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篇1

關鍵詞 頸椎骨折 前路手術 圍術期護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.264

資料與方法

2005年10月～2008年10月收治頸椎骨折病人實施頸椎前路切開復位鋼板內(nèi)固定加植骨融合術患者96例,男81例,女15例,年齡18～58例,平均35.5歲。本組均為外傷引起骨折或伴有脫位。交通事故63例,高出墜落33例。

術前護理:①心理護理:因手術風險高,患者對手術的緊張和恐懼心理,因而較難接受手術[1]。②訓練:指導患者在頸部制動的情況下,入院后即開始訓練床上大小便,以防止術后排便困難,減少術后因使用導尿管而發(fā)生的泌尿系感染和長時間臥床引起的便秘,并指導練習臥床進食,防止出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象。③呼吸功能訓練:指導患者做深呼吸,有效咳嗽,咳痰,練習吹氣球等訓練肺功能,提高有效通氣量,減少墜積性肺炎的發(fā)生。④皮膚護理:入院后即告之病人禁用熱水袋或熱水瓶等,以防止燙傷,如需用冰袋物理降溫,應用毛巾包裹冰袋,并每5～10分鐘更換位置。⑤皮膚準備:術前1日將頭發(fā)、胡須全部剃除。同時備好髂部皮膚,以備術中取髂骨所用。

術后護理:①護理:病人術后即給予頸托或圍領,限制頸部活動,避免頸部過伸或過屈,根據(jù)患者病情,可2小時平衡翻身1次,夜間為不影響病人休息,可3～4小時平衡翻身1次,不宜翻身時可定時給予抬臀按摩受壓部位或氣墊床,以預防壓瘡的發(fā)生。②呼吸道護理:術后嚴密觀察病人呼吸情況,如呼吸的頻率、節(jié)律及呼吸道是否通暢,及時清理呼吸道分泌物,給予氧氣吸入,并給予霧化吸入。③引流管護理:切口一段放置引流管,術后應妥善將引流管固定于床邊,防止扭曲,受壓,觀察引流液的性狀、量和顏色,做好記錄,密切觀察切口敷料滲血情況,注意有無頸部增粗,呼吸困難等情況,應警惕滲血形成血腫的可能,并及時告知醫(yī)生處理。

康復訓練指導:①飲食指導:指導患者進食高熱量、高蛋白、含維生素豐富的食物,進食新鮮蔬菜,防止便秘;吃橘子,喝桔汁,口服氯化鉀;空膠囊內(nèi)裝食用鹽,2粒/次,2～3次/日,以糾正電解質紊亂引起的低鉀低鈉等癥狀。②功能鍛煉指導:在醫(yī)生指導下進行早期功能鍛煉,防止關節(jié)強直,廢用性萎縮及褥瘡的發(fā)生,鼓勵病人以主動活動為主,被動活動為輔,功能鍛煉應貫穿于住院全過程和出院后恢復期。③排尿功能訓練:頸椎骨折高位截癱患者排尿功能障礙,常需給予留置導尿管,應妥善固定尿袋,給予夾管定時開放,以鍛煉膀胱的收縮功能,留置導尿管的患者每天必須進行會陰護理,拔除導尿管的最佳時機是膀胱充盈時[2]。

討 論

頸椎骨折病人往往有不同程度的截癱,且由于頸椎前路手術難度大,危險性高,為了減少患者殘疾,預防并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者生活質量,做好護理工作非常重要,尤其是護理人員對病人和家屬的康復指導十分重要,應足夠重視,使病人及家屬明確康復訓練的意義,掌握康復訓練的知識和方法,對病人的合作與進步及時給予肯定和表揚,增強患者康復訓練的主動性和積極性,使患者的身體水平,個體活動和社會參與水平上的功能獲得最大程度的恢復。

參考文獻

篇2

頸椎骨折中，約80%好發(fā)于第4～6頸椎節(jié)，急性外傷性椎間盤突出則好發(fā)于第3～4頸椎，由于過度屈曲、伸展、壓縮引起骨折或脫位，?？衫奂凹顾瓒斐筛呶唤匕c。治療頸椎骨折一般首選頸椎前路減壓植骨融合鋼板內(nèi)固定，但由于頸椎前路手術危險性很大，因此，在圍術期，如何配合醫(yī)生做好充分的準備，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生，一直是骨科護士共同關注的問題。我科自2008年6月—2009年10月采用頸椎前路減壓植骨融合鋼板內(nèi)固定術治療頸椎骨折16例，取得良好療效，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

本組病人16例，男10例，女6例;年齡18～57歲，平均年齡37.5歲;受傷原因：車禍傷8例，高處墜落傷6例，重物砸傷2例;骨折類型：C2骨折2例，C4骨折3例，C5、6骨折8例，C7骨折3例。

2 護理要點

2.1 術前準備

2.1.1 心理護理 頸椎手術危險性大，患者害怕術后切口疼痛，害怕癥狀不能緩解，而容易產(chǎn)生恐懼、焦慮、悲觀等心理反應。我們應加強與患者的溝通，及時了解患者的心理，介紹同種疾病康復的典型例子，介紹手術的目的，講解術前、術后的注意事項，并由手術室護士、麻醉師在術前對病人進行診視、講解手術室環(huán)境、手術過程、麻醉方式等以消除患者恐慌的心理;同時鼓勵患者家屬多關心體貼患者，幫助患者樹立信心，使患者以最佳的心理狀態(tài)配合治療及護理。

2.1.2 氣管推移訓練 向患者及家屬講解術前氣管推移訓練目的及注意事項并示范，一般手術前3～5天囑患者本人或家屬用右手的第2～4指指腹置頸中線或稍右，輕輕將皮膚向右后推開，然后抵住氣管，食管向左側牽拉，開始時每次持續(xù)5～10min，3～4次/d，逐漸增加至每次30～40min。體胖頸短者則延長時間，由于此動作可引起反射性干咳、惡心等不適，患者常不能自覺完成，護士必須予以指導監(jiān)督。

2.1.3 呼吸功能訓練 深呼吸訓練對患者非常重要，它可增加肺活量，促進痰液排出，減少術后并發(fā)癥。方法如下：患者平臥，全身肌肉放松，護士雙手距離患者胸壁1cm，吸氣時要求患者最大努力挺胸，觸及護士雙手掌心，呼氣時口唇縮攏成魚口狀，護士用雙手擠壓前胸和腹部，抬高膈肌幫助呼出殘氣，先是8～10次/min，逐漸增加至10～15次/min。

2.1.4 床上進食訓練 患者術后均需絕對臥床休息，且頸部制動，術前如不進行臥床進食訓練，術后常使患者感到緊張與不適[1]，不僅食欲受到影響，而且有增加發(fā)生進食窒息的危險。進行臥床進食訓練時要囑患者取仰臥位，進食速度緩慢，細嚼慢咽，以免引起嗆咳，避免進食干燥及粗糙食物，同時應指導患者家屬掌握正確的喂食方法。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征監(jiān)測 術后患者入復蘇室，待完全清醒回病房，持續(xù)心電監(jiān)護24～48h，持續(xù)低流量氧氣吸入，每30min測血壓、心率、呼吸及血氧飽和度1次，觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸音調(diào)有無異常、有無憋氣、口唇發(fā)紺、呼吸困難和血氧飽和度下降等癥狀。重視患者主訴，記錄尿量，觀察有無血容量不足早期征象，如面色改變、煩躁、頭暈等。

2.2.2 呼吸道護理 床邊備氣管切開包、吸引器，患者頭頸部予頸圍固定，頸兩側放置沙袋，保持頸部于中立位。指導深呼吸及有效咳嗽運動，定期叩背使痰液松動，多飲水，充分濕化呼吸道以利痰液排出?？忍的芰Σ钫撸匾獣r予吸痰，吸痰前向患者講明吸痰的目的及重要性以取得配合，吸痰要嚴格無菌操作，動作要輕柔、穩(wěn)、快，同時觀察患者意識面色，呼吸變化。

2.2.3 傷口護理 術后嚴密觀察切口出血情況，若出血較多應通知醫(yī)生及時更換。嚴密觀察傷口引流情況，觀察引流液的性質、色、量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。觀察頸部有無腫脹，經(jīng)常詢問患者有無憋氣，呼吸困難，聲音嘶啞等癥狀，一旦有狀況發(fā)生應立即拆開頸部縫線清除血腫，必要時行氣管切開，觀察四肢感覺及運動情況。

2.2.4 臥位護理 術后需平臥于氣墊床上，盡可能讓患者保持舒適，術后盡量不要搬動患者頭頸部，變換時，應先將頸部用頸圍固定，撤去頸部兩側沙袋，將枕墊好(枕高應為肩的寬度)，雙手交叉抱于胸前，雙下肢彎曲，護理人員一手托患者頭頸部，一手托腰，協(xié)助其軸線翻身，選擇厚度適當?shù)恼眍^墊在腰背部。術后第1天可搖高床頭30°～40°，3天后可在醫(yī)護人員扶持指導下，按床上90° 床邊站病室內(nèi)走的順序下床活動。

2.2.5 飲食護理 頸椎前路手術由于術中牽拉食管與氣管，大多數(shù)患者術后可出現(xiàn)一過性咽痛和吞咽困難，影響了飲食及術后營養(yǎng)的補充[2]。一般術后6h后指導患者進食冷流質，如米湯、魚湯等，以減輕咽喉部的充血水腫，進食量少者以靜脈補液補充營養(yǎng)，促進切口愈合，增強機體抵抗力。待疼痛減輕后逐漸過渡到半流質、普食，應盡量避免干燥堅硬、辛辣刺激的食物，以免發(fā)生意外。

2.2.6 加強基礎護理，預防并發(fā)癥 頸椎骨折是一種嚴重的創(chuàng)傷性損傷，傷情常較嚴重而復雜，要注意其并發(fā)癥發(fā)生，如褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓、泌尿系感染等的發(fā)生。對于上述的并發(fā)癥要有針對性預防措施。按時給予翻身，保持床單清潔干燥，做好皮膚護理，防止褥瘡發(fā)生。躁動患者應設專人看護，給予適當約束，防止墜床及意外發(fā)生。

2.2.7 康復訓練 頸椎前路減壓植骨融合鋼板內(nèi)固定提供頸椎即刻穩(wěn)定性，因此我們在護理時要鼓勵患者克服心理障礙，盡早進行主動鍛煉，減少術后并發(fā)癥[3]。術后當日即指導患者行雙手握拳，伸屈腕肘關節(jié)，下肢做股四頭肌收縮及關節(jié)伸屈活動，隨著病情好轉，行雙上肢擴胸、雙下肢抬腿等活動，活動以病人不疲勞為宜。截癱病人可被動活動四肢并進行向心性按摩。有條件者可在康復科經(jīng)康復治療師指導進行康復訓練。

3 體會

由于頸椎前路手術的難度大、危險性高，術后容易發(fā)生各種并發(fā)癥，做好其護理工作非常重要。我們在術前加強了心理護理、氣管推移、呼吸功能訓練，術后嚴密病情觀察及有效的預防護理措施，防止了并發(fā)癥的發(fā)生，保證了手術的成功，取得了滿意的效果。

參考文獻

1 郎云琴，李香琴，盧愛金.頸椎前路術后康復期患者進食窒息的原因分析及對策.中華護理雜志，2006，41(11):987-988.

篇3

一、臨床資料本組25例中，男20例，女5例，年齡37～68歲，平均年齡52歲；屬單個椎間盤摘除18例，2個椎間盤摘除7例，25例均取自身髂骨植入融合。術后無1例發(fā)生手術并發(fā)癥和護理并發(fā)癥。

二、術前護理

（一）心理護理 頸椎前路手術由于部位重要，解剖復雜，需牽開頸部大血管及神經(jīng)且有加重脊髓損傷可能，患者對手術抱有恐懼心理。有12例患者知道頸椎部位手術的危險性，術前心情緊張、焦慮，對手術期望值非常高。針對患者的情況，多與患者溝通，交代術前護理的重要性及術中、術后配合，同時讓病友現(xiàn)身說法，說明手術的重要性和以往成功病例，使患者對手術有足夠信心，保持良好的情緒接受手術治療。同時做好家屬的心理疏導，避免家屬緊張情緒對患者造成不良影響。

（二）完善各項檢查 協(xié)助患者完善各項檢查，及時收集患者各種檢查診斷資料（如血化驗結果、心電圖、心肺透視、CT、MRI等）進行分析。對高血壓患者注意血壓監(jiān)測，掌握降壓藥物劑量;對冠心病患者行心電監(jiān)測，術后應用強心擴冠藥物;對糖尿病患者應用降糖藥物，觀察治療效果。

（三）簡單介紹手術過程 （1）頸部前路手術創(chuàng)口較小。由于乳糜管在左側，左側入路有可能損傷該結構，而多采用右側切口，術后功能受到干擾小，恢復快。（2）若損傷喉返神經(jīng)則可發(fā)生聲音嘶啞，損傷喉上神經(jīng)則出現(xiàn)嗆咳、吞咽困難，但術中牽拉，以及術后的腫脹，也會造成術后2～3天內(nèi)咽喉疼痛和聲音嘶啞，吞咽困難，可能自行恢復。雖然也有持續(xù)較長時間但不應超過6～12周。（3）手術大多采用頸叢阻滯麻醉，以便術中觀察有無神經(jīng)損傷。

（四） 訓練 術前2天訓練仰臥位?；颊咂脚P，肩后墊一薄枕，使頸部后伸，充分暴露頸部，每天鍛煉3次，每次30min～2h。給患者配置合適的頸托，限制頸部過度活動，增加頸椎的穩(wěn)定性，利于術后傷口愈合。

（五） 呼吸道的準備 （1）術前1～2周實行戒煙，若有肺部疾患，應盡早進行治療，以免術后痰液較多，影響呼吸。（2）加強營養(yǎng)，增強體質，預防感冒。（3）呼吸功能的鍛煉，其目的是增加肺活量，促進痰液排出，減少術后并發(fā)癥。術前1周做深呼吸運動，進行有效咳嗽，增加胸部肌肉力量，可做拉簧運動，每日做3次，每次進行30min。

（六）氣管、食管推移訓練 術前3～5天教授患者推移氣管和食管，糾正不正確的手法，使推移度達到要求。訓練時采用心電監(jiān)護儀觀察患者的血壓、心率、呼吸及其血氧飽和度的變化，并聽取患者的感受。授者站在患者的手術側，用拇指指腹向非手術側持續(xù)推移，必須超過中線，并盡量避免牽拉過程的中斷;或者站在非手術側，用2～4指的指腹向非手術側牽拉氣管和食管。第1天每次推移15～30min，每日做3次，每次間隔1～2h?；颊呖赡艹霈F(xiàn)不舒適感，鼓勵患者要循序漸進，訓練次數(shù)由少到多，時間由短逐漸延長，與患者共同制定訓練計劃，調(diào)動患者的積極性。第2天每次推移30～45min，每日做5次。第3天每次推移60min，每日做6次。若患者耐受差、不適應，可酌情延長天數(shù)，縮短每次推移時間。我們的經(jīng)驗是當訓練累計時間達650min，氣管、食管推移過中線持續(xù)1h以上，患者的血壓、心率、呼吸、吞咽次數(shù)趨向平穩(wěn)，在其推移過程中血氧飽和度保持不變，即達到手術條件。

三、術后護理

（一）密切觀察呼吸情況，保持呼吸道通暢　頸前路手術造成術后呼吸困難的原因有：（1）　術中牽拉氣管、食管引起咽部水腫；（2）頸部術區(qū)血腫壓迫氣管；（3）咽痛、頸部制動影響呼吸道分泌物排出；（4）手術刺激脊髓可使脊髓水腫或脊神經(jīng)根水腫，造成呼吸肌麻痹，引起中樞性呼吸困難。因此術后要嚴密觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及臉色的變化，必要時定時吸出呼吸道分泌物。痰液粘稠、喉頭水腫者予霧化吸入，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)乏力、嗜睡、惡心等癥狀時，要警惕睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生，即在睡眠時出現(xiàn)呼吸暫停或低通氣現(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)異常要及時報告醫(yī)生。床邊備氣管切開包，以便急需時使用。

（二）注意觀察傷口敷料及引流液的變化　正常情況下，術后24h內(nèi)切口引流液量應少于100mL，若引流液過多，色鮮紅，切口敷料滲血多，周圍局部隆起，頸部增粗，患者自覺呼吸費力，提示有活動性出血，應及時報告醫(yī)生，并配合搶救。

（三）防止植骨塊脫落　頸椎活動時，在椎體與植骨塊之間產(chǎn)生界面間的剪切力，使植骨塊移動、脫出，導致手術失敗。因此術后要嚴格限制頸部活動，頭兩側置沙袋、翻身時保持頭、頸、肩、軀干成一條直線，至少2人翻身，1人扶頭、肩、另1人扶軀干、四肢，翻身同步進行，側臥時身體與床成45度，并在肩、背、臀、雙下肢墊枕，使患者舒適。

（四）預防護理并發(fā)癥　因脊髓型頸椎病多發(fā)于中老年患者，術后又要求絕對臥床，故要注意其并發(fā)癥如褥瘡、墜積性肺炎、廢用性肌萎縮、血栓性靜脈炎、泌尿系感染等的發(fā)生。對于上述的并發(fā)癥要有針對性預防措施。特別強調(diào)對褥瘡的預防，應給予患者睡海棉床或氣墊床，并做到勤觀察、勤按摩；定時擦洗和更換。拆線后指導患者帶石膏頸圍在床上坐起活動，再逐漸離床活動。

（五）健康教育　健康教育不僅增長患者對疾病的康復知識，而且增進了護患之間溝通，將健康教育貫穿于護理全過程，使患者了解每項治療、護理措施的目的、作用，以取得患者的積極配合，提高護理質量。對出院患者要做好出院指導：（1）3個月內(nèi)帶石膏頸圍保護頸部，避免頸部屈伸和旋轉活動。（2）若頸部出現(xiàn)劇烈疼痛或吞咽困難、有梗塞感，可能為植骨塊移位或脫落，應即時回院復查。（3）術后3個月，經(jīng)拍x光片示植骨椎間隙已完全融合后，可進行頸部功能鍛煉，開始時做頸部屈伸、旋左、旋右活動，然后再做頸部旋轉活動。功能鍛煉要循序漸進，若出現(xiàn)頸部不適時應暫時停止。

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【關鍵詞】頸椎骨折 前路手術 圍術期 護理

中圖分類號:R473.5文獻標識碼:B 文章編號:1005-0515(2010)08-212-02

2007年1月~2010年1月。我科為40例頸椎骨折患者施行前路切開復位植骨融合加鋼板內(nèi)固定術,并給予精心護理,效果滿意?，F(xiàn)將護理體會報告如下:

1臨床資料

男,26例,女,14例,年齡19~61歲,平均年齡44歲。其中,車禍傷15例,高處墜落傷21例,砸傷4例。頸椎爆裂骨折14例,骨折伴脫位26例;全癱6例,不全癱16例。

2護理

2.1.術前護理

2.1.1 . 心理護理:頸椎骨折患者通常病情危急,有的還合并其他復合傷,病人常消極悲觀。且頸部解剖結構復雜、特殊,手術難度大,風險高,病人對手術“談虎色變”。所以,我們應耐心介紹手術方法及施行手術的必要性,講解成功病例或請術后患者現(xiàn)身說法,打消患者的顧慮,消除緊張心理,積極配合治療。

2.1.2 . 呼吸功能訓練:頸椎骨折壓迫脊椎可導致呼吸肌麻痹,血液循環(huán)相對減弱,呼吸道分泌物不易排出。術前可通過勸吸煙患者戒煙,指導患者做深呼吸及有效咳嗽咳痰,吹氣球等方法訓練肺功能,提高有效通氣量。

2.1.3.氣管推移訓練:頸椎骨折手術時為了顯露椎體需將氣管長時間拉向左側,對氣管刺激比較大,往往造成患者呼吸困難,經(jīng)系統(tǒng)且正確的氣管推移訓練,能有效減少術后氣管組織水腫發(fā)生率[1]。方法是:用拇指或2-4指在頸外皮下插入右側胸鎖乳突肌內(nèi)側緣的內(nèi)臟鞘和血管神經(jīng)鞘間,先左右搖擺氣管,然后將氣管食管持續(xù)向左側牽拉推移或用另一手協(xié)助牽引,牽拉時用力緩和,需超過中線并避免牽拉過程的中斷[2]。持續(xù)5-10分,逐漸增至15-20分,每天3-4次,持續(xù)3-5天。

2.1.4. 牽引的護理:頸椎骨折脫位破壞了脊椎的穩(wěn)定性,易造成繼發(fā)脊椎損傷。牽引可使移位的椎體復位,緩解神經(jīng)壓迫。顱骨牽引是最常見的治療方法。牽引重力應根據(jù)需要而定,一般為5-10kg[3]。牽引時應抬高床頭15CM,保持牽引線與頸椎軸線一致。每日用75%酒精滴牽引處針眼。

2.2.術后護理

2.2.1.護理:頸椎活動時,在椎體與植骨塊間產(chǎn)生界面間的剪切力,使植骨塊移動、脫出,導致手術失敗。因此術后要嚴格限制頸部活動,避免頸部過伸活動、過早起床[4]。佩戴頸圍,頭兩側置沙袋。翻身時由2-3人協(xié)同操作,應小角度轉動,翻身時保持頭、頸、肩、軀干縱向一致[5].

2.2.2.呼吸道護理:肺部感染是頸前路手術患者死亡的主要原因,特別是截癱患者并發(fā)癥發(fā)生率更高[6]。因此,嚴密觀察呼吸情況、確保呼吸道通暢,顯得尤為重要。應常規(guī)吸氧、霧化吸入、必要時吸出呼吸道分泌物。床旁備氣管切開包,以便急需時使用。

2.2.3.切口護理:術后傷口常規(guī)置引流管24―72小時,應密切觀察傷口敷料及引流情況。術后24小時內(nèi)切口引流 量 應小于100Ml,若引流液過多,色鮮紅,切口敷料滲血多,周圍局部隆起,頸部增粗,患者自覺呼吸費力,提示有活動性出血,應及時報告醫(yī)生。

2.2.4.感覺及運動功能的觀察:應仔細觀察肢體有無抽搐及麻痹平面的變化,并及時記錄。牽拉尿管,檢查膀胱感覺,尿管間斷開放。

2.2.5.加強基礎護理,預防并發(fā)癥發(fā)生:因病人術后要求絕對臥床,所以應警惕褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。按時翻身,按摩骨突部位皮膚;鼓勵多飲水,每天2500-3000Ml;保持會陰及尿道口清潔;觀察尿液性狀、色、量。

2.2.6 . 功能鍛煉康復護理:為防止肌肉萎縮和關節(jié)僵硬,術后早期在生命體征平穩(wěn)后即做上、下肢肌肉按摩及關節(jié)的主、被動活動。幅度由大到小,時間由短到長,循序漸進,以患者不感到疲勞為度。鍛煉以主動活動為主,被動活動為輔,四肢置于功能位。

2.3.出院指導:(1) 3月內(nèi)戴頸圍,避免頸部屈伸和旋轉。(2)術后3個月,經(jīng)X線示植骨椎間隙已完全融合后,方可進行頸部功能鍛煉。開始時做頸部屈伸、旋左、旋右活動,然后做頸部旋轉活動,但避免頸部劇烈活動。(3)若出現(xiàn)頸部劇痛或吞咽困難,有梗塞感,則可能為植骨塊移位或脫落,應立即回院復查。(4) 按1、3、6、12月復查,隨訪一年。

3. 小結

頸椎前路手術風險高,難度大;而系統(tǒng)、全面的護理則是保證手術效果,避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進患者功能恢復,提高生活質量的重要保證。本組病例經(jīng)過術前、中后護理及出院指導,效果滿意。

參考文獻

[1] 張鳳清,方軍,頸前路手術圍手術期氣管推移訓練的指導[J]。護士進修雜志,2005,20(1):88-89

[2] 寧寧,骨科康復護理學[M]。北京:人民軍醫(yī)出版社,2005,163

[3] 杜克,王守志,骨科護理學,人民衛(wèi)生出版社,1995,457

[4] 謝冰華,劉艾紅,王利婷。頸椎前路手術后患者的護理體會[J]。實用護理雜志,1999,15(2):11

篇5

關鍵詞 頸椎前路 手術治療 心理護理 健康指導

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.119

頸椎前路手術是治療頸椎病、頸椎腫瘤的方法之一。頸椎前路手術的目的有兩個，一是通過切除椎體后緣及鉤椎關節(jié)增生的骨刺、切除突出的椎間盤，直接解除對神經(jīng)根、脊髓及椎動脈的壓迫；二是通過椎體間植骨，使椎體間融合，達到穩(wěn)定頸椎，消除對脊髓、神經(jīng)根、交感神經(jīng)及椎動脈的動態(tài)性刺激。2006年8月～2008年6月，我院對92例頸椎前路手術患者實施精心護理，患者恢復效果滿意?，F(xiàn)將體會報告如下。

資料與方法

一般資料：本組頸椎前路手術患者92例，男64例，女28例；年齡16～73歲，平均37.5歲；頸椎病48例，其中頸椎間盤突出26理，包括單間隙19例，雙間隙7例，頸椎腫瘤11例，頸椎骨折33例。其中頸椎外傷性骨折21例，包括C5 13例，C6 7例，C7 1例，頸椎骨折并脫位12例，包括C4～5 3例，C5～6 7例，C6～7 2例。術前均行提拉氣管訓練及呼吸練習，術后加強臨床觀察與護理，保持頸椎穩(wěn)定。

結 果

本組2例神經(jīng)鞘瘤術后出現(xiàn)腦脊液漏，皮下形成包塊，發(fā)熱、局部紅腫，有炎性表現(xiàn)，經(jīng)持續(xù)靜滴抗生素、穿刺引流、手術縫合加壓包扎等對癥治療，1周后癥狀消失。其余90例順利康復出院。

護 理

術前護理：①術前準備：術前1周向患講解氣管，食管牽拉訓練的重要性，并向患者示范，以適應術中氣管，食管牽拉，術前指導患者訓練床上大小便，鼓勵患者多飲水，為術后臥床做好準備，對于小便不能自解者，應留置導尿管，常規(guī)擦洗外陰，沖洗膀胱，且定時，并于時鼓勵使用腹壓或按摩下腹部以訓練膀胱功能，各項常規(guī)檢驗報告，術前備皮，如需植骨做好髂骨處皮膚準備，并認真交待患者及家屬注意事項。 ②術前1天了解病情，與患者溝通，患者主要表現(xiàn)為憂慮、恐懼、精神緊張，害怕疼痛、殘廢或死亡，或擔心手術費用，給家庭造成經(jīng)濟負擔。應詳細向患者及家屬講解手術的必要性、治療方法、注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及術后恢復過程，以取得患者的信任，消除其恐懼與焦慮心理，使其以良好心態(tài)接受手術。并在整個護理過程中，及時與患者進行心理溝通，使患者始終保持愉快穩(wěn)定的情緒。指導患者自己將氣管持續(xù)向非切口側推移，使氣管、食道周圍組織松軟，方便手術操作，減少出血。準備頸椎前路常規(guī)器械，內(nèi)固定器械1套，電刀，可透視手術床，吸引器。頸前路墊1套，檢查儀器設備性能，確保正常使用，做好手術間的消毒。③提拉氣管訓練：術前指導患者用右手拇指將氣管從右向左推移，循序漸進，15～20分鐘/次，注意勿損傷皮膚，以適應手術時對氣管的牽拉。因術后患者傷口疼痛，常采取連續(xù)小聲咳嗽，以利痰液排出，術前指導患者進行咳嗽及呼吸訓練，術前戒煙，如有慢性氣管炎需先治療，以利減少術后痰量，保持呼吸道通暢。④皮膚準備：備皮范圍上至頭頂，下至腋窩平線，兩側至腋中線，術前1天沐浴擦浴，術日晨剃凈毛發(fā)，并用肥皂水徹底清洗，再用0.5%洗必泰醇消毒、無菌巾包裹。⑤生活訓練：頸椎手術患者術后需臥床，且頸部制動。因此，術前需訓練床上大小便和臥位進食，流質食物借助吸管進食，半流質、普食需家屬喂食，同時囑患者進食時速度不宜太快，以免引起嗆咳。

術后護理：①生命體征觀察：回病房后立即平臥硬板床，持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測氧飽和度，每15～30分鐘監(jiān)測呼吸1次，并觀察呼吸形式、幅度、頻率及心律、血壓的變化，注意患者面色、口唇、甲床、耳郭有無發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)，持續(xù)吸氧2～3L/分，血氧飽和度維持在95%以上，囑患者進行深呼吸練習，3次/日，10～15下/次。②刀口滲血護理：術后多數(shù)患者行刀口持續(xù)負壓引流，需嚴密觀察刀口滲血情況，耐心傾聽患者主訴，詢問有無憋氣、胸悶等呼吸困難情況。如刀口滲血較多、頸部明顯增粗、進行性呼吸困難時，立即通知醫(yī)生處理，必要時剪開頸部縫合線、清除血腫，持續(xù)負壓引流患者要密切觀察引流液的量、顏色和性質，若24小時引流量>500ml，顏色呈淡紅色時，立即通知醫(yī)生，并將負壓降低，抬高床頭30°，觀察有無顱內(nèi)壓降低癥狀。引流液顏色清亮時，協(xié)助醫(yī)生拔流管，縫合引流口，刀口加壓包扎。③護理：頸部過度屈伸時，植骨塊與上下椎體之間的向前壓力增大，進而導致骨投脫落，故患者術后立即圍領固定，限制頸部活動，或用沙袋固定于頸部兩側，預防頸部過度移動。翻身及搬運患者時需由2～3人協(xié)同操作，使頸、肩和軀干在同一水平面。側臥時，應頸部墊枕，避免頸部屈伸、扭曲。臥床4～6周后可戴圍領起床活動，不宜過早。④加強呼吸道管理：護理人員應高度重視并加強患者的呼吸道管理，保持病房內(nèi)空氣新鮮，謝絕探視，盡量減少人員流動，術前病房紫外線消毒，術后開窗通風2次/日。頸椎術后1 周為水腫期，應特別注意患者的呼吸情況，囑患者及時咳出呼吸道內(nèi)分泌物，幫助患者翻身拍背，以利痰液排出。霧化吸入2次/日，霧化液內(nèi)加入慶大霉素8萬U，糜蛋白酶4000U，以稀釋痰液，易于排出。⑤預防泌尿系感染：鼓勵患者多飲水，協(xié)助患者翻身，防止尿沉渣遺留于膀胱引起感染。嚴格無菌操作，持續(xù)導尿者，每周更換引流袋2次。尿道口護理2次/日，保持會陰清潔，預防泌尿系感染。早期進行排尿訓練，以利膀胱功能的恢復，每4～6小時1次。如患者尿液渾濁，可用1:5000呋喃西林250ml行膀胱沖洗，2次/日。⑥預防壓瘡：做到勤觀察、勤按摩、定時擦洗和更換，骨隆突處墊棉圈，皮膚護理2次/周，并注意加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力，預防壓瘡的發(fā)生。③功能鍛煉：術后功能的恢復和重建與其鍛煉情況有直接關系，術后當天做手指、腕關節(jié)、足趾及踝關節(jié)活動；第1天可做肢體抬高、關節(jié)屈伸，3～4次/日，15～30分鐘/次，逐日增加，可促進肢體功能恢復，尤其對術前有肢體功能障礙的患者。

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關鍵詞：脊髓型頸椎??；護理

1 臨床資料

本組39例患者，男12例，女17例，年齡42～68歲，平均年齡55歲；所有患者均有不同程度的四肢麻木癥狀、肌力減退及行走不穩(wěn)，患者均行頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術，術后無1例發(fā)生手術并發(fā)癥和護理并發(fā)癥。

2 護理體會

2.1術前護理

2.1.1心理護理 脊髓型頸椎病患者均有不同程度脊髓功能損害表現(xiàn)，加上手術風險大，患者容易產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理反應，故要針對患者出現(xiàn)的心理反應進行護理：①耐心向患者解釋病情，向患者及其家屬說明手術的必要性；②請脊髓型頸椎病治愈的患者現(xiàn)身說法，促進病友間的交流，增強安全感和信心，消除顧慮，減輕心理負擔，使患者有充分心理準備，配合治療；③說明情緒與疾病關系，良好的心理狀態(tài)會促進機體康復，否則相反。

2.1.2術前氣管、食管推移訓練 術前5～7d開始行氣管、食管推移訓練，方法如下：患者取仰臥位，枕頭墊于肩下，頭后伸，用2～4指在頸部胸鎖乳突肌內(nèi)側插入，把氣管及食管持續(xù)地向非手術側推移，推至中線一側。開始時用力盡量緩和，頻率為5次/min左右，對年老體弱者行推移訓練，動作輕柔、幅度由小到大，間隔時間有長到短，持續(xù)時間由短到長，讓其逐漸適應過程，增加其耐受性，以免發(fā)生意外。

2.1.3評估患者脊髓神經(jīng)功能，如雙上肢、雙下肢的感覺運動，肌力情況，告知患者下地活動，要有家屬陪同，注意安全，防止摔跌。

2.1.4肺功能訓練 指導患者進行深呼吸及有效的咳嗽運動，術前3～5d指導患者吹氣球訓練，3～5min/次，3～4次/d，已提高患者肺功能。

2.1.5訓練床上排便 術前平臥在床上，用便盆在床上大小便，以防止術后因不習慣床上排便而引起尿潴留和便秘。

2.16做好各項術前檢查 39例術前均行X線攝片，CT、頸椎MRI檢查，完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血五項、全胸片及心電圖的檢查。

2.2術后護理

2.2.1護理 患者頸圍固定后保持頭頸部中立位，三人同時將患者移至床上，動作協(xié)調(diào)，一人固定頭部，保持頭、頸、胸在同一水平面，輕搬輕放，搬后取仰臥位，然后撤除頸圍，頭頸部墊一軟枕，厚度為2～3cm，頸部兩側各放置一沙袋，抬高床頭20°。術后6h可進行軸位翻身，翻身時保持頭、頸及軀干呈一直線，防止頸部旋轉。

2.2.2術后予心電監(jiān)護、雙鼻腔氧氣3L/min吸入，密切觀察患者神志、呼吸、氧飽和度情況，如患者出現(xiàn)呼吸困難，多因深部血腫或喉頭水腫引起，因及時通知醫(yī)生采取緊急措施。頸前路手術造成術后呼吸困難的原因有：①術中牽拉氣管、食管引起咽部水腫；②頸部術區(qū)血腫壓迫氣管；③咽痛、頸部制動影響呼吸道分泌物排出；④手術刺激脊髓可使脊髓水腫或脊神經(jīng)根水腫，造成呼吸肌麻痹，引起中樞性呼吸困難。因此 術后要嚴密觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及臉色的變化，必要時定時吸出呼吸道分泌物。痰液粘稠、喉頭水腫者予霧化吸入BID，霧化常用藥物：0.9%氯化鈉注射液2ml+地塞米松磷酸鈉注射液10mg+前列地爾注射液10ug+慶大霉素注射液8萬U+異丙托溴銨霧化溶液2ml。以減輕呼吸道粘膜水腫、炎癥，稀釋痰液，定時協(xié)助患者軸式翻身拍背，鼓勵患者每天飲水2000ml，指導患者有效的咳嗽運動，促進痰液咳出，保持呼吸道通暢，同時床邊備氣管切開包，負壓吸引裝置，以便急需時使用。

2.2.3注意觀察傷口敷料及引流液的變化 正常情況下，術后24h內(nèi)切口引流液量應少于100mL，若引流液過多，色鮮紅，切口敷料滲血多，周圍局部隆起，頸部增粗，患者自覺呼吸費力，提示有活動性出血，應及時報告醫(yī)生，并配合搶救，如頸部傷口敷料見淡紅色滲液，患者伴頭痛等不適，因警惕腦脊液漏的可能，及時匯報醫(yī)生處理。

2.2.4飲食宣教 術后由于對咽、喉、食管、氣管的牽拉刺激，可致喉頭水腫喉部水腫，患者進食吞咽感疼痛，此時鼓勵患者少量多餐進溫涼流質，如米湯、魚湯等，吞咽速度不宜過快，并觀察患者吞咽、進食情況，有無嗆咳。

2.2.5疼痛的護理 術后的疼痛主要是傷口疼痛、髂部取骨處疼痛、咽部水腫引起的吞咽疼痛，針對患者的疼痛，首先做好患者的心理安撫，協(xié)助舒適臥位，指導其放松情緒，其次觀察疼痛的程度，按照數(shù)字疼痛分級法（NRS）評分，如果疼痛評分大于3分時，應遵醫(yī)囑予止痛藥物應用，并觀察用藥后療效，做好護理記錄。

2.2.6功能鍛煉 根據(jù)患者的病情、脊髓受損程度及年齡，對患者進行康復訓練評估，一般術后第1d，指導患者進行雙手的握拳、拇指對指練習及肩肘關節(jié)的伸展運動，雙下肢進行踝泵運動及屈膝、屈髖鍛煉，防止深靜脈血栓的形成。術后第3～4d可佩戴頸圍下床活動，第一次下床活動，應在家屬及醫(yī)護人員陪同下進行，先抬高床頭60°，靜坐5min左右，然后移至床沿坐起，再坐2～3min，患者如無頭暈、惡心等不適，即可在家屬及醫(yī)護人員攙扶下下地站立及行走，告知患者第一次下地活動時間不宜過久，一般以5～10min為宜，循序漸進，同時觀察患者的情況，如感頭暈、呼吸困難等情況，及時停止活動，安置患者。

2.2.7出院指導 患者出院后頸圍固定3個月，松緊適宜，避免頸部屈伸和旋轉活動。告知患者下床活動時穿防滑鞋，注意安全。堅持四肢功能鍛煉，飲食應富含鈣質、高蛋白，并定期復查

參考文獻：

[1]張軍，郭英.脊髓型頸椎病前路手術圍手術期護理[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2008，7（9）：207.

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[中圖分類號] R473.6[文獻標識碼]A [文章編號] 1005-0515(2010)-10-135-01

頸髓損傷是一種較常見的嚴重損傷,往往伴有機體運動感覺的全部或部分障礙,具有病情變化快、并發(fā)癥多等特點。目前,頸前路手術是治療頸髓損傷的一種有效方法[1]。我科自2004年1月--2007年1月共收治頸椎骨折伴截癱患者共26例,我們對其中20例病人行頸前路減壓植骨內(nèi)固定術,取得了良好效果,現(xiàn)將術后的護理體會報告如下。

1臨床資料

本組男13例,女7例,年齡18-68歲,平均43歲。入院時脊髓功能按美國脊椎脊髓損傷學會(ASIA)標準分級:A級4例,B級8例,C級5例,D級3例。其中C4以上節(jié)段4例,C5-7節(jié)段16例。病人經(jīng)過行頸前路減壓植骨內(nèi)固定術及積極的護理,本組病例兩例自動出院,余治愈出院,住院期間未出現(xiàn)護理并發(fā)癥,術后隨訪2-25個月,除兩例病重死亡外,其余病人脊髓壓迫癥狀均得到緩解,肌力不同程度恢復。

2護理體會

2.1生命體征的觀察術后應密切觀察病人生命體征的變化,給予心電監(jiān)測,術后監(jiān)測BP、P、R、SPO2 ,仔細觀察生命體征變化,術后4 h 內(nèi)每15 min 記錄1 次,4～8 h 每30 min 記錄1次,8 h 以后每1 h 記錄1次,連續(xù)監(jiān)測1～2 d。尤其在術后12 h 內(nèi)應注意患者四肢神經(jīng)癥狀,避免發(fā)生硬膜外血腫等嚴重并發(fā)癥[2]。特別是C4以上節(jié)段頸髓損傷的病人,應注意呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化。

2.2 呼吸道護理頸髓損傷最主要的死亡原因為呼吸衰竭和并發(fā)呼吸道感染[3]。頸髓損傷病人由于呼吸肌麻痹、胸式呼吸減弱、咳嗽無力、術后切口疼痛懼怕咳嗽、全麻插管致呼吸道分泌物增多而不能咳出等原因易并發(fā)肺炎或肺不張,重者基至引起呼吸衰竭。故在術后應做好呼吸道的護理工作。術后5-7持續(xù)給予低流量氧氣吸入1～3L/min,密切觀察呼吸頻率及血氧飽和度,觀察頸部切口,引流量及頸部情況,術后6小時進食溫涼流食,減少咽部充血、水腫而引發(fā)的呼吸困難。指導病人進行深呼吸及有效咳嗽,每日三次,每次5～10分鐘,如病人感覺傷口疼痛,可用手輕按頸部傷口處每次翻身時即給予拍背,每次1-3分鐘,方法:五指并擾,手指關節(jié)微屈,掌心內(nèi)凹,從肺底由外向內(nèi),由下向下,用腕部的力量輕拍。常規(guī)使用生理鹽水、α-糜蛋白酶、地塞米松進行霧化吸入,每日兩次,每次20分,霧化吸入后鼓勵病人有效咳嗽、翻身、拍背,幫助排痰,必要時給予機械吸痰。待全麻清醒、病人生命體征平穩(wěn)后,即對病人進行呼吸功能訓練,以增加潮氣量,幫助肺擴張?？蓢诨颊呷砑∪夥潘?靜息緩慢呼吸,吸氣時由鼻吸氣,呼氣時上腹部鼓起,由口呼出,切記胸廓盡量保持不動,3 次/ d ,15 min/ 次,逐漸加大次數(shù)。咳嗽時囑患者腹肌收縮,腹壁內(nèi)縮, 1 次吸氣,連咳3聲停止,縮唇時將余氣呼盡。術后24 h內(nèi)床邊備氣管切開包與吸痰器,密切注意患者呼吸道是否通暢,是否出現(xiàn)缺氧表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)異常,應及時報告值班醫(yī)生。

2.3 心理護理 由于頸髓損傷患者大多為突發(fā)事故意外受傷,且病情較重,同時多伴有四肢的運動、感覺功能障礙,病人會出現(xiàn)恐懼、絕望等心理反應,據(jù)有關資料報道,頸髓損傷后患者94%有不同程度、不同癥狀的焦慮和抑郁[4]。故心理護理尤為重要,且要貫穿疾病的全過程。護士應主動與病人及家屬溝通,取得病人的信任,建立良好的護患關系,了解患者的需要。維護患者的自尊,幫助患者建立良好的社會支持力,消除其悲觀情緒,積極配合治療。同時將病情相類似的病人安置在同一病房,相互鼓勵、吸取經(jīng)驗,并向患者提供成功康復的病例,樹立病人恢復健康、重返社會的信心。

2.4 皮膚護理白天每2小時翻身一次,夜間每4小時翻身一次,并按摩骨突出部,以促進血液循環(huán),保證清潔衛(wèi)生,避免引起褥瘡感染或其它并發(fā)癥。平臥時,肘、足、臀部置軟枕,每日擦身兩次,擦洗后背部及臀部涂爽身粉,以減少皮膚與床單間的摩擦力和剪切力。保持床單干燥、平整、無屑,潮濕的床單及衣服及時更換。尿管妥善固定,防止尿管盤曲在臀部或大腿根部而引起皮膚損傷。

2.5 高熱的護理 頸髓損傷后,交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)系統(tǒng)失去平衡,體溫調(diào)節(jié)障礙,熱量持續(xù)產(chǎn)生而散熱受到障礙,導致高熱發(fā)生。術后每天按時測量體溫,每天4次,體溫超過38.5℃,應及時給予降溫措施,以物理降溫為主,如:溫水擦浴、酒精擦浴、大動脈處置冰袋、頭部置冰袋等。必要時使用藥物降溫,還可以采用冰毯、冰帽實施物理降溫。

2.6 加強功能鍛煉頸椎骨折治療的最終目的是使病人最大限度的恢復功能,實現(xiàn)生活自理,重返社會,指導病人正確進行功能鍛煉是治療護理的重要工作。在頸髓損傷的早期,即急性損傷2-4周內(nèi),此時雖經(jīng)手術固定,但脊柱仍不能完全穩(wěn)定或剛剛穩(wěn)定,故此期的康復鍛煉多以預防為主。向患者講解正確的康復訓練方法,使患者積極主動對癱瘓的肌肉和關節(jié)進行鍛煉,可有效防止肌肉萎縮,促進機能恢復。按摩方法包括癱瘓平面以下肢體關節(jié)的向心性按摩,上肢運動包括握拳、伸屈運動,下肢運動主要包括直腿抬高訓練、伸屈運動。鍛煉時動作應掌握力度,切忌粗暴,運動部位從手指、足趾等小關節(jié)到髖、肩、肘、膝等大關節(jié)逐步進行,循序漸進。

2.7 并發(fā)癥的護理

2.7.1 低鈉血癥的觀察與護理頸髓損傷患者多伴有不同程度的低鈉血癥,且低鈉的程度與頸髓損傷平面、程度有關,血鈉濃度越低,預后越差[5]。同時低鈉血癥也是頸髓損傷患者早期容易被忽視的嚴重并發(fā)癥[6]。早期預防、早期診斷、及時治療,是治療低鈉血癥的關鍵。

術后及時檢測,第一天應進行血電解質的化驗,了解血鈉情況。認真觀察病人的神志、精神及進食情況,觀察四肢有無浮腫、有無腹脹等。指導病人合理飲食,預防用藥。有研究表明頸髓損傷后的低鈉血癥可能系SIADH(抗利尿激素分泌異常綜合癥)所致,而SIADH治療的關鍵在于限制水的攝入及補鈉[7]。從病人入院后即指導病人在每日飲水中加入少許食鹽,也可進食腌制的食物,并保證每日足夠的攝入量,同時,每日預防性的靜脈補鈉4-8克。如已發(fā)生低鈉血癥的患者,還應根據(jù)病情適當限制水分的攝入。

2.7.2 預防泌尿系感染在病情允許的范圍內(nèi)鼓勵病人多飲水。每日用消毒棉球擦洗會2次,注意保持外清潔。采用抗返流尿袋,每周更換一次。留置尿管按時夾閉,每2-4小時開放一次,以訓練膀胱的充盈和排空。定期進行尿常規(guī)檢驗,必要時行膀胱沖洗。

3 小結

綜上所述,頸椎骨折手術大,危險性大,同時頸髓損傷的術后恢復是一個漫長的過程,需要醫(yī)院、病人、家庭、社會多方面共同努力。我科2004年1月--2007年1月對20 例頸椎骨折伴頸髓損傷患者進行手術,通過做好患者的心理護理、健康宣教、呼吸道管理、康復鍛煉,密切關注患者生命體征,及時預防發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,使大部分患者康復,生活自理能力得到了一定的提高。說明頸椎骨折伴頸髓損傷后認真細致的護理及觀察,對患者早日康復有重要的意義。所以護士應為病人及家屬提供以上的護理措施及健康指導,幫助病人及家屬渡過難關,最大限度的恢復病人的自理能力。

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病例介紹

患者、男性、53歲，于2010年2月初無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢僵硬，上下樓梯感雙下肢費力，無肢體疼痛、麻木、頭暈、頭痛等癥狀，同年11月患者感右下肢僵硬，雙下肢乏力癥狀加重，上下樓梯需抓扶手，同時感雙手持重物費力，雙手不靈活，以右手顯著，右手夾菜，寫字自感笨拙，同時伴雙手麻木，但生活可完全自理，無大小便失禁，肢體麻木等癥狀，于2011年4月28日在全麻下行頸4/5-5/6椎間盤突出、椎管狹窄經(jīng)前路半椎體切除減壓，取髂骨植骨內(nèi)固定術，術后精心治療和護理于2011年5月15日治愈出院，現(xiàn)將護理體會介紹如下

1 術前護理

1.1 心理護理：頸椎前路手術部位靠近頸髓，周圍有大血管和神經(jīng)，故頸椎手術風險大，患者及家屬的心理負擔重，憂慮、緊張、恐懼及擔心預后是最常見的心理狀況，對此，我們解釋頸椎手術的目的、意義，手術大致過程、特點以及現(xiàn)代頸椎手術的進展，并以典型病例現(xiàn)身說法，消除其思想顧慮，取得患者及家屬的最佳配合，愉快地接受手術。

1.2 術前床上排便訓練：術前2-3天進行訓練，平臥在床上，將床頭搖至30度，按摩腹部，使腸蠕動增加，將便盆放置臀部下即可，因此，正確進行床上大小便訓練有利于術后護理，減輕患者痛苦。

1.3 呼吸功能鍛煉：患者在全麻下行手術，為減少術后并發(fā)癥，要求必須戒煙，吸煙會引起咽喉不適及咳嗽，影響傷口愈合和引起肺部感染，術前告知患者吸煙的危害，指導患者進行：（1）吹氣球訓練；鼓勵患者一次將氣球吹到盡可能大，放松5-10s，然后重復以上動作，每次10-15分鐘，3-5次/日；（2）有效咳嗽，咳痰訓練，囑患者緩慢深吸一口氣，同時上身向前傾，腹肌收縮，然后用力咳嗽，連咳3聲，將痰咳出，平靜5-10s后再緩慢吸氣，重復進行，一般訓練5分鐘，避免餐后或飲水后進行訓練，以免食物反流。

1.4 氣管及食管推移訓練:為了更好的暴露手術部位，使患者適應手術時對氣管，食管的牽引，減輕吞咽困難，憋氣等不適感，術前3-5天教會患者氣管推移訓練，指導患者以拇指、食指、中指指端從頸部右側將氣管、食管向左側牽拉或用另一只手協(xié)助牽拉，持續(xù)向非手術側牽引推移，開始3-4次/日，持續(xù)5-10分鐘，以后逐漸延長至每次30-40分鐘，推移必須將氣管推過頸部中線，推移時動作要輕柔，體現(xiàn)人性化服務。

1.5 配置合適的頸托： 術前配合醫(yī)師應用頸托，并盡可能在術前適應頸托的配戴，說明應用頸托的重要性和注意事項，以便于患者在緊急情況時的應用和處理。

1.6 皮膚準備： 術前3天開始清洗、消毒，男性剪短發(fā)，盡可能剃光頭有利于手術，剃凈胡須，取髂骨處備會陰、檢查頸、胸部皮膚有無痛腫、瘢痕、潰爛，皮膚病等，注意剃除汗毛時不可刮破皮膚。

2 術后護理

2.1 的護理： 術畢返回病房，看頸托是否妥善固定，搬運時保持患者頭頸部置于自然中立位，切忌扭轉、過屈或過伸，嚴格限制活動 ，頭兩側放置沙袋固定頭部，咳嗽、打噴嚏時最好用手輕按住頸前部，以防植骨塊脫落。術后6h內(nèi)，不宜進行全身翻身，每30分鐘進行1次，局部翻身，依次抬起左臀、右臀、左肩、右肩等壓瘡好發(fā)部位，術后6h進行定時軸線翻身，翻身時先戴好頸托，由3人將患者輕輕抬起移動翻身，專人固定頭頸部，術后第2天可適當?shù)团P位，以利于呼吸，減輕頸部水腫，逐漸過度至半臥位。

2.2 生命體征的觀察： 患者術后返回病房后，與麻醉科的人員交接患者生命體征情況，立即給予心電監(jiān)護和氧氣吸入，嚴密監(jiān)測生命體征及血氧飽和度的變化，特別注意，呼吸的頻率，節(jié)律和強弱，同時床頭備用負壓吸引器及氣管插管等搶救器材，一旦發(fā)生異常變化，立即報告醫(yī)生并協(xié)助積極處理。

2.3 呼吸道護理：患者術后因切口疼痛不敢咳嗽、咳痰，這樣容易發(fā)生肺部感染，因此應加強呼吸道護理，（1）遵醫(yī)囑霧化吸入每日三次，鼓勵患者咳嗽、排痰，但不能用力，以免傷口出血，不能咳出者，可口服化痰藥，必要時用吸痰器協(xié)助吸出痰液，操作時動作要輕揉，迅速，嚴格無菌操作。（2）每日進行紫外線空氣消毒，減少陪護人員和探視時間，減少交叉感染的機會，使患者癥狀得以控制，（3）按術前呼吸訓練方法，指導患者堅持做深呼吸鍛煉，以促進肺復張和預防肺部感染。

2.4 并發(fā)癥的觀察及護理 （1）切口觀察：嚴密觀察頸部傷口滲血及周圍有無腫脹，注意頸部有無增粗，發(fā)音是否改變，監(jiān)測體溫，觀察切口有無紅、腫、分泌物等。（2）預防壓瘡：由于術后頸部制動要求嚴格，患者長時間處于被迫，術后給予氣墊床，因此要注意保持床單位的清潔、干燥、平整，術后第一天開始對易發(fā)生壓瘡的骨隆突處手掌托起，按摩5-10分鐘，2-3h/次，對骶尾部、雙足跟處給予海綿圈保護，待頸部傷口初步愈合滲血減少后，可在帶頸托的保護下幫助患者翻身，更換肢體，防止發(fā)生壓瘡。(3)胃腸功能紊亂的護理：患者術后第二天四肢無力腸鳴音減弱，檢查結果示血鉀低于正常范圍，給予排氣，熱毛巾熱敷，按摩腹部效果欠佳，進一步遵醫(yī)囑行胃腸減壓、禁食、補液、補鉀并口服多潘立酮10mg,術后八天遵醫(yī)囑拔出胃管，術后九天生命體征平穩(wěn)，精神好，食欲佳，大小便正常，四肢活動好。（4）觀察有無神經(jīng)損傷：頸椎前路手術由于術中鉗夾或牽拉，咬骨鉗操作及手術后暴露過久，可加重或造成脊髓和神經(jīng)的損傷，密切觀察患者有無聲音嘶啞，憋氣以及四肢感覺功能障礙，大小便功能障礙等癥狀?？蛇B續(xù)2天指導患者握拳，抬腿等術前術后情況比較，發(fā)現(xiàn)四肢感覺運動障礙，每2小時檢查，如有異常立即報告醫(yī)生協(xié)助處理。

2.5 功能鍛煉：術后第一天可指導患者做雙手握力練習和腕關節(jié)屈伸活動，足趾及踝關節(jié)背伸活動，術后1-2天的臥床患者作肢體抬高，關節(jié)屈伸，3-4次/日，每日10-15分鐘，逐日增加。

2.6 飲食及健康指導 麻醉清醒6小時后 ，可先飲少量白開水，如未嘔吐，可進少量流質，如小黃米稀飯，雞湯等營養(yǎng)豐富，易消化食物，3天如無異常，可進食高蛋白，高脂肪，高維生素的半流質或普食，但避免辛辣刺激的食物，并多飲水促進代謝。

3 出院指導

3.1 要繼續(xù)帶頸托3-5個月，保持頸托松緊適中，清潔，禁止低頭或仰頭，旋轉，保持功能位。

3.2 繼續(xù)加強肢體功能鍛煉，3個月后進行頸部鍛煉，開始時頸部屈伸，旋左，旋右活動，然后逐漸頸部旋轉活動，若頸部不適，應暫時停止活動。

3.3 避免頸部劇烈活動，防止跌倒。

3.4 定期復查：時間為1、3、6和12個月。

3.5 告誡患者戒煙3個月.

篇9

【關鍵詞】退變性腰椎側凸患者 后路手術 護理方法

中圖分類號：R473文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）11-207-02

退變性腰椎側凸是成人脊柱側凸的一種，是指腰椎椎間盤發(fā)生退變后出現(xiàn)小關節(jié)退變、椎管和神經(jīng)根管容積變小及脊柱失穩(wěn)為主的腰椎側凸，其主要臨床表現(xiàn)為腰背痛、神經(jīng)源性跛行或神經(jīng)根性疼痛等，[1]手術治療為常用方法，采用后路手術可以有效地改善退變性腰椎側凸，但存在并發(fā)癥多，病程長等缺點。給予相應的綜合護理，可以有效的降低術后并發(fā)癥，并能縮短病程，使患者早日康復。我院對退變性腰椎側凸患者采用相應的綜合護理，效果滿意，現(xiàn)總結匯報如下：

1 資料方法

1.1一般資料 選取我院2009年4月~2011年4月所收治的80名患者隨機分為兩組，綜合組40例，男29例，女11例，平均年齡（58.2±7.1）歲；對照組40例，其中男24例，女16例，平均年齡(57.6±6.4)歲，統(tǒng)計學分析兩組患者年齡、性別差異無顯著性( P>0.05)，兩組具有可比性。

1.2 護理方法 對照組僅給予外科常規(guī)護理，綜合組在給予外科常規(guī)護理的基礎之上，加上以下護理。

1.2.1 術前心理評估及護理 退變性腰椎側凸患者一般病史較長，年齡偏大，影響正常生活與工作，對于手術安全性及術后恢復情況存在不同程度的擔憂，在進行健康宣教時，耐心告知患者及家屬手術的目的，必要性及術后的注意事項，并對患者進行簡易的心理評估，根據(jù)評估安撫病人，積極配合治療。

1.2.2 術前俯臥位適應性訓練 告知患者其必要性及意義。分別對稱在患者肩、肋緣、骶髂部位墊上柔軟的海綿墊，是胸腹部懸空，使手術部位保持成一條直線，開始每次半小時，以后逐漸加到2小時。

1.2.3術后檢測生命體征 嚴密檢測生命體征，每小時測量血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、24h出入量至病情平穩(wěn)后。

1.2.4術后并發(fā)癥的觀察及處理 腦脊液漏及出血 觀察刀口敷料有無是否干燥，有無滲出，滲出及引流液顏色、量及性狀，必要時告知醫(yī)生；椎間隙及呼吸道感染：嚴格無菌護理，觀察敷料情況，幫助患者咳嗽排痰，做好口腔護理，檢測體溫，必要時告知醫(yī)生。

1.2.5康復訓練 告知患者及家屬其重要性及注意事項，協(xié)助家屬幫助患者進行康復訓練。

1.3判定標準 分為滿意、一般和不滿意三級評定。滿意：認為術前、術后對護理工對患者心理、病情恢復幫助很大，記為滿意；一般：認為術前、術后護理工作效果對患者病情恢復幫助不大，記為一般；不滿意：認為術前、術后護理工作對患者病情恢復無明顯幫助，記為不滿意。

1.4統(tǒng)計學處理 應用SPSS13．0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料以％表示，計量資料以(x±s)表示，組內(nèi)和組間比較分別采用t檢驗和x2檢驗。P

2 結果

兩組患者治療前后滿意度比較。

綜合組滿意率80.00%，對照組滿意率42.50%，針對性護理前后滿意度調(diào)查結果對比差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

隨著老齡社會的臨近，各種退變性的老年性疾病也越來越多，尤其是脊椎的退變性疾病，這是因為脊椎承受人地重力支撐，容易出現(xiàn)勞損，而后出現(xiàn)退行性變。在脊椎的退變性疾病中，頸椎與腰椎出現(xiàn)更較為多見，尤其是腰椎病變，更關系到老年人的生活質量。退變性腰椎側凸是成人脊柱側凸的一種，在中老年人群中并不少見。[2]其主要的表現(xiàn)有腰背部局限性痛、神經(jīng)源性跛行或神經(jīng)根性疼痛等，這給中老年人帶來了極大的痛苦，并使其生活產(chǎn)生了大大的不便，所以，對退行性變腰椎側凸的治療具有較大的社會學意義。

常見的治療為保守治療和手術治療，但往往保守治療效果并不明顯，臨床上常采用手術對其治療，且效果顯著，可以明顯改善病人的癥狀，采用后路手術是常用術式的一種，對后路手術患者的有效護理，可以縮短病程，促進恢復，使患者早日康復出院。

嚴格按照護理規(guī)程進行護理，是患者早日康復，預防并發(fā)癥發(fā)生的關鍵，但是，僅僅是給予常規(guī)的外科護理是不夠的。因為退變性腰椎側凸后路手術的特殊性，更應該具有相關針對性的護理。

人們普遍存在對手術的畏懼心理，尤其是對脊椎的手術，更有莫名的恐慌，害怕手術的危險性及術后可恢復到的程度。所以在手術前對患者的心理評估及護理尤為重要，使患者相信醫(yī)生并減少對手術的畏懼，能夠增加對手術的耐受及減少術中可能出現(xiàn)的不良反應。[3]

因為對退變性腰椎側凸患者行后路手術，所以術中及術后的姿勢決定了手術能否成功及術后的病情恢復，幫助患者提前適應俯臥位的臥床姿勢，可以減少術后護理的難度，并能更好的觀察刀口的愈合情況。[4]

在退變性腰椎側凸患者術后，密切注意患者的生命體征及術后的并發(fā)癥，是術后護理工作的重中之中，及時準確地觀察其生命體征，可以判斷其術后的恢復情況及對藥物應用的出現(xiàn)不良反應的反饋，并能減少術后并發(fā)癥的發(fā)生；而對術后并發(fā)癥的及時觀察和護理，則可以使并發(fā)癥出現(xiàn)“防患于未然”，或者在早期就得到有效地處理，這是對患者生命極其負責的表現(xiàn)，使患者減少因為并發(fā)癥所帶來的致死致殘，減少藥物的使用，降低經(jīng)濟負擔[5]。

而幫助患者功能鍛煉則可以促進患者的病情恢復，并能使患者生活質量得到提高，更加有社會效應。

綜上所述，對于退變性腰椎側凸患行后路手術患者的護理，更應該有針對性、有目的性，使病人得到舒適的護理，有助于保持良好的醫(yī)患關系，并杜絕的因護理不當而產(chǎn)生的糾紛和并發(fā)癥，同時使患者的病情更好更快的恢復，具有較高的臨床及社會意義。

參考文獻

[1]孫志明.棟．鄧樹才，等．成人退行性腰椎側凸的術式選則與分析[J].中華醫(yī)學雜志.2009,89(17):1166-1170.

[2]宋海峰，邱貴興，吳志宏．退行性脊柱側凸的流行病學研究進展嘰中華實驗外科雜志，2009，24(12)：161-1613．

[3] 張宏，朱光君．舒適護理的理論與實踐研究[J]．護士進修雜志，2011，16(6)：409-410．

篇10

【關鍵詞】 無骨折脫位；頸脊髓損傷；手術治療

隨著人口的老齡化， 頸椎退變的發(fā)生率明顯增加， 而MRI的普及， 輕微脊髓損傷的檢出率也越來越高[1]。無骨折脫位型頸脊髓損傷已逐漸為人們所認識， 但是由于對此類頸脊髓損傷的發(fā)病機制缺乏深入了解， 選擇手術治療的適應證及把握時機方面仍存在一些問題。本院采用單開門椎板成形椎管擴大手術治療20例無骨折脫位型頸脊髓損傷患者， 效果滿意， 總結如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2004年5月～2009年8月本院共收治外傷性無骨折脫位型頸脊髓損傷患者20例。均為男性， 年齡43～60歲， 平均年齡48歲。致傷原因：高處墜落傷9例， 頭頸部煤石砸傷5例， 平地跌倒6例。傷后出現(xiàn)脊髓休克， 休克過后存留頸肩疼痛、四肢麻木、無力等脊髓損傷癥狀。所有患者均為不完全性頸脊髓損傷。發(fā)病至手術治療時間3 d～ 3個月， 平均時間2周。

1. 2 影像學檢查 X線檢查主要表現(xiàn)為頸椎退行性改變。CT、MRI檢查， 17例表現(xiàn)退變性頸椎管狹窄， 3例表現(xiàn)后縱韌帶骨化， 17例出現(xiàn)脊髓水腫， 但未見骨折及脫位。

1. 3 治療方法及術后處理 采用改良后路單開門椎板成形椎管擴大手術。術后營養(yǎng)神經(jīng)及康復訓練治療， 24～48 h拔引流管， 頸圍領保護3個月左右。

2 結果

本組病例隨訪時間6個月～3年。手術后2 d頸肩疼痛明顯減輕， 手術后21 d麻木緩解， 肌力逐漸恢復， 手術后6個月肌力恢復接近正常， 術后1年均能恢復工作能力。

3 討論

3. 1 無骨折脫位型頸脊髓損傷是指在頭頸部遭受“較輕微”傷后影像學表現(xiàn)沒有明顯的頸椎骨折脫位而出現(xiàn)較重的頸脊髓損傷[2]。頸椎的原發(fā)病是引起無骨折脫位頸脊髓損傷的病理基礎[3]， 如發(fā)育性頸椎管狹窄， 或退變性頸椎管狹窄等基礎病變的存在， 使得椎管儲備間隙減少， 這些脊髓“鉗壓”因素在外力作用下使頸椎過伸或過屈時， 會造成神經(jīng)孔和頸椎管進一步狹窄。頸椎的強力過伸和脊髓的直接受壓， 會造成前脊髓的溝血管和終末血管破裂， 加重脊髓缺血和傳導通路障礙， 在已沒有充分儲備間隙情況下， 會進一步加重脊髓損害。

3. 2 無骨折脫位型頸脊髓損傷手術指征及時機 無骨折脫位型頸脊髓損傷屬于急性損傷， 脊髓水腫多在損傷后6 h左右出現(xiàn)， 1周左右達到高峰[4]。本組患者手術前均進行了3個月的保守治療。17例脊髓功能無明顯好轉， 另外3例患者病情甚至加重， 這種情況表明保守治療的治療效果是有限的， 而手術患者術后21 d脊髓功能明顯改善。頸脊髓損傷治療方案的選擇要綜合考慮頸脊髓損傷的癥狀， 頸椎的原發(fā)病， MRI或CT所顯示的頸脊髓損傷病理狀況。另一個重要問題是手術時機， 適當?shù)氖中g時機可以提高脊髓功能的恢復率。有研究認為， 脊髓水腫的出現(xiàn)在損傷數(shù)天后明顯， 傷后2周內(nèi)是最好的手術時機。一些學者仍支持早期（3～7 d）手術治療。朱慶三等[5]認為此類損傷類似于四肢“骨筋膜間隔綜合征”的改變， 應盡早減壓消除“缺血-水腫-缺血”的惡性循環(huán)， 改善脊髓的血液循環(huán)， 避免和減輕脊髓的繼發(fā)損害。由于多方面因素的制約， 一般認為在傷后72 h內(nèi)對急性頸脊髓損傷行減壓手術， 不僅利于神經(jīng)功能恢復， 還可減少相應的并發(fā)癥。頸后路單開門椎管擴大成型術， 有效擴大頸椎管容積， 使頸脊髓獲得向后移行的空間， 從而使脊髓前后方均得以減壓， 促進頸脊髓功能改善。由于“牽張機制”的存在， 應保證“開門”具有足夠的角度和寬度， 以使硬膜囊充分膨起；即使頸椎曲度變直或存在一定程度的頸椎后凸， 在椎板成形術后仍有可能獲得滿意的脊髓后移。

作者認為頸椎管狹窄是脊髓損傷的病理基礎， 而外力則是脊髓損傷的直接原因。大量的臨床及實驗性研究表明， 在脊髓實質及其血管已出現(xiàn)壓迫與損傷時， 減壓性手術愈早實施愈好。本院20例無骨折脫位型頸脊髓損傷患者均行單開門椎板成形椎管擴大手術， 療效滿意。

參考文獻

[1] 丁薇.MRI對急性無骨折脫位型頸脊髓損傷的臨床診斷價值觀察.河南醫(yī)學研究， 2013， 22（3）：392-393.

[2] 常青， 鄧展生， 陳靜.中老年頸椎無骨折脫位的急性頸脊髓中央型損傷的手術效果.南方醫(yī)科大學學報， 2011， 31（5）：919-920.

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[4] 張繼東， 夏群， 吉寧.術中椎間盤造影輔助確定無骨折脫位型頸脊髓損傷的責任節(jié)段.中華創(chuàng)傷雜志， 2013， 29（1）：25-29.