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篇1

[關(guān)鍵詞] PBL；老年醫(yī)學(xué)；教學(xué)實踐

[中圖分類號] R592 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）09（a）-0150-03

目前，我國60歲及60歲以上的人口（2011年底）已超過1.85億，占總?cè)丝诘?3.7%，我國已進入老齡化社會。如何加強對老年群體的健康保健、積極防治老年疾病成為每一名醫(yī)務(wù)工作者所面臨的嚴峻問題，因此，提高老年醫(yī)學(xué)教學(xué)水平，對于醫(yī)學(xué)生了解及掌握老年病學(xué)方面的相關(guān)知識，顯得尤為重要。近年來，隨著教育改革的推進，教育界越來越重視從培養(yǎng)臨床醫(yī)生的角度對醫(yī)學(xué)生進行實用性知識教育，教育方式也由“填鴨式”的傳統(tǒng)教學(xué)向“以問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)方式即PBL（problem-based learning）教學(xué)方式轉(zhuǎn)變[1]。

1 老年醫(yī)學(xué)及老年醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)現(xiàn)狀

1.1 老年醫(yī)學(xué)

1909年，美國Nascher醫(yī)生首先提出老年病學(xué)的概念，1942年美國創(chuàng)立了世界上第一個老年醫(yī)學(xué)學(xué)會，宣告現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的誕生。自此，老年病學(xué)進入新的發(fā)展時期，并成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)中的一門獨立學(xué)科。老年醫(yī)學(xué)是一門研究人類壽命和人類衰老的原因、規(guī)律、特征、機制，探討延緩衰老的對策及老年疾病的預(yù)防、治療，不斷提高老年人生活質(zhì)量，促進老年人身心健康的綜合性學(xué)科。我國于1964年在北京召開了具有里程碑意義的“第一界全國老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議”，為我國現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的研究和運用奠定了堅實的基礎(chǔ)[2]。

1.2 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要性

機體的老化及退行性變是一個漫長的演變過程，在這一過程中加之復(fù)雜多變的疾病狀態(tài)就是老年病科醫(yī)生需要面對的問題[3]。我國老年人口數(shù)量逐年增長，由于老年患者疾病種類多、治療特殊且困難，其臨床表現(xiàn)及診斷治療同其他人群有很大的區(qū)別，為了應(yīng)對人口老齡化的復(fù)雜問題，勢必耗費巨大的醫(yī)療衛(wèi)生資源，老年疾病防治成為我國現(xiàn)階段衛(wèi)生保健事業(yè)的焦點之一。因此，適應(yīng)人口老齡化趨勢，培養(yǎng)合格的老年醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)師也成為各個醫(yī)學(xué)院校需要面臨的問題。

1.3 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的特點與現(xiàn)狀

老年醫(yī)學(xué)綜合性強，涉及基礎(chǔ)、臨床及技能等多方面，其內(nèi)容復(fù)雜，在教學(xué)中對教師的要求更加嚴格。目前，老年病學(xué)的臨床教學(xué)大體上還是遵循學(xué)校的課程安排程序，先是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，然后進入臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)習[4]。教學(xué)模式多數(shù)為傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)，在教學(xué)進程中教師的問題一般鮮有同學(xué)正面回答，沒有問答則沒有溝通，沒有溝通則缺少思考，沒有思考則難有提高，教師的“教”與學(xué)生的“學(xué)”兩者之間則缺乏必要的聯(lián)系，因此，普遍存在理論的學(xué)習與技能實踐脫節(jié)、學(xué)生缺乏臨床實踐的主動性、難以深入理解講授的內(nèi)容等問題。在實踐性非常強的醫(yī)科院校，這種教學(xué)模式會嚴重影響學(xué)生的學(xué)習興趣，同時，在我國絕大部分醫(yī)學(xué)院校，老年醫(yī)學(xué)課程的開設(shè)多以考查課或選修課的形式進行，而且課時設(shè)置少，學(xué)生學(xué)習的積極性及重視程度不夠，此外，老年病科實習或輪轉(zhuǎn)時間過短等實際情況則導(dǎo)致學(xué)生無法全面掌握疾病管理的整個過程，這些因素都束縛了老年醫(yī)學(xué)教學(xué)進程的穩(wěn)定發(fā)展。

2 老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式改革探索

2.1 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的重要性

老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)目標是培養(yǎng)理論知識及技能水平扎實、全面的優(yōu)秀臨床醫(yī)師，教學(xué)目的是使學(xué)生全面熟悉老年疾病的特點，掌握老年患者常見病、多發(fā)病的診治原則。目前，社會老齡化趨勢日益突出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，優(yōu)秀的老年醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)師需求量增加；另一方面老年疾病種類繁多，老年患者個體的差異性及特殊性，對醫(yī)師的知識廣度和深度及臨床素質(zhì)要求亦越來越高，“填鴨式”的傳統(tǒng)教學(xué)已很難適應(yīng)現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的要求，因此提高老年醫(yī)學(xué)教學(xué)水平尤為重要。在當前這種形勢下，為了應(yīng)對人口老齡化，提高醫(yī)學(xué)生對老年病學(xué)的重視及教師的教學(xué)水平，老年病教學(xué)有必要推進教學(xué)改革，實施“教育國際化”。

2.2 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的探索方向——PBL

PBL即“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習”，是首次由美國醫(yī)學(xué)教育改革先驅(qū)Ban′ows教授在1969年提出的一種創(chuàng)新的教學(xué)模式，它是指在臨床前期課或臨床課中，以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法，其強調(diào)把學(xué)習設(shè)置到復(fù)雜的、有現(xiàn)實意義的問題情境中，通過學(xué)習隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習的能力[5] 。PBL教學(xué)法與我國傳統(tǒng)教學(xué)中以教師為中心、以課堂講授為主的教學(xué)模式不同，目前已成為我國醫(yī)學(xué)教育改革的新方向。

2.3 PBL教學(xué)模式在臨床教學(xué)中的優(yōu)勢

PBL教學(xué)不是強調(diào)傳統(tǒng)教學(xué)中以教師講授為主，而是強調(diào)以學(xué)生主動學(xué)習為主，現(xiàn)已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法[6]。PBL教學(xué)模式是激勵學(xué)生主動學(xué)習的一種方式，通過提出問題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)等環(huán)節(jié)使學(xué)生對所學(xué)理論知識理解得更透徹，運用更靈活[7]。PBL教學(xué)通過教師課前將基礎(chǔ)課程、臨床課程及實踐技能課程進行整合，在由8～10名同學(xué)組成的小組討論中，提出一系列問題，同學(xué)在課后通過閱讀參考書、查找文獻而了解問題、解決問題，在下一次課堂中展開討論，既活躍了課堂氣氛，又緩解了學(xué)習壓力；在討論問題的同時還能鍛煉與人溝通的技巧，培養(yǎng)學(xué)生的組織能力及語言表達能力，提高學(xué)生的學(xué)習興趣和效率，而達到學(xué)習的目的。此種教學(xué)法大大提高了學(xué)生自主學(xué)習的積極性、主動性，同時也對教師的理論及實踐技能水平提出更高的要求，不論是學(xué)生的學(xué)習、實踐能力，還是教師的基本素質(zhì)、教學(xué)水平，都得到了充分的提高。因此，PBL教學(xué)法是一種更適合當前醫(yī)學(xué)教育的新型教學(xué)模式。

3 PBL教學(xué)模式在老年醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

3.1 PBL教學(xué)框架的設(shè)計

醫(yī)學(xué)生最終的學(xué)習目標是認識疾病的本質(zhì)，再運用本質(zhì)性理論解決臨床問題。PBL教學(xué)就是“提出問題-解決問題”的有限次“迭代”的過程[8]。教師在PBL教學(xué)進程中的主要任務(wù)就是設(shè)計情景問題、呈現(xiàn)問題，激發(fā)學(xué)生學(xué)習的主動性，問題設(shè)計與PBL教學(xué)是密不可分的有機體。教學(xué)進程是PBL教學(xué)的宏觀層面，而問題設(shè)計則是PBL教學(xué)的微觀層面。PBL教學(xué)過程首先是設(shè)計教學(xué)問題，其次選擇合適的媒體，采用恰當?shù)姆绞匠尸F(xiàn)問題，然后組織學(xué)生分組分析討論問題，協(xié)作設(shè)計和實施解決問題的方案，最后對學(xué)生的學(xué)習結(jié)果進行評價[9]。

3.2 PBL教學(xué)步驟的實施

下面提供典型的情景案例：一位78歲的男性患者就診，訴“自測血壓增高1個月”，作為老年病科醫(yī)師，您的診療思維及方案是什么？

在教學(xué)進程中，針對上述案例引導(dǎo)學(xué)生展開討論，就學(xué)生提出的不同見解，教師列出共同的問題，確定需要討論的范疇，例如可以提出如下問題：高血壓的診斷標準是什么？高血壓有何并發(fā)癥？老年高血壓有什么特點？患者有何基礎(chǔ)疾病？血壓最高是多少？患者需要進一步作什么檢查？治療方案如何？怎樣提高治療的依從性？上述類似的問題可以提出很多，討論后教師羅列出新的醫(yī)學(xué)術(shù)語，同時將未能解決的問題記錄下來，學(xué)生課后通過查閱相關(guān)資料，達到解決問題的目的，同時還可以發(fā)現(xiàn)一些新的問題，再次回到課堂上一起討論，分享各自的學(xué)習及研究成果，從而掌握相關(guān)內(nèi)容。最后，教學(xué)督查組針對整個教學(xué)進程得出結(jié)論并評價討論小組的工作成績。

3.3 PBL教學(xué)效果的評價

教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控是保證教學(xué)質(zhì)量不斷提高的重要手段，也是教學(xué)管理的重要組成部分[10]，如果沒有與PBL教學(xué)模式相匹配的評價手段，不僅學(xué)生的積極性受挫，學(xué)習的效果也會大打折扣[11]。任何評估方法遵循的基本原則都是考察是否達到課程設(shè)計預(yù)期的目標，因此，在整個教學(xué)進程中，應(yīng)全面、客觀地考核學(xué)生的理論知識及臨床實踐技能水平，實行考教分離，按照教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)大綱建立并完善主、客觀題庫。同時，由教師準備典型案例，學(xué)生進行病例分析、診斷及鑒別診斷，并提出診療計劃，教師就相關(guān)問題進行提問，最后針對病例展開討論，進行點評。對學(xué)生能力的考核要進行全面測評，其中包含理論知識、臨床思維、實踐技能以及溝通能力等，從各方面為學(xué)生評分，制訂評分細則，及時發(fā)現(xiàn)問題，并做到合理輔導(dǎo)，從而使學(xué)生更好地掌握所學(xué)內(nèi)容，提高學(xué)生的綜合能力。

綜上所述，隨著我國人口老齡化的加劇，老年醫(yī)學(xué)相關(guān)知識的全面了解及掌握對于醫(yī)學(xué)生而言極為重要。在當前形勢下，老年醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革勢在必行。PBL教學(xué)是以學(xué)習問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心的小組討論式教學(xué)[12]，此種教學(xué)模式作為醫(yī)學(xué)教育改革的方向，適合在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中推行，其能夠更好地激發(fā)學(xué)生學(xué)習的主觀能動性，全面提高學(xué)生獨立思考問題、解決問題的綜合能力。然而，PBL在教學(xué)實踐中同樣存在自身問題，因此，老年醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)模式尚有待于在教學(xué)進程研究中進一步探討。

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篇2

醫(yī)學(xué)上的一種觀點認為精神病主要是一組以表現(xiàn)在行為、心理活動上的紊亂為主的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。從某種程度上說，精神疾病與社會發(fā)展密切相關(guān)。都市生活的快節(jié)奏給人越來越大的工作和生活壓力，患抑郁癥等精神疾病的人就越來越多，小孩都開始自閉了，成人迷上酗酒了，老人更愿意磨人了……

其實，這些都是精神類疾病，大家都是精神病“患者”。

精神病與精神衛(wèi)生學(xué)專業(yè)的研究生，就是研究這些疾病的發(fā)病機制，并找出解決手段，使患者的身體和心靈處于最佳的狀態(tài)。也正因為如此，我們就是為深受精神疾病折磨的人解除病痛的醫(yī)者。具體來說，精神醫(yī)學(xué)專業(yè)涵蓋了諸多不同的研究方向，各有側(cè)重，下面將對這些方向一一介紹。

方向一：兒童精神病學(xué)

前幾年，李連杰、文章主演了一部電影，叫《海洋天堂》，這是一個有關(guān)自閉癥孩子的故事。其實，這并不只是一個虛構(gòu)的故事，真實的病例每天都在上演。2013年，我國自閉癥患兒數(shù)量在160萬以上，也就是說160萬個家庭備受疾病的煎熬。自閉癥是兒童精神病學(xué)的研究范疇，此外兒童精神病還包括小兒多動癥、神經(jīng)性厭食與貪食、睡行癥（夢游）、異食癖、兒童反應(yīng)性依戀障礙，等等。兒童精神病患者常有些怪異的行為，與平時的小孩哭鬧、惹小麻煩有所不同。早期的鑒別對醫(yī)生的要求也相對較高，可以說直接影響到日后的治療，某種程度上比給成人看病更困難。假如你在這一領(lǐng)域有著較深入的研究并積累了豐富的臨床經(jīng)驗，會有很多個家庭因此受益。

如果你喜歡孩子，又有足夠的耐心和愛心，可以選擇這一研究方向。今后可以做兒科醫(yī)生、精神科醫(yī)生等，也可以從事兒童早教，等等。

方向二：戲劇治療、音樂治療

將藝術(shù)融入醫(yī)學(xué)，最直接的辦法就是戲劇治療和音樂治療了。幾十年前，戲劇治療作為藝術(shù)治療的重要手段，在美國、歐洲等地興起，廣受歡迎。相比之下，戲劇治療近年才流入中國內(nèi)地，是個后起之秀。我們平時看電影和戲劇，大多是為了娛樂、放松自己。那么，怎么才能通過這種方式治療呢？戲劇療法運用戲劇和電影的情節(jié)作為引導(dǎo)，患者在其中可以得到緩解癥狀、情感的生理整合并獲得個人成長的效果。戲劇治療可以運用角色扮演、戲劇游戲、模擬笑劇、木偶劇和其他即興表演形式進行，方式很多，既能針對個人治療，也能進行團體治療。戲劇治療不一定只在醫(yī)院進行，只要治療者技能精湛，學(xué)校、心理治療中心、監(jiān)獄等都可以成為戲劇治療的規(guī)定情景。

舉個簡單的例子，一個小時候受過車禍驚嚇的孩子，一直有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，長大后又目睹了同樣的場景，精神崩潰，無法正常生活。如果是一般的心理咨詢師，只會和她聊天。而如果是掌握戲劇或音樂治療的醫(yī)師，則會側(cè)面了解這個孩子平時是否有喜歡的音樂或電影。如果有，可以在屋子里放給她，引導(dǎo)她進入狀態(tài)。一旦她可以有節(jié)奏地跟著樂曲舞動，下面的談話等過程就會更加順利。當然，這只是舉了一個最簡單的例子。優(yōu)秀的戲劇治療師最好有豐富的藝術(shù)知識儲備，或有教育學(xué)、心理學(xué)、社會工作類的知識背景等。

方向三：精神藥理學(xué)

治療精神疾病的藥物名目眾多。在大眾的意識中，很多抗抑郁藥都多多少少會有一些副作用，所以寧可有明顯的抑郁癥狀也不會去求醫(yī)問藥。其實，從專業(yè)角度上看，精神類藥品投入藥廠前都是經(jīng)過充分論證的，是合理的。精神藥理學(xué)就是一門專門研究精神類藥物的學(xué)問，是藥理學(xué)的一個重要的組成部分。

抗精神病藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥和鎮(zhèn)靜催眠藥、心境穩(wěn)定劑、抗癲癇藥、促認知藥、抗帕金森病藥、抗多動癥藥和治療精神活性物質(zhì)依賴的藥物等，都是這個學(xué)科研究的對象。在學(xué)習期間，需要同學(xué)對藥物作用基礎(chǔ)、精神藥物的藥效學(xué)和藥動學(xué)特征及影響精神藥物效應(yīng)的因素等多方面進行深入地學(xué)習與研究。同時，也需要閱讀大量的文獻，時刻關(guān)注國外的新藥研究進展。

方向四：老年精神病學(xué)

到2051年，我國的老年人規(guī)模將達到4.37億，占總?cè)丝诘?1%。人口老齡化引起了一系列問題，對老年健康的研究也已經(jīng)成為了醫(yī)學(xué)界的熱門。從老年人的腦生理、生化和心理特點入手，研究老人的精神病相關(guān)問題，是老年精神病學(xué)的任務(wù)。一些老人生病臥床后完全不配合治療、辱罵兒女，也有一些老人健忘明顯，是否吃過早飯自己都不記得。其實，這可不都是因為我們常說的“老糊涂”，很多都是因為疾病，而老年精神病學(xué)研究的就是通過老年神經(jīng)系統(tǒng)檢查、老年神經(jīng)心理學(xué)檢查、神經(jīng)影像學(xué)檢查等方面發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)這些問題的原因，給予診斷和對癥治療。

老年疾病的治療在很多方面不同于一般人群的治療原則，因為老年人常常一身兼患多病，加之其身體功能的逐漸衰退和老年患者的自覺癥狀出現(xiàn)晚且輕微，造成病變的復(fù)雜性和不典型性，因此臨床醫(yī)師必須不斷地適應(yīng)和提高老年疾病的診治技能。

時下，老年精神病的患者越來越多。目前，在我國老年醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，對老年疾病的認識不斷深入，老年醫(yī)學(xué)已成為一門重要的醫(yī)學(xué)專業(yè)。各醫(yī)院也建立起老年精神衛(wèi)生研究所或治療中心，為該專業(yè)學(xué)生提供更多就業(yè)機會。同時該專業(yè)學(xué)生也可以為養(yǎng)老機構(gòu)做醫(yī)學(xué)顧問等，都有較好的職業(yè)前景。

方向五：臨床精神病學(xué)

這一方向因跟隨不同的導(dǎo)師，研究的具體方向各有側(cè)重，但都與臨床接軌，是研究各種精神疾病的病因、發(fā)病機制、臨床特點、精神疾病發(fā)生和發(fā)展規(guī)律、治療和預(yù)防的一門科學(xué)。同時，這個方向也充分展現(xiàn)了人文精神，因為涉及自殺以及法律等相關(guān)問題，對社會學(xué)等人文社會學(xué)科感興趣的醫(yī)學(xué)生也可以報考。

篇3

【關(guān)鍵詞】 良性前列腺增生癥

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)是影響老年男性生活質(zhì)量的最常見疾病之一。隨著前列腺體積逐漸增大，引起膀胱出口梗阻，產(chǎn)生尿頻、尿急、排尿躊躇、尿線變細、尿不盡、尿潴留和功能障礙等癥狀，嚴重者出現(xiàn)上尿路損害而威脅生命［1，2］。作者2006年12月至2007年12月，對40例老年BPH患者進行為期3個月的綜合治療，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇有排尿困難等主訴、經(jīng)指診和B超檢查，臨床診斷為BPH的老年患者80例，且同時滿足以下條件：(1)最大尿流率＜15ml/s(檢查時尿量＞150ml)；（2）未長期服用治療BPH的藥物或停用有關(guān)藥物3個月以上；（3）排除有泌尿道感染、膀胱頸攣縮、尿道狹窄、膀胱結(jié)石、前列腺癌等影響排尿的疾病［3］；（4）除外有肢體癱瘓、老年癡呆、低血壓和心、肺、肝、腎等器官嚴重病變而影響治療的患者。

80位BPH患者均為本院住院治療的老年人，年齡71～87歲，平均(77.51±6.43)歲，其中合并高血壓病65例、冠心病23例、慢性支氣管炎41例、糖尿病25例，病情均穩(wěn)定。按數(shù)字隨機分成治療組（40例）和對照組（40例），治療組患者接受綜合治療措施3個月，而對照組患者僅接受一般治療措施。兩組患者在性別、年齡、伴隨疾病、國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)、生活質(zhì)量評定(quality of life，QOL)、最大尿流率(Qmax)等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

治療組采用綜合治療措施：(1)宣教措施：向BPH患者簡要說明BPH的發(fā)病機制，并讓患者了解BPH是老年男性的一種常見疾病，從而消除其自卑、焦慮等不良情緒，并能正視自己所患的疾病，戒煙戒酒，多喝水，多吃新鮮蔬菜和水果，作息規(guī)律，避免受涼和久坐久立，堅持參加步行、慢跑或打太極拳等體育運動；(2)針灸治療：專人負責，根據(jù)患者的病情辨證施治，選擇內(nèi)關(guān)、水溝、秩邊透水道、中極、歸來等穴位，進行針灸治療，每周5次，連續(xù)治療3個月；(3)藥物治療：聯(lián)合服用α1-受體阻滯劑多沙唑嗪控釋片（可多華，4mg，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)）和5α還原酶抑制劑非那雄胺片（保列治，5mg，杭州默沙東制藥有限公司），每日各服1片。對照組采用一般性治療，即注意飲食和鍛煉身體等，不包括針灸和藥物治療。表1 兩組患者療效比較(略)注：與治療前比較*P＜0.05，**P＜0.01

1.3 觀察指標

兩組患者，在3個月前后分別進行IPSS、QOL和Qmax等測定。IPSS：由專人按照IPSS評分表［3］，詢問患者在過去的1個月中是否經(jīng)常有尿不盡感、間斷性排尿、憋尿困難、尿線變細、排尿費力等癥狀，并根據(jù)程度分別評分，最后進行綜合。QOL：通過向患者詢問“如果在您后半生始終伴有現(xiàn)在的排尿癥狀，您認為如何？”來了解患者是否因排尿癥狀而影響了其生活質(zhì)量［3］，患者回答高興為0分、滿意為1分、大致滿意2分、還可以3分、不太滿意4分、苦惱5分、很糟6分。Qmax：專人負責，使用成都維信電子科大新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的ZNC-961A智能尿流率測定儀對患者進行尿流動力學(xué)檢查，測定并記錄最大尿流率（ml/s），檢查時總尿量需＞150ml，否則需重新測試。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 11.5 統(tǒng)計軟件包，計量資料比較選擇t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。所有檢驗結(jié)果取雙側(cè)的P值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組患者在接受綜合治療措施3個月后，在改善自覺癥狀、提高生活質(zhì)量、降低最大尿流率方面明顯好于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而對照組改變無統(tǒng)計學(xué)意義，說明綜合治療措施有助于改善老年BPH患者的自覺癥狀、提高生活質(zhì)量，并降低其最大尿流率。

轉(zhuǎn)貼于 　　3 討論

由于BPH患者臨床癥狀的輕重，在一定程度上受其主觀因素的影響，因而對BPH患者進行有關(guān)BPH防治知識的宣教和適當?shù)男睦硎鑼?dǎo)，不僅有助于消除患者的焦慮和自卑等不良心理，而且有助于患者積極配合治療。吸煙、飲酒、久坐、勞累和過量進食辛辣食物等，都有可能加重前列腺瘀血，故應(yīng)予避免，而步行、慢跑和打太極拳等措施，有助于促使前列腺靜脈血液回流，增強膀胱逼尿肌和尿道括約肌的收縮能力，有助于改善BPH的癥狀。

中醫(yī)認為，BPH屬癃閉范疇，多因外感六、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、過度等導(dǎo)致肺、脾、腎失常所致，分脾腎陽虛、肺熱壅盛和膀胱濕熱等證［5］，可取內(nèi)關(guān)、水溝、秩邊透水道、中極、歸來等穴位進行治療。脾腎陽虛證患者可加腎俞、命門、脾俞等穴位進行針灸治療，以補腎健脾、溫陽利火；肺熱壅盛癥患者可加尺澤、曲池等穴位進行針灸治療，以清肺熱、利水道；膀胱濕熱癥患者，可加三陰交、膀胱俞等穴位進行針灸治療，以清熱利水，從而來改善BPH的癥狀。

α1受體阻滯劑多沙唑嗪控釋片（可多華）和5α還原酶抑制劑非那雄胺片（保列治），是治療BPH的2種代表性藥物。α1-受體阻滯劑主要通過阻斷膀胱頸和前列腺平滑肌中的α1-受體介導(dǎo)的平滑肌收縮作用，從而減輕癥狀，其起效較快，但不能縮小前列腺體積；5α還原酶抑制劑主要通過阻斷前列腺內(nèi)睪酮向雙氫睪酮轉(zhuǎn)化，可以縮小前列腺體積，增加最大尿流率，但起效較慢，需長期服用。目前，多主張聯(lián)合服用α1-受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑來治療BPH［6］。

本資料顯示，在前列腺癥狀、生活質(zhì)量和最大尿流率等方面，治療組患者均有明顯改善，說明上述綜合治療措施可促使前列腺的靜脈回流，松弛膀胱頸平滑肌，增強膀胱逼尿肌和尿道括約肌的收縮力，明顯改善尿頻、排尿困難和夜尿增多等尿路梗阻癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，可見綜合治療措施是老年人BPH患者治療的重要手段，當然，對經(jīng)內(nèi)科綜合治療后，療效不佳的老年BPH患者可選擇接受汽化電切術(shù)等手術(shù)治療［7］。

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篇4

摘要：冠心病心絞痛屬中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”等范疇，其病理性質(zhì)為本虛標實，早期基本證型多為心氣虧虛，多由正氣虧損，心陽虛損或氣陰不足而致，氣虛日久伴血瘀，且本病易反復(fù)發(fā)作、病程纏綿，臨證中單純血瘀實證者甚微，多表現(xiàn)為氣虛血瘀或痰瘀痹阻等夾雜證候，因此益氣活血化瘀顯得尤為重要。該論益氣活血方是在保元湯的基礎(chǔ)上加減化裁而來，具有益氣活血、化瘀止痛之效，中醫(yī)藥以辨證論治為特點，在改善心絞痛患者的臨床癥狀、提高其生活質(zhì)量方面有其獨特的作用。

關(guān)鍵詞：心絞痛；益氣活血方；氣虛血瘀；臨床癥狀

冠心病心絞痛指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，可伴有心功能障礙，但沒有心肌壞死?，F(xiàn)代藥理研究[1]證實益氣活血類中藥具有擴張冠狀動脈，增加冠脈流量，改善心肌的血氧供應(yīng)；抑制血小板聚集，降低血黏度，抗血栓形成和調(diào)節(jié)血脂等作用，均有益于心絞痛患者臨床癥狀的改善?，F(xiàn)就其臨床療效簡析如下：

1.理論基礎(chǔ)

冠心病屬中醫(yī)“胸痹心痛”的范疇，張仲景《金匱要略》：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”中把病因病機歸為“陽微陰弦”，即本虛標實之證[2]；夫“百病皆生于氣”，氣虛無力，血流瘀滯，久之痹阻脈絡(luò)，“不通則痛”而發(fā)為心痛；然氣血相關(guān)，“氣升則升，氣降則降，氣凝則凝，氣滯則滯”，故“氣血失和而百病由生”，臨床中重視調(diào)養(yǎng)氣血，氣行則血旺，血充則體??；此為益氣活血方治療心絞痛的堅實理論基礎(chǔ)。保元湯源自明代魏桂巖的《博愛心鑒》[3]，功用益氣溫陽，主治虛損勞怯，元氣不足證；癥見倦怠乏力，少氣畏寒，以及小兒痘瘡，陽虛頂陷，不能發(fā)起灌漿者；清代柯韻伯云：“保元者，保守其元氣之謂也”。益氣活血方是在保元湯的基礎(chǔ)上加用紫丹參、生山楂、參三七、桂枝，去肉桂、甘草化裁而來，是方有益氣助陽活血，化瘀通絡(luò)行氣之力。在臨床中心絞痛患者多因年老體弱、勞逸失調(diào)、情志不暢、飲食不節(jié)、寒邪內(nèi)侵等導(dǎo)致心脈痹阻發(fā)病，常見胸部悶痛，痛有定處，遇勞而發(fā)，兼心悸氣短，脈細澀等癥；臨證中以益氣活血為立法遣方的基礎(chǔ)，或夾痰濁，加法半夏、天麻、平地木等；或有瘀熱，加用赤芍、焦山梔、地骨皮等，隨證辨證論治，多有良效。

2.臨床研究

冠心病是一種復(fù)雜性疾病，多種遺傳、環(huán)境因素及其相互作用影響其發(fā)生和進展，如血脂代謝異常、高血壓、糖尿病、吸煙、男性、肥胖等俱是主要的危險因素，各種致病因子相互作用，導(dǎo)致了心肌相對或絕對缺血、心肌氧耗增加而引起一系列臨床癥狀。龔師每多由益氣活血立論，處以益氣活血方加減變化，拔刺血污，桴鼓相應(yīng)。氣虛血瘀被認為是其最本質(zhì)的病理變化，縱觀益氣活血方中黨參、黃芪補益心肺之氣，氣旺血行，祛瘀而不傷正；紫丹參、參三七補血活血，通絡(luò)止痛；桂枝助心陽、行水飲，生山楂活血散瘀行氣，全方集益氣活血、消瘀止痛為一體。臨證中龔師多以黃芪、黃精、黨參、麥冬、五味子、郁金等遣方配伍，隨證化裁療效非?！，F(xiàn)代藥理研究也證實：黨參、黃芪可擴張血管、增進冠脈血流量；紫丹參有抗凝血、抗血栓作用，改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)血脂及抗動脈粥樣硬化[4]；桂枝的主要成分桂皮醛，能增加心臟每搏輸出量、改善血液循環(huán)；參三七的主要成分為三七黃酮苷，能降低心率，減少心肌耗氧，具有抗氧化、抗血小板聚集的作用，并可直接作用于平滑肌以降低外周阻力，通過阻止心肌細胞慢鈣通道以減少心肌細胞的能量消耗，是理想的擴冠藥物[5]。

3.病案分析

陳某，男，70歲，2012年11月30日因“反復(fù)胸悶胸痛6年余，再發(fā)伴氣急水腫1天”初診，患者6年來胸悶不舒，時有悶痛，每于活動后尤甚，有左肩背部放射樣疼痛，喉部有緊縮感，含服麝香保心丸后緩解，持續(xù)10分鐘左右，昨天上述癥狀明顯加重，伴氣急氣喘，雙下肢輕度水腫，舌質(zhì)暗紅，苔少，有紫斑，脈沉澀弱，既往有高血壓病史30年余，平素血壓控制尚可，龔師四診合參，辯證氣虛血瘀、水飲內(nèi)停，治擬益氣活血、助陽化飲。處方：黃芪15g，黃精15g，黨參15g，麥冬10g，炙五味子10g，紫丹參10g，川芎20g，炒白芍10g，炒白術(shù)10g，桂枝10g，茯苓10g，丹皮10g，益母草30g，澤瀉20g；7劑，每日1劑，水煎服，早晚2次飯后溫服，并囑其清淡飲食，忌肥膩油甘之品。全方宗益氣活血意，認為患者老年，元氣虧虛，氣不運血，血行緩滯，瘀而痹阻，心脈失榮，經(jīng)脈不利，發(fā)為胸痹；方中參芪大補元氣，兼具補脾行水；丹參、白芍、川芎、益母草補血活血化瘀，益母草兼有清熱利水；白術(shù)、茯苓健脾益氣滲濕，方證相合，共湊益氣活血之功。再診胸悶胸痛稍減，水腫消失，效不更方，原方去益母草、澤瀉，加郁金10g，桃仁10g，紅花5g，再續(xù)14劑；三診胸悶間發(fā)，無明顯胸痛，納差，守方繼加生山楂10g，煨木香10g以行氣健胃化瘀，繼續(xù)14劑后，隨訪病情平穩(wěn)，癥狀基本消失。

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篇5

【關(guān)鍵詞】 老年；急腹癥；腹腔鏡技術(shù)

1910年瑞典的Jacobeus首次將腹腔鏡技術(shù)運用于人體腹腔器官的觀察，即標志著腹腔鏡臨床診斷階段的開始。20世紀80年代中期，在微創(chuàng)外科的啟迪下，腹腔鏡手術(shù)被譽為“鑰匙孔手術(shù)”，所以腹腔鏡在診斷和治療上取得比翼雙飛的效果［1］。近年來老年急腹癥發(fā)病率正呈逐漸升高趨勢，腹腔鏡技術(shù)在老年急腹癥中的應(yīng)用具有獨特優(yōu)勢，既可以明確診斷又可同時進行治療。由于老年人群的疾病特點，致使老年急腹癥有其特殊性，既是老年醫(yī)學(xué)的范疇，又是外科急腹癥，只有明確掌握老年急腹癥的特點，采取正確有效的診斷和治療措施，才能減少漏診、誤診，提高老年急腹癥的救治成功率。我們結(jié)合臨床實踐和文獻報道對腹腔鏡技術(shù)在老年急腹癥中的臨床應(yīng)用價值探討如下。

1老年急腹癥的臨床特點

老年急腹癥患者，臨床特點既有急腹癥的普遍特點，又有獨特性。（1)臨床表現(xiàn)不典型。老年患者對腹痛敏感性差，伴有糖尿病的老年患者感覺功能減退更為明顯，因此，發(fā)生急腹癥時，患者常呈現(xiàn)臨床癥狀、體征與病理變化不平行的獨特現(xiàn)象。老年急腹癥患者由于機體反應(yīng)低下，局部癥狀少，全身癥狀一般也較輕［2］。有的患者腹腔已有明顯的化膿感染，發(fā)熱卻不明顯;發(fā)生腹膜炎時，不一定引出典型的腹膜刺激征，有可能延誤診斷，喪失搶救良機。為此，建議癥狀不典型的老年急腹癥患者早期住院治療，以便隨時觀察病情變化。（2)病情變化快。老年患者體質(zhì)虛弱，臟器發(fā)生退行性變，各種屏障功能明顯減弱，機體免疫功能和抗感染能力下降，因而病情變化快，全身感染中毒癥狀較重［3］，病情兇險，患者會迅速發(fā)生休克、多器官功能衰竭，甚至死亡。（3)病因與青壯年不同。老年急腹癥常見原因為膽道疾病、急性闌尾炎、腸梗阻、潰瘍病急性穿孔和急性胰腺炎。由惡性腫瘤引起的老年急腹癥明顯高于青壯年。閉孔疝、血管性急腹癥(腹主動脈瘤破裂，腸系膜血管阻塞)等疾病明顯增多。某些老年急腹癥同時并存兩種外科疾?。?］，如結(jié)腸癌并存急性闌尾炎等。（4)并發(fā)癥多。老年急腹癥患者多同時伴有多種疾病，常造成癥狀重疊，掩蓋急腹癥的體征，增加了診斷和治療的復(fù)雜性。老年急腹癥患者術(shù)后最常見的是肺部并發(fā)癥，其次是心血管并發(fā)癥。術(shù)后多系統(tǒng)器官功能衰竭常是老年急腹癥治療最棘手的問題［5］。

2腹腔鏡診治老年急腹癥的優(yōu)勢

腹腔鏡外科時代的到來，使腹部外科醫(yī)師的手中又增添了一件有重要作用的診斷、治療工具。腹腔鏡技術(shù)在急腹癥診斷、治療中的應(yīng)用，對于提高診斷的準確性、降低誤診率，使病人及時得到合理、有效的治療有很大幫助。有資料表明，臨床上約有1/3老年急腹癥表現(xiàn)不典型，主要與老年人病理特點有關(guān)?；颊卟∈敷w征和實驗室檢查均難以作為診斷依據(jù)，同時老年人因抵抗力下降，急腹癥時腹部炎癥易擴散，能否剖腹探查去除病因就成了降低老年急腹癥病死率的關(guān)鍵。腹腔鏡只有很小的創(chuàng)口直視病灶，視野開闊，對腹部疑難病例診斷率較高，不僅能直接觀察到病變的部位及程度，而且許多腹腔臟器的損傷可直接在鏡下作相應(yīng)處理，免除了剖腹探查對病人的打擊。雖為有創(chuàng)檢查，但操作時間短，一般僅20min，對病人創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少?？梢哉f，對有指征的急腹癥患者應(yīng)用腹腔鏡探查是一種微創(chuàng)而有效的方法。腹腔鏡在老年急腹癥探查明確診斷后，同時能完成部分病例手術(shù)操作或輔助完成手術(shù)操作。

3腹腔鏡在幾種常見老年急腹癥的應(yīng)用價值

3.1急性膽囊炎老年急性膽囊炎的臨床特點是由于老年人機體反應(yīng)能力差，對疼痛感覺遲鈍，加上老年人腹肌松弛萎縮，腹痛輕微或不明顯，腹部壓痛、肌緊張和反跳痛不如年輕人明顯，體溫和白細胞可不升或升高不多。個別老年反應(yīng)差的病人術(shù)中見腹腔有游離液體及炎癥表現(xiàn)，但膽囊張力不大時，要仔細觀察腹腔炎性改變最明顯的區(qū)域，警惕膽囊穿孔的不典型病例。我們認為老年急性膽囊炎宜早期手術(shù)治療，過于延長圍手術(shù)期準備時間，使病情不斷惡化，從而失去手術(shù)最佳時機。腹腔鏡以其簡單、快速、有效、安全，成為首選的手術(shù)方式。在腹腔鏡手術(shù)過程中需注意:（1）急性膽囊炎時，尤其膽囊頸部結(jié)石嵌頓者，膽囊內(nèi)積液積膿、腫大、張力高，膽囊壁明顯充血水腫增厚，此時可使用穿刺針經(jīng)腹壁穿刺膽囊吸除囊內(nèi)容物以減壓;（2）對于膽囊頸部結(jié)石嵌頓者，若嵌頓之結(jié)石可松動，使用彎鉗交擠壓將結(jié)石擠入膽囊內(nèi);若嵌頓之結(jié)石較大且不松動者，宜行膽囊壺腹部切開取出結(jié)石，從膽囊腔內(nèi)尋找膽囊管開口，直視下分離壺腹部與膽囊管交界處，游離膽囊管，以防止損傷膽管。對膽囊管增粗者，在游離出膽囊管并確認無誤后，采取階梯狀鈦夾夾閉膽囊管的方法處理膽囊管;（3）對于膽囊三角區(qū)粘連嚴重者，處理膽囊管后，不需要強調(diào)膽囊動脈“骨骼化”，稍做分離看清膽囊動脈走行能上鈦夾即可;（4）對于術(shù)中見其Calot三角結(jié)構(gòu)不清、粘連纖維化、無解剖分離間隙，或呈“冰凍樣”無法分離者，易造成膽管等周圍臟器的損傷，對此我們采用腹腔鏡膽囊大部切除的方法處理。腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)可有效地降低醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率，減少并發(fā)癥，降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率;游離的大部分膽囊壁切除后，殘留的膽囊壁黏膜經(jīng)徹底的電凝燒灼，無異于膽囊的完整切除，同樣亦達到了LC的微創(chuàng)外科效果。對合并膽總管擴張/結(jié)石者在切除膽囊的同時行膽道探查/取石、T管引流術(shù)；對膽囊病變及周圍炎癥較重，局部解剖關(guān)系不清者，切除有困難或高?；颊呖稍谌裟懩覂?nèi)結(jié)石后行膽囊造瘺術(shù)，以達到減壓和引流，1~3月后相繼拔管，待病情穩(wěn)定后二期行膽囊切除術(shù)。術(shù)后酌情放置腹腔引流，可以減少術(shù)后發(fā)熱的時間和程度，并可作為術(shù)后觀察的“窗口” ［6］?？傊瑢夏昙毙阅懩已?，只要作好充分術(shù)前準備，術(shù)中、術(shù)后加強監(jiān)護，合理選擇手術(shù)方式，大多數(shù)患者能夠平穩(wěn)度過手術(shù)，順利康復(fù)，年齡已不是老年人膽囊手術(shù)的絕對禁忌證。

3.2急性胰腺炎老年急性胰腺炎臨床特點為臨床癥狀常不典型，且病情發(fā)展快，容易惡化。隨著老年人年齡的增長，胰腺細胞逐漸產(chǎn)生萎縮，導(dǎo)管或腺管周圍逐漸出現(xiàn)纖維組織增生，使胰腺管易行成狹窄；且老年人腹壁松弛、腹肌萎縮，對疼痛反應(yīng)不敏感，加上老年人免疫功能低下，反應(yīng)遲鈍，伴發(fā)心、肺、肝、腎等多種慢性疾病，癥狀、體征常不典型，發(fā)熱、腹痛及白細胞增多等不如青壯年明顯，誤診率較高；再者由于老年人機體組織和臟器功能退化，代償能力減弱，加上并存病多，抵抗力和控制感染能力差，大量體液的丟失，有效血容量減少，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及心、腎功能衰竭；同時由于腹腔內(nèi)感染和大量毒素入血，易出現(xiàn)休克。急性水腫型胰腺炎臨床表現(xiàn)比較緩和，很少需要腹腔鏡探查。重癥胰腺炎表現(xiàn)比較兇險，常合并其他系統(tǒng)功能損害。腹腔鏡探查時可見大量暗紅色血性滲出液，腸管充血水腫，腸管膨脹、蠕動減弱。打開胃結(jié)腸韌帶吸凈小網(wǎng)膜囊內(nèi)積液，超聲刀在此可發(fā)揮良好作用?？煽吹礁鼓ず笏[積液，胰腺表現(xiàn)可有灶性壞死，后期可衍化成為感染性積液或膿腫。多數(shù)重癥胰腺炎采用保守支持治療，但大量腹腔積液造成的毒素吸收及腹腔室隔綜合征有時也需要腹腔清洗、引流，術(shù)中需注意避免損傷擴張麻痹的腸管。腹腔鏡探查可進一步了解腹腔病變程度、收集標本、引流網(wǎng)膜囊，通過清理腹腔大量滲出液、減少有害物質(zhì)吸收，減輕麻痹性腸管擴張，緩解腹腔室隔綜合征等病理影響。另外，當發(fā)生感染性積液或膿腫時，也可通過腹腔鏡進行膿腫引流或壞死組織清創(chuàng)術(shù)［7］。

3.3急性闌尾炎老年急性闌尾炎是外科常見的急腹癥，對于老年人不典型病例進行及時的腹腔鏡探查可提高準確率，降低闌尾穿孔發(fā)生率，并在降低闌尾炎誤診率的同時，提高對婦科疾病及腸憩室炎性疾病的診斷率。但下列情況需及時開腹手術(shù):闌尾根部壞死穿孔，闌尾與周圍粘連嚴重，解剖關(guān)系不清，闌尾為腹膜外位或盲腸壁內(nèi)異位，闌尾惡性腫瘤，周圍膿腫形成，闌尾動脈出血難以控制。通過多年腹腔鏡闌尾切除術(shù)體會到:對診斷有疑問的患者，腹腔鏡手術(shù)能提供直接可靠的診斷，而且切口污染及感染率遠遠低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

3.4急性腸梗阻老年急性腸梗阻臨床特點為老年人機體組織和臟器功能不斷發(fā)生退行性改變，儲備能力減退，對于梗阻引起的病理生理紊亂，因其代償能力差，很快就會形成難以糾正的電解質(zhì)紊亂。腸道耐受膨脹能力差，屏障功能弱，易發(fā)生絞窄、穿孔而引起腹膜炎、敗血癥、全身性感染和中毒性休克。老年人對痛覺感應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，自覺癥狀、臨床表現(xiàn)常不典型；完全性腸梗阻可能沒有嘔吐及腸蠕動亢進；即使發(fā)生腸絞窄、腸壞死而引起腹膜炎，也沒有明顯的腹膜刺激征，影響了對疾病的診斷和病情判斷。對于老年急性腸梗阻腹腔鏡診斷對于明確梗阻性質(zhì)、部位及程度會有幫助，并對于部分病例可用于治療。當臨床遇到有腸梗阻表現(xiàn)的急腹癥時，鑒別診斷有時并不輕松，如急性胰腺炎的腸麻痹和腸系膜血管病變的表現(xiàn)需要鑒別，疾病的預(yù)后也不相同。腹腔鏡檢查可以及時明確病因診斷，根據(jù)病變程度決定進一步治療方案，如行壞死腸段切除術(shù)等，挽救生命。腹腔鏡治療腸梗阻最簡單、有效的病例，莫過于單一粘連帶松解術(shù)，對于粘連帶造成的腸管壓迫、吊角及內(nèi)疝等梗阻，腹腔鏡在對腹腔進行全方位探查，明確診斷后行粘連帶松解治療。避免用一個大的探查切口去完成一個局部簡單操作，及在新的剖腹探查切口下再次發(fā)生粘連性腸梗阻的機會。必要時的腹腔鏡腸切除、腸吻合及結(jié)腸造口術(shù)等也是可行的，掌握了復(fù)雜的高級腹腔鏡手術(shù)技巧的外科醫(yī)生，可根據(jù)病情的需要及經(jīng)濟承受能力選擇具體術(shù)式。腸梗阻手術(shù)時建立氣腹和插入穿刺鞘需謹慎，必要時可采用開放法，安放Harsson套管建立氣腹，避免損傷粘連擴張的腸管。另外，穿刺部位也應(yīng)根據(jù)以往手術(shù)疤痕位置進行調(diào)整。在腸梗阻嚴重腹脹時腹腔失去操作空間，因腸梗阻多次手術(shù)后腹腔廣泛粘連時，不宜選用腹腔鏡手術(shù)。另外，絞窄性腸梗阻、腸壞死伴感染中毒性休克，全身情況不穩(wěn)定者也不宜選擇腹腔鏡治療。在輕度腹脹或經(jīng)胃腸減壓腹脹減輕的病例，及多次反復(fù)間斷發(fā)作的不全腸梗阻，腹腔鏡粘連松解效果較好［8］。

3.5消化性潰瘍穿孔老年上消化道穿孔的臨床特點為對疼痛感覺遲鈍，腹壁肌肉萎縮松弛，當穿孔引起腹膜炎時，缺乏典型的突發(fā)上腹部疼痛或“板狀腹”征；同時，其對炎癥的應(yīng)激反應(yīng)差，使炎癥的程度與體溫升高、血白細胞的升高等不成比例，給診斷造成一定困難或計劃進一步穿孔修補時，可考慮腹腔鏡方法。腹腔鏡探查可見腹腔內(nèi)消化液溢出及食物殘渣，大網(wǎng)膜移位并覆蓋于穿孔部位，局部胃腸壁水腫質(zhì)韌，周圍?？梢娎w維素附著，擠壓胃十二指腸可見含膽汁的消化液自穿孔處溢出。同時可行腹腔鏡下縫合修補方法治療消化性潰瘍穿孔，與傳統(tǒng)開腹修補手術(shù)相比較，腹腔鏡手術(shù)對腹內(nèi)臟器干擾小，腹腔沖洗更徹底，術(shù)后疼痛輕，下床活動早，有利于胃腸功能恢復(fù)，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其對年老體弱者，優(yōu)越性更為突出。修補方法有單純縫合修補術(shù)、大網(wǎng)膜成形填塞修補術(shù)及生物蛋白膠封膽修補術(shù)等，同時徹底清洗腹腔，根據(jù)需要放置引流管。

4小結(jié)

（1）對老年患者實施腹腔鏡診治的術(shù)者必須有熟練的開腹手術(shù)操作技術(shù)和經(jīng)驗。（2）開展腹腔鏡手術(shù)的范圍與操作技術(shù)密切相關(guān)，即術(shù)者必須有熟練的鏡下分離、縫合和打結(jié)技術(shù)。（3）掌握老年急腹癥腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證和手術(shù)時機，應(yīng)全身情況較好，生命體征穩(wěn)定，水電解質(zhì)及酸堿平衡正?；蜉p度失常易糾正，無明顯伴隨疾病，致腹腔內(nèi)出血者必須血流動力學(xué)穩(wěn)定。（4）探查仔細，視野清楚，對于腹部刀刺傷及閉合傷患者注意觀察有無臟器對穿傷及多臟器損傷。（5）腹腔鏡手術(shù)不能完全代替剖腹手術(shù)，手術(shù)操作力求簡單、安全有效，必要時分二期手術(shù)，及時果斷的中轉(zhuǎn)開腹是保障患者生命和減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的前提。

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篇6

Abstract： "Elderly with a sense of security" is an important measure of the degree of social civilization and progress and the level of development， which is an social issue concerned about by many scholars. Rural and urban pension pressures are increasing， while the rural than urban have greater pressure on the pension. Now the degree of aging in Chongqing has been ranked first in the West， so it is necessary from two aspects of the security object and system construction necessity to propose a new perspective for the construction of Chongqing rural old-age security system.

關(guān)鍵詞： 農(nóng)村養(yǎng)老保障；養(yǎng)老保障體系；老齡化

Key words： rural old-age security；old-age security system；aging

中圖分類號：F323.89 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2016）12-0056-03

0 引言

隨著我國改革的深入開展，農(nóng)村社會經(jīng)濟迅速發(fā)展，重慶農(nóng)村養(yǎng)老保障已有家庭養(yǎng)老、土地養(yǎng)老、農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老、商業(yè)養(yǎng)老保險、農(nóng)村社會養(yǎng)老保險等五種基本方式。而新舊制度的混合，中央和地方之間的步調(diào)不一、政策差異，導(dǎo)致農(nóng)村養(yǎng)老保障體系陷入“碎片化”困境。根據(jù)這一現(xiàn)實情況，想要完善重慶農(nóng)村養(yǎng)老保障體系就必須理清保障的對象以及分析構(gòu)建重慶農(nóng)村養(yǎng)老保障體系的必要性。

1 有關(guān)概念的界定

1.1 農(nóng)村養(yǎng)老對象界定

迄今為止，在世界范圍內(nèi)對“城、鄉(xiāng)”的劃分沒有一個統(tǒng)一的定義，所以對“農(nóng)村人口”更是沒有直接的定義。隨時間的推移，我國的“城、鄉(xiāng)”劃分標準變動頻繁。1999年國家統(tǒng)計局以[1999]114號文件的形式了《關(guān)于統(tǒng)計上劃分城鄉(xiāng)的規(guī)定（試行）》，將城鄉(xiāng)劃分再次明確。城鎮(zhèn)以外的其他地區(qū)即為鄉(xiāng)村。鄉(xiāng)村包括集鎮(zhèn)和農(nóng)村。集鎮(zhèn)以外的地區(qū)為農(nóng)村。對農(nóng)村人口的定性討論時，遵照人們約定俗成的理解；對農(nóng)村人口的養(yǎng)老保障問題討論時以居住地的戶籍來劃分。

中華人民共和國衛(wèi)生部規(guī)定60歲以上的人為老年人。按照出生年齡劃分，西方國家把45歲以上人口分為三個時期：45～64歲稱為初老期，65～89歲稱為老年期，90歲以上稱為老壽期。根據(jù)我國的實際情況，規(guī)定45～59歲為初老期，60～79歲為老年期，80歲以上為長壽期。1981年，我國第二屆老年醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議討論結(jié)果建議把65歲以上稱為老年人，如今世界通用的標準即是將65歲以上者稱為老年人。中國的農(nóng)村老年人，就是居住在中國農(nóng)村地區(qū)的非城鎮(zhèn)戶口的60歲以上的人口。

1.2 農(nóng)村養(yǎng)老保障體系的概念

農(nóng)村養(yǎng)老保障是指農(nóng)村老年人口由于年老失去勞動能力時，由國家、社區(qū)和家庭成員等為滿足老年農(nóng)民的養(yǎng)老需求而提供的經(jīng)濟供養(yǎng)、日常生活的照料服務(wù)和精神上的慰藉。而農(nóng)村養(yǎng)老保障體系，又分為廣義上和狹義上的。

廣義范疇上的養(yǎng)老保障體系，包括社會養(yǎng)老保障體系、老年生活照料體系、老年醫(yī)療保健體系、老年救濟體系、精神生活體系等五個方面的內(nèi)容。

狹義上，農(nóng)村“SFSN”養(yǎng)老體系是指牢固樹立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)解決農(nóng)村養(yǎng)老問題的養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展理念，從城鄉(xiāng)一體化社會養(yǎng)老保障政策的制定到具體服務(wù)的設(shè)計與提供，從家庭保障到社區(qū)及其他非營利機構(gòu)的養(yǎng)老照顧服務(wù)，從物質(zhì)保障到日常生活服務(wù)，從生理健康到精神慰藉，構(gòu)建以社會保障為核心支撐，以家庭保障為重要基礎(chǔ)，集政府提供的穩(wěn)定的正式養(yǎng)老資源與民間社會資本提供的非正式、市場化運作的養(yǎng)老資源以及鄰里鄉(xiāng)親互助互惠的養(yǎng)老照顧等結(jié)成堅實的農(nóng)村多維立體養(yǎng)老模式與養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系。

這里認同的概念是農(nóng)村養(yǎng)老保障的基本方式有家庭養(yǎng)老、土地養(yǎng)老、農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老、農(nóng)村商業(yè)養(yǎng)老保險，農(nóng)村社會養(yǎng)老保險等，在此基礎(chǔ)上來講，養(yǎng)老保障是一個多維的體系，由個人、家庭、社會、國家共同支撐起的養(yǎng)老體系。養(yǎng)老保障支持體系是由這四個要素由內(nèi)到外的共同作用的環(huán)狀層次性結(jié)構(gòu)，個人為主，家庭、社會和國家依次逐級補充，共同支撐整個養(yǎng)老系統(tǒng)。

2 重慶農(nóng)村養(yǎng)老保障體系構(gòu)建的必要性

篇7

關(guān)鍵詞：異動癥；氣陰兩虛型；止顫湯

中圖分類號：R742.5 R256.46 文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2014.09.031 文章編號：1672-1349（2014）09-1092-02

帕金森病（PD）是中老年的一種多發(fā)病。它已成為繼阿爾茨海默病之后影響老年人心身健康的第二大神經(jīng)退行障礙疾病[1]。迄今為止左旋多巴仍是PD的金標準治療藥物，是目前其他治療方法和藥物所無法替代和比擬的[2]。但長期使用左旋多巴，其療效逐漸下降，并會出現(xiàn)一些嚴重的并發(fā)癥，其中最為突出的是異動癥（LID），很多中晚期患者因此致殘?！爱悇影Y”是一種舞蹈樣、手足徐動樣或簡單重復(fù)的不自主動作[3]，常見于面部肌肉，頸、背和肢體亦可出現(xiàn)。因為這種不自主動作幅度可以很大，可持續(xù)整個左旋多巴的起效期?；颊邚牟荒芑顒樱≒D患者原有的癥狀）走向另一個極端即不可控制的亂動。但目前無特效藥物治療，患者非常痛苦，給家庭和社會帶來了很大的負擔。臨床上用止顫湯治療氣陰兩虛型異動癥30例，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月―2014年1月本院住院及門診氣陰兩虛型異動癥患者60例，隨機分為兩組。治療組30例，男性12例，女性18例，年齡最小52歲，最大80歲，平均年齡69.9歲。對照組30例，男性19例，女性11例，年齡最小50歲，最大80歲，平均年齡69歲。兩組在年齡、性別、病情、程度、病程上無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷參照2006年6月中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)會運動障礙及帕金森病學(xué)會制定的診斷標準[4，5]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)老年顫病診斷和療效評定標準》[6]。

1.3 納入標準 符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)會運動障礙及帕金森病學(xué)會制定的診斷標準和中醫(yī)證候診斷標準中屬氣陰兩虛證者。 年齡45歲～80歲；服用美多巴的劑量穩(wěn)定一個月以上；自愿作為受試對象并能接受試驗藥物劑量保證完成療效者。

1.4 排除標準 不符合西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)證候診斷標準； 年齡45歲以下80歲以上；有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，未控制的其他系統(tǒng)疾病者；合并有肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，精神病癡呆等；濫用藥物，同時用其他研究性藥物者；病情危重難以對試驗藥物的有效性和安全性作出正確的評價者；妊娠或哺乳期婦女，對本藥成分過敏者； 癥狀性和繼發(fā)性帕金森病患者。

1.5 治療方法 治療組按照原劑量服用美多巴，止顫湯每天1劑，分兩次口服。對照組按照原劑量服用美多巴。服藥28 d后觀察指標變化。

1.6 觀察指標 帕金森病綜合評分表（UPDRS3.0版）。臨床療效評價， 參照《中醫(yī)老年顫病診斷和療效評定標準》。臨床痊愈：積分100%；明顯進步：50%～99%；進步：20%～49%；稍有進步：10%～19%；無效：

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。P

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后UPDRS量表評分比較（見表1） 治療組治療前后日?；顒臃e分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

表1 兩組患者治療前后UPDRS量表評分（x±s）分

2.2 兩組臨床療效（見表2）

表2 兩組臨床療效

3 討 論

異動癥是帕金森病運動并發(fā)癥的一個難關(guān)。中藥特別是復(fù)方，具有多靶點，整體治療特點，這種特點可能更有助于改善腦內(nèi)微環(huán)境諸多因子。

異動癥根據(jù)其臨床表現(xiàn)和體征，屬于中醫(yī)“顫證”范疇[7]。《素問?至真要大論篇》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”?！?素問?五常政大論》“其病搖動”、“掉眩巔疾”，這些論述均說明“掉”表現(xiàn)為搖動之象。此類疾病屬風象，與肝有關(guān)。明代醫(yī)家孫一奎在《赤水玄珠》中指出：此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多，夫年老陰血不足，少水不能制腎火，極為難治。其病機通常認為是本虛標實。本虛是指肝腎精血不足與氣血虧虛，標實常指痰熱挾風陽為患。其病位在腦，與肝、脾、腎三臟有關(guān)。蓋肝為風木之臟，以血為體，以氣為用，肝血不足則筋失柔潤。腎主骨生髓，腎精不足，髓海不充；腎陰虧虛，水不涵木，虛風內(nèi)動，四肢震顫，經(jīng)謂風末疾也。氣血兩虛，筋脈失于濡養(yǎng)，為之振搖；且滋水涵木，濡血柔肝，佐金制木，培土養(yǎng)肝，皆有賴于益氣養(yǎng)血，滋其化源。止顫湯即以此立意，并結(jié)合現(xiàn)代研究，注重清熱瀉火，升清降濁。

本課題選用的中藥止顫湯劑，是上海市名老中醫(yī)李如奎教授結(jié)合多年治療帕金森病的經(jīng)驗，經(jīng)過探索篩選研制所得。臨床運用于帕金森病及異動癥患者頗有療效[8]。止顫湯由黃芪、丹參、鉤藤、知母、白芍、制大黃、升麻等組成。方中黃芪補氣，丹參、白芍活血補血?！侗静菅芰x補遺》曰：“黃芪大補陽虛自汗……”，《本草綱目》曰：丹參“活血，通心包絡(luò)……”，《玉揪藥解》曰：白芍“善治厥陰木郁風動之疾”，既能“泄肝膽風火以清風木之邪”，又能“養(yǎng)肝陰而和柔剛桀驁之威”，可養(yǎng)肝血，滋肝陰，柔肝氣，為養(yǎng)血濡筋、緩急止顫之良藥?！侗静菥V目》曰：鉤藤“手足厥陰藥也……鉤藤通心包于肝木，風靜火息，則諸證自除”， 《本草綱目》曰：“知母之辛苦寒涼，下則潤腎燥而滋陰，上則清肺金而瀉火”。白芍緩急、柔筋，知母養(yǎng)陰清熱，合鉤藤以奏熄風平顫之功?！端幤坊x》曰：“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關(guān)奪門之力”、大黃瀉濁火，使清陽之府靜謐；升麻升清陽，配伍黃芪等補氣之品，使清氣得升，腦髓得補。全方補氣血，滋腎陰，平肝風，升清陽，瀉濁火，并可改善患者便秘、乏力諸癥。且方中不少藥物兼有多種功效。如黃芪兼有補氣與熄風之功，白芍兼有養(yǎng)血和止痙之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實白芍具有抗驚厥、解痙作用；升麻還可清熱解毒；知母亦有鎮(zhèn)靜之能。

中醫(yī)藥可以改善異動癥患者的日?；顒雍彤悇影Y狀，現(xiàn)代藥理研究也無疑為本方的確立提供了理論依據(jù)，故驗之臨床，頗有效驗。

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篇8

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾?。挥跋駥W(xué)診斷；治療

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種可防可治的常見病，以持續(xù)氣流受限為特征[1]。COPD按病程可以分為急性加重期和穩(wěn)定期。本文現(xiàn)從影像學(xué)診斷、治療兩個方面論述COPD的最新研究進展。

1影像學(xué)診斷

COPD的診斷需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)外，還需依靠影像學(xué)檢查定位、定性協(xié)助診斷。

1.1胸部X線（CRX） CRX分辨率較低，對COPD診斷特異性不高。但可作為確定肺部并發(fā)癥，以及與其他肺疾病進行鑒別的初次影像學(xué)檢查的首選 [2]。

1.胸部CT 胸部CT較CRX可以較早發(fā)現(xiàn)COPD的許多異象：①發(fā)現(xiàn)呼吸道解剖結(jié)構(gòu)及形態(tài)學(xué)的異常；②定量顯示早期的肺氣腫并準確分級；③發(fā)現(xiàn)肺動脈的擴張，提示存在肺動脈高壓等[3]。

1.2.1HRCT HRCT克服了常規(guī)CT層面較厚、易產(chǎn)生容積效應(yīng)的缺點[4]。COPD常見的HRCT表現(xiàn)為：①支氣管壁增厚及管腔狹窄；②劍鞘樣氣管；③氣管支氣管軟骨化；④細支氣管壁增厚與管腔狹窄，可見“樹芽征”；⑤肺氣腫、肺大皰征象[4]。

1.3 MRI ①形態(tài)成像：與CT相比，MRI肺質(zhì)子密度低、血流信號丟失等因素的影響，故對肺部形態(tài)學(xué)的評價不太理想，COPD顯像中尤為明顯。②功能成像：

MRI在肺功能成像方面有很大優(yōu)勢，可提供灌注、通氣和呼吸動力學(xué)等方面的功能信息[5]。③通氣成像：MRI肺通氣成像無輻射，空間分辨率較高，正越來越受重視。其方法主要有超極化惰性氣體（3He、129Xe）成像，氧增強質(zhì)子成像等。

2 治療

2.1 西藥治療

COPD西藥治療主要包括：支氣管舒張劑、吸入類激素和磷酸二酯酶-4抑制劑。其中，支氣管舒張劑主要通過改變氣道平滑肌的張力來擴張支氣管，以達到改善肺排空、減少肺動態(tài)過度充盈及提高運動耐量[6]。近年來，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)聯(lián)合支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素可發(fā)揮協(xié)同作用，同時吸入這兩種藥物治療C0PD比各自單用效果更好。

2.2 中藥治療

COPD屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”、“喘證”、“咳嗽”等疾病的范疇。陳萍[1]運用清肺化痰湯加減治療COPD急性加重期50例，顯示治療組較對照組在改善阻塞性肺疾病方面療效更為明顯，能從整體上改善臨床療效，阻抑病情發(fā)展。李江[8]等采用“三伏”、“三九”穴位貼敷聯(lián)合“秋末冬初”玉屏風顆?？诜委烠OPD，提示CRX有效率明顯上升，復(fù)發(fā)次數(shù)逐年下降，療效確切。黃波貞等應(yīng)用補肺益陽化痰中藥治療COPD穩(wěn)定期60例觀察，提示補肺益陽化痰中藥在改善COPD穩(wěn)定期患者的臨床癥狀優(yōu)于單純西藥。

2.3 針灸治療

針灸治療COPD是中醫(yī)的特色療法之一。楊平等[10]采用培土生金法針刺足三里、三陰交、關(guān)元、定喘穴，配合上下肢、呼吸肌鍛煉等治療 COPD 穩(wěn)定期獲得一定療效。萬文蓉運用宣散方針灸治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期36例臨床研究，總有效率91.67%，顯控率77.78%，取得較為滿意的療效。

2.4 穴位貼敷

中藥穴位貼敷，多在每年三伏天按療程進行，體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”、“春夏養(yǎng)陽”的學(xué)術(shù)思想。王海峰等[12]運用膻中、肺俞、脾俞、腎俞、膏肓等穴位貼敷可改善COPD患者的免疫功能，降低患者IL-4、TNF的水平。

2.5 拔罐療法

拔罐療法不僅可以宣肺益肺、振奮陽氣，還能有效有祛除外感風寒，對消除COPD的誘因有重要的作用。肖偉等[14]觀察背俞穴拔罐治療COPD穩(wěn)定期40例，發(fā)現(xiàn)治療組IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均顯著升高，明顯改善了患者的免疫功能，起到了較好的治療作用。張福英等利用穴位按摩合拔罐治療COPD急性加重期49例，取大椎、風門、肺俞、脾俞、膏肓等穴拔罐，可有效改善患者癥狀，減少住院時間。

3 結(jié)語

慢性阻塞性肺疾病是引起肺毀損的常見病，其發(fā)病率、致殘率和致死率均較高[1]，具有病程較長、反復(fù)發(fā)作、病變不可逆的特點。近年來，CRX、CT、MRI等檢查方法的應(yīng)用在COPD的診斷中發(fā)揮了重要作用。每種影像學(xué)檢查方法，都有其各自的成像特點，在對COPD診斷中互相補充、互為印證，大大降低了誤診率、漏診率。但是COPD的早期影像學(xué)表現(xiàn)、不同檢查技術(shù)的可靠性和可重復(fù)性研究，以及肺血管改變的影像學(xué)研究尚待進一步加強[4]。

COPD的治療上，西藥多采用支氣管舒張劑等，中醫(yī)可根據(jù)四診合參、辨證論治后，適當選取中藥、針灸、穴位貼敷、拔罐等治療。筆者認為，單純使用中醫(yī)或西醫(yī)治療，遠不及中西醫(yī)結(jié)合療效佳，應(yīng)中西合璧，取長補短，提高臨床療效。

參考文獻

[1] 陳萍.清肺化痰湯加減治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期50例[J].河南中醫(yī)，2013，33（5）：705.

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[3] 王小康，潘玉才，耿福儒，等.慢性阻塞性肺疾病的CT表現(xiàn)[J].中國臨床研究，2011，24（8）：723-724

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基金項目：國家中醫(yī)藥管理局-中醫(yī)老年病重點學(xué)科（No.2012-170）

篇9

【關(guān)鍵詞】 針刀； 玻璃酸鈉； 膝骨性關(guān)節(jié)炎

骨性關(guān)節(jié)炎（OA）是一種以發(fā)生在關(guān)節(jié)部位的以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕±硖卣鞯募膊　A疾病是機械性和生物性因素相互作用，使關(guān)節(jié)軟骨細胞、細胞外基質(zhì)和軟骨下骨合成與降解的正常進行失去平衡的結(jié)果。膝關(guān)節(jié)是骨性關(guān)節(jié)炎好發(fā)部位，膝骨性關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)軟骨退變、膝關(guān)節(jié)周圍疼痛、腫脹、跛行、伸屈受限為主要特征。筆者采用針刀配合玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取門診患者680人次。本組病例均有不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、晨僵及關(guān)節(jié)摩擦感，尤其在下蹲、跑步、久站、活動加大時出現(xiàn)疼痛或疼痛加重，休息可部分緩解為特點。

1.2 診斷標準 參照2003年中華醫(yī)學(xué)會風濕病分會起草的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（草案）》所推薦的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準［1］。

1.3 禁忌證 （1）大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄及明顯畸形；（2）關(guān)節(jié)周圍有感染病灶及皮膚破損；（3）有凝血功能障礙；（4）有藥物過敏史；（5）患肢有神經(jīng)血管疾患；（6）有肝、腎等臟器功能障礙；（7）懼怕針刀治療，不積極配合者。

1.4 治療方法 采用山東正大福瑞達生產(chǎn)的施沛特注射液，主要成份為玻璃酸鈉，2 ml∶20 mg。

1.4.1 注射方法 常規(guī)消毒，采用髕骨下外側(cè)入路，膝關(guān)節(jié)屈曲位，穿刺進入膝關(guān)節(jié)腔后，抽吸無血或抽盡關(guān)節(jié)積液后，注入施沛特后拔針，針眼用無菌敷貼覆蓋24 h。注射完畢后，囑患者屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)十次，使藥液充分散開。每周注射1次，5次為1個療程。

1.4.2 針刀療法 采用4號漢章針刀（經(jīng)高壓消毒）。患者仰臥屈膝，膝下置枕。在髕骨上、下邊緣處及膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)緣取有壓痛的地方定點，常規(guī)消毒鋪巾，在定點處局部麻醉，然后持針刀刺入皮膚，對皮下壓痛點或條索狀物處行切開松解和鏟磨、削平等手法治療，術(shù)后創(chuàng)口以無菌敷貼覆蓋3 d。每次選點宜少，以2～4個為佳，每周1次，3次為1個療程。治療期間囑患者在床上做適量膝關(guān)節(jié)屈伸活動。

1.5 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中制定的膝骨性關(guān)節(jié)炎療效標準［2］。顯效：膝部疼痛、壓痛完全消失，活動功能障礙消失。好轉(zhuǎn)：膝部疼痛、壓痛減輕，活動功能障礙輕微受限。無效：膝部疼痛、壓痛、活動功能障礙均無改善。

2 結(jié)果

治療組顯效421例，好轉(zhuǎn)165例，無效94例，總有效率86.2%。

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見的一種慢性病，由多種因素造成，往往與機械磨損、創(chuàng)傷、遺傳及免疫有關(guān)。其病變基礎(chǔ)是關(guān)節(jié)透明軟骨和相應(yīng)滑膜的炎性變［3］，是以軟骨退變、破壞，關(guān)節(jié)表面、邊緣反應(yīng)性增生，骨贅形成繼發(fā)引起的炎癥性關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)囊和軟組織病理性變化。以關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，具有起病隱匿、進展緩慢、隨年齡增長而患病率增加的特點，是老年人的常見病、多發(fā)病，臨床上以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬、活動受限、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸變?yōu)樘卣?。祖國醫(yī)學(xué)則認為該病屬于“痹癥”范疇。膝者，筋之府，肝藏血以榮筋，腎藏精以養(yǎng)骨。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多因素體虛衰，衛(wèi)陽不固，風、寒、濕三氣入侵合而為痹，流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)導(dǎo)致氣血運行不暢，加上外傷、長期勞損及風寒侵襲，凝滯血脈，痰濁瘀阻關(guān)節(jié)所致。

針刀醫(yī)學(xué)認為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生的根本原因是由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的力平衡失調(diào)引起的。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是受外在因素的影響而形成的。一是膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織損傷引起粘連、牽拉，當軟組織損傷后，就失去對膝關(guān)節(jié)的控制能力，膝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定，關(guān)節(jié)面的壓力分布不平衡，膝關(guān)節(jié)的力平衡遭到破壞，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)部產(chǎn)生了高應(yīng)力點，形成骨刺；二是由于某種疾病，破壞了關(guān)節(jié)周圍的軟組織，從而使關(guān)節(jié)內(nèi)力平衡失調(diào)才出現(xiàn)了骨刺。在慢性期急性發(fā)作時，骨刺摩擦刺激神經(jīng)末梢使癥狀加?。?］。小針刀屬于針灸學(xué)的一部分，具有行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)功效，采用針刀療法可直接在膝關(guān)節(jié)周圍進行切割，松解軟組織的粘連、攣縮，改善血液循環(huán)、軟組織粘連，恢復(fù)膝周圍軟組織運動協(xié)調(diào)，有效調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)力學(xué)平衡。通過針刀治療，還可以疏通經(jīng)絡(luò)、祛除沉滯于關(guān)節(jié)的深邪頑痹，減輕患者的疼痛。

近年來，以透明質(zhì)酸鈉為代表的氨基糖類黏彈性物質(zhì)補充療法，在防治骨關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用上取得了良好的效果，為骨關(guān)節(jié)炎治療找到了新的途徑［5］。施沛特治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的作用機制在于：（1）玻璃酸鈉是構(gòu)成關(guān)節(jié)滑液及軟骨基質(zhì)的主要成分，注入關(guān)節(jié)內(nèi)的玻璃酸鈉對關(guān)節(jié)和軟組織起保護和作用，消除了因關(guān)節(jié)運動、軟組織滑動發(fā)生摩擦所引起的疼痛，擴大了關(guān)節(jié)活動范圍。（2）注入關(guān)節(jié)內(nèi)的玻璃酸鈉可提高滑液中透明質(zhì)酸的含量，部分在軟骨和滑膜表面積聚，重新形成自然屏障，阻止軟骨基質(zhì)的進一步破壞。（3）促使滑液細胞產(chǎn)生高分子透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素和糖蛋白的合成。（4）與已釋放入滑液中的糖蛋白結(jié)合，防止該物質(zhì)參與炎癥過程，同時部分透明質(zhì)酸以某種形式進入基質(zhì)與糖蛋白形成聚合物，有利于軟骨損傷的修復(fù)。（5）可抑制白細胞移動和趨化作用，降低滑膜的通透性，減少關(guān)節(jié)內(nèi)滲液。（6）透明質(zhì)酸通過抗緩激肽和抗蛋白酶活性及覆蓋痛覺感受器，從而緩解疼痛。因此，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉，能明顯改善滑液組織的炎癥反應(yīng)，增強關(guān)節(jié)液的黏稠性和功能，保護關(guān)節(jié)軟骨，促進關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動度。

綜上所述，兩者協(xié)同治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，既能改善膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡、通經(jīng)活絡(luò)，改善局部血液供應(yīng)，還能阻止軟骨基質(zhì)降解酶對基質(zhì)的損害，從而保護關(guān)節(jié)軟骨，促進關(guān)節(jié)軟骨的愈合和再生，達到止痛、緩解癥狀的良好效果。無明顯毒副作用，是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會風濕病學(xué)會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南（草案）［J］.中國風濕病學(xué)雜志,2003,7(11):703.

［2］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學(xué)出版社,1994:30.

［3］ 吳海山,周維江.老年性退變膝［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志,1994,13(6):330-332.

［4］ 朱漢章.針刀醫(yī)學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2004:538-540.

篇10

關(guān)鍵詞：老年高血壓；流行病學(xué)；中醫(yī)藥

中圖分類號：R544.1

文獻標識碼：A

文章編號：1007-2349（2012）03-0064-04

高血壓病是老年人最常見的心血管疾病之一，它是導(dǎo)致心腦血管疾病的首要危險因素，又是導(dǎo)致慢性腎病、心腎功能衰竭及引起致殘、致死的主要危險因素之一，嚴重影響老年人的身心健康和生存質(zhì)量。老年高血壓病是指年齡大于60歲，血壓持續(xù)或3次以上非同坐位收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓>90mmHg，診斷為老年高血壓病。若血壓收縮壓≥140mmHg和舒張壓≤90mmHg，則診斷為老年單純收縮期高血壓［1］。作為高血壓病的特殊類型，老年高血壓病的臨床特點有：單純收縮期高血壓患病率高；脈壓大；血壓波動大；易發(fā)生性低血壓；晨峰高血壓現(xiàn)象；并發(fā)癥多且嚴重［2］。近年來，對老年高血壓病的研究有了較大進展，現(xiàn)將中醫(yī)藥治療老年高血壓的進展綜述如下。

1老年原發(fā)性高血壓病的流行病學(xué)調(diào)查

1991年高血壓病抽樣調(diào)查資料顯示：全國＞60歲人群的高血壓患病率是40.4%。2000～2001年顧東風等［3］對全國12省市人群的高血壓抽樣調(diào)查顯示，64～74歲人群的高血壓患病率是48.8%，與1991年相比比例增加。中國11省市人群血壓水平與10年心血管病發(fā)病危險的前瞻性研究結(jié)果顯示：高血壓病是我國人群心腦血管病發(fā)病和死亡最重要的危險因素之一。隨著年齡的增長，老年人不僅高血壓患病率增加，同時合并其他心腦血管病危險因素（例如肥胖、血脂異常、糖尿病等）或靶器官損害的情況也增加。

2002年全國營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國老年人群中，年齡≥60歲的高血壓患病率為49.1%。據(jù)此患病率和2005年我國人口數(shù)推算，目前我國老年高血壓病患者己達8346萬，約每2個老年人中就有1人患有高血壓［4］。老年高血壓病患病人數(shù)呈持續(xù)增加趨勢。2002年全國營養(yǎng)調(diào)查資料顯示，老年人群中高血壓的治療率和控制率分別為32.2％和7.6％，與發(fā)達國家比較仍處于低水平，存在較大差距［5］。

2中醫(yī)對老年高血壓的認識

老年高血壓病在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無確切對應(yīng)病名，但根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高血壓病臨床所表現(xiàn)的癥狀可以隸屬于“痰飲”、“眩暈”、“頭痛”、“耳鳴”等病范疇?！端貑枿D至真要大論》：“諸風掉眩，皆屬于肝”?！额愖C治裁―眩暈》曰：“良由肝膽乃風木之臟一震眩不定”?！端貑枿D五臟生成篇》：“頭痛癲疾―甚則入腎”。《素問?上古天真論》：“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒稿……，七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”?！毒霸廊珪匪疲骸拔迮K之陰氣，非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發(fā)”。

總的來講，老年高血壓病的形成是一個長期的病理過程，不是由單一因素，而是由體質(zhì)、精神、飲食、七情、勞欲等多種因素交互作用所致。體質(zhì)的陰陽偏衰，稟賦不足、臟腑虧損等為發(fā)病的最常見原因，高度精神緊張，勞倦過度或強烈的精神刺激等也是發(fā)病的常見因素，恣食肥甘或煙酒過量、或嗜食咸味而聚濕生痰，以致助陽化火也是不可忽視的發(fā)病因素。老年高血壓病的基本病因病機為本虛標實，本虛則為正氣虛，責于腎氣虧虛，水不涵木；心脾兩虛、氣血不充；腎精不足、髓海失榮。標實則為邪氣實，責之于肝陽上亢，陽化風動，氣血上沖；或痰濁中阻，阻塞脈道，上蒙清竅；或瘀血內(nèi)生，澀滯血脈，氣滯血瘀，損傷臟腑。老年高血壓病患者腎陽虧虛，腎陽不能溫煦心陽，心陽氣不足，無力鼓動血脈，氣機不暢，或火熱內(nèi)生，或痰濕阻滯脈絡(luò)不通，瘀血內(nèi)停痹阻心脈發(fā)為心痹，日久熱盛傷津，陰損及陽、陰陽兩虛致痰濕更甚，血脈更加不暢，腦脈阻滯則發(fā)為中風偏癱［1］。

3中醫(yī)藥治療老年高血壓的相關(guān)研究

3.1內(nèi)治法研究吳存莉等［6］觀察自擬丹菊葛芩湯治療老年性高血壓病的療效，治療組采用自擬丹菊葛芩湯，對照組采用硝苯地平片，結(jié)果2組患者血壓均有明顯下降，但血脂的下降治療組明顯優(yōu)于對照組（P

黃景瑞等［13］在聯(lián)用中藥治療老年頑固性高血壓40例療效觀察中報道：在口服左旋氨氯地平坎地沙坦酯分散片、吲噠帕胺緩釋片降壓藥物基礎(chǔ)上另加中藥治療，以甘麥大棗湯為主隨證加減，服藥4周，總有效率為87.5%，收縮壓及舒張壓均明顯下降（P

3.2外治法研究黃谷等［16］認為：從辨證分型上看，老年患者以陰虛陽亢為主。在對患者的足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、督脈等穴位推拿治療20次后，癥狀的改善較為顯著，從癥狀積分均數(shù)前后比較，2者有顯著性差異；其中以頭脹痛、頭暈、耳鳴3個癥狀改善最為明顯。董瑩瑩［17］在精油霧化吸入對痰濕壅盛型老年高血壓病康復(fù)療效觀察及機理研究中報道：從血壓、中醫(yī)癥狀積分、中醫(yī)證候總療效及安全性等方面進行系統(tǒng)觀察，證明狹葉薰衣草精油霧化吸入法配合飲食指導(dǎo)、基礎(chǔ)降壓不但能較好的降低痰濕壅盛型高血壓患者血壓，同時對此型患者癥候改善也有一定效果。本法無不良反應(yīng)，安全有效，對痰濕壅盛型高血壓病有較好的康復(fù)療效，此芳香外治法為中醫(yī)藥治療高血壓病提供了可行的方法，對老年病的家庭化、社區(qū)化康復(fù)有一定參考價值。

4總結(jié)

老年高血壓病作為高血壓病的一個類型，有其特殊的生理病理基礎(chǔ)和特點，積極有效地控制老年人高血壓對減少心腦血管事件的發(fā)生率和提高生活質(zhì)量都有重要的意義。老年人高血壓多以收縮壓升高為主、心腦腎器官常有不同程度損害、壓力感受器敏感性減退等特點，即使西藥聯(lián)合用藥也很難使血壓降到理想水平［11］。并且隨著時間的增加，一些抗高血壓藥物也增加［18］。而中醫(yī)藥在治療高血壓方面具有改善癥狀，提高生活質(zhì)量；調(diào)節(jié)代謝，改善胰島素抵抗；減少蛋白尿，防治腎臟早期損害；陣線前移，及早干預(yù)動脈硬化的優(yōu)勢越來越受到關(guān)注［19］。

近年來中醫(yī)對老年高血壓病的辨證分型規(guī)律及治療進行了研究，取得了一些成績，但也還存在一些問題，如老年高血壓病的辨證分型缺乏統(tǒng)一標準，由于采用的辨證分型標準及方法不同，導(dǎo)致研究結(jié)論不一致；多數(shù)臨床研究樣本較少，停留在短期降壓療效的觀察及臨床癥狀改善方面，無長期隨訪報道及中藥對高血壓預(yù)后終點影響的評價；很多臨床研究采用中西藥結(jié)合作為治療組，單純西藥作為對照組的模式，無聯(lián)合應(yīng)用后降壓西藥減停率的報道，只有個別臨床研究中統(tǒng)計了降壓達標率。今后應(yīng)加強病證結(jié)合的研究，老年高血壓病的中醫(yī)辨證分型應(yīng)與高血壓分級和危險度分層結(jié)合起來。中西醫(yī)治療高血壓病各有特色，有必要深入研究中西藥物聯(lián)合干預(yù)老年高血壓病的方案，進行中西藥物聯(lián)合作用的可能機理及藥代動力學(xué)研究。要引入循證醫(yī)學(xué)理念，進行大樣本、多中心的雙盲隨機對照研究，注重對預(yù)后終點的評價，以達到既有效降壓，又減少西藥降壓藥物的不良反應(yīng)，并降低心腦腎等并發(fā)癥的發(fā)病率，提高患者生活質(zhì)量的目的［20］。此外，研究表明由于藥物之間的相互作用，強調(diào)必須監(jiān)測監(jiān)控老年動脈高血壓患者的藥物之間的相互作用［21］。王浩中等［22］倡導(dǎo)引入生存質(zhì)量量表評價中醫(yī)藥改善老年高血壓患者的生活質(zhì)量的必要性。

參考文獻：

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