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篇1

【關鍵詞】焦爐氣；甲醇；環(huán)境保護

0 引言

甲醇是一種重要的有機化工原料，作為一碳化學的甲醇生產(chǎn)，在整個世界化工生產(chǎn)中占有非常重要的地位。后續(xù)產(chǎn)品有甲醛、醋酸等一系列化工衍生產(chǎn)物，同事它也是新一代清潔能源和最基礎的化工原料，將其加入汽油混合燃燒或直接代替汽油作為動力燃料，還可以用來生產(chǎn)甲醇蛋白，現(xiàn)在已經(jīng)成為僅次于烯烴、芳烴的最基本的有機產(chǎn)品。古老的甲醇生產(chǎn)技術有煤炭制取甲醇工藝、天然氣制取甲醇工藝等。隨著現(xiàn)今先進化工技術發(fā)展，使用焦爐煤氣制備甲醇已經(jīng)開始作為一種新型的能源產(chǎn)業(yè)，并且逐步得到全世界廣泛認可。焦爐氣制備甲醇項目已經(jīng)被公認為是一項環(huán)境保護工程，既可以解決焦爐氣的亂排亂放問題，又實現(xiàn)了變廢為寶。若將全國每年排空浪費的約350×108m3/a焦爐煤氣全用于制造甲醇， 可產(chǎn)甲醇1600×104t/a，可大大緩解我國石油供應的緊張局面，從而帶動經(jīng)濟高速發(fā)展。隨著使用焦爐氣制備清潔甲醇的裝置在的逐步改進和推廣，標志著我國焦爐氣的綜合開發(fā)利用上邁出了最堅實的一步，為焦爐氣的綜合合理利用探索出一條超經(jīng)濟、高效益、重環(huán)保的新路子。隨著石油價格的提升和甲醇汽油、甲醇柴油技術的發(fā)展，甲醇的市場前景更加廣闊。合成甲醇已成為目前我國焦爐煤氣綜合利用的主要方式之一。該類項目既在一定程度上解決了剩余焦爐煤氣的出路問題，又通過產(chǎn)品甲醇及其深加工產(chǎn)品獲得了經(jīng)濟效益。當然，在甲醇生產(chǎn)項目的實施過程中，同樣存在著不同程度的環(huán)境影響與環(huán)境污染問題。

1 焦爐氣制備甲醇的基本工藝流程

焦爐煤氣中含有20%以上的甲烷，將焦爐煤氣中的甲烷轉化成一定比例的一氧化碳和氫氣，即可達到制取甲醇工藝條件的合成氣組成要求[9]。焦爐煤氣合成甲醇的主要反應如下：

甲烷轉化反應式為：

CH4+O2CO2+2H2

CH4+H2OCO+3H2

CH4+CO22CO+2H2

防積碳反應：

C+H2OCO+H2

甲醇合成反應式為：

CO+2H2CH3OH

CO2+3H2CH3OH+H2O

焦爐氣的主要成分中除了含有制備甲醇所具有的有效成分氫氣、一氧化碳、二氧化碳外，還含有25%左右的甲烷氣體以及少量的焦油、苯、萘、氨還有硫化物等化學成分，要使甲烷轉化為有效成分才達到利用的目的，剩余的一些成分是對甲醇的合成是沒有作用甚至是有害的，焦爐氣的清潔化處理和甲烷的高效轉化才是合成甲醇技術難點[15]。

圖1 焦爐氣制備甲醇工藝流程簡圖

焦爐氣通過初步的凈化處理后進入到氣柜，再經(jīng)過焦爐煤氣壓縮機達到所需要的壓力，進行加氫轉化，進而使用干法脫硫，最終使焦爐氣中的總硫含量≤0.1×10-6，接著使用催化氧化的方法把焦爐煤氣中的甲烷、CmHn轉化成合成甲醇的有效成分氫氣、一氧化碳和二氧化碳，經(jīng)過壓縮機增加壓力到5.5MPa后送到合成塔開始甲醇合成生產(chǎn)，生成含有少量水和二甲醚、乙醇等雜質粗甲醇，最后對粗甲醇進行精餾得到產(chǎn)品甲醇[10]，其工藝流程見圖1。

2 焦爐氣制備甲醇產(chǎn)生的環(huán)境問題

使用焦爐氣作為原料氣制備甲醇工藝， 雖然可以極大程度地減少焦爐氣放散所引起的諸多環(huán)境污染問題， 但是在整個甲醇的生產(chǎn)過程中也難免造成了其他一些影響環(huán)境的因素。這一類項目對于周圍環(huán)境的影響可以劃分成以下方面：對周圍環(huán)境空氣、水體、聲環(huán)境的影響已經(jīng)產(chǎn)生的尾渣固體廢棄物對環(huán)境的影響。

2.1 對環(huán)境空氣的影響

焦爐氣制備甲醇項目對環(huán)境空氣的影響表現(xiàn)為其生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的各類廢氣污染源，主要包括：

1）精脫硫升溫爐以及轉化預熱爐燃燒合成、精餾弛放氣。其主要成分為氫氣和一氧化碳，它們經(jīng)燃燒轉化為二氧化碳和水蒸氣，由不少于20m高的排氣煙囪進行排空，對環(huán)境的影響相對比較小。

2）排放預熱焦爐的煙道氣。從轉化工段傳遞到預熱爐，得到甲醇貯罐里面的放散氣以及精餾甲醇而產(chǎn)生的不凝氣的混合氣體，混合氣體的主要成分為氫氣和一氧化碳，經(jīng)燃燒轉化為二氧化碳和水蒸氣，必須使用H20m的排氣筒對其進行排空處理，排氣的速率可以達到5300m3/h。

3）甲醇經(jīng)合成使用觸媒還原以后放空氣。還原后的混合氣體主要存在于甲醇合成工序的開車初期，大致的排放時間為3小時，主要成分為氫氣、一氧化碳、二氧化碳等，最后可以送到鍋爐用來燃燒使用。

4）合成工序排放馳放氣。改馳放氣出自甲醇合成工段的洗醇塔塔頂，它的排放量為8200m3/h～8400m3/h，馳放氣的主要成分為氫氣、一氧化碳、二氧化碳、氮氣等，最后可以送到鍋爐進行燃燒。

5）貯罐區(qū)的放散氣。這部分放散氣主要來自甲醇合成工段的閃蒸槽以及粗甲醇減壓裝置的釋放，這些放散氣的成分為氫氣還有甲烷等，它的排放量180m3/h ，可以送到轉化工段預熱爐進行燃料使用。

6）冷凝器不凝氣。這些不凝氣主要出自甲醇的精制工段的冷凝器，不凝氣的成分為氫氣和一氧化碳等，它的排放總量約45m3/h ，可傳送到轉化工段的預熱爐作為燃料使用。

7）如果發(fā)生生產(chǎn)事故，甲醇的生產(chǎn)裝置就會變成為間斷生產(chǎn)，那么它的原料氣即焦爐氣必然會實施放散。焦爐氣中的污染物種類繁多多、成分非常復雜， 且大部分都具有毒性。

2.2 對水環(huán)境的影響

焦爐氣在制備甲醇工藝中的各個工段都有不同程度的污染和不同類型的構成污染的廢水排出，其污染的來源及主要的污染物如下：

1）甲醇生產(chǎn)用氣柜的水封排水。主要來源為煤氣處理氣柜的水封系統(tǒng)，以生產(chǎn)規(guī)模達到10萬t/a甲醇工藝來考慮，氣柜水封的排水量為1.0m3/h～2.5m3/h。這種廢水的污染物主要是硫化物、氨氮、CODcr、氰化物、懸浮物、揮發(fā)酚、石油類等。

2）甲醇轉化包括合成工段以及精餾工段均會排放廢水。這些工段的排水量為3.2m3/h～3.6m3/h，這種廢水的污染物主要是CODcr、氨氮等。

3）脫鹽工段水站排水，也可以稱為化學工藝處理排水。該工段的排水量大約為10m3/h，這種廢水的污染物主要是鹽類和懸浮物，污染程度較小。

4）甲醇廠區(qū)循環(huán)水系統(tǒng)綜合排水。這種廢水的污染物主要是懸浮物和鹽類等，基本為清凈下水，可直接排放。

5）廠區(qū)內生活產(chǎn)生污水。這種廢水的污染物主要是CODcr、氨氮、懸浮物、石油類等，需送至生化處理系統(tǒng)處理。以上工段產(chǎn)生的廢水，尤其那些是污染程度較為嚴重工段的排水，不可以直接排放，否則會污染周邊地區(qū)的地表水及地下水資源，因而要將這些廢水經(jīng)過污水處理站進行污水處理后方可以循環(huán)使用或外排。

2.3 固體廢棄物的影響

焦爐氣制備甲醇整個工藝流程中，在脫硫工段要使用脫硫劑，脫硫劑含有氧化鐵、氧化鋅以及氧化錳；在甲醇生產(chǎn)的催化轉化過程中將排放出廢棄的轉化催化劑以及鐵鉬轉化觸媒；在該流程的甲醇合成工段會排放出含油銅、鋅以及鉻的催化劑等。其中，一部分危險廢物的廢棄催化劑需要進行比較妥善的處置。這些固體廢物可以由提供催化劑的生產(chǎn)廠家自行回收也可以送到擁有危險廢物處理處置資質的企業(yè)及部門進行回收處理。另外的固體廢棄物還包括了其配套工程的鍋爐用灰渣還包括少量的生活廢棄物。

2.4 對聲環(huán)境的影響

焦爐煤氣生產(chǎn)甲醇過程中所產(chǎn)生的噪聲污染主要由各種機械動力設備的機械振動和空氣湍流引起。機械振動噪聲主要來源于空分工段的空氣壓縮機、壓縮工段的焦爐氣壓縮機、合成車間的循環(huán)壓縮機以及工藝過程中的各種泵類等機械動力設備。若不采取措施，將對廠區(qū)工作人員以及廠址周邊的居民產(chǎn)生不同程度的噪聲影響。

篇2

【關鍵詞】醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測；醫(yī)院感染；物體表面；手部

醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測與消毒是有效預防和控制醫(yī)院感染事件發(fā)生、保障患者及醫(yī)護人員健康安全的重要手段之一[1]。當前醫(yī)院消毒隔離監(jiān)測工作包括物體表面、醫(yī)護人員手、無菌包、口腔科用水、室內空氣、消毒后內鏡、使用中消毒液和醫(yī)院污水等[2]。醫(yī)院感染是指患者在入院時既不存在，也不處于潛伏期，而在醫(yī)院內發(fā)生的感染。有學者認為加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測是降低醫(yī)院感染的有效途徑，只有開展有效的醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測、控制與管理工作，才能控制和降低醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)護質量[3]。本文具體探討了我院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測及其對醫(yī)院感染的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文的研究資料來源于我院2011年到2012年感染管理科對所有出院患者進行醫(yī)院感染調查及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測所獲得的資料。

1.2 調查方法

在醫(yī)院感染調查中，我們采用醫(yī)生自報、專職人員調查、患者自身報告相結合的方法，制定醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)測調查登記表，包括調查日期、患者姓名、性別、年齡、入院診斷、入院日期、標本送檢情況、診斷情況等。在醫(yī)院感染診斷中，我們根據(jù)臨床癥狀、細菌學培養(yǎng)、X線診斷臨床用藥等資料進行確診。

1.3 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測

在醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測中，我們對治療室與換藥室的物體表面、醫(yī)護人員手、空氣、使用中的消毒液、無菌物品進行衛(wèi)生監(jiān)測。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SAS9.5軟件進行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P

2 結果

2.1 環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測結果

我們共采樣了2400份空氣、物體表面與手、消毒劑、手術器械等樣品，其中有2150份合格，總的合格率為90.0%，其中消毒劑的合格率最高，而物體表面與手的合格率最低。見表1。

2.2 醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測

經(jīng)過觀察與統(tǒng)計分析，醫(yī)院感染率與環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測合格率呈現(xiàn)相關分析（r=-O.16，P

3 討論

隨著我國醫(yī)療水平與質量監(jiān)控水平的提高，我國醫(yī)院環(huán)境的消毒效果合格率有逐年增加趨勢。同時環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測為控制醫(yī)院感染提供了科學的依據(jù)，而加強醫(yī)院消毒滅菌管理，是防止醫(yī)院感染發(fā)生的重要措施[4]。本文顯示我院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測樣品的合格率為90.0%，有比較高的效果，但是也存在一些問題。首先是物體表面與手的合格率最低，有些醫(yī)務人員衛(wèi)生習慣差，洗手意識淡漠，造成手的污染。同時個別病房紫外線燈管使用時間過長，照射強度不夠，達不到應有的殺菌效果[5]。

當前隨著醫(yī)學的發(fā)展和醫(yī)療技術的進步，醫(yī)院感染日益突出，我國每年大約有500萬住院病人發(fā)生醫(yī)院感染，直接經(jīng)濟損失達百億人民幣，尤其是隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術與藥物應用的迅速發(fā)展，使醫(yī)院感染有增無減[6]。本文結果顯示醫(yī)院感染率與環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測合格率呈現(xiàn)相關分析，醫(yī)院感染發(fā)病率隨醫(yī)院環(huán)境消毒效果監(jiān)測合格率的升高而降低。為此我們需要加強醫(yī)院感染知識培訓，規(guī)范布局；嚴格洗手制度，養(yǎng)成良好習慣；嚴格消毒劑及消毒物品的使用與管理；將醫(yī)院候診室等公共場所的溫度、風速、二氧化碳、一氧化碳、甲醛、可吸入顆粒、空氣細菌數(shù)、噪聲和照度等衛(wèi)生標準的檢測結果定期上報與公示[7]。

總之，當前我院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測合格率比較高，但是存在的弱點也可造成醫(yī)院感染，我們還需要積極加強防控。

參考文獻：

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[5] Fabry J，Morales I，Metzger MH，et al.Quality of information：a European challenge[J].Journal of hospital infection，2007，65（2）：155-158.

篇3

[關鍵詞] 人工全膝關節(jié)置換術；氨甲環(huán)酸；靜脈滴注；局部應用

[中圖分類號] R684.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）04（c）-0156-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of intravenous and intra-articular injection of Tranexamic Acid in perioperative blood loss of patients who received primary unilateral total knee arthroplasty. Methods Two hundred and ten patients with osteoarthritis who received primary unilateral total knee arthroplasty in East Branch of Qingdao Municipal Hospital from January 2013 to December 2014 were chosen as research objects， and they were randomly divided into three groups： intravenous group， topical group and blank group， with 70 cases in each group. The intravenous group received intravenous injection of 20 mg/kg Tranexamic Acid； the topical group received intra-articular injection of 3 g Tranexamic Acid； the blank group received 50 mL normal saline into articular cavity. The conditions of hemoglobin， haematocrit， maximum hemoglobin loss， volume of total drainage， volume of total blood loss， hidden blood loss， rate of blood transfusion， the largest area of subcutaneous ecchymosis， incidence of thrombus of lower extremity veins and other complications after operation among the three groups were recorded and compared. Results The hemoglobin and haematocrit after operation for 1， 3， 7 days of the three groups had highly statistically significant differences （P < 0.01）， among which， the hemoglobin and haematocrit of intravenous group were significantly higher than those of topical group and blank group （P < 0.01 or P < 0.05）， the hemoglobin and haematocrit of topical group were significantly higher than those of blank group （P < 0.01）. The maximum hemoglobin loss， volume of total drainage， volume of total blood loss， hidden blood loss， rate of blood transfusion and the largest area of subcutaneous ecchymosis of the three groups had highly statistically significant differences （P < 0.01）， among which， the levels of indexes above in the intravenous group were significantly lower than those of topical group and blank group （P < 0.01 or P < 0.05）， the levels of indexes above in the topical group were significantly lower than those of blank group （P < 0.01）. There were no statistically significant differences of asymptomatic venous thromboembolism after operation among the three groups （P > 0.05）. There were no infection， renal failure and other complications in the three groups. Conclusion Application of intravenous and topical application of Tranexamic Acid can effectively reduce blood loss of patients with total knee arthroplasty at perioperative period， decrease the rates of blood transfusion， without increasing the incidence of perioperative phlebothrombosis and other complications， and the effect of intravenous application of Tranexamic Acid is superior to topical application， so it is suggested that intravenous application of Tranexamic Acid should be used in preference.

[Key words] Total knee arthroplasty； Tranexamic Acid； Intravenous drip； Topical application

如何有效地控制人工全膝關節(jié)置換手術（total knee arthroplasty，TKA）圍術期的失血問題，一直是近年來骨科醫(yī)生研究的熱點。為更好地控制圍術期失血，國內外學者開始在TKA圍術期應用氨甲環(huán)酸控制失血。目前的大多數(shù)研究提示，靜脈及關節(jié)內注射氨甲環(huán)酸均可以減少TKA術后失血，但是，對于兩種應用方式的效果、安全性還存在一定的爭議[1-2]。為此，本研究設計了一項前瞻性、隨機對照試驗，以期更加全面地評價靜脈及關節(jié)內注射氨甲環(huán)酸對TKA患者圍術期失血量控制的效果及安全性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2014年12月在青島市市立醫(yī)院東院區(qū)（以下簡稱“我院”）骨科初次行單側TKA手術的骨關節(jié)炎患者210例作為研究對象，其中男69例，女141例；左膝94例，右膝116例；年齡57～81歲，平均（66.74±6.42）歲。按隨機數(shù)字表法將其隨機分為三組：靜脈組、局部組、空白組，每組70例。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有手術均由同一組醫(yī)師完成，所選用的假體均為固定平臺假體（Depuy PFC假體，美國強生公司）。手術在硬膜外麻醉下進行，全程使用止血帶，切口采用髕旁內側入路，分別置換脛骨平臺、股骨髁及髕骨。術后夾閉引流管2 h，放置引流管48 h。所有患者均按照《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[3]要求，術后應用利伐沙班2周。靜脈組在手術結束放松止血帶前30 min，將氨甲環(huán)酸（廣州白云山天心制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H37021993）按照20 mg/kg稀釋于100 mL生理鹽水后靜滴，同時經(jīng)引流管注入50 mL生理鹽水；局部組在手術結束放松止血帶前將氨甲環(huán)酸3 g溶解于50 mL生理鹽水中通過引流管注入關節(jié)腔；空白組手術結束放松止血帶前將50 mL生理鹽水通過引流管注入關節(jié)腔。

1.3 觀察指標

術后血紅蛋白及引流情況：記錄術后總引流量，術前及術后1、3、7 d查血常規(guī)記錄血紅蛋白含量、血細胞比容。以術后最低血紅蛋白值計算最大血紅蛋白丟失量，以術后最低血細胞比容計算總失血量。

輸血率、下肢靜脈血栓發(fā)生率及皮下瘀斑面積：輸血標準：血紅蛋白值小于70 g/L時輸注去白細胞懸浮紅細胞，血紅蛋白值在70～90 g/L之間時，根據(jù)患者的情況由主管醫(yī)師決定是否輸血。術后7 d行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，判斷有無下肢靜脈血栓形成，術后門診隨訪有無癥狀性靜脈血栓栓塞（VTE）及肺栓塞發(fā)生，直至術后半年。參考燒傷面積估算法確定皮下瘀斑面積，以患者五指并攏，一個掌面相當于體表面積1%的標準評估，于術后7 d測試并記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料比較采用R×C列聯(lián)表檢驗，兩兩比較采用χ2分割法，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組基線資料比較

所有入組患者均順利完成隨訪及數(shù)據(jù)收集，三組患者在年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)及手術時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 三組手術前后血紅蛋白、血細胞比容比較

三組患者術前血紅蛋白及血細胞比容比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。靜脈組術后1、3、7 d血紅蛋白含量及血細胞比容顯著高于局部組和空白組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01或P < 0.05）；局部組術后1、3、7 d血紅蛋白含量及血細胞比容顯著高于空白組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 三組最大血紅蛋白丟失量、總引流量、隱性失血量、總失血量、輸血率、皮下瘀斑面積及術后并發(fā)癥比較

三組術后最大血紅蛋白丟失量、總引流量、隱性失血量、總失血量、輸血率及皮下瘀斑面積比較差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01），其中靜脈組顯著低于局部組及空白組（P < 0.01或P < 0.05），局部組顯著低于空白組（P < 0.01）。見表3。術后7 d無癥狀性VTE的發(fā)生例數(shù)分別為靜脈組1例、局部組2例、空白組1例，三組之間差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。術后6個月內未發(fā)現(xiàn)有肺栓塞及明顯癥狀性VTE情況，三組術后均未發(fā)現(xiàn)感染、腎功能衰竭等并發(fā)癥。

3 討論

TKA作為各種膝關節(jié)疾病的終極治療手段，已經(jīng)成為目前關節(jié)外科最為常用的手術方式之一。手術創(chuàng)傷及術中止血帶的使用不可避免地導致了術后失血的發(fā)生。Barwell等[4]一項針對324例TKA患者的研究顯示，單側TKA術后的失血量在340～1500 mL之間。Sehat等[5]研究則提示，TKA術后平均總失血量為1474 mL。圍術期失血過多必然會導致輸血率增加，由此帶來的潛在輸血風險、血源緊張、治療費用增加等成為困擾關節(jié)外科醫(yī)生的難題。因此，如何有效地減少圍術期失血成為目前TKA研究領域的熱點。

氨甲環(huán)酸是一種臨床常用的抗纖溶藥物，由于其與纖溶酶或纖溶酶原上纖維蛋白親和部位的賴氨酸結合區(qū)有高度親和力，故能競爭性抑制纖維蛋白溶解酶原與纖維蛋白的結合，阻斷纖溶酶原的激活過程，從而發(fā)揮止血的效果。大量的隨機對照研究結果提示，局部及靜脈應用氨甲環(huán)酸可以減少TKA術后出血量，降低輸血率[6-7]。盡管大多數(shù)學者認為，TKA圍術期應用氨甲環(huán)酸可以達到減少失血及輸血的效果，然而對于氨甲環(huán)酸的應用劑量、應用途徑及不同途徑應用的效果還存在爭議。Cid等[8]的一項Meta分析曾指出，如果術中氨甲環(huán)酸的使用量低于2 g，則起到減低術后患者血紅蛋白最大下降值的效果，并不能有效減低輸血率，如果期望減低輸血率，則需要應用更大劑量的氨甲環(huán)酸。然而，2013年Panteli等[9]的Meta分析則顯示，無論采用15～35 mg/kg氨甲環(huán)酸還是采用135～150 mg/kg氨甲環(huán)酸均能有效降低術后總失血量，減少輸血率及輸血量。Whiting等[10]對不同劑量氨甲環(huán)酸進行靜脈注射后的血藥濃度和維持時間進行了研究，結果提示，20 mg/kg的劑量是靜脈應用氨甲環(huán)酸的最適合劑量。筆者認為，20 mg/kg的氨甲環(huán)酸靜脈應用后不僅能夠迅速達到有效血藥濃度，而且可以維持這種有效血藥濃度直至術后8 h，基本涵蓋了術后纖維蛋白溶解亢進時間。對于TKA術中局部應用氨甲環(huán)酸，目前應用的劑量主要有1.5 g及3.0 g兩種劑量。Jang等[11]研究提示3.0 g組減少術后失血的效果顯著優(yōu)于1.5 g組，故此作者認為局部應用3.0 g氨甲環(huán)酸為最佳選擇。

對于靜脈及局部應用氨甲環(huán)酸的臨床效果是否有區(qū)別，目前的研究結果爭議較大，Sarzaeem等[12]針對200例初次單側TKA患者的一項隨機對照的前瞻性研究證實，靜脈應用500 mg組的血紅蛋白最大下降值及輸血率均顯著低于局部應用1.5 g組及局部應用3.0 g組；然而，Patel等[13]的研究則發(fā)現(xiàn)，10 mg/kg氨甲環(huán)酸靜脈應用組術后血紅蛋白的下降程度、總引流量及輸血率與局部應用2.0 g組并無明顯差異。由于各項研究采用的氨甲環(huán)酸質量、使用劑量、使用次數(shù)的不同，因此依據(jù)目前文獻比較局部與靜脈應用氨甲環(huán)酸的臨床效果存在一定困難。本研究采用了目前最常用的靜脈應用20 mg/kg與局部應用3.0 g兩種方案進行比較，結果提示，靜脈應用20 mg/kg氨甲環(huán)酸后血紅蛋白的減低程度、總失血量、輸血率均顯著低于局部應用3.0 g組，而兩組術后深靜脈血栓發(fā)生率未見明顯差異，因此推薦優(yōu)先選擇靜脈應用20 mg/kg氨甲環(huán)酸。分析其原因，可能是局部應用3.0 g氨甲環(huán)酸后血藥濃度低于靜脈應用20 mg/kg[14]。

對于應用氨甲環(huán)酸的安全性，已經(jīng)被多項臨床研究證實。2014年Poeran等[15]的一項大樣本回顧性隊列研究涵蓋了美國510家醫(yī)院的872 416例關節(jié)置換患者。研究結果提示，圍術期應用氨甲環(huán)酸對深靜脈血栓形成、急性腎衰、心肌梗死、腦血管事件及住院期間死亡率等并發(fā)癥的發(fā)生風險并無顯著不利影響。本研究中三組患者術后無癥狀性VTE的發(fā)生率未見顯著差異，提示靜脈和局部應用氨甲環(huán)酸并未增加術后靜脈血栓形成的風險，此外，三組患者均未發(fā)現(xiàn)有癥狀性深靜脈血栓形成、急性腎功能衰竭及肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，局部應用3 g氨甲環(huán)酸及靜脈應用20 mg/kg氨甲環(huán)酸均能有效減少TKA圍術期失血量，減低輸血率。相比較而言，靜脈應用20 mg/kg氨甲環(huán)酸的效果更佳，因此推薦在TKA圍術期優(yōu)先選用20 mg/kg氨甲環(huán)酸靜脈注射以減少出血。

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【關鍵詞】 鼻內鏡手術；鼻科疾??；圍術期護理

鼻息肉和鼻竇炎是鼻科常見病、多發(fā)病，由于其病變遷延難愈，復發(fā)率高而令患者及醫(yī)師都倍感頭痛，一直為鼻科醫(yī)務人員關注。近年來開展的鼻內鏡手術開辟了鼻外科的新領域，給手術帶來了全新的局面，與傳統(tǒng)手術方式相比具有組織損傷小、良好保存鼻腔生理功能、復發(fā)率低的優(yōu)點，是鼻竇炎等疾病手術治療的一次飛躍［1］。在圍術期實施系統(tǒng)的整體護理是提高手術效果、減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)之一。我科自2005年9月～2006年12月實施鼻內鏡手術180例。由于加強了圍術期的整體護理，無一例發(fā)生并發(fā)癥，療效滿意?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組180例，男116例，女64例，年齡16～25歲76例，26～45歲104例，平均28.5歲?；疾r間短者2年，長者15年，主要臨床癥狀為頭痛、流膿涕、嗅覺障礙等。住院天數(shù)7～15天，平均12天。180例中慢性鼻竇炎28例，慢性肥大性鼻炎7例，鼻息肉85例，鼻中隔偏曲25例，上頜竇囊腫35例。

1.2 手術及治療結果 以上病例均采用表面加局部浸潤麻醉，在鼻內鏡下，分別施行上頜竇篩竇開放術，雙下甲部分切除術，鼻息肉摘除術，鼻中隔偏曲矯正術，上頜竇囊腫摘除術。術后以美國進口高分子止血海綿（Merocel）填塞鼻腔，24～48 h后取出高分子海綿進行鼻腔換藥、沖洗，住院天數(shù)7～15天，平均12天。治愈178例，占98.89%，好轉2例，占1.11%。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于鼻息肉及慢性鼻竇炎患者一般病程較長，癥狀較重，不少患者曾采用多種治療方法，特別是鼻息肉病人甚至多次手術仍然未能治愈，患者易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼、無助等不適，因此，護士要依照病人具體情況，耐心細致地與病人交流，詳細為病人講解疾病相關知識，加強對病人家屬的宣教，指導家屬掌握看護病人要點，并讓已做過手術、恢復良好，積極樂觀的病友現(xiàn)身說教，使病人以平靜的心情積極主動接受治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 術前準備 協(xié)助病人進行各項術前檢查，特別是血常規(guī)、出凝血時間、鼻竇CT等檢查。預防上呼吸道感染、戒煙酒；指導病人用口呼吸，以適應術后雙側鼻腔填塞的情況；術前一天備皮、剃胡須、剪鼻毛、清潔術區(qū)；術前晚保證充足睡眠，必要時口服安定；術晨給予生理鹽水沖洗鼻腔，術前30 min遵醫(yī)囑肌肉注射魯米那鈉0.1 g或安定0.01 g，并把鼻竇CT片帶入手術室，供醫(yī)生術中參考。

2.1.3 術中配合 給予患者情感支持，為了使整體護理做得更好，根據(jù)手術的需要或病人的要求由一名資歷較深、經(jīng)驗較豐富的護士自始至終參與手術全過程，從而保證整體護理過程的連續(xù)性，尤其在術中多與患者講解手術配合的重要性，有助于患者平穩(wěn)放松地渡過麻醉、手術關?；颊呷⊙雠P位，頭部抬高15°～30°。消毒巾遮蓋雙眼但不可過緊，以便觀察術中有否復視、眼球外突、瞳孔變化等異常情況，以及時發(fā)現(xiàn)有無視神經(jīng)損傷。 術中須密切觀察出血情況，及時監(jiān)測血壓及脈率，為醫(yī)生提供患者術中變化，有利于手術調整和及時處理特殊情況。

2.2 術后護理

2.2.1 飲食 術后當天進流質飲食，無特殊第二天開始進食清淡易消化軟食（面條、餛飩等），不要吃硬性食物以免咀嚼動作過大牽拉刺激傷口引起出血、疼痛和精神壓力。

2.2.2 臥位及用藥 本文報道180例均采用局部麻醉，病人術畢回房后，首先了解術中出血情況，并測量血壓、脈搏，觀察面部顏色，正?？刹扇“肱P位；如有異常，應先采取平臥位，頭偏向一側，待正常后改為半臥位，此位不僅有利于病人減輕鼻腔堵塞癥狀而且有利于分泌物的引流，減少感染機會。術后一周內可使用廣譜抗生素預防感染，加強口腔護理，給予朵貝液或津島漱口液含漱，4～6次/d。嚴密觀察生命體征變化，術后3天內可有吸收熱，告知患者不必緊張，如持續(xù)發(fā)熱或高熱不退提示傷口感染或發(fā)生并發(fā)癥，應進一步查清發(fā)熱因素及全身應用大劑量有效抗生素，控制炎癥，預防顱內感染發(fā)生。

2.2.3 睡眠 術后鼻腔填塞完全改變呼吸方式，特別是術前鼻腔通氣的患者，會感到比較嚴重的呼吸不暢，尤其睡眠時難以入睡，即使傷口不痛，稍有睡意就會張口呼吸而難以入睡，因此要向患者說明，張口呼吸是暫時現(xiàn)象，是手術的需要，減少患者思想壓力。

2.2.4 術后病人不適護理 病人術后由于手術創(chuàng)傷、炎癥刺激和鼻腔被填塞需經(jīng)口腔呼吸等，會出現(xiàn)頭昏、頭痛、口干、鼻塞、鼻額部脹痛及傷口疼痛等不適。護士應經(jīng)常巡視病房，主動給予生活幫助和心理安慰，告訴病人這些不適會在1～2天后逐漸減輕。術后48 h內可行鼻額部冷敷，以減輕毛細血管的通透性，抑制組織腫脹，降低神經(jīng)末梢的敏感性，可起到減輕鼻部滲血，有效控制疼痛的目的［2］。囑患者多飲水，濕潤口咽部，補充水分等可有效緩解術后口干等不適感，引導患者多聽音樂、談心、看感興趣的電視節(jié)目等方法分散注意力，緩解疼痛，對疼痛明顯者，可遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)痛藥。

2.2.5 術腔護理 由于鼻內鏡手術要開放鼻竇，重建鼻腔鼻竇通氣和引流，鼻腔創(chuàng)面多，易發(fā)生淤血、粘連和息肉再生，所以術后鼻腔護理極為重要［3］。拔除高分子海綿后，根據(jù)病情不同配制相應鼻腔沖洗液，常規(guī)沖洗為生理鹽水，如術側鼻腔黏膜水腫明顯者，可加入具有收斂作用的藥物配制沖洗液；如發(fā)生感染、膿性分泌物較多時則選用呋喃西林液加慶大霉素等具有抗炎作用的沖洗液。 及時清除術腔凝血塊和纖維滲出物，以保持鼻道通暢，同時要保護新生上皮。1周內鼻腔都會有血性結痂，仍然會有通氣不暢的現(xiàn)象，囑患者勿著急，鼻腔隔日一次的清理，通氣不暢的現(xiàn)象就會逐漸改善。指導患者正確交替使用1%麻黃素滴鼻液和1%復方薄荷石蠟油滴鼻液，以收縮鼻腔黏膜，軟化結痂，有利于其排出，促進傷口愈合。

2.3 術后并發(fā)癥的觀察及護理

2.3.1 術后出血的觀察及護理 護理措施有：（1）術后給予溫涼的半流質飲食，避免過熱、過硬及刺激性強的食物，減少出血因素。（2）患者術畢回病房，取半臥位，床下放一污物盆，囑其將口內分泌物吐在盆內，以便較準確地觀察、估計出血量。如反復從口中吐出血液或血凝塊，前鼻孔有持續(xù)血液流出，或有頻繁的吞咽動作，應立即報告醫(yī)生，配合行鼻腔填塞止血，加速止血藥物的輸入并經(jīng)常巡視。（3）囑患者勿大聲說話和咳嗽；不要擠壓鼻部，若鼻腔填塞物自后鼻孔脫出，應立即告知醫(yī)務人員，可沿軟腭游離緣水平剪斷，切忌自行隨意拉出；教會患者緩解打噴嚏的方法：用舌尖頂住上顎或用手指按壓人中穴，以免填塞物松動脫出引起出血。

2.3.2 其他并發(fā)癥的觀察及護理 由于鼻腔、鼻竇周圍結構復雜，而鼻竇內鏡手術進路深，可能引起紙樣板損傷、眶內血腫、腦脊液鼻漏等并發(fā)癥［4］。減少并發(fā)癥的關鍵在于預防和及時觀察病情變化，并及時處理：（1）視神經(jīng)損傷的觀察護理：嚴密觀察患者有無復視、視力障礙或眼球突出、眶周有無淤血、水腫、結膜有無充血等視神經(jīng)損傷，注意檢測視力，同時將觀察情況準確地記錄在護理病歷中。（2）腦脊液鼻漏的觀察護理：嚴密觀察患者有無水樣分泌物自鼻腔內流出，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時送檢。囑患者勿用力擤鼻及劇烈咳嗽；保持大便通暢，防止便秘；對老年高血壓患者除積極治療原發(fā)病外，給予精神安慰，保持鎮(zhèn)靜。

3 出院指導及隨訪

3.1 用藥及健康指導 出院后遵醫(yī)囑按時使用滴鼻劑，防止粘連，滴鼻時方法要正確，使藥物能充分進入鼻竇，發(fā)揮藥效。注意鼻腔衛(wèi)生，加強鍛煉，增強體質，注意勞逸結合，勿過度勞累，避免感冒，少食辛辣刺激性食物，戒煙酒。

3.2 按時復查 向患者說明鼻內鏡術后復查及定時清洗鼻腔的重要性，術腔黏膜完全恢復需10～14周，有時會更長，因此出院后需定期返院復查，進行鼻腔清洗，清除異物和肉芽，保持鼻腔清潔，促進黏膜生長，恢復鼻腔鼻竇功能。

3.3 隨訪 術后3～10周為“黏膜轉歸競爭階段”是導致手術成功或失敗的關鍵時期［5］，告知患者出院后應注意鼻腔衛(wèi)生，嚴格按醫(yī)生囑咐使用藥物及復查。交換醫(yī)患雙方聯(lián)系方式，定期隨訪以了解患者情況并予以指導，預防術后復發(fā)及后遺癥。本組病例術后隨訪6個月，所有患者未見復發(fā)，治療效果滿意。

4 討論

鼻內鏡手術是治療慢性鼻竇炎及鼻息肉的一種手段，具有痛苦小、操作精細、觀察準確等優(yōu)點，在清除發(fā)病因素的基礎上重建和恢復鼻腔鼻竇的通氣和黏膜功能，是符合鼻腔鼻竇生理的手術方法，最終目的是恢復鼻竇黏膜功能［6］。在整個圍術期中采取系統(tǒng)的護理方法對提高手術成功率有著重要的意義。

4.1 做好心理護理及健康教育，使手術順利進行 患者因長期患病，困擾日常生活和工作，思想負擔較重，對此我們從患者入院就積極營造溫馨的就醫(yī)環(huán)境，護士靈活運用適宜的護理語言與患者交流，依照病人具體情況，耐心詳細地為病人講解疾病相關知識、術前準備及術中配合要點，并加強對病人家屬的宣教，建立有效的溝通渠道，使患者對疾病的認知權得到充分體現(xiàn)，并讓患者家屬及其好友都參與到整個護理過程中來，因為來自親人和好友的心理支持對病人有信心接受治療和護理會起到不可替代的作用；更體現(xiàn)出人性化護理的重要性，在手術過程中充分發(fā)揮護理人員的溝通技巧，不管哪位護士陪同手術都能架起治愈患者的良好橋梁，讓患者感覺猶如親人陪同在身邊，能很好地配合醫(yī)生完成手術；術后針對患者產(chǎn)生的各種不適，護士應如同身受，想其所想，積極主動去關心患者，“良言一句三冬暖”，一句關心體貼的問候能使患者如沐春風，真正感受到醫(yī)務人員如親人般的關懷，始終保持良好的心態(tài)完成整個治療過程。

4.2 加強出院指導，完善隨訪工作，確保疾病康復 患者出院前一天采取口頭講述、發(fā)放出院指導卡等方式告知出院后應注意的事項：如飲食、用藥、復查時間及地點等，使患者明白術后定期復診是確保手術成功的關鍵。出院后定期以電話方式與患者聯(lián)系，了解恢復情況并及時解答患者疑問，指導其在日常生活中養(yǎng)成良好的生活習慣確保痊愈以防疾病復發(fā)，做到人性化護理。

綜上所述，可以說，手術只是完成了整個治療過程的一半，而圍術期護理則是提高手術治愈率的重要保證，而且術后隨訪和術腔護理是更為復雜和長期的工作，需要醫(yī)患雙方共同努力，持之以恒。我們采取上述圍術期系統(tǒng)護理方法后，治療效果進一步提高。這說明，鼻內鏡術前護理是提高治療療效的前提條件，術中、術后護理及出院后的隨訪則是提高手術成功和鞏固治愈率的重要環(huán)節(jié)，也是護理人員隨著現(xiàn)代護理整體素質提高的表現(xiàn)。

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篇5

【關鍵詞】 保溫護理管理； 肩關節(jié)鏡手術； 圍手術期體溫

中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）29-0108-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.29.059

關節(jié)鏡是臨床醫(yī)生診治關節(jié)疾病的內窺鏡，通過關節(jié)鏡觀察患者關節(jié)病變情況。肩關節(jié)鏡主要應用于肩部疾病的檢查中，有助于醫(yī)生進一步明確診斷，同時了解疾病的病理改變，對于病情較為嚴重的患者，可采用肩關節(jié)鏡手術進行治療[1]。低體溫是肩關節(jié)鏡術后常見問題，容易引發(fā)心肌缺血、切口感染，甚至凝血功能障礙等并發(fā)癥，此外，術后低體溫還會導致患者對手術產(chǎn)生恐懼心理，嚴重影響患者預后的恢復[2]。因此，對于行肩關節(jié)鏡手術的患者，圍手術期做好體溫的干預管理，可有效提高患者手術滿意度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進預后的恢復[1]。本研究選取2014年2月-2015年9月在筆者所在醫(yī)院接受肩關節(jié)鏡手術的患者70例，分析保溫護理管理對肩關節(jié)鏡手術患者圍手術期體溫的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月-2015年9月在筆者所在醫(yī)院接受肩關節(jié)鏡手術的患者70例，將所有患者隨機分為兩組，觀察組35例，男17例，女18例；年齡22～67歲，平均（41.32±2.15）歲；術前基礎體溫為（36.52±0.31）℃。對照組35例，男19例，女16例；年齡22～66歲，平均（40.47±2.32）歲；術前基礎體溫為（36.62±0.28）℃。納入標準：所有患者均簽署知情同意書，且術前體溫在36.5 ℃～37.5 ℃。排除標準：心、肺、肝、腎功能異常的患者，同時排除術前體溫超過37.5 ℃的患者。兩組患者年齡、性別、術前基礎體溫等比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者均采用靜脈吸入符合全身麻醉的方式，對照組采用常規(guī)保溫措施，于術前1 d將關節(jié)鏡灌洗液及手術器械放置手術室，將手術室溫度調整至22 ℃，使用普通棉被或手術單覆蓋于患者的四肢、軀干；觀察組采用充氣加溫的方式進行保溫護理管理，采用Warm Touch TM充氣式保溫裝置，將充氣式保溫毯及手術單覆蓋在患者四肢及軀干上，并調節(jié)充氣溫度至36 ℃～40 ℃。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術情況，包括手術時間、術中輸液量及術中灌注量；比較兩組患者手術前后體溫變化及熱舒適度評分，采用鼓膜測溫儀檢測患者手術前后鼓膜溫度變化（鼓膜溫度為患者的中心溫度），同時采用熱舒適度量表對患者熱舒適程度進行評分，總分10分，5分為中間熱舒適度（表明既不太冷，也不太熱），分數(shù)越高表明越熱，反之，越冷；比較兩組患者術后低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

2.2 兩組患者體溫變化及熱舒適度評分比較

2.3 兩組患者低體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生率比較

3 討論

體溫調節(jié)屬機體適應性反應的一部分，只有保證體溫的恒定才能使人體進行正常的生理代謝，一旦體溫出現(xiàn)過高或過低，極易引發(fā)代謝功能紊亂，嚴重者導致死亡[3]。醫(yī)學研究顯示，在進行外科手術時，50%～70%的患者容易出現(xiàn)不同程度的低體溫現(xiàn)象[4]。圍手術期內患者出現(xiàn)低體溫易增加創(chuàng)口感染、心律失常、復蘇時間延長等狀況，增加術后寒戰(zhàn)發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率，嚴重影響患者預后的恢復。因此，維持患者圍手術期體溫恒定至關重要。根據(jù)AORN（美國手術室護士協(xié)會）對圍手術期的建議，要求外科手術室及其他無菌區(qū)域應保證室溫在20 ℃～23 ℃，肩關節(jié)鏡手術中，由于患者肢體需要長時間暴露，且為保證手術視野的清晰，在手術過程中需要使用大量的灌洗液進行沖洗，患者對灌洗液的吸收便會引發(fā)體溫下降[5]。此外，肩關節(jié)鏡手術采用的是全身麻醉的方式，物使用劑量的增加，抑制了下丘腦對體溫中樞的調節(jié)，使患者體溫大幅度下降，進而產(chǎn)生寒戰(zhàn)反應，若不給予保溫措施干預，即便手術成功，也將影響患者術后恢復效果，延長術后恢復時間[6]。

采用充氣加溫的方式對患者進行保溫干預，使用充氣式保溫毯及手術單覆蓋在患者的軀干和四肢上，通過調節(jié)充氣的溫度，一方面降低了因長時間肢體暴露導致的體溫下降的機率，另一方面對患者起到了保溫作用。此外，充氣加溫可有效提高患者熱舒適度評分，維持患者的體溫處于舒適的溫度，不僅滿足了患者對熱舒適的要求，同時提高了手術滿意度[7]。

本研究分析保溫護理管理對肩關節(jié)鏡手術患者圍手術期體溫的影響，結果顯示，兩組手術時間、術中輸液量及術中灌注量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明常規(guī)保溫方式與充氣加溫方式不會對患者手術時間、輸液量及灌注量造成影響；比較兩組手術前后體溫變化及熱舒適度評分，術前兩組體溫比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后，觀察組體溫及熱舒適度評分均高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P

綜上所述，保溫護理管理可有效保證肩關節(jié)鏡手術患者圍手術期內體溫的恒定，實行充氣加溫的保溫護理管理模式，可有效降低術后低體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生率，提高熱舒適度評分，緩解患者對手術的恐懼感，在臨床應用中具有推廣價值。

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篇6

[關鍵詞] 加味甘麥大棗湯; 更年期抑郁癥; 5-羥色胺; 去甲腎上腺素; 雌二醇; 促卵泡激素; 促黃體生成素

[收稿日期] 2014-06-25

[基金項目] 山西省社會發(fā)展科技攻關計劃項目（20120313026-6）

[通信作者] *趙杰，主任醫(yī)師，主要從事抑郁癥的發(fā)病機制及臨床研究，E-mail：

[作者簡介] 馬小娟，碩士，醫(yī)師，主要從事中醫(yī)方劑學臨床基礎研究，Tel：15135167673，E-mail：

更年期抑郁癥是一種發(fā)生在更年期的常見精神障礙，與一般抑郁癥相比具有其特殊性，以情感持續(xù)性低落為主要特征，社會功能明顯降低，自殺危險性高[1]。近年來，隨著社會競爭壓力的增大和生活節(jié)奏的加快，其發(fā)病率逐年上升，不僅影響更年期婦女的生活質量，還可增加骨質疏松癥、心血管疾病、代謝綜合征的危險性，降低社會生產(chǎn)力，隨著老齡化社會的到來和醫(yī)學模式的轉變，探討更年期婦女抑郁癥的防治有著重要意義。

目前，在臨床上普遍應用抗抑郁劑和雌激素替代療法（hormone replacement therapy，HRT）治療本病，但諸多的禁忌癥和潛在的致癌危險性及對免疫抑制等較多的副作用和較高的復發(fā)率限制了它們在臨床上的廣泛應用[2]。大量臨床資料表明中醫(yī)藥治療本病，有助于女性更年期抑郁癥患者生活質量的提高和社會功能的恢復，己被愈來愈多的臨床工作者所應用，從中藥中尋找具有良好抗更年期抑郁作用的藥物，已成為當前研究的熱點。本研究旨在中醫(yī)藥治療性文獻的系統(tǒng)評價基礎上，辨證處方，以甘麥大棗湯加減化裁而得加味甘麥大棗湯治療陽虛型更年期抑郁癥，通過量表評定和實驗研究觀察加味甘麥大棗湯治療女性更年期抑郁癥的臨床療效，并從神經(jīng)內分泌功能等方面進一步探求其藥物作用機制。

1 臨床資料

1.1 病例來源

86例更年期抑郁癥患者，均為2012年1月至2013年12月山西省中西醫(yī)結合醫(yī)院中醫(yī)科門診患者，經(jīng)本人或家屬簽知情同意書后，按就診先后順序采用隨機表法隨機分為治療組和對照組，研究期間無脫落者。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 符合美國《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第4版（DSM-IV）抑郁的診斷標準[3]，并結合密爾頓抑郁量表（HAMD，24項版）[4]，總分≥21分及改良的Kupperman指數(shù)評定法（Kupperman指數(shù)大于15）進行診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中的郁病診斷標準[5]，辨證：陽虛不足，肝郁不達。主癥：精神恍惚，情緒不寧，憂思多疑，脅下虛悶或墜脹，腰膝酸軟，畏寒肢冷;次癥：心胸煩悶，多夢易醒，悲憂善哭，神疲乏力，少氣或懶言，自汗，減退，夜尿增多，下肢浮腫，氣短而喘，大便溏薄;舌脈：舌質胖、大或有齒印，苔白，脈弦或脈沉或脈虛無力。辨證要求：根據(jù)患者近2周的病情，具備主癥及次癥各2項以上，舌脈基本相符者。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準 符合抑郁診斷標準，年齡在41～60歲女性;無嚴重的器質性疾病或精神障礙者;無藥物及酒依賴者;未服用雌激素類藥物或數(shù)月前停用者;未服用精神科諸類藥物，或2周前停用此類藥物者;

1.3.2 排除標準 年齡在41歲以下，60歲以上者;合并其他嚴重器質性疾病或精神病患者;存在可能危及生命的心腦血管疾病;既往3個月內有酒或藥物濫用或依賴;根據(jù)臨床判斷存在嚴重自殺危險或HAMD第3條>3分;1次或多次抽搐病因不明;納入研究之前1個月曾參加過其他臨床試驗;子宮及卵巢癌全部切除患者。

2 方法

2.1 治療方法

對照組：口服氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新，丹麥靈北制藥有限公司生產(chǎn)，批號2291825）進行治療，每天2片，早晨及中午各1片。

治療組：口服加味甘麥大棗湯（炙甘草25 g、淮小麥45 g、百合30 g、大棗15 g、桂枝15 g、附子15 g、生姜20 g、烏梅30 g），每日1劑，由本院標準化煎藥房統(tǒng)一水煎，早晚分服。

2組療程均為4周，研究期內停用其他抗抑郁劑、抗精神病藥。

2.2 療效評價

2.2.1 量表評定 HAMD量表評定：分別于治療前及用藥2，4周后，參照漢密爾頓抑郁量表（HAMD）量表評定標準，按HAMD評分和減分率評估療效：減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。HAMD減分率≥80%為痊愈，≥50%為顯效，≥25%為有效，<25%為無效。匹茲堡睡眠質量量表（PSQI）評價[6]：分別記錄治療前、治療2，4周后匹茲堡睡眠質量量表（PSQI）的評分對患者睡眠質量進行評定，評價分數(shù)范圍為0～21分，分數(shù)越高睡眠質量越差。

2.2.2 檢測指標與方法 分別于治療前及治療4周后取患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r?min-1離心10 min后取血清分裝于-20 ℃凍存待測。血清單胺類遞質5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）水平采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定，試劑盒購自美國Rapidbio公司。血清性激素雌二醇（E2）、促卵泡激素（FSH）、促黃體生成素（LH）水平測定采用化學發(fā)光免疫分析法測定，試劑盒購自北京華科泰生物技術有限公司。

2.2.3 安全性評價 通過觀察治療前后血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能及出現(xiàn)的不良事件，對安全性作出評價。

2.2.4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 2組患者基線資料比較

經(jīng)統(tǒng)計學分析，2組在年齡、病程、HAMD評分等方面，差異無顯著性，具有可比性，見表1。

表1 2組患者基線資料比較（±s）

Table 1 Comparison of basic information of patients between two groups （±s）

組別n平均年齡/歲平均病程/月HAMD評分/分

對照4351.9±5.728.5±16.523.9±4.0

治療4351.7±5.826.0±16.325.3±5.6

3.2 療效評定

治療組有效率為88.4%，對照組有效率為81.4%，2組差異無顯著性差異，治療組和對照組在治療女性更年期抑郁癥方面療效相當，見表2。

表2 2組臨床療效比較

Table 2 Comparison of efficacy of treatment between two groupsn（%）

組別n痊愈顯著進步進步無效總效率/%

對照431（2.3）22（51.2）12（27.9）8（18.6）81.4

治療432（4.6）24（55.8）11（25.6）6（14.0）88.4

3.3 2組治療前后HAMD 評分結果

治療前2組患者HAMD 評分比較差異無顯著性，治療后2，4周與治療前HAMD評分比較均顯著降低（P<0.01），2組均可改善抑郁癥患者臨床癥狀，2組間同時段比較并無顯著性差異，見表3。

表3 治療前后HAMD量表評分變化比較（±s）

Table 3 Comparison of the score of HAMD between before and at the end of the treatment in two groups（±s）

組別n治療前治療2周治療4周

對照4323.9±4.016.15±4.51）12.16±5.11）

治療4325.3±5.617.75±6.21）11.94±5.91）

注：與同組治療前比較1）P<0.01（表5，6同）。

3.4 2組治療前后PSQI評分比較

治療前2組患者PSQI評分比較差異無顯著性，治療后2，4周治療組與對照組與治療前PSQI評分均明顯下降（P<0.01），說明2組均可改善患者睡眠狀況;治療4周后組間比較2組有顯著性差異（P<0.01），說明在改善患者睡眠狀況方面治療組優(yōu)于對照組，見表4。

表4 2組治療前、治療2，4周后PSQI評分比較 （±s）

Table 4 Comparison of the score of PSQI between before and at the end of the treatment in two groups（±s）

組別n治療前治療2周治療4周

對照4312.7±5.0910.1±4.451）6.7±2.941）

治療4313.1±5.558.4±3.631）2.8±1.131，2）

注：與同組治療前比較1）P<0.01;與對照組同期比較2）P<0.01。

3.5 2組患者治療前后血清5-HT，NE濃度比較

治療前2組患者血清5-HT，NE濃度比較差異均無顯著性。治療4周后2組5-HT，NE濃度均顯著升高（P<0.01），2組間比較差異無顯著性，見表5。

3.6 2組患者治療前后血清E2，F(xiàn)SH，LH水平比較

治療前2組患者血清E2，F(xiàn)SH，LH濃度比較差異均無顯著性。與治療前比較治療4周后治療組血清E2水平明顯升高（P<0.05），F(xiàn)SH水平明顯降低（P<0.05），LH水平降低不明顯，差異無統(tǒng)計學意義;對照組血清E2，F(xiàn)SH，LH濃度與治療前比較均未見明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義;2組間比較治療

表5 2組治療前后血清5-HT和NE水平比較（±s）

Table 5 Comparison of the serum levels of 5-HT，NE between before and at the end of the treatment in two groups（±s）ng?L-1

組別n時間5-HTNE

對照43治療前116.0±59.989.7±41.5

治療后228.5±55.71）154.9±36.41）

治療43治療前161.1±68.594.7±46.2

治療后221.9±60.31）166.5±68.71）

后E2，F(xiàn)SH，LH濃度差異均無統(tǒng)計學意義，見表6。

表6 2組患者治療前后血清E2，F(xiàn)SH，LH水平的變化（±s）

Table 6 Comparison of the serum levels of E2， FSH，LH between before and at the end of the treatment in two groups（±s）

組別n時間E2/ng?L-1FSH/IU?L-1LH/IU?L-1

對照43治療前10.8±18.644.2±32.219.8±18.4

治療后18.3±23.133.6±40.719.4±15.3

治療43治療前11.4±22.042.6±33.520.8±16.6

治療后 21.5±31.51）29.4±38.51）19.5±13.5

3.7 安全性評價結果

在治療前后，2組患者血、尿、便常規(guī)和肝腎功能檢查均無異常，治療組無明顯不良反應出現(xiàn)，對照組有2例出現(xiàn)口干、便秘癥狀，1例出現(xiàn)頭暈、失眠癥狀，但均可堅持治療，停藥后癥狀逐漸減輕。

4 討論

更年期抑郁癥也稱圍絕經(jīng)期抑郁，是指從卵巢功能紊亂到絕經(jīng)后1年，以焦慮不安和情緒低落為主要癥狀的疾病，屬于情感性精神障礙。中醫(yī)歷代醫(yī)籍中對本病無專題論述，對其記錄散在于“郁證”、“百合病”、“臟躁”、“梅核氣”、“卑蝶”等疾病論述之中[7]，大量的文獻資料和臨床實踐證明中醫(yī)治療更年期抑郁癥有著悠久的歷史和良好的療效，并具備副作用少的優(yōu)勢，但仍存在著辨證分型及療效標準不統(tǒng)一等問題，在《中醫(yī)病證診斷療效標準》中將郁證辨證分為肝氣郁結、氣郁化火、憂郁傷神、心脾兩虛、陰虛火旺5型，對陽虛型抑郁尚未提及，但在臨床患者中很大一部分表現(xiàn)為情緒低落、善悲欲哭、少言寡語、聲低息微、怠倦嗜臥、疲乏無力、便溏溺清、低下等癥狀[8]。女性進入更年期，其腎氣日衰，天癸趨絕，腎之陰陽失調，沖任虧損，臟腑失養(yǎng)，功能衰退，從而導致一系列軀體及精神心理癥狀。通過多年臨床辨證論治，發(fā)現(xiàn)陽虛乃為此類抑郁癥的基本病機，而七情所擾是其外在誘發(fā)因素，內外合因終致機體陽郁不能調達導致抑郁癥的發(fā)作。

甘麥大棗湯源于《金匱要略》、《婦人雜病買證并治第二十二》用治婦人臟躁，有養(yǎng)心安神、和中緩急、平補脾氣的作用，臨床上已廣泛用于更年期抑郁癥，并有良好的療效，加味甘麥大棗湯由 “甘麥大棗湯”合“補坎益離丹”去蛤粉加百合、烏梅化裁治療更年期抑郁癥。方中附子辛熱溫補腎陽;桂枝入心經(jīng)，通達心陽;烏梅走肝經(jīng)，引諸藥入肝經(jīng)，使神歸其舍，其酸甘化陰以滋養(yǎng)肝體，合肝“體陰而用陽”的生理特點，肝中陽氣得以升發(fā);炙甘草甘緩和中，養(yǎng)心以緩急迫;淮小麥善補心氣、養(yǎng)心神;百合清心安神;大棗益脾養(yǎng)心，諸藥并用使腎陽充則水火得濟，神明得主;肝陽補則調達得暢，氣郁得舒;心氣養(yǎng)則魂魄得統(tǒng)，心神得安，從而達到“陰平陽秘，精神乃治”的目的。通過多年的臨床應用觀察，發(fā)現(xiàn)加味甘麥大棗湯可明顯改善陽虛型更年期抑郁癥患者的抑郁癥狀，但缺乏嚴格的臨床試驗評價。為評價加味甘麥大棗湯抗抑郁的臨床療效， 本研究采取隨機雙盲對照，并選用黛力新作為對照藥， 以觀察加味甘麥大棗湯的臨床療效，并對其作用機制做初步探討。

本研究通過加味甘麥大棗湯治療陽虛型更年期抑郁癥患者總體療效和HAMD量表評分結果進行分析，結果可知加味甘麥大棗湯治療陽虛型更年期抑郁癥可顯著降低HAMD量表評分、改善患者臨床癥狀、總體療效顯著，并與臨床廣泛應用的藥物黛力新的療效相當，而由于本方在改善患者睡眠狀況方面的作用優(yōu)于黛力新，且其副反應較小，所以在用藥安全方面更具備優(yōu)勢。

目前更年期抑郁癥的發(fā)病機制尚未完全闡明，但大量的研究表明本病與神經(jīng)內分泌免疫網(wǎng)絡功能失調、中樞神經(jīng)遞質含量改變、社會環(huán)境等多種因素有關，其中由于更年期女性，卵巢功能衰退，雌二醇分泌減少，對下丘腦、垂體的負反饋減弱，導致大腦皮質及下丘腦-垂體-性腺軸（HPO）作用失調，進而影響下丘腦單胺類神經(jīng)遞質分泌是更年期抑郁癥發(fā)生的重要因素。

單胺類神經(jīng)遞質系統(tǒng)涉及情緒與行為的控制，在抑郁癥的發(fā)病中起非常重要的作用，臨床上常用測定腦脊液中5-HT及NE代謝產(chǎn)物的含量以反映中樞單胺類神經(jīng)遞質的活性[9]。5-HT又名血清素，是一種重要的中樞神經(jīng)遞質，與其他中樞神經(jīng)遞質一起參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)傳遞，參與行為活動、情緒、食欲調節(jié)等[10]。藥理學研究顯示，幾乎所有在臨床上有效的抑郁劑都能夠增加突觸間隙的5-羥色胺和去甲腎上腺素的水平，這個現(xiàn)象有力的證明了抑郁癥“中樞單胺類神經(jīng)元傳導缺陷”假說的合理性[11]。肖紅等[12]研究證實外周的單胺遞質代謝產(chǎn)物可反映腦中單胺類神經(jīng)遞質的狀態(tài)，血漿中單胺類遞質的變化可作為抑郁癥療效評定的一個重要參考指標。女性進入更年期以后雌激素水平降低，下丘腦-垂體-腎上腺軸功能失調，內分泌紊亂導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質如：NE，5-HT等的活性發(fā)生改變，從而出現(xiàn)植物神經(jīng)功能失調癥狀和神經(jīng)精神癥狀，也是更年期抑郁癥發(fā)病重要機制。已有研究表明，雌激素可影響神經(jīng)原生長、突觸形成以及神經(jīng)生長因子和其它神經(jīng)的相互作用，增加腦內單胺類神經(jīng)元、5-HT神經(jīng)元受體的作用，并可促進5-HT等神經(jīng)遞質的合成，從而影響大腦功能[13]。故更年期女性隨體內雌激素的下降，下丘腦分泌功能失調，可能是女性更年期抑郁發(fā)作的重要風險因素之一。本研究顯示加味甘麥大棗湯可提高陽虛型更年期抑郁癥患者外周5-HT，NE水平，作用與黛力新相近;在改善調節(jié)生殖分泌方面可明顯提高患者血清E2水平、降低血清FSH水平、LH含量。此結果表明加味甘麥大棗湯可以提高卵巢功能、改善卵巢分泌E2的功能，調節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸的功能，維持機體內分泌環(huán)境穩(wěn)定，提高5-HT，NE的合成，改善下丘腦及植物神經(jīng)系統(tǒng)中樞的功能，從而改善臨床癥狀，實現(xiàn)對更年期抑郁癥的治療作用。

由研究結果可知加味甘麥大棗湯治療女性更年期抑郁癥的機制主要是對神經(jīng)內分泌系統(tǒng)的綜合調節(jié)作用。當然，本研究對治療女性更年期抑郁癥的作用機制只是進行了初步探討，本方對女性更年期抑郁癥的治療也絕不是單一因素的作用，至于其他因素的作用及神經(jīng)內分泌網(wǎng)絡中更復雜的相互作用關系，有待于在今后更深入地多途徑、多靶點、多層次的研究與探討，為指導臨床用藥提供可靠的藥理學依據(jù)。

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（1.Shanxi Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine， Taiyuan 030013， China;

2.Shanxi University of Traditional Chinese Medicine， Taiyuan 030000， China）

[Abstract] Clinical study of modified Ganmai Dazao decoction in the treatment of yang deficiency climacteric depression and observe the effects of modified Ganmai Dazao decoction on neuroendocrine system in patients with yang deficiency climacteric depression. 86 cases were randomly divided into treatment group treated with modified Ganmai Dazao decoction and control group treated with Deanxit. The curative effect was evaluated with Hamilton′s depressive scale （HAMD） and pittsburgh sleep quality scale（PSQI） before and at the end of the two and four weeks of the treatment， the serum levels of serotonin （5-HT）， norepinephrine （NE）， estradiol（E2），follicle stimulating hormone（FSH）， luteotropic hormone（LH）were detected before and after the four weeks of the treatment. The results showed that the total effective power of treatment group was 88.4% and the total effective power of control group was 81.4% after four weeks interference，with insignificant difference between the two groups.After two and four weeks of the treatment， the score of HAMD decreased remarkably in both groups （P<0.01）， with insignificant difference between the two groups in same phase. After two and four weeks of the treatment， the total score of PSQI decreased remarkably in both groups （P<0.05），with significant difference between the two groups after four weeks（P<0.01）. After four weeks of treatment， the serum levels of 5-HT and NE increased（P<0.01）， with insignificant difference between the groups. After four weeks of treatment， the serum levels of E2 increased obviously （P<0.05）， the levels of FSH decreased obviously （P<0.05）， the levels of LH decreased insignificant， with insignificant difference between two groups. This study indicates that modified Ganmai Dazao decoction has obvious therapeutic effects in the treatment of climacteric depression， and showed equivalent efficacy with Deanxit， and modified Ganmai Dazao decoction has better effect on improving the sleep quality in patients than Deanxit， the effect of improved clinical symptoms may be through adjusted levels of 5-HT， NE， E2，F(xiàn)SH and LH of climacteric depression.

篇7

關鍵詞：良肢位腦卒中偏癱肌痙攣

中圖分類號：R543 文獻標識碼：B 文章編號：1004-7484（2011）11-0007-02

腦卒中起病急，病情兇險，隨著醫(yī)療技術的迅猛發(fā)展，搶救水平的提高，大部分病人能保存性命，但腦卒中后的致殘率高，據(jù)全國腦血管防治辦公室的資料顯示，存活的腦卒中患者有75%不同程度地喪失勞動力，有40%重度致殘，嚴重影響了病人的生活質量。其主要致殘表現(xiàn)為偏癱，研究表明偏癱后上肢功能僅有14%～26%能恢復正常，而下肢雖有80%能恢復步行能力[1]，但仍有很多患者存在偏癱步態(tài)等后遺癥。這嚴重影響著病人的生活能力和生存質量，而就偏癱而言，肢體的預后如何對日常生活活動（ADL）能力的恢復與改善和生活質量的高低起著決定性的意義。因而，尋求有效的治療手段來降低肌肉張力,緩解肢體痙攣,日益成為康復工作者所關注的焦點[2]。我科室在2009年12月至2010年12月對腦卒中偏癱患者采取良肢位等治療取得明顯效果?，F(xiàn)介紹如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科自2009年12月至2010年12月收治的其中100例腦卒中偏癱患者，其中男性52例，女性48例，腦出血18例，腦梗塞82例，年齡36～89歲，平均61.25±11歲，全部患者經(jīng)頭顱CT和MRI確診，均為第一次發(fā)病，神志清楚，隨機分為兩組，分別是康復組和對照組。

1.2 治療方法

兩組病人均接受神經(jīng)內科的常規(guī)藥物及物理因子、運動作業(yè)等康復治療，康復組入院后，在康復治療師的指導下，由護士及家屬協(xié)助完成良肢位的擺放，并監(jiān)督維持，而對照組并不要求嚴格的床上良姿位的擺放。

1.3 良肢位擺放的方法

1.3.1 仰臥位：患者頭置枕頭上，枕頭高度要適當，患側肩部墊一軟枕，使患側上肢高于肩部，使肩胛骨向前突，防止肩關節(jié)半脫位；上肢肘關節(jié)伸展，置于枕頭上，腕關節(jié)背伸，手指關節(jié)伸展；患側髖部及膝部下各墊一小枕，使髖、膝于屈曲位，防止髖關節(jié)外展外旋；在足底放一硬枕保持踝關節(jié)于中立位，防止垂足、趾屈內翻的發(fā)生。

1.3.2 患側在下方的側臥位：患者頭置于枕上，患側肩胛骨向前伸，肩關節(jié)屈曲，肘關節(jié)伸展，前臂旋后，腕關節(jié)中立位，手指伸展，患側髖關節(jié)伸展，膝關節(jié)輕度屈曲，健側下肢髖關節(jié)、膝關節(jié)輕度屈曲，下面墊一枕頭。背部放一個枕頭，軀干可依靠其上，取放松。健側上肢可自由放置。

1.3.3 健側臥位：患側肩關節(jié)屈曲90度，下面用枕頭支持，肘關節(jié)伸直，腕關節(jié)稍伸展，拇指外展，四指伸展位，健側上肢可自由擺放，患側下肢髖、膝關節(jié)屈曲，置于枕頭上，健側下肢髖關節(jié)伸展，膝關節(jié)輕度屈曲，背后放一個枕頭，使軀干呈放松狀態(tài)。

1.3.4 床上坐位：髖關節(jié)保持90度屈曲位，背部用枕頭墊好，保持軀干伸展，保持雙上肢伸展放在床前桌上，最好臀下墊一軟墊，雙膝稍屈曲，膝下墊軟枕，患側足底踏一沙袋，使踝關節(jié)保持中立位。

1.3.5 輪椅坐位：在輪椅靠背處墊一塊木板，使病人軀干保持伸展，臀部盡量坐在輪椅墊后方，雙上肢伸展位放在輪椅前桌上，或稍屈曲放于輪椅扶手上，前臂旋前，手指伸展，髖膝關節(jié)屈曲90度，雙腳平踏于輪椅腳踏上。

各種臥位采取循環(huán)交替的方式進行，腦梗塞病在發(fā)病后第二天生命體征平穩(wěn)后即可采取床上坐位，腦出血病一般在發(fā)病3周生命體征平穩(wěn)后即可采取床上坐位。因床上坐位久坐不易維持正確姿勢，病情允許后即可采取輪椅坐位。不管那種，均需每隔兩小時變換一次,經(jīng)常巡視病人，發(fā)現(xiàn)患肢擺放不當，應及時糾正，同時指導其陪護協(xié)助監(jiān)督良肢位擺放。

2評定方法

兩組病人分別在入院時和入院4周后分別進行康復評定，入院4周后的評定肌痙攣的發(fā)生情況，肌痙攣評定的方法參照繆鴻石主編的《腦卒中的康復評定和治療》[3]。最后將兩組資料進行統(tǒng)計學分析。

3結果

經(jīng)過4個星期的治療和良肢位擺放，康復組發(fā)生肌痙攣5例，對照組發(fā)生肌痙攣12例，康復組與對照組比較，P＜0.01。兩組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)經(jīng)x²檢驗處理，有顯著差異性（P＜0.01），康復組優(yōu)勝于對照組，療效顯著。

4討論

腦卒中后最常見和最重要的功能障礙是肢體的偏癱，肢體功能的康復基本是在3個月以內，特別是最初的幾周恢復最快。研究表明，95%的上下肢功能恢復到平臺期需要6～10周和4～11周[1]。在肢體功能恢復的過程中我們往往可以看到很多由于康復意識的缺乏或是康復方法的不當而導致的“廢用綜合征”和“誤用綜合征”，給患者的功能康復造成嚴重的障礙。超早期的康復觀點認為中風后的康復可以在起病后24～72小時內開展，這樣可以將并發(fā)癥降到最低限度，但是早期的康復處理必須具備一定的條件，否則是不安全的，甚至是冒險的[1]。所以，大家在尋求安全有效而康復方法，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。良肢位的保持是腦卒中軟癱期的重要治療手段[5]。本文通過早期對患者進行良肢位的擺放與保持，發(fā)現(xiàn)腦卒中偏癱患者并發(fā)癥發(fā)生的情況較對照組明顯減少，其并發(fā)癥的發(fā)生兩組統(tǒng)計學上均有顯著差異。良肢位的擺放應貫穿在腦卒中起病和恢復的全部過程中。

參考文獻

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[3] 繆鴻石主編.腦卒中的康復評定和治療[M].北京:華夏出版社,1996,14～17.

篇8

關鍵詞：臨床護理；路徑；腹腔鏡；子宮肌瘤；圍手術期應激反應

在我國現(xiàn)代的臨床研究治療中，臨床護理路徑是一種依據(jù)特定手術或疾病而制定出的一種具有費用低、效率高、品質高的護理治療模式，患者從住院到出院，必須按照標準的流程來進行護理治療工作，才可以提升患者的治療效果。我國的臨床應用腹腔鏡子宮肌瘤切除手術應用較為廣泛，手術的方式也較為簡單，后期的變異也較少。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院于2013年11月～2014年3月收治的100例腹腔鏡子宮肌瘤切除患者，按照不同的治療方案，隨機分為觀察組和對照組，每組患者50例。對照組患者的年齡為23～56歲，平均36歲。觀察組患者的年齡為23～56歲，平均年齡為36歲。本次研究所有患者在年齡、性別等方面均無顯著性差異（P

1.2排除標準 排除哺乳期婦女和孕婦，排除濫用藥物患者和藥物過敏史患者，排除肥胖以及內分泌代謝疾病患者，排除高血壓患者。

1.3方法

1.3.1對照組患者采用常規(guī)護理治療 手術之前要做好臨床護理工作，緩解患者的緊張焦慮情緒。皮膚護理和腸道護理要準備好，了解患者的藥物過敏史，手術之前要進行充分的休息，在病房安置好導尿管，做好手術前的準備工作。護理人員在進行護理的過程中，要控制好室內的溫度、濕度，服務態(tài)度要熱情，在進行操作護理的時候動作要輕柔，降低刺激性的噪聲，減少患者的恐懼和緊張心理[1]。

1.3.2觀察組患者采用臨床護理治療 將我院的具體情況特點和患者的治療護理特點結合起來，制定出科學、嚴謹?shù)呐R床護理路徑。建議一系列的表格程序圖進行統(tǒng)計患者的健康指導、康復活動、飲食、治療、檢查、心理評估監(jiān)測情況。主管的護理人員在患者入院以后進行講解相關的規(guī)章制度，患者表示配合以及理解，根據(jù)臨床護理路徑為主要的依據(jù)，各項的治療護理工作完成以后做好相應的記錄工作。后期要經(jīng)過嚴密的評價和審查工作，找出問題，不斷的完善方案[2]。

1.4觀察標準 觀察患者手術治療前1 d的T0和氣腹后10 min的T1以及手術結束時的T2，在這3個時間點檢測患者的圍手術期應激反應指標情況，檢查的項目有血漿去甲腎上腺素、血糖、平均動脈壓、腎上腺素、心率、放免法檢測皮質醇。

1.5統(tǒng)計學處理 本次研究的11例患者的所有數(shù)據(jù)以及研究所得資料均采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行處理分析，計量資料采用t進行檢驗，P

2結果

觀察組患者的各項應激反應遠遠低于對照組患者，P

3討論

在我國現(xiàn)代的臨床研究治療中，臨床護理路徑是一種依據(jù)特定手術或疾病而制定出的一種具有費用低、效率高、品質高的護理治療模式，患者從住院到出院， 必須按照標準的流程來進行護理治療工作，才可以提升患者的治療效果。我國的臨床應用腹腔鏡子宮肌瘤切除手術應用較為廣泛，手術的方式也較為簡單，后期的變異也較少[3-4]。

在人體的內外損傷因素下，從交感-腎上腺髓質-下丘腦-垂體-腎上腺皮質等功能增強所引起的非特異性全身反應稱之為應激反應。人體的應激反應如果適度，就可以調節(jié)人體的抵抗力，但是過度的應激反應就會產(chǎn)生較為明顯的病理狀態(tài)。腹腔鏡子宮肌瘤切除患者由于的變化、麻醉、氣腹現(xiàn)象，致使血流動力學和神經(jīng)內分泌功能受到嚴重的干擾，只有適度的減輕患者的應激反應，將有利于患者可以安全的度過圍手術期[5-7]。

本次研究，100例腹腔鏡子宮肌瘤切除患者，按照不同的治療方案，隨機分為觀察組和對照組，每組患者50例。對照組患者采用常規(guī)護理治療，觀察組患者采用臨床護理治療，對比兩組患者的手術之后的應激反應情況。觀察組患者的各項應激反應遠遠低于對照組患者，P

綜上所述，對于腹腔鏡子宮肌瘤切除患者圍手術期應激反應使用臨床護理路徑，使得患者安全的度過手術期幾率增加，具有臨床價值意義，可以大力推廣。

參考文獻：

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篇9

[關鍵詞] 基底節(jié)區(qū)腦出血；神經(jīng)功能惡化；危險因素；預后

中圖分類號：R651 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）06-015-03

DOI：10.11876/mimt201606006

基底節(jié)區(qū)是腦出血最常發(fā)生的部位，常由高血壓導致，具有高發(fā)病率、高復發(fā)率、高致殘率、高致死率的“四高”特點[1]?；坠?jié)區(qū)腦出血患者病情進展不穩(wěn)定，具有較高的早期神經(jīng)功能惡化（Early neurological deterioration，END）風險，可導致初始癥狀漸進或階梯式惡化，甚至引發(fā)中樞神經(jīng)功能障礙進行性加重[2]。目前臨床關于END的發(fā)生機制尚無確切闡釋，故對于基底節(jié)區(qū)腦出血的早期干預、治療策略尚存在爭議[3]。本研究選取219例基底節(jié)區(qū)腦出血患者，就其END的危險因素及對預后的影響進行了分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2013年5月～2016年5月收治的219例基底節(jié)區(qū)腦出血患者為研究對象，進行前瞻性分析?；颊吣挲g24～78歲，平均年齡（65.21±5.38）歲，其中男133例，女86例，合并癥：高血壓163例，糖尿病42例，高脂血癥15例；個人史：吸煙史38例，飲酒史52例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選取標準及排除標準

選取標準：1）參照美國成人自發(fā)性腦出血治療指南（2010年版）確診基底節(jié)區(qū)腦出血[4]；2）年齡>18歲，發(fā)病至入院時間

1.3 研究方法

分組：按照患者入院時、入院48 h內加拿大卒中量表（CSS）變化，評價患者神經(jīng)功能損傷情況，CSS復評于入院48 h內實施≥2次，將任意一次CSS復評評分較入院時CSS評分降低≥1分者納入END組，將其他患者納入非END組[5]。

預后評估：對患者進行90 d隨訪，于末次隨訪時實施mRS評分[6]：預后良好：mRS≤3分，無殘障或輕度殘障；預后不良：mRS>3分，預后不良或死亡。比較END組與非END組患者預后差異。

1.4 危險因素分析方法

采用SPSS20.0進行分析，整理兩組患者年齡、性別、個人史、合并癥、血壓等基線臨床資料并進行比較，將存在統(tǒng)計學差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，以發(fā)生END為因變量（y=1），以存在統(tǒng)計學差異的因素為自變量，總結影響基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生END的危險因素。

2 結果

219例患者中，87例患者發(fā)生END，發(fā)生率為39.73%。END組87例患者中，83例獲得有效隨訪，非END組132例患者中，129例獲得有效隨訪。END組預后良好率為37.35%，低于非END組的70.54%，差異有統(tǒng)計學意義（P

END組與非END組入院時CSS評分、血腫體積、出血破入腦室情況、白細胞計數(shù)、C反應蛋白比較，差異有統(tǒng)計學意義（P

多因素Logistic回歸分析見表3，血腫體積、出血破入腦室、白細胞計數(shù)及C反應蛋白是影響基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生END的獨立危險因素，CSS評分為保護性因素（P

3 討論

原發(fā)性腦出血是腦卒中的第二大類型，并以基底節(jié)區(qū)出血最為常見，患者起病快、臨床病程不穩(wěn)定，且易發(fā)生END，其發(fā)生率約為30%～40%，可導致患者神經(jīng)功能缺損癥狀進行性加重、住院時間延長，甚至病死率、病殘率上升[7]。本研究219例患者中，END發(fā)生率為39.73%，且END患者預后不良率高達62.65%，與He等[8]研究結果相仿，說明基底節(jié)區(qū)腦出血患者END發(fā)生風險較高，且END的發(fā)生發(fā)展可對患者預后質量造成明顯影響，其原因一方面考慮為腦出血早期顱內血腫及血腫周圍的炎癥反應可導致白細胞、小膠質細胞滲出，并伴有細胞因子、粘附分子過量表達及補體系統(tǒng)激活，加劇腦細胞損傷及繼發(fā)性水腫[9]，另一方面可能與腦室內積血造成的腦脊液循環(huán)受阻、顱內壓升高有關[10-11]。

本研究多因素分析結果示，血腫體積、出血破入腦室、白細胞計數(shù)及C反應蛋白是影響基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生END的獨立危險因素，CSS評分為保護性因素（P

參 考 文 獻

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篇10

關鍵詞：制度環(huán)境；多元化經(jīng)營戰(zhàn)略；企業(yè)家社會資本

中圖分類號：F272 文獻標識碼：A 文章編號：1008-4428（2017）02-27 -02

隨著經(jīng)濟全球化進程加快，跨國企業(yè)的數(shù)量飛速增長，企業(yè)在實現(xiàn)跨國經(jīng)營時，需要考慮不同國家在制度環(huán)境方面的差異。尤其是一些發(fā)達國家競爭力較強的企業(yè)，在向發(fā)展中國家拓展的同時，需要面臨更為多變的制度環(huán)境，這主要是因為新興經(jīng)濟體在制度轉型過程中，制度環(huán)境的變化迅速?？鐕髽I(yè)的興起迫使戰(zhàn)略研究者們更多地考慮國際間制度環(huán)境的變化對企業(yè)跨國發(fā)展的影響，并將理論廣泛應用于企業(yè)跨國經(jīng)營及創(chuàng)新等領域。

在制度環(huán)境理論研究發(fā)展進程中，世界范圍內的制度環(huán)境也在不斷發(fā)生變化。以“金磚五國”為代表的新興經(jīng)濟體在世界經(jīng)濟中所起的作用越來越大，影響越來越深，而這些國家的企業(yè)戰(zhàn)略行為與發(fā)達國家存在明顯差異，這一現(xiàn)象引起了大量學者的研究興趣，使得對新興經(jīng)濟體中企業(yè)戰(zhàn)略行為的相關研究不斷深入。

一、概念界定

（一）制度環(huán)境

Meyer & Scott（1983）給制度環(huán)境下了定義，他們認為，制度環(huán)境是指“組織為了從環(huán)境中取得合法性與支持，必須遵守的規(guī)則與必要條件”。此外Scott還提出“制度化的信仰體系、規(guī)則和角色是個體和組織賴以生存和發(fā)展的基礎”。

（二）多元化戰(zhàn)略

最早的關于多元化問題的討論，應該追溯到Coase在1937年提出的關于企業(yè)邊界的相關問題。Ansoff也曾在1957年從企業(yè)成長的角度提出“多元化是公司發(fā)展到一定階段，為尋求長期發(fā)展而采取的成長擴張”。Penrose（1959）指出，“多元化是企業(yè)在基本保留老產(chǎn)品生產(chǎn)線的情況下，擴張其生產(chǎn)活動，開展若干新產(chǎn)品的生產(chǎn)”。Gort（1962）認為“多元化是單個企業(yè)服務的不同性質市場數(shù)量的增加”。此后，學者們從不同視角對多元化概念進行深入研究和解讀，使得多元化這一概念包含了多方面的涵義。Rumelt（1974）從公司經(jīng)營的產(chǎn)品領域的動態(tài)擴張對多元化概念進行了定義，認為多元化是公司一種市場活動，即公司進入以前沒有進入的新市場的活動，包括公司進入全新的行業(yè)和產(chǎn)業(yè)、引入了新的產(chǎn)品線等。Hill & Hoskisson（1997）認為公司可以通過不同方向（垂直方向、水平方向、復合式方法）的整合方式實現(xiàn)多元化經(jīng)營的經(jīng)濟效益。劉孟飛，張曉嵐，張超（2012）認為，各個公司的形成的多元化在實質上沒有什么大的區(qū)別，公司的多元化實現(xiàn)的是公司的經(jīng)營的范圍的擴大和公司實現(xiàn)經(jīng)濟利益的渠道的增加。

（三）企業(yè)家社會資本

在國外文獻中，企業(yè)家社會資本的概念涉及較少，國外學者使用較多的是企業(yè)家社會關系網(wǎng)絡。Yli Renko H.（2001）等人分別從企業(yè)內部管理和外部交往兩個角度對企業(yè)家社會資本進行研究。他們指出，企業(yè)家社會資本在內部管理中，主要作用在于促進企業(yè)內部合作，提高企業(yè)內部信任度，構建良好內部經(jīng)營管理氛圍，從而提高企業(yè)凝聚力；而在對外交往^程，企業(yè)家社會資本是企業(yè)家通過自身已有的或潛在的社會關系網(wǎng)絡，為企業(yè)目標實現(xiàn)獲取所需資源的能力。Wesdund（2003）等認為，企業(yè)家社會資本應廣泛應用于發(fā)現(xiàn)新方法、創(chuàng)立企業(yè)并解決社會問題。

二、理論綜述

（一）制度環(huán)境對企業(yè)多元化戰(zhàn)略的影響

Peng（1994），方軍雄（2007）研究發(fā)現(xiàn)，就國有企業(yè)而言，一方面，由于國有控股企業(yè)與政府的聯(lián)系較為密切，企業(yè)在資源約束方面較為寬松，尤其是國家掌控的限制性資源方面，國有企業(yè)與非國有企業(yè)相比往往有十分明顯的優(yōu)勢。但在另一方面，國有企業(yè)雖然享有區(qū)域內的政策優(yōu)惠和資金、資源等方面的支持，但當?shù)氐募鹊美嬉踩菀讓е缕髽I(yè)產(chǎn)生路徑依賴與行為惰性，多元化動機逐步降低。Tan（2002）提出，國有企業(yè)在享受政府多方面優(yōu)惠的同時，其經(jīng)營目標也從追求利潤最大化向多種經(jīng)營目標轉變，需要同時考慮企業(yè)實際控制人的政治要求和社會目標，如降低失業(yè)率等。從目前我國國有企業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀來看，大部分國有企業(yè)經(jīng)營需要承擔地方財政收入的部分壓力，因此，地方政府出于多方面的需求，通過提供大量的優(yōu)越條件的方式，將國有企業(yè)留在本地，并輔助其在本地發(fā)展。

Guillen（2000）， Chang & Hong（2000）等學者的研究表明，政府對企業(yè)的支持（授權、政策支持、直接投資等）有助于刺激企業(yè)擴大經(jīng)營，從而幫助企業(yè)提高多元化程度。陳志軍，薛光紅（2010）的研究表明，國有控股比例高的企業(yè)集團，相對其他企業(yè)來說，擁有更為豐富的戰(zhàn)略性資源，因此實行多元化戰(zhàn)略的意愿更為強烈。

殷瑾（2009）著力于探究制度環(huán)境對企業(yè)多元化戰(zhàn)略行為的影響機制。從上市公司的實證研究中發(fā)現(xiàn)，在中國制度環(huán)境影響下，民營企業(yè)比國有企業(yè)的多元化程度更高，制度環(huán)境對中國企業(yè)的多元化程度有著顯著影響。于克信和謝佩洪（2011）提出了中國企業(yè)多元化領域內基于制度基礎的范式“制度―行為―績效”為新的分析框架，為企業(yè)多元化經(jīng)營的長期發(fā)展給出了建議。

（二）企業(yè)家社會資本的調節(jié)作用

1.制度環(huán)境與企業(yè)家社會資本

石秀印（1998）認為，企業(yè)家是將企業(yè)與外部制度環(huán)境進行銜接的關鍵要素，企業(yè)發(fā)展所需的資源可以通過企業(yè)家社會資本進行獲取，企業(yè)家可以通過自身已有的或潛在的關系網(wǎng)絡將企業(yè)內外部連接成為一個整體，從而為企業(yè)提供其所需的各種資源。李璐璐（1995）在其研究中提出，在正式制度沒有發(fā)展完善的外部環(huán)境中，企業(yè)行為缺乏正式制度約束，因此，人們在進行利益活動時，需要尋求某種正式制度的替代物，用來彌補當前的市場經(jīng)濟制度不健全所帶來的困難和風險，進而建立并維持利益相關者進行經(jīng)濟活動，乃至整個社會經(jīng)濟交往所必需的規(guī)則或規(guī)范。這時，最容易獲得的替代物即為非正式制度約束。

有關制度環(huán)境與企業(yè)家社會資本之間關系的探討，不同學者也有其各自的見解。邊燕杰和丘海雄（2000）認為正在轉型經(jīng)濟時期的中國，在信息獲取、交換等方面，由于完善的市場性制度尚未完善，企業(yè)會更多地利用企業(yè)家社會資本來獲取和使用信息。隨著市場經(jīng)濟的逐步建立和完善，企業(yè)家社會資本的作用會相應減弱。

2.多元化戰(zhàn)略與企業(yè)家社會資本

Hambrick & Mason在1984年修正了之前將企業(yè)戰(zhàn)略制定與決策者的特性隔離開來的研究假定，提出高階梯隊理論，隨后的部分研究以人口統(tǒng)計學特征作為企業(yè)家認知的替代變量，研究其與多元化戰(zhàn)略的關系。隨著社會資本理論研究領域的不斷拓展，其與戰(zhàn)略管理理論的聯(lián)系逐步加深，尤其是體現(xiàn)企業(yè)家個體異質性特征的相關研究，在戰(zhàn)略管理領域中開始受到關注，并且已經(jīng)取得了一定成果。

張書軍，李新春（2007）認為，中國企業(yè)的多元化決策，會受到企I家通過其社會網(wǎng)絡動員資源的影響。巫景飛等（2008）從社會資本理論的角度出發(fā)，對公司高層管理者政治網(wǎng)絡與多元化戰(zhàn)略之間的關系進行研究。陳傳明，孫俊華（2008）綜合高階理論和資源基礎理論兩種視角，將嵌入企業(yè)家社會網(wǎng)絡中的資源分為信息、知識和通用資源，分析企業(yè)家社會資本對多元化戰(zhàn)略的影響。

三、結語

通過文獻回顧，本文發(fā)現(xiàn)對于企業(yè)家社會資本的實證研究主要集中民營企業(yè)，而對我國的傳統(tǒng)行業(yè)研究較少。由于行業(yè)間多元化經(jīng)營有很大的差別，所以當前的研究成果對于傳統(tǒng)行業(yè)來說適用性較低。同時，在我國，對于傳統(tǒng)行業(yè)尤其是制造企業(yè)領導成員的選擇很大程度上依賴于行政形式，這最終導致企業(yè)家社會資本會影響企業(yè)的戰(zhàn)略制定。我們可以通過研究企業(yè)家社會資本對于公司戰(zhàn)略的影響，來選聘和培育適合企業(yè)實際情況的企業(yè)家，以此優(yōu)化企業(yè)經(jīng)營結構，提高經(jīng)營效率，進而提高制造企業(yè)效益。

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