導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

勞社廳函〔2003〕258號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)和社會(huì)保障廳（局）、：

自《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本》（勞社部函〔2000〕3號(hào)）、下發(fā)以來，許多統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱協(xié)議）、，并嚴(yán)格按協(xié)議進(jìn)行管理，保證了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)健運(yùn)行。但也有部分地區(qū)迄今尚未簽訂協(xié)議，或雖已簽訂但協(xié)議內(nèi)容不夠完善，在具體管理中還存在疏漏。為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，在總結(jié)各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們擬定了《完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的若干要點(diǎn)》，現(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關(guān)問題通知如下：

一、高度重視協(xié)議管理，及時(shí)完成協(xié)議補(bǔ)充完善工作

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，是明確社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方權(quán)利與義務(wù)，規(guī)范雙方行為的具有法律約束力的文本，是處理雙方關(guān)系，尤其是考核定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的重要依據(jù)。強(qiáng)化協(xié)議管理對(duì)于全面落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度各項(xiàng)政策規(guī)定，確保參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效益，實(shí)現(xiàn)基金收支平衡，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康有效運(yùn)行具有重要意義。

各地要從完善社會(huì)保障體系和依法行政的高度，充分認(rèn)識(shí)強(qiáng)化協(xié)議管理的重要性和緊迫性，切實(shí)抓好這項(xiàng)工作的落實(shí)。各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)保障行政部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)各統(tǒng)籌地區(qū)工作的指導(dǎo)，督促其及時(shí)完成協(xié)議的簽訂與完善工作，并定期進(jìn)行檢查。各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)同志要親自研究部署并定期督促檢查協(xié)議管理工作。目前尚未與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂年度協(xié)議的，必須于6月底前簽訂；已經(jīng)簽訂協(xié)議的，要參照附件所列完善要點(diǎn)，以簽訂補(bǔ)充協(xié)議的方式對(duì)協(xié)議進(jìn)行完善。請(qǐng)各省、自治區(qū)、直轄市于7月底前將本省、區(qū)、市協(xié)議簽訂和補(bǔ)充完善情況報(bào)送我部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心。

二、完善協(xié)議內(nèi)容，明確協(xié)議管理的重點(diǎn)

當(dāng)前要著重從落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定，改進(jìn)費(fèi)用結(jié)算辦法，控制參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)定點(diǎn)服務(wù)考核監(jiān)督等方面，充實(shí)和完善協(xié)議內(nèi)容。要制定和控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品備藥率、使用率及自費(fèi)藥品費(fèi)用占參保人員用藥總費(fèi)用的比例。要加強(qiáng)診療項(xiàng)目管理，重點(diǎn)對(duì)新增診療項(xiàng)目、大型設(shè)備檢查和一次性醫(yī)用材料的使用進(jìn)行控制。要不斷完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法，健全費(fèi)用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證機(jī)制?？梢愿鶕?jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、?？铺攸c(diǎn)與定點(diǎn)服務(wù)內(nèi)容等，在總額控制的前提下，明確具體的結(jié)算方式與標(biāo)準(zhǔn)，并確定審核檢查及費(fèi)用控制的指標(biāo)。要樹立以人為本的理念，簡(jiǎn)化就醫(yī)結(jié)算流程，努力提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平。要圍繞完善服務(wù)內(nèi)容、提高服務(wù)質(zhì)量和加強(qiáng)費(fèi)用控制等方面，確定考核監(jiān)督辦法，并對(duì)違規(guī)行為和違規(guī)費(fèi)用明確違約責(zé)任。

各地要針對(duì)協(xié)議管理中出現(xiàn)的新情況和新問題，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)管理需要，確定管理重點(diǎn)，適時(shí)調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容。要依據(jù)有關(guān)部門制定的管理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范，細(xì)化協(xié)議指標(biāo)，并積極協(xié)同有關(guān)部門抓緊制訂醫(yī)療保險(xiǎn)管理急需的技術(shù)性規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。

三、健全工作制度，提高協(xié)議管理的科學(xué)性和公正性

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，健全完善工作制度，確保協(xié)議全面、順利、切實(shí)地履行。在確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過程中，要本著方便參保人員就醫(yī)，促進(jìn)充分競(jìng)爭(zhēng)的原則，打破壟斷，取消各種不合理限制，逐步擴(kuò)大定點(diǎn)范圍。確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須與之簽訂協(xié)議。建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)機(jī)制，勞動(dòng)保障行政管理部門也要與衛(wèi)生行政管理部門加強(qiáng)溝通和協(xié)調(diào)，對(duì)協(xié)議簽訂與執(zhí)行過程中的問題要及時(shí)協(xié)調(diào)解決。要注重發(fā)揮專家作用，聘請(qǐng)專家為協(xié)議管理提供咨詢，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理中的技術(shù)性問題提出意見和建議，提高協(xié)議管理的科學(xué)性和公正性。

四、強(qiáng)化考核監(jiān)督，確保協(xié)議的執(zhí)行

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按協(xié)議中規(guī)定的指標(biāo)和考核辦法，加強(qiáng)考核監(jiān)督?？己私Y(jié)果要向社會(huì)公布，并與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)相掛鉤。要探索建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)制度，依據(jù)考核情況，每年評(píng)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行協(xié)議的信用等級(jí)：對(duì)考核結(jié)果優(yōu)異、參保人員滿意率高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可簡(jiǎn)化審核結(jié)算程序，并以適當(dāng)形式通告公眾；對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)問題較多、參保人員滿意率不高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要嚴(yán)格審核，加強(qiáng)管理和監(jiān)督；對(duì)問題嚴(yán)重、考核結(jié)果較差、參保人員滿意率很低的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)協(xié)議追究其違約責(zé)任甚至終止協(xié)議，必要時(shí)報(bào)勞動(dòng)保障行政部門取消其定點(diǎn)資格。要注重發(fā)揮參保人員和新聞媒體等社會(huì)力量的監(jiān)督作用。勞動(dòng)保障行政管理部門要加強(qiáng)對(duì)協(xié)議簽訂和執(zhí)行情況的監(jiān)督與指導(dǎo)。

各省、自治區(qū)、直轄市要加強(qiáng)對(duì)各級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和督促檢查，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以典型引路的方式推動(dòng)和完善協(xié)議管理工作。今年下半年部里將組織力量對(duì)各地協(xié)議落實(shí)情況進(jìn)行全面檢查。各地在執(zhí)行中遇到的問題，請(qǐng)及時(shí)向我部醫(yī)療保險(xiǎn)司和社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心報(bào)告。

附件：完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的若干要點(diǎn)

二三年五月十四日

附件完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的若干要點(diǎn)

一、就醫(yī)管理與信息系統(tǒng)建設(shè)

（一）、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱甲方）、和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱乙方）、要共同致力于優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，簡(jiǎn)化參保人員就醫(yī)手續(xù)，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

（二）、乙方要通過設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄、公布醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢與聯(lián)系電話、設(shè)置導(dǎo)醫(yī)服務(wù)臺(tái)等方式，為參保人員就醫(yī)提供咨詢服務(wù)。要公布門診和住院流程，方便參保人員就醫(yī)購(gòu)藥。要公布主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的名稱和價(jià)格，提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單，保證參保人員的消費(fèi)知情權(quán)。各種清單要及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確、真實(shí)。

（三）、對(duì)明確列入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診特殊病種，乙方要根據(jù)甲方管理要求，如實(shí)向甲方提供參保人員檢查診斷和治療等有關(guān)資料，協(xié)助甲方做好參保人員門診特殊病種審核支付工作。

（四）、乙方應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)的有關(guān)要求，配備相關(guān)設(shè)備，做好網(wǎng)絡(luò)銜接。要按醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定按時(shí)、準(zhǔn)確錄入并傳輸有關(guān)信息，保證信息的準(zhǔn)確與完整，協(xié)助甲方建立和完善各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，及時(shí)完成信息的變更和維護(hù)等工作。乙方醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)和維護(hù)以及信息傳輸情況，要列入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核內(nèi)容。

二、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理

（一）、甲方要及時(shí)通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理政策，乙方要保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)，并提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。甲方要根據(jù)乙方提供的資料，及時(shí)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品信息庫(kù)進(jìn)行變更和維護(hù)。

（二）、甲方要根據(jù)乙方級(jí)別與?？铺攸c(diǎn)，具體明確乙方目錄內(nèi)藥品備藥率、使用率及自費(fèi)藥品費(fèi)用占參保人員用藥總費(fèi)用的比例。

（三）、乙方要控制參保人員藥品費(fèi)用支出占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，其中：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要控制在××％以下，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)××％以下，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)××％以下。

（四）、甲方按當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門的規(guī)定和乙方業(yè)務(wù)開展情況，明確乙方業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目。乙方要向甲方提供其業(yè)務(wù)開展范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目清單及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。遇有新增價(jià)格項(xiàng)目或提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，乙方要依據(jù)物價(jià)部門的批復(fù)文件及時(shí)向甲方提供資料。

（五）、乙方要嚴(yán)格按照醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范及相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)記帳、收費(fèi)、申報(bào)。超項(xiàng)目規(guī)范及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，甲方有權(quán)不予支付。

（六）、甲乙雙方要加強(qiáng)對(duì)一次性醫(yī)用材料的使用管理，共同議定費(fèi)用控制措施。

（七）、乙方已開展并經(jīng)甲方同意納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目目錄，乙方已列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的內(nèi)部制劑清單，可作為定點(diǎn)協(xié)議附件。

三、參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)控制

（一）、乙方提供需參保人員自付的超基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須按知情同意原則，事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。否則，參保人員有權(quán)拒付相關(guān)自負(fù)費(fèi)用。

（二）、乙方要將所有住院參保人員超基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的××％以內(nèi)；將所有住院參保人員的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人總負(fù)擔(dān)控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的××％以內(nèi)。

四、費(fèi)用結(jié)算

（一）、甲方要在協(xié)議中明確對(duì)乙方的結(jié)算方式、標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)間以及審核檢查和費(fèi)用控制的主要指標(biāo)。參保人員就醫(yī)發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，乙方要按要求統(tǒng)一申報(bào)，不得遺漏。對(duì)按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，甲方要按約定的結(jié)算辦法及時(shí)足額給付，不得無故拖欠和拒付。

（二）、要加強(qiáng)出入院管理，保證需要住院的參保人員能夠得到及時(shí)治療，同時(shí)及時(shí)為符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理出院手續(xù)。不能誘導(dǎo)參保人員住院，也不得強(qiáng)行讓未治愈的參保人員出院。乙方出入院管理情況列入考核內(nèi)容。

篇2

    第二條  本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理按照本辦法執(zhí)行。

    第三條  北京市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理與指導(dǎo)工作，區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心及所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦分支機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)經(jīng)辦本轄區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的具體業(yè)務(wù)工作。

    第四條  區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工與退休人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人賬戶）。用人單位和參保人員按規(guī)定如實(shí)提供與建立個(gè)人賬戶相關(guān)的基本情況。

    第五條  用人單位應(yīng)當(dāng)按月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)將用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，按《規(guī)定》第二十一條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人賬戶。自參保人員年滿35周歲、45周歲、70周歲的次月起調(diào)整個(gè)人賬戶的劃入比例；符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的繳費(fèi)年限，按照國(guó)家規(guī)定辦理退休手續(xù)的退休人員，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)之月起，按《規(guī)定》第二十一條第（四）項(xiàng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整個(gè)人賬戶的劃入比例。

    第六條  職工因調(diào)轉(zhuǎn)流動(dòng)和其他原因在本區(qū)、縣轉(zhuǎn)移、續(xù)保的，只轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額不進(jìn)行劃轉(zhuǎn)。

    職工因調(diào)轉(zhuǎn)流動(dòng)和其他原因跨區(qū)、縣轉(zhuǎn)移、續(xù)保的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額轉(zhuǎn)入職工重新參保的區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)。

    職工轉(zhuǎn)往外埠的，由區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)開具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移單》，應(yīng)轉(zhuǎn)移的個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額通過銀行轉(zhuǎn)入接收地的基本基療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的賬戶。

    第七條  破產(chǎn)、關(guān)閉、解散、撤銷的用人單位的退休人員由其主管部門或其他用人單位接收安置的，按照本辦法第六條第一款、第二款規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額轉(zhuǎn)移手續(xù)。

    第八條  職工在參保期間被征為義務(wù)兵的，其個(gè)人賬戶予以封存，有存儲(chǔ)額的繼續(xù)計(jì)息。退伍回京安置后，其個(gè)人賬戶啟封；退伍異地安置的，區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)在收到接收地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具的書面證明后，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

    第九條  從地方考入軍隊(duì)院校及直接招收為軍官、文職干部和士官入伍的，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理。

    義務(wù)兵在服役期間考入軍隊(duì)院校的，區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)在收到軍隊(duì)后勤財(cái)務(wù)部門開具的書面證明后，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

    第十條  本市的用人單位按照有關(guān)規(guī)定接收安置從外埠應(yīng)征入伍的退伍義務(wù)兵，在原應(yīng)征入伍地已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，須提供原應(yīng)征入伍地基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移證明和有關(guān)個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額的基本情況，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)通過銀行向其原應(yīng)征入伍地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收應(yīng)轉(zhuǎn)入的個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額。

    第十一條  義務(wù)兵、軍官、文職干部和士官退出現(xiàn)役由用人單位接收安置，恢復(fù)或新參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)在收到軍隊(duì)后勤財(cái)務(wù)部門通過銀行匯至或劃入?yún)^(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)銀行賬戶上的醫(yī)療保險(xiǎn)金，與軍隊(duì)后勤財(cái)務(wù)部門開具的《義務(wù)兵退役醫(yī)療保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)移憑證》或《軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)移憑證》核實(shí)后，為職工啟封或建立個(gè)人賬戶，補(bǔ)記個(gè)人賬戶結(jié)轉(zhuǎn)金額。

    第十二條  職工在參保期間考入中等以上院校并與用人單位終止、解除勞動(dòng)關(guān)系或工作關(guān)系的，其個(gè)人賬戶予以封存，有存儲(chǔ)額的繼續(xù)計(jì)息。畢業(yè)后在本市重新就業(yè)的，其個(gè)人賬戶啟封；畢業(yè)后在外埠就業(yè)的，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)在收到接收地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具的書面證明后，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

    第十三條  參保人員在參保期間死亡，其個(gè)人賬戶予以注銷。個(gè)人賬戶中有存儲(chǔ)額的，應(yīng)依法繼承。

    （一）繼承人為參保人員的，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)將被繼承人的個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額轉(zhuǎn)入繼承人的個(gè)人賬戶；

    （二）繼承人為非參保人員的，其應(yīng)繼承的個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額由區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)撥付給用人單位，由用人單位支付給繼承人。

    （三）沒有繼承人的，個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

    第十四條  辦理個(gè)人賬戶繼承手續(xù)時(shí)，由用人單位填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶繼承（清算）申請(qǐng)表》，如繼承人為多人的，還應(yīng)提供繼承人簽訂的被繼承人個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額分配協(xié)議書，報(bào)區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。

    沒有繼承人的，用人單位也應(yīng)填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶繼承（清算）申請(qǐng)表》，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)按規(guī)定將其個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

    第十五條  職工在參保期間出國(guó)定居的，其個(gè)人賬戶予以封存，有存儲(chǔ)額的繼續(xù)計(jì)息。加入外國(guó)籍的，注銷其個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶有存儲(chǔ)額的，用人單位填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶繼承（清算）申請(qǐng)表》，經(jīng)區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，將個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額撥付給用人單位，由用人單位支付給職工或職工親屬。

    第十六條  參保人員在參保期間被判刑、勞動(dòng)教養(yǎng)的，其個(gè)人賬戶予以封存，有存儲(chǔ)額的繼續(xù)計(jì)息。其刑滿釋放或解除勞動(dòng)教養(yǎng)后，其個(gè)人賬戶按以下規(guī)定辦理：

    （一）由用人單位接收安置的，用人單位應(yīng)到區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)辦理恢復(fù)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶啟封手續(xù)。參保人員為職工的，從領(lǐng)取工資之月起繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人賬戶按月劃入；參保人員為退休人員的，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)之月起，個(gè)人賬戶按月劃入。

    （二）職工在判刑、勞動(dòng)教養(yǎng)期間達(dá)到符合享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的，刑滿釋放或解除勞動(dòng)教養(yǎng)回原單位辦理退休手續(xù)后，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)之月起，個(gè)人賬戶按月劃入。

    （三）職工在判刑、勞動(dòng)教養(yǎng)期間達(dá)到退休條件，未達(dá)到繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)規(guī)定的年限，但符合補(bǔ)繳條件的，刑滿釋放或解除勞動(dòng)教養(yǎng)回原單位辦理退休手續(xù)后，本人應(yīng)一次性補(bǔ)足由用人單位和個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金。從補(bǔ)繳之月起，個(gè)人賬戶按月劃入。

    第十七條  參保人員在參保期間下落不明的，其個(gè)人賬戶予以封存，有存儲(chǔ)額的繼續(xù)計(jì)息。經(jīng)人民法院宣告其死亡后，區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)注銷參保人員的個(gè)人賬戶。參保人員個(gè)人賬戶有存儲(chǔ)額的，按照本辦法第十三條規(guī)定辦理。

    經(jīng)人民法院撤銷死亡宣告的參保人員，從繼續(xù)領(lǐng)取工資或基本養(yǎng)老金、退休費(fèi)之月起，重新建立個(gè)人賬戶，并按月劃入。參保人員請(qǐng)求返還個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額的，按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定辦理。

    第十八條  參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民合同制工人失業(yè)或達(dá)到退休年齡時(shí)，其個(gè)人賬戶有存儲(chǔ)額的，用人單位填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶繼承（清算）申請(qǐng)表》，經(jīng)區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，將個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額撥付給用人單位，由用人單位支付給本人。

    第十九條  易地安置的退休人員的個(gè)人賬戶金定期由區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)支付給本人。

    第二十條  個(gè)人賬戶的支付按照《規(guī)定》及其有關(guān)辦法執(zhí)行。

    第二十一條  個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額的計(jì)息，按照每年銀行同期居民活期存款利率計(jì)息，利息并入個(gè)人賬戶。

    第二十二條  每月20日，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)將用人單位足額繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人賬戶。填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶分配總匯總表》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金到位分配匯總情況表》報(bào)送區(qū)、縣財(cái)政部門和北京市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心，每月27日，北京市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心將全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶分配情況匯總后報(bào)市財(cái)政部門。

篇3

為適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的需要，深入實(shí)施再就業(yè)工程，妥善解決存檔人員在醫(yī)療保障方面的后顧之憂，進(jìn)一步深化我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，現(xiàn)對(duì)在市、區(qū)（縣）職業(yè)介紹服務(wù)中心個(gè)人委托存檔人員參加大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌問題通知如下：

一、實(shí)施范圍及管理機(jī)構(gòu)

（一）本辦法適用于在北京市市、區(qū)（縣）勞動(dòng)行政部門開辦的職業(yè)介紹服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱職介中心）個(gè)人委托存檔并已參加了北京市養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱存檔人員）。

（二）存檔人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)行區(qū)（縣）屬地管理。凡列入范圍的存檔人員應(yīng)到本人檔案所在職介中心辦理參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)手續(xù)。職介中心應(yīng)到本機(jī)構(gòu)所在區(qū)（縣）的社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)為本職介中心的存檔人員辦理參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)事宜。

職介中心負(fù)責(zé)收繳存檔人員繳納的大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并上繳所在區(qū)（縣）社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)。存檔人員發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)用，職介中心負(fù)責(zé)與所在區(qū)（縣）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

（三）職介中心應(yīng)建立存檔人員繳費(fèi)情況臺(tái)帳及大病統(tǒng)籌基金報(bào)銷臺(tái)賬，負(fù)責(zé)管理存檔人員大病醫(yī)療過程中的身份核對(duì)、費(fèi)用監(jiān)控等有關(guān)問題。

二、繳費(fèi)

（一）存檔人員按上年度全市職工平均工資的7％按年度繳納“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”費(fèi)，由市、區(qū)（縣）職介中心按年度統(tǒng)一收繳。

（二）參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的存檔人員，第一次應(yīng)繳納12個(gè)月的大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從繳費(fèi)當(dāng)月起，每滿12個(gè)月繳費(fèi)一次。

參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的存檔人員應(yīng)連續(xù)繳費(fèi)，不得間斷，逾期三個(gè)月未繳費(fèi)的，視為間斷。凡間斷繳費(fèi)后再次繳費(fèi)者，按初次繳費(fèi)對(duì)待。

（三）存檔人員因調(diào)動(dòng)，檔案轉(zhuǎn)往國(guó)有、集體企業(yè)或其它所有制形式的企業(yè)，職介中心應(yīng)出具其在存檔期間的繳費(fèi)情況證明。

三、基金支付

（一）存檔人員患病、非因工負(fù)傷一次性住院的醫(yī)療費(fèi)用超過2000元或者患尿毒癥在門診進(jìn)行透析的（包括腎移植后服用抗排異藥物）、患癌癥在門診進(jìn)行放化療的醫(yī)療費(fèi)用30日內(nèi)累計(jì)超過2000元的，屬于大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

（二）大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用，采取分檔計(jì)算、累加支付、上限封頂?shù)霓k法。

醫(yī)療費(fèi)支付金額為2000元以上的部分，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.2000元以上5000元以下的部分支付90％；

2.5000元以上1萬元以下的部分支付85％；

3.1萬元以上3萬元以下的部分支付80％；

4.3萬元以上的部分支付85％；

前款各項(xiàng)所稱“以上”不含本數(shù)，“以下”含本數(shù)。

（三）大病醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，由市、區(qū)（縣）職介中心填寫《大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌基金撥付審批表》，報(bào)區(qū)（縣）社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)審核撥付。

（四）在醫(yī)療費(fèi)用中，由大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付后的剩余部分（包括大病統(tǒng)籌2000元以下部分，不包括自費(fèi)部分、個(gè)人負(fù)擔(dān)部分），由社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)視存檔人員繳費(fèi)情況按比例支付。存檔人員連續(xù)繳費(fèi)每增加一年，大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例增加2％，最高支付比例不超過30％。

（五）大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度內(nèi)最高支付額為本市上年度職工平均工資的4倍。

（六）存檔人員患病住院治療需要預(yù)付押金時(shí)，由本人墊付。

四、醫(yī)療管理

（一）存檔人員初次繳費(fèi)6個(gè)月后發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法的規(guī)定享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）存檔人員實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院制度。各職介中心要為存檔人員明確二所定點(diǎn)醫(yī)院，存檔人員可任選其中一所為個(gè)人就診定點(diǎn)醫(yī)院。存檔人員患病憑《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》到定點(diǎn)醫(yī)院就診。確需轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)當(dāng)履行轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。

（三）存檔人員患病確需做特種檢查、特種治療或者使用貴重藥品的，應(yīng)當(dāng)履行有關(guān)審批手續(xù)，并由存檔人員個(gè)人承擔(dān)部分費(fèi)用。特種檢查、特種治療、使用貴重藥品的規(guī)定及個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，按市勞動(dòng)局制定的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（四）參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的存檔人員執(zhí)行《北京市公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療用藥報(bào)銷范圍》及北京市勞動(dòng)局制定的大病醫(yī)療保險(xiǎn)、勞保醫(yī)療的其他有關(guān)規(guī)定。

五、其它事項(xiàng)

（一）有下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不屬于大病醫(yī)療保險(xiǎn)范圍：

1.未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的（緊急搶救除外）；

2.患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊傷復(fù)發(fā)的；

3.因交通事故造成傷害的；

4.因本人違法造成傷害的；

5.因責(zé)任事故引起食物中毒的；

6.因自殺導(dǎo)致治療的（精神病發(fā)作除外）；

7.因醫(yī)療事故造成傷害的；

8.按國(guó)家和本市規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)自理的。

（二）企業(yè)委托職介中心存檔的，其存檔人員由所在企業(yè)按《北京市地方所屬城鎮(zhèn)企業(yè)職工和退休人員大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌的規(guī)定》參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)。

篇4

關(guān)鍵詞：事業(yè)單位;醫(yī)療保險(xiǎn)管理;存在問題;完善對(duì)策

事業(yè)單位的良好、穩(wěn)定發(fā)展需要由單位員工的共同努力才能實(shí)現(xiàn)，單位領(lǐng)導(dǎo)只有切實(shí)考慮員工的利益，才能激發(fā)員工的工作熱情和工作積極性。事業(yè)單位通過醫(yī)療保險(xiǎn)管理的實(shí)施，降低了單位員工在患病之后的風(fēng)險(xiǎn)，最大化的保證了員工的利益。目前事業(yè)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)管理中還存在一些問題，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作造成了不同程度的影響，只有制定有效的措施對(duì)這些問題加以科學(xué)解決，事業(yè)單位才能構(gòu)建完善的社會(huì)保障體系。

一、事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理的含義

醫(yī)療保險(xiǎn)管理是依靠相應(yīng)的機(jī)構(gòu)和程序?qū)崿F(xiàn)的，涉及到醫(yī)療活動(dòng)的全部過程，通過醫(yī)療保險(xiǎn)管理，可以確保醫(yī)療活動(dòng)按照規(guī)范的程序順利開展，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的最大價(jià)值。醫(yī)療保險(xiǎn)管理包括兩個(gè)管理層次，分別是國(guó)家的宏觀管理和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的微觀管理，國(guó)家通過頒布相關(guān)的法律法規(guī)以及政策，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行指導(dǎo)和調(diào)控；醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的職責(zé)是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金進(jìn)行控制、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督。事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理需要從六個(gè)方面來實(shí)現(xiàn)，首先應(yīng)該自上而下建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，做好基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同服務(wù)項(xiàng)目，制定科學(xué)、科學(xué)合理的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)；從省、市宏觀層面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)資金進(jìn)行調(diào)控，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同需求合理分配醫(yī)?；?，確保全面醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)；完善醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，實(shí)行多元化套餐服務(wù)，提供更多的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目供員工自由選擇；對(duì)繳費(fèi)年限進(jìn)行規(guī)定，并將醫(yī)療待遇劃分成不同等級(jí)，為醫(yī)療保險(xiǎn)建事業(yè)建設(shè)的持續(xù)深入創(chuàng)造有利條件；做好對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督，將醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行落實(shí)，科學(xué)計(jì)算醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用。

二、事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問題

1.醫(yī)療保險(xiǎn)制度不夠完善。完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行規(guī)范，是將醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行落實(shí)的重要保證。我國(guó)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理起步較晚，相關(guān)體系還不夠成熟，還沒有形成較為完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，制約了醫(yī)療保險(xiǎn)管理的發(fā)展。醫(yī)保中心不同部門之間的責(zé)任劃分不明確，沒有將醫(yī)保中心部門的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行落實(shí)，患病員工在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的時(shí)候找不到相關(guān)負(fù)責(zé)部門；醫(yī)?；鹪谶M(jìn)行分配的時(shí)候，沒有制度進(jìn)行約束，醫(yī)療保險(xiǎn)資金不到位現(xiàn)象比較常見；沒有建立完善的監(jiān)管機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不足，無法保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理造成影響。

2.醫(yī)保費(fèi)控制不到位。對(duì)醫(yī)保費(fèi)進(jìn)行有效控制是事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理中一項(xiàng)重要工作，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不完善增加了醫(yī)保費(fèi)的控制的難度，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)結(jié)算不合理現(xiàn)象。事業(yè)單位根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目類型對(duì)醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用比例進(jìn)行明確劃分，在進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的時(shí)候往往會(huì)存在不科學(xué)現(xiàn)象；沒有建立成本制約機(jī)制，事業(yè)單位在對(duì)運(yùn)行成本進(jìn)行預(yù)算的時(shí)候，沒有將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用考慮在內(nèi)，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)不到位現(xiàn)象；沒有對(duì)員工出入院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范，容易造成醫(yī)保費(fèi)過高現(xiàn)象；缺乏對(duì)院中住院期間以及結(jié)算之后的監(jiān)督與檢查，醫(yī)療費(fèi)用的審核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不規(guī)范，很多醫(yī)保費(fèi)的用處不明確。

3.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不足。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)是為患病員工提供醫(yī)療服務(wù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管是醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的重要環(huán)節(jié)，能夠保證患病員工的就醫(yī)質(zhì)量，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不足，是當(dāng)前事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理中普遍存在的問題，沒有成立專門的組織或者機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療部門實(shí)施監(jiān)督和檢查，醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在漏洞；有些醫(yī)院為了追求經(jīng)濟(jì)效益，經(jīng)常增加一些沒必要的檢查和治療項(xiàng)目，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；對(duì)醫(yī)院的用藥明細(xì)不夠清晰，員工在治療過程中隨使用的藥品價(jià)格不統(tǒng)一，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算不合理，無形中增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力。

4.缺乏技術(shù)參考和實(shí)例借鑒。事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的重要組成部分，完善了社會(huì)保障體系，作為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的補(bǔ)充內(nèi)容，相比于其他企業(yè)或者單位的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理處于起步探索階段，相關(guān)制度和程序都不夠完善，沒有比較先進(jìn)的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，管理工作的開展難度比較大。在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)類型進(jìn)行設(shè)計(jì)的時(shí)候，受技術(shù)限制，保險(xiǎn)類型種類較少，無法滿足事業(yè)單位實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)需要；由于缺乏優(yōu)秀的管理實(shí)例作為參考，在建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的時(shí)候，考慮不夠全面，服務(wù)平臺(tái)功能建設(shè)不夠全面，無法充分發(fā)揮管理機(jī)構(gòu)的職能。

三、事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理的完善對(duì)策

1.提高對(duì)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重視。要想做好事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，就要從思想上認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要意義，事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該將醫(yī)療保險(xiǎn)管理作為單位運(yùn)營(yíng)管理一部分，明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理在促進(jìn)單位發(fā)展過程中起到的作用，轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)觀念和管理思路，以國(guó)家頒布下達(dá)的法律法規(guī)為基本準(zhǔn)則，結(jié)合單位員工的實(shí)際情況，制定科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，為員工的身體健康提供重要保證。加強(qiáng)內(nèi)部管理，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中容易出現(xiàn)爭(zhēng)議或者矛盾的環(huán)節(jié)進(jìn)行明確規(guī)范，比如建立藥品使用規(guī)范、出入院規(guī)范等，將醫(yī)療保險(xiǎn)管理做到位。

2.完善事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度。建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，對(duì)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范。將醫(yī)療保險(xiǎn)管理責(zé)任進(jìn)行明確的劃分，協(xié)調(diào)不同管理部門之間的關(guān)系，將管理責(zé)任進(jìn)行落實(shí)，保證員工在就醫(yī)之后可以及時(shí)得到相應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)用；制定完善的醫(yī)?；鸱峙浞桨?，結(jié)合事業(yè)單位的發(fā)展實(shí)情，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償需求，對(duì)醫(yī)?；鸹鹂茖W(xué)調(diào)控，確保能夠?qū)⑨t(yī)?；鹩玫秸帲畲蠡陌l(fā)揮出醫(yī)?；鸬淖饔?；建立信息公開制度，使醫(yī)療保險(xiǎn)管理公開化、透明化，同時(shí)要發(fā)揮員工的監(jiān)督和輿論作用，實(shí)施舉報(bào)有獎(jiǎng)制度，避免醫(yī)療保險(xiǎn)管理違法現(xiàn)象的發(fā)生。

3.創(chuàng)新醫(yī)保費(fèi)結(jié)算方式。事業(yè)單位應(yīng)該對(duì)醫(yī)保費(fèi)結(jié)算方式進(jìn)行創(chuàng)新，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)的控制，確保相關(guān)費(fèi)用的科學(xué)性及合理性。結(jié)合自身的實(shí)際發(fā)展情況，建立多元化的醫(yī)保費(fèi)結(jié)算方法，優(yōu)化結(jié)算模式，加強(qiáng)對(duì)新的結(jié)算方式的探索；增加醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目，給予患病員工更多的選擇，患病員工可以根據(jù)自己的需求，通過對(duì)不同服務(wù)套餐的對(duì)比，選擇更加合適、更加經(jīng)濟(jì)的一種，節(jié)省了部分醫(yī)?；?；加強(qiáng)對(duì)患病員工住院期間和結(jié)算后的監(jiān)督與檢查，對(duì)醫(yī)保費(fèi)進(jìn)行核算，明確各項(xiàng)費(fèi)用的明細(xì)。

4.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度。做好對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確?；疾T工可以得到更高水平的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量。制定統(tǒng)一的藥物標(biāo)準(zhǔn)，邀請(qǐng)醫(yī)藥學(xué)專家，通過對(duì)不同藥物的分析制定統(tǒng)一的藥品價(jià)格，規(guī)范藥物的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)科學(xué)付費(fèi)的實(shí)現(xiàn)；根據(jù)不同患病類型規(guī)范用藥種類，將藥品價(jià)格及各種信息進(jìn)行公開，提高患病員工對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)，在進(jìn)行治療的時(shí)候，對(duì)應(yīng)該用到的藥物種類做到心中有數(shù)，避免出現(xiàn)過度用藥現(xiàn)象；明確不同患病類型需要進(jìn)行的檢查項(xiàng)目，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲取利益故意增加檢查項(xiàng)目。

四、結(jié)語

就當(dāng)前的事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理而言，還有很多不足之處有待完善，必須堅(jiān)定不移的深入推進(jìn)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理建設(shè)工作，提高思想重視、完善管理制度、創(chuàng)新結(jié)算方式、加大監(jiān)管力度，確保醫(yī)療保險(xiǎn)管理的科學(xué)性和有效性，推動(dòng)我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

作者:蔣海巖 單位:吉林省通化縣人力資源和社會(huì)保障局

參考文獻(xiàn)：

[1]趙慶歡.淺談事業(yè)單位醫(yī)保問題與解決建議[J].中國(guó)外資，2013，（5）.

篇5

關(guān)鍵詞 保險(xiǎn) 醫(yī)療基金 監(jiān)管

有效健全的基金管理、監(jiān)督機(jī)制是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革順利運(yùn)行并取得成功的關(guān)鍵，如何管好、用好醫(yī)療保險(xiǎn)基金，主要應(yīng)該把好三關(guān)，即醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保管、增值關(guān)。

1 在醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳方面

1．1 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳需要 法律 法規(guī)的制約

由于 目前 醫(yī)療保險(xiǎn)政策都是以政府名義出臺(tái)規(guī)范性文件，醫(yī)療保險(xiǎn)工作完全靠政府文件進(jìn)行規(guī)范和操作，沒有硬性的法律出臺(tái)，因此形成了政策硬措施軟，要求高，手段低等軟征繳的矛盾局面，例如單位應(yīng)參保不參保、無故拖延保費(fèi)的繳納、漏報(bào)瞞報(bào)工資基數(shù)等逃避繳費(fèi)的情況屢堵不絕。因?yàn)闆]有明確的法律可依，沒有硬性的制裁管理措施，所以只能靠苦口婆心的勸說、引導(dǎo)，至于結(jié)果怎樣， 社會(huì) 保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)也無法左右。因此，為了保障醫(yī)療保障事業(yè)的健康 發(fā)展 ，各級(jí)政府職能部門應(yīng)將社會(huì)保險(xiǎn)工作列入議事日程，讓醫(yī)療保險(xiǎn)工作有法可依，應(yīng)具體明確工商、稅務(wù)等部門在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的責(zé)任和義務(wù)，簽訂目標(biāo)責(zé)任書，狠抓落實(shí)。

1．2 醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳的管理措施

首先實(shí)行“五險(xiǎn)合一”征繳制，即各社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)成立綜合征繳部門，對(duì)醫(yī)療、養(yǎng)老、生育、工傷、失業(yè)保險(xiǎn)統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)、統(tǒng)一申報(bào)結(jié)算、統(tǒng)一征收管理、統(tǒng)一稽核監(jiān)督。這樣就可以有效地杜絕個(gè)別單位只交養(yǎng)老保險(xiǎn)，不交醫(yī)療及其他保險(xiǎn)的現(xiàn)象。其次，由社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)將繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)制改為核定制，并每年核定參保單位的繳費(fèi)基數(shù)，嚴(yán)格依據(jù)參保單位的財(cái)務(wù)決算報(bào)表、應(yīng)付工資賬、工資表等進(jìn)行書面和實(shí)地稽核，杜絕漏報(bào)、瞞報(bào)工資基數(shù)，確保基金足額征繳。

2 在醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方面

2．1 強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督職責(zé) 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)有監(jiān)控醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任，同時(shí)還有為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)清算費(fèi)用和為參保人報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的 政治 素質(zhì)、道德意識(shí)、業(yè)務(wù)水平、工作能力對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的控制有著舉足輕重的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員是否能依法辦事、堅(jiān)持原則、公正清廉，是否愛崗敬業(yè)、認(rèn)真監(jiān)控，是否能及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)供方、需方的一些違規(guī)行為，就有可能直接 影響 到醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策的正確執(zhí)行和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的合理償付。因此，必須培養(yǎng)一批高質(zhì)量、高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督能力。

2．2 加強(qiáng)對(duì)參保人的監(jiān)督管理和宣傳工作

個(gè)別參保人由于對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)識(shí)不足，存在不正確的參保意識(shí)，認(rèn)為自己繳納了保險(xiǎn)費(fèi)就理所當(dāng)然該自己消費(fèi)，用自己的保險(xiǎn)費(fèi)無病開藥、借證給他人看病，將自費(fèi)藥換成醫(yī)保藥，導(dǎo)致 “一人患病，全家吃藥”，冒名頂替住院和一人有證全家住院的違規(guī)行為發(fā)生，造成了醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。所以必須采取與單位、街道等部門的聯(lián)合監(jiān)督與宣傳工作。采取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等具體措施，加強(qiáng)對(duì)參保人的監(jiān)督管理和宣傳工作。 編輯。

2．3 加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督力度

對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，存在門診就醫(yī)和住院就醫(yī)兩個(gè)方面的監(jiān)督。

對(duì)門診就醫(yī)而言，是由患者直接看病、買藥，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要想直接對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督很困難，關(guān)鍵在于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)道德意識(shí)和 經(jīng)濟(jì) 利益意識(shí)的權(quán)衡。需要醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生部門、患者、政府有關(guān)部門及媒體等多方面的 社會(huì) 監(jiān)督。

對(duì)住院就醫(yī)的監(jiān)督方面。據(jù)了解大部分醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所采取的住院醫(yī)療費(fèi)支付方式為第三方付費(fèi)的方式，即參保人患病住院，只要付清個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，絕大部分費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過轉(zhuǎn)賬形式向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付。 醫(yī)院 受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，給病人用高價(jià)藥、好藥；采取多項(xiàng)不必要的檢查，浪費(fèi)嚴(yán)重。使得近幾年來住院費(fèi)用持續(xù)上升。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任對(duì)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督，主要是監(jiān)控醫(yī)院在為參保人服務(wù)過程中是否合理收費(fèi)、合理用藥、合理 治療 、合理檢查?？刹扇∫韵戮唧w措施：

2．3．1 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)細(xì)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)細(xì)化醫(yī)保政策，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，通過協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)行為。

2．3．2 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)控一定要實(shí)行“三定”

一是定人。對(duì)每一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院都有專門醫(yī)療審查員進(jìn)行日常醫(yī)療監(jiān)控；二是定指標(biāo)。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量檢查與衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療質(zhì)量檢查有區(qū)別，因此必須要建立專門的考核指標(biāo)和考核 內(nèi)容 ，如門診處方平均費(fèi)用、藥品費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用總額的比例、參保病人平均住院日等；三是定時(shí)間。除了醫(yī)療保險(xiǎn)審查員日常監(jiān)控，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每年還要抽專門的時(shí)間定時(shí)或不定時(shí)組織專家下醫(yī)院檢查。

2．3．3 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)細(xì)化結(jié)算 方法

根據(jù)醫(yī)?；鹨允斩ㄖУ脑瓌t，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取多種方法相結(jié)合的方式向醫(yī)院結(jié)算參保人的住院費(fèi)用。筆者所在的地區(qū)采取了“確定指標(biāo)、按月?lián)芨?、年終結(jié)算”的方式。即年初對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院下達(dá)控制指標(biāo)，分解到月；每月審核每個(gè)參保病人的住院明細(xì)，對(duì)不超指標(biāo)的醫(yī)院，審核合格后全額撥付；對(duì)超指標(biāo)的按控制指標(biāo)撥付。年終根據(jù)總體控制指標(biāo)調(diào)劑補(bǔ)付。對(duì)不合理用藥、不合理診察、不合理治療費(fèi)等實(shí)行拒付。對(duì)有疑問的費(fèi)用實(shí)行緩付，待查明原因后補(bǔ)服。

3 在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保管增值方面

（1）應(yīng)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入戶、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出戶，分別記賬，并設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，由財(cái)政部門管理，在勞動(dòng)保障部門、財(cái)政部門、 金融 部門之間形成完善的制約機(jī)制，確?；鸬陌踩暾?/p>

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦單位的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從保險(xiǎn)基金中提取，由各地財(cái)政預(yù)算解決，目的是從制度上保證基金的安全和完整，避免任何單位、個(gè)人擠占挪用基金，也確保了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康 發(fā)展 。

篇6

讀者：施××

施××同志：

雖然已于2011年7月1日實(shí)施的《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十九條第二款規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)行政部門與衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。”但因其中所指的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度尚未出臺(tái)，在現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算條件下，老年人在其參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生就醫(yī)費(fèi)用的處理，應(yīng)注意以下四個(gè)方面：一是到現(xiàn)在的養(yǎng)老所在地指定的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。經(jīng)該醫(yī)院蓋章及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)部門確認(rèn)，再回原來醫(yī)療保險(xiǎn)所在地管理機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)，并取得批準(zhǔn)。二是必須到原醫(yī)療保險(xiǎn)所在地管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后的指定醫(yī)院看病。三是住院期間的醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人用現(xiàn)金墊付，出院后再憑有關(guān)票據(jù)，回原來醫(yī)療保險(xiǎn)所在地醫(yī)療保險(xiǎn)部門報(bào)銷。四是醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核后，將區(qū)別不同的范圍和額度報(bào)銷。1.一般疾病醫(yī)療保險(xiǎn)。住院費(fèi)用報(bào)銷70％左右，個(gè)人承擔(dān)30％左右。門診費(fèi)用不能報(bào)銷。2.慢性疾病門診醫(yī)療保險(xiǎn)。門診費(fèi)用可以報(bào)銷。3.大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)。報(bào)銷的比例和多少跟自己的檢查和用藥情況、醫(yī)療等級(jí)等因素有關(guān)。通常A類藥品可以全報(bào)，B類報(bào)80％、自負(fù)20％，C類需要全部自負(fù)。

與“訴”有關(guān)的法律解釋

王曉芹　張兆利

在司法實(shí)踐中，“訴”字的使用概率可謂獨(dú)占鰲頭。概括起來，常用詞語和解釋就有如下之多：

――指當(dāng)事人一方向法院提起的訴訟，請(qǐng)求法院對(duì)案件進(jìn)行審判的行為。

應(yīng)訴――指被告針對(duì)原告，提出答辯的活動(dòng)。

撤訴――指提訟的當(dāng)事人撤銷已經(jīng)向法院提起的訴訟，包括撤回和撤回上訴。

勝訴――指訴訟過程中，一方當(dāng)事人得到法院有利于自己的判決。

敗訴――指訴訟活動(dòng)中，一方當(dāng)事人得到法院不利于自己的判決。

上訴――指當(dāng)事人對(duì)法院尚未發(fā)生法律效力的裁判在法定期限內(nèi)聲明不服，依法向上一級(jí)法院請(qǐng)求重新審理的訴訟活動(dòng)。

申訴――指訴訟當(dāng)事人、被害人或者其他公民，對(duì)已發(fā)生法律效力的判決或裁定不服，依法向?qū)徟袡C(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)提請(qǐng)重新審理，糾正原裁判結(jié)果的請(qǐng)求。

反訴――與本訴相對(duì)，指訴訟過程中的被告對(duì)原告提起的訴訟。

控訴――指被害人向法院揭發(fā)被告人犯罪事實(shí)的行為。

投訴――指當(dāng)事人為解決糾紛，尋求訴訟的行為。

公訴――是人民檢察院代表國(guó)家機(jī)關(guān)為追究被告人的刑事責(zé)任向法院提起的訴訟。

篇7

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 檔案管理 信息化 重要性

醫(yī)保檔案管理是醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)各項(xiàng)工作中的一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)性工作，它體現(xiàn)著醫(yī)?；鸬墓芾硭?，代表著醫(yī)療保險(xiǎn)部門的服務(wù)質(zhì)量，關(guān)系著廣大群眾的切身利益。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是參保單位和參保人員基本信息的真實(shí)記錄，是支付各種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)錄入的唯一依據(jù)，也是參保信息、待遇支付的唯一憑證，所以，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的整體工作起著至關(guān)重要的作用。

一、明確認(rèn)識(shí)醫(yī)保檔案管理的重要性

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)工作中形成的文字、圖表、照片、電子、數(shù)據(jù)等形式的具有保存價(jià)值的原始記錄，是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、參保單位和個(gè)人直接使用的原始資源，是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的真實(shí)記錄和歷史反映?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定》中明確指出：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過程中形成的記錄、證據(jù)、依據(jù)，按照《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)材料歸檔與保管期限》進(jìn)行收集、整理、立卷、歸檔，確保歸檔材料的完整、安全，不得偽造、篡改。社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案的保管分為永久和定期兩類，定期保管分為10年、30年、50年、100年，各種社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案的具體保管期限按照《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)材料歸檔范圍與保管期限》執(zhí)行。社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案定期保管期限為最低保管期限。如參保單位登記材料保存期限為永久，參保人員登記材料保存期限為100年等等，各項(xiàng)保險(xiǎn)待遇資料保存期限也作了詳細(xì)的規(guī)定。由此可見，加強(qiáng)醫(yī)保檔案管理工作是何等重要，作為管理人員一定要認(rèn)識(shí)到它的重要性。

二、運(yùn)用信息化管理、提高檔案管理工作的效能

傳統(tǒng)的管理方式是工作人員手工收集、整編、管理、利用，工作量大，效率低，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。信息化是當(dāng)今社會(huì)發(fā)展的一大趨勢(shì)，它對(duì)檔案工作提出了新的要求，那就是盡可能地運(yùn)用當(dāng)代科技新成果和管理新手段，提高檔案工作的效率和水平，以盡快實(shí)現(xiàn)檔案信息化管理。檔案管理數(shù)字化、信息化是信息社會(huì)對(duì)檔案工作的要求，也是檔案人員應(yīng)努力的方向。檔案管理人員必須掌握和運(yùn)用現(xiàn)代科技手段和先進(jìn)管理技術(shù)，以適應(yīng)現(xiàn)代化檔案管理工作的需要。加強(qiáng)檔案管理現(xiàn)代化措施，提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案開發(fā)利用的效能。為實(shí)現(xiàn)檔案工作科學(xué)化、現(xiàn)代化、信息化，要改原始手工操作為計(jì)算機(jī)操作，利用檔案管理系統(tǒng)軟件程序，建立檔案電子文檔，利用計(jì)算機(jī)檢索檔案目錄，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理，不僅減少工作量，也可為檔案查詢者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

實(shí)施檔案管理的信息化后，工作人員可以從繁重的手工勞動(dòng)中解脫出來，不再是單純的目錄打字員和檔案保管員，可以更好的從事檔案的收集工作和檔案的編研工作，既提高了工作效率，又提高了工作質(zhì)量。

三、加強(qiáng)醫(yī)保檔案管理、為檔案再利用提供依據(jù)

業(yè)務(wù)檔案是政府部門寶貴的歷史資產(chǎn)，是行政績(jī)效的準(zhǔn)確體現(xiàn)和長(zhǎng)期記載，由檔案管理人員分類、編目，最終成為各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的決策依據(jù)，而文書檔案通常是領(lǐng)導(dǎo)決策的具體體現(xiàn)，所以檔案的信息化可以使領(lǐng)導(dǎo)更加準(zhǔn)確及時(shí)地對(duì)檔案進(jìn)行利用，為決策提供依據(jù)。檔案管理信息化以后，單位的歷史資產(chǎn)可以有條件地通過網(wǎng)絡(luò)向群眾提供利用，為群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)的檔案資料記錄和真實(shí)地反映了參保人員或居民的諸多信息，比如他們的健康信息、工作收入信息、家庭信息等等，對(duì)這些信息的深度挖掘和模式識(shí)別，不但可以更好地制定針對(duì)性的服務(wù)策略，提高參保人員的滿意程度，而且還有利于醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的管理人制定有前瞻性的政策。值得注意的是，對(duì)參保人員的檔案資料的合理分析是應(yīng)該的也是合法的，但在這個(gè)過程中要注意對(duì)參保人員的資料保密性的處理，否則不但會(huì)造成不好的影響，甚至要承擔(dān)相應(yīng)的民事或刑事責(zé)任，所以一定要做好檔案的保密工作。

作為檔案管理人員，必須認(rèn)識(shí)到檔案管理工作的重要性，不斷提高科學(xué)管理水平和服務(wù)工作的能力，逐步實(shí)現(xiàn)檔案管理工作規(guī)范化、科學(xué)化和現(xiàn)代化，為社會(huì)和本單位提供更多有價(jià)值的檔案信息資源。

參考文獻(xiàn)：

篇8

1998年國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（簡(jiǎn)稱《決定》）之后，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)開始引起廣泛的關(guān)注。本文是我們對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的一些初步探討，以期拋磚引玉。

一、什么是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

我們認(rèn)為，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可作如下界定：第一，從其產(chǎn)生的直接現(xiàn)實(shí)背景看，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在整個(gè)保險(xiǎn)制度改革中或者說是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過程中出現(xiàn)的一種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象源自一些效益好、實(shí)力強(qiáng)的行業(yè)在參加地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌后，因不愿降低原有的醫(yī)療保險(xiǎn)水平而采取的一種適應(yīng)性對(duì)策。第二，從社會(huì)保險(xiǎn)的原理出發(fā)，可以說補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是一種自愿性的輔助醫(yī)療保險(xiǎn)。它產(chǎn)生的需求基礎(chǔ)為，用人單位和個(gè)人因其收入的增加，為了抵御高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)而自愿投資的行為。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的功能在于，分散基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員承擔(dān)的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上和基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外個(gè)人自付高額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)再分散的作用，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充形式。

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式

，我國(guó)已出現(xiàn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式有以下幾種。

1.國(guó)家對(duì)公務(wù)員實(shí)行的醫(yī)療補(bǔ)助

根據(jù)《決定》的規(guī)定，國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。這種醫(yī)療補(bǔ)助政策實(shí)際上就是適用于公務(wù)員的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。實(shí)行這種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的目的在于，保障國(guó)家公務(wù)員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降。

2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

這種形式是由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在強(qiáng)制性參保的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的基礎(chǔ)上開辦的自愿參保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其保險(xiǎn)起付線與基本醫(yī)療規(guī)定的“封頂線”相銜接，對(duì)部分遭遇高額醫(yī)療費(fèi)用的職工給予較高比例的補(bǔ)償，可真正起到分散風(fēng)險(xiǎn)，減輕用人單位和患病職工負(fù)擔(dān)的作用。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、管理和醫(yī)療費(fèi)用控制方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，這種形式不失為解決職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)問題的一個(gè)好辦法。執(zhí)行中應(yīng)注意的是：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的各項(xiàng)基金間應(yīng)相互獨(dú)立，不得相互透支。同時(shí)應(yīng)當(dāng)積極擴(kuò)大補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的投保規(guī)模以提高補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

3.商業(yè)保險(xiǎn)公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

商業(yè)保險(xiǎn)公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩種情況：（1）由已參加“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的單位和個(gè)人向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保補(bǔ)償高額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，如廈門模式?！盎踞t(yī)療保險(xiǎn)”的“封頂線”即為商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線，起付線以上的高額醫(yī)藥費(fèi)由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)，但商業(yè)保險(xiǎn)公司一般仍規(guī)定有一個(gè)給付上限，如每年的補(bǔ)償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國(guó)內(nèi)部分商業(yè)保險(xiǎn)公司已經(jīng)積極地介入了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，但由于高額醫(yī)療保險(xiǎn)（即商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）的風(fēng)險(xiǎn)較大，管理難度高，目前僅有太平洋保險(xiǎn)公司和中國(guó)平安保險(xiǎn)公司在某些地區(qū)進(jìn)行了一些初步的探索。估計(jì)商業(yè)保險(xiǎn)公司大規(guī)模地承保此類業(yè)務(wù)還有一個(gè)過程。（2）目前各大商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的針對(duì)某些特殊疾病的“重大疾病保險(xiǎn)”、“癌癥保險(xiǎn)”和“津貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)”也能為職工超過“封項(xiàng)線”的高額醫(yī)療費(fèi)用提供一定程度的補(bǔ)償。這種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與以上三種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不同，它不具有社會(huì)保險(xiǎn)的性質(zhì)，是純粹的商業(yè)保險(xiǎn)。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式。

三、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)

如何看待補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)？我們認(rèn)為，如果給我國(guó)目前的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)定性的話，可以說，它仍然屬于社會(huì)保險(xiǎn)的范疇。首先，在從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療保險(xiǎn)到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療保險(xiǎn)過渡中，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具有代替原醫(yī)療保險(xiǎn)部分功能的作用，即它可以彌補(bǔ)因降低原有職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平而產(chǎn)生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國(guó)有部門職工原有的醫(yī)療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個(gè)地區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立情況將直接到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是否能夠順利推進(jìn)。

從一些地區(qū)的情況看，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的直接目的在于，解決職工超過醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用問題。其實(shí)質(zhì)是，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)防職工因醫(yī)療費(fèi)開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會(huì)保險(xiǎn)的主要功能，即當(dāng)勞動(dòng)者的基本生活受到影響時(shí)，能夠從社會(huì)保險(xiǎn)制度中獲得物質(zhì)上的幫助。因此，我國(guó)現(xiàn)階段補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的作用與社會(huì)保險(xiǎn)的功能是一致的。再次，在實(shí)際操作中，一些地區(qū)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)直接來源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)金。例如，廈門市的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分別來自職工個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金以及當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)療管理中心。又如，威海市的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)出自參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工的個(gè)人帳戶?？傊a(chǎn)生于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的各個(gè)方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有著天然的、無法割舍的內(nèi)在聯(lián)系。今后對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)，必然要直接受制于整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革走勢(shì)。

四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)

1.相對(duì)的自愿性

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不宜搞成強(qiáng)制性的制度。這是由經(jīng)濟(jì)收入的差距而導(dǎo)致的有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性所決定的。應(yīng)當(dāng)讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式和產(chǎn)品，滿足自身有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對(duì)的。從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)的角度看，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上是將原醫(yī)療保險(xiǎn)中的一部分切下來，轉(zhuǎn)移至補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)于無力承擔(dān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，它是自愿的。但對(duì)于公職人員和那些壟斷國(guó)家資源而具實(shí)力的行業(yè)以及經(jīng)濟(jì)效益好的企業(yè)來講，簡(jiǎn)單地說補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是自愿的還是強(qiáng)制的，并無太大意義。因?yàn)?，?duì)于這些單位及其職工來講，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是其整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的必要的組成部分。在這些單位內(nèi)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不過是社會(huì)保險(xiǎn)范籌內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)的另一種形式。對(duì)于這些單位來說，選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的自愿性的背后是一種必然的強(qiáng)制，對(duì)于這些單位的職工來說，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是一種受歡迎的強(qiáng)制性保障制度。

2.福利性與非福利性并存

一方面，當(dāng)用人單位繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，對(duì)其本單位的職工而言具有福利性，體現(xiàn)了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強(qiáng)職工和用人單位之間的凝聚力及職工對(duì)單位的歸屬感，調(diào)動(dòng)職工為用人單位工作的積極性和創(chuàng)造性。另一方面，在一定范圍內(nèi)，不管是用人單位，還是職工，他們作為個(gè)體參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，又具有非福利性質(zhì)。也就是說，相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言，它不具有社會(huì)公平性。它要體現(xiàn)多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現(xiàn)在一定范圍內(nèi)的效率優(yōu)先原則。同時(shí)，它也嚴(yán)格遵循等價(jià)交換原則。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過在國(guó)家確定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平內(nèi)設(shè)計(jì)多種繳費(fèi)率的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，與參保人之間維系一種利益關(guān)系。按照補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合同規(guī)定的，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

五、關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理模式

我們認(rèn)為，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)同樣都是社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分。因此，它應(yīng)當(dāng)在國(guó)家相關(guān)的法規(guī)和政策的原則規(guī)范和指導(dǎo)下，以用人單位為直接責(zé)任主體來建立。關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)，我們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)利用已有的資源，盡量降低成本。同時(shí)，鑒于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的初級(jí)階段性，可以允許考慮選擇以下方式。

1.可以將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分為三個(gè)管理層次。第一，有關(guān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、立法和監(jiān)督由政府有關(guān)部門承擔(dān)。第二，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)由社會(huì)承擔(dān)，即的社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。該機(jī)構(gòu)是社會(huì)保險(xiǎn)政策和的執(zhí)行機(jī)構(gòu)和具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機(jī)構(gòu)是現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)體系中已經(jīng)存在的管理機(jī)構(gòu)。在下一步的社會(huì)保險(xiǎn)立法中應(yīng)當(dāng)將其主要職能進(jìn)一步規(guī)范。該機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有法律上的經(jīng)辦獨(dú)立性和經(jīng)辦的非盈利性。第三，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，可由其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托保險(xiǎn)公司或其他有經(jīng)營(yíng)許可的機(jī)構(gòu)具體運(yùn)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基金。但是，法律要將此種運(yùn)營(yíng)置于社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理的統(tǒng)一體系之下。

2.還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個(gè)管理層次。所不同的是，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇給付業(yè)務(wù)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)。從廈門的情況可以看出，商業(yè)保險(xiǎn)公司和社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間存在兩重關(guān)系：一是，商業(yè)保險(xiǎn)公司執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的政策；二是，由于商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈利性，其并不總是完全被動(dòng)地執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的指令。例如，關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額的調(diào)整，要經(jīng)過社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司的協(xié)商和當(dāng)?shù)厝嗣裾呐鷾?zhǔn)。

六、國(guó)家在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的角色

1.加緊補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定和立法

雖然目前整個(gè)基本醫(yī)療制度改革剛剛啟動(dòng)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在全國(guó)。范圍內(nèi)也只是在少數(shù)地方進(jìn)行探索或試行，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)還不多，要對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作出很到位的規(guī)范有難度。但考慮到全面啟動(dòng)新的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，用人單位和職工為減少個(gè)人的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的呼聲勢(shì)必會(huì)越來越高，要求會(huì)越來越強(qiáng)?？梢灶A(yù)計(jì)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將會(huì)在較短的時(shí)間內(nèi)迅速擴(kuò)展。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的推進(jìn)是繼基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革進(jìn)程。因此，中央政府可以考慮加強(qiáng)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和研究，結(jié)合對(duì)少數(shù)地區(qū)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的，盡快對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作出法律規(guī)范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統(tǒng)一的難度將會(huì)增大，而且還會(huì)影響補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)本身的。

2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要國(guó)家的政策支持

國(guó)家對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策支持主要體現(xiàn)在財(cái)政和稅收政策方面。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、維護(hù)社會(huì)安定等方面具有積極作用，政府應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)用人單位和職工參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，允許用人單位在規(guī)定的數(shù)額內(nèi)，為職工辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以在成本中列支，個(gè)人繳費(fèi)可以免征個(gè)人所得稅。對(duì)一些特定的行業(yè)可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤(rùn)中列支一定數(shù)額作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

篇9

目前，我國(guó)醫(yī)保費(fèi)用問題不斷凸顯，這個(gè)時(shí)候，控制一些不必要的醫(yī)療費(fèi)用的使用也就成為了醫(yī)保改革的瓶頸和重點(diǎn)，因此，要想對(duì)目前這種醫(yī)保制度進(jìn)行改革，從而使醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠更加完善的執(zhí)行，就應(yīng)該采取多種方式加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制。

1.加大社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)力度

控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的合理使用，可以從社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)做起，也就是說，在患者就醫(yī)的時(shí)候，應(yīng)該讓其就近選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)去就醫(yī)，這樣不但可以節(jié)省患者的就醫(yī)時(shí)間，還可以從一定程度上降低患者因就醫(yī)而導(dǎo)致在路上花費(fèi)的時(shí)間。而且加大社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，本身就可以降低患者的門診或住院費(fèi)用。

2.加強(qiáng)對(duì)藥品及醫(yī)院的控制

非常重要的一點(diǎn)，就是對(duì)醫(yī)療藥品的控制，醫(yī)療藥品的控制主要是對(duì)醫(yī)療藥品的價(jià)格以及醫(yī)療藥品的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，這樣才能使患者在就醫(yī)時(shí)使用的醫(yī)療藥品都是價(jià)格最低且質(zhì)量最優(yōu)的。同時(shí)，就算醫(yī)院在相互競(jìng)爭(zhēng)患者的時(shí)候，也要保證對(duì)患者的服務(wù)態(tài)度以及就醫(yī)的質(zhì)量，這個(gè)時(shí)候，就要對(duì)醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)定，規(guī)定每個(gè)醫(yī)院接待患者時(shí)候的公平性，這樣也可以從一定的程度上避免醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的流失。

3.完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方法

完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方法，也就是說，要對(duì)目前患者的醫(yī)保費(fèi)用的支付方式進(jìn)行改革。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付手段存在的太多的弊端，譬如說，預(yù)支付雖然減輕了患者的負(fù)擔(dān)，但對(duì)有限的醫(yī)療保險(xiǎn)資金是個(gè)很大的挑戰(zhàn)，支付需要患者先行墊付，有的患者無力承擔(dān)，也有的患者不愿承擔(dān)等等。所以必須要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方法進(jìn)行改革，現(xiàn)在通行的做法是在患者出院時(shí)統(tǒng)一結(jié)算，希望日后有越來越好的可行的管理辦法與方式出臺(tái)，為患者就醫(yī)提供更大的方便，也使有限的醫(yī)保資金得到更為有效的應(yīng)用。

二、結(jié)語

篇10

關(guān)鍵詞：必要性； 條件；形式；方案 

 

一、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性 

 

企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的情況下，可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也是非常必要的，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： 

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平和職工實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)需求之間存在差距，特別是對(duì)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，必須通過建立多層次醫(yī)療保障體系解決。 

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍并實(shí)行統(tǒng)一的政策，難以充分體現(xiàn)不同人群的現(xiàn)實(shí)差別，并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平，影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進(jìn)。因此，實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是實(shí)現(xiàn)效率、公平原則，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度順利推進(jìn)的基礎(chǔ)。 

3、有利于職工隊(duì)伍穩(wěn)定。國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的同時(shí)享受特殊的醫(yī)療補(bǔ)助，企業(yè)職工必須有相對(duì)應(yīng)的措施作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充，以保證廣大職工隊(duì)伍的穩(wěn)定。 

4、實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度還為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供了空間，同時(shí)也有利于強(qiáng)化醫(yī)患的制約機(jī)制，有利于控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。 

 

二、企業(yè)建立補(bǔ)充保險(xiǎn)的條件和形式 

 

1、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的條件： 

首先，必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)用。其次，具有一定的經(jīng)濟(jì)承受能力。即具有持續(xù)的稅后利潤(rùn)，并按時(shí)繳納其他社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用，保證足額發(fā)放職工工資。第三，已經(jīng)形成的醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，且有能力主辦或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。 

2、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式： 

其一，建在企業(yè)內(nèi)部。如有實(shí)力大集團(tuán)、大企業(yè)可以自辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但應(yīng)建立相應(yīng)的經(jīng)辦和管理機(jī)構(gòu)，并使補(bǔ)充保險(xiǎn)資金與企業(yè)經(jīng)營(yíng)性資金分離，確保保險(xiǎn)資金的安全。 

其二，與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作。企業(yè)可以通過購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，也可以保險(xiǎn)公司的某一相關(guān)產(chǎn)品為基礎(chǔ)，根據(jù)實(shí)際情況設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)訂制的方案確定費(fèi)用。 

其三，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以實(shí)行企業(yè)和參保人員共同繳費(fèi)，也可以實(shí)行企業(yè)單獨(dú)繳費(fèi)，具體根據(jù)實(shí)際情況確定。但實(shí)行企業(yè)和參保人員共同繳費(fèi)，有利于提高參保人員的保障意識(shí)，體現(xiàn)合理分擔(dān)的原則。 

 

三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì) 

 

1．企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)原則： 

（一）是合法性原則。企業(yè)在制訂補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)一定要依法從事，切不可認(rèn)為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)自己的事而自行其是。 

（二）是合理負(fù)擔(dān)原則。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案在設(shè)計(jì)過程中應(yīng)體現(xiàn)合理負(fù)擔(dān)的原則，這樣既有利于規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，抑制不合理費(fèi)用支出，同時(shí)，也有利于提高參保人員的保障意識(shí)。如有的單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案門診和住院費(fèi)用都不設(shè)起付線（免賠額），就不符合這一原則。 

（三）是針對(duì)性原則。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，目的是解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，主要是解決患重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的問題。因此，醫(yī)療費(fèi)用支出的絕對(duì)數(shù)額越大，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例應(yīng)該越低。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)要有針對(duì)性，體現(xiàn)“雪中送炭”的原則。 

（三）是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的原則。企業(yè)在設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)，應(yīng)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報(bào)銷單據(jù)的收集和范圍的認(rèn)定。 

2.建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)想 

（一）“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費(fèi)用很大，致使單位和職工個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問題，基本醫(yī)療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，因此應(yīng)該為職工尋求一個(gè)最佳解決辦法，即面向統(tǒng)籌地區(qū)建立職工“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活。

其具體做法，可以由統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)患“超大病”的職工比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，合理進(jìn)行資金籌集數(shù)額和承保水平測(cè)算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫(yī)療費(fèi)用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個(gè)人為主，單位為輔的方式實(shí)現(xiàn)。實(shí)際上，只要是費(fèi)用低，即便是完全由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)，單位代扣代繳也是可以實(shí)現(xiàn)的，更何況還有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)可以發(fā)揮相應(yīng)的作用。 

這一方案的實(shí)施，是本著規(guī)模出效益的原則承辦的，因此對(duì)于在統(tǒng)籌范圍內(nèi)的職工應(yīng)當(dāng)通過廣泛宣傳，動(dòng)員其參加，集合大多數(shù)職工的力量為少數(shù)需要的職工提供幫助。 

這樣做的好處，一是由于承保費(fèi)用較低，便于推廣實(shí)施；二是可以減少單位的醫(yī)療費(fèi)用支出和行政管理事務(wù)，若發(fā)生超限額醫(yī)療費(fèi)用，可由參保職工直接向保險(xiǎn)公司索賠。三是可以沿用和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，易于實(shí)施和管理。 

另一方案是，企業(yè)如果效益好，可直接撥付一部分款項(xiàng)支付自負(fù)段。 

（二）“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 

基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業(yè)內(nèi)部實(shí)行統(tǒng)籌使用，所需資金可按企業(yè)、職工共同分擔(dān)的原則進(jìn)行籌集。如企業(yè)可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費(fèi)或工資收入中提取小部分?；鸬氖褂?，要按職工工齡長(zhǎng)短、貢獻(xiàn)大小有所區(qū)別。