高現(xiàn)象；缺乏對(duì)院中住院期間以及結(jié)算之后的監(jiān)督與檢查，醫(yī)療費(fèi)用的審核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不規(guī)范，很多醫(yī)保費(fèi)的用處不明確。

3.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不足。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)是為患病員工提供醫(yī)療服務(wù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管是醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的重要環(huán)節(jié)，能夠保證患病員工的就醫(yī)質(zhì)量，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不足，是當(dāng)前事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理中普遍存在的問(wèn)題，沒(méi)有成立專(zhuān)門(mén)的組織或者機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療部門(mén)實(shí)施監(jiān)督和檢查，醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在漏洞；有些醫(yī)院為了追求經(jīng)濟(jì)效益，經(jīng)常增加一些沒(méi)必要的檢查和治療項(xiàng)目，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；對(duì)醫(yī)院的用藥明細(xì)不夠清晰，員工在治療過(guò)程中隨使用的藥品價(jià)格不統(tǒng)一，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算不合理，無(wú)形中增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力。

4.缺乏技術(shù)參考和實(shí)例借鑒。事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的重要組成部分，完善了社會(huì)保障體系，作為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的補(bǔ)充內(nèi)容，相比于其他企業(yè)或者單位的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理處于起步探索階段，相關(guān)制度和程序都不夠完善，沒(méi)有比較先進(jìn)的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，管理工作的開(kāi)展難度比較大。在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型進(jìn)行設(shè)計(jì)的時(shí)候，受技術(shù)限制，保險(xiǎn)類(lèi)型種類(lèi)較少，無(wú)法滿足事業(yè)單位實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)需要；由于缺乏優(yōu)秀的管理實(shí)例作為參考，在建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的時(shí)候，考慮不夠全面，服務(wù)平臺(tái)功能建設(shè)不夠全面，無(wú)法充分發(fā)揮管理機(jī)構(gòu)的職能。

三、事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理的完善對(duì)策

1.提高對(duì)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重視。要想做好事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，就要從思想上認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要意義，事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該將醫(yī)療保險(xiǎn)管理作為單位運(yùn)營(yíng)管理一部分，明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理在促進(jìn)單位發(fā)展過(guò)程中起到的作用，轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)觀念和管理思路，以國(guó)家頒布下達(dá)的法律法規(guī)為基本準(zhǔn)則，結(jié)合單位員工的實(shí)際情況，制定科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，為員工的身體健康提供重要保證。加強(qiáng)內(nèi)部管理，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中容易出現(xiàn)爭(zhēng)議或者矛盾的環(huán)節(jié)進(jìn)行明確規(guī)范，比如建立藥品使用規(guī)范、出入院規(guī)范等，將醫(yī)療保險(xiǎn)管理做到位。

2.完善事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度。建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，對(duì)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范。將醫(yī)療保險(xiǎn)管理責(zé)任進(jìn)行明確的劃分，協(xié)調(diào)不同管理部門(mén)之間的關(guān)系，將管理責(zé)任進(jìn)行落實(shí)，保證員工在就醫(yī)之后可以及時(shí)得到相應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)用；制定完善的醫(yī)保基金分配方案，結(jié)合事業(yè)單位的發(fā)展實(shí)情，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償需求，對(duì)醫(yī)?；鸹鹂茖W(xué)調(diào)控，確保能夠?qū)⑨t(yī)?；鹩玫秸?，最大化的發(fā)揮出醫(yī)?；鸬淖饔?；建立信息公開(kāi)制度，使醫(yī)療保險(xiǎn)管理公開(kāi)化、透明化，同時(shí)要發(fā)揮員工的監(jiān)督和輿論作用，實(shí)施舉報(bào)有獎(jiǎng)制度，避免醫(yī)療保險(xiǎn)管理違法現(xiàn)象的發(fā)生。

3.創(chuàng)新醫(yī)保費(fèi)結(jié)算方式。事業(yè)單位應(yīng)該對(duì)醫(yī)保費(fèi)結(jié)算方式進(jìn)行創(chuàng)新，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)的控制，確保相關(guān)費(fèi)用的科學(xué)性及合理性。結(jié)合自身的實(shí)際發(fā)展情況，建立多元化的醫(yī)保費(fèi)結(jié)算方法，優(yōu)化結(jié)算模式，加強(qiáng)對(duì)新的結(jié)算方式的探索；增加醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目，給予患病員工更多的選擇，患病員工可以根據(jù)自己的需求，通過(guò)對(duì)不同服務(wù)套餐的對(duì)比，選擇更加合適、更加經(jīng)濟(jì)的一種，節(jié)省了部分醫(yī)保基金；加強(qiáng)對(duì)患病員工住院期間和結(jié)算后的監(jiān)督與檢查，對(duì)醫(yī)保費(fèi)進(jìn)行核算，明確各項(xiàng)費(fèi)用的明細(xì)。

4.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度。做好對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確?；疾T工可以得到更高水平的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量。制定統(tǒng)一的藥物標(biāo)準(zhǔn)，邀請(qǐng)醫(yī)藥學(xué)專(zhuān)家，通過(guò)對(duì)不同藥物的分析制定統(tǒng)一的藥品價(jià)格，規(guī)范藥物的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)科學(xué)付費(fèi)的實(shí)現(xiàn)；根據(jù)不同患病類(lèi)型規(guī)范用藥種類(lèi)，將藥品價(jià)格及各種信息進(jìn)行公開(kāi)，提高患病員工對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)，在進(jìn)行治療的時(shí)候，對(duì)應(yīng)該用到的藥物種類(lèi)做到心中有數(shù)，避免出現(xiàn)過(guò)度用藥現(xiàn)象；明確不同患病類(lèi)型需要進(jìn)行的檢查項(xiàng)目，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲取利益故意增加檢查項(xiàng)目。

四、結(jié)語(yǔ)

就當(dāng)前的事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理而言，還有很多不足之處有待完善，必須堅(jiān)定不移的深入推進(jìn)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理建設(shè)工作，提高思想重視、完善管理制度、創(chuàng)新結(jié)算方式、加大監(jiān)管力度，確保醫(yī)療保險(xiǎn)管理的科學(xué)性和有效性，推動(dòng)我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

作者:蔣海巖 單位:吉林省通化縣人力資源和社會(huì)保障局

參考文獻(xiàn)：

[1]趙慶歡.淺談事業(yè)單位醫(yī)保問(wèn)題與解決建議[J].中國(guó)外資，2013，（5）.

篇4

［關(guān)鍵詞］商業(yè)保險(xiǎn);社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);模式

1商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

1.1商業(yè)保險(xiǎn)

商業(yè)保險(xiǎn)是指通過(guò)訂立保險(xiǎn)合同在投保人與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間形成的一種保險(xiǎn)的雙務(wù)關(guān)系，投保人通過(guò)向保險(xiǎn)公司預(yù)交保金以應(yīng)對(duì)未來(lái)可能發(fā)生的疾病、傷亡、財(cái)物損失等情況，保險(xiǎn)公司在發(fā)生上述情況時(shí)有對(duì)投保人進(jìn)行賠付的義務(wù)。雙方在自愿平等的條件下簽訂的這類(lèi)保險(xiǎn)合同是為雙務(wù)合同，投保人對(duì)保險(xiǎn)公司有先付保金的義務(wù)享受潛在危險(xiǎn)發(fā)生時(shí)的賠付權(quán)利;而保險(xiǎn)公司則有在危害發(fā)生時(shí)給予投保人及時(shí)賠付的義務(wù)，其享受的權(quán)利在于投保人先期交付的保金。不難看出商業(yè)保險(xiǎn)具有以下特征:(1)商業(yè)保險(xiǎn)的責(zé)任主體是商業(yè)保險(xiǎn)公司，其具有營(yíng)利性，其利用投保人先期繳納的保金來(lái)進(jìn)行營(yíng)利性活動(dòng)，以期獲得更大的經(jīng)濟(jì)利益來(lái)應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的對(duì)投保人的巨額賠付金。(2)商業(yè)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)關(guān)系通過(guò)投保人與保險(xiǎn)公司之間簽訂的保險(xiǎn)合同來(lái)體現(xiàn)出來(lái)，非此，普通社會(huì)公眾與保險(xiǎn)公司不存在任何權(quán)利義務(wù)關(guān)系。(3)商業(yè)保險(xiǎn)的標(biāo)的范圍廣泛，可以是人身方面的，如健康、生命等，也可以是利益方面的財(cái)物、信用等。

1.2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是指國(guó)家依據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)及政策針對(duì)保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供的一種在其患病時(shí)的基本醫(yī)療保障的保險(xiǎn)制度，由政府承辦，借助于行政、法律以及經(jīng)濟(jì)手段來(lái)保障實(shí)施。其區(qū)別于一般的商業(yè)保險(xiǎn)，不存在嚴(yán)格的雙務(wù)關(guān)系，目前我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要由基本的醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療救助和企業(yè)及個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等方面組成，政府承擔(dān)著最基本的保險(xiǎn)責(zé)任。其具有顯著區(qū)別于商業(yè)保險(xiǎn)的幾大特征:(1)權(quán)利義務(wù)的不對(duì)等，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要義務(wù)在于政府為普通勞動(dòng)者提供患病時(shí)的醫(yī)療保障，而勞動(dòng)者只在某些重大、特殊疾病發(fā)生時(shí)承擔(dān)一部分補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。(2)形式及內(nèi)容具有強(qiáng)制性，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家制定的法律法規(guī)強(qiáng)制執(zhí)行，凡符合條件的城鄉(xiāng)居民都必須無(wú)條件投保，且被投保機(jī)構(gòu)無(wú)條件接受投保，這是針對(duì)不特定多數(shù)勞動(dòng)者的國(guó)家保護(hù)。(3)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的宗旨在于對(duì)公民的幫扶，其不具備營(yíng)利的目的。

2商業(yè)保險(xiǎn)公司介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的幾種模式

隨著我國(guó)政府在對(duì)全民醫(yī)療保險(xiǎn)上的投入增多以及受益的公民范圍的不斷擴(kuò)大，政府層面的投入在某些方面會(huì)有所不足，經(jīng)過(guò)近年來(lái)不斷摸索試點(diǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并取得一定成效的模式總體上有以下三個(gè)方面。

2.1基金管理模式

政府通過(guò)相關(guān)法律法規(guī)以及政策對(duì)征收而來(lái)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金委托商業(yè)保險(xiǎn)公司作為基金管理人來(lái)參與其中，保險(xiǎn)公司為政府的保險(xiǎn)基金提供管理并從中收取一定的服務(wù)費(fèi)用。這種模式下的保險(xiǎn)公司只是簡(jiǎn)單地為政府提供一些醫(yī)療方面的服務(wù)并不會(huì)參與到基金的管理運(yùn)營(yíng)當(dāng)中，基金的盈虧都由政府來(lái)承擔(dān)。很明顯，這種模式下的基金安全會(huì)有所保障，其不會(huì)參與到市場(chǎng)當(dāng)中并發(fā)生巨額虧損的風(fēng)險(xiǎn)，但是其存在的弊端也是相當(dāng)明顯:一是基金的基數(shù)過(guò)于固定，不可預(yù)知的居民醫(yī)療費(fèi)用會(huì)在某個(gè)時(shí)間段甚至在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)期間大量消耗基金的數(shù)額，造成入不敷出;二是政府在獨(dú)自承擔(dān)著這筆基金大量損耗的風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)于地方財(cái)政是一個(gè)巨大的考驗(yàn)。此外，就商業(yè)保險(xiǎn)公司介入其中單單充當(dāng)一個(gè)管理者的身份來(lái)說(shuō)是對(duì)其營(yíng)利的嚴(yán)重浪費(fèi)。

2.2契約模式

契約模式是指政府將所征收的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金通過(guò)與商業(yè)保險(xiǎn)公司訂立保險(xiǎn)合同，規(guī)定其受益人為全部參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，在發(fā)生需要進(jìn)行醫(yī)療救助情況時(shí)由承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任。政府在這種模式下充當(dāng)?shù)氖峭侗Ｈ说慕巧?，但是其與普通的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人相比并不是直接受益人，而是充當(dāng)著一個(gè)善良的“監(jiān)護(hù)人”的角色，其在訂立的保險(xiǎn)合同中明確規(guī)定了普通居民是其直接受益人。這種模式下的基金透支的風(fēng)險(xiǎn)就轉(zhuǎn)移到了保險(xiǎn)公司，政府相應(yīng)的財(cái)政壓力就會(huì)減小。但是其存在著一個(gè)最大的隱患就是政府投入的保金在商業(yè)保險(xiǎn)公司的投資活動(dòng)中的收益難以保證，一旦發(fā)生經(jīng)濟(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)造成對(duì)居民的醫(yī)療費(fèi)用等支出的不及時(shí)甚至是沒(méi)有足夠的資金來(lái)支持醫(yī)療。雖然當(dāng)前我國(guó)較大的幾個(gè)保險(xiǎn)公司多少都存在著國(guó)家的影子，其投資等會(huì)受到一些政府層面上的扶持，但是就整體運(yùn)行而言，其投資也是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，風(fēng)險(xiǎn)就一定會(huì)存在，且難以預(yù)計(jì)，所以說(shuō)，契約模式的二者結(jié)合也難保萬(wàn)全。

2.3混合模式

混合模式是指政府對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用一分為二，結(jié)合基金模式和契約模式來(lái)進(jìn)行分散管理，其理論依據(jù)就是“雞蛋不能存放在一個(gè)籃子里”，面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)這種模式會(huì)有較大的靈活性。其具體做法就是這部分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金一部分交由商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行管理并付給其一定的管理費(fèi)用，而另外一部分資金則是要與其簽訂特殊的保險(xiǎn)合同，約定在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)二者按照約定的比例承擔(dān)相應(yīng)的損失。在這種模式下的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的風(fēng)險(xiǎn)就大大降低，且可以讓商業(yè)保險(xiǎn)公司靈活運(yùn)用其中一部分資金進(jìn)行市場(chǎng)投資，發(fā)揮其在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中所具有的而政府難以具備的營(yíng)利功能，這樣往好的方向發(fā)展就會(huì)擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在對(duì)居民醫(yī)療費(fèi)用支出上的范圍和能力，就算是發(fā)生了風(fēng)險(xiǎn)也不至于讓整個(gè)基金系統(tǒng)坍塌。

3商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的發(fā)展趨勢(shì)

就目前存在的政府主導(dǎo)的集中模式而言，雖然有政府在其中發(fā)揮重要作用，但是就國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍上還存在著許多欠缺，許多疾病尚未列入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的承保范圍，一些藥物及治療方案也沒(méi)有列入其承保范圍，這樣就無(wú)形中增加了居民自費(fèi)醫(yī)療的負(fù)擔(dān)，因此筆者以為未來(lái)商業(yè)保險(xiǎn)公司會(huì)在這些方面更多地參與到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理當(dāng)中來(lái)。

3.1個(gè)人與國(guó)家按比例承擔(dān)特殊醫(yī)療保險(xiǎn)

針對(duì)一些治療方案特殊，藥物昂貴且難以在短期內(nèi)列入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍的可以結(jié)合個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的措施來(lái)同商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂特殊醫(yī)療保險(xiǎn)合同，個(gè)人與政府按比例負(fù)擔(dān)這部分保金。商業(yè)保險(xiǎn)公司則可以利用這部分保金可能發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的概率來(lái)合理利用該部分資金進(jìn)行投資，政府對(duì)于這類(lèi)保險(xiǎn)合同給予政策性的支持和保護(hù)，如此既能夠給居民醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)福利又可以減輕政府在這方面的壓力。

3.2提供高水平醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不足

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是政府投入的一項(xiàng)針對(duì)全民的醫(yī)保，是一種基本保證的低水平的醫(yī)療保障，這對(duì)于現(xiàn)代社會(huì)人們經(jīng)濟(jì)水平高要求更高醫(yī)療水平的迫切需求不相適應(yīng)，所以，未來(lái)商業(yè)保險(xiǎn)公司介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理當(dāng)中會(huì)更多地向這方面傾斜。同時(shí)，就目前商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)模式來(lái)看，其提供給投保人的保險(xiǎn)合同也具有一定的投資意味，許多保險(xiǎn)種類(lèi)會(huì)存在著定期分紅的情況，這也同樣可以適用于醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，對(duì)于要求更高醫(yī)療水平保險(xiǎn)的投保人來(lái)說(shuō)，保金的返利也是吸引其參與醫(yī)療保險(xiǎn)的一種誘惑。這樣就可以彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在給居民提供醫(yī)療水平上的不足，使得有需求的投保人能夠得到更好的醫(yī)療條件。

4結(jié)論

商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理已經(jīng)取得了一定的效果，對(duì)于全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)有巨大的推動(dòng)作用，但是，其參與的方式以及所能達(dá)到的效果還有極大的提升空間，要做好二者之間關(guān)系的協(xié)調(diào)，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)為全民提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

參考文獻(xiàn):

［1］張杰.商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式分析［J］．西部金融，2013(11)．

［2］薛艷紅.淺談商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式［J］．經(jīng)營(yíng)管理者，2015(20)．

篇5

2013年7月，省本級(jí)醫(yī)保第五輪大額補(bǔ)充保險(xiǎn)通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)確定由中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司福建分公司承保，參保人員每人每年應(yīng)繳納大額補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)為105元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)63元，個(gè)人賬戶負(fù)擔(dān)42元，由省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一代繳。本輪大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的保額為20萬(wàn)元，在保額范圍內(nèi)，承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司按90%進(jìn)行賠付，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。將大額補(bǔ)充保險(xiǎn)20萬(wàn)元保額計(jì)算在內(nèi)，2013年度省本級(jí)醫(yī)保參保人員可享受的醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額達(dá)到33萬(wàn)元。2013年8月省本級(jí)醫(yī)保參保人員個(gè)人賬戶負(fù)擔(dān)42元保費(fèi)已由省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一代扣代繳。

三明市第五輪（2013-2015年度）大額補(bǔ)充保險(xiǎn)經(jīng)公開(kāi)招標(biāo)，確定了承保商業(yè)保險(xiǎn)公司為中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司三明市分公司。經(jīng)過(guò)多番反復(fù)協(xié)談和磋商，于7月上旬正式簽訂了大額補(bǔ)充保險(xiǎn)協(xié)議。7月18日，承保公司進(jìn)駐三明市醫(yī)保中心窗口正式開(kāi)始受理賠付申請(qǐng)。三明市本輪大額補(bǔ)充保險(xiǎn)起付線為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額（8萬(wàn)元），保額為22萬(wàn)元；責(zé)任范圍為超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（符合醫(yī)?！叭夸洝币?guī)定的，且不含自費(fèi)項(xiàng)目和部分自費(fèi)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用），扣除個(gè)人先行支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用6000元后，分兩段賠付：第一段賠付比例為85%，實(shí)際賠付限額為12萬(wàn)元；第二段賠付比例為90%，實(shí)際賠付限額為10萬(wàn)元。達(dá)到大額補(bǔ)充保險(xiǎn)賠付條件的參保人員，可通過(guò)社會(huì)保障卡直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算；未實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算的，可憑發(fā)票等材料向承保商業(yè)保險(xiǎn)公司申請(qǐng)辦理賠付。

龍巖市第五輪大額補(bǔ)充保險(xiǎn)公開(kāi)招標(biāo)工作，于7月16日開(kāi)標(biāo)，中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司龍巖分公司中標(biāo)，中標(biāo)結(jié)果依照規(guī)定進(jìn)行了公示。本輪大額補(bǔ)充保險(xiǎn)期限為2013年1月1日至2015年12月31日， 2013年度保費(fèi)為每人132元，2014年度保費(fèi)為每人145元，2015年度保費(fèi)每人158元。其中參保人員個(gè)人賬戶每人每年度支付50元保險(xiǎn)費(fèi)，剩余的金額從統(tǒng)籌基金中提取。賠付待遇為：參保人員發(fā)生超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付90%，每人每年度由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)最高保險(xiǎn)金額15萬(wàn)元。

篇6

一、建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性

大港油田自1997年在學(xué)習(xí)兩江試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，成立了社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，自己制定了一套保障水平相對(duì)較高的管理辦法，擺脫了過(guò)去勞保醫(yī)療的諸多詬病，醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象得到了極大改善。2001年天津市實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，我們?cè)谡呱蠈?shí)行了接軌，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的運(yùn)行，新的問(wèn)題逐步顯現(xiàn)。主要表現(xiàn)在新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度與前期的的勞保醫(yī)療和企業(yè)內(nèi)部的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在保障水平上有較大差距，屬于“低水平、廣覆蓋”，基本醫(yī)療保險(xiǎn)平均支付比例在70%左右，但由于患者就醫(yī)時(shí)自費(fèi)項(xiàng)目的普遍存在，根據(jù)我們統(tǒng)計(jì)患者在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)的實(shí)際支付比例只能達(dá)到50%左右。因病致貧、因貧不醫(yī)的現(xiàn)象逐漸增多，尤其是患惡性腫瘤、腎透析、腎移植術(shù)后的患者，巨額的醫(yī)療費(fèi)支出，超過(guò)了他們家庭的承受能力，職工隊(duì)伍開(kāi)始出現(xiàn)了不穩(wěn)定因素。

二、建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的原則

1.建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策依據(jù)

國(guó)家及地方政府都相繼出臺(tái)了關(guān)于建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策規(guī)定。天津市在開(kāi)始實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)就明確提出了“用人單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于職工和退休人員醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的補(bǔ)助?！币院笥殖雠_(tái)了《天津市企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，大港油田隸屬的行業(yè)管理機(jī)構(gòu)中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司也出臺(tái)了《中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》，這些政策和規(guī)定的出臺(tái)，是我們建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的法律保障。

2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的制定要緊密結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，實(shí)施上下游的有效銜接

我們?cè)谡咧忻鞔_規(guī)定，“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇是指針對(duì)職工及退休人員因病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)救助報(bào)銷(xiāo)后需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，企業(yè)按比例給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助，即按照個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額的不同，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)部分費(fèi)用?！毕硎艿娜藛T范圍必須是在本企業(yè)參加天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和天津市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)救助的職工和退休人員。因此，企業(yè)全員參保。

3.資金的提取比例應(yīng)與企業(yè)的發(fā)展相適應(yīng)

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理提取和使用，是制定實(shí)施方案的重要保障。根據(jù)國(guó)家規(guī)定，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的提取比例應(yīng)控制在職工上年度工資總額的4%以內(nèi)，企業(yè)堅(jiān)持本著“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，隨著企業(yè)的不斷發(fā)展，適時(shí)調(diào)整基金的提取比例，采取先易后難逐步完善的辦法，優(yōu)先保證大病患者，不搞撒芝麻鹽，把有限的資金用于最困難的患病群體，突出解決因病致貧、因貧不醫(yī)的問(wèn)題，這樣即保障了職工的待遇又不給企業(yè)增加過(guò)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.根據(jù)企業(yè)自身特點(diǎn)，選擇合適的資金管理模式

建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度以后，仍由企業(yè)內(nèi)部社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理，不與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掛鉤，這樣既有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策與補(bǔ)充保險(xiǎn)政策的銜接管理，又節(jié)約了人工成本，確保了基金及其增值部分全部用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支出，保障了職工利益的最大化，同時(shí)也有利于政策的及時(shí)調(diào)整和完善。

三、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)

1.根據(jù)人員類(lèi)別和所患疾病種類(lèi)確定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的建立，充分考慮了各個(gè)患病群體的經(jīng)濟(jì)承受能力，對(duì)退休人員的補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)比例高于對(duì)在職職工的補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)比例，對(duì)患一類(lèi)門(mén)診特殊?。ò┌Y、腎透析、肝、腎移植術(shù)后）的患者，低保戶、特困戶家庭的患者，建國(guó)前參加革命工作的老工人在政策上給予傾斜，對(duì)一年內(nèi)多次住院的患者，政策上也適當(dāng)予以照顧。他們是影響社會(huì)及家庭穩(wěn)定的重要因素，也是需要社會(huì)倍加關(guān)懷的特殊群體，對(duì)他們伸出更多的援助之手是優(yōu)秀企業(yè)文化的重要體現(xiàn)。

2.自費(fèi)藥物和自費(fèi)項(xiàng)目的補(bǔ)助

隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和醫(yī)改的不斷完善與發(fā)展，國(guó)家及地方政府為了有效控制醫(yī)療資源浪費(fèi)、減少過(guò)度服務(wù)的發(fā)生，相繼制定了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》，其中藥品目錄分甲乙兩類(lèi)，使用乙類(lèi)藥品需要參保人員增加自負(fù)比例。但在實(shí)際醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，由于信息及醫(yī)學(xué)知識(shí)的不對(duì)稱(chēng)，病人使用自費(fèi)藥品及自費(fèi)項(xiàng)目的現(xiàn)象較為普遍，其消費(fèi)心理也較為復(fù)雜，尤其是患惡性腫瘤及疑難重癥患者，在使用目錄外藥品、檢查及治療中具有盲目性和沖動(dòng)性，是造成個(gè)人自負(fù)比例過(guò)高的重要因素。如果補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)這部分的支付比例過(guò)高，必然會(huì)促進(jìn)不合理醫(yī)療服務(wù)的大幅增長(zhǎng)，因此在制定對(duì)自費(fèi)項(xiàng)目的補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)時(shí)企業(yè)采取了較高支付門(mén)檻，督促病人慎重選擇，同時(shí)要求醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，在使用自費(fèi)項(xiàng)目之前必須征得病人及家屬的同意。同時(shí)，對(duì)目錄外項(xiàng)目給予一定比例的報(bào)銷(xiāo)也體現(xiàn)了人性關(guān)懷。

3.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理和支付方式

篇7

險(xiǎn)管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平?，F(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題提出如下意見(jiàn)：

一、積極探索困難企業(yè)職工醫(yī)療保障辦法

（一）高度重視困難企業(yè)職工醫(yī)療保障問(wèn)題，在堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)原則的基礎(chǔ)上，區(qū)分不同情況，多方籌集資金，采取不同方式，妥善解決困難企業(yè)職工特別是退休人員的醫(yī)療保障問(wèn)題。

（二）對(duì)有部分繳費(fèi)能力的困難企業(yè)，可按照適當(dāng)降低單位繳費(fèi)率，先建立統(tǒng)籌基金、暫不建立個(gè)人帳戶的辦法，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保障其職工相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。單位繳費(fèi)的具體比例由各地根據(jù)建立統(tǒng)籌基金的實(shí)際需要確定。對(duì)無(wú)力參保的困難企業(yè)職工要通過(guò)探索建立社會(huì)醫(yī)療救助制度等方式，妥善解決其醫(yī)療保障問(wèn)題。

（三）對(duì)關(guān)閉、破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)的退休人員，要充分考慮這部分人員的醫(yī)療費(fèi)用水平和年齡結(jié)構(gòu)等因素，多渠道籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金，單獨(dú)列帳管理，專(zhuān)項(xiàng)用于保障其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（四）對(duì)仍在再就業(yè)服務(wù)中心的國(guó)有企業(yè)下崗職工，要繼續(xù)按照“*”原則，落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)資金。對(duì)出中心解除勞動(dòng)關(guān)系的人員，已經(jīng)再就業(yè)并建立勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)繼續(xù)將其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（五）各地要適應(yīng)就業(yè)形式靈活多樣化的需要，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法，可采取由個(gè)人繳費(fèi)的辦法將其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并根據(jù)繳費(fèi)水平和繳費(fèi)年限給予相應(yīng)待遇。對(duì)靈活就業(yè)人員可以通過(guò)職業(yè)介紹中心等勞動(dòng)人事機(jī)構(gòu)代辦醫(yī)療保險(xiǎn)的方式實(shí)現(xiàn)整體參保，同時(shí)做好有關(guān)服務(wù)管理工作。

二、完善和加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

（六）根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的要求，進(jìn)一步明確和細(xì)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店定點(diǎn)資格條件。要按照方便職工就醫(yī)購(gòu)藥、促進(jìn)充分競(jìng)爭(zhēng)的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的不同規(guī)模、不同所有制的各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店納入定點(diǎn)范圍，特別是要逐步擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)范圍。對(duì)定點(diǎn)零售藥店要強(qiáng)化藥師配備、處方管理等資格條件的審查。對(duì)從醫(yī)院門(mén)診藥房剝離出來(lái)的零售藥店，符合條件的要納入定點(diǎn)范圍。

（七）進(jìn)一步完善和細(xì)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施。確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須簽訂定點(diǎn)協(xié)議。在定點(diǎn)協(xié)議中要根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理要求，明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用的控制指標(biāo)。對(duì)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以將管理措施落實(shí)到具體科室和醫(yī)務(wù)人員；要明確考核指標(biāo)和辦法，考核結(jié)果要與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，建立激勵(lì)和約束機(jī)制；對(duì)違規(guī)行為和違規(guī)費(fèi)用要明確

違約責(zé)任。

（八）強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及費(fèi)用支出管理。要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定。在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)協(xié)議中，要根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別和專(zhuān)科特點(diǎn)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄內(nèi)藥品的備藥率、使用率及自費(fèi)藥品費(fèi)用占參保人員用藥總費(fèi)用的比例提出具體指標(biāo)；在診療項(xiàng)目管理中要重點(diǎn)明確對(duì)新增診療項(xiàng)目、

大型設(shè)備檢查和一次性醫(yī)用材料使用的控制措施；對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)要明確人均住院費(fèi)用和人均住院天數(shù)的控制指標(biāo)。

（九）建立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查制度。要充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，建立醫(yī)療保險(xiǎn)日常監(jiān)督管理制度。要通過(guò)向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況和藥品價(jià)格信息、建立醫(yī)藥專(zhuān)家委員會(huì)、聘請(qǐng)義務(wù)督查員等措施，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、服務(wù)質(zhì)量和收費(fèi)等情況進(jìn)行輿論和社會(huì)監(jiān)督。

對(duì)違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依據(jù)協(xié)議落實(shí)違約經(jīng)濟(jì)責(zé)任、必要時(shí)可與其終止協(xié)議；勞動(dòng)保障行政部門(mén)要視情況責(zé)令其限期整改，直至取消定點(diǎn)資格。

三、妥善處理醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)問(wèn)題

（十）加強(qiáng)宣傳，提高廣大參保人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革意義及政策的理解和認(rèn)識(shí)，堅(jiān)持建立合理的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制的改革方向。要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支狀況、參保人員個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行科學(xué)分析，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理辦法。

（十一）妥善解決少數(shù)患者個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的問(wèn)題。對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用患者個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的，要通過(guò)落實(shí)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助以及建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等辦法，妥善加以解決。對(duì)部分費(fèi)用較高的門(mén)診慢性病導(dǎo)致患者個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的，可根據(jù)統(tǒng)籌基金的承受能力支付一定比例費(fèi)用。

（十二）切實(shí)加強(qiáng)管理，杜絕濫開(kāi)藥、濫檢查等不規(guī)范醫(yī)療行為。要依據(jù)臨床診療規(guī)范和用藥規(guī)范，不斷完善用藥、診療等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的管理措施，完善醫(yī)療服務(wù)管理辦法，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督檢查，嚴(yán)格控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，提高基金使用效率，減少浪費(fèi)，切實(shí)減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)，維護(hù)參保人員醫(yī)療保障權(quán)益。

四、提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平

（十三）加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，完善管理制度，樹(shù)立服務(wù)意識(shí)，提高工作效率，規(guī)范和簡(jiǎn)化業(yè)務(wù)流程。在同一城市對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店要逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一定點(diǎn)。加強(qiáng)對(duì)異地安置人員和轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院等異地就醫(yī)人員的管理和服務(wù)，可通過(guò)跨地區(qū)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、委托異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理等辦法，按規(guī)定及時(shí)為異地安置和異地就醫(yī)人員支付醫(yī)療費(fèi)用。

篇8

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；市場(chǎng)機(jī)制；可信承諾；X效率

1引言

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對(duì)健康和醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也逐步增加。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)自建立發(fā)展以來(lái)，規(guī)模越來(lái)越大，覆蓋面越來(lái)越廣。從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)的啟動(dòng)再到城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)的普遍推開(kāi)。今年開(kāi)始，國(guó)家又實(shí)行了旨在解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)問(wèn)題的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，計(jì)劃用三年時(shí)間逐步在全國(guó)城鎮(zhèn)全面推開(kāi)。而隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模和覆蓋面的擴(kuò)大，管理成本的增加和管理的低效率等問(wèn)題也往往隨之產(chǎn)生。因此，如何提高管理效率的問(wèn)題就擺在了我們面前。

2基本概念

在研究這個(gè)問(wèn)題之前，我們首先要理清幾個(gè)概念。

醫(yī)療保險(xiǎn)既包括由政府提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，也包括由市場(chǎng)提供的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。通常來(lái)說(shuō)，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是補(bǔ)充。除了社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)形式之外，兩者之間還可以有一些中間形式的醫(yī)療保險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是指根據(jù)立法規(guī)定，通過(guò)強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則，由國(guó)家、單位和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來(lái)，進(jìn)行再分配，即集資建立起來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。對(duì)超出上述社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的醫(yī)療保險(xiǎn)，稱(chēng)作補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

3商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的理論分析

3.1可信承諾

可信承諾是博弈論中的一個(gè)重要的概念，動(dòng)態(tài)博弈的一個(gè)中心問(wèn)題是“可信性”問(wèn)題。所謂可信性是指動(dòng)態(tài)博弈中先行為的博弈方是否該相信后行為的博弈方會(huì)采取對(duì)自己有利的或不利行為。因?yàn)楹笮袨榉綄?huì)采取對(duì)先行為方有利的行為相當(dāng)于一種“承諾”，而將來(lái)會(huì)采取對(duì)先行為方不利行為相當(dāng)于一種“威脅”，因此可以將可信性分為“承諾的可信性”和“威脅的可信性”，即可信承諾和可信威脅。可信承諾是約束機(jī)會(huì)主義，維護(hù)人人合作的關(guān)鍵條件，而要滿足這個(gè)條件，必須要組織中的每一個(gè)人達(dá)成互惠的共同知識(shí)，使大家認(rèn)識(shí)到每一個(gè)人都有動(dòng)機(jī)持續(xù)地兌現(xiàn)承諾，并使大家確信這種承諾具有強(qiáng)制性。

（1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的可信承諾分析。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，政府和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)質(zhì)上是一種“父子關(guān)系”，政府對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的審評(píng)和獎(jiǎng)懲機(jī)制并不具有實(shí)際的激勵(lì)和約束作用。由于管理層和員工都意識(shí)到審評(píng)和獎(jiǎng)懲結(jié)果是不可信的，因此對(duì)他們來(lái)說(shuō)，工作與任務(wù)執(zhí)行與否或執(zhí)行效率如何都無(wú)所謂了。這樣導(dǎo)致的結(jié)果就是道德風(fēng)險(xiǎn)和偷懶問(wèn)題隨之產(chǎn)生，管理效率極其低下。

（2）商業(yè)保險(xiǎn)公司的可信承諾分析。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)講，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與的是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，市場(chǎng)機(jī)制對(duì)其起很大的約束和激勵(lì)作用。保險(xiǎn)公司管理效率的高低和業(yè)績(jī)很大程度上決定了其在市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力。管理效率高和業(yè)績(jī)好的企業(yè)相對(duì)而言更能占據(jù)市場(chǎng)，而低效率的企業(yè)往往會(huì)受到市場(chǎng)獎(jiǎng)懲機(jī)制的懲罰，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中被淘汰。因此，各保險(xiǎn)企業(yè)及其員工認(rèn)識(shí)到這種市場(chǎng)獎(jiǎng)懲機(jī)制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市場(chǎng)機(jī)制的“獎(jiǎng)勵(lì)”，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中屹立不倒。這樣，道德風(fēng)險(xiǎn)和偷懶問(wèn)題也得以解決。3.2X效率

“X-非效率”是美國(guó)哈佛大學(xué)教授勒伯斯坦提出的反映大企業(yè)內(nèi)部效率及水平狀況的一個(gè)概念。他認(rèn)為，大企業(yè)特別是，壟斷性的大企業(yè)，外部市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力小，內(nèi)部層次多，關(guān)系復(fù)雜，機(jī)構(gòu)龐大，加上企業(yè)制度安排方面的原因，使企業(yè)費(fèi)用最小化和利潤(rùn)最大化的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致企業(yè)內(nèi)部資源配置效率降低。勒伯斯坦稱(chēng)這種狀態(tài)為“X-非效率”。X低效率產(chǎn)生的原因是由于組織機(jī)構(gòu)和人們動(dòng)機(jī)的不同，企業(yè)有大量未被利用的機(jī)會(huì)，特別是人們的工作積極性難以充分調(diào)動(dòng)起來(lái)；或者由于企業(yè)氛圍的不同，對(duì)內(nèi)部成員的監(jiān)督成本可能較大，從而使企業(yè)很難以實(shí)現(xiàn)成本最小化；或者由于企業(yè)內(nèi)部人員的目標(biāo)和企業(yè)的目標(biāo)不一致，人力資源浪費(fèi)等。

（1）社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的人事管理模式存在X低效率。現(xiàn)代的人力資源管理的核心問(wèn)題實(shí)際上就是調(diào)動(dòng)員工積極性的問(wèn)題，它強(qiáng)化了績(jī)效評(píng)估和激勵(lì)制度，注重對(duì)員工的教育、培訓(xùn)和發(fā)展，使人力資源管理兼顧了組織和員工、現(xiàn)在和未來(lái)。但是社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采用的是行政化的“人事管理”模式，沒(méi)有注意調(diào)動(dòng)員工的積極性，且內(nèi)部層次多而復(fù)雜，管理和監(jiān)督成本大，導(dǎo)致產(chǎn)生X低效率。

據(jù)X效率理論，員工工作的努力程度或理性程度在一定情況下與所受的競(jìng)爭(zhēng)壓力成正比，競(jìng)爭(zhēng)壓力越大越能激發(fā)人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制缺乏，外在壓力不夠，集體努力程度和個(gè)人努力程度不高，員工的工作理性和斗志沒(méi)有被很好地激發(fā)，導(dǎo)致工作積極性不高，效率低下。另一方面，在這種模式下，沒(méi)有形成尊重知識(shí)、尊重人才的氛圍，公平競(jìng)爭(zhēng)、公開(kāi)選拔的制度還不完善，造成人力資源的浪費(fèi)和流失。

（2）商業(yè)保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)壓力大，效率大大提高。商業(yè)保險(xiǎn)公司采用的是市場(chǎng)化的運(yùn)作，采取現(xiàn)代人力資源管理模式，通過(guò)諸如招聘、選拔、培訓(xùn)、薪酬管理、績(jī)效評(píng)估、福利管理、組織變革等具體管理行為來(lái)實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)力進(jìn)步、工作生活質(zhì)量提高、產(chǎn)品服務(wù)質(zhì)量改善、促進(jìn)組織變革、建設(shè)組織文化等企業(yè)目標(biāo)。它強(qiáng)調(diào)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中優(yōu)勝劣汰，強(qiáng)化了績(jī)效評(píng)估和激勵(lì)制度，增加了員工的競(jìng)爭(zhēng)壓力，激發(fā)了員工的工作理性和斗志，減少了管理和監(jiān)督成本，從而使效率大大提高。

4此外，商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還具有如下優(yōu)勢(shì)

（1）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的新方法、新技術(shù)。商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)生較早,許多原理和技術(shù)都比較成熟。如商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),充分考慮了各種疾病的發(fā)生概率,并且對(duì)人口老齡化和人口壽命等都作過(guò)精密的計(jì)算和科學(xué)的預(yù)測(cè),這些做法在各級(jí)各地政府制定具體的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革措施時(shí),都應(yīng)加以考慮和利用。

（2）有利于發(fā)揮政府、市場(chǎng)兩個(gè)主體的作用,實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),確?；鸢踩\(yùn)行和保障群眾基本醫(yī)療。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以通過(guò)對(duì)基金支付的管理與控制,實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)督和引導(dǎo),不僅可以對(duì)其不合理的供給行為進(jìn)行制約,而且可以通過(guò)相應(yīng)的支付措施促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低費(fèi)用,提高質(zhì)量,使廣大參保人獲得實(shí)惠。

（3）利于政府轉(zhuǎn)換職能,將工作重點(diǎn)放在籌資和基金運(yùn)作的監(jiān)督管理上,同時(shí)降低社會(huì)保險(xiǎn)運(yùn)作成本。第一,借用商業(yè)保險(xiǎn)公司現(xiàn)成的管理人員、管理技術(shù)、管理經(jīng)驗(yàn)以及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)；第二,可以防止政府運(yùn)作過(guò)程中的人情操作、不規(guī)范、不透明和低效率等問(wèn)題,保障了基金安全.

綜上所述，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司，既可以發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，又能夠提高廣大職工的醫(yī)療水平，同時(shí)推進(jìn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展?？梢?jiàn)，商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是提高我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率的必然要求。

參考文獻(xiàn)

［1］舍曼•富蘭德,艾倫•C•古德曼,邁倫•斯坦諾.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)［M］.北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社,2000.

［2］王國(guó)軍.保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)出版社，2006.

篇9

親愛(ài)的老年朋友們，你們好!

老年居民的健康承載著子女的企盼和社會(huì)的關(guān)愛(ài)。讓每一位老年居民享有充分的醫(yī)療保障，減輕疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，是黨和政府的牽掛。20xx年，我市政府按照國(guó)務(wù)院、省政府的指導(dǎo)意見(jiàn)和要求，出臺(tái)了涵蓋老年居民在內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這項(xiàng)制度具有如下特點(diǎn)：

一、老年居民醫(yī)療保險(xiǎn)屬于政府行為，政策由政府制定，業(yè)務(wù)由政府所屬醫(yī)保中心經(jīng)辦。參保居民繳納的保險(xiǎn)費(fèi)全部用于參保居民的醫(yī)療待遇；政府不僅是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的倡導(dǎo)者、組織者，也是它的堅(jiān)強(qiáng)后盾，為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展提供了保證。政府積極引導(dǎo)老年居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并在參保繳費(fèi)上給予必要的補(bǔ)助。

二、對(duì)參保對(duì)象沒(méi)有選擇性。凡具有市內(nèi)四區(qū)非農(nóng)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的男60周歲以上、女50周歲以上的老年居民，不論患病與否都可以參保。

三、政府對(duì)參保老年居民給予財(cái)政補(bǔ)助。20xx年老年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為605元，其中財(cái)政補(bǔ)助40%，老年居民個(gè)人繳納363元。另外，老年居民在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的同時(shí)，須由本人繳納高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)24元（政府不補(bǔ)助）。也就是說(shuō)20xx年參保的老年居民，個(gè)人共需繳納387元。

四、看病住院方便快捷。老年居民參保后，可持醫(yī)療保險(xiǎn)ic卡到任何一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，自20xx年1月1日起，立即享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不需本人現(xiàn)金墊付。

五、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)方便。參保老年居民在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，只需繳納起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人自付部分。老年居民在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為850元、500元、300元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為5萬(wàn)元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下住院統(tǒng)籌基金支付比例分別為：三級(jí)醫(yī)院45%，二級(jí)醫(yī)院50%，一級(jí)醫(yī)院55%。參保的老年居民在門(mén)診發(fā)生的惡性腫瘤放療、重癥尿毒癥透析的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付60%。老年居民轉(zhuǎn)往異地住院治療的或因故在異地急診住院發(fā)生的符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付40%。

老年居民住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的、超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%；異地治療的，由高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%。高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的年度最高支付限額為5萬(wàn)元。

六、辦理參保手續(xù)簡(jiǎn)便。老年居民辦理參保只需持戶口簿到戶籍所在街道或社區(qū)辦理手續(xù)。由街道作為代辦單位統(tǒng)一到各區(qū)醫(yī)保中心辦理參保登記手續(xù)。

親愛(ài)的老年朋友們，為了保障您的身體健康，希望您能及時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，我們會(huì)盡最大的努力為您提供滿意的服務(wù)。

此致

篇10

    一、現(xiàn)行醫(yī)療保障制度構(gòu)架

    我國(guó)的醫(yī)療制度改革已經(jīng)取得了重要的進(jìn)展，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式。與此同時(shí)，針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度缺陷，逐步發(fā)展了各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，并針對(duì)弱勢(shì)群體建立了相應(yīng)的醫(yī)療救助制度。盡管目前中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度還沒(méi)有覆蓋農(nóng)村居民，但一些農(nóng)村地區(qū)仍然保留或新建立了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。以上各類(lèi)醫(yī)療保障制度共同構(gòu)成了中國(guó)的醫(yī)療保障體系。

    （一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

    國(guó)務(wù)院于1998年頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《決定》），經(jīng)過(guò)5年多的實(shí)踐，截至到2003年6月底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)已達(dá)1.0094億。全國(guó)大部分地區(qū)（98%）都啟動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。改革已經(jīng)取得了階段性的成果，其標(biāo)志是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策體系基本形成；統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理系統(tǒng)基本建立；醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行基本平穩(wěn)；醫(yī)療保險(xiǎn)的保障機(jī)制基本得到發(fā)揮。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革已經(jīng)產(chǎn)生了積極的社會(huì)影響。首先，它對(duì)促進(jìn)國(guó)企改革和社會(huì)穩(wěn)定發(fā)揮了作用。在一億多參保人員中，65%是企業(yè)職工和退休人員。二是促進(jìn)了參保人員的就醫(yī)方式和醫(yī)療消費(fèi)觀的轉(zhuǎn)變，參保人員比過(guò)去有了更多的就醫(yī)選擇權(quán)。三是推進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)和藥品服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)和健康發(fā)展?；踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法等管理措施加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的約束，促使其提供成本更低、效率更高的服務(wù)；四是抑制了醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長(zhǎng)勢(shì)頭。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1990——1998年衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院人均門(mén)診和住院費(fèi)用年增長(zhǎng)率分別為25.0%和23.7%，2001年分SU降低為9%和5%.

    （二）各種類(lèi)型的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

    基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平是有限的，因此，國(guó)家鼓勵(lì)用人單位為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

    在實(shí)踐中，除了國(guó)家公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)外，各地還摸索出多種形式的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)模式。如社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)以社會(huì)保險(xiǎn)的方式運(yùn)作的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；由商業(yè)保險(xiǎn)公司舉辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；由工會(huì)組織經(jīng)辦的職工互助保險(xiǎn)等。

    （三）醫(yī)療救助制度

    城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有兩個(gè)基本特點(diǎn)，一是以員工正式就業(yè)的工作單位（企事業(yè)單位或國(guó)家機(jī)關(guān)）作為參保單元；二是繳納保險(xiǎn)費(fèi)與享受待遇相聯(lián)系。它將沒(méi)有在正規(guī)部門(mén)就業(yè)的人口和沒(méi)有能力繳費(fèi)的單位的職工排除在現(xiàn)行制度之外，其中有相當(dāng)部分的人屬于低收入或沒(méi)有收入的弱勢(shì)群體。因此，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度性缺陷，一些城市紛紛出臺(tái)了弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助制度。以北京市為例，2001年12月，北京市民政局與財(cái)政局、勞動(dòng)和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局聯(lián)合出臺(tái)了《北京市特困人員醫(yī)療救助暫行辦法》，從2002年1月1日開(kāi)始實(shí)施。主要內(nèi)容是對(duì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療費(fèi)用予以減免。

    綜上所述，經(jīng)過(guò)5年的改革和建設(shè)，目前我國(guó)的醫(yī)療保障制度已經(jīng)基本上實(shí)現(xiàn)了體制轉(zhuǎn)軌和機(jī)制轉(zhuǎn)換。在體制上，完成了從原來(lái)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的福利型向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)型的轉(zhuǎn)軌；同時(shí)，在新制度下，實(shí)行了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合，費(fèi)用分擔(dān)，醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)（定點(diǎn)醫(yī)院），費(fèi)用控制（結(jié)算方式）以及社會(huì)化管理等新的運(yùn)行機(jī)制。在制度層面上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，以各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工互助保險(xiǎn)）為補(bǔ)充，以社會(huì)醫(yī)療救助為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革也取得了一定的進(jìn)展，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展起到了促進(jìn)作用。

    二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度評(píng)估

    盡管我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但總體上看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的進(jìn)展還不盡人意。新制度運(yùn)行過(guò)程中的問(wèn)題還很多，有些問(wèn)題還十分嚴(yán)重。有必要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，特別是制度實(shí)施中存在的問(wèn)題進(jìn)行深入的思考和分析，理清今后醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的思路。目前我國(guó)醫(yī)療保障制度的主要問(wèn)題是：

    （一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄

    截止2003年6月底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破一億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于城鎮(zhèn)就業(yè)人口（2001年）的42%，在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的。

    從結(jié)構(gòu)上看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國(guó)有企業(yè)和一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工，還包括部分集體企業(yè)的職工。大量的其他類(lèi)型企業(yè)的職工，非正式就業(yè)（靈活就業(yè)）人員，城市弱勢(shì)群體（低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，較早退休的“體制內(nèi)”人員等），以及農(nóng)民還沒(méi)有被制度所覆蓋。

    總體來(lái)說(shuō)，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍還是相當(dāng)有限的，絕大多數(shù)的社會(huì)成員還沒(méi)有制度上的醫(yī)療保障。據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)資料，2000年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用已經(jīng)達(dá)到4700多億元，其中居民個(gè)人支出近2900億元占其61%，說(shuō)明能夠享受?chē)?guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的還是少數(shù)人。

    （二）多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成

    盡管目前我國(guó)醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問(wèn)題還沒(méi)有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個(gè)層次的運(yùn)行還沒(méi)有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒(méi)有得到有效的落實(shí)。

    （三）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套

    醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要是醫(yī)院）的補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題和藥品生產(chǎn)、流通體制問(wèn)題。就一般的意義講，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。

    在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院的性質(zhì)是非盈利的和福利性的，其經(jīng)費(fèi)基本上來(lái)源于財(cái)政或企業(yè)（單位）撥款，醫(yī)院的其他日常性成本則通過(guò)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)來(lái)補(bǔ)償，因此，醫(yī)院追求自身利益的動(dòng)機(jī)也不強(qiáng)。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對(duì)國(guó)有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化，補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營(yíng)收人為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)動(dòng)機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷(xiāo)售藥品中獲得15%～30%的價(jià)差作為補(bǔ)償。在中國(guó)，90%的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤(rùn)的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開(kāi)大處方，特別是多開(kāi)國(guó)外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價(jià)格高昂的藥品。

    藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問(wèn)題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價(jià)，嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利運(yùn)轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金除了要面臨人口老齡化、疾病普遍化和醫(yī)療技術(shù)的提高等自然原因帶來(lái)的費(fèi)用壓力外，還要承受由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的滯后所帶來(lái)的考驗(yàn)。不少實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的地區(qū)，都不同程度地出現(xiàn)了醫(yī)療統(tǒng)籌基金人不敷出的局面，這對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展是十分不利的。

    醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套的另一個(gè)嚴(yán)重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒(méi)有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，政府部門(mén)下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對(duì)醫(yī)院的選擇、用藥、診療項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算方式以及定點(diǎn)藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，改變了過(guò)去與醫(yī)院實(shí)行“實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)”的“按項(xiàng)目付費(fèi)”的費(fèi)用結(jié)算辦法，而采用對(duì)醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點(diǎn)醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的沖突。

    醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參?；颊叩牟粷M。他們認(rèn)為雖然參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但事實(shí)上卻得不到醫(yī)療保障。這將會(huì)動(dòng)搖他們對(duì)醫(yī)保制度的信心和對(duì)政府的信任。

    （四）政府對(duì)醫(yī)療資源投入不足

    改革以來(lái)，政府投人到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢(shì)，同時(shí)個(gè)人支出增長(zhǎng)迅速。1997—1998年低收入國(guó)家（人均年收入在1000—2200美元之間）的公共健康支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26%，中等收入國(guó)家（人均年收入在2200——7000美元之間）的平均比例為2.25%，而中國(guó)只有0.62%.即使與發(fā)展中國(guó)家相比，中國(guó)的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險(xiǎn)資金短缺的一個(gè)原因。

    目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資比例為：?jiǎn)挝焕U納職工工資收入總額的6%左右，個(gè)人繳納本人工資收入的2%左右（具體繳納比例，不同省區(qū)有所不同）。由于沒(méi)有醫(yī)療基金的積累和沉淀。對(duì)于在實(shí)行新制度時(shí)已經(jīng)退休的“老人”來(lái)說(shuō)，他們的醫(yī)療保險(xiǎn)資金就構(gòu)成一筆“隱性債務(wù)”。在沒(méi)有其他渠道的資金解決老人醫(yī)療保險(xiǎn)“隱形債務(wù)”的前提下，僅靠在職職工繳費(fèi)來(lái)負(fù)擔(dān)自己和已經(jīng)退休老人的醫(yī)療費(fèi)用，必將使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力增大。這也是造成不少地區(qū)醫(yī)保基金年年超支的一個(gè)重要原因。

    同時(shí)，人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金也造成越來(lái)越大的壓力。隨著老年人口的增加，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的需求量也逐年增加。老年人的發(fā)病率和患慢性病率都要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中青年人，而供給醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源的在業(yè)勞動(dòng)人口所占的比例卻在減少。其結(jié)果是“醫(yī)保基金短缺，每個(gè)在職職工所要承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任越來(lái)越大?！贬t(yī)保基金籌集的有限性和醫(yī)療需求的相對(duì)無(wú)限性，是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的一對(duì)矛盾。這一矛盾，在今天國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入相對(duì)不足的背景下更加突出。

    政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療資源投入的不足，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了十分不利的影響。醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終處于捉襟見(jiàn)肘的狀態(tài)。與此同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒(méi)有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒(méi)有得到有效地利用。

    三、完善醫(yī)療保障體系的構(gòu)想

    我國(guó)未來(lái)社會(huì)保障制度建設(shè)的基本指導(dǎo)思想是：逐步建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、以追求社會(huì)公平為目標(biāo)、以民生為本的社會(huì)保障制度?；谶@樣一種指導(dǎo)思想，我國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)和發(fā)展的價(jià)值導(dǎo)向應(yīng)該是公平性和普遍性；使所有的社會(huì)成員都能夠享有醫(yī)療保障。而實(shí)現(xiàn)公平性的關(guān)鍵措施就是完善醫(yī)療保障體系的建設(shè)，通過(guò)多層次的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)的設(shè)置來(lái)覆蓋所有的社會(huì)成員，并滿足他們不同的醫(yī)療需求。

    （一）建立多層次的醫(yī)療保障體系

    當(dāng)今世界，健康已經(jīng)成為公民的基本權(quán)利。因此，在醫(yī)療保障領(lǐng)域，使所有社會(huì)成員都能公平地享受醫(yī)療保障已成為各國(guó)政府義不容辭的責(zé)任。盡管由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略和生產(chǎn)力發(fā)展水平的制約，目前我國(guó)的醫(yī)療保障還不可能是全民統(tǒng)一的制度，但是建立適合不同群體要求的醫(yī)療保障制度，還是可以實(shí)現(xiàn)的。

    職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施的社會(huì)保險(xiǎn)制度，目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)平穩(wěn)運(yùn)行了5年多，覆蓋面在逐步擴(kuò)大。對(duì)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，它的參保對(duì)象的界定是非常明確的。但不少企業(yè)由于經(jīng)營(yíng)困難，繳不起保費(fèi)，致使這些企業(yè)難以被基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所覆蓋。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的緊要對(duì)策就是做到“應(yīng)保盡?！?，讓制度外的職工也能進(jìn)入制度的范圍。針對(duì)困難企業(yè)目前參保難的狀況，應(yīng)對(duì)現(xiàn)行政策做出某些調(diào)整，采取不同的處理方式盡可能地將這些企業(yè)納入到社會(huì)保險(xiǎn)體系中來(lái)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)要確保覆蓋所有的職工，并使職工能夠切實(shí)得到按照政策規(guī)定的基本醫(yī)療待遇。

    應(yīng)加快補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)，妥善解決職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。使參保職工，特別是困難職工一旦發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可以通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)途徑得到補(bǔ)償。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以有多種形式，但利用市場(chǎng)的優(yōu)勢(shì)（商業(yè)保險(xiǎn)）來(lái)經(jīng)營(yíng)是比較明智的選擇。

    針對(duì)靈活就業(yè)這種新的就業(yè)形式，政府應(yīng)該建立特殊的醫(yī)療保障制度。對(duì)靈活就業(yè)者宜采用靈活多樣的管理辦法。具體來(lái)說(shuō)，在參保方式、繳費(fèi)辦法、待遇給付、基金管理和服務(wù)等方面都要有不同的安排。

    發(fā)展醫(yī)療救助制度，解決弱勢(shì)群體的后顧之憂。對(duì)于弱勢(shì)群體中沒(méi)有工作或失去勞動(dòng)能力的社會(huì)成員（如殘疾人）就醫(yī)，要給予更多的幫助，使弱勢(shì)群體同其他社會(huì)成員一樣，能夠得到享有健康的權(quán)利；不致因貧困而放棄這一基本需求。

    盡快建立與完善我國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療保障制度，形成農(nóng)村新型的合作醫(yī)療體系。據(jù)調(diào)查，“全國(guó)農(nóng)村因病致貧、因病返貧的農(nóng)戶占農(nóng)村貧困戶的比例已經(jīng)達(dá)到35%左右，每年大約有1305萬(wàn)農(nóng)村人口面臨因生病而傾家蕩產(chǎn)的危險(xiǎn)”。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的提高和社會(huì)保障制度改革的深入，國(guó)家已經(jīng)開(kāi)始關(guān)注農(nóng)村的醫(yī)療保障制度建設(shè)。2003年1月16日國(guó)務(wù)院頒布的《加快建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》中指出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

    我國(guó)的醫(yī)療保障體系應(yīng)該是，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、靈活就業(yè)人員特殊醫(yī)療保險(xiǎn)、弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助和農(nóng)村人口的新型合作醫(yī)療制度所構(gòu)成。在這個(gè)醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)中，每一個(gè)社會(huì)成員都可以享受到基本的醫(yī)療服務(wù)和保障。

    （二）未來(lái)發(fā)展目標(biāo)

    我國(guó)醫(yī)療保障體系近期發(fā)展目標(biāo)是：到2010年逐步建立起多層次的醫(yī)療保障體系，特別在全國(guó)農(nóng)村建立起新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。根據(jù)我國(guó)目前的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展情況，我國(guó)還不可能用“一個(gè)”制度覆蓋所有的人口。因此，醫(yī)療保障體系必然是針對(duì)不同人群的各種醫(yī)療保障制度的組合。盡管多層次的醫(yī)療保障體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)參差不齊，社會(huì)不同群體之間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇也有所差異，但卻可以在現(xiàn)有條件下，做到使每一個(gè)社會(huì)成員在發(fā)生疾病，尤其是身患重病時(shí)有所依靠和指望。因此，建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系是我國(guó)短時(shí)期內(nèi)醫(yī)療保障制度建設(shè)的最佳選擇。

    從長(zhǎng)期來(lái)看，建立全民健康保險(xiǎn)制度是我國(guó)醫(yī)療保障制度的最終發(fā)展目標(biāo)。如前所述，“健康是公民的基本權(quán)利”已經(jīng)成為各國(guó)政府和社會(huì)的共識(shí)，對(duì)健康權(quán)利的尊重和維護(hù)是社會(huì)進(jìn)步和文明的體現(xiàn)。每一個(gè)公民，無(wú)論其職業(yè)、地位、年齡、性別、出生地等有何不同，但醫(yī)療服務(wù)和保障的需求是同樣的。當(dāng)我國(guó)的整體經(jīng)濟(jì)實(shí)力提高，物質(zhì)基礎(chǔ)更加雄厚，整個(gè)社會(huì)對(duì)社會(huì)保障制度的認(rèn)識(shí)更加深入的時(shí)候，我國(guó)就有條件建立起統(tǒng)一的全民醫(yī)療保障制度。

    四、政策建議

    我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的建設(shè)和完善是當(dāng)前社會(huì)保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項(xiàng)工作。為了盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善的目標(biāo)，提出如下建議：

    （一）加大政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)行奠定基礎(chǔ)

    政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方（醫(yī)院）的投入，二是對(duì)其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)、弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。

    對(duì)醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財(cái)政資助的比例，從補(bǔ)償機(jī)制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，兩級(jí)政府應(yīng)該進(jìn)行合理的分工，而不僅僅是光靠中央財(cái)政撥款。當(dāng)然，對(duì)于政府投入資金的使用情況，應(yīng)該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的服務(wù)上面。

    對(duì)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級(jí)政府有責(zé)任投入資金。同時(shí)，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國(guó)社會(huì)保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會(huì)力量，如非政府組織、慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個(gè)人等共同編制社會(huì)保障安全網(wǎng)；對(duì)于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級(jí)政府也應(yīng)當(dāng)加大資金投入?！都涌旖⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》已經(jīng)明確了政府出資的標(biāo)準(zhǔn)，即地方財(cái)政為每個(gè)農(nóng)民每年補(bǔ)助10元。關(guān)鍵的問(wèn)題是政府應(yīng)切實(shí)覆行職責(zé)。同時(shí)，對(duì)貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。

    （二）醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動(dòng)”，創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實(shí)施的良好環(huán)境

    醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會(huì)醫(yī)療保障體系中三個(gè)組成部分，只有三個(gè)方面協(xié)調(diào)運(yùn)作，才能保障整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項(xiàng)改革必須聯(lián)動(dòng)，齊頭并進(jìn)。

    首先，政府對(duì)公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位，通過(guò)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問(wèn)題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價(jià)的局面。第三，調(diào)整好醫(yī)療保險(xiǎn)供、需、保各方利益。有這樣，才能實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。

    （三）發(fā)展杜區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

    社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療；康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制。即小病、常見(jiàn)病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時(shí)和實(shí)惠的服務(wù)。

    為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵(lì)醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開(kāi)辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(jí)（一、二級(jí)）醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵(lì)社會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點(diǎn)醫(yī)院。

    （四）加快社會(huì)醫(yī)療保障的立法步伐，為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證

    醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行三方付費(fèi)制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對(duì)醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)人資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂合同來(lái)對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)于需方，也要用法律來(lái)約束其就醫(yī)行為。通過(guò)分類(lèi)給付，增加個(gè)人費(fèi)用意識(shí)。對(duì)出借、冒用醫(yī)療保險(xiǎn)卡者要受到一定的經(jīng)濟(jì)賠償或停用的處罰。對(duì)企業(yè)和單位，要通過(guò)法律手段強(qiáng)化基金的征繳力度。基金上繳要按時(shí)和足額到位，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金有長(zhǎng)期、穩(wěn)定的來(lái)甌對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時(shí)有義務(wù)向社會(huì)公示其管理的業(yè)績(jī)，并接受公眾的查詢和社會(huì)監(jiān)督。

    （五）扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，真正形成多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

    為了進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)范圍，對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)管轄范圍的，商業(yè)保險(xiǎn)不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的領(lǐng)域，社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。

    二是進(jìn)一步完善和落實(shí)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善與落實(shí)稅收優(yōu)惠政策。比如補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在一定額度內(nèi)（工資總額的4%）予以稅前列支；對(duì)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，保費(fèi)收入減免營(yíng)業(yè)稅；對(duì)個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分不征收個(gè)人所得稅等。