導語：如何才能寫好一篇循證醫(yī)學問題的提出，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

臨床經(jīng)驗一直是醫(yī)生學習工作中不可缺少的重要部分，而臨床醫(yī)學生及醫(yī)師培訓也一直是在經(jīng)驗基礎上遵循傳統(tǒng)進行傳幫帶式的教育模式。但是循證醫(yī)學(evidence-based medicine， EBM)開拓了一個全新的臨床學習領域。它不同于傳統(tǒng)醫(yī)學，傳統(tǒng)醫(yī)學是以經(jīng)驗醫(yī)學為主，即根據(jù)非實驗性的臨床經(jīng)驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治病人。EBM更加強調醫(yī)療決策應建立在最佳科學研究證據(jù)基礎上。它摒棄單純的經(jīng)驗主意，而以大量雙盲隨機對照試驗數(shù)據(jù)為基礎得出問題結論。從而大大縮短了醫(yī)師學習的跨度和時間，所以循證理念對于臨床醫(yī)生的培養(yǎng)的重要性越來越受到重視。近來教學中以問題為基礎的教學方法[1](problem-based learning，PBL)，在實踐中越來越為廣大師生接受。而EBM和PBL兩者的基礎都是從最初的問題開始進行延伸。無論在診斷還是治療，醫(yī)療決策中引發(fā)的問題是EBM和PBL解決的根本。不難看出盡管各種花樣翻新的教學方法不斷涌現(xiàn)，但是教學的根本是問題――也就是要解決的對象。因此，教學中如何培養(yǎng)學生在學習中尋找關鍵問題及其解決辦法是教學的根本。那么如何培養(yǎng)學生尋找問題和解決問題呢，具體的講要特別注意培養(yǎng)學生以下幾種能力和掌握正確的循證理念。

1 發(fā)現(xiàn)問題的能力

一切的創(chuàng)新源于發(fā)現(xiàn)，不能發(fā)現(xiàn)問題就無從談起創(chuàng)新和解決問題。因此教學中要注意培養(yǎng)學生的發(fā)現(xiàn)問題的能力，但是發(fā)現(xiàn)問題需要對問題本身的背影有較為深入的了解。也就是說必要的知識儲備對于發(fā)現(xiàn)問題是不可或缺的，這要求學生或低年資醫(yī)生要注意基礎知識學習。醫(yī)學技術的飛速發(fā)展常常使醫(yī)生過分強調新知識、新方法，而忽視對基礎知識和理論的學習和復習?！叭f丈高樓平地起”沒有扎實的基礎不可能真正掌握這些新的技術方法，而只能流于表面。比如說出血病人失血量的估計，如果單純講授幾種失血量的判斷方法，就忽視了血液的構成和機能。而深入了解血液的生理，對于發(fā)現(xiàn)輸血補液的方法及要注意的問題有著重要的意義[2]。此外，也要避免為了發(fā)現(xiàn)問題而無中生有制造問題。實際中常常遇到很多學生會問出很多不是問題的問題，其實這主要還是在于對對象本身的知識背影掌握不夠造成的。

2 辨別主要問題和次要問題

在問題發(fā)現(xiàn)后要注意培養(yǎng)學生正確識別主要問題和次要問題。教學實踐中很多時候學生會提出很多問題，但是對于對象本身存在的主要矛盾才是要解決的主要問題。因此教學中要刻意培養(yǎng)學生對于實際工作主要矛盾的辨別能力。尤其是對于急重癥病人和復雜多癥的病人，要善于從人體機能最基本的心肺腦功能入手，而復雜多癥病人要善于發(fā)現(xiàn)其主癥所在。

3 培養(yǎng)學生掌握循證的方法

EBM的根本是解決問題，因此掌握學習的方法非常重要，實際上EBM主要是對于涉及問題的對象的查找、篩選以及如何得出問題結論。這主要需要統(tǒng)計學的知識，也就是說要在實踐中充分讓學生就所提出的問題進行循證求解。充分調動其積極性利用網(wǎng)絡資源進行循證[3]。

4 在臨床教學中大力推廣醫(yī)療指南及共識

現(xiàn)實中最為典型和生動的事例是各種疾病的指南和共識意見。由于各級醫(yī)療單位，甚至同一醫(yī)療單位不同個人在診療選擇上差別很大，這會相當程度上人為造成資源流逝和浪費。正是為了解決這種差異，近年來各國醫(yī)療機構制定了大量的醫(yī)療指南。指南本身是在充分的循征基礎上結合了各領域專家的意見產(chǎn)生的，因此它不但代表了大量客觀事實同時也有了專家的主觀經(jīng)驗[4]。這些指南往往對臨床常見和多見病的診療進行了系統(tǒng)的歸納和總結，因此有著很強的實際應用價值。非常值得在臨床工作中推廣，這也成為教學中的新的任務。作為醫(yī)學教育工作者有著不可推卸的責任來負責普及指南和共識。

總之在實踐中充分的運用PBL和EBM進行教學，不但可以讓學生培養(yǎng)正確的臨床思維模式，正確的學習方法以及不斷更新知識的能力，同時也可以增加學生的自學能力。因此值得推廣和應用。

參考文獻：

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篇2

【摘要】

在中西醫(yī)結合臨床思維方法授課過程中引入循證醫(yī)學概念，講解具體操作步驟，并結合實例由學生親自操作，體會如何應用。實踐表明該方式拓寬了學生的思路，提高了學習興趣，有助于培養(yǎng)學生獨立分析問題和解決問題的能力。

【關鍵詞】 循證醫(yī)學 臨床思維方法 中西醫(yī)結合 教學改革

臨床診斷思維，是醫(yī)生運用已有的醫(yī)學理論和經(jīng)驗對于疾病的認識過程。采用的思維方法是哲學的認識論運用于臨床上的典型實例，思維方法運用是否得當直接影響到對疾病診斷的正確性，必將影響臨床療效。因此，在中西醫(yī)結合臨床教學中，培養(yǎng)學生臨床思維能力是醫(yī)學生實踐技能要求的重要內容和主要環(huán)節(jié)，也是教學評估的重要指標［1］。我們在對中西醫(yī)結合專業(yè)學生開設的《臨床基本診療技能》選修課中非常重視學生臨床思維方法的培養(yǎng)，同時結合現(xiàn)代方法學引入循證醫(yī)學的概念進行了初步的嘗試。

循證醫(yī)學是指在各種醫(yī)療行為和決策時都必須遵循最新的科學證據(jù)。被譽為“21世紀臨床醫(yī)學新思維”，也必將是指導中西醫(yī)結合的臨床思維方法。循證醫(yī)學(evidence-based medicine，EBM)理念產(chǎn)生于20世紀80年代，著名的臨床流行病學家David Sackert將EBM定義為“慎重準確和明智的應用所能獲得的最好的研究依據(jù)來確定患者的治療措施”［2］。其核心思想是要求任何醫(yī)療措施的確定，即醫(yī)生處理患者、專家制定治療措施、政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策等，都應根據(jù)現(xiàn)有客觀的、最可靠的科學依據(jù)進行。EBM已被當今醫(yī)學界公認為對指導臨床實踐、制定計劃、解釋結果和臨床決策具有極其重要價值的方法學。在醫(yī)學教育研究中引入循證思想，也是近年來國外醫(yī)學教育研究較熱門的課題。

1 加強循證醫(yī)學思維和方法培養(yǎng)的必要性

1.1 循證醫(yī)學是發(fā)展中醫(yī)藥學，提高臨床療效的需要中醫(yī)藥學的特色是辨證論治和整體觀念，臨床療效是其優(yōu)勢，更是中醫(yī)藥學生存和發(fā)展的基礎。然而臨床療效雖確切，但對現(xiàn)代科學研究方法重視不夠，往往對臨床療效不能進行科學、客觀、系統(tǒng)的評價，嚴重束縛著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的發(fā)展。中西醫(yī)結合臨床思維體現(xiàn)在辨病與辨證結合，宏觀與微觀結合，治標與治本結合，局部與整體結合；西藥與中藥結合，最終目的就是把提高療效作為最高的原則。中西醫(yī)結合雖不是唯一途徑，但是一個很重要的傳承發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)藥途徑。中西醫(yī)結合專業(yè)的在校生，肩負著提高中醫(yī)藥療效、促進中醫(yī)藥實現(xiàn)現(xiàn)代化、推動中醫(yī)藥走向世界的重任，完成這些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他們同時也面臨著有限時間和無限知識之間的矛盾，這就要求在中西醫(yī)結合臨床思維方法中引進全新的方法學——循證醫(yī)學的理念，促進中醫(yī)藥與世界接軌。只有把中醫(yī)藥大量寶貴的臨床經(jīng)驗變成具有確切科學依據(jù)的有效療法，只有依靠隨機對照試驗（randomized controlled trials ，RCT ）將中醫(yī)專家寶貴的臨床經(jīng)驗進行嚴格驗證，才能轉化為最佳的客觀證據(jù)，才能最大限度的減少臨床決策的失誤。

近三十年來，在中西醫(yī)結合臨床方面有了突飛猛進的發(fā)展，大量報道使臨床醫(yī)生面臨著時間有限和眾多文獻的矛盾，如何進行文獻評價，從良莠不齊的文獻中選擇精華則是EBM所要解決的問題。例如國家從“六五”至“十五”期間資助一大批中醫(yī)學課題，一些成果相繼問世，如“血瘀證與活血化瘀研究”獲國家科技進步一等獎，中風病證候學、治療學研究，中醫(yī)藥治療血管性癡呆的研究等項課題的臨床研究部分都是多中心的RCT，所報道的文獻質量較高。中西醫(yī)結合臨床思維方法教學中引入循證醫(yī)學理念，使學生掌握檢索、評價文獻方法，如果將這些成果評價后應用于臨床實踐勢必會提高他們的臨床決策能力，從而提高療效。另外中華中醫(yī)藥學會各分會為規(guī)范臨床治療編寫的相應領域指南，其中最主要的依據(jù)就是參考符合EBM原則的多中心RCT結論，這就需要一大批掌握EBM知識的中西醫(yī)結合臨床醫(yī)師。

1.2 循證醫(yī)學是評價中西醫(yī)結合臨床教學改革的依據(jù) 循證醫(yī)學不但給臨床醫(yī)生提供了科學的思維方法，使疾病的診治更準確、更有效、更安全，而且也有利于促進教育觀念的更新。教學中引入并實施循證醫(yī)學，可促使學生提出問題、分析問題、解決問題，主動醫(yī)學實踐，激發(fā)內在興趣，避免了填鴨式的被動接受知識的舊模式。在傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學教育中，大課講授、小組討論、床旁帶教見習等各種方法是以課堂教學為主，老師按照教學大綱和自己的臨床經(jīng)驗對學生講授，考試也是強調理論知識，學期結束時以分數(shù)高低評價教學效果，學生無法參與到教學當中，更沒有尋找證據(jù)和實踐的機會。近年針對以往醫(yī)學教育教學內容陳舊、教學方法死板、人才培養(yǎng)模式單一等問題，各種醫(yī)學模擬技術、基于問題的學習（problem-based learning， PBL）、客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination， OSCE）等新興教學手段和評估方法被越來越多地用于醫(yī)學教學實踐。以實踐為導向，變灌輸式教學為共同探索。把EBM理念引入中西醫(yī)結合臨床思維方法中，教會學生如何去收集證據(jù)、檢索文獻、評估和利用證據(jù)，培養(yǎng)學生一種全新的醫(yī)學思維方式，訓練診斷與防治疾病的臨床思維，使他們在進入臨床實習階段后，乃至今后從醫(yī)過程中主動運用這種思維方法進行臨床實踐；教會學生自我更新醫(yī)學知識和臨床技能的方法和技巧；教會學生如何尋找最佳證據(jù)融入臨床判斷中，才能做出最佳決策和提高疾病的診療水平。因此，循證醫(yī)學一方面有利于臨床教育創(chuàng)新；另一方面，還有利于教學內容與方法改革，促進多學科的交叉結合，如計算機、英語與中西醫(yī)結合。這些全新的改革效果評價同樣需要采用循證醫(yī)學方法。

1.3 循證醫(yī)學知識尚未普及目前在臨床醫(yī)學教學中循證醫(yī)學方面幾乎還是空白，大多數(shù)醫(yī)學生在學習階段尚未接觸循證醫(yī)學， 臨床醫(yī)生對循證醫(yī)學的認知現(xiàn)狀不盡如人意，中西醫(yī)結合臨床研究課題的設計方案缺乏經(jīng)過大規(guī)模RCT 驗證。尤其是臨床教師對循證醫(yī)學也不甚了解，更談不上主動培養(yǎng)學生實踐循證醫(yī)學的能力，這是當今教學中必須重視和亟待解決的問題［3，4］。

2 循證醫(yī)學融入中西醫(yī)結合臨床思維方法的教學設計

2.1 教學目的通過本節(jié)學習使學生掌握循證醫(yī)學的基本概念，初步掌握循證醫(yī)學的原則、步驟和方法。提高學生分析問題和解決問題的能力，教育學生養(yǎng)成科學的思維習慣，為將來從事中西醫(yī)結合臨床工作奠定基礎。

2.2 教學方式根據(jù)華西醫(yī)學中心李幼平教授等［5］提出對新入校的醫(yī)學生應盡早開設循證醫(yī)學課程，介紹循證醫(yī)學理念與原理，我們在中西醫(yī)結合專業(yè)二、三年級學生中開設了《臨床基本診療技能》選修課，在介紹中西醫(yī)結合臨床思維方法時適時引入循證醫(yī)學理念。計劃用3個學時講授循證醫(yī)學的基本知識，采用案例式、問題式教學法教會學生如何運用循證醫(yī)學方法收集資料、評價證據(jù)。并且提出問題由學生課下通過運用計算機檢索工具收集資料，最后安排一次討論課，內容是如何利用EBM的思維來解決臨床問題。

2.3 教學內容首先介紹循證醫(yī)學理念與原則，讓學生從思想上認識經(jīng)驗醫(yī)學缺陷與循證醫(yī)學優(yōu)勢，把握住循證醫(yī)學的精髓，避免陷入誤區(qū)。這是循證醫(yī)學理念在學生思想中的啟蒙階段，也是應教會臨床前期醫(yī)學生必備的基本技能。最后由教師提出問題，學生按照循證醫(yī)學實施的具體步驟即：提出問題——收集證據(jù)——評價證據(jù)——應用證據(jù)——后效評估進行循證醫(yī)學實踐。例如選定一個專題“冠心病與血脂”進行檢索嘗試。學生利用課余時間收集了大量的資料，并對資料進行整理、分析。集體組織討論，每組選出一名同學作重點發(fā)言。最后由教師進行點評。通過檢索實習后得出結論：①血脂異常是冠心病發(fā)生的獨立危險因素之一。②LDL-C升高是動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的必備條件。③冠心病防治中降低LDL-C已確定為首要目標。④應用藥物升高HDL-C以達到降低冠心病死亡率和致殘率的結果不一致，尚需擴大規(guī)模進行臨床觀察。⑤他汀類藥物是目前降低LDL-C最強效的藥物。⑥他汀類藥物長期應用可損傷肝臟和腎臟。由此提出思考問題 “如何發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢調節(jié)血脂，防治心血管疾病等危險事件發(fā)生”。通過這種方式使學生既掌握了知識， 拓寬了思路，提高了興趣，又鍛煉了主動學習的能力，培養(yǎng)了探索性、研究性的學習模式，提高了分析和解決問題的能力。

作為一種新興的研究方法和研究策略，循證醫(yī)學研究的方法也具有雙重性，其理論尚在不斷完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循證醫(yī)學與中西醫(yī)結合臨床教學融合的思路對于提高中西醫(yī)結合醫(yī)學教育研究水平，尤其是研究的設計水平將起到推動和促進作用。這種研究的結果也必將為醫(yī)學教育改革的正確決策提供更加可靠和有說服力的依據(jù)。我們必須進一步轉變教育教學思想觀念，將循證醫(yī)學的思維和方法貫穿整個教學過程，不斷提高教學質量，為推動現(xiàn)代醫(yī)學教育、培養(yǎng)高素質的符合新世紀人才需要“知識寬、基礎厚、能力強、素質高”的綜合醫(yī)學人才而努力。

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1 循征醫(yī)學在療養(yǎng)工作中的特點

1.1 提高效率 節(jié)約時間 由于知識迅速增長以及網(wǎng)絡技術的發(fā)展，加上傳統(tǒng)醫(yī)學模式解決臨床問題的局限性，舊的臨床診治指南已無法滿足解決現(xiàn)存問題。而運用Medline，Cochrane圖書館，CINAHL等，可提高效率檢索，在最短時間內找到最新、最有價值、最可靠的證據(jù)來改進療養(yǎng)工作。

1.2提高療養(yǎng)技能水平 循征醫(yī)學要求具備扎實的臨床醫(yī)學理論知識，同時為跟上醫(yī)療領域日新月異的變化，須不斷汲取最新知識，尤其在疾病療養(yǎng)中，根據(jù)系統(tǒng)文獻回顧和實證查尋，可以得到一些醫(yī)學問題的新的觀點，從而促進疾病療養(yǎng)技能的提高。

1.3提高療養(yǎng)服務質量循征醫(yī)學不只是基于高質量的調查研究及證據(jù)的最佳處理，更重要的是有助于使有限的醫(yī)療資源得以發(fā)揮出最大效用。它采用信息技術和邏輯思維對研究結果全面綜合評價，提供科學的證據(jù)來指導療養(yǎng)活動?？筛鶕?jù)療養(yǎng)員健康狀況制定出個體化的療養(yǎng)方案，使療養(yǎng)資源更有效地分配和利用[2]。

2 將循征醫(yī)學引入療養(yǎng)管理工作體系的三方面好處

2.1 充分利用療養(yǎng)院自身及外單位現(xiàn)有的科研成果，按照循證醫(yī)學的要求和原則，總結既有的研究成果，使之產(chǎn)生質的飛躍。

2.2 按照循證醫(yī)學的規(guī)則，指導今后的科研工作，使本單位的科研成果能并入世界醫(yī)學的大體系中去。

2.3 與臨床相關的成果馬上就可以應用到臨床一線，克服臨床科研難做、結果缺乏說服力的弊病，真正做到科研為臨床服務。

3 循證醫(yī)學在療養(yǎng)工作中的構成

由于循證醫(yī)學的開展涉及的面比較廣，因此需要臨床醫(yī)生、臨床流行病學、醫(yī)學情報專業(yè)人員及統(tǒng)計學專業(yè)人員的共同參與，同時要求科研管理工作者需要有非常強的組織和協(xié)調能力及相關的背景知識。由于循證醫(yī)學的研究內容多為動態(tài)，因此需要機構內人員在自己的專業(yè)領域不斷學習新的知識，故機構的設立應以松散型為宜。

3.1 開展機構內人員的循證醫(yī)學及臨床的專業(yè)培訓 循證醫(yī)學要求臨床醫(yī)生應善于查證和獨立評估原始文獻，善于發(fā)現(xiàn)新的臨床科研苗頭。應用信息技術和邏輯方法查證、評估和運用最新原始文獻的技能是循證醫(yī)學的重要組成部分[3]。循證醫(yī)學認為權威意見不是臨床實踐的唯一主要依據(jù)，但并不是否定權威與專家，他們長期積累的寶貴經(jīng)驗、對病人準確的診斷是循證醫(yī)學的基礎和前提。沒有正確的診斷，再好的證據(jù)也沒有價值。因此，循證醫(yī)學不能取代個人專長，而要求臨床醫(yī)生必須經(jīng)過更嚴格的基本訓練，掌握熟練的基本技能。

3.2獲取互聯(lián)網(wǎng)上循證醫(yī)學資源 我院圖書館指定專人負責，設立專欄介紹Cochrane協(xié)作網(wǎng)和中國Cochrane中心的概況及其網(wǎng)址，提供了方便臨床快速檢索循證醫(yī)學信息的網(wǎng)站地址。對基于證據(jù)的網(wǎng)上數(shù)據(jù)庫和電子期刊進行跟蹤，如果有更新的證據(jù)出現(xiàn)，那么就將其內容及時下載更新；如果沒有新的證據(jù)發(fā)表，那么就保留原來的結果，并不斷地補充新的內容[4]。培訓信息也及時地進行更新，使臨床醫(yī)生一目了然地了解最新的循證醫(yī)學教育信息，從而有機會接受循證醫(yī)學知識的繼續(xù)教育。并根據(jù)目前循證醫(yī)學的發(fā)展，增加新的欄目，如循證保健、循證信息實踐等內容。將收集到的循證信息分別放入各科欄目下，再將它們分為RCT研究、系統(tǒng)評價和循證指南，這樣就使臨床醫(yī)生能夠將循證醫(yī)學信息與本科臨床實踐緊密結合，從而提高了他們對循證醫(yī)學的直觀認識，增強了他們進行循證醫(yī)學實踐的主動性。臨床醫(yī)生對循證醫(yī)學的認識逐步提高，很多醫(yī)生已經(jīng)應用網(wǎng)頁上的循證醫(yī)學信息為病人提供優(yōu)質的療養(yǎng)服務。

3.3 在療養(yǎng)實踐中個人經(jīng)驗和推理仍不可或缺對照臨床實驗結果無論大小總是有限地適應于某一特定的人群范疇。尤其在療養(yǎng)醫(yī)學里仍有一些缺乏足夠可靠證據(jù)的領域需要嚴密地推斷，個體化評估證據(jù)的質量，并提出正確的診斷和療養(yǎng)方案。這樣，臨床推理就顯得尤為重要。

展望未來，科學技術飛速發(fā)展，醫(yī)學新知識層出不窮，療養(yǎng)醫(yī)學的發(fā)展相對滯后，我們迫切需要以循證醫(yī)學的概念、內含和方法來全面提高療養(yǎng)工作質量。這要求我們醫(yī)務人員盡可能提高自身理論知識與臨床實踐水平，以適應新形勢療養(yǎng)醫(yī)學的需求，創(chuàng)造EBM實踐的支持環(huán)境，掌握并應用EBM檢索證據(jù)，借助EBM的橋梁，在其指導下規(guī)范科學療養(yǎng)，結合實際，注重實效，進行再評估，開發(fā)具有區(qū)域特色新的療養(yǎng)方式，總結出更為合理的療養(yǎng)診治指南，使其趨于完善，在新世紀為人類醫(yī)療保健做出新的貢獻。

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【關鍵詞】循證醫(yī)學模式；PBL教學法；腫瘤內科；教學

腫瘤內科教學具有較高的專業(yè)性，在傳統(tǒng)教學中，受教學方式影響，規(guī)培生在理論知識掌握及實際業(yè)務操作等方面存在一定缺陷，嚴重影響了腫瘤內科教學質量，并對現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展形成阻礙[1-2]?；诖?，有必要進行腫瘤內科教學方式的優(yōu)化創(chuàng)新[3]。本文將2017年3月-2019年5月在筆者所在醫(yī)院腫瘤內科學習的62例規(guī)培生作為研究對象，探究循證醫(yī)學模式+PBL教學法在腫瘤內科教學中的應用效果，研究結果如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將2017年3月-2019年5月在筆者所在醫(yī)院腫瘤內科學習的62例規(guī)培生作為研究對象，納入標準：所有規(guī)培生不得超過25歲，學歷研究生，且研究資料齊全完整。隨機均分為對照組和觀察組，每組31例。對照組：男15例，女16例，年齡23~25，平均（23.54±0.72）歲；觀察組：男14例，女17例，年齡22~25，平均（23.58±0.88）歲。規(guī)培生一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可以進行對比。規(guī)培生自愿加入本次研究。

1.2方法

對照組：采用常規(guī)教學方式，即按照教學大綱要求，在多媒體教學設備的支撐下，完成教學知識講解。在教學中，教師主要對腫瘤內科知識教學的重點、難點進行解讀，學生以聽講為主。觀察組：采用循證醫(yī)學模式+PBL教學法。具體教學方式為：（1）在課前準備階段，授課老師分析教學內容、確定病例，然后以美NCCN臨床實踐指南為依據(jù)，指導學生學習相關內容，最后劃分學習小組，分派學習任務。（2）教學實施過程中，結合具體的病例對象，進行病例特點總結，同時提出臨床問題，然后由學生結合所學知識及NCCN指南，進行討論分析，并由學生代表進行匯報；最終由授課老師進行內容總結。（3）課堂教學即將結束前，需對學生學習過程中的優(yōu)點和不足進行評價，并做好引導，使得學生全面掌握腫瘤內科相關的理論知識和實踐技能。

1.3觀察指標

主要觀察指標為：（1）理論知識、實踐考核成績。理論知識成績包含病史采集、體格檢查、病歷書寫、診療方案制定四個方面；實踐考核成績包含基礎知識和專業(yè)知識兩個方面；每項總分100分，分值越高表示教學效果越好。（2）調查問卷評估情況。按照0~4分5級評分法，調查規(guī)培生學習積極性、循證醫(yī)學理解、與患者溝通能力、臨床問題解決能力四個方面的提升狀況，得分超過3分表示學習積極性高，循證醫(yī)學理解、與患者溝通能力強，臨床問題解決能力突出[4-6]。

1.4統(tǒng)計學處理

采用spss21.0對本次研究數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組規(guī)培生理論知識、實踐考核成績對比

觀察組規(guī)培生理論知識、實踐考核成績均明顯優(yōu)于對照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組規(guī)培生調查問卷評估情況對比

觀察組規(guī)培生調查問卷評估情況較優(yōu)，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

篇5

關鍵詞：臨床醫(yī)學教育；視覺思維；意象庫

中圖分類號：G642　文獻標識碼：A　文章編號：1672-0059(2011)06-0093-04

當代美國德裔藝術心理學家魯?shù)婪?阿恩海姆在《視覺思維》一書中首先提出了視覺思維這一概念，他認為“所謂視知覺，也就是視覺思維”，視覺思維具有思維的一切本領。這種本領不是指人們在觀看外物時高級的理性作用參與到了低級的感覺之中，而是說視知覺本身并非低級，它本身已經(jīng)具備了思維功能，具備了認識能力和理解能力。

后來，美國心理學家麥金對這個概念作了進一步發(fā)展，將其表述為觀看、想象和構繪三者的相互作用，并據(jù)此對學生的創(chuàng)造性思維進行有效訓練。首先，由于視覺思維的運作單元和思維工具是視覺意象，主體在頭腦中完全可以對視覺意象進行“自由地再生和組合”。其次，由于視覺思維是在主體與客體間直接的交流中進行的，主體完全有可能在對客體的直接感受和體驗過程中，利用頭腦里積累的知識經(jīng)驗獲得更多思考和頓悟的機會。所以，視覺思維從一開始就與創(chuàng)造性思維的研究直接相關，視覺思維對創(chuàng)造能力的培養(yǎng)有著非常大的作用。

視覺思維是一種不同于言語思維或邏輯思維的富于創(chuàng)造性的思維。其創(chuàng)造性或創(chuàng)新功能主要表現(xiàn)在三個方面：一是它具有源于直接感知的探索性；二是它具有運用視覺意象操作而利于發(fā)揮想象作用的靈活性；三是它具有便于產(chǎn)生頓悟或誘導直覺，也即喚醒主體的“無意識心理”的現(xiàn)實性。

在臨床醫(yī)學教育中培養(yǎng)視覺思維能力將有助于醫(yī)學生創(chuàng)造能力的開發(fā)。本文就臨床醫(yī)學教育培養(yǎng)視覺思維能力的策略與方法作進一步討論。

1　建立醫(yī)學意象庫

1.1臨床醫(yī)學學習中視覺意象的分類

臨床醫(yī)學視覺意象是進行臨床醫(yī)學思維的基本元素。只有當我們的頭腦中有了豐富的臨床醫(yī)學視覺意象時，我們在學習新的臨床醫(yī)學概念和規(guī)律、解決臨床醫(yī)學問題時，頭腦中才會產(chǎn)生連續(xù)的、清晰的臨床醫(yī)學情境。因此，引導、幫助學生建立豐富的臨床醫(yī)學視覺意象庫就顯得非常重要。我們知道，臨床醫(yī)學知識本身就是非常豐富的，而且已經(jīng)按照不同的領域有了明晰的分類，比如解剖學、病理學、藥理學等，我們建立臨床醫(yī)學視覺意象庫的時候，將從另一個角度來進行分類，把f臨床醫(yī)學視覺意象分為臨床醫(yī)學時空意象、臨床醫(yī)學情景意象、臨床醫(yī)學模型意象和臨床醫(yī)學圖形意象。

1.1.1臨床醫(yī)學時空意象。生理現(xiàn)象、病理現(xiàn)象、生理過程、病理過程總是在一定的時空中發(fā)生，也就是說總要涉及人體結構中各個生理器官在某時刻的空間位置并隨著時間變化，這種在學生頭腦中形成的有關臨床醫(yī)學問題的時空形象就叫做時空醫(yī)學意象。

1.1.2臨床醫(yī)學情景意象。生理器官、病理現(xiàn)象、病理狀態(tài)，都是客觀、具體、生動的，這樣每一個臨床醫(yī)學情景都可以形成一個意象，我們把這種具有生動具體性的臨床醫(yī)學情景稱為臨床醫(yī)學情景意象。

1.1.3臨床醫(yī)學模型意象。在臨床醫(yī)學中，為了得出明確的臨床醫(yī)學概念或規(guī)律，常在臨床醫(yī)學問題的研究中，抓住問題的主要特征，忽略次要因素，建立有關問題的一個清晰簡潔的理想化模型，即臨床醫(yī)學模型。我們頭腦中對這種臨床醫(yī)學問題的新形象就叫做臨床模型意象。

1.1.4臨床醫(yī)學圖形意象。在臨床醫(yī)學中，從醫(yī)學概念、規(guī)律的學習，到臨床醫(yī)學實驗結果的分析，到臨床問題的解決，作草圖或示意圖、列表格、畫曲線圖是經(jīng)常運用的方法。利用這些圖形，學生可以進行分析、得出結論，從而更好地理解臨床醫(yī)學概念、規(guī)律和解決臨床醫(yī)學問題。面對這些圖形，學生經(jīng)過觀察、想象、構繪，最終內化為他們大腦中的臨床醫(yī)學圖形意象。

1.2建立醫(yī)學意象庫的策略與方法

1.2.1積極創(chuàng)設觀察的情境，豐富視覺意象貯備。視覺意象是視覺思維的“細胞”，視覺意象的積累是視覺思維的基礎。在臨床醫(yī)學教學中應盡可能多讓學生感受到各種具體疾病發(fā)生發(fā)展的“真實”過程，豐富學生的視覺意象貯備。

1.2.2增強特色記憶，強化醫(yī)學意象。記憶是學習的基礎，沒有記憶談不上學習。教學中須讓學生明白每一個醫(yī)學概念、規(guī)律的特點以及它是怎樣抽象出來的。同時要培養(yǎng)學生掌握如下記憶技巧：抓住特征重點記，相似視覺意象對比記，關聯(lián)意象聯(lián)系記。

1.2.3重視圖像表述，強化視知覺的理。用圖像對臨床醫(yī)學概念、規(guī)律進行表述是訓練學生視覺理解力的一種基礎方法，也是培養(yǎng)學生多層次視覺思維的一個重要環(huán)節(jié)，因此應著重做好以下三點：(1)養(yǎng)成用圖像表述的習慣；(2)讀懂圖像；(3)靈活運用圖像法說明醫(yī)學概念和診療過程。

1.2.4注重臨床醫(yī)學過程分析，培養(yǎng)視覺思維習慣。視覺思維能力的培養(yǎng)應從培養(yǎng)學生視覺思維習慣著手，在講解醫(yī)學規(guī)律時，要重視靜態(tài)圖的描繪。

1.2.5讓學生身臨其境。讓學生親身體驗各種醫(yī)學情境，各種感知覺并用，是建立臨床醫(yī)學意象庫的最佳方式。

在臨床醫(yī)學教學中，教師不但要有意通過各種手段豐富學生的視覺意象庫，還要定期“激活”這些意象，增強學生已有意象的活性，才有可能真正提高他們的視覺思維能力。

2　構建臨床醫(yī)學視覺思維方式

2.1臨床醫(yī)學視覺思維方式分類

2.1.1網(wǎng)絡型醫(yī)學視覺思維方式。網(wǎng)絡型醫(yī)學視覺思維方式就是從整體出發(fā)，全方位、多視角、多層次去看待醫(yī)研對象的思維方式。這種思維方式具有如下特點：一是系統(tǒng)性。它把每一個醫(yī)研對象都看成是一個系統(tǒng)，而每一個系統(tǒng)就是一個網(wǎng)絡，系統(tǒng)內部的各要素就如各網(wǎng)點。而系統(tǒng)與它所處的環(huán)境又構成更高一級的系統(tǒng)，即組成更大的網(wǎng)絡。如人體本身是一個系統(tǒng)--網(wǎng)絡，而它又與家庭、社會生物圈等組成更大的系統(tǒng)--網(wǎng)絡。二是交錯性。系統(tǒng)與系統(tǒng)之間、系統(tǒng)內部各要素之間，即網(wǎng)點之間都是相互聯(lián)系、相互交織、縱橫交錯的復雜的網(wǎng)狀結構。三是互動性。網(wǎng)點之間、網(wǎng)點與大網(wǎng)絡之間是互相影響、相互制約、互相作用的。在醫(yī)學診治和研究中，運用網(wǎng)絡型思維方式，就能夠從整體出發(fā)，注意分析和正確協(xié)調處理部分與部分、部分與整體之間的關系，達到整體的最優(yōu)化結果。

2.1.2前導型醫(yī)學視覺思維方式。所謂前導型視覺醫(yī)學思維方式，是指在觀察、分析醫(yī)研對象時，要立足現(xiàn)在，面向未來，注重醫(yī)研對象的發(fā)展及其動態(tài)變化。這種視覺思維方式，把醫(yī)研對象看成一個動態(tài)發(fā)展的過程，對未來的多種可能性有足夠的分析和準備，注意在對象變化之前采取行動。

2.1.3創(chuàng)新性醫(yī)學視覺思維方式。創(chuàng)新視覺思維具有這樣的特點：一是思維的發(fā)散性，即依據(jù)一定的思維原點，注意從正向、反向、逆向、平面、立體、縱向、橫向等盡可能多的途徑進行思考，從而探求盡可能多的

答案或解決方案。二是思維的新奇性。它是指在醫(yī)學實踐中，要注意發(fā)現(xiàn)和探求反常現(xiàn)象，繁中求簡，簡中求繁；合中求分，分中求合；同中求異，異中求同；長中見短，短中見長；正中見反，反中見正。三是思維的辯證整合性。這是指超越事物原有的系統(tǒng)，突破原有的限制，把思維的觸覺從本系統(tǒng)拓展到其他系統(tǒng)，從不同體系、不同領域、多維視覺尋找最佳結合點，從更高層次、更廣闊的背景和關系中去認識醫(yī)研對象，由此及彼、由彼及此、由一到多、由多到一。

2.1.4循證醫(yī)學視覺思維方式。循證醫(yī)學是遵循現(xiàn)代最佳醫(yī)學研究的證據(jù)(成果)，將其應用于臨床對患者進行科學診治決策的一門學問。采用循證醫(yī)學思維方式必須遵循下面幾點：證據(jù)的來源強調臨床的人體實驗結果；證據(jù)的收集強調系統(tǒng)和全面；療效的指導強調終點指標即患者的生存質量和最終結局；治療的依據(jù)強調當前能夠得到的最好臨床依據(jù)；醫(yī)療模式強調以患者為中心。

2.2視覺思維方式的引導策略與方法

2.2.1眼、手、腦三位一體

臨床醫(yī)學視覺思維的培養(yǎng)和訓練，需要實現(xiàn)眼、腦、手三位一體的協(xié)作與配合：眼的訓練在于培養(yǎng)視覺的認識能力、辨別能力、判斷能力以及接受信息的能力和對事物特征的把握能力，即培養(yǎng)學生的視覺思維能力；手的訓練在于培養(yǎng)對技能尤其是信息技術支撐下技能的掌握能力、適應能力以及對視覺信息的傳達能力，即培養(yǎng)學生的操作能力；腦的訓練在于培養(yǎng)對事物的分析、理解和富于理智的認識能力，即培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維能力。從視覺要素的角度來看，是培養(yǎng)對臨床醫(yī)學形態(tài)的準確描繪能力，對人體生理結構、病理結構的分析能力，以及對臨床醫(yī)學形態(tài)解構與重構的組織能力。

2.2.2觀看、想象、構繪三位一體

美國心理學家麥金指出，“視覺思維借助三種視覺表象進行”：其一是“人們看到”的表象；其二是“我們用心靈之窗所想象的”；其三則是“我們的構繪，隨意畫成的東西或繪畫作品”嘲。在臨床醫(yī)學教學中，要培養(yǎng)學生細心觀察、積累醫(yī)學表象，學習應用醫(yī)學意象思維展開想象，能對所學醫(yī)學知識在腦海里播放“心靈電影”，使所學醫(yī)學知識歷歷在目，能利用各種表達工具將醫(yī)學表象表達出來。

2.2.3視覺思維與言語思維的協(xié)調

在臨床醫(yī)學教學過程中，要引導學生將所擅長的語言思維移植到視覺思維當中，利用語言思維的成熟性為視覺思維服務。例如，手術操作的教學過程當中，通過一些詞匯、一段文字對畫面進行較為完整的描述后，再將其一一轉換為相應的畫面或者錄像。隨著外科視覺想象能力的加強，可以慢慢跳躍這一輔助手段。

其次，可以給學生提供一個較為清晰明確的視覺目標。外科手術的實施不是某幾個元素的簡單拼湊，它需要建立在理解元素之間的相互關系之上，依靠想象力將他們彼此集合成一個有機的整體。如果學生有了一個比較明確的視覺目標，他們會在一定程度上充分挖掘現(xiàn)有方案的潛力，努力使畫面的效果朝著預定目標前進。這種嘗試性的挖掘活動帶有明顯的目的性，對于學生而言是非常有益的。

2.2.4靜態(tài)思維與動態(tài)思維的結合

靜態(tài)思維是以靜為主的思維過程，是趨于定型化、穩(wěn)定性的思維。它要求我們從固定的概念出發(fā)，-，循著固定的思維程序來進行。人體各組織、器官的形態(tài)、結構、特性及代謝變化都是以“靜態(tài)”的物質為基礎和前提的。在教學中，我們首先需要從靜態(tài)思維開始，把定義、結構、分類等規(guī)范化、設計化。為增加直觀性、可見性，還需要靈活應用模型、標本、投影、表格乃至多媒體等直觀式、比較式教法，使知識形象化、具體化，目的是從靜態(tài)開始啟發(fā)學生的正確思維，激發(fā)學生的學習興趣，提高觀察問題、分析問題、解決問題的能力。

動態(tài)思維是以動為主的思維，是運動的、調整性的、不斷優(yōu)化的思維活動。它要求思維者根據(jù)不斷變化的條件、環(huán)境來改變自己的思維方向、程序，從本質上認識、分析、掌握事物的內在聯(lián)系和必然規(guī)律。人體是完整的有機體，人體內的物質是不斷運動、變化、更新的，并和年齡、性別、環(huán)境等密切相關，即人體是不斷地進行新陳代謝并高度完善的自控系統(tǒng)。我們必須以變化的、運動的思維形式綜合認識、全面分析。因此，在教學實踐中，我們必須抓住“動”的核心，去引導學生積極的正確思維。如體內物質的反應大都是動態(tài)的可逆反應，在一定的條件下可達到動態(tài)平衡。條件一旦改變，原來的平衡必將發(fā)生移動，在新的條件下又要實現(xiàn)新的平衡。所以，我們不能孤立靜止地看待某一個問題，否則就無法認識人體，更談不上醫(yī)治疾病。

靜態(tài)思維和動態(tài)思維的結合是醫(yī)學教學的關鍵。靜態(tài)思維和動態(tài)思維是對立的統(tǒng)一，兩者既對立又相成，在同一思維過程中互補互促。靜中有動，動中有靜。只有動靜結合，才能使我們的思維更具體、更完善，這是搞好醫(yī)學教學的關鍵。如人體的各個組織、器官或各個分子，它們各自的結構不同、性質不一、功能各異，但物質之間又是不斷轉化、不斷變化的，所以其性質、功能又是可以改變的。因此，只有將兩者有機地結合起來，全面認識，綜合分析，才能正確掌握身體內部各物質的內在反應規(guī)律。既要靜態(tài)認識，又要動態(tài)分析，兩者的完美結合才是正確、有效的科學思維方式。

2.2.5鼓勵視覺化的表達

教師應鼓勵學生運用視覺化的形式來表達自己對教學信息的理解。視覺化的表達能夠調動視覺、知覺，促進手眼協(xié)調和創(chuàng)造性的表達，使認知的直接性在現(xiàn)實世界中得到實現(xiàn)。視覺化筆記和繪畫是教學中常用的兩種視覺化表達方式。

視覺化筆記可以包括概念圖、思維導圖等形式。概念圖是運用圖形來表示概念間的順序和關系，它是確定學科知識中重要概念和彼此關系的有效工具。比如肺的概念圖，它必須讓人一眼就能明白肺的功能主要是換氣，通過心臟作為泵的作用來將靜脈血通過肺的換氣后轉換為動脈血然后供應全身。思維導圖是從一個中心概念開始向四處發(fā)展，繪制出與主題有關的核心理念，形成以主題為中心的“大圖像”。比如圍繞食管癌切除這一主題的思維導圖，要根據(jù)食管癌切除的幾種方式運用開放式思維，再根據(jù)患者的具體情況選擇確定其中的一種手術方式。

篇6

1創(chuàng)造性臨床思維及其目前在臨床帶教中的培養(yǎng)現(xiàn)狀

醫(yī)學科學是一門實踐性很強的科學，同時也是一門對科學思維要求較高的科學。醫(yī)學科學在臨床帶教中的一個重要體現(xiàn)就是臨床思維的培養(yǎng)。臨床思維是指將所學的基礎理論知識融會貫通于臨床實踐中，對具體臨床現(xiàn)象進行分析和思考，最后作出符合實際判斷的能力[2]，這種能力是臨床醫(yī)生獨立解決臨床問題的基本保證。

臨床醫(yī)學的實踐表明，臨床醫(yī)學是一門十分復雜的科學，疾病的實際表現(xiàn)多種多樣，尤其是隨著社會和環(huán)境的變遷，這種復雜性愈來愈明顯，如果想成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生，就需要通過疾病的表象看本質，不僅要具備一般的符合科學的臨床思維，還要具備所謂的創(chuàng)造性臨床思維。顧名思義，創(chuàng)造性臨床思維就是在常規(guī)臨床思維的基礎上更高一層的思維，它要求臨床醫(yī)生不能僅僅停留在觀察一般臨床現(xiàn)象，而是要洞察到臨床疾病的本質。

創(chuàng)造性臨床思維是臨床醫(yī)學教育的重要培養(yǎng)目標。然而，據(jù)我們觀察，目前很多醫(yī)院實習醫(yī)生對臨床思維沒有明確的概念，更談不上創(chuàng)造性臨床思維的培養(yǎng)，例如：有些實習醫(yī)生只是機械性跟著老師管理病人，開醫(yī)囑，不能將所學的知識運用于實踐中，對臨床相關基礎理論和?？浦R掌握不全，不能很好的發(fā)現(xiàn)問題，對病人治療過程中出現(xiàn)的新問題不能提出自己獨到的見解，等等。出現(xiàn)上述現(xiàn)象個人認為主要有以下幾個原因：①臨床思維的懶惰性。由于現(xiàn)在大多數(shù)學生都是獨生子，在家里嬌生慣養(yǎng)，什么事情都由家人來安排，養(yǎng)成了思維上的惰性，對于觀察到的現(xiàn)象，只知其然，不知其所以然，有些甚至把實習階段當成了消遣的好時光，把學本領長技能想當然地認為是上班以后的事，這些都是大錯特錯。此外，現(xiàn)代科技的高速發(fā)展使得臨床診療對于高技術醫(yī)療設備的依賴性日益增強，一定程度上也助長了醫(yī)學生思維的懶惰性；②臨床思維的被動性。由于我國傳統(tǒng)教學模式的缺陷，以教師為中心的教學體系常常是使學生處于一種填鴨式的被動接受狀態(tài)[3]，絕大多數(shù)學生在臨床教學中僅僅是被動執(zhí)行老師的醫(yī)囑而很少問為什么，對于病人治療過程中遇到的問題往往不加任何考慮就去問老師，這種被動的臨床思維不利于創(chuàng)造性臨床思維的培養(yǎng)；③臨床思維的混亂性。臨床疾病的診治是一個嚴謹?shù)倪^程，正確的診治需要一個嚴謹?shù)呐R床思維。然而，在臨床實習中很多學生的思維都是雜亂無章的，面對問題的時候缺乏層次性和邏輯性，遇到診斷稍微困難些的疾病往往會覺得無從下手，只好以某某待查作為初步診斷。

2培養(yǎng)創(chuàng)造性臨床思維的重要性和必要性

隨著社會的進步和醫(yī)學科學的迅猛發(fā)展，創(chuàng)造性臨床思維的重要性日益突出。很多時候，一個正確的創(chuàng)造性臨床思維不盡可以減輕病人痛苦，挽救病人生命，還可以避免資源的浪費，從這個意義上說，創(chuàng)造性臨床思維無疑具有巨大的社會效益和經(jīng)濟效益。因此，當代合格醫(yī)生除了應具備與時展相適應的知識結構外，其創(chuàng)造性臨床思維的能力同樣要跟上時展的步伐。此外，由于社會發(fā)展和生存環(huán)境的變化，新的醫(yī)學科學問題層出不窮，疾病的發(fā)生發(fā)展具有多樣性與不可測性，只有加強醫(yī)學生創(chuàng)造性思維的培養(yǎng)，才能使他們勇于面對疾病的挑戰(zhàn)，深入研究疾病發(fā)生發(fā)展的本質，使臨床科學不斷發(fā)展。

總體上來看，目前我國大多數(shù)院校對醫(yī)學生創(chuàng)新性臨床思維培養(yǎng)的重視程度還不夠。雖然醫(yī)學教育改革已取得較大的成績，但仍有許多工作需要進一步深入。當前形勢下，醫(yī)學科學的迅猛發(fā)展對以學生的素質提出了更高的要求，而由于醫(yī)學教育的逐步普及，醫(yī)學生大量增加，導致醫(yī)學生就業(yè)壓力顯著增加，這就要求我們在醫(yī)學生的培養(yǎng)中，必須重視對他們的創(chuàng)造性思維的培養(yǎng)，這不僅有利于醫(yī)學生未來自身的發(fā)展，有利于我們國家醫(yī)學教育的發(fā)展，某種程度上也有利于和諧社會的創(chuàng)建。

3創(chuàng)造性臨床思維的培養(yǎng)方法

3.1拓寬知識面

廣博的知識面是創(chuàng)新性臨床思維的基本要求。①這是臨床思維的自身特點決定的。臨床思維的研究對象是具體的人類疾病。由于人體是一個極其復雜的有機整體，因此人類疾病也具有復雜的多樣性，臨床表現(xiàn)也是千變萬化，這就決定了疾病的認識過程也是極其復雜的過程，這個過程需要決策者要具有廣博的專業(yè)知識。②這是創(chuàng)造性思維的基本要求。創(chuàng)造性臨床思維來源于發(fā)現(xiàn)疾病的新情況，不能發(fā)現(xiàn)新情況就談不上對新情況的創(chuàng)新性思考，更談不上疾病的圓滿的解決。新情況的發(fā)現(xiàn)需要對疾病本身的相關知識有著熟練的掌握，它需要扎實的知識儲備作基礎。但現(xiàn)實情況是，現(xiàn)在的醫(yī)學生往往過分追求醫(yī)學科學的新進展而常常忽略對基礎知識的學習，導致根基不牢，無法發(fā)現(xiàn)疾病的新情況。③這是社會發(fā)展的需要。隨著社會的發(fā)展，疾病的概念已超出了簡單軀體概念，它還包括社會的和心理的因素[4]。因此，作為一名醫(yī)生，除了專業(yè)知識的學習外，還要主動了解其他學科的知識，包括自然科學和人文社會科學知識、生活知識和社會經(jīng)驗等。這些知識對于培養(yǎng)學生的創(chuàng)造性臨床思維具有重要意義

3.2引導學生進行正確的臨床思維的鍛煉

創(chuàng)造性臨床思維是相對于常規(guī)臨床思維而言的，正確的常規(guī)臨床思維是創(chuàng)造性臨床思維產(chǎn)生的前提，引導學生進行正確的臨床思維的鍛煉對于培養(yǎng)學生創(chuàng)造性臨床思維具有重要意義。根據(jù)我們的經(jīng)驗，主要有以下途徑：①做好臨床教學查房。我們堅持每周主任查房制度，查房時針對具體的患者，系統(tǒng)辯證地對疾病進行分析，講解疾病的特點，講清楚其診治依據(jù)，讓學生不僅知其然．還要知其所以然，逐步養(yǎng)成獨立思考的習慣。②重視典型病例的討論。典型的病例有利于學生理論聯(lián)系實際，將所學知識融入到實際病例中去思考。每次討論前，要要求學生對于病例的相關資料作好充分的書面準備，學生擔當討論的主角，老師參與其中，在這種師生互動中激發(fā)學生學習的熱情，認清疾病的特點和本質，逐步養(yǎng)成正確的臨床思維。③引入循證醫(yī)學概念[5]。循證醫(yī)學是一種理性醫(yī)學，它強調了客觀數(shù)據(jù)的重要性，早期引入循證醫(yī)學的概念對于培養(yǎng)學生的理性臨床思維，養(yǎng)成正確的臨床思維習慣具有重要意義。

3.3營造有利于培養(yǎng)創(chuàng)新性思維的環(huán)境氛圍

任何事物的發(fā)展都離不開良好的環(huán)境氛圍，創(chuàng)造性臨床思維的培養(yǎng)也是如此，良好的環(huán)境氛圍是培養(yǎng)醫(yī)學生創(chuàng)造性臨床思維的必要條件。作為教學醫(yī)院和科室，我們要積極創(chuàng)造有利于激發(fā)學生創(chuàng)造性臨床思維的條件，具體有兩方面：①在臨床病人管理方面要給與學生更大的自。從查房到開醫(yī)囑均由學生獨立完成，老師所起的作用僅僅是在最后的把關，這樣做可以讓學生感覺到自己的價值體現(xiàn)，能充分調動學生的臨床積極性，激發(fā)創(chuàng)造性臨床思維；②在教學查房方面，要加強教學互動。教學查房是臨床帶教的重要環(huán)節(jié)，在此過程中要重視創(chuàng)造教學互動的學術氛圍，老師可以告訴學生自己關于某病的看法，學生也可以通過積極的思考告訴老師自己的想法，在這種師生互動的學術探討過程中，容易突破傳統(tǒng)思維，產(chǎn)生創(chuàng)造性想法，久而久之，養(yǎng)成創(chuàng)造性思維的習慣。

綜上所述，創(chuàng)造性臨床思維的培養(yǎng)對于現(xiàn)代醫(yī)學生而言既有其重要性，也有其必要性，我們一定要重視臨床帶教過程中創(chuàng)造性臨床思維的培養(yǎng)。培養(yǎng)創(chuàng)造性臨床思維需要做大量的工作，但最根本的就是要處處本著以學生為主體、以學生的發(fā)展為根本的臨床帶教理念不放，最大限度地調動學生的臨床工作的積極性，最大程度地激發(fā)學生的創(chuàng)造性臨床思維，只有這樣，才能培養(yǎng)出高素質的現(xiàn)代醫(yī)生，才能使得我們國家的醫(yī)學教育事業(yè)蓬勃發(fā)展。

參考文獻

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篇7

1.1“應試教育”不利于醫(yī)學生批判性思維能力的培養(yǎng)受“應試教育“的影響，我國部分學生從小就習慣于被動地接受和儲存知識，整體缺乏主體意識、質疑精神［2］，對知識、技能不能夠進行有效的內化、遷移，不能充分發(fā)揮自己作為知識主體的創(chuàng)新思維。

1.2醫(yī)學學科體系及信息量相對較大由于醫(yī)學學科積累久遠及體系龐大的特點，醫(yī)學生學習所接受的信息量遠比其他綜合性或專科性大學學生多。學生在較短的時間內接受如此大量的知識，在時間上和心智空間上極大地減少了對所學知識的反思、批判和質疑的機會［7］，進而影響了醫(yī)學生批判性思維能力的培養(yǎng)和發(fā)揮。

1.3醫(yī)學教育模式與實踐脫節(jié)我國醫(yī)學教育以理論授課為主，臨近畢業(yè)前一年才到臨床實習，而在校期間很少實踐。這種教學模式一定程度上導致醫(yī)學生理論和實踐嚴重脫節(jié)，使醫(yī)學生對所學知識、技能的綜合應用能力得不到提高，從事臨床工作后主體意識不強，對上級醫(yī)師的從屬性、依賴性過大，不愿獨立思考作出決策［8］，不利于其批判性思維能力的形成。

1.4學評價體系不完善缺乏有效評估醫(yī)學生綜合能力、素質的機制和手段是導致我國醫(yī)學生批判性思維薄弱的另一重要因素。評價學生好壞常以分數(shù)為依據(jù)，習慣于使用單一標準，唯一標準答案；只關注學生的知識技能，忽視對學生知識的整合、綜合運用能力的考核評估；重視認知測試，忽視情感、思維、能力的綜合評價［9］。

2醫(yī)學生批判性思維能力的措施和方法

由于醫(yī)學問題的整體性、復雜性、多樣性及不確定性，醫(yī)學生能否恰當?shù)嘏袘?、分析、判斷各種信息，并得到合理的結論尤為重要。培養(yǎng)醫(yī)學生批判性思維能力對于提高醫(yī)學教學質量、培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師非常重要。有效的引導和培養(yǎng)可顯著地提高醫(yī)學生的批判性思維能力，但需要教師和學生雙方的共同努力。

2.1提高師資素養(yǎng)教師是培養(yǎng)醫(yī)學生批判性思維能力的重要實踐者，其批判性思維教學理念及教學能力極其重要。因此，要對廣大教師進行培訓，改變教師的教學理念，提高其批判性思維能力。只有教師真正了解和重視了批判性思維能力的內涵和重要性［2］，轉變自身觀念，構建平等的教學氛圍，不以醫(yī)學權威的身份站在學生面前，而是結合自身的臨床經(jīng)驗，切實地在教學過程中引導學生思維，教導學生開放思想，不盲從、照搬經(jīng)驗，善于發(fā)現(xiàn)并解決問題，才能取得好的教學效果。

2.2提高人文素養(yǎng)、培養(yǎng)哲學思維批判性思維概念源于哲學，被描述為對所做的事找到問題的根源，并發(fā)展出合理的解決方法的一種思維。批判性思維與醫(yī)學生人文素養(yǎng)和精神密切相關［10］。因此，要培養(yǎng)學生的批判性思維能力，必須加強醫(yī)學生對人文學科知識和哲學思維的學習，開拓醫(yī)學生跨學科的理論視野，增強醫(yī)學生對文化和社會的體察能力，對醫(yī)學問題的復雜性保持高度的自覺性和敏感性，對醫(yī)學問題的不確定性持有開放性態(tài)度，使學生反思和辨別思想觀念中基礎的、未確定的設想，敢于質疑，多角度的看待問題［10］，才能有效提高學生的批判性思維意識和能力。

2.3立科學的教學評價體系教學評價是教學活動中的重要環(huán)節(jié)，不僅具有鑒定和改進作用，還具有導向和激勵作用［11］。要較好地培養(yǎng)醫(yī)學生的批判性思維，就必須改變既往簡單以分數(shù)來衡量學生素質和體現(xiàn)教學水平的評價體系，更多地將學生的批判思維、創(chuàng)新意識、科研水平納入到教學評價體系［8］。重點關注學生情感態(tài)度和醫(yī)學潛能，激發(fā)醫(yī)學生自我學習、解釋、分析、評估、判斷、反思和自我調節(jié)能力，幫助學生發(fā)現(xiàn)和發(fā)展?jié)撃?、認識自我、發(fā)展自我［4］。具體的做法有：①重視教學過程中的形成性反饋，如課堂討論、工作交談、現(xiàn)場評論等。②在總結性考試中植入批判性思維的考題［12］設計（多項選擇題和邏輯性遞進式提問的病例題等）。③臨床技能考核（CSA）及客觀結構化臨床考試（OSCE）等方式［8］。在考試的設計中不應僅針對某項知識點進行低層次考察，而應是基于已有知識對題目進行邏輯分析和判斷的能力，使學生多角度獨立思考問題，加強其辯證分析、邏輯推理、歸納演繹等認知能力。

2.4變和改革教學方式傳統(tǒng)教學關注的是學生對知識的理解和記憶。批判性思維既不是對現(xiàn)成的一切結論都相信，也不是否定一切，而是在對事物進行分析辯證的基礎上做出判斷，注重培養(yǎng)學生的批判意識和能力，因此必須改變“填鴨式”、“一言堂”的教學模式，嘗試能夠培養(yǎng)學生開放思想及創(chuàng)新能力的教學方式?；趩栴}學習法（Problem－basedLearing，PBL）教學。PBL教學法［12］主要采用小組討論的方式進行，從追求學習的結果轉向注重學習的過程，從教師的“一言堂”轉向學生的“群論臺”。PBL案例的選擇強調能夠多元解讀，提出多種診斷和可能解決方案，摒棄“標準答案”，有利于激發(fā)學生興趣，最大限度發(fā)揮醫(yī)學生學習的潛能和積極性［4］。在PBL的實施中，教師要鼓勵學生不盲目相信權威，敢于質疑，并通過自己的獨立思考做出判斷。給予學生充分的發(fā)言權，盡量創(chuàng)造機會讓學生積極主動地參與到知識的運用、拓展和創(chuàng)新中。通過提出批判性思維技巧的問題［13］及與學生討論、對話、辯論，引導學生系統(tǒng)地分析批判，有依據(jù)地懷疑，正確認識問題的不確定性、復雜性，強化學生的批判性意識，增強學生學習的主動性和目的性，提高學生的溝通交流能力［2］及主動搜集信息來解決實際問題的能力。以病例為基礎的教學法［12］（Case－basedLearing，CBL）。此類教學模式的共同特點是將以往記憶疾病細節(jié)為主的學習方式轉變?yōu)橐越鉀Q臨床實際問題為主。理論聯(lián)系實際，將抽象內容具體化、明確化，加強各?？崎g的縱橫聯(lián)系，利于發(fā)現(xiàn)思維過程中的缺陷和遺漏之處［13］；利于發(fā)揮學生學習的主動性和批判性思維的培養(yǎng)，使其連貫、全面地審視臨床問題。在病例討論中要鼓勵學生積極思考、獨立思考、接受新觀念、用理論和循證證據(jù)支持觀點和討論新觀念。亦要重視病例中的謬誤分析，讓學生通過認識常見謬誤及其特征，間接接受批判性思維的邏輯和推理技術［13］，引導和激發(fā)學生批判性思維的敏感性和傾向性。

2.5在科研中加強批判性思維能力的培養(yǎng)思維的培養(yǎng)離不開實踐，讓醫(yī)學生積極參與科研是培養(yǎng)學生批判性思維的重要途徑。通過查閱批判性閱讀文獻、撰寫綜述論文、對科研課題設計、修改、實踐，既可促使醫(yī)學生養(yǎng)成終身學習、不斷更新知識的習慣，又可讓醫(yī)學生運用批判性思維對知識進行消化和理解，在科研實踐中對各種條件、各種情況反復比較、篩選、預測和反思，提高其自我判斷、調節(jié)、反饋和思辨水平［10］，直接而有效地培養(yǎng)學生獨立思考和解決問題的能力。

3循序漸進，分階段科學培養(yǎng)批判性思維

篇8

關鍵詞： 非預防醫(yī)學類專業(yè) 社會醫(yī)學 教學改革

社會醫(yī)學是醫(yī)學與社會學相結合的一門交叉學科，主要研究社會性的醫(yī)學問題及醫(yī)學的社會方面的問題，是人文教學中難度較大、比較難以理解和記憶的一門涉及面較廣和整體性較強的學科。在我國高等醫(yī)學院校的課程設置中，社會醫(yī)學從開始的預防醫(yī)學專業(yè)的基礎課程，逐漸擴展成為所有醫(yī)學本科生的公共選修課程[1]。

近年來國內學者對社會醫(yī)學課程教學進行了研究，如構建了社會醫(yī)學網(wǎng)絡課程、循證醫(yī)學思想教學法、Seminar教學法、項目教學法、主題教學法、PBL教學法、案例教學法、實踐教學方法、參與式教學法等。上述研究提出了一些新的理念和有效的舉措，但非預防醫(yī)學學生對于教學內容往往缺乏深入的思考，停留于表面，對社會醫(yī)學實踐能力的培養(yǎng)還存在一些缺陷。不能使學生更快更好地了解我國目前主要的社會衛(wèi)生問題，無法比較準確地分析影響人群健康的因素，加之社會實踐環(huán)節(jié)的脫鉤和對醫(yī)療體系本質的模糊認識，更不能提出改善衛(wèi)生狀況的“社會處方”。

有必要探索出新的適合非預防醫(yī)學類專業(yè)的社會醫(yī)學教學方法。培養(yǎng)學生用社會醫(yī)學的思維和視角分析和處理健康與衛(wèi)生問題，以現(xiàn)代醫(yī)學模式指導醫(yī)療衛(wèi)生實踐。近年來，我們在本課程的教學內容、教學方法與手段、課程考核等方面進行了有益的探索與實踐，以保證和提高教學質量，提高學生學習的積極性，適應新的醫(yī)學發(fā)展的要求。

一、社會醫(yī)學教學現(xiàn)狀分析

國家衛(wèi)生部于1980年發(fā)出了《關于加強社會醫(yī)學與衛(wèi)生管理學教學研究工作的意見》，要求醫(yī)學院校，開展社會醫(yī)學與衛(wèi)生管理學教研工作[2]。此后一些有條件的高等醫(yī)學院校紛紛建立了社會醫(yī)學教研室，并把社會醫(yī)學納入部分專業(yè)的教學計劃。這是我國社會醫(yī)學發(fā)展史上的一個重要里程碑。但是，目前大部分高等醫(yī)學院校特別是地方醫(yī)學院校并未在“非預防醫(yī)學類專業(yè)”開設社會醫(yī)學課程?；騼H作為學年學分制醫(yī)學院校有名而無實的任意選修課，絕大多數(shù)醫(yī)學院校沒有獨立的社會醫(yī)學教研室，無專任教師，以理論灌輸為主，沒有實習教學，教學方式單一，教學手段落后，這遠遠不能適應醫(yī)學模式轉變、實現(xiàn)全球衛(wèi)生戰(zhàn)略目標和當前我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要[3]。

課程教學存在偏差，將更多的精力花在課程的理論知識部分，而忽視了最重要的實踐教學，實踐教學環(huán)節(jié)缺乏，教學方式、手段單一化。采取傳統(tǒng)的“灌輸式”教學方法，較少運用討論式、案例式教學方法，出現(xiàn)教師與學生交流不足，課堂氣氛不夠活躍等現(xiàn)象。

學生方面：教學中發(fā)現(xiàn)部分非預防醫(yī)學類專業(yè)學生對學習的目的認識不清，學習的積極性、主動性不夠。可能是由于《社會醫(yī)學》作為醫(yī)學生的一門專業(yè)選修課，未引起非預防醫(yī)學類專業(yè)學生足夠的重視，多數(shù)非預防醫(yī)學類專業(yè)學生只重視專業(yè)必修課，社會醫(yī)學屬于交叉學科，課程內容感覺與預防醫(yī)學專業(yè)的有關，出現(xiàn)學生只關注期末考試，不注重平時課程學習的現(xiàn)象。傳統(tǒng)的“注入式”教學方法，教師忙于講，學生疲于記，學生無暇思考，比較被動。

二、明確學習社會醫(yī)學的任務，構建社會醫(yī)學觀念和思維模式，樹立整體醫(yī)學和大衛(wèi)生觀念

1988年世界醫(yī)學教育大會發(fā)表著名的《愛丁堡宣言》指出：“醫(yī)學教育的目的是培養(yǎng)促進全體人民健康的醫(yī)生。”為醫(yī)學教育和人才培養(yǎng)指出了新的方向，即要求醫(yī)學生必須獲得不僅對個人而且對人群的健康促進和處理疾病的能力。因此，醫(yī)學生必須了解生活方式對健康的影響和健康與經(jīng)濟的相互關系，具備健康教育、衛(wèi)生管理、社區(qū)衛(wèi)生及預防醫(yī)學的知識[2]，[4]。

現(xiàn)代醫(yī)學模式已經(jīng)由“生物”醫(yī)學模式向“生物一心理社會”醫(yī)學模式轉變，它要求醫(yī)學生用新的醫(yī)學思維觀念思考解決醫(yī)學問題，社會醫(yī)學正是促進醫(yī)學生思維轉變的重要學科。各項社會衛(wèi)生和保健制度改革，客觀上要求醫(yī)務人員掌握社會醫(yī)學知識，注重研究社會因素對人類健康的影響問題，運用多種醫(yī)學手段加強防治工作。我國已實施的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試制度把社會醫(yī)學作為一門考試課程，意味著對醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的知識結構和醫(yī)學教育改革提出了加強社會醫(yī)學教育的新要求[5]。

三、教學方法的優(yōu)化

我們在教學過程中，本著充分發(fā)揮教師的指導作用，以學生為中心的指導思想，引導學生自主學習，重視學生實踐技能、科學態(tài)度和創(chuàng)新精神的培養(yǎng)，激發(fā)學生的學習興趣，拓寬視野，應用網(wǎng)絡教學，培養(yǎng)學生自主學習能力，從而提高學生的綜合能力。

根據(jù)不同的教學內容，設計不同的教學方法。教學設計：組織學生8～10人一組，每個小組選擇一名組長。

1.注重案例教學方法的實際應用。

在教學過程開始一周之前，將即將要進行的案例布置給學生，讓學生有充裕的時間完成對與案例相關基礎知識的了解和掌握，只有在掌握基礎知識的基礎之上，學生才能夠對案例進行深入的分析，并提出觀點；案例的分析討論，以小組為單位，每個小組就案例提出的問題進行分析討論，案例討論小結。再分組討論歸納意見，寫出分析報告，最后教師有針對性地講評。

2.社會醫(yī)學教學中學習動機的激發(fā)。

讓學生分組查閱相關知識點領域文獻，分小組，然后制作PPT并請3-5名同學做評委全班答辯打分。讓學生們自己組織講稿，自己講課，這既培養(yǎng)了學生的邏輯思維能力，又訓練了口語表達能力。學生講解，同學和老師打分點評，形成互動式教學模式。形成適度競爭的學習狀態(tài)，這樣使每位同學都能積極參與，并且相互配合，培養(yǎng)學生的團結合作精神，激發(fā)學習社會醫(yī)學的興趣[6]。

3.微課和QQ平臺混合式學習的教學模式。

（1）微課的建設。目前高校教學面臨的普遍難題是部分學生缺乏足夠的學習動力，他們在別無選擇的、被逼無奈的甚至痛苦的心理狀態(tài)下完成學習，創(chuàng)造性思維能力遠遠沒有得到發(fā)展。為此，應當結合學生特點，以學生發(fā)展為本，培養(yǎng)其獨立觀察、主動思考和溝通表達的能力，使其能自己發(fā)現(xiàn)問題，構思解決問題方案，歸納總結知識并加以綜合運用。這是學生踏入社會后應該具備的能力。在傳統(tǒng)的課堂教學模式中，老師說，學生聽，鍛煉了學生聽的能力而弱化了其他能力的培養(yǎng)。微課教學模式能夠很好地實現(xiàn)以學生為主體的教學。8―20分鐘甚至更短的微課具有主題突出、目標明確、短小精悍、使用方便、資源多樣等優(yōu)勢，易于與現(xiàn)代的一些信息技術手段結合，實現(xiàn)在線自學和教師講授，正在逐漸被普遍認可，符合微時代人們對信息獲取的實時、互動、高效的需求和注意力持續(xù)時間縮短的特征。

（2）基于QQ空間平臺支持的混合式學習模式的構建。所謂的混合式學習是指將多種不同的教學方式結合，尤其是將面對面的課上教育方式與運用網(wǎng)絡進行教學的方式結合。既充分發(fā)揮了教師的主導作用，又充分體現(xiàn)了學生的積極性、主動性與創(chuàng)造性。作為一種多人系統(tǒng)，QQ空間具有極其強大的合作、互動與共享性。包括：日志、相冊、留言板、主頁等部分，可以實現(xiàn)以網(wǎng)絡為基礎的學習交流討論和資源共享等。

4.建立“以教學帶科研，以科研促教學，教學、科研與社會實踐緊密結合”的一體化教學模式。

課程組教師鼓勵學生課外積極參與科研課題的研究活動，通過具體的科研實踐訓練學生的科研思維和學習能力。同時，課程組教師積極參與和組織學生的課外實踐小組活動及假期社會實踐活動。通過幫助學生設計實踐活動內容，親自參與實踐活動，指導學生撰寫研究和社會實踐報告等方式，將課程教學從有限的課堂內的理論講授延展到課外無限的社會實踐活動中[7]。

四、改革考核方法，建立課程成績綜合考核體系

在教學考核方式上，改革終結式教學考核方式，增加教學過程的考核，改變了過去單純以課程結束后的一次性卷面考試確定課程成績的考核方式，突出和強調了在教學的各個環(huán)節(jié)上強化過程性考核。改革只注重機械記憶的卷面考試形式，缺乏客觀性、公正性，難以真實地反映學生的成績。增加對實踐課程的考核，增加學生案例討論、小組學習、課堂互動的考核比重。課程成績的構成一般由四部分組成：

考核方法為平時成績占40%，期末考試成績占60%。其中平時成績考核方法如下：出勤：占10%；平時作業(yè)：占20%；課堂互動：占10%?？傊龑W生自覺地加強實踐能力的全面訓練，激發(fā)學習興趣，有利于教學質量的提高。

“以學生為主體”，增進師生互動，培養(yǎng)學生主動學習和善于思考的學習習慣。非預防醫(yī)學類專業(yè)學生由單純的知識記憶型的被動學習，轉變成思考與探索問題的主動學習，以社會醫(yī)學的大衛(wèi)生觀和新醫(yī)學模式的基本理論觀點研究和探討社會衛(wèi)生問題，能夠將課程的理論學習與實踐緊密結合起來，為學生畢業(yè)后從事醫(yī)學實踐打下堅實的基礎。掌握當前醫(yī)療衛(wèi)生改革動態(tài)，提高醫(yī)學人文素養(yǎng)，成為站在更高起點上的醫(yī)務工作者。

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[關鍵詞] 教學；臨床流行病學；病因學；研究生教育

[中圖分類號] G642.0；R18 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）05（b）-0144-03

臨床流行病學是臨床醫(yī)學的方法學課程，通過探討疾病的病因、發(fā)生、發(fā)展、診斷、防治和預后的規(guī)律，為臨床決策提供科學依據(jù)，被廣泛地應用于臨床醫(yī)學的許多學科領域[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式改變及循證醫(yī)學的臨床應用，臨床流行病學在臨床科研工作中更加顯現(xiàn)其重要性，它是臨床醫(yī)學重要的基礎課程和科學研究必需的方法學科，是臨床醫(yī)學生特別是研究生等高層次人才培養(yǎng)的必修科目。臨床流行病學因基本概念多、授課時間有限[2]，目前教學上仍存在需要解決的問題?，F(xiàn)為了適應教學發(fā)展需求，尋找不同層次進一步提高教學效果，本研究對某軍校2008級研究生臨床流行病學病因學大課的授課效果進行了初步分析。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇某軍校2008級修臨床流行病學學分的全體研究生進行研究，共發(fā)放調查問卷166份，完整有效143份，有效率為86.1%；其中，博士研究生126名，男84名，女42名，統(tǒng)招生89名，在職生37名，內科學專業(yè)44名，外科專業(yè)35名，眼、耳鼻喉、中醫(yī)、護理等專業(yè)26名，輔診專業(yè)21名；碩士研究生17名，其中，男10名，女7名，統(tǒng)招生13名，在職生4名，內科學專業(yè)9名，其他專業(yè)8名。

1.2 方法

授課前后采用統(tǒng)一的答卷對調查對象進行調查。內容包括姓名、專業(yè)、學號及10道判斷題，錯誤判0分，正確判1分，記錄總分。雙人核查，對比查錯。10個問題分別為：①病例對照研究屬于描述性研究；②RR值又叫暴露比值比，是關聯(lián)強度指標之一；③病例對照研究屬回顧性研究，按暴露與否分為兩組；④混雜因素與研究因素和疾病都有關聯(lián)；⑤配比因素越多，研究越容易進行；⑥只要OR值>1，就可認為暴露因素與疾病有關聯(lián)強度；⑦病例對照研究回憶偏倚不能避免；⑧隊列研究可確定病因；⑨隊列研究論證強度在流行病學研究設計中最高；⑩隊列研究論按暴露與否分為兩組，可計算暴露人年數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

3 討論

近年來，為了適應現(xiàn)代社會和經(jīng)濟發(fā)展對高素質人才的需求，我國研究生教育的招生規(guī)模年年擴大。據(jù)統(tǒng)計，2008年研究生招生人數(shù)為446 422人，2009年計劃招生人數(shù)為510 953人。2010年研究生在校人數(shù)為1 538 416人，其中，碩士生1 279 466人，博士生258 950人[3]。研究生是各高校、研究機構和醫(yī)療單位科研的科研力量的主力軍，他們在導師的指導下完成了科研從申報、立項、研究和結題的全過程，是科研項目主要參與者或完成人。因此，在校研究生的科研理念、科研素質和科研能力將直接影響各科研單位的科研水平，也直接影響我國社會和經(jīng)濟的發(fā)展水平。有研究調查了某高校醫(yī)學研究生學位論文中常見的方法學問題發(fā)現(xiàn)，僅有1.8%的學位論文沒有統(tǒng)計學錯誤[4]。即使已經(jīng)正式發(fā)表的科研論文也存在著許多科研方法及統(tǒng)計學的錯誤。由此可見，提高研究生臨床流行病學教學的有效性，提高研究生醫(yī)學科研資料收集的質量和應用恰當統(tǒng)計學方法處理科研資料的能力，使學生真正掌握臨床科研的基本方法，是當前研究生教學改革需要探討的問題之一，對促進我國醫(yī)學科研發(fā)展水平也具有重要意義。

現(xiàn)代醫(yī)學模式已由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式轉變，傳統(tǒng)的治療模式也將向群體、預防、保健和主動參與的模式轉變?，F(xiàn)代社會對醫(yī)學人才的要求也越來越高，醫(yī)生不但要具有廣博的醫(yī)學知識和豐富的臨床經(jīng)驗，還要具有較高的科研素質和科研能力。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題，應用恰當?shù)目蒲蟹椒ㄔO計課題，收集臨床資料，然后應用合適的統(tǒng)計學方法處理資料，最終科學地說明臨床醫(yī)學現(xiàn)象和解決提出的醫(yī)學問題。臨床流行病學作為一門新型的臨床醫(yī)學基礎學科和方法學科已為醫(yī)學界所重視，并愈來愈顯示出其在科研和臨床中的重要的作用。學習臨床流行病學使研究生在今后的臨床工作中能用臨床流行病學的方法觀察、思考和分析問題，對于提高研究生科研素質和科研能力無疑是非常有益的。

臨床研究生開設臨床流行病學課程的總學時為40學時，學時較少，但從2012級研究生開始，學校將該課程設定為研究生（包括碩士和博士）學位必修課，授課對象主要為臨床型和部分科研型研究生，每年約600人。為了使學生更好地掌握這門科研方法學，結合臨床研究生實際工作的特點，筆者從2008級研究生開始對課程內容實行逐步教學評估和改革。由于臨床流行病學學時有限，為了在有限的學時內使學生達到更好的教學效果，筆者通過教學前后對學生進行問卷調查，了解哪些是學生容易理解的問題，哪些是其較難理解的問題，在以后的教學中將重點放在學生較難理解的問題上，對提高臨床流行病學的教學效果將具有實際的意義。

本調查顯示，博士研究生對第4、5、8題的理解授課前后差異不顯著（P > 0.05）。第4題考查的是“混雜”的概念，說明在授課后學員對該概念理解仍有待加強。第5題考查的是“配比”的作用和實施方法，是對“混雜因素”的消除方法，仍是對“混雜”這個概念不清造成錯誤，該部分應加強。第8題錯誤原因可能是由于學員對病因學研究的作用理解不夠全面。在今后研究生的授課中，需對這幾個概念進一步加以闡述。筆者提一些設想：首先可提出一些問題，如什么是“混雜”、“病因學研究”的方法有哪些，采取以問題引導的教學模式――PBL[5]，讓學生自己在書中找答案并展開討論，教師與學生交流互動[6]等均可以借鑒，進一步調動學生自學和參與的積極性，可能更容易加深對知識點的理解和記憶[7-8]。

碩士生第5、7、10題授課前后正確率差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），且第6、8題授課后正確率較授課前下降。第5題博士、碩士錯誤率均較高，說明“混雜”這個概念較難理解，碩士雖對考查其基本概念的題目完成得較好，但對其概念的延展和引申仍有待加強。第7題錯誤說明其對“回憶偏倚”概念不清。第10題說明碩士研究生對隊列研究的分組方法及暴露人年數(shù)的概念還沒有完全理解。第6題錯誤說明碩士研究生對OR值的理解仍有待加強。第9題碩士學員回答的正確率較授課前下降，一方面可能與例數(shù)較少有關，一方面也說明病因學研究方法今后應加強授課。

本調查發(fā)現(xiàn)，博士授課效果較好，碩士授課后存在問題相對較多。說明博士在經(jīng)歷了碩士的學習階段后，對科研的方法和過程都有了進一步的認識和理解，而碩士缺乏科研鍛煉。對此，可以嘗試運用病案舉例[9-10]的教學方法，例如對霍亂的研究、吸煙與肺癌、人狀瘤病毒與宮頸癌的關系等，引導學生應用流行病學研究方法去探索病因，了解各相關因素在疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用。這樣可能會縮短理論內容與臨床實踐的差距，讓原本枯燥的流行病學規(guī)律變得生動起來，形成以科研訓練為經(jīng)、以教學內容為緯的兼容性教學形態(tài)及情境[11]，更好地鍛煉學生對臨床課題進行科研設計、測量和評價的能力。

綜上所述，研究生教學應針對碩士、博士對臨床流行病學不同的理解程度，制定有層次的培養(yǎng)方式[9]。對已經(jīng)掌握了一定流行病學基礎的博士生，授課重點放在其容易混淆的概念和科研中用到的實際方法進行講解。對碩士生，授課重點放在基本概念的講述，可以嘗試讓學生選取不同的科研題目進行實驗設計[12]，使其對科研整體思路和過程有所了解，形成完整、清晰的科研體系。突出因材施教[13-14]開展更深層次的教學，使學生的學習更具方向性和目的性將成為今后的方向。

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篇10

關鍵詞：PBL；微信平臺；內科學；教學法

PBL-（Problem-BasedLearning）即問題式學習，這是一種教學方法，是一套專門用來設計學習情境的完整方法，最早起源于20世紀50年代，主要是針對醫(yī)學教育領域提出來的。PBL，簡單一點講，就是指以問題作為學習的導向，讓培訓工作人員來積極開展并籌劃有針對性的教學方案，它的最大優(yōu)點就在于堅持以實際實踐為基礎，以學生為中心。在新時期，無論是在醫(yī)學專業(yè)的高校教育中，還是在臨床實踐前的培訓教學中，均存在一個共性問題，即被動填鴨式的教學方法，這也是造成當前國內醫(yī)院臨床教學方式單一的最根本原因，通俗點講，就是背離了因材施教的最初教育理念。針對這一情況，我院在對實習生教學培訓過程中，更加注重對臨床實習生操作思維與實踐技能的培養(yǎng)，真正幫助醫(yī)學本科生向臨床醫(yī)生快速的轉變，盡早的去適應臨床工作環(huán)境。本文在這里，回顧分析了2013級2個班級為試驗組，2013級其余的4個班級為對照組。對照組采用傳統(tǒng)“課堂講授法”模式教學，試驗組采用PBL聯(lián)合微信平臺教學模式?，F(xiàn)將調查統(tǒng)計結果報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料采用回顧分析的方法，以班級為單位，以區(qū)組隨機方法，選取2013級2個班級為試驗組，2013級其余的4個班級為對照組。對照組采用傳統(tǒng)“課堂講授法”模式教學，試驗組采用PBL聯(lián)合微信平臺教學模式。其中，試驗組學生60名，對照組學生120名。對照組采用傳統(tǒng)講授模式來進行相關醫(yī)學知識的教學培訓，實驗組采用PBL聯(lián)合微信平臺的教學方法，即借助于互聯(lián)網(wǎng)微信終端平臺，對該組醫(yī)學生給予提問與回答的教學培訓模式。培訓教學環(huán)節(jié)結束之后，記錄統(tǒng)計兩組醫(yī)學生在內科學臨床實踐或者護理方面的理論知識，以及病例分析能力等方面的考核評價，對比兩組應用價值。本次入選的兩組（2013級6個班級學生）醫(yī)學生，在入科時進行的考試，包括各項基本信息、考試成績在內，無明顯差異（P＞0.05），具有可比性.1.2研究方法對照組4個班級的醫(yī)學生，對他們采用傳統(tǒng)的灌輸式講授模式。主要由專業(yè)內科學培訓老師來講解。借助于多媒體PPT的形式，教學內容多涉及一些內科臨床實踐有關的基礎性的理論內容，以完成基礎理論知識教學為主?；A理論教學階段完成之后，由老師選取一些典型的臨床病例，對該組患者探討分析，從中發(fā)現(xiàn)問題與規(guī)律，提出診斷意見，歸納總結出有效的診斷與治療方案。試驗組醫(yī)學生，他們的內科學臨床教學，主要采用PBL聯(lián)合微信平臺的教學形式，關于內科基礎理論知識和臨床操作等方面的培訓，全部以問題的形式來呈現(xiàn)出來。例如，由我們的專業(yè)老師根據(jù)臨床教學流程，并結合著自身經(jīng)驗，有針對性、代表性的提出幾個比較典型的問題，問題個數(shù)可以設定為5~8個，提出的各項問題一定要確定涵蓋生理學、病理學等多學科知識。之后再借助于微信平臺，建立一個公共平臺，臨床帶教老師將所提出的幾項問題傳輸在微信平臺，該組醫(yī)學生均以語音信息的方式對各項問題進行回答，并對其他人和自己的答案予以點評。與此同時，帶教培訓老師可以通過微信平臺固有的這種交互性，及時的加強對學生各項能力的鞏固，對一些基礎知識進行簡單的講解，對于學生回答的錯誤之處，及時的予以糾正。在培訓教學期間，將一天的學習任務與進程安排下去，讓學生做好各方面的準備，時刻督促著對基礎理論知識的鞏固學習。此外，老師還可以在微信平臺上一對一的詢問患者病史、檢查、診斷、治療等方案及其實施情況（之前準備下發(fā)的臨床患者病例資料），從而真正讓每一位實習生就意識到掌握所管病床基本情況的重要性。1.3統(tǒng)計學方法本次臨床實踐研究，采用SPSS19.0統(tǒng)計處理分析軟件，文中所涉及到的計量資料均采用（x±s）來表示；兩組數(shù)據(jù)進行配對樣本t檢驗，計數(shù)資料則采用的是檢驗方法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

下述表1和表2結果統(tǒng)計中，分別表示的是兩組醫(yī)學生理論知識考核成績、臨床病例分析成績的變化情況。從中可以觀察到，在之前的醫(yī)學知識成績考核中，基礎理論知識、臨床內科病例分析考核成績對比上，兩組無明顯差異，考核成績優(yōu)秀率均是6.67%；2個學年結束后，在基礎理論知識和臨床病例分析成績考核上，試驗組效果更優(yōu)，綜合考核成績優(yōu)秀人數(shù)有17人，占到了28.33%，差異顯著有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3討論

PBL，指以問題作為學習的導向，讓培訓教師來積極開展并籌劃有針對性的教學方案，它的最大優(yōu)點就在于堅持以實際實踐為基礎，以學生為中心。將該“提問-回答”式的教學方法應用到臨床教學體系當中來，對于培養(yǎng)醫(yī)學生的創(chuàng)造力與思維探索能力可以起到很好的效果。在新時期，無論是在醫(yī)學專業(yè)的高校教育中，還是在臨床實踐前的培訓教學中，均存在一個共性問題，即被動填鴨式的教學方法，這也是造成當前國內醫(yī)院臨床教學方式單一的最根本原因，通俗點講，就是背離了因材施教的最初教育理念。對于內科學醫(yī)學生來說，強化他們的這種臨床思維意識、實踐應用能力，以及動手參與的水平，對于他們以后踏入真正的工作環(huán)境，是非常重要的。他們要想真正的轉化為一名合格的臨床醫(yī)務工作者，就必須快速的提升自身的理論基礎與實踐操作水平。這一問題就要歸結到臨床教學工作當中來，來為醫(yī)學實習生創(chuàng)設一種最佳的學習環(huán)境，傳統(tǒng)的講授式的教學方法已經(jīng)不能適應教學的實際需要，包括在理論層面、操作技能層面，都在不斷變化著，因此，教學與培訓工作必須與實際臨床工作需要充分結合起來，使學生能夠將理論和實際結合起來，自主性的去解決現(xiàn)實工作中遇到的臨床問題。借助于微信平臺開展一些案例化臨床教學或者情鏡化臨床教學，將其融入到PBL方法教學體系中來，是當前我校內科學臨床教學問題、弊端得以改善的最優(yōu)化路徑?；诖?，本次實踐研究課題，專門選取了我校2組6個班級的醫(yī)學專業(yè)學生進行了有針對性的研究，實驗組醫(yī)學生專門對其采用PBL聯(lián)合微信平臺的方式進行理論知識和臨床操作等方面的培訓與教學。在參與此次分組教學之前，基礎理論知識、臨床內科病例分析考核成績對比上，2組無明顯差異，均是6.67%；兩個學年結束后，在基礎理論知識和臨床病例分析成績考核上，試驗組效果更優(yōu)，綜合考核成績優(yōu)秀人數(shù)有17人，占到了28.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

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