導(dǎo)語：如何才能寫好一篇循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本條件，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域的飛速發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式正逐步從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學(xué)的理念已被醫(yī)學(xué)界的主流思潮、病人和各級(jí)政府廣泛接受，它的開展將對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到不可估量的作用。循證醫(yī)學(xué)(Evidence－basedMedicine，EBM)即“遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人之一SackettDL教授對(duì)其定義為：將病人的意愿和價(jià)值、醫(yī)生的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)以及最佳的研究證據(jù)三者有機(jī)結(jié)合，慎重地制定出對(duì)患者的診療方案，解決病人的臨床問題[1]。其核心思想是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真地、明智地、深思熟慮地運(yùn)用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學(xué)研究信息來診治病人。EBM強(qiáng)調(diào)證據(jù)是基礎(chǔ)，任何臨床醫(yī)療決策的制定都要以臨床科研所取得的最佳證據(jù)為依據(jù)。實(shí)施EBM通常包括5個(gè)步驟，即通常所說的“五部曲”：一是確定需要回答的臨床問題。二是證據(jù)檢索。根據(jù)上一步提出的臨床問題確定“關(guān)鍵詞”檢索文獻(xiàn)，從這些文獻(xiàn)中找出與臨床問題關(guān)系密切的證據(jù)資料。三是嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)。應(yīng)用臨床流行病學(xué)及EBM質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和臨床價(jià)值作出具體評(píng)價(jià)，得出確切結(jié)論。四是在臨床上應(yīng)用最佳證據(jù)。根據(jù)病人的選擇和臨床經(jīng)驗(yàn),將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，輔助臨床決策。五是評(píng)估醫(yī)療效果。對(duì)證據(jù)應(yīng)用的效果進(jìn)行評(píng)價(jià),以便在下一次實(shí)施中加以改進(jìn)。其中，證據(jù)檢索和證據(jù)評(píng)價(jià)是關(guān)鍵步驟，也最具有挑戰(zhàn)性。

2醫(yī)院圖書館在循證醫(yī)學(xué)中的作用

據(jù)統(tǒng)計(jì),國(guó)際上權(quán)威的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed[2]目前含有2400多萬條記錄，并且每年增長(zhǎng)約100多萬條記錄，而其中僅為15%～20%的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)蘊(yùn)含科學(xué)證據(jù)[3]。面對(duì)如此浩瀚的文獻(xiàn)記錄，檢索最佳證據(jù)并非易事，更何況臨床醫(yī)務(wù)人員工作非常繁忙，只能利用少量寶貴的時(shí)間進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和分析評(píng)價(jià)，時(shí)間不夠充裕；另外，大部分臨床工作者缺乏檢索技巧，檢索和利用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的能力比較低,尤其是一些年長(zhǎng)的未接受過系統(tǒng)的信息檢索教育和培訓(xùn)的臨床醫(yī)生。因此，迫切需要一個(gè)專業(yè)的組織機(jī)構(gòu)為幫助臨床醫(yī)師解決這些問題[4]。而醫(yī)院圖書館有專門從事文獻(xiàn)信息檢索服務(wù)的工作人員，他們接受過專業(yè)的信息檢索方面的訓(xùn)練，在檢索能力和時(shí)間方面存在明顯的優(yōu)勢(shì)，對(duì)參與EBM實(shí)踐的臨床醫(yī)師來說，將是一種無價(jià)的智力資源[5]。圖書館在循證醫(yī)學(xué)中的作用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。一是通過查找一次文獻(xiàn)、二次文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)及循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，有效地獲取與某臨床問題相關(guān)的發(fā)表和未發(fā)表的研究成果和醫(yī)學(xué)證據(jù)。二是嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)和證據(jù)分級(jí)依據(jù)以及科學(xué)的評(píng)價(jià)和統(tǒng)計(jì)方法，評(píng)價(jià)證據(jù)的正確性和有用性以及臨床上的實(shí)用性。三是將綜合分析的結(jié)果反饋給臨床醫(yī)師，指導(dǎo)臨床決策。四是指導(dǎo)或協(xié)助臨床醫(yī)師檢索證據(jù)[6]。目前，世界各國(guó)許多大型醫(yī)院和高等醫(yī)學(xué)院校的圖書館員正以各種形式積極參與循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，他們?cè)贓BM實(shí)踐中的重要作用也日益顯現(xiàn)[5]。我國(guó)醫(yī)院圖書館在開展循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)方面，多數(shù)還處于嘗試或醞釀階段，我院圖書館就是如此。本館的部分工作人員是從其他崗位轉(zhuǎn)到圖書館的，嚴(yán)重缺乏既具備扎實(shí)的圖書、情報(bào)知識(shí)，懂得圖書館業(yè)務(wù)，又精通臨床醫(yī)學(xué)方面知識(shí)的專業(yè)人員，導(dǎo)致循證醫(yī)學(xué)方面的信息服務(wù)無法深入，業(yè)務(wù)不好開展，目前僅僅對(duì)國(guó)際權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)CochraneLibrary的系統(tǒng)綜述進(jìn)行文獻(xiàn)編譯，生成《循證醫(yī)學(xué)文摘》，不定期在醫(yī)院網(wǎng)站，供本院人員閱讀使用。深層次的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)還有待今后進(jìn)一步開展。

3醫(yī)院圖書館開展循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的措施

循證醫(yī)學(xué)作為一種嶄新的醫(yī)學(xué)模式,它的實(shí)踐應(yīng)用給圖書館的發(fā)展帶來新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，它需要的是能夠回答具體臨床問題的最佳證據(jù)，而不再是普通的臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)[4]。醫(yī)院圖書館工作人員如何應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)并提供全面的文獻(xiàn)信息，參與循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，是每個(gè)醫(yī)院圖書館面臨的主要課題，具體應(yīng)做好以下幾方面的工作：

3.1擴(kuò)大循證醫(yī)學(xué)資源建設(shè)。醫(yī)院圖書館開展循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索服務(wù)的基本條件和根本保證是擁有豐富的循證醫(yī)學(xué)館藏?cái)?shù)據(jù)資源。循證醫(yī)學(xué)信息資源來源廣泛，主要包括電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、期刊、圖書、各種指南及網(wǎng)站信息等，例如：CochraneLibrary，PubMed，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM），中國(guó)知網(wǎng)CNKI，EMBASE，《循證醫(yī)學(xué)雜志》和《美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)雜志》等。目前，我國(guó)大多數(shù)的臨床醫(yī)院圖書館主要擁有綜合性的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，缺乏專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，這將會(huì)直接影響圖書館的循證醫(yī)學(xué)相關(guān)業(yè)務(wù)的開展[7]。因此，今后醫(yī)院圖書館在EBM資源建設(shè)方面，應(yīng)在經(jīng)費(fèi)許可的情況下，采取自購(gòu)或資源共享的方式，重點(diǎn)采購(gòu)高質(zhì)量的核心期刊，引進(jìn)臨床研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)[8]，不斷優(yōu)化信息資源，完善循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)；還可以建立循證醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)航網(wǎng)頁，將分散無序的網(wǎng)絡(luò)資源有序地呈現(xiàn)給讀者，方便用戶快捷地查找所需信息[9]，使醫(yī)院圖書館循證醫(yī)學(xué)信息中心的作用得到充分發(fā)揮。

3.2開展循證醫(yī)學(xué)定題跟蹤服務(wù)。隨著循證醫(yī)學(xué)的開展與廣泛應(yīng)用，全球每天都有許多新的科學(xué)證據(jù)出現(xiàn)，這些層出不窮的證據(jù)只有被臨床醫(yī)師熟知和應(yīng)用，才能對(duì)疾病的診治產(chǎn)生重大影響。然而，負(fù)責(zé)臨床一線診療工作的醫(yī)務(wù)人員一方面沒有足夠的時(shí)間檢索文獻(xiàn)，另一方面缺乏文獻(xiàn)檢索的技巧，導(dǎo)致不能有效地獲取所需的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)，制約了循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的開展。在這種情況下，醫(yī)院圖書館面向循證醫(yī)學(xué)，主動(dòng)地開展有針對(duì)性的個(gè)性化定題跟蹤服務(wù)對(duì)臨床醫(yī)生和圖書館具有雙重的意義。對(duì)于臨床醫(yī)生來說，可以從圖書館員那里直接獲取國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新動(dòng)態(tài)，不但節(jié)省了查找證據(jù)的時(shí)間，而且加快了醫(yī)療的進(jìn)程[10]。對(duì)圖書館來說，提升了圖書館的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)層次[11]；同時(shí)，圖書館員在服務(wù)過程中針對(duì)遇到的問題，需要不斷學(xué)習(xí)，在一定程度上提高了圖書館員的自身素質(zhì)。因此，在循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，開展針對(duì)循證醫(yī)學(xué)的定題服務(wù)是圖書館發(fā)展的必然趨勢(shì)。我院圖書館自2010年10月開始為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各科室主任及科研課題負(fù)責(zé)人提供傳統(tǒng)的定題跟蹤服務(wù)。首先到各個(gè)科室下發(fā)定題服務(wù)委托單，再根據(jù)回收的委托單了解研究的課題名稱、所需文獻(xiàn)的范圍、研究方向及主要關(guān)鍵詞。圖書館根據(jù)讀者具體的文獻(xiàn)需求檢索文獻(xiàn)，并定期（每一或兩個(gè)月）提供國(guó)內(nèi)外最新的文獻(xiàn)（包括全文、題錄或文摘）。最新文獻(xiàn)主要來源于PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、《中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)》、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)CBM等。其中，外文定題服務(wù)主要是利用PubMed提供的MyNCBI的訂閱功能。在MyNCBI注冊(cè)一個(gè)賬戶后保持登錄狀態(tài)，可以點(diǎn)擊“SaveSearch”保存檢索策略，并可以根據(jù)委托人的檢索要求不斷地修改檢索策略,直到用戶滿意為止。保存檢索策略后可以按照每天、每周或每月的頻率設(shè)置更新周期。設(shè)置完成并保存后，PubMed便會(huì)定期將最新更新的文獻(xiàn)以題錄（Summary）或摘要（Abstract）的形式推送到用戶預(yù)先設(shè)定的郵箱。圖書館員登錄相應(yīng)的郵箱，便可以查看PubMed發(fā)來的郵件，郵件中關(guān)于更新內(nèi)容及更新的數(shù)量都有具體的描述。通常情況下PubMed發(fā)送過來的都是文獻(xiàn)的摘要，免費(fèi)的全文非常少,還要進(jìn)一步去檢索館藏獲取全文，最后再將獲取的最新的全文文獻(xiàn)及摘要通過電子郵件發(fā)送給讀者。并與讀者隨時(shí)溝通，及時(shí)反饋定題服務(wù)課題變更情況。定題服務(wù)開展以來，得到了院里科研人員的廣泛認(rèn)可和一致好評(píng)。這些傳統(tǒng)定題服務(wù)的工作經(jīng)驗(yàn)為今后開展循證醫(yī)學(xué)定題服務(wù)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，接下來圖書館的工作重點(diǎn)將從傳統(tǒng)的定題服務(wù)逐漸延伸到循證醫(yī)學(xué)的定題服務(wù),及時(shí)、準(zhǔn)確地為臨床醫(yī)生提供最佳證據(jù)，使其盡快應(yīng)用到臨床決策中。

3.3創(chuàng)新服務(wù)模式，參與EBM實(shí)踐。隨著循證醫(yī)學(xué)時(shí)代用戶信息環(huán)境的不斷變化，用戶對(duì)圖書館的信息服務(wù)有了更高的需求。如何在海量的文獻(xiàn)和信息海洋中篩選出最適宜和最有利的證據(jù)，并對(duì)證據(jù)的等級(jí)、準(zhǔn)確性和實(shí)用性進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，最終解決臨床醫(yī)師所面臨的具體臨床問題，是循證醫(yī)學(xué)需要解決的核心問題，也是圖書館EBM信息服務(wù)工作的重點(diǎn)。因此，在循證醫(yī)學(xué)環(huán)境下，圖書館必須轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，根據(jù)臨床醫(yī)生需求，提供深層次、個(gè)性化的信息服務(wù)。美國(guó)萊姆伯（Lamb）在1972年的美國(guó)醫(yī)學(xué)圖書館協(xié)會(huì)年會(huì)上首次明確提出了臨床館員(ClinicalMedicalLibrarian)的概念[12]。臨床圖書館員需要主動(dòng)走出圖書館，嵌入到臨床一線科室，參與醫(yī)生的日常醫(yī)療實(shí)踐，如會(huì)診、查房、病例討論、學(xué)術(shù)活動(dòng)等，積極融入臨床醫(yī)生的工作環(huán)境，更好地分析和解讀臨床上遇到的各種問題，有針對(duì)性地為臨床醫(yī)生提供高質(zhì)量的情報(bào)信息服務(wù)。臨床館員主動(dòng)深入臨床而隨時(shí)掌握臨床信息需求，不僅大大節(jié)省了臨床醫(yī)生的時(shí)間，提高臨床醫(yī)療工作的效率和質(zhì)量，而且使圖書館的文獻(xiàn)和信息資源得到了充分利用。目前，醫(yī)院圖書館可以先從本院的國(guó)家級(jí)、省級(jí)臨床重點(diǎn)?？崎_始，根據(jù)本館的人員配備情況，為相應(yīng)專業(yè)配備臨床圖書館員，負(fù)責(zé)該專業(yè)的信息服務(wù)工作，滿足其EBM服務(wù)需求。臨床館員制度的建立，不僅縮短了館員和臨床醫(yī)師之間的距離，增強(qiáng)了他們之間的交流，還促進(jìn)了館員對(duì)臨床問題客觀正確的理解，快速實(shí)現(xiàn)將病因、診斷、治療、預(yù)后各方面的臨床情況轉(zhuǎn)換為可以回答的問題形式。同時(shí),為了獲得高質(zhì)量的科學(xué)證據(jù)、更好地臨床提供服務(wù)，分管不同專業(yè)的臨床圖書館員必須盡快掌握所負(fù)責(zé)專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)知識(shí)及英文專業(yè)術(shù)語，自身素質(zhì)得到了迅速有效地提高[9]。

3.4加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)。循證醫(yī)學(xué)作為一種新興的醫(yī)學(xué)模式正在日益崛起。但是，根據(jù)調(diào)查顯示，臨床醫(yī)師對(duì)循證醫(yī)學(xué)知之甚少、認(rèn)知和應(yīng)用程度偏低，部分臨床醫(yī)生甚至未聽說過循證醫(yī)學(xué)[13]?！笆谥贼~，不如授之以漁”，循證醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)是在醫(yī)務(wù)工作者中有效推廣循證醫(yī)學(xué)知識(shí)和培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思想、能力的重要途徑。有研究者對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)服務(wù)需求進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示90.7%的臨床人員愿意接受循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)[14]。因此，醫(yī)院圖書館要通過多種形式，大力宣傳循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，圖書館員要積極參與EBM的教育和培訓(xùn)。培訓(xùn)的形式包括分期分批舉辦面向臨床醫(yī)師或EBM教職人員的短期培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)專題講座，增設(shè)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)課程，開展循證醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，在醫(yī)院網(wǎng)頁介紹循證醫(yī)學(xué)知識(shí)、循證醫(yī)學(xué)資源以及開設(shè)網(wǎng)上課堂等。內(nèi)容包括網(wǎng)絡(luò)檢索技能培訓(xùn)、制定檢索策略的培訓(xùn)、CochraneLibrary數(shù)據(jù)庫(kù)的使用方法培訓(xùn)及證據(jù)評(píng)估等。在全院范圍內(nèi)建立起循證醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)平臺(tái)，使全院職工尤其是臨床工作人員充分掌握臨床循證醫(yī)學(xué)的思想和方法，提高他們的循證醫(yī)學(xué)意識(shí)和知識(shí)水平[6]，促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的全面開展。

3.5引進(jìn)人才，提升圖書館員的素質(zhì)。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐要求醫(yī)學(xué)圖書館員不僅要提供文獻(xiàn)檢索服務(wù)，還要參與文獻(xiàn)處理的全過程，包括對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀、篩選、分析和評(píng)價(jià)等，這對(duì)醫(yī)院圖書館提出了更新更高的要求。醫(yī)院圖書館員必須培養(yǎng)自己成為一個(gè)復(fù)合型的人才，才能為臨床醫(yī)療和科研以至于教學(xué)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。目前，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院圖書館普遍存在人手不足和人員素質(zhì)偏低的問題，在人員配備和人才培養(yǎng)上，還都需要進(jìn)一步加強(qiáng)[7]。就本館目前的人員配置而言，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的需要，為配合循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的開展，應(yīng)積極投入力量，為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐奠定堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)和人才基礎(chǔ)。醫(yī)院圖書館一方面要引進(jìn)專業(yè)人才，即不僅具備醫(yī)學(xué)知識(shí)、圖書情報(bào)知識(shí)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)知識(shí)及醫(yī)學(xué)專業(yè)外語知識(shí)，而且能熟練的利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)檢索的人員，快速而準(zhǔn)確地為臨床醫(yī)師尋找到最佳最新的證據(jù)；另一方面，鼓勵(lì)工作人員積極參加繼續(xù)教育，樹立終身學(xué)習(xí)理念。圖書館員要率先掌握循證醫(yī)學(xué)的原理和實(shí)踐方法,不斷學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加業(yè)余進(jìn)修和EBM的各種培訓(xùn)，到循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)開展較好的醫(yī)院圖書館走訪、參觀學(xué)習(xí)、實(shí)地考察，經(jīng)常參與同行領(lǐng)域的各種學(xué)術(shù)交流活動(dòng)等，來提高自身素質(zhì)，進(jìn)而在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，充分發(fā)揮醫(yī)院圖書館員的專業(yè)技術(shù)作用，使臨床醫(yī)生能更方便地掌握科學(xué)證據(jù)，用于臨床實(shí)踐，為循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展創(chuàng)造條件[15]。

4結(jié)束語

篇2

[關(guān)鍵詞] 共識(shí)形成法；中醫(yī)藥；臨床實(shí)踐指南

A study on exploring consensus developing standards in

clinical practice guideline for traditional Chinese medicine

LIAO Xing1，HU Jing2，XIE Yan-ming1，WANG Yong-yan1

（1. Institute of Basic Research in Clinical Medcine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China；

2. Beijing Hospital of Traditional Chinese Affiliated to Capital Medical University/Beijing Institute of

Chinese Medicine，Beijing 100010，China）

[Abstract] It is a compulsory step from expert consensus to recommendation in developing clinical practice guideline. Therefore，it is necessary to establish standards for structuring expert consensus developing process by integrating traditional Chinese medicine theories into evidence. We summarized our experience to put forward to forming a flowchart and transparency process for making recommendation considering both evidence and traditional theories from traditional Chinese medicine in making clinical guideline. It is hoped that this could be useful for future researchers in this area.

[Key words] consensus development methods；traditional Chinese medicine；clinical practice guideline

群w判斷方法在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域中一直應(yīng)用甚廣，主要針對(duì)特定問題形成共識(shí)，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家尤為盛行。現(xiàn)今醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域中，有關(guān)共識(shí)形成法的概念起源于美國(guó)NIH（National Institutes of Health）。1977年醫(yī)療衛(wèi)生決策者們第1次使用共識(shí)會(huì)議，主要目的是將NIH生物學(xué)研究成果轉(zhuǎn)化推廣到臨床實(shí)踐之中[1]。自那以后，各國(guó)興起開發(fā)共識(shí)形成方案。早期的共識(shí)形成法主要用于解決意見沖突，并借鑒來自司法判決、同行評(píng)議、集體討論、政治辯論等方式和方法。在循證醫(yī)學(xué)（特別是系統(tǒng)評(píng)價(jià)）興起之前，醫(yī)學(xué)研究者普遍認(rèn)為“共識(shí)形成方案”是一種較為快速綜合數(shù)據(jù)，用于決策的方法。有關(guān)共識(shí)形成方法的研究，目前國(guó)際上有兩份比較重要的報(bào)告，一份來自美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院（Institute of Medicine，IOM）醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)（Council on Health Care Technology）1990年編撰的《從國(guó)際視野看共識(shí)形成在衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估中的作用和發(fā)展》[1]，另外一份則是1998年來自英國(guó)NHS的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估報(bào)告《共識(shí)形成方法及其在臨床實(shí)踐指南中的應(yīng)用》[2]。前者對(duì)比了歐美幾個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)于共識(shí)形成法的應(yīng)用情況，并闡述了共識(shí)形成過程中各個(gè)要素。后者則重點(diǎn)介紹了正式共識(shí)形成法在臨床實(shí)踐指南中的應(yīng)用概況及其使用要點(diǎn)。

1 “臨床實(shí)踐指南”和“專家共識(shí)”的關(guān)系

1.1 臨床實(shí)踐指南（clinical practice guidelines，CPGs）的定義

臨床實(shí)踐指南（CPGs）這一術(shù)語的使用，先前國(guó)際上也并不統(tǒng)一，早在1990年和1992年美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院所的2份報(bào)告[3-4]中對(duì)其和其他術(shù)語進(jìn)行了對(duì)比，最終IOM決定使用CPGs，并將臨床實(shí)踐指南定義為：針對(duì)特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出幫助臨床醫(yī)生和患者做出合適醫(yī)療處理措施的指導(dǎo)性“聲明”，用途是幫助決策。這一定義對(duì)后續(xù)國(guó)際上指南的制訂和發(fā)展影響深遠(yuǎn)[3，5]。然而隨著循證醫(yī)學(xué)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的發(fā)展及其對(duì)臨床實(shí)踐指南的影響，2011年，IOM 組織了國(guó)際專家，對(duì)指南的定義進(jìn)行了更新，即：臨床實(shí)踐指南是基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)和平衡了不同干預(yù)措施的利弊，在此基礎(chǔ)上形成的能夠?yàn)榛颊咛峁┳罴驯＝》?wù)的推薦意見。臨床實(shí)踐指南自引入中國(guó)以來，出現(xiàn)多種稱謂，如：治療指南、臨床指南、臨床應(yīng)用指南、臨床診斷治療指南、臨床診治指南、臨床診療指南、臨床診療規(guī)范、專家共識(shí)、專家共識(shí)意見等。筆者于2017年3月18日，在Pubmed上，以題目分別檢索"guideline"、"clinical practice guideline"、"expert consensus"，檢索結(jié)果分別為：10 602，1 139，753條。很顯然，國(guó)際上的趨勢(shì)是以“臨床實(shí)踐指南”作為常用名稱。在753篇相關(guān)“專家共識(shí)”的稱謂里，尤以來自中國(guó)研究者的較為常見，多達(dá)20%以上。

蘇格蘭院際間指南協(xié)作網(wǎng)（the scottish intercollegiate guidelines network，SIGN），自創(chuàng)建以來一直強(qiáng)調(diào)SIGN所收錄的指南必須有3條核心內(nèi)容：國(guó)際化多領(lǐng)域團(tuán)隊(duì)協(xié)作；基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)；有證據(jù)支持的推薦意見[6]。2014年6月起，美國(guó)國(guó)立指南文庫(kù)（national guidelines clearinghouse，NGC）在其收錄指南的6條標(biāo)準(zhǔn)中，著重將是否基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)作為其收錄指南的基本條件之一[7]。另外IOM委托“可信任臨床實(shí)踐指南（clinical practice guidelines we can trust）”制作組在其推薦的評(píng)價(jià)可信任臨床實(shí)踐指南的8條標(biāo)準(zhǔn)中，第4條再次強(qiáng)調(diào)了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重要性[8]。該定義和該標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立，提醒指南制作者們，證據(jù)的使用，特別是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的使用，在臨床實(shí)踐指南的制訂過程中，將有不可或缺的地位。

1.2 現(xiàn)今“專家共識(shí)”不等同于臨床實(shí)踐指南

早期的臨床指南多來自于專家意見，即“非正式共R方法（informal consensus development）”和正式的共識(shí)方法（formal consensus development）。前者是由一組專家開會(huì)討論，將一次或多次開會(huì)討論后形成的共識(shí)作為推薦意見，進(jìn)而形成指南，再由專業(yè)學(xué)會(huì)或政府機(jī)構(gòu)進(jìn)行指南的。這種指南文件只包括推薦意見而缺乏形成推薦意見的證據(jù)及制訂指南的背景和方法介紹，類似與一種“主觀整體評(píng)估法”（subjective global assessment）[9]，現(xiàn)如今已很少使用。后者是指就某一療法給專家組提供相關(guān)研究證據(jù)的綜述文章及可能的適應(yīng)證清單。同上述非正式共識(shí)方法一樣，專家的主觀意見仍是確定適用性的基礎(chǔ)，雖然也考慮了研究證據(jù)，但沒有將推薦意見與相關(guān)證據(jù)的質(zhì)量明確地聯(lián)系在一起。而目前國(guó)際上公認(rèn)的指南制作過程則是結(jié)合了循證醫(yī)學(xué)的制訂方法，即循證制訂指南的方法（evidence based guideline development）：將推薦意見與相關(guān)的證據(jù)質(zhì)量明確地聯(lián)系起來，依據(jù)對(duì)現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)的結(jié)果來確定推薦意見，制訂指南。

在眾多中國(guó)研究者對(duì)于“臨床實(shí)踐指南”的稱謂里，“指南”和“共識(shí)”呈現(xiàn)涇渭分明之勢(shì)，當(dāng)前許多指南研究制訂者極易混淆這2種概念。究其原因，很大程度上是由于受到傳統(tǒng)概念的桎梏與誤導(dǎo)，以及方法學(xué)束縛導(dǎo)致。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)循證實(shí)踐的重視，若要制作出對(duì)臨床實(shí)踐具有普適性、指導(dǎo)性的建議或意見，國(guó)際上各大指南制作網(wǎng)普遍呼吁基于以系統(tǒng)評(píng)價(jià)為代表的各類證據(jù)制訂出相關(guān)文件，這些文件最為正式的名稱就是“臨床實(shí)踐指南”。換言之，凡是按照國(guó)際上所倡導(dǎo)的臨床實(shí)踐指南制作的步驟，系統(tǒng)、全面地檢索和評(píng)價(jià)證據(jù)，并基于證據(jù)的評(píng)價(jià)結(jié)果結(jié)合醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、患者的意愿、資源環(huán)境制作出的指導(dǎo)性建議或意見，就是臨床實(shí)踐指南。區(qū)分兩者的關(guān)鍵在于其制作過程，而非證據(jù)的有無或多少。為此，本文也提醒國(guó)內(nèi)研究者在這方面進(jìn)行區(qū)分以免出現(xiàn)不必要的錯(cuò)誤使用，如有學(xué)會(huì)制作指南，2008年稱為“治療指南”[10]，到2014年進(jìn)行更新后，反而更名為“專家共識(shí)”[11]?，F(xiàn)如今的臨床實(shí)踐都以倡導(dǎo)遵循證據(jù)為前提，為此，疾病譜上除了極少數(shù)特殊疾病證據(jù)量較少外，絕大多數(shù)疾病的臨床研究均有所積累，并能被臨床實(shí)踐指南制作者所檢索和使用。為此，在某種意義上說，常見疾病在將來制作指導(dǎo)性意見和建議時(shí)，如果做了證據(jù)的系統(tǒng)檢索和評(píng)價(jià)，并基于其結(jié)果進(jìn)行推薦，就應(yīng)該被稱為臨床實(shí)踐指南。

1.3 “共識(shí)”在臨床實(shí)踐指南制訂中的作用

正如Meta分析被指南制訂者從定量綜合的角度，解決來自不同研究結(jié)果不一致的作用一樣，共識(shí)形成法也是另外一種用于處理不一致科學(xué)證據(jù)的方法，其以定性研究為視角，從人的主觀世界進(jìn)行協(xié)調(diào)[12]?？v觀現(xiàn)有相關(guān)指南的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如國(guó)際指南聯(lián)盟制訂的高質(zhì)量臨床實(shí)踐指南11條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中就明確提及：指南應(yīng)該描述專家組成員達(dá)成共識(shí)的過程，該過程應(yīng)在指南制訂之初確定[13]。在AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[14]的第10條“清楚描述形成推薦建議的方法”：要求應(yīng)當(dāng)描述形成推薦建議的方法和如何得出最終的決定。主要方法包括投票法、非正式共識(shí)法、正式共識(shí)會(huì)議（如德爾菲法等），還應(yīng)該說明有爭(zhēng)議的地方和解決爭(zhēng)議的方法。第12條：“推薦建議和支持證據(jù)之間有明確的聯(lián)系”：當(dāng)證據(jù)缺乏或推薦建議僅僅是指南小組的共識(shí)，是否做了清楚的陳述或/和描述？以及RIGHT報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)中，第15條“從證據(jù)到?jīng)Q策”要求：應(yīng)描述指南制訂工作組的決策過程和方法，特別是形成推薦意見的方法（例如，如何確定和達(dá)成共識(shí)，是否進(jìn)行投票等）。[15]因此，“共識(shí)”在臨床實(shí)踐指南中也是不可或缺的一個(gè)部分，但其主要使用環(huán)節(jié)卻是在形成推薦意見的時(shí)候，即一部臨床實(shí)踐指南推薦意見的形成，正如GRADE所要求的[16]：通過一次或多次的專家共識(shí)，綜合考慮利弊平衡、患者的偏好和價(jià)值觀、資源投入等因素，最終達(dá)成一致的推薦意見。

2 正式共識(shí)形成方法的簡(jiǎn)介

正式共識(shí)形成方法主要分為4種[17-18]：德爾菲法（Delphi method）、名義組法（the nominal group technique，NGT）、RNAD/UCLA合適度檢測(cè)方法（RAND/UCLA appropriateness method）、美國(guó)NIH（national institutes of health）的共識(shí)形成會(huì)議法（consensus development conference，CDC）。共識(shí)及其共識(shí)形成的方法隨著指南開發(fā)的需求，得以廣泛的應(yīng)用和推廣。本文就這4種方法進(jìn)行詳細(xì)介紹。

2.1 德爾菲法[19]

針對(duì)參與人較多（至少有10～30人，也可以上百人）的情況下采用通信/郵件方式征詢參與成員的意見，經(jīng)過幾輪（一般為三輪）征詢，使參與者們的意見趨于集中，最后做出符合共識(shí)主題的結(jié)論。

首先確定好需要調(diào)研的問題，可以通過前期文獻(xiàn)調(diào)研來整理出問題，并將相關(guān)材料發(fā)送給參與者，這樣做可以確認(rèn)當(dāng)事人郵箱/收信地址是否正確。

在進(jìn)行第1輪專家調(diào)研前，德爾菲組織小組邀請(qǐng)一些臨床或方法學(xué)研究專家針對(duì)該問題提出意見進(jìn)行完善，可以對(duì)相關(guān)參與者進(jìn)行訪談，進(jìn)而完善并確定主題，然后制定出問卷框架，同時(shí)也邀請(qǐng)他們參與到接下來的問卷調(diào)研中。所邀請(qǐng)的參與者應(yīng)該是來自不同地區(qū)的具有代表性的人，且對(duì)所調(diào)研的問題感興趣，并保證能參與。

第1輪時(shí)，詢問參與者們針對(duì)調(diào)研主題的意見，應(yīng)該進(jìn)行開放式提問，以便能夠激發(fā)出參與者們不同的意見，然后對(duì)回收意見進(jìn)行歸類，制訂出用于循環(huán)使用的問卷調(diào)研表，這一輪的調(diào)研盡可能簡(jiǎn)單，所提問題不要超過一頁紙。

第2輪時(shí)，在對(duì)第1輪意見進(jìn)行總結(jié)時(shí)，會(huì)有一些議題已達(dá)到共識(shí)，而還有一些議題并沒有，這時(shí)候要對(duì)這一部分議題進(jìn)行凝練后再次開展第2輪意見征詢，而第1輪反饋的結(jié)果也會(huì)同時(shí)送達(dá)各個(gè)參與者，他們會(huì)以同意與否的方式直接形成共識(shí)，或者對(duì)他們針對(duì)每個(gè)條目的同意與否進(jìn)行排序。

第3輪時(shí)，在第2輪時(shí)，參與者們已經(jīng)獲知了整體的調(diào)研結(jié)果，以及他們自己之前的回答情況。這1輪時(shí)，參與者們會(huì)再次對(duì)于他們之前的意見進(jìn)行重新審度。同時(shí)他們還有機(jī)會(huì)對(duì)之前的結(jié)果排序進(jìn)行調(diào)整。

最后對(duì)匯總的排序進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)，看共識(shí)程度是否高，如果高，則調(diào)研結(jié)束，如果共識(shí)程度低，在條件許可的情況下尚需進(jìn)行第四輪。

2.2 名義組法[20]

通過一名經(jīng)驗(yàn)豐富的主持人/協(xié)調(diào)員組建9～12名相關(guān)專家以面對(duì)面會(huì)議的形式討論特定主題。它包含2輪會(huì)議，參與者們對(duì)主題內(nèi)容進(jìn)行評(píng)判和討論以及再評(píng)判和討論。該方法的過程主要有：首先參與者們先用5～10 min時(shí)間匿名寫下各自對(duì)討論主題的觀點(diǎn)；第2階段是，每個(gè)參與者依次對(duì)主持人闡述觀點(diǎn)，主持人做記錄，并進(jìn)行列示，使周知；第3階段是展開討論，將相同的意見進(jìn)行歸類，同時(shí)對(duì)每個(gè)觀點(diǎn)和意見進(jìn)行討論和評(píng)價(jià)；最后每個(gè)參與者對(duì)每個(gè)觀點(diǎn)進(jìn)行第1輪的匿名排序，并對(duì)排序進(jìn)行展示；再進(jìn)行第2輪的排序和討論；最后對(duì)結(jié)果進(jìn)行展示并反饋給參與者們。

2.3 RNAD/UCLA合適度檢測(cè)方法（RAND/UCLA appropriateness method）[21]

簡(jiǎn)稱為：“RUMA”法，該方法又被稱為“改良Delphi法”，聯(lián)合應(yīng)用了Delphi法和名義組法。RUMA通過優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)發(fā)揮兩者的優(yōu)點(diǎn)，有效地克服了Delphi法中專家不謀面以致對(duì)有爭(zhēng)議的問題難以取得共識(shí)和名義組法參與者意見過于分散的缺點(diǎn)。該方法實(shí)施時(shí)，通常會(huì)組建2個(gè)小組，即核心小組和專家組，前者引導(dǎo)后者，并向后者提供綜合數(shù)據(jù)，后者則基于這些數(shù)據(jù)來達(dá)成共識(shí)。一般來講，在開展共識(shí)形成過程之前，核心組會(huì)基于證據(jù)的綜合開展一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以便給專家組提供一個(gè)循證的決策引導(dǎo)。接著1個(gè)包含各種臨床實(shí)際情景片段的問題會(huì)被制作出來提供給專家組。這些片段來自于有明顯臨床特征的某一病人。同時(shí)專家組會(huì)被給與1個(gè)9分制的李克特量表（Likert scale），用于評(píng)價(jià)某一特定干預(yù)措施是否適合該病人。專家組可以由7～15人組成，最好是9人，且以奇數(shù)為好。所遴選的專家最好來自多領(lǐng)域。通常對(duì)于某一干預(yù)措施的評(píng)價(jià)會(huì)有2輪。第1輪專家組通過郵件收到臨床情景片段，并被要求進(jìn)行“合適度”的評(píng)分，在評(píng)價(jià)時(shí)可以不用考慮干預(yù)措施的經(jīng)濟(jì)性問題。1～3分，4～6分，7～9分，分別代表不合適，不確定，合適。每個(gè)專家獨(dú)立于其他專家進(jìn)行評(píng)分。專家組成員可以參考核心組所提供的綜合證據(jù)。第2輪則由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的主持人/協(xié)調(diào)員來組織1次1～2 d的面對(duì)面會(huì)議。通常7～11名足夠，仍然是推薦奇數(shù)人數(shù)參加。會(huì)上，所有參與專家都會(huì)獲得其他專家之前的個(gè)體評(píng)分結(jié)果。參會(huì)專家每人對(duì)每個(gè)片段干預(yù)措施的合適度發(fā)表意見。在討論結(jié)束之前，每個(gè)參會(huì)專家可以再次重新審度他們之前的評(píng)分結(jié)果，并可以進(jìn)行修改。之后，這些結(jié)果會(huì)被進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。當(dāng)有≥1/3的專家對(duì)某一臨床問題的干預(yù)措施的評(píng)分為低分，而另外≥1/3的專家對(duì)同一臨床問題的干預(yù)措施的評(píng)分為高分時(shí)，則視為有分歧，沒有達(dá)成共識(shí)。在沒有分歧時(shí)，中位評(píng)分若處于低分段（1～3分），視為“不合適”，如果評(píng)分處于高分段（7～9分）時(shí)，視為“合適”，如果評(píng)分在4～6分，無論是否有無分歧都視為“不確定”。這些評(píng)分結(jié)果將最終用于某一干預(yù)措施是否在過去使用不合適，或某一干預(yù)措施是否能夠合適地用于將來。

2.4 美國(guó)NIH共識(shí)形成會(huì)議法[2，22]

首先要選定主題和遴選參會(huì)專家。然后圍繞主題由參會(huì)者列出將要討論的問題清單，確定會(huì)議討論范圍。通常與會(huì)專家10人左右，來自不同領(lǐng)域，形成會(huì)議專家決策組。該決策者獨(dú)立于組織者，且沒有其他利益沖突。這些專家應(yīng)為領(lǐng)域內(nèi)高水平的專家。同時(shí)，由組織者邀請(qǐng)另外一批獨(dú)立于決策組的專家提供相關(guān)主題的各N證據(jù)，用于會(huì)議決策專家進(jìn)行討論。通常，組織者對(duì)于會(huì)議所討論的主題會(huì)提供相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)類的證據(jù)。與會(huì)專家聽取證據(jù)陳述和來自公開方式征集的普通公眾的意見之后，展開討論。在公開征求意見時(shí)，普通公眾可以對(duì)與會(huì)專家進(jìn)行提問。之后，會(huì)議組專家組織討論會(huì)進(jìn)一步討論證據(jù)，最終達(dá)成共識(shí)。會(huì)議主持人/協(xié)調(diào)員將主導(dǎo)并對(duì)公開征求意見會(huì)以及專家會(huì)進(jìn)行掌控，并協(xié)助達(dá)成共識(shí)。在權(quán)衡各種證據(jù)和信息后，專家組將生成一份針對(duì)預(yù)先問題的共識(shí)聲明。共識(shí)聲明草稿會(huì)被參會(huì)人進(jìn)行評(píng)審。討論之后，專家組做出相應(yīng)修正，之后對(duì)聲明進(jìn)行和傳播。

值得一提的是，在目前指南制訂過程中，國(guó)際上普遍提倡使用GRADE系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)并形成推薦意見，而GRADE系統(tǒng)并非一種共識(shí)形成方法，但是它卻需要使用上述各種共識(shí)形成方法來評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量和推薦意見及其強(qiáng)度。

2.5 4種方法的對(duì)比

2.5.1 組織形式對(duì)比 整體來說，RUMA法在5個(gè)方面的對(duì)比中，比較有優(yōu)勢(shì)。其他3種方法則各自有其缺點(diǎn)，見表1。

2.5.2 優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比 整體來說，RUMA法在五各方面的對(duì)比中，優(yōu)勢(shì)比較突出，但是也有費(fèi)時(shí)的特點(diǎn)，見表2。

2.5.2 4種正式共識(shí)形成法流程圖對(duì)比 4種正式共識(shí)形成法各有特色，均可在某一環(huán)節(jié)上“迭代”使用，直到共識(shí)程度達(dá)到高為止，見圖1～4。

對(duì)于上述4種正式共識(shí)形成方法來講，研究者在實(shí)際應(yīng)用中的選擇取決于3方面：臨床問題；受眾；可獲取的資源。無論是哪種方法，如果用于醫(yī)療衛(wèi)生決策時(shí)，在當(dāng)今循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，都倡導(dǎo)與證據(jù)結(jié)合后使用，而對(duì)于非基于證據(jù)使用上述方法所得出的結(jié)論都是危險(xiǎn)的。結(jié)合上述4種正式共識(shí)形成方法，以及本研究團(tuán)隊(duì)目前正在從事的一項(xiàng)研究課題“中醫(yī)藥補(bǔ)充/替代抗生素治療7種感染性疾病的臨床實(shí)踐指南”，提出中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南制訂過程中形成共識(shí)的關(guān)鍵步驟和流程。

3 中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南制訂過程中形成共識(shí)的關(guān)鍵步驟

對(duì)于共識(shí)形成過程要素，應(yīng)該至少涵蓋以下關(guān)鍵步驟[1，18，23]。

3.1 共識(shí)形成組織者的要求

共識(shí)一旦形成，就應(yīng)該被轉(zhuǎn)化和應(yīng)用，否則整個(gè)共識(shí)形成工作將毫無價(jià)值可言。為此，為了能夠保證共識(shí)得以順利的轉(zhuǎn)化和推廣使用，共識(shí)形成的組織者必須具備相應(yīng)能力。在組織共識(shí)形成時(shí)，應(yīng)該預(yù)先指定時(shí)間計(jì)劃表、人員安排表和清晰的流程，并將所有材料和執(zhí)行材料進(jìn)行備案，并有全程透明化的可追溯記錄。

3.2 確定需要達(dá)成共識(shí)的主題或問題

具體主題或問題可包括：針對(duì)某一疾病的診療，或者針對(duì)某一干預(yù)措施的有效性和安全性評(píng)價(jià)，還是某一診斷工具的臨床使用情況等等。根據(jù)所定的不同主題，需要確定好用于形成共識(shí)的問題清單或提綱。在臨床實(shí)踐指南制訂之初，研究者可以根據(jù)前期調(diào)研的臨床問題來確定。

3.3 遴選共識(shí)組成員

成員的選定可以有3種常見情況：某一疾病領(lǐng)域的中醫(yī)臨床專家（不同工齡階段均有所考慮），方法學(xué)研究專家（流行病學(xué)研究者、循證醫(yī)學(xué)研究者、文獻(xiàn)研究者等等）；非專業(yè)人員。每種人群將擁有不同的價(jià)值觀。中醫(yī)臨床專家應(yīng)該是熟悉某疾病的中醫(yī)診療過程，并有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；方法學(xué)研究者，則需要熟知該疾病/干預(yù)措施/診斷工具相關(guān)的證據(jù)資料及其來源；而對(duì)于非專業(yè)人員，比如患者，則有過對(duì)該疾病/干預(yù)措施/診斷工具的體驗(yàn)經(jīng)歷。對(duì)于每種人群的異質(zhì)性大小也因情況而已，一個(gè)納入?yún)⑴c者廣泛的共識(shí)組將能夠具有較好的共識(shí)結(jié)果推廣前景，但是共識(shí)形成過程中會(huì)產(chǎn)生較大的分歧。當(dāng)然共識(shí)如果來自于比較統(tǒng)一的群體時(shí)，比較能代表大多數(shù)的意見。一般共識(shí)小組的人員最好限定在不能少于6個(gè)，也不要多于12個(gè)。但是德爾菲法和名義組法可以納入更多的參與者。

另外在有些面對(duì)面共識(shí)形成方法中，還需要主持人/協(xié)調(diào)員對(duì)面對(duì)面會(huì)議進(jìn)行主持和協(xié)調(diào)。這個(gè)特殊人員的設(shè)置，往往是面對(duì)面共識(shí)會(huì)是否舉辦成功的一個(gè)重要因素。需要其對(duì)項(xiàng)目背景、討論主題以及參會(huì)人員的熟悉和把握，以及對(duì)個(gè)人交流和協(xié)調(diào)能力的要求也比較高。

3.4 全面系統(tǒng)收集相關(guān)背景資料

在實(shí)施上述4種共識(shí)形成方法之前，研究者/組織者應(yīng)該系統(tǒng)、廣泛地收集相關(guān)主題的證據(jù)資料，就目前中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南制訂的特點(diǎn)來看，主要有4大源頭的證據(jù)資料可以查詢：①中醫(yī)經(jīng)典和傳承經(jīng)驗(yàn)：中醫(yī)的經(jīng)典古籍；歷史上著名醫(yī)家的專著；近現(xiàn)代醫(yī)家的醫(yī)話醫(yī)案；②最新現(xiàn)存指南和法規(guī)性文件：國(guó)家基本藥物目錄、國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄；中國(guó)藥典等；③最新版教材；④現(xiàn)代臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。整理好這些證據(jù)資料，以便向共識(shí)參與者展示目前的研究現(xiàn)狀。同時(shí)也推薦事先對(duì)相關(guān)領(lǐng)域中醫(yī)臨床專家進(jìn)行調(diào)研，如定性訪談或問卷調(diào)研。這對(duì)于完善即將進(jìn)行的共識(shí)內(nèi)容和臨床問題清單有重要的鋪墊作用。

3.5 提煉共識(shí)清單

基于背景資料以及前期的訪談?wù){(diào)研，可以實(shí)施第1輪共識(shí)形成法，用于凝練將來正式共識(shí)形成開展的問題清單。就中醫(yī)藥領(lǐng)域來講，需要重點(diǎn)凝練4個(gè)方面的內(nèi)容：①中西醫(yī)疾病名稱；② 證候分型及其診斷要素；③治療原則；④代表性方藥。同時(shí)以列表形式形成最終的擬將用于共識(shí)的內(nèi)容清單，采用李克特量表進(jìn)行評(píng)分，見表3。

3.6 使用的共識(shí)形成方法和“共識(shí)達(dá)成”的界定

通過制訂評(píng)價(jià)規(guī)則，如上述的李克特量表，意見反饋處理和共識(shí)達(dá)成程度的評(píng)價(jià)規(guī)則，來量化每個(gè)參與者的意見，進(jìn)而確定 “達(dá)成共識(shí)”的標(biāo)準(zhǔn)，如超過50%或70%的人同意某個(gè)觀點(diǎn)，即視為達(dá)成共識(shí)。也可以通過是或否的形式以匿名投票方式來進(jìn)行。

3.7 對(duì)從“共識(shí)”到“推薦”標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定

總體要求是掌握足夠當(dāng)前最佳證據(jù)的條件下，共識(shí)專家在共識(shí)形成過程中進(jìn)行評(píng)價(jià)，并形成共識(shí)聲明，在指南中就是推薦意見。國(guó)際上強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐指南中推薦建議應(yīng)考慮3個(gè)方面的內(nèi)容：①研究證據(jù)支持情況；②專家們的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)建議；③病人建議。其中研究證據(jù)的質(zhì)量與證據(jù)支持力度是科學(xué)性的基A，推薦強(qiáng)度的依據(jù)，而專家經(jīng)驗(yàn)與建議、病人建議則可以增加指南的適用性。在共識(shí)形成過程中，常見有3種情況需要應(yīng)對(duì)處理：①專家同意現(xiàn)有證據(jù)提供的結(jié)論；②現(xiàn)有證據(jù)缺如，專家提出其他建議；③專家不同意現(xiàn)有證據(jù)所得結(jié)論。這3種情況在最后形成推薦意見時(shí)均需要注明。在最后陳述推薦意見時(shí)，應(yīng)該將形成推薦的過程及其所使用的方法進(jìn)行整體的描述；所推薦的強(qiáng)度應(yīng)該有所標(biāo)識(shí)；推薦的理由應(yīng)該有所列示，如有參考證據(jù)，應(yīng)該附上參考文獻(xiàn)及其出處。就中醫(yī)的臨床實(shí)踐指南制訂過程中還需注意，證據(jù)類型中有很大一部分的支撐來自于傳承和經(jīng)驗(yàn)，即中醫(yī)理論傳統(tǒng)證據(jù)，已有研究者在這方面做了積極探索[24]。將中醫(yī)理論傳承證據(jù)、現(xiàn)代臨床研究證據(jù)，臨床專家意見相互參考，之后再做出綜合推薦，是目前較為符合中醫(yī)藥特色的臨床實(shí)踐指南證據(jù)體系的一種可行做法。借鑒既往研究者的經(jīng)驗(yàn)，本文也列出中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南在制訂過程中從共識(shí)到推薦的一個(gè)框架表，如現(xiàn)代證據(jù)級(jí)別按照上述A，B，C，D 4級(jí)，另外2種按照有無來劃分，推薦意見按照強(qiáng)和弱劃分，見表4。

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