導語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保險管理辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

狀態(tài):有效 日期:2007-12-29 生效日期: 2007-12-29

部門: 河北省人民政府

文號: 冀法審[2007]67號

第一條 為進一步 加強和規(guī)范城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點零售藥店管理，根據(jù)《國務院建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》和《河北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》，制定本辦法。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第二條 本辦法所稱的定點零售藥店，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門資格審定，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方藥外配和非處方藥購買服務的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點醫(yī)療機構(gòu)處方，在定點零售藥店購藥的行為。

第三條 定點零售藥店審查和確定的原則是：統(tǒng)籌規(guī)劃、合理布局、擇優(yōu)定點、支持連鎖；引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；方便參保人員購藥和便于管理。

第四條 定點零售藥店應具備以下條件：

（一）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質(zhì)量，一年內(nèi)無違法、違規(guī)經(jīng)營行為；

（二）持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和與之對應的《營業(yè)執(zhí)照》，并專業(yè)從事藥品零售業(yè)務（不含藥品專柜），經(jīng)營范圍為各類藥品、醫(yī)療器械（器具）〔（食）藥監(jiān)械、管械準字號〕、計劃生育用品、保健品（國家衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局健字號）、消毒用品（*衛(wèi)消*字號）、中草藥個具（原枝、原具）等與治療保健、輔助治療有關(guān)的商品，不經(jīng)營食品、日用百貨、日用雜品、健身器材、日用化妝品、小家電、工藝美術(shù)等商品；

（三）嚴格執(zhí)行國家、省規(guī)定的藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；

（四）實施《藥品質(zhì)量經(jīng)營管理規(guī)范》(GSP)認證；

（五）開業(yè)滿1年（以領(lǐng)取《營業(yè)執(zhí)照》的時間為準），實際營業(yè)面積80平方米以上（不含辦公、倉庫等附屬用房，省直定點藥店100平方米以上，其它地區(qū)自訂），非自有房屋租期不少于3年；

（六）至少有1名以上具有執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師(含執(zhí)業(yè)或從業(yè)中藥師)執(zhí)業(yè)資格、在職在崗的專業(yè)人員；藥品從業(yè)人員須經(jīng)取得相應職業(yè)資格證書（醫(yī)藥商品購銷員、中藥購銷員、中藥調(diào)劑員），持證上崗；

（七）基本醫(yī)療保險用藥目錄品種備藥率在60％以上；

（八）能為參保人員提供24小時購藥服務，并設有明顯的夜間售藥標志及售藥窗口；

（九）建立健全與基本醫(yī)療保險相適應的內(nèi)部管理制度，配有必要的專（兼）職管理人員，并建立與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)相配套的計算機管理系統(tǒng)。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第五條 具備以上條件，愿意承擔基本醫(yī)療保險服務的零售藥店，應向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：

（一）定點零售藥店申請書；

（二）《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和《企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》的副本及復印件；

（三）同級食品藥品監(jiān)督管理、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（四）藥品經(jīng)營品種價格清單及上一年度業(yè)務收支情況（有資質(zhì)的審計單位出具的審計書）；

（五）《藥品質(zhì)量經(jīng)營管理規(guī)范》(GSP)認證證書復印件；

（六）執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師以上人員的執(zhí)業(yè)資格證書及注冊證原件及復印件；

（七）本單位職工參加社會保險證明，參保人員名單；

（八）營業(yè)員及專業(yè)技術(shù)人員名冊、職業(yè)資格證書；

（九）藥店內(nèi)部各項管理規(guī)章制度；

（十）藥店所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議書。

第六條 審查基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格的辦法及程序。定點零售藥店資格審定工作采取本統(tǒng)籌地區(qū)審批的辦法，省勞動保障廳、設區(qū)市勞動保障局、縣（市、區(qū)）勞動保障部門分別審批省直、市本級、縣級統(tǒng)籌地區(qū)定點零售藥店資格。勞動保障行政部門根據(jù)零售藥店的申請及提供的各項材料進行審查，符合條件的確定為定點零售藥店。具體審批程序如下：

（一）愿意承擔基本醫(yī)療保險購藥服務的零售藥店，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并按規(guī)定及要求報送相關(guān)材料。

（二） 勞動保障行政部門對零售藥店申請定點報送的材料進行審查，零售藥店提交的書面材料不符合要求的，應通知其在10個工作日內(nèi)做出補正，逾期不補正的視為撤回申請。并在此基礎上進行現(xiàn)場核查，勞動保障部門應自收到上報材料之日起30個工作日內(nèi)做出審核決定。審查合格的，由勞動保障行政部門以書面形式通知申請定點的藥店。

（三）對審查合格符合定點條件的藥店，發(fā)放《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店證書》。

第七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在獲得定點資格的零售藥店中確定定點零售藥店，被確認的定點零售藥店必須按醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要求配備計算機和網(wǎng)絡系統(tǒng)，安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，并按要求進行藥品數(shù)據(jù)庫的對照和調(diào)整的驗收工作；驗收合格報本統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門，由勞動保障行政部門發(fā)放《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店》標牌，并向社會公布。

第八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應與定點零售藥店簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、藥費結(jié)算辦法以及藥費審核與控制的辦法以及雙方的責任、權(quán)利和義務等，協(xié)議有效期為1年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前1個月通知對方，并報統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。協(xié)議到期后定點零售藥店應及時與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)續(xù)簽協(xié)議。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第九條 定點零售藥店的定點資格有效期為自批準之日起3年，到期驗證續(xù)效。定點資格有效期期滿前2個月內(nèi)，定點零售藥店可向勞動保障行政部門提出續(xù)效申請，并按本辦法第 五條的規(guī)定提供有關(guān)資料。到期不提出續(xù)效申請的視作放棄續(xù)效。

續(xù)效的條件和程序按照本辦法第 四條、第 六條有關(guān)規(guī)定。準予續(xù)效的零售藥店繼續(xù)作為定點零售藥店。不予續(xù)效及放棄續(xù)效的零售藥店，自動喪失定點零售藥店資格，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)停止與其結(jié)算醫(yī)療保險費用。

第十條 定點零售藥店的地址、經(jīng)營范圍等經(jīng)有關(guān)部門批準同意變更的，定點零售藥店應自批準之日起15個工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準文件及本辦法第 五條規(guī)定的有關(guān)資料，到勞動保障行政部門重新辦理資格審查手續(xù)。

定點零售藥店名稱、法人代表等變更的，應自批準之日起15個工作日內(nèi)到勞動保障行政部門辦理備案手續(xù)。

定點零售藥店不按時辦理以上手續(xù)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應停止其結(jié)算醫(yī)療保險費用。

第十一條 取得定點資格的零售藥店必須嚴格執(zhí)行國家、省有關(guān)藥品管理和藥品價格管理的法律、法規(guī)；嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定。公開向社會作出藥品質(zhì)量、價格、服務“三承諾”，在所有藥品實行明碼標價的基礎上，應在“商品標價牌”上對醫(yī)療保險藥品作規(guī)范化的明確提示。

第十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店實行計算機聯(lián)網(wǎng)管理。為確保醫(yī)保網(wǎng)絡的安全，定點零售藥店的電腦必須安裝病毒防火墻，定期查毒、殺毒；與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)接的服務器不能與互聯(lián)網(wǎng)(INTERNET)相聯(lián)；服務器IP地址經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)設定后，不得擅自修改；定點零售藥店應按要求保證醫(yī)療保險軟件的正常運行和網(wǎng)絡的暢通，保證參保人員的正常配藥，及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用發(fā)生情況等有關(guān)信息。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡的行為時，應立即切斷該定點零售藥店的網(wǎng)絡聯(lián)接，并及時報警，由公安部門依法進行處理。

第十三條 定點零售藥店為參保人員提供的基本醫(yī)療保險用藥服務包括處方外配服務和非處方藥品自購服務。處方藥品外配服務是指定點零售藥店藥師根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的外配處方，為參保人員提供《基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)處方藥品的行為；非處方藥品自購服務是指定點零售藥店藥師根據(jù)參保人員醫(yī)療需要，指導其購買使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)非處方藥品的行為。

第十四條 定點零售藥店應認真落實基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范供藥行為。定點零售藥店應對外配處方進行審核，外配處方上的姓名應當與醫(yī)療保險憑證上的姓名一致，外配處方必須由定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具。向參保人員提供處方外配服務時，應有藥師審核簽字。凡發(fā)現(xiàn)外配處方的姓名與醫(yī)?？ú灰恢?，無定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽章（簽字），有配伍禁忌或字跡不清、涂改，以及違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的，應予退回并做好記錄。

向參保人員提供非處方藥品自購服務時，應有藥師指導并簽字，同時做好記錄。 定點零售藥店對參保人員用藥服務的處方及相應資料，應保存2年以上以備核查。

第十五條 定點零售藥店應配備一名專（兼）職人員負責本店基本醫(yī)療保險用藥服務的管理，協(xié)同醫(yī)療保險管理部門做好相應的管理工作。對藥品流轉(zhuǎn)及參保人員的藥品費用單獨建賬，并按規(guī)定及時、準確地向醫(yī)療保險管理部門提供參保人員的藥品費用等有關(guān)信息。

第十六條 定點零售藥店必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險定點零售藥店的名義進行藥品促銷廣告宣傳；不得以返現(xiàn)金、禮券、日用生活品、積分、贈物、換取購物卡、旅游及抽獎等進行醫(yī)療消費的促銷活動。

第十七條 勞動保障行政部門負責對定點零售藥店進行定期綜合監(jiān)督檢查，必要時可會同藥監(jiān)、物價等有關(guān)部門聯(lián)合檢查。對有下列行為之一的定點零售藥店，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或取消其定點資格。

（一）《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和與之對應的《營業(yè)執(zhí)照》內(nèi)容變更未及時上報的；

（二）營業(yè)期間無藥師在崗的，營業(yè)人員未取得職業(yè)資格證書的；

（三）醫(yī)療保險藥品備藥率低于60％的；

（四）藥師未按規(guī)定審方、驗方，擅自更改處方的，無處方配處方藥的；

（五）非法獲取處方，并偽造醫(yī)師開方配處方藥的；

（六）為參保人員進行配藥服務時“搭車配藥”的；

（七）對醫(yī)保藥品的使用采用現(xiàn)金或禮券返還、贈品等促銷手段，誘導過度醫(yī)療消費的；

（八）利用參保人員的醫(yī)療保險證、IC卡，采用以藥易藥、以藥易物等手段,直接或者變相銷售營養(yǎng)保健品、化妝品、生活日用品、食品、家用電器、醫(yī)療器械等，套取醫(yī)療保險基金的；

（九）采用空劃卡、劃卡后現(xiàn)金退付等手段，套取醫(yī)療保險基金或為個人騙取醫(yī)療保險基金提供便利條件的；

（十）為未取得定點資格的零售藥店或醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療保險IC卡劃卡服務的； （十一）將定點藥店承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或個人經(jīng)營的；

（十二）違反《藥品管理法》及相關(guān)法律規(guī)定，出售假冒、偽劣、過期、失效藥品，危害參保人員健康的；

（十三）惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡，造成網(wǎng)絡癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；

（十四）少報、瞞報醫(yī)療保險繳費人數(shù)和基數(shù)的，未按規(guī)定繳納和代扣代繳醫(yī)療保險費。 （十五）參保人員與非參保人員購藥不執(zhí)行同一價格的；

（十六）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為的。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第十八條 推行定點零售藥店誠信備案制度。

（一）定點零售藥店應將其法定代表人、出資人、執(zhí)業(yè)（從業(yè)）藥師（中藥師）、管理負責人、營業(yè)員等相關(guān)人員的花名冊及變動情況及時報本統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門、醫(yī)療

保險經(jīng)辦機構(gòu)備案；

（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應及時將檢查中發(fā)現(xiàn)的定點單位違規(guī)違紀違法的有關(guān)情況報勞動保障行政部門備案；

（三）勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及時將有關(guān)情況記載于相關(guān)備案單位及人員的名下，進行跟蹤管理；

（四）被依法取消定點的零售藥店，不得重新確定為定點單位。

篇2

    第二條  本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險個人賬戶管理按照本辦法執(zhí)行。

    第三條  北京市社會保險基金管理中心負責全市基本醫(yī)療保險個人賬戶管理與指導工作，區(qū)、縣社會保險基金管理中心及所屬的社會保險經(jīng)辦分支機構(gòu)（以下簡稱區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)）負責經(jīng)辦本轄區(qū)基本醫(yī)療保險個人賬戶的具體業(yè)務工作。

    第四條  區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)為參加基本醫(yī)療保險的職工與退休人員（以下簡稱參保人員）建立基本醫(yī)療保險個人賬戶（以下簡稱個人賬戶）。用人單位和參保人員按規(guī)定如實提供與建立個人賬戶相關(guān)的基本情況。

    第五條  用人單位應當按月足額繳納基本醫(yī)療保險費。區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)將用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的一部分，按《規(guī)定》第二十一條規(guī)定的標準劃入個人賬戶。自參保人員年滿35周歲、45周歲、70周歲的次月起調(diào)整個人賬戶的劃入比例；符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的繳費年限，按照國家規(guī)定辦理退休手續(xù)的退休人員，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費之月起，按《規(guī)定》第二十一條第（四）項規(guī)定的標準調(diào)整個人賬戶的劃入比例。

    第六條  職工因調(diào)轉(zhuǎn)流動和其他原因在本區(qū)、縣轉(zhuǎn)移、續(xù)保的，只轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關(guān)系，個人賬戶存儲額不進行劃轉(zhuǎn)。

    職工因調(diào)轉(zhuǎn)流動和其他原因跨區(qū)、縣轉(zhuǎn)移、續(xù)保的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶存儲額轉(zhuǎn)入職工重新參保的區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)。

    職工轉(zhuǎn)往外埠的，由區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)開具《基本醫(yī)療保險個人賬戶轉(zhuǎn)移單》，應轉(zhuǎn)移的個人賬戶存儲額通過銀行轉(zhuǎn)入接收地的基本基療保險經(jīng)辦機構(gòu)的賬戶。

    第七條  破產(chǎn)、關(guān)閉、解散、撤銷的用人單位的退休人員由其主管部門或其他用人單位接收安置的，按照本辦法第六條第一款、第二款規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶存儲額轉(zhuǎn)移手續(xù)。

    第八條  職工在參保期間被征為義務兵的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續(xù)計息。退伍回京安置后，其個人賬戶啟封；退伍異地安置的，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)在收到接收地的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開具的書面證明后，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

    第九條  從地方考入軍隊院校及直接招收為軍官、文職干部和士官入伍的，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理。

    義務兵在服役期間考入軍隊院校的，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)在收到軍隊后勤財務部門開具的書面證明后，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

    第十條  本市的用人單位按照有關(guān)規(guī)定接收安置從外埠應征入伍的退伍義務兵，在原應征入伍地已參加基本醫(yī)療保險的，須提供原應征入伍地基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開具的基本醫(yī)療保險個人賬戶轉(zhuǎn)移證明和有關(guān)個人賬戶存儲額的基本情況，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)通過銀行向其原應征入伍地的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)接收應轉(zhuǎn)入的個人賬戶存儲額。

    第十一條  義務兵、軍官、文職干部和士官退出現(xiàn)役由用人單位接收安置，恢復或新參加本市基本醫(yī)療保險的，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)在收到軍隊后勤財務部門通過銀行匯至或劃入?yún)^(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)銀行賬戶上的醫(yī)療保險金，與軍隊后勤財務部門開具的《義務兵退役醫(yī)療保險金轉(zhuǎn)移憑證》或《軍人退役醫(yī)療保險金轉(zhuǎn)移憑證》核實后，為職工啟封或建立個人賬戶，補記個人賬戶結(jié)轉(zhuǎn)金額。

    第十二條  職工在參保期間考入中等以上院校并與用人單位終止、解除勞動關(guān)系或工作關(guān)系的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續(xù)計息。畢業(yè)后在本市重新就業(yè)的，其個人賬戶啟封；畢業(yè)后在外埠就業(yè)的，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)在收到接收地的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開具的書面證明后，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

    第十三條  參保人員在參保期間死亡，其個人賬戶予以注銷。個人賬戶中有存儲額的，應依法繼承。

    （一）繼承人為參保人員的，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)將被繼承人的個人賬戶存儲額轉(zhuǎn)入繼承人的個人賬戶；

    （二）繼承人為非參保人員的，其應繼承的個人賬戶存儲額由區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)撥付給用人單位，由用人單位支付給繼承人。

    （三）沒有繼承人的，個人賬戶存儲額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

    第十四條  辦理個人賬戶繼承手續(xù)時，由用人單位填寫《基本醫(yī)療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，如繼承人為多人的，還應提供繼承人簽訂的被繼承人個人賬戶存儲額分配協(xié)議書，報區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)核準。

    沒有繼承人的，用人單位也應填寫《基本醫(yī)療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)按規(guī)定將其個人賬戶存儲額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

    第十五條  職工在參保期間出國定居的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續(xù)計息。加入外國籍的，注銷其個人賬戶。個人賬戶有存儲額的，用人單位填寫《基本醫(yī)療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，經(jīng)區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)核準后，將個人賬戶存儲額撥付給用人單位，由用人單位支付給職工或職工親屬。

    第十六條  參保人員在參保期間被判刑、勞動教養(yǎng)的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續(xù)計息。其刑滿釋放或解除勞動教養(yǎng)后，其個人賬戶按以下規(guī)定辦理：

    （一）由用人單位接收安置的，用人單位應到區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)辦理恢復其基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶啟封手續(xù)。參保人員為職工的，從領(lǐng)取工資之月起繳納基本醫(yī)療保險費，個人賬戶按月劃入；參保人員為退休人員的，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費之月起，個人賬戶按月劃入。

    （二）職工在判刑、勞動教養(yǎng)期間達到符合享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇條件的，刑滿釋放或解除勞動教養(yǎng)回原單位辦理退休手續(xù)后，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費之月起，個人賬戶按月劃入。

    （三）職工在判刑、勞動教養(yǎng)期間達到退休條件，未達到繳納基本醫(yī)療保險費規(guī)定的年限，但符合補繳條件的，刑滿釋放或解除勞動教養(yǎng)回原單位辦理退休手續(xù)后，本人應一次性補足由用人單位和個人應繳納的基本醫(yī)療保險費及大額醫(yī)療費用互助資金。從補繳之月起，個人賬戶按月劃入。

    第十七條  參保人員在參保期間下落不明的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續(xù)計息。經(jīng)人民法院宣告其死亡后，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)注銷參保人員的個人賬戶。參保人員個人賬戶有存儲額的，按照本辦法第十三條規(guī)定辦理。

    經(jīng)人民法院撤銷死亡宣告的參保人員，從繼續(xù)領(lǐng)取工資或基本養(yǎng)老金、退休費之月起，重新建立個人賬戶，并按月劃入。參保人員請求返還個人賬戶存儲額的，按照國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定辦理。

    第十八條  參加本市基本醫(yī)療保險的農(nóng)民合同制工人失業(yè)或達到退休年齡時，其個人賬戶有存儲額的，用人單位填寫《基本醫(yī)療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，經(jīng)區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)核準后，將個人賬戶存儲額撥付給用人單位，由用人單位支付給本人。

    第十九條  易地安置的退休人員的個人賬戶金定期由區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)支付給本人。

    第二十條  個人賬戶的支付按照《規(guī)定》及其有關(guān)辦法執(zhí)行。

    第二十一條  個人賬戶存儲額的計息，按照每年銀行同期居民活期存款利率計息，利息并入個人賬戶。

    第二十二條  每月20日，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C構(gòu)將用人單位足額繳納的基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人賬戶。填寫《基本醫(yī)療保險個人賬戶分配總匯總表》和《基本醫(yī)療保險基金到位分配匯總情況表》報送區(qū)、縣財政部門和北京市社會保險基金管理中心，每月27日，北京市社會保險基金管理中心將全市基本醫(yī)療保險個人賬戶分配情況匯總后報市財政部門。

篇3

    第二條  異地就醫(yī)的參保人包括：從本市轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的人員、因公出差和探親人員、常駐外地工作人員和異地安置的退休人員。

    第三條  常駐外地工作的在職參保人和異地安置的退休參保人，必須由其用人單位單獨填報花名冊，并報其姓名、姓別、年齡、家庭住址等基本情況統(tǒng)一報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意后，這些參保人可選定當?shù)匾凰c醫(yī)院作為本人的就診醫(yī)院，在非定點醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付（急診住院的除外）。

    第四條  參保人符合下列條件之一的，可轉(zhuǎn)往外地就診：

    （一）經(jīng)本地三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)或定點的?？漆t(yī)療機構(gòu)多次檢查會診仍未確診的疑難病癥患者；

    （二）本地無條件檢查或無條件治療的危重病人。

    第五條  轉(zhuǎn)往外地就診的辦理程序：先由病人家屬填寫《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)診申請書》，經(jīng)本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)就診科室主任初審，到本院醫(yī)療保險管理部門審核登記，由參保人所在單位簽署意見后，再報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。

    第六條  參保人員轉(zhuǎn)往外地就診的醫(yī)療機構(gòu)必須是當?shù)鼗踞t(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)，并只能按病情選擇其中的一所醫(yī)院就診，轉(zhuǎn)診時間一般不超過30天，最長為3個月，超過3個月的應辦理轉(zhuǎn)診延期手續(xù)。

    第七條  參保人因本地無條件診斷而轉(zhuǎn)出的，診斷明確后，凡本地定點醫(yī)療機構(gòu)有條件治療的，必須回到本地治療。

    第八條  轉(zhuǎn)往外地就診人員的醫(yī)療費用，先由參保人或用人單位墊付。參保人在轉(zhuǎn)入醫(yī)院的門診檢查和住院醫(yī)療費用，待醫(yī)療終結(jié)后由用人單位持門診病歷、診斷證明、醫(yī)療清單、出院小結(jié)和發(fā)票等資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。

    第九條  因出公差和探親人員因病住院必須在當?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診，其住院醫(yī)療費用待醫(yī)療終結(jié)后，由用人單位持門診病歷，診斷證明、醫(yī)療清單、出院小結(jié)和發(fā)票等資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)，

    第十條  常駐外地工作的參保人和異地安置的退休參保人，其住院發(fā)生的醫(yī)療費，先由個人墊付，待醫(yī)療終結(jié)后，由用人單位持門診病歷診斷證明、醫(yī)療清單、出院小結(jié)和發(fā)票等資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。

篇4

【關(guān)鍵詞】職工醫(yī)療；醫(yī)保管理；工作思路

醫(yī)療保險制度改革是世界一大難題，有的學者將其稱為難中之最。醫(yī)療保險制度推行困難，然而，醫(yī)療保險實施后的管理工作也同樣是一大難題。常言道，三分政策七分管理。這一說法對醫(yī)療保險這一世界性難題而言顯而易見。面對醫(yī)療保險管理工作這一難題，醫(yī)療保險的監(jiān)督管理就應當堅持在工作實踐中不斷地研究、探討新思路、新方法、新措施。

1.抓住主要環(huán)節(jié)，積極開展“實時管理”

醫(yī)療保險管理難，就在于它有許多特殊性。其中最主要的是醫(yī)療保險不像養(yǎng)老保險那樣由經(jīng)辦機構(gòu)直接完成對參保人的補償，而是經(jīng)辦機構(gòu)必須通過醫(yī)療機構(gòu)完成對參保人的補償。這樣一來，由于利益的驅(qū)動，醫(yī)療機構(gòu)勢必要通過增加醫(yī)療服務量獲得更多的經(jīng)濟收入，而經(jīng)辦機構(gòu)為了確保收支平衡，也必然要控制醫(yī)療機構(gòu)進行不合理的醫(yī)療服務量，結(jié)果很自然就出現(xiàn)了對醫(yī)療服務量的控制與反控制這一矛盾。在這種情況下，醫(yī)療保險部門對醫(yī)療監(jiān)督管理的方式方法就顯得尤為重要。

目前定點醫(yī)療機構(gòu)存在的一些問題主要表現(xiàn)在，根據(jù)醫(yī)療保險管理辦法的變化，不斷采取一些對策。一是對結(jié)算辦法理解和執(zhí)行有偏差，采取分解住院、不合理轉(zhuǎn)診等辦法加重個人負擔；二是不能嚴格掌握出入院標準，不該入院的收入院，不該出院的請出院；三是不能嚴格執(zhí)行用藥原則，選用貴重藥、進口藥，超范圍用藥；四是不合理檢查，將高精尖儀器作為常規(guī)檢查或重復檢查。面對醫(yī)院的這些做法，醫(yī)療監(jiān)督管理就不可能是單一的、靜止的管理辦法，而必須要采取多種形式、動態(tài)的綜合管理辦法。

“實時管理”是醫(yī)療保險監(jiān)督管理人員在實踐中逐步摸索出來的一種行之有效的管理方法。所謂“實時管理”是指參保人員住院期間，醫(yī)療保險管理人員對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務進行動態(tài)的、全過程的監(jiān)督管理。從時間上講，是指參保人員從住院到出院這一在院治療階段，管理人員對定點醫(yī)院的醫(yī)療服務進行全天候監(jiān)督管理。在操作方法上，是采用計算機監(jiān)控定點醫(yī)療機構(gòu)傳遞的醫(yī)療信息和醫(yī)療監(jiān)督管理人員到定點醫(yī)療機構(gòu)實地檢查相結(jié)合的管理辦法。

“實時管理”的目的是堵塞漏洞、防止浪費，保證參保職工的基本醫(yī)療。它依據(jù)計算機監(jiān)控提供的信息，有目的地進行檢查，以早期發(fā)現(xiàn)分解住院、不夠住院標準的病人收入院等現(xiàn)象，并杜絕掛床住院、冒名頂替住院等情況的發(fā)生。

“實時管理”的主要內(nèi)容和方法：

1.1應用計算機系統(tǒng)監(jiān)控，及時掌握醫(yī)療信息動態(tài)

為了滿足“實時管理”的需要，必須完成計算機“實時管理”系統(tǒng)對住院病人的醫(yī)療、檢查、用藥情況實行監(jiān)察，對反復住院病人進行監(jiān)控，對特殊病種、特殊治療隨時備案登錄。在具體操作上可專設醫(yī)療監(jiān)管人員應用計算機監(jiān)控系統(tǒng)，工作日時間內(nèi)全天候監(jiān)控，及時掌握醫(yī)療保險住院病人的動態(tài)信息，對日住院人數(shù)顯著增多的醫(yī)院，對發(fā)生高額費用和重復住院的病人，重點監(jiān)控，及時調(diào)錄、登記。這些可疑信息經(jīng)醫(yī)療管理人員分析后確定抽查目標，有針對性地去醫(yī)院實地檢查。

1.2實地檢查與重點抽查相結(jié)合

根據(jù)計算機監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對醫(yī)療機構(gòu)做好實地普遍檢查外，還要不定時地去醫(yī)院抽查。一是抽檢部分住院病人，核對人、證、卡是否一致，是否有冒名頂替住院的現(xiàn)象。二是抽閱在架病志，根據(jù)計算機監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對醫(yī)療機構(gòu)做好實地普遍檢核查病人的檢查、用藥、治療情況，如有不合理現(xiàn)象及時提出。

1.3有的放矢，抓住重點檢查

對社會反應大、問題多的重點醫(yī)院、重點科室、重點病種應進行重點檢查，對有疑問且暫時難以確定的問題，應進行全面跟蹤檢查，并在出院病志檢查時作為重點核查對象。在實時檢查過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的問題應及時做好登記，并向醫(yī)療機構(gòu)反饋，需要扣減費用的違規(guī)事例，核準后一定要請醫(yī)院簽字認可。

1.4根據(jù)群眾投訴，做好檢查處理工作

為了增強群眾醫(yī)療保險的意識和提高他們對醫(yī)療保險工作的信任程度，應專門設立專職人員負責接待投訴群眾，并解答相關(guān)政策。對群眾的投訴有備案登記。根據(jù)群眾舉報的醫(yī)療機構(gòu)分解住院人次、加重個人負擔及四不合理現(xiàn)象，對定點醫(yī)療機構(gòu)實施即時檢查，對確立的違規(guī)事實從速處理，對某些有爭議的問題，組織管理人員和專家共同復議，力求處理得科學合理。

1.5核查出院病志與實時管理進行有機結(jié)合

管理人員每月核查病志時應當堅持進病房進行實時檢查。對不夠出院標準，或有疑問的，應及時到病房進行調(diào)查對轉(zhuǎn)院的病人做好登記并與計算機提供的重復住院及轉(zhuǎn)診的信息進行核對分析。

2.堅持動態(tài)管理，不斷調(diào)整檢查方法

在做好“實時管理”的同時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)認真做好對定點醫(yī)療機構(gòu)出院病志的核查工作是非常必要的。實踐證明，通過核查病志，從中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院在醫(yī)療服務中的一些偏差，是行之有效的。但是，隨著政策的調(diào)整和參保人員的逐步增多，對定點醫(yī)院每月出院病志的檢查也應不斷的改變形式，才能提高管理效力。

2.1檢查方式應不斷地變換調(diào)整

隨著參保人員的不斷增多，住院病人的增加，應不斷地及時調(diào)整核查的方法，由全部檢查改為普查與抽查相結(jié)合的檢查方式。在操作中除對定點醫(yī)療機構(gòu)每月出院病志中的單病種結(jié)算病例全部核查外，其他出院病志50份以內(nèi)的全部核查，50至150份抽查1/2、150份以上的抽查1/3。發(fā)現(xiàn)的問題按抽查的比例放大相應倍數(shù)扣減費用。

2.2要更新觀念，不斷開拓新思路

由于醫(yī)療保險政策的不斷調(diào)整和完善，定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務觀念往往隨著政策調(diào)整而發(fā)生變化。在管理工作中醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)也應根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整和醫(yī)療機構(gòu)服務觀念的變化而不斷探索管理工作新思路，調(diào)整管理方法，研究新措施，不能停留在原始的管理辦法上。否則就不可能發(fā)現(xiàn)新問題、新矛盾，管理工作就會處于被動的局面。

2.3要堅持原則性，把握好靈活性在醫(yī)療保險管理工作中，管理與被管理之間的矛盾始終是影響醫(yī)療保險工作開展的重要問題

工作中首先要講原則、講政策，強化貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險政策、規(guī)定的嚴肅性，狠抓政策規(guī)定的落實，對醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為不講情面，認真處理。但是由于個體的差異，在醫(yī)療過程中的特殊情況比較多，也比較復雜。因此在實際操作時，必須正視這方面的特殊性，在堅持原則、嚴肅政策規(guī)定的同時，把握好管理的靈活性，對醫(yī)、保之間產(chǎn)生爭議的問題，采取慎重的態(tài)度，充分聽取醫(yī)療機構(gòu)的意見，實事求是地去認識問題、處理問題。

3.建立監(jiān)督、制約機制，提高管理效力

為了使以實時管理為主體、多種形式并舉的動態(tài)管理方式更具有科學性，以及達到增加監(jiān)督管理效力的目的，在工作中還應建立幾種制度，以確保不斷提高監(jiān)督管理的力度。

3.1建立內(nèi)部相互監(jiān)督制度

為了保證醫(yī)療監(jiān)督的力度和公正，對醫(yī)療監(jiān)督檢查人員應進行分組。監(jiān)督檢查組應根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)的分布狀況，以市內(nèi)行政區(qū)為單位設立。每一個醫(yī)療監(jiān)督檢查組均由來自三個不同部門（醫(yī)療管理部、醫(yī)療專家組、結(jié)算部）的3至4名專職人員組成，主要負責實時管理、每月出院病志檢查和住院實際人次的核定。在日常管理工作中既要明確各自的工作范圍、工作職責，又要相互促進、相互協(xié)作。這種做法既增強了工作人員的責任心，又形成了相互監(jiān)督機制，同時還能保證專業(yè)優(yōu)勢互補，提高醫(yī)療監(jiān)督檢查工作的效力。

3.2建立醫(yī)療監(jiān)督檢查人員輪轉(zhuǎn)制度

為了防止監(jiān)督管理人員長期在一個區(qū)域工作而導致監(jiān)督管理意識的淡化，醫(yī)療監(jiān)督管理檢查小組和成員應實行輪轉(zhuǎn)制度。這種輪轉(zhuǎn)含兩種形式：小組檢查區(qū)域的輪換和檢查組人員的輪換。通過輪轉(zhuǎn)，讓從事醫(yī)療保險監(jiān)督檢查人員全面了解定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理運行的整體情況，杜絕醫(yī)療監(jiān)督檢查中的“人情”檢查，克服長時間在某一固定環(huán)境下從事管理工作產(chǎn)生的松懈情緒。同時也可以有效地防止醫(yī)療機構(gòu)長期適應某一部分人員的檢查，而容易采取某些相應的對策。

3.3建立監(jiān)督復核制度

實行醫(yī)療監(jiān)督復核的形式主要有兩種：①對檢查出的問題實行集體復議審定，醫(yī)療保險各檢查小組對定點醫(yī)療機構(gòu)每月的出院病志核查后，應本著實事求是的原則，由經(jīng)辦機構(gòu)的主管領(lǐng)導組織醫(yī)療監(jiān)督管理部、醫(yī)療專家組集體研究審定，以增加醫(yī)療保險監(jiān)督檢查工作的透明度，防止人情檢查，保證監(jiān)督檢查工作的真實、公開與公正。②成立由三位專家組成的復核小組，對每月檢查的病志有選擇性的進行抽查復核。通過復查，可以檢驗出監(jiān)督管理人員的工作責任心，并及時堵塞漏洞，促進醫(yī)療監(jiān)督管理工作有序進行。

醫(yī)療保險管理工作是一大難題，我們必須在工作實踐中正視這一問題。只要能逐步認識，不斷探索新方法，不斷開拓新思路，不斷完善政策，樹立動態(tài)管理觀念，堅持原則性，把握好靈活性，正確處理好醫(yī)、保之間的關(guān)系，我們深信醫(yī)療保險管理工作會在這項事業(yè)的發(fā)展中逐步制度化、規(guī)范化，最終達到保障職工基本醫(yī)療的目的。

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篇5

險管理，提高醫(yī)療保險服務水平。現(xiàn)就有關(guān)問題提出如下意見：

一、積極探索困難企業(yè)職工醫(yī)療保障辦法

（一）高度重視困難企業(yè)職工醫(yī)療保障問題，在堅持權(quán)利和義務相對應原則的基礎上，區(qū)分不同情況，多方籌集資金，采取不同方式，妥善解決困難企業(yè)職工特別是退休人員的醫(yī)療保障問題。

（二）對有部分繳費能力的困難企業(yè)，可按照適當降低單位繳費率，先建立統(tǒng)籌基金、暫不建立個人帳戶的辦法，納入基本醫(yī)療保險，保障其職工相應的醫(yī)療保險待遇。單位繳費的具體比例由各地根據(jù)建立統(tǒng)籌基金的實際需要確定。對無力參保的困難企業(yè)職工要通過探索建立社會醫(yī)療救助制度等方式，妥善解決其醫(yī)療保障問題。

（三）對關(guān)閉、破產(chǎn)國有企業(yè)的退休人員，要充分考慮這部分人員的醫(yī)療費用水平和年齡結(jié)構(gòu)等因素，多渠道籌集醫(yī)療保險資金，單獨列帳管理，專項用于保障其醫(yī)療保險待遇。

（四）對仍在再就業(yè)服務中心的國有企業(yè)下崗職工，要繼續(xù)按照“*”原則，落實基本醫(yī)療保險繳費資金。對出中心解除勞動關(guān)系的人員，已經(jīng)再就業(yè)并建立勞動關(guān)系的，應繼續(xù)將其納入基本醫(yī)療保險。

（五）各地要適應就業(yè)形式靈活多樣化的需要，根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療保險制度規(guī)定，結(jié)合實際，制定靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的辦法，可采取由個人繳費的辦法將其納入基本醫(yī)療保險，并根據(jù)繳費水平和繳費年限給予相應待遇。對靈活就業(yè)人員可以通過職業(yè)介紹中心等勞動人事機構(gòu)代辦醫(yī)療保險的方式實現(xiàn)整體參保，同時做好有關(guān)服務管理工作。

二、完善和加強醫(yī)療保險服務管理

（六）根據(jù)醫(yī)療保險管理的要求，進一步明確和細化醫(yī)療機構(gòu)與零售藥店定點資格條件。要按照方便職工就醫(yī)購藥、促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的不同規(guī)模、不同所有制的各類醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店納入定點范圍，特別是要逐步擴大社區(qū)衛(wèi)生服務組織等基層醫(yī)療機構(gòu)的定點范圍。對定點零售藥店要強化藥師配備、處方管理等資格條件的審查。對從醫(yī)院門診藥房剝離出來的零售藥店，符合條件的要納入定點范圍。

（七）進一步完善和細化醫(yī)療保險管理措施。確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店必須簽訂定點協(xié)議。在定點協(xié)議中要根據(jù)醫(yī)療保險政策和管理要求，明確醫(yī)療服務內(nèi)容、服務質(zhì)量和費用的控制指標。對部分定點醫(yī)療機構(gòu)，可以將管理措施落實到具體科室和醫(yī)務人員；要明確考核指標和辦法，考核結(jié)果要與醫(yī)療費用結(jié)算標準掛鉤，建立激勵和約束機制；對違規(guī)行為和違規(guī)費用要明確

違約責任。

（八）強化基本醫(yī)療保險用藥、診療和醫(yī)療服務設施等醫(yī)療服務項目及費用支出管理。要嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。在與定點醫(yī)療機構(gòu)的定點協(xié)議中，要根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的級別和?？铺攸c，對定點醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療保險用藥目錄內(nèi)藥品的備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比例提出具體指標；在診療項目管理中要重點明確對新增診療項目、

大型設備檢查和一次性醫(yī)用材料使用的控制措施；對住院醫(yī)療服務要明確人均住院費用和人均住院天數(shù)的控制指標。

（九）建立醫(yī)療保險監(jiān)督檢查制度。要充分利用醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，動態(tài)監(jiān)控定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的醫(yī)療服務和醫(yī)療費用發(fā)生情況，建立醫(yī)療保險日常監(jiān)督管理制度。要通過向社會公布定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用發(fā)生情況和藥品價格信息、建立醫(yī)藥專家委員會、聘請義務督查員等措施，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策、服務質(zhì)量和收費等情況進行輿論和社會監(jiān)督。

對違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，經(jīng)辦機構(gòu)要依據(jù)協(xié)議落實違約經(jīng)濟責任、必要時可與其終止協(xié)議；勞動保障行政部門要視情況責令其限期整改，直至取消定點資格。

三、妥善處理醫(yī)療費用個人負擔問題

（十）加強宣傳，提高廣大參保人員對醫(yī)療保險制度改革意義及政策的理解和認識，堅持建立合理的醫(yī)療費用分擔機制的改革方向。要對醫(yī)療費用增長趨勢、醫(yī)療保險基金收支狀況、參保人員個人醫(yī)療費用負擔情況進行科學分析，不斷完善醫(yī)療保險政策和管理辦法。

（十一）妥善解決少數(shù)患者個人負擔較重的問題。對高額醫(yī)療費用患者個人負擔較重的，要通過落實公務員醫(yī)療補助和職工大額醫(yī)療費用補助以及建立企業(yè)補充醫(yī)療保險等辦法，妥善加以解決。對部分費用較高的門診慢性病導致患者個人負擔較重的，可根據(jù)統(tǒng)籌基金的承受能力支付一定比例費用。

（十二）切實加強管理，杜絕濫開藥、濫檢查等不規(guī)范醫(yī)療行為。要依據(jù)臨床診療規(guī)范和用藥規(guī)范，不斷完善用藥、診療等醫(yī)療服務項目的管理措施，完善醫(yī)療服務管理辦法，強化醫(yī)療服務行為監(jiān)督檢查，嚴格控制不合理的醫(yī)療費用支出，提高基金使用效率，減少浪費，切實減輕個人負擔，維護參保人員醫(yī)療保障權(quán)益。

四、提高醫(yī)療保險管理服務水平

（十三）加強基礎建設，完善管理制度，樹立服務意識，提高工作效率，規(guī)范和簡化業(yè)務流程。在同一城市對醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店要逐步實現(xiàn)統(tǒng)一定點。加強對異地安置人員和轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院等異地就醫(yī)人員的管理和服務，可通過跨地區(qū)確定定點醫(yī)療機構(gòu)、委托異地經(jīng)辦機構(gòu)管理等辦法，按規(guī)定及時為異地安置和異地就醫(yī)人員支付醫(yī)療費用。

篇6

1、基本醫(yī)療制度管理更加規(guī)范

義煤集團制定并下發(fā)了《義馬煤業(yè)（集團）有限責任公司基本醫(yī)療保險暫行辦法》等，按照“統(tǒng)一政策、分級管理、大病統(tǒng)籌、分布到位”的原則，實行一級統(tǒng)籌、二級管理，對全集團公司參保職工進行規(guī)范管理。后，經(jīng)過幾年的運行，根據(jù)集團公司實際情況，對原有政策進行不斷的完善，又下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)＜義馬煤業(yè)集團股份有限公司職工基本醫(yī)療保險一級統(tǒng)籌管理暫行辦法＞的通知》和《義馬煤業(yè)集團股份有限公司職工基本醫(yī)療保險信息化管理暫行辦法》等管理辦法。在管理辦法中明確指出了各層次的管理權(quán)限、管理范圍。遂項列出了個人帳戶管理、住院管理、慢性重癥管理、異地安置退休人員的管理、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人管理、醫(yī)療費用的結(jié)算、定點醫(yī)療機構(gòu)管理等等，并在每一款內(nèi)又做各細項的說明，使醫(yī)保工作走向的規(guī)范化、程序化。

2、推行信息化建設，全面提升醫(yī)療保險管理服務能力

過去，由于原始的管理模式無法做到及時跟蹤掌握，導致醫(yī)療保險的管理繁雜，效率低下。為了改變醫(yī)療保險工作中手工記帳、管理落后的情況，2007年，義煤集團率先在全集團二級單位醫(yī)療保險工作推行計算機管理，大幅度降低了醫(yī)療保險的管理成本，提高了經(jīng)濟效益。實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化管理，不僅帶動了醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的自動化作業(yè)，而且管理者能動態(tài)收集全整個企業(yè)的醫(yī)療情況和信息，變醫(yī)療保險的終端管理為醫(yī)療保險過程環(huán)節(jié)的控制管理，同時對于醫(yī)療保險中發(fā)生的問題，能及時采取相應的管理措施，將事后管理變成事前管理。2010年，又實現(xiàn)了整個企業(yè)64家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與管轄區(qū)內(nèi)73余家定點醫(yī)院的和藥店的聯(lián)網(wǎng)。參保職工在轄區(qū)范圍內(nèi)所有醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院，可憑職工醫(yī)療保險證醫(yī)?？ㄞk理醫(yī)保住院手續(xù)，醫(yī)療費在出院時通過計算機網(wǎng)絡直接結(jié)算，個人不需再全額墊付醫(yī)療費，只需拿自負部分的醫(yī)療費，其余部分由所住定點醫(yī)院墊付。這項舉措既簡化了醫(yī)療費報銷手續(xù)，方便參保人員就醫(yī)，又減輕參保人墊付資金壓力，同時提升了醫(yī)保經(jīng)辦服務效率。

3、行業(yè)跨地域廣而造成的職工就醫(yī)難的問題初步得到解決

義煤集團下屬企業(yè)分布于河南、青海、新疆、山西、貴州等?。▍^(qū)），擁有生產(chǎn)礦井30多座。針對現(xiàn)階段我國的煤炭行業(yè)用工制度多樣和跨地區(qū)、跨行業(yè)作業(yè)等，再加上大部分煤炭企業(yè)作業(yè)環(huán)境較為惡劣，企業(yè)內(nèi)存在許多因工致傷、致殘以及職業(yè)病患者等，使煤炭企業(yè)醫(yī)療保險不堪重負。為了維護企業(yè)職工群眾切身利益，義煤集團實行了企業(yè)“一級統(tǒng)籌、二級管理”。一級統(tǒng)籌就是基本醫(yī)療基金由集團公司社保中心統(tǒng)一管理，二級管理基層參保單位管理自己相關(guān)的業(yè)務。實現(xiàn)了集團公司參保職工可在集團公司社保中心定點的任何醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)、購藥，此舉，使企業(yè)外埠職工看病問題得到初步解決。

二、煤炭企業(yè)實施基本醫(yī)療保險工作的努力方向

醫(yī)療保險是關(guān)系到每個職工的大事，與廣大職工切身利益息息相關(guān)。因此，職工基本醫(yī)療保險工作雖然不是煤礦安全的重點工作，但如果做不好，就會影響到重點工作。

1、要配齊配強醫(yī)保管理干部和經(jīng)辦人員

造就一批懂業(yè)務、素質(zhì)高的醫(yī)保管理干部，并建立競爭上崗機制，促進干部的交流。把基層單位的經(jīng)辦人員歸口到社保中心集中管理。同時，在選拔經(jīng)辦人員時要注重從責任心強、素質(zhì)較高、有一定計算機操作技能的專業(yè)人員中選拔。

2、要提升醫(yī)保管理干部和經(jīng)辦人員的素質(zhì)

要加大教育培訓力度，既要重視理論培訓，加強政策的學習，進行前瞻性研究；又要通過經(jīng)驗介紹，相互觀摩，進行業(yè)務對流。要堅持理論與實踐相結(jié)合，運用多媒體、菜單式培訓等多種形式，提高培訓質(zhì)量。針對醫(yī)保政策的復雜性和多變性的特點，通過培訓，解讀醫(yī)保政策、分析日常工作中的問題，不斷提升醫(yī)保干部的能力和水平。

3、要進一步增強服務意識

要本著對企業(yè)負責、對職工負責的態(tài)度，堅持融入中心、服務大局，研究政策、創(chuàng)新手段，牢固樹立服務意識，在服務中實施管理，在管理中體現(xiàn)服務，不斷提高服務質(zhì)量。要完善職工異地就醫(yī)報銷措施，集團社保中心要專人負責，每季度集中一至二次，幫助做好報銷工作。對部分困難職工或患重病、大病的職工提供必要的周轉(zhuǎn)金，緩解資金周轉(zhuǎn)的困難。對行動不便的職工要實行上門服務。要盡量縮短報銷結(jié)算周期，使職工及時拿到報銷款，確保職工利益不受損。

4、要加強基礎管理

要健全和完善有效的制約機制和監(jiān)控機制，加強日常管理，規(guī)范流程，嚴格政策，嚴格審核，堵塞漏洞。對本企業(yè)外埠職工就醫(yī)，要強化委托單位管理主體責任，優(yōu)化單位間的委托管理程序。根據(jù)形勢發(fā)展，適時調(diào)整完善補充醫(yī)保報銷政策，平衡不同群體的待遇，化繁為簡，優(yōu)化工作流程，提高工作效率。要深入基層調(diào)研，對報銷費用發(fā)放情況實行跟蹤。對基層單位醫(yī)保經(jīng)辦人員實行季度考評，以競爭促進管理。

5、要繼續(xù)推進信息化建設升級換代

醫(yī)保信息化建設是管理和經(jīng)辦服務的基礎性工作。要確保信息動態(tài)更新、日常維護、申報審批及時暢通，查詢準確有效，建立信息溝通共享平臺。要密切監(jiān)控重點范圍、重點群體、重點項目的醫(yī)療費用發(fā)生情況，規(guī)范操作流程，定期通報各基層單位報銷人次、報銷費用、增長率、比例等重點監(jiān)控指標。嚴格控制不合理醫(yī)療費用的產(chǎn)生，遏制醫(yī)療費用過快增長勢頭。依靠及時、規(guī)范、準確的數(shù)據(jù)指導管理工作。要加強數(shù)據(jù)安全和網(wǎng)絡安全管理，嚴格數(shù)據(jù)修改審批制度，確保信息數(shù)據(jù)絕對安全。

篇7

兩種保險模式

住院醫(yī)療保險分為費用報銷型和住院日額補貼型兩類。前者針對被保險人的住院費用金額進行報銷。根據(jù)保監(jiān)會頒布2006年9月1日起施行的《健康保險管理辦法》第四條規(guī)定：“費用補償型醫(yī)療保險是指，根據(jù)被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用支出，按照約定的標準確定保險金數(shù)額的醫(yī)療保險”。因此，費用補償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用。如果有社會基本保險和商業(yè)費用報銷型醫(yī)療保險，并且實際支出的醫(yī)療費用已在社保中全部報銷了，則在商業(yè)費用報銷型醫(yī)療保險中不能再報銷；如果在社保中只報銷了一部分，剩余部分可在商業(yè)費用報銷型醫(yī)療保險中報銷。住院日額醫(yī)療保險則不受《健康保險管理辦法》的限制，它是根據(jù)被保險人住院天數(shù)進行每日補貼的保險，這樣的保險在購買的時候要注意免賠天數(shù)、可賠償金額的計算以及住院機構(gòu)的選擇。

費用報銷型

30歲的小張，男，由于腸道炎入住市立醫(yī)院7天，花費醫(yī)療費用共6300元。其中屬于社保目錄外的用藥，即自費部分為750元，而包含檢查費、治療費、藥費、床位費等在內(nèi)的社保目錄內(nèi)用藥5550元。各種保障下將如何報銷？

情況一：假設小張只擁有社保，社保統(tǒng)籌可以支付這次住院的費用，也就是通常所說的社?？梢詧箐N的部分共為（5550－800）×90%＝4275元，其中800元為起付線。剩余部分自己負擔，為5550－4275＝1275元，連同社保品目錄外用藥部分750元，小張本次住院自己花費的現(xiàn)金共為1275+750＝2025元。

情況二：假設小張在擁有社保醫(yī)療的同時購買了商業(yè)保險，那么針對該次住院，自己花費的現(xiàn)金2025元中，還可以通過商業(yè)保險公司獲得報銷的上限，為1275元，自己只需要花費750元。

情況三：假設小張只擁有商業(yè)保險，無社保。以某公司險種為例，針對該次住院，可以獲得的報銷是5550×0.8＝4440元，自己承擔的部分是6300－4440＝1860元。

情況四：假設小張即無社保，也無商業(yè)保險，那么針對本次住院，所產(chǎn)生的所有費用6300元就全部自己承擔。

在住院的情況下，通過上面的解析，我們可以發(fā)現(xiàn)以下規(guī)律：（1）同時擁有社保和商業(yè)保險，發(fā)生風險時獲得的理賠最多，自己承擔的最少；（2）只擁有社?；蛘呱虡I(yè)保險，發(fā)生風險時，能幫我們解決一些的費用，這部分和自己承擔的部分差不多；（3）如果商業(yè)保險和社保都沒有，那么發(fā)生風險時，全部的費用就要自己承擔。這樣的保險結(jié)構(gòu)簡單，適用范圍很廣，所以在生活中比較流行。

住院日額補貼型

小林投保某保險公司的兩全保險，并附加保額1萬元、給付比例70%的個人住院醫(yī)療保險和20元1天的住院津貼保險。2012年，小林因急性化膿闌尾炎住院治療，并進行了闌尾切除手術(shù)。住院期間共支付醫(yī)藥費7632.5元，其中床位費500元，醫(yī)保外自付費用236.55元。12天后，小林出院，立即向保險公司遞交了理賠申請和各類單據(jù)。按照小林的計算方式：保險公司理賠金額應該是全部醫(yī)療費用的70%，即5342.75元，再加上12天的住院津貼240元，總共5582.75元。

可一到保險公司，實際賠付和預估相差很多。保險公司表示，并不是被保險人所有的醫(yī)療費用都能獲得保險理賠。在住院天數(shù)的計算上，需要扣除3天的絕對免賠；在醫(yī)療費用方面，醫(yī)療保險的理賠項目通常需要扣除床位費、醫(yī)保范圍外自付費用和免賠額以內(nèi)的醫(yī)療費用，再乘以約定的給付比例。

不少住院津貼型的醫(yī)療保險都會約定免賠天數(shù)，通常不會超過3天。對此，保險公司認為，這是加強被保險人自我管理能力的一種要求，如果沒有設定免賠天數(shù)，很可能造成醫(yī)療資源和保險資源的雙重浪費。這種免賠天數(shù)以1年為限，當被保險人一年中第二次住院，將不受免賠影響。

由于絕大多數(shù)醫(yī)療保險的責任范圍與社會醫(yī)療保險相同，因此被保險人發(fā)生的醫(yī)保外治療費用都是無法獲得理賠的。同時，被保險人在選擇醫(yī)療機構(gòu)的時候，要去符合保險條款規(guī)定或者保險公司認可的醫(yī)院進行治療，否則可能遭到全額拒賠。

商業(yè)醫(yī)療保險有取舍

篇8

隨著醫(yī)療改革的不斷深入,全民參保時代已經(jīng)到來。社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的保險機制,以籌定支的費用補嘗原則,支付方式的變革等醫(yī)療保險政策的實施,規(guī)范并制約著醫(yī)患行為[1]。醫(yī)院作為醫(yī)療保險制度中各方利益的交匯點,面臨已經(jīng)動態(tài)化的醫(yī)療環(huán)境及服務對象,勢必帶來嚴峻的挑戰(zhàn)。如何適應這種挑戰(zhàn)帶來的影響,讓有限的資金得至最大限度的利用,構(gòu)建和諧的、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)院模式，成為醫(yī)保服務管理中一項重要的內(nèi)容。

1 醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)及影響

1.1 病人自主擇院，打破區(qū)域管理，市場竟爭加大：公費醫(yī)療時代，實行的是地段管理，病人就診按單位或居住地劃分醫(yī)院，醫(yī)院病源相對固定。醫(yī)療保險實行的則是屬地管理，參保人在屬地內(nèi)可以選擇任何一家定點醫(yī)院就診，定點藥店購藥。這樣一來勢必導致醫(yī)療單位對市場份額的競爭，越加激烈。

1.2 醫(yī)保統(tǒng)籌資金后付式，醫(yī)院周轉(zhuǎn)資金逐顯貧乏

1.2.1 隨著逐步擴大醫(yī)療保險覆蓋面，費用壓力淅顯出來[2]。醫(yī)療保險實施的是劃卡實時結(jié)算，即：參保人只需繳納個人支付部分，其余由醫(yī)院直接與醫(yī)保部門結(jié)算，結(jié)算前由醫(yī)院墊付。

1.2.2 隨著參保人保障待遇的不斷提高，參保范圍的不斷擴大，醫(yī)院需要墊付的參保人員的醫(yī)療費用將越來越多，這將使經(jīng)營的醫(yī)療單位面臨著更大的資金壓力，如何調(diào)動有限資金，成為醫(yī)院決策層思考的主要問題之一。

1.3 醫(yī)保實施總量控制、定額付費?！安槐痪芨丁背蔀獒t(yī)院最關(guān)心問題：醫(yī)療保險制度實施后，對醫(yī)院醫(yī)療費用實施的是“總量控制、定額付費”，超總量、超定額費用大部分由醫(yī)院承擔。全民參保后，醫(yī)院服務對象全部是醫(yī)保病人，降低醫(yī)療成本，不被拒付“成為醫(yī)院主要工作方向之一。

1.4 醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)緊張，醫(yī)院工作難度加大：由于我國實施的是基本醫(yī)療保險，統(tǒng)籌基金的有限性與患者醫(yī)療需求的無限性形成了矛盾，有限的統(tǒng)籌基金很難滿足患者對醫(yī)療期望值較高的醫(yī)療需求，而矛盾焦點集中在醫(yī)院身上，醫(yī)院承擔的社會矛盾可能會有所增加。

2 新醫(yī)改形勢下，醫(yī)院的策略思考

2.1 提高醫(yī)保意識，轉(zhuǎn)變思維觀念：為適應新醫(yī)改需要，醫(yī)院必須重新審視并調(diào)醫(yī)院經(jīng)營策略，徹底轉(zhuǎn)變思想觀念，樹立市場競爭意識、服務意識、質(zhì)量意識、成本意識、誠信意識、法制意識，積極尋找并加強醫(yī)院治理薄弱環(huán)節(jié)，為社會提供全方位的醫(yī)療服務。向管理要效益，向管理要質(zhì)量。

2.2 建立健全醫(yī)療保險管理制度及管理體系

2.2.1 醫(yī)療保險管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，我院院領(lǐng)導高度重視此項工作，主管副院長具體負責醫(yī)保工作，成立醫(yī)保辦，根據(jù)醫(yī)療保險管理部門出臺的政策及規(guī)定，結(jié)合我院工作情況，醫(yī)院制定了《醫(yī)療保險管理制度》、《醫(yī)療保險工作職責》、《基本醫(yī)療保險特殊檢查、特殊治療管理制度》、《門診慢性病管理制度》、《門診特定項目管理制度》、《離休干部醫(yī)療管理制度》等。

2.2.2 建立了院級領(lǐng)導、醫(yī)保辦、科室三級質(zhì)量管理網(wǎng)，同時，以醫(yī)保辦為核心，加強了橫向溝通及橫向管理，及時發(fā)現(xiàn)問題、及時上報分管副院長、及時改正。充分發(fā)揮管理網(wǎng)作用。

2.3 規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量：質(zhì)量是醫(yī)院永恒的主題，我院領(lǐng)導認識到，醫(yī)療保險管理必須溶入到醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理中，才能顯現(xiàn)成效。在醫(yī)院管理專項活動中，滲入醫(yī)保管理；在嚴格執(zhí)行診療規(guī)范及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程的基礎上，參入醫(yī)保管理。有效幫助醫(yī)生建立了正確的醫(yī)療思維，掌握診斷與檢查、治療、用藥的關(guān)系，合理檢查、合理治療、合理用藥。同時，我院狠抓醫(yī)療質(zhì)量,提高醫(yī)院質(zhì)量內(nèi)涵,縮短平均住院日。

2.4 以病人為中心,改善服務態(tài)度：在日逐激烈的醫(yī)療市場競爭中,患者就醫(yī)不斷關(guān)注醫(yī)院技術(shù)水平,而且更加關(guān)注醫(yī)院的人性化服務[3]。“誠信”是我院服務宗旨之一,為了使病人明明白白消費,我院向社會公開了收費價格,建立了醫(yī)療費用查詢系統(tǒng),免費提供醫(yī)療費用清單,制作了醫(yī)療保險知識手冊并分發(fā)到病房及門診醫(yī)保病人手中,主動地維護參保人員的知情權(quán)。針對病人對醫(yī)保知識的咨詢、對自費費用的質(zhì)疑，我們做到了細心、耐心、熱心，分析原因，及時解答。樹立了醫(yī)院的良好形象。

2.5 降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用：醫(yī)院實行成本核算是醫(yī)院適應市場經(jīng)濟發(fā)展的必然趨勢，隨著新醫(yī)改的不斷深入，所有病人均由第三方付費，付費方采取的是“定額付費”醫(yī)院只有最大限度控制成本，才能有發(fā)展，才能出效益。分析醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，只有降低藥品、醫(yī)用材料在醫(yī)療費用中的比重，提高收入的含金量才能有效控制醫(yī)療費用的增長。藥比是我院嚴控指標之一，已納入醫(yī)療質(zhì)量考核指標，并取得了可喜的成績。

2.6 加強與上級醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，不斷完善醫(yī)療保險管理措施：醫(yī)院要做好醫(yī)療保險的管理，必須對內(nèi)控制，對外開拓。我院在工作中積極與區(qū)、市醫(yī)保管理部門了解我院具體管理辦法的同時，予以指導性意見，讓管理更有效、更及時、更科學。同時，也讓上級醫(yī)保管理部門能夠了解我院病種構(gòu)成、學科優(yōu)勢及影響醫(yī)療費用的客觀原因，在實事求是的基礎上，爭取政策性傾斜，合理調(diào)整補償額度。

參考文獻

[1] 鄭大喜鵲.醫(yī)療保險對醫(yī)院經(jīng)營影響及其應對策略［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（6）：349-350

篇9

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 內(nèi)控制度 體系建設

2010年10月28日頒布的《社會保險法》規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度，對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控建設提出了明確要求。2012年，我國全民醫(yī)保體系基本實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的全覆蓋。隨著醫(yī)療保險事業(yè)快速發(fā)展，醫(yī)療保險經(jīng)辦管理難度也在加大。我國醫(yī)療保險事業(yè)處于發(fā)展的初級階段，醫(yī)療保險經(jīng)辦管理水平特別是內(nèi)部控制建設仍需不斷地加強和提高，以適應切實（醫(yī)保）保險基金完整與安全運行的需要。

一、醫(yī)療保險經(jīng)辦工作特點及其風險挑戰(zhàn)

內(nèi)部控制是防范風險的有效機制，是以風險的存在的為前提，以待構(gòu)建機構(gòu)的具體情況為基礎。對于醫(yī)療保險機構(gòu)而言，最主要的工作內(nèi)容是醫(yī)療保險經(jīng)辦工作，推動構(gòu)建完善醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)部控制機制必須先認清醫(yī)療保險經(jīng)辦管理的具體特點，及其滋生的各種風險挑戰(zhàn)。

與其他社會事業(yè)及醫(yī)療結(jié)構(gòu)的相關(guān)業(yè)務相比，醫(yī)療保險經(jīng)辦工作有其多方面的特殊之處，具體而言主要表現(xiàn)在如下幾點；

一是周期超長。就單體業(yè)務而言，醫(yī)療保險經(jīng)辦周期幾乎與自然人的生死壽命相始終，一般是幾十年至上百年不等；就單位業(yè)務而言，醫(yī)療經(jīng)辦事宜與特定單位存在時間相始終，其周期近似無限長，畢竟按照法律規(guī)定任何單位不得取消員工的醫(yī)療保險。這個特點決定了醫(yī)療保險經(jīng)辦管理的長期性和持久性，任何時候都不能松懈，嚴禁因麻木而出現(xiàn)各種風險事件。

二是服務對象范圍廣泛。在理論上說其服務對象應該包括除了被剝奪人身自由的部分服刑人員外的所有自然人，其全覆蓋的實現(xiàn)實際上就是將服務對象最大化的關(guān)鍵表現(xiàn)。這個特點要求醫(yī)療保險經(jīng)辦人員對任何參加醫(yī)療保險的自然人都要一視同仁，醫(yī)療保險機構(gòu)對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險工作提供的資源應該相對均衡，嚴謹對農(nóng)民和農(nóng)村的歧視和疏忽，絕對避免厚此薄彼造成的管理風險及道德風險事件。

三是社會影響大。醫(yī)療保險涉及到每一個自然人的健康問題，相關(guān)信息記錄缺失及泄露風險容易引起社會的廣泛關(guān)注和震動，可能導致嚴重的社會問題，消極影響超大，甚至可能影響到地方社會的穩(wěn)定。這方面的特點要求醫(yī)療保險經(jīng)辦人員必須形成醫(yī)療保險無小事的意識，要強化工作審慎，避免因個人失誤導致環(huán)境風險及聲譽風險事件。

四是保密度及安全級別等方面比較高。如上前兩個特點基本上決定了這項工作的復雜性和繁瑣性，即在工作實務層面的工作量超大，第三個特點又決定了其對保密度及安全級別等方面要求比較高。這方面的特點要求醫(yī)療保險機構(gòu)及人員有充分的勝任能力和職業(yè)道德，避免因素質(zhì)缺乏或蓄意舞弊導致操作風險及信息管理風險事件。

二、醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)部控制的主要內(nèi)容

基于醫(yī)療保險經(jīng)辦工作的如上特點及其可能引發(fā)的風險挑戰(zhàn)，再結(jié)合機關(guān)單位運行的一般規(guī)律，應該主要從業(yè)務、財務、素質(zhì)、信息系統(tǒng)等四個方面著手構(gòu)建醫(yī)療保險機構(gòu)的內(nèi)控機制。

首先，強化流程控制規(guī)避各種操作風險。在這方面，應該重點做到流程暢通、關(guān)鍵點嚴格把關(guān)及授權(quán)得當三方面。在流程暢通方面，要根據(jù)具體經(jīng)辦實務的要求形成復雜但有序的業(yè)務管理規(guī)程，為具體流程推進提供制度依據(jù)；在關(guān)鍵點把關(guān)方面，要設置關(guān)鍵崗位嚴格審查相關(guān)憑證報表等資料的真實性和可信度，避免出現(xiàn)原始信息殘缺或失誤風險；在授權(quán)方面，要明確厘定各崗位的權(quán)限，并在具體實務中嚴格推行，避免授權(quán)失當或超越授權(quán)行為的風險事件。

其次，強化基金財務管理機制規(guī)避各種財務風險。在這方面，一要形成科學的財務管理理念，在嚴密會計控制強化會計核算確保會計信息真實可靠的基礎上，擴大財務管理的廣度和深度，掌握醫(yī)療保險活動的管理技巧，不斷提高財務管理質(zhì)量；二要注意借信息化建設之東風強化實施積極有效的財務監(jiān)督管理，借力信息化建設構(gòu)建高效完善的財務管理內(nèi)部控制機制，為財務監(jiān)督管理工作水平的持續(xù)提升提供前提條件，避免因過多的個人主觀參與產(chǎn)生的系列財務風險事件的發(fā)生。

再次，強化機構(gòu)建制及團隊建設規(guī)避不作為風險。每財年年底，應該對下一個財年的具體工作進行充分調(diào)研，對預期的工作量進行初步估量，考量轄區(qū)各區(qū)域需要的資源總量，據(jù)此適當調(diào)整機構(gòu)建制，優(yōu)惠資源分配；同時，根據(jù)具體工作的需要，注意開展后續(xù)教育工作，引進高素質(zhì)及勝任能力的人才，提升團隊整體的戰(zhàn)斗力。另外，還要注意定期開展職業(yè)道德及思想政治教育，確保機構(gòu)內(nèi)部人員有能力而且能切實推進醫(yī)療保險經(jīng)辦工作，避免因不作為而產(chǎn)生的系列風險事件。

第四，強化信息系統(tǒng)控制規(guī)避信息安全風險。在構(gòu)建強化信息系統(tǒng)內(nèi)控機制方面，一要盡量拓寬信息系統(tǒng)建設的范圍，最好能在省內(nèi)或國內(nèi)保持統(tǒng)一；二要充分發(fā)揮信息系統(tǒng)自動化的優(yōu)勢，盡量減少操作過程的人為因素；三要強化對數(shù)據(jù)錄入、訪問、使用、修改等信息流動關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制，避免出現(xiàn)信息變異或泄露風險；四要利用信息系統(tǒng)業(yè)務監(jiān)控及相關(guān)權(quán)限分離等手段，厘定并貫

網(wǎng)絡安全制度體系，絕對確保投保人員的信息安全；五要為各崗位人員及相關(guān)部門設置充分權(quán)限，確保所涉及人員能開展有效的信息交流及信息。

如上是醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)部控制的主要內(nèi)容，但并非內(nèi)容的全部，更不是各地醫(yī)療保險機構(gòu)僵化遵從的模板。各地醫(yī)療機構(gòu)應該在借鑒醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)部控制主要內(nèi)容的基礎上，結(jié)合地方的具體情況，探索獨具地方特色的新思路。

三、漳州市醫(yī)療保險管理中心推進內(nèi)部控制制度體系的新思路

漳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險建立于2000年4月，制度建立時實行縣（市）級統(tǒng)籌， 2010年7月1日起提高基金統(tǒng)籌層次，實行市級統(tǒng)籌，初步探索推進了醫(yī)療保險經(jīng)辦工作的發(fā)展。在這個過程中，第一部分所言的系列風險因素陸續(xù)出現(xiàn)。在這種情況下，漳州市醫(yī)療保險管理中心在借鑒醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)部控制主要內(nèi)容的同時，根據(jù)地方的具體情況，探索提出了 “統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息管理”六個統(tǒng)一的新思路。

首先，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一經(jīng)辦流程，促進醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務標準化建設。漳州市醫(yī)療保險管理中心為改變市級統(tǒng)籌前各縣（市、區(qū)）醫(yī)保政策不一致、業(yè)務操作不規(guī)范的狀況，市級統(tǒng)籌后，梳理分析各項經(jīng)辦職責，照權(quán)責一致、權(quán)力制約的原則對崗位設置崗位分工進行優(yōu)化，建立較完備的崗位責任體系。首先，按照有關(guān)文件規(guī)定，厘清經(jīng)辦機構(gòu)的職責職權(quán)，明確經(jīng)辦范圍；其次，明確崗位職責，優(yōu)化崗位分工；第三，明確操作規(guī)范，嚴格經(jīng)辦標準；第四，明確歸檔材料，強化檔案管理，通過以上措施力爭實現(xiàn)權(quán)力、崗位、責任、程序的有機結(jié)合。

其次，統(tǒng)一待遇水平，加強醫(yī)療監(jiān)管控，積極推進醫(yī)療保險付費方式改革。市級統(tǒng)籌后，各縣（市、區(qū)）參保人員的個人賬戶從以前視基金平衡情況確定劃入數(shù)額的管理方式，改為由市級經(jīng)辦機構(gòu)按統(tǒng)一規(guī)定標準劃撥，做實個人賬戶；參保人員門診、住院等醫(yī)療費用在全市范圍內(nèi)實行IC卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，方便參保人員，提升服務水平；針對醫(yī)保定點機構(gòu)增長過快帶來無序競爭、導致醫(yī)保基金支出過快上揚的現(xiàn)象，研究制定全市醫(yī)保定點單位審批規(guī)劃和管理方案；完善稽核軟件系統(tǒng)，稽核巡查雙措并舉，開展醫(yī)療專項檢查，加強醫(yī)療稽核管控；積極探索建立以總額控制付費為主體，輔以按病種付費、按人頭付費、按項目付費等復合型醫(yī)保付費結(jié)算方式。

再次，統(tǒng)一基金管理，防范基金風險。醫(yī)療保險基金全部納入市級統(tǒng)籌統(tǒng)一管理，實行“核定收入任務、收支全額繳撥、基金短收自負、超收適當獎勵”的財務管理體制。全市醫(yī)保費實行稅務統(tǒng)一代征，嚴格實行收支兩條線管理辦法。嚴格按照國家法律、法規(guī)、政策和社會保險基金財務、會計制度，建立全市統(tǒng)一的會計操作規(guī)程，對賬務處理的全過程實施監(jiān)督。以市級為單位建立醫(yī)保風險基金，防范和化解基金風險，提高醫(yī)?；鹂癸L險能力，建立醫(yī)療保險基金長效平穩(wěn)機制。

最后，統(tǒng)一信息管理，提升信息化水平。醫(yī)保經(jīng)辦工作是一項業(yè)務要求高，程序性強的工作。市級統(tǒng)籌后，漳州市依托信息系統(tǒng)平臺，充分運用信息化資源，統(tǒng)一規(guī)范業(yè)務流程，建立完善醫(yī)保監(jiān)控軟件系統(tǒng)，強化內(nèi)部制約和監(jiān)督，大大提高醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務工作效率，減少差錯率，加強對醫(yī)療服務行為的管理，著力提升經(jīng)辦管理水平。

目前，對于醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)而言，內(nèi)部控制建設還處于不斷摸索和逐步完善的階段，內(nèi)控制度建設是一個長期的過程，持續(xù)重視和加大內(nèi)控制度的建設將有助于提高經(jīng)辦管理效率，提升服務質(zhì)量，確保國家醫(yī)療保險政策的貫徹執(zhí)行，推動醫(yī)療保險制度安全、平穩(wěn)發(fā)展。

（作者單位：漳州市醫(yī)療保險管理中心）

參考文獻：

[1] 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法.

篇10

農(nóng)民工進城務工也同樣像城鎮(zhèn)人一樣面臨著工人失業(yè)、養(yǎng)老住院、突發(fā)疾病、誤傷工傷、生育等風險，所以傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)社會的醫(yī)療保障方式已經(jīng)不適合現(xiàn)在的進城務工農(nóng)民工，保障方式與風險的不匹配不僅僅給農(nóng)村社會保障帶來了巨大的壓力，同樣也對外出打工的農(nóng)民工的安全造成了巨大威脅。健康是人類的發(fā)展目標之一，所以在農(nóng)民工外出打工所面臨的風險中，健康保險問題也尤為突出，雖然現(xiàn)在進城的務工人員大多數(shù)是正處于青壯年時期，但是他們的平均健康狀況還是不容樂觀，而且多數(shù)的流動就業(yè)人員處于非正規(guī)的企業(yè)中，惡劣的工作環(huán)境和工作條件對其的健康造成了嚴重的影響。但由于多種因素，目前，經(jīng)濟欠發(fā)達的盱眙縣，農(nóng)民工參保意識不強，參保數(shù)量不足。據(jù)不完全統(tǒng)計，盱眙進城的流動務工人員的醫(yī)療保險覆蓋率只有23.4%，對進城農(nóng)民工設計一套完整的醫(yī)療保障制度并采取相應措施，提高農(nóng)民工醫(yī)療參保率就顯得極其重要而且十分必要。

2、當代農(nóng)民工醫(yī)療保險存在的問題

2.1當前醫(yī)療保險存在盲點。

從目前的形勢情況來分析來看，農(nóng)民工的醫(yī)療保障是城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的盲點，雖然從就業(yè)的職位看，他們不再是從事農(nóng)業(yè)勞動生產(chǎn)的農(nóng)民，但是由于我國實施的戶籍管理制度沒有根本改革，所以從他們的身份上看仍然是農(nóng)民。我國是以分級財政為基本特征，城市的社會保障制度始終對外來務工人員起排斥作用。雖然他們?yōu)槌鞘械慕?jīng)濟建設做出了突出的貢獻，但是卻很難的享受到城市的發(fā)展成果，尤其是城市的福利政策成果。以往以來，農(nóng)民工都在城市的醫(yī)療保險政策之外農(nóng)民工在患病時沒有享受相應待遇的權(quán)利。

2.2醫(yī)療保險對部分農(nóng)民工的意義不大。

在現(xiàn)在的中國，農(nóng)民工的經(jīng)濟還是比較有限的，一旦患上大病，那么后果不堪設想。從新型合作醫(yī)療推行至今，全國參加人數(shù)已經(jīng)達到里8億多人，覆蓋了全國農(nóng)村人口的91.4%，在一定程度上緩解了農(nóng)民看病的經(jīng)濟壓力作用，但是對于患大病的農(nóng)民來說，目前的醫(yī)療報銷比例還是很低，有時候還不能夠及時報銷，負擔仍然很重。這就體現(xiàn)了醫(yī)療保險任然存在這弊端，所以各個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應該積極努力的設計出合乎合理的適合農(nóng)民工的醫(yī)療保險措施。

3、農(nóng)民工醫(yī)療保險的相關(guān)建議

3.1健全醫(yī)療機構(gòu)體系。

想要農(nóng)民工的醫(yī)療保問題得到解決，首先必須健全與農(nóng)民工醫(yī)療保險相關(guān)的配套機構(gòu)，所以就需要衛(wèi)生部門、用人單位、勞動保障部門和醫(yī)療機構(gòu)等多個部門建立多方協(xié)作機制。在這個整體機制中，在農(nóng)民工醫(yī)療問題的不同領(lǐng)域和層次發(fā)展中，各方面的利益相關(guān)者可以依據(jù)自身優(yōu)勢來發(fā)揮各自不同的作用，形成一種能相互互補的態(tài)勢，進而能快速有效的解決農(nóng)民工的醫(yī)療保險問題。在各個部門協(xié)調(diào)合作同時，還要健全農(nóng)民工醫(yī)療保險法。

3.2為農(nóng)民工樹立法律意識。

法律是維護自身利益的有效手段，從法律上明確規(guī)定醫(yī)療保險是農(nóng)民工的合法權(quán)益。用法律的形式來強制用人單位為農(nóng)民工繳納醫(yī)保費用的義務，從法律上規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療資金的管理和運營，這樣就能杜絕基金被擠占和挪用的現(xiàn)象。除了這些，還要加強農(nóng)民工自身的醫(yī)療保險意識，現(xiàn)在的許多農(nóng)民工對醫(yī)療保險的意識比較薄弱，對其認識有限，他們僅限于眼前，認為當前身體健康就不愿意繳納醫(yī)療費用。拒絕參加農(nóng)民工醫(yī)療保險活動，所以，國家應該大力發(fā)展傳播參加醫(yī)療保險的好處和必要性，增強農(nóng)民工的法制觀念和權(quán)力觀，對他們做好醫(yī)療保險的相關(guān)法常識和普及工作。

3.3相關(guān)部門加強在此方面的宣傳力度。

加強相關(guān)部門對農(nóng)民工醫(yī)療保險的監(jiān)督力度，所以首先我們要建立健全的保險基金的監(jiān)督機制，要求其建立并完善基金的開支記錄制度和基金的存儲制度。對每一位農(nóng)民工的每一例病癥都能夠按照程序管理辦法進行報銷，并且及時的向當?shù)厝罕姽竟芾碛涗?，保證公平、公正、公開的管理。同時，工會、共青團、婦聯(lián)、各類民間組織以及大眾媒體也應該在監(jiān)督工作上有所作為，應該做到形成一起監(jiān)督、自我監(jiān)督、社會監(jiān)督、公開監(jiān)督和政府監(jiān)督的內(nèi)外合作監(jiān)督體系。加強領(lǐng)導組織在此方面的作用，不斷的對政策進行完善，確保整個機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)。積極的宣傳做好農(nóng)民工醫(yī)療保險的各項工作，各部門要積極的配合此項工作的開展。

4.結(jié)束語