導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保異地就醫(yī)管理流程，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：商業(yè)銀行；醫(yī)療保險；跨省異地就醫(yī)結(jié)算；商機；對策

中圖分類號：F830 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）001-000-01

一、我國異地就醫(yī)結(jié)算的現(xiàn)狀

醫(yī)療保險異地就醫(yī)是基本醫(yī)療保險參保人因為異地工作、異地安置、轉(zhuǎn)外就醫(yī)等原因在參保統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構(gòu)購藥和就醫(yī)的情況。從異地就醫(yī)的資金流向看，異地就醫(yī)資金流向主要分為三個層面：一是小城市向大城市流動；二是欠發(fā)達地區(qū)向發(fā)達地區(qū)流動；三是醫(yī)療條件差的地區(qū)向醫(yī)療條件好的地區(qū)。由此可見，北京、上海、廣東等大城市和江蘇、山東等經(jīng)濟相對發(fā)達地區(qū)是異地安置人員、異地就醫(yī)結(jié)算量大省。目前在醫(yī)療資源較為集中的北上廣地區(qū)，知名醫(yī)院的異地就醫(yī)人員占其全部就醫(yī)人員的比例通常在50%以上。同時，此類醫(yī)院的資金流量巨大，年醫(yī)療結(jié)算量達到數(shù)十億元。以北京協(xié)和醫(yī)院、301醫(yī)院為例，其異地就醫(yī)人員約占其就診量的60%以上，而兩家醫(yī)院的年醫(yī)療資金的結(jié)算規(guī)模均在50至60億元，按照比例推算，異地就醫(yī)結(jié)算資金規(guī)模均超過30億元以上?，F(xiàn)階段，我國異地就醫(yī)結(jié)算方式主要有三大類：（1）省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式，目前多數(shù)省已基本實現(xiàn)省內(nèi)的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。（2）跨省協(xié)議委托異地結(jié)算模式，兩個醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)之間通過簽訂協(xié)議的方式委托異地醫(yī)保機構(gòu)進行審核和結(jié)算。（3）銀聯(lián)結(jié)算模式，銀聯(lián)模式醫(yī)療保險資金清算實現(xiàn)需要建立全國范圍的異地就醫(yī)實時結(jié)算集中結(jié)算平臺，實現(xiàn)就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)與參保地醫(yī)保機構(gòu)進行醫(yī)保報銷信息提請、審核以及賬戶之間的資金清算。

二、跨省異地就醫(yī)結(jié)算的給商業(yè)銀行帶來無限商機

1.有利于夯實社保賬戶基礎(chǔ)，提升客戶依存度

醫(yī)療保險實現(xiàn)跨省異地結(jié)算后，醫(yī)保基金將實現(xiàn)在不同省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的清算與流動，大量異地就醫(yī)基金集中至各省級財政專戶。醫(yī)保資金主管部門、財政部門將更加依賴于承擔(dān)基金清算和財政專戶開戶的銀行，省級醫(yī)?；鹭斦翥y行經(jīng)濟效益逐步提高。商業(yè)銀行通過跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)，批量開立省、市、縣級的異地就醫(yī)結(jié)算財政專戶、異地就醫(yī)結(jié)算個人賬戶等，進一步夯實商業(yè)銀行對公、對私賬戶基礎(chǔ)，提升社保客戶的依存度。

2.有利于增加醫(yī)保個人儲蓄存款沉淀，降低運營成本

商業(yè)銀行通過異地就醫(yī)賬戶管理、征收、監(jiān)管、發(fā)放等全流程、全過程服務(wù)滲透，穩(wěn)定吸存由社保經(jīng)辦機構(gòu)和個人形成的穩(wěn)定的對公、儲蓄存款，實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算財政專戶中的對公存款與醫(yī)保個人結(jié)算賬戶中儲蓄存款的體內(nèi)循環(huán)，增加醫(yī)療保險存款在我行的沉淀時間，提高醫(yī)?？蛻舻木C合貢獻度。

3.有利于增加長期、穩(wěn)定的中間業(yè)務(wù)收入來源

實現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，在縮短醫(yī)保資金結(jié)算時間的同時，極大增加各個醫(yī)保部門之間的結(jié)算業(yè)務(wù)量。在全國范圍內(nèi)，一個省級醫(yī)保部門至少要與三十多個異地醫(yī)保管理部門進行資金的結(jié)算，資金結(jié)算量巨大。商業(yè)銀行運用遍布全國的資金結(jié)算網(wǎng)絡(luò)、營業(yè)網(wǎng)點及資金結(jié)算渠道，搭建起不同行政區(qū)域之間社保部門、銀行、參保個人、定點醫(yī)院（藥店）四位一體的資金結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)參保人異地就醫(yī)之后醫(yī)保資金跨行、跨省的審核、結(jié)算、劃轉(zhuǎn)、報銷和信息查詢等業(yè)務(wù)，極大的豐富了社保業(yè)務(wù)中間業(yè)務(wù)收入來源和渠道。

4.有利于拓寬銀行業(yè)務(wù)范圍，加快社保業(yè)務(wù)的創(chuàng)新步伐

社會保障卡作為金保工程建設(shè)中百姓實際運用的媒介，將在跨地區(qū)的人員流動、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的管理服務(wù)方面得到廣泛的應(yīng)用。商業(yè)銀行通過建立與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的銀保直聯(lián)醫(yī)?；鹬Ц督Y(jié)算與監(jiān)管系統(tǒng)，優(yōu)化升級社會保障卡醫(yī)保實時結(jié)算功能等手段，進一步加快商業(yè)銀行醫(yī)療保險金融服務(wù)創(chuàng)新的步伐，并有效帶動網(wǎng)上銀行、電話銀行、POS機繳交費等關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)的快速發(fā)展。

5.有利于提升社會影響力，密切客戶合作關(guān)系

醫(yī)保異地就醫(yī)改革是關(guān)系國計民生的重大民生工程，尤其是關(guān)系到解決每一位參保人看病難、就醫(yī)難的問題，它的社會效應(yīng)尤其突出。作為商業(yè)銀行，通過積極參與建設(shè)異地就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，樹立關(guān)系民生、服務(wù)民生的銀行形象，有效提升社會影響力，有利于我行拓展其他政府性的民生業(yè)務(wù)領(lǐng)域。

三、商業(yè)銀行有效應(yīng)對該項改革的相關(guān)建議

1.提早研究，積極應(yīng)對。緊跟市場環(huán)境和政策變化，積極開展醫(yī)保體制改革前瞻性政策研究和分析，密切跟蹤、提前研究，積極參與人社部門關(guān)于地就醫(yī)政策制度制定、信息系統(tǒng)建設(shè)等相關(guān)工作，在充分了解掌握醫(yī)療保險異地就醫(yī)流程和規(guī)則的前提下，設(shè)計操作性強、滿足客戶需求的金融服務(wù)綜合方案，贏得市場競爭的主動權(quán)。

2.積極開展產(chǎn)品、業(yè)務(wù)流程的創(chuàng)新與優(yōu)化。針對我國社會保障改革對銀行多元化服務(wù)的需求，充分考慮今后我國醫(yī)保體制改革的趨勢和特點，積極開展基本醫(yī)療保險相關(guān)產(chǎn)品、信息系統(tǒng)和業(yè)務(wù)流程的創(chuàng)新與優(yōu)化，進一步提升商業(yè)銀行在社會保障卡、社保綜合服務(wù)系統(tǒng)、網(wǎng)上銀行、電話銀行、POS機繳交等對社保業(yè)務(wù)的支撐能力。

3.為異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)建設(shè)提供支持。商業(yè)銀行要加強對各級醫(yī)保資金管理個性化需求的分析，積極配合社保部門加強信息化系統(tǒng)建設(shè)，通過系統(tǒng)共聯(lián)共建，信息資源共享，鞏固雙方的合作關(guān)系，增強醫(yī)?；鸸芾聿块T對商業(yè)銀行的依存度。

篇2

日前，海南已與30個省份簽訂合作協(xié)議，率先實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算全覆蓋。如今有這樣一個群體：他們在居住地生病就醫(yī)，卻要返回原參保地報銷醫(yī)療費用。在人口流動日益頻繁的背景下，異地就醫(yī)尤其是跨省就醫(yī)，能否普遍實現(xiàn)即時結(jié)算？醫(yī)?！叭珖巍?，還要等多久？記者進行了采訪。

回老家報銷，等3周才能領(lǐng)到錢

醫(yī)保病人跨省異地就醫(yī)無法即時結(jié)算，是長期困擾各地醫(yī)保機構(gòu)和參保人的難題。

2009年，廣州開始嘗試開拓跨省異地就醫(yī)。由于各地醫(yī)保政策、參保水平、報銷范圍等都有很大不同，推進異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算格外困難。2011年6月，經(jīng)多方努力，廣州市與湖南、海南、云南3個省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，及福州、南昌、長沙、南寧、成都等泛珠三角省會城市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，簽訂了《泛珠三角區(qū)域部分省及省會城市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)合作框架協(xié)議》，共同探索實施泛珠三角區(qū)域醫(yī)療保險參保人異地就醫(yī)即時結(jié)算工作。

在北京，醫(yī)保參保的患者到河北燕郊的燕達醫(yī)院住院、急診或生育，可以回北京報銷?！爸两袢晕磳崿F(xiàn)異地醫(yī)保即時報銷?！贬t(yī)院相關(guān)負責(zé)人介紹說，“在北京參?；颊邅硌嘟伎床『?，僅報銷流程一般得走三四個月，最快也需要一個月左右。這還不包括報銷前復(fù)雜的異地安置手續(xù)辦理時間?！?/p>

王德君老大爺今年68歲，來自東北。2011年，王大爺?shù)膬鹤釉诒本┵I了新房，把他接了過來。

考慮到年歲已高，王大爺早早就給自己辦好了異地醫(yī)保手續(xù)?！跋绒k暫住證，然后到所在區(qū)里醫(yī)保中心、街道還有指定的3家醫(yī)院都蓋齊章，再回遼寧老家請醫(yī)保中心蓋章，把這些章集齊了，就把異地醫(yī)保的手續(xù)辦好了。這樣，我們在北京住院就不需要轉(zhuǎn)診證明了?！?/p>

不過，王德君直到真生病住院才發(fā)現(xiàn)，這一套煩瑣的程序也只是省下來一份轉(zhuǎn)診證明。真要報銷的時候，一點麻煩也沒少：住院之后，首先得跟老家的醫(yī)保中心報告：“是什么病、在哪家醫(yī)院看的，都得說清楚，還得具體到病床號?！?/p>

出院后，攢齊了各種單據(jù)，還是得回老家報銷?！斑@也就罷了，關(guān)鍵還不能當時報，讓我3周以后再去領(lǐng)報銷的錢?！蓖醯戮苡魫?，老家的房子雖然還在，但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。3個星期后，王德君放棄了親自回去的打算，請老家的弟弟幫忙辦理?！拔业艿苓^去了，結(jié)果沒我的身份證，還不行，只好又把身份證快遞過去。”

這套報銷程序走下來，王德君直感嘆：“住院難，出院了醫(yī)保結(jié)算，更難?！?/p>

需提高統(tǒng)籌層次，推動信息共享

今年《政府工作報告》提出，要加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算。促成異地醫(yī)保結(jié)算，目前面臨著哪些現(xiàn)實挑戰(zhàn)？

中國社會科學(xué)院法學(xué)所長期研究社會保障的副研究員董文勇認為，醫(yī)保異地實時結(jié)算的確契合了很多人的實際需求。不過，要真正實現(xiàn)醫(yī)保異地實時結(jié)算，當前面臨的最大障礙就是各地醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低。

由于各統(tǒng)籌地區(qū)“三個目錄”（基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄和基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目）均不相同，因此，對不同地區(qū)的患者按照不同的標準結(jié)算，這給異地就醫(yī)實時結(jié)算帶來很大困難。

“假設(shè)醫(yī)保基金按縣級統(tǒng)籌來進行計算，則每一種醫(yī)療保險制度都可能有幾千個不同的醫(yī)療保險方案。醫(yī)保起付線、自付比例、封頂額度等，都不相同，每一種醫(yī)療保險制度都面對非常龐大的數(shù)據(jù)處理和操作核算等工作。這是對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保機構(gòu)管理能力的極大挑戰(zhàn)。”董文勇說。

另外，就是如何實現(xiàn)全國的信息化聯(lián)網(wǎng)。目前，我國還沒有建立統(tǒng)一的醫(yī)保異地就醫(yī)信息技術(shù)規(guī)范及標準，各地只能依據(jù)當?shù)厍闆r自行開發(fā)，普遍缺乏統(tǒng)一的設(shè)計思想和長遠規(guī)劃，造成各統(tǒng)籌區(qū)域間的網(wǎng)絡(luò)信息不聯(lián)通，數(shù)據(jù)資源無法共享，客觀上制約了異地醫(yī)保結(jié)算的實現(xiàn)。

在廣州，異地就醫(yī)和醫(yī)保結(jié)算也面臨一些現(xiàn)實困難。

據(jù)介紹，異地就醫(yī)是病人與醫(yī)院直接結(jié)算，但醫(yī)院與病人所在的醫(yī)?；疬€是記賬管理。如果結(jié)算周期拉長，會對就醫(yī)醫(yī)院造成壓力。同時，各地基金規(guī)模、支付能力參差不齊，外出就醫(yī)人數(shù)眾多，必定大幅增加醫(yī)療支出，讓一些支付能力偏弱的地區(qū)增加支付壓力。再加上各地醫(yī)保政策、參保水平、報銷范圍的固有差異，要達到異地就醫(yī)直接支付的良性運轉(zhuǎn)，還需要假以時日、慢慢磨合。

應(yīng)實行屬地監(jiān)管，強化分級診療

今年4月，人社部舉行新聞會，提出了推進全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)“三步走”思路：一是實行市級統(tǒng)籌，二是解決省內(nèi)異地就醫(yī)的問題，三是解決跨省異地就醫(yī)的問題。

從現(xiàn)階段的實踐情況看，由于各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平及醫(yī)療資源配置差異性很大，實現(xiàn)最終目標還有較長的路要走。因此，近期目標應(yīng)當是考慮先打破省級統(tǒng)籌區(qū)域管理的界限，積極探索以跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算為主、其他各種結(jié)算辦法相結(jié)合的異地就醫(yī)結(jié)算模式。遠期目標則應(yīng)當是統(tǒng)一全國藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施目錄，實現(xiàn)異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

董文勇建議，首先，要盡快實現(xiàn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌，實現(xiàn)參保人員標準統(tǒng)一?！疤岣呓y(tǒng)籌層次，既是保障醫(yī)保公平性的需要，也是完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機制的重要條件?！彼J為，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是兩個制度、兩套經(jīng)辦機構(gòu)。要圍繞醫(yī)保制度的根本宗旨，合理配置醫(yī)療資源，盡可能就近滿足群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，解決基本醫(yī)療負擔(dān)。

其次，盡快推進信息的聯(lián)網(wǎng)互通。各地的醫(yī)保信息互通，是實現(xiàn)跨省異地醫(yī)保的必要前提。希望盡快推進制度的整合，運用信息化手段，將各地醫(yī)保信息、數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，加快建立完善統(tǒng)一的信息平臺。

再次，還要實行醫(yī)保屬地監(jiān)管。醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，本來就是醫(yī)保的一大難點，而跨省異地就醫(yī)，又進一步增加了醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管難度。建議實行包括醫(yī)保監(jiān)管在內(nèi)的醫(yī)保屬地化管理，克服跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)的監(jiān)管不便，避免醫(yī)?；鸬睦速M。

不過，解決跨省異地就醫(yī)問題的同時，也可能會帶來一些其他的負面影響。

篇3

一、工作目標

建立省內(nèi)異地急診醫(yī)保即時結(jié)束機制，實現(xiàn)參保人員省內(nèi)異地急診在就醫(yī)地異地定點醫(yī)療機構(gòu)住院和門診費用即時結(jié)算。

二、工作任務(wù)

按照省、市工作安排落實全市城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；組織縣城內(nèi)各級經(jīng)辦機構(gòu)組織協(xié)議定點機構(gòu)培訓(xùn)；縣經(jīng)辦機構(gòu)按照省局要求及時完善業(yè)務(wù)流程和優(yōu)化信息系統(tǒng)運行；縣經(jīng)辦機構(gòu)向參保人員、參保單位、定點醫(yī)療機構(gòu)印發(fā)《開展異地就醫(yī)急診直接結(jié)算工作的通知》，啟動參保人員省內(nèi)異地急診直接結(jié)算工作；推進異地就醫(yī)急診直接結(jié)算快速為民所知、為民所用，充分利用電視、廣播、互聯(lián)網(wǎng)等媒體全方位、多角度宣傳異地就醫(yī)急診直接結(jié)算工作及相關(guān)政策宣傳活動；監(jiān)測全市急診就醫(yī)、備案、直接結(jié)算、非直接結(jié)算各項數(shù)據(jù)，開展三年數(shù)據(jù)比較工作；根據(jù)市統(tǒng)籌區(qū)我縣區(qū)域內(nèi)業(yè)務(wù)和系統(tǒng)運行情況，完善業(yè)務(wù)流程、提高信息系統(tǒng)運行。

三、有關(guān)要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)?！皩崿F(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保異地急診直接結(jié)算”是省政府確定2020年全省民生實事之一，各科室、經(jīng)辦機構(gòu)要高度重視，認真貫徹落實制定具體實施方案，統(tǒng)籌安排工作力量，落實各項保障措施，按期完成工作任務(wù)并取得實效。

（二）落實工作責(zé)任。各科室、經(jīng)辦機構(gòu)要按照《縣異地急診直接結(jié)算工作進度安排和責(zé)任分工表》工作要求，實行工作目標責(zé)任管理，明確工作目標任務(wù)、工作實施和時間進度，確保責(zé)任落實到位。加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，上下聯(lián)動，及時解決工作過程中發(fā)現(xiàn)的問題，形成合力推進工作。

（三）加強督導(dǎo)檢查。局機關(guān)以局長為組長的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，分管局長主管綜合科和醫(yī)藥管理科，領(lǐng)導(dǎo)要抓好此項工作，相關(guān)科室明確任務(wù)和責(zé)任，經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)成一名領(lǐng)導(dǎo)抓好此項工作指派專人負責(zé)此項工作，溝通聯(lián)絡(luò)并按要求及時向省市和局報告工作進展情況。

篇4

（一）醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)行體制與醫(yī)療保險制度改革不相適應(yīng)

在醫(yī)療保險工作實施的過程中，遇到了一個比較突出的問題，就是醫(yī)療機構(gòu)體制利益化。比如在醫(yī)療機構(gòu)的布局和資源上安排極不合理，造成醫(yī)療資源的浪費；醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)費用不高，但檢查和藥品費用高；醫(yī)療費用計算不透明等。這些問題背后的根本原因就是我國醫(yī)療體制問題。

（二）異地就醫(yī)報銷難

醫(yī)療保險作為一種社會保障制度，使無數(shù)多人受益其中，但由于各個地方的政策、報銷方案等不一致，導(dǎo)致異地就醫(yī)報銷困難。中鐵員工的崗位流動性比較大，若員工在異地出差發(fā)生住院問題，需自己先墊付醫(yī)療費用，再到參保所在地進行報銷，給員工帶來了非常大的困擾。異地就醫(yī)報銷難主要原因有以下幾種。

1.各地政策不統(tǒng)一。

醫(yī)?；鹗且愿鱾€地方的醫(yī)療水平為基礎(chǔ)進行操作的，然而各個地方的醫(yī)療水平發(fā)展狀況是完全不同的，所以各地的醫(yī)保基金差距非常大，再加上各地的收入、消費水平差異，所以全國醫(yī)保統(tǒng)籌仍然以市（縣）為單位。各個地方的醫(yī)院報銷比例、門檻費、藥品目錄等均是不同的，報銷細則是根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟水平?jīng)Q定的，目前還沒有辦法做到醫(yī)保統(tǒng)一化，導(dǎo)致異地報銷比較麻煩。

2.各地醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不同。

在醫(yī)保實行初期，國家沒有對地方的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)作出統(tǒng)一的要求，各個地方均按照自己當?shù)氐那闆r開發(fā)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。導(dǎo)致各地醫(yī)?？ㄔ趫箐N信息系統(tǒng)中存在差異，有些地方醫(yī)?？ê豌y行卡是一體的，所以各地醫(yī)保在銜接上是比較困難的。為了可以改變這一情況，通過努力當前醫(yī)?？ㄒ褜崿F(xiàn)了模版統(tǒng)一并在全國發(fā)放，但是還未能實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)的服務(wù)，導(dǎo)致地區(qū)與地區(qū)間的信息不對稱。

二、建立適應(yīng)醫(yī)療保險制度的醫(yī)療機構(gòu)體制,靈活應(yīng)對異地報銷問題

職工醫(yī)療保險從根本上來說是為了給員工的身體和家庭多一份保障，但目前藥品費用過高、檢查項目凌亂等直接導(dǎo)致了醫(yī)療費用過高，若再加上員工在外地就醫(yī)，報銷的具體費用和報銷流程更為員工添加了額外的負擔(dān)，所以，針對以上提出的問題，必須要找出應(yīng)對之策才能從根本上完善職工醫(yī)療保險帶來的保障。

（一）從根本上改革醫(yī)療機構(gòu)體制

由國家的財政規(guī)劃來建立醫(yī)院、完善醫(yī)院設(shè)備，讓醫(yī)院本身和醫(yī)務(wù)人員不再涉足到利益的爭奪中，讓醫(yī)院回歸到單純的救死扶傷的精神向?qū)е?。政府通過對資金的宏觀調(diào)控，有效合理的規(guī)劃地方衛(wèi)生資源，真正有效的控制醫(yī)療費用的非必要增長，實現(xiàn)全民醫(yī)療保險。

（二）加強醫(yī)院的管理監(jiān)督制度

建立有效的監(jiān)督和舉報制度，控制醫(yī)院超高費用用藥問題。醫(yī)院在采購藥品時，要適當?shù)目刂朴闷返膬r格，特別是進口和合資藥品。在醫(yī)院就診量大的情況下，增加家庭病床，實現(xiàn)資源的充分利用。建立完善的監(jiān)督調(diào)查機制，由專業(yè)人員和有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員共同參與，做好監(jiān)督工作，確保醫(yī)療保險的高效利用。

（三）建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療藥品報銷范圍,使藥品目錄一致

為了解決報銷混亂的問題，可以在全國一、二、三級醫(yī)保定點醫(yī)院進行報銷關(guān)鍵因素的統(tǒng)一。比如報銷門檻費用、報銷比例、封頂線以及藥品目錄等。待這些報銷中的主要因素確定后，就可以有效的解決異地就醫(yī)報銷費用相差大的問題，減少了異地報銷產(chǎn)生矛盾的幾率，也為全國醫(yī)保的統(tǒng)一奠定的堅實的基礎(chǔ)。

（四）建立“醫(yī)保異地報銷網(wǎng)”,簡化報銷程序

異地報銷最麻煩的地方就是患者要兩地來回奔波，可以建立一個第三方的異地報銷網(wǎng)站，由政府部門直接管控。醫(yī)保定點醫(yī)院可以將異地患者的就醫(yī)情況上傳到該網(wǎng)站，而參保地社保局對資料進行審核，審核后將審核結(jié)果上傳到異地報銷網(wǎng)站中，并盡快結(jié)算出報銷金額，將金額匯入患者異地就醫(yī)的醫(yī)院賬戶中，醫(yī)院再將匯入的報銷金額交于患者，從而解決了患者為報銷問題來回奔波的苦惱。大大簡化了異地報銷麻煩的問題。

（五）靈活應(yīng)對醫(yī)保繳費標準

醫(yī)?；鸬睦U納對于有穩(wěn)定工作并與用人單位簽訂了長期用人協(xié)議的人來說并沒有多大影響，可以直接按照國家規(guī)定的繳費比例和標準繳納即可。而對于一些流動性比較大，沒有簽訂工作單位的人來說，可以自行繳納醫(yī)療保險，醫(yī)療保險費用中包含大病統(tǒng)籌基金，繳納年限不受限制，只要醫(yī)保生效即可享受醫(yī)療保險，一旦醫(yī)保斷開，即不在醫(yī)療保險保障范圍內(nèi)，靈活應(yīng)對醫(yī)?；鸬馁M用問題，爭取人人都能夠被醫(yī)保覆蓋，為個人以及家庭提供更有力的保障。

（六）逐步實現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)

我國經(jīng)濟大力發(fā)展，各地區(qū)經(jīng)濟差距逐漸減小。為了讓醫(yī)保能實現(xiàn)全國范圍的統(tǒng)一，可以采用區(qū)域性逐步統(tǒng)一的方式來實現(xiàn)全國范圍的統(tǒng)一目標。以省為目標，先實現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)，再實現(xiàn)跨省聯(lián)網(wǎng)，最后形成全國聯(lián)網(wǎng)，讓醫(yī)保能在全國范圍暢通使用，不再受異地就醫(yī)報銷困難的困擾，真正實現(xiàn)和諧的社會主義社會。

三、總結(jié)

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根據(jù)《福州市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市醫(yī)改辦等部門關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化實施方案的通知》（榕政辦[2015]233號）有關(guān)規(guī)定，從2017年度起，福州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保繳費時限從2016年7月1日至12月31日調(diào)整為2016年9月1日至12月31日，在繳費時限內(nèi)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員可通過中國農(nóng)業(yè)銀行、海峽銀行、福州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店，使用職工醫(yī)保個人賬戶余額進行繳費。

（福州市醫(yī)保中心）

龍巖市完成第六輪大額醫(yī)療費用補充保險招標工作

近日，龍巖市完成了第六輪城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補充保險和新一輪城鎮(zhèn)居民大病保險的公開招標工作，最終由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司龍巖分公司承保，具體標準如下：

第一，城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補充保險保險期限為2016年1月1日至2020年12月31日，中標金額為：2016年102元、2017年110元2018年120元，2019年104元、2020年114元，五年人平均保費110元，其中參保人員個人賬戶每人每年度支付50元，剩余保費由統(tǒng)籌基金支付一賠付待遇為：參保人員發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的合規(guī)醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司賠付90%；轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)（異地安置人員在安置地發(fā)生的費用除外）的，由商業(yè)保險公司賠付85%。大額醫(yī)療費用補充保險2016年每人保額為20萬元，之后每年依次增加3萬元，到2020年每人保額為32萬元。

第二，城鎮(zhèn)居民大病保險參保人員2016年每人保費為23元，在保單年度內(nèi)，參保居民年度累計符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策支付范圍內(nèi)的自付醫(yī)療費用超過1.5萬元以上的部分按50%補償，最高每人每年補償20萬元。

（龍巖市醫(yī)保中心）

泉州市實現(xiàn)大病保險賠付省內(nèi)即時結(jié)算

7月1日起，泉州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員在福建省內(nèi)全省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)異地就醫(yī)時，大病保險醫(yī)療費用可刷卡即時結(jié)算，這是繼基本醫(yī)療保險實現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算后的又一惠民舉措。

此前參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)時，需先墊付大病保險賠付金額，之后再回泉州報銷。實現(xiàn)大病保險全省聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算后，參保人員在省內(nèi)全省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)異地就醫(yī)時，個人只需支付醫(yī)療費用的自付部分，其余應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和商業(yè)保險公司支付的醫(yī)療費用，由泉州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過醫(yī)保全省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，大病保險賠付全省聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算服務(wù)方式，是在基本醫(yī)療保險全省聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的基礎(chǔ)上進行改進的，減少了參?；颊邏|付醫(yī)療費用、手工報銷大病保險醫(yī)療費用的服務(wù)環(huán)節(jié)，縮短醫(yī)療費用報銷周期，進一步提高了泉州市商業(yè)保險賠付的服務(wù)效率，按照以前的結(jié)算方式，從人工受理到結(jié)算完成至少要20個工作日，而新的結(jié)算模式，參保人直接在異地就診機構(gòu)刷卡結(jié)算就可以了，實現(xiàn)了“零等待”，還不用準備繁瑣的報銷材料。

大病醫(yī)保從保障范圍上覆蓋所有疾病，只要在當年度內(nèi)，住院累計發(fā)生超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用，都納入大病保險報銷范圍。泉州市城鎮(zhèn)職工（城鎮(zhèn)居民）第六輪商業(yè)醫(yī)療保險招標也已經(jīng)確定，商業(yè)醫(yī)療保險的最高賠付限額由20萬元調(diào)整提高至25萬元。

（泉州市醫(yī)保中心）

德化縣定點醫(yī)療服務(wù)管理

半年交叉檢查取得圓滿成功

根據(jù)《泉州市醫(yī)療保險管理中心關(guān)于開展2016年定點醫(yī)療服務(wù)管理半年交叉檢查的通知》（泉醫(yī)保[2016]24罰的要求，近日，由安溪縣醫(yī)保中心負責(zé)人擔(dān)任組長，南安市、安溪縣醫(yī)保中心醫(yī)療管理人員組成檢查小組，對德化縣醫(yī)保中心、定點醫(yī)院和定點零售藥店開展為期3天的專項檢查工作。

此次檢查涵蓋的范圍，包括德化縣醫(yī)保中心2016年上半年醫(yī)療管理內(nèi)務(wù)情況及德化縣被檢定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店上半年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，通過實地檢查，掌握了德化縣定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的運行情況，同時對部分定點單位存在的問題進行指正，并責(zé)令相關(guān)責(zé)任人限時整改反饋。

此次專項檢查，為規(guī)范管理全縣定點醫(yī)療機構(gòu)提供了依據(jù)，同時對德化縣定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)能夠嚴格遵守醫(yī)保相關(guān)政策及履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，遏制醫(yī)保費用的不合理增長起到積極作用。

（德化縣醫(yī)保中心）

莆田市著力“四化”不斷提升生育保險管理服務(wù)水平

莆田市醫(yī)保中心緊緊圍繞“全力服務(wù)發(fā)展，著力保障民生”主題，堅持以規(guī)范化便民化、信息化常態(tài)化為抓手，著力調(diào)整制度，改進相關(guān)舉措，在政策服務(wù)管理等多方面推進生育保險工作落實，取得了一定成效一

一著力規(guī)范化，推進行政審批改革

一是全面梳理生育保險經(jīng)辦窗口管理服務(wù)事項一2014年，根據(jù)省人社廳統(tǒng)一部署，生育保險全部移交醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理，莆田市醫(yī)保及時組織生育保險所有經(jīng)辦窗口對政策法規(guī)所涉及的管理服務(wù)事項進行全面梳理，明確全市生育保險嚴格按照《莆田市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和生育保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦標準化規(guī)程一覽表》辦理，并將行政審批和服務(wù)管理清單全面向社會公開，實行按清單服務(wù)，二是統(tǒng)一全市生育保險參保范圍、繳費標準待遇水平經(jīng)辦流程基金管理和信息系統(tǒng)，設(shè)計統(tǒng)一流程圖，清理、縮短辦理時限，經(jīng)辦窗口推行按流程圖辦理事項，規(guī)范服務(wù)管理行為，三是有效推進“三集中”，即審批事項向一個內(nèi)設(shè)機構(gòu)集中機構(gòu)成建制向行政服務(wù)中心集中、審批事項辦理向網(wǎng)上審批系統(tǒng)集中。2014年，莆田市醫(yī)保中心被列為行政審批“三集中”改革試點單位，9月下旬，莆田市醫(yī)保中心成建制進駐市行政服務(wù)中心，實現(xiàn)了生育保險業(yè)務(wù)在同一個窗口辦理，并實行前臺受理、后臺審批一條龍、一站式服務(wù)，極大方便了參保群眾。

二、著力便民化，提升經(jīng)辦服務(wù)水平

一是提速提效，簡化辦事程序。辦理時限進一步縮短，能快則快，能即辦的堅持即受理即辦，如參保職工在莆田市定點醫(yī)療機構(gòu)分娩，醫(yī)療費用實行即時刷卡結(jié)算；職工因異地居住等原因，無需申請，即可在異地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)生育；急診或搶救的，可在非定點醫(yī)療機構(gòu)生育；異地或急診搶救發(fā)生的醫(yī)療費用的報銷標準執(zhí)行參保地的政策。報銷生育保險待遇手續(xù)完整的，10個工作日內(nèi)辦結(jié)，二是推行“零接觸”辦理，落實“馬上就辦”一莆田市人社局開通了社保服務(wù)熱線16868006（電信）和118114-7（移動），實行外地就醫(yī)轉(zhuǎn)院熱線辦理，一個電話就可辦理轉(zhuǎn)院，參保人員通過“E點通”、“社保通”等網(wǎng)絡(luò)平臺，即可直接辦理，減少了排隊等候和來回奔波的時間。

三、著力信息化，加快信息平臺建設(shè)

一是搭建信息平臺。莆田市2010年啟動建設(shè)社保信息工程“金保一期”工程共投入2000萬元，建成國家級社會保障核心機房1個。二是開發(fā)軟件系統(tǒng)。莆田市人社局開發(fā)了生育保險軟件信息系統(tǒng)，2013年10月，莆田市醫(yī)保中心推行生育保險刷卡報銷，實現(xiàn)參保職工生育醫(yī)療費用在莆田市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)直接刷卡結(jié)算，為參保職工生育就診提供了便利，2015年，莆田市醫(yī)保中心委托開發(fā)“社保通”自主終端查詢系統(tǒng)，全面運用于生育保險等各種險種，三是推進信息共享，莆田市醫(yī)保中心積極推進與省里信息聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)上下信息共享和省對市數(shù)據(jù)網(wǎng)上監(jiān)察，推進跨地區(qū)醫(yī)保信息共享；同時積極推進與莆田市公安、民政、衛(wèi)生等部門的聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)跨部門橫向信息共享，四是不斷完善信息系統(tǒng)。比如自動生成是否享受生育津貼、自動計算至預(yù)產(chǎn)期當月生育保險是否連續(xù)繳費滿12個月等，避免了手工計算可能產(chǎn)生的差錯。

四、著力常態(tài)化，強化經(jīng)辦服務(wù)監(jiān)管

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1.1醫(yī)院醫(yī)療保險的產(chǎn)生

“物有本末，事有終始”。醫(yī)院醫(yī)療保險管理崗位因醫(yī)療保險而設(shè)，初衷是要解決醫(yī)療服務(wù)的補償問題。醫(yī)療保險未產(chǎn)生前，醫(yī)院提供服務(wù)，患者支付費用補償。醫(yī)療保險產(chǎn)生后，參保人的醫(yī)療費用由醫(yī)?；鸢创霰壤t(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，患者只需負擔(dān)個人應(yīng)負擔(dān)的部分，此第三方支付模式的產(chǎn)生，減輕了參保人的負擔(dān)，為參保人提供了醫(yī)療保障。醫(yī)患雙方費用結(jié)算變成復(fù)雜的醫(yī)、患、保三方之間的費用結(jié)算，需要醫(yī)院專設(shè)機構(gòu)來對應(yīng)，醫(yī)院端的醫(yī)療保險管理崗位因之設(shè)立。

1.2醫(yī)院醫(yī)療保險的發(fā)展

為控制快速增長的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險支付方式由過去的按項目付費逐步向按疾病診斷分組（diagnosisrelatedgroup，DRG）付費及總額預(yù)付等綜合支付方式轉(zhuǎn)變[1]。這對于醫(yī)院的財務(wù)運營是一個顛覆性的變革。在當前“醫(yī)藥分開”等政策勢在必行的前提下，醫(yī)療保險的預(yù)算及其盈虧狀況，成為醫(yī)院運營經(jīng)費的主要來源。如何在增長速度逐步減緩的醫(yī)?；鹬袪幦〉筋~度，成為當前醫(yī)院醫(yī)保管理人員最核心的崗位職責(zé)。

2醫(yī)院醫(yī)療保險的兩項重要職能

2.1醫(yī)院醫(yī)療保險的結(jié)算職能

所謂醫(yī)保結(jié)算是指提供醫(yī)療服務(wù)后，醫(yī)院把應(yīng)從醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｕ邆€人得到的費用補償準確及時進行分割和支付的過程。從流程方面講，包括了定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇，參保者身份識別，待遇確認，醫(yī)療保險目錄范圍的選擇，費用的即時分割和上傳，支付款的核實等方面。從人群服務(wù)范圍來講，包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、公費醫(yī)療以及手工和異地就醫(yī)等人群的費用結(jié)算。從具體政策內(nèi)容來講包括醫(yī)療、生育、工傷以及失業(yè)等保險的政策宣傳和培訓(xùn)，三大目錄庫信息系統(tǒng)的更新和維護，即時結(jié)算信息系統(tǒng)日常管理和應(yīng)急演練，配合經(jīng)辦機構(gòu)定期的費用審核，各種醫(yī)保政策的咨詢及費用糾紛的化解，各種原因的退費重新結(jié)算，以及手工和異地就醫(yī)報銷證明資料提供等方面?？傊?，醫(yī)保結(jié)算是一個包含了醫(yī)療、物價、醫(yī)保報銷和支付政策、信息系統(tǒng)、就醫(yī)流程管理等方面的系統(tǒng)工程。從我院醫(yī)保結(jié)算的發(fā)展歷程來看，主要經(jīng)驗集中在兩個方面，一是持續(xù)的流程優(yōu)化，二是人性化的醫(yī)療服務(wù)。其中，結(jié)算流程的優(yōu)化緊緊圍繞信息化的理念，盡量通過信息手段實現(xiàn)醫(yī)院HIS、醫(yī)保結(jié)算信息以及患者報銷資料之間的無縫連接，減少患者、醫(yī)務(wù)人員重復(fù)簡單的證明材料的提供，同時給患者一個相對公平透明的醫(yī)保報銷政策氛圍感受。其次，由于醫(yī)保報銷政策的屬地化及其碎片化，參保人自身不同的利益訴求，在處理各種費用糾紛時，既要保障政策的公平性，更要體現(xiàn)更多的人文關(guān)懷，這就需要院端接待人員精準的政策把握，捻熟的溝通技巧，靈活的現(xiàn)場處理以及人性化的服務(wù)理念。

2.2醫(yī)院醫(yī)療保險的預(yù)算職能

所謂醫(yī)保預(yù)算是指醫(yī)院從醫(yī)保基金獲得醫(yī)療服務(wù)補償?shù)倪\營管理，其崗位職能的重要性近幾年日益體現(xiàn)出來。隨著“醫(yī)藥分開”政策的實施和推廣，醫(yī)院收入主要由政府財政投入和醫(yī)保支付兩大塊進行補償。從國際經(jīng)驗來看[2]，政府對醫(yī)療機構(gòu)的財政投入主要用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，而醫(yī)院運營主要靠醫(yī)療保險第三方支付方式進行收入補償。如何通過DRG或總額預(yù)付等醫(yī)保支付方式的研究和運營，實現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生資源的高效利用，是當前醫(yī)藥衛(wèi)生改革以及醫(yī)院運營管理的核心。從醫(yī)院財務(wù)運營的角度來講：包括“開源”和“節(jié)流”兩個方面，簡而言之，就是“外爭資源，內(nèi)控成本”。從工作內(nèi)容來講，要學(xué)習(xí)和研究DRG、總額預(yù)付等付費方式對醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量和運營的影響；熟悉各統(tǒng)籌區(qū)域經(jīng)辦管理制定總額預(yù)算額度的撥付原則和算法；做好預(yù)算額度和實際消耗費用的測算、評估、預(yù)警及調(diào)控措施；做好醫(yī)院、科室、治療小組甚至單個醫(yī)務(wù)人員各層級的費用監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析和異常情況反饋。做好應(yīng)對“醫(yī)藥價格調(diào)整”后總額預(yù)付的“費用結(jié)構(gòu)調(diào)整”功能，做好“藥品采購”中醫(yī)保“支付價格談判”的重要職能。總之，醫(yī)保預(yù)算絕不是大家理解的“要錢”的職能，而是醫(yī)院內(nèi)衛(wèi)生資源高效配置的體現(xiàn)，是真正體現(xiàn)一家醫(yī)院的質(zhì)量管理和財務(wù)運營的完美結(jié)合。

3醫(yī)院醫(yī)療保險職能存在的誤區(qū)

當前對醫(yī)院醫(yī)療保險崗位職責(zé)的認識存在兩方面誤區(qū)。一種觀點認為醫(yī)院醫(yī)保管理就是醫(yī)保政策的“上傳下達”，做好醫(yī)保政策的培訓(xùn)就可以了，至于醫(yī)保結(jié)算應(yīng)該由財務(wù)部門承擔(dān)，而醫(yī)療質(zhì)量和費用控制自然由醫(yī)政部門擔(dān)當。另一種觀點則認為，醫(yī)院醫(yī)保管理應(yīng)擔(dān)承擔(dān)更多的責(zé)任，尤其在醫(yī)療行為和費用控制的職能界定方面存在不同的爭議。傳統(tǒng)的醫(yī)政部門更愿意醫(yī)保部門通過“以費用為抓手來控制醫(yī)療行為”，而醫(yī)保管理通常認為，正是由于不規(guī)范的醫(yī)療行為導(dǎo)致醫(yī)療保險基金的浪費，所以希望醫(yī)政部門履行好自己的崗位職責(zé)，“通過醫(yī)療行為的規(guī)范來控制不合理的醫(yī)療費用”。無論哪種觀點，都存在對醫(yī)院醫(yī)保工作片面的甚至是狹隘的理解，這也是長期以來嚴重困惑醫(yī)院醫(yī)保管理從業(yè)人員，造成思想混亂、工作畏手畏腳的癥結(jié)所在。

4醫(yī)院醫(yī)療保險的職能定位

4.1結(jié)算職能的定位

從結(jié)算的工作內(nèi)容來講，醫(yī)保管理的定位主要是政策指導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)和流程優(yōu)化。許多醫(yī)院醫(yī)保部門在結(jié)算管理上存在的主要問題是過多承擔(dān)了本該由財務(wù)部門承擔(dān)的收費功能，將職能部門變?yōu)榧儤I(yè)務(wù)部門，而在使用信息化手段進行就醫(yī)流程的整合完善及優(yōu)化，在滿足參保人“碎片化”的報銷服務(wù)需求方面確有長足的提升空間。

4.2預(yù)算職能的定位

從預(yù)算的工作內(nèi)容來講，醫(yī)保管理的定位主要是政策研判、預(yù)算規(guī)則的把握和合理運用、宏觀費用的監(jiān)控和醫(yī)保費用分析。醫(yī)院醫(yī)保在費用管理上存在的問題主要是“錯位”，集中表現(xiàn)在過多對單個醫(yī)療行為的監(jiān)管及對醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟處罰上，而缺乏對醫(yī)?！昂暧^數(shù)據(jù)”的應(yīng)用分析和利用。無論從法律規(guī)定，還是從崗位職責(zé)來講，除了配合經(jīng)辦管理的病例費用審核以外，醫(yī)療保險部門缺乏對單個醫(yī)療行為監(jiān)管和處罰的依據(jù)。醫(yī)療保險在費用管理的定位應(yīng)當體現(xiàn)在宏觀費用的監(jiān)控和分析，體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險藥品耗材及診療項目目錄的優(yōu)先選擇和推薦方面。當前所謂的“醫(yī)保醫(yī)師”管理，賦予了醫(yī)院醫(yī)保管理以及醫(yī)務(wù)人員太多不能也不應(yīng)承擔(dān)的“厚望”。所以，醫(yī)保管理的職責(zé)就應(yīng)清晰明確的界定為費用的宏觀管控，而單個醫(yī)療行為和質(zhì)量的管控應(yīng)該由醫(yī)政管理部門通過《處方管理辦法》以及“處方點評”等相關(guān)部門規(guī)定進行規(guī)范管理。

5醫(yī)院醫(yī)療保險職能的不斷完善

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    由于醫(yī)院醫(yī)保管理是一門專業(yè)性強的業(yè)務(wù),專職人員需要不斷學(xué)習(xí),提升自身素質(zhì),提高管理水平和業(yè)務(wù)能力,才能更好地成為醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍。醫(yī)院要持續(xù)發(fā)展,就應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量上下工夫,堅持因病施治的原則,做到“四個合理”,即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費,杜絕提供過度醫(yī)療的行為。就參?；颊邔︶t(yī)療服務(wù)的滿意度來看,這將對醫(yī)院的生存和發(fā)展起著重要作用,只有使參?；颊邼M意才能使醫(yī)院各學(xué)科在更多的參保人群中的影響力不斷提升,進而提升醫(yī)院的整體形象,金杯銀杯不如患者的口碑,參?；颊叩男麄鞲苡绊懫渌麉⒈Ｈ藛T,參?；颊邚?fù)診率和就診率會進一步上升,最終將帶來醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益的雙贏。

    我院積極探索醫(yī)療保險事業(yè)的改革和發(fā)展需求,注重精細化管理,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,加強醫(yī)療安全,以誠信和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)來吸引參保人群,這樣無形中增加醫(yī)院的醫(yī)療收入,醫(yī)院就會不斷改善就醫(yī)環(huán)境及設(shè)備,不斷擴大醫(yī)院病種的數(shù)量,使醫(yī)院走出一條可持續(xù)發(fā)展的新路子。制度管理近年來,我院相繼出臺了相關(guān)醫(yī)保管理的一系列制度,為醫(yī)院正確執(zhí)行各項醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)保管理、強化環(huán)節(jié)控制奠定了堅實的基礎(chǔ);這些制度為開展醫(yī)保工作、執(zhí)行醫(yī)保政策、落實醫(yī)保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言,比如醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系,物價收費、醫(yī)保違規(guī)、投訴管理制度,單病種管理制度等保障了醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的有效貫徹執(zhí)行。醫(yī)保專職人員自身業(yè)務(wù)知識和管理素質(zhì)的不斷提高,管理隊伍的不斷壯大,才能夠保障醫(yī)保政策正確、全面的貫徹執(zhí)行。動態(tài)監(jiān)管每年年初,新疆維吾爾自治區(qū)社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫(yī)療機構(gòu)會簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,根據(jù)協(xié)議內(nèi)容中對我院醫(yī)保有關(guān)指標的要求,醫(yī)保辦通過科學(xué)測算給各科室下達次均住院費用、藥品比例及自費項目比例指標,使定量化的內(nèi)容信息化,通過信息系統(tǒng)對醫(yī)療費用實施動態(tài)監(jiān)控。醫(yī)保辦每月初定期給各臨床科室下發(fā)上月中對以上三項指標的完成情況。每月按照醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系對科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保病歷中關(guān)于醫(yī)?；鸷侠硎褂玫那闆r以及門診特殊慢性病處方管理情況進行稽核,對違規(guī)者按照醫(yī)保質(zhì)量考核體系和醫(yī)保獎懲制度予以經(jīng)濟處罰,以控制住院費用的增長,確保醫(yī)保基金的不合理支出。門診、住院就醫(yī)管理為進一步讓全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策,更好地服務(wù)于廣大參保人員。每年,我院主動邀請自治區(qū)醫(yī)保中心和烏魯木齊市社保局領(lǐng)導(dǎo)來院進行醫(yī)保政策培訓(xùn)和工作指導(dǎo),同時通過院內(nèi)OA網(wǎng)、樓宇電視、醫(yī)保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫(yī)保政策,由于領(lǐng)導(dǎo)高度重視,大家通力協(xié)作,各科室形成合力,得到了在我院就醫(yī)的參保人員的稱贊。在門診就醫(yī)管理中我院按自治區(qū)醫(yī)保中心的要求順利啟用了門診費用上傳工作,由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓(xùn)工作認真、細致、到位;嚴格執(zhí)行“實名制就醫(yī)”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方,2012年1~5月共抽查門診特殊慢性病處方15170張,合格率達到97%。對不合格處方與責(zé)任醫(yī)生及時面對面溝通,指出問題所在,并按我院千分質(zhì)量管理體系規(guī)定給予處罰。做好住院醫(yī)?；颊叩纳矸葑R別工作,堅決杜絕掛床住院,冒名頂替住院的不良行為,臨床醫(yī)生在接受醫(yī)保患者診療前,必須認真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經(jīng)過等無誤后再進行辦理住院手續(xù),防止部分人員套用醫(yī)保基金。在按照住院就醫(yī)流程辦理入院的開始,收費人員就將患者的醫(yī)?？ê蜕矸葑C復(fù)印件隨住院手續(xù)的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫(yī)生,醫(yī)保辦專職人員和各科室醫(yī)保協(xié)管員對住院醫(yī)保病歷實施普查制度,檢查內(nèi)容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認、自費項目同意書簽訂、合理用藥、適應(yīng)證用藥、入出院標準、各項檢查、治療的合理性以及醫(yī)囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫(yī)療費用較多的科室進行重點檢查,按照醫(yī)保管理考核體系的標準嚴格稽核,發(fā)現(xiàn)問題向科主任及責(zé)任醫(yī)生及時反饋。積極開展臨床路徑管理我院早在2010年開始,率先在全新疆定點醫(yī)療機構(gòu)中開展了臨床路徑管理工作,其中有10個病種實現(xiàn)臨床路徑信息化管理,當年全院有952例患者進入路徑。臨床路徑管理工作的開展,有效減低了患者的住院費用,此項工作得到了衛(wèi)生部的認可,當年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進單位”。

    加強物價管理我院物價收費管理科具體監(jiān)督、指導(dǎo)各科室的合理收費情況,堅決杜絕多收費、少收費、甚至亂收費等不良行為,嚴格按照《新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療收費標準》規(guī)范物價收費工作,用《收費標準》來指導(dǎo)各科室的診療、服務(wù)設(shè)施項目的收費。在門診樓和住院部的一樓大廳設(shè)有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務(wù),同時公布自治區(qū)及我院物價監(jiān)督投訴電話和投訴箱,方便參保人員監(jiān)督檢查,讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用情況。信息化管理我院大力開展信息化建設(shè),投入大量的物力、財力,配備了一批過硬的信息專業(yè)人員提高信息化程度和技術(shù)。同時為進一步加強異地就醫(yī)服務(wù)工作,讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區(qū)大醫(yī)院專家的診療服務(wù)。早在2010年7月,我院正式建立了全新疆首家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院,建立了遠程會診專家?guī)?由各學(xué)科高級職稱的專家參與遠程會診,并與14個地(州、市)的縣、地級醫(yī)療機構(gòu)簽訂了遠程會診協(xié)議,涉及內(nèi)、外、婦、兒、重癥等多個學(xué)科。經(jīng)會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達80%,使廣大異地醫(yī)?；颊咴诋?shù)鼐拖硎艿饺壖椎柔t(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源,有效緩解了參保人員“看病難、看病遠”的局面。

篇8

國務(wù)院日前印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》?！笆濉逼陂g，我國將在分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管等5項制度建設(shè)上取得新突破。到2020年，我國居民人均預(yù)期壽命比2015年提高1歲，主要健康指標居于中高收入國家前列，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重下降到28%左右。

專家認為，《規(guī)劃》是在新醫(yī)改以來各地試點基礎(chǔ)上，對我國醫(yī)改的系統(tǒng)性總結(jié)，也是站在新的歷史起點上對未來5年醫(yī)改的重大布局。

家庭醫(yī)生怎樣全覆蓋？

國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)計委體改司司長梁萬年指出，分級診療制度將在堅持居民自愿、基層首診、政策引導(dǎo)、創(chuàng)新機制的基礎(chǔ)上，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為重要抓手，鼓勵各地結(jié)合實際推行多種形式的分級診療模式，推動形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。到2017年，分級診療政策體系逐步完善，85%以上的地市開展試點。到2020年，分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度，形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的合理就醫(yī)格局。

中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰認為，《規(guī)劃》將分級診療置于改革的首位，有著現(xiàn)實的必要性和深遠意義。2009年新醫(yī)改以來，“看病難、看病貴”得到緩解，但呈現(xiàn)出新的形式，即大醫(yī)院掛專家號難、患者自付費用比例較高、大醫(yī)院人滿為患等。針對這種情況，將分級診療作為醫(yī)改的重中之重是十分必要的。

《規(guī)劃》提出，建立健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，通過提高基層服務(wù)能力、醫(yī)保支付、價格調(diào)控、便民惠民等措施，鼓勵城鄉(xiāng)居民與基層醫(yī)生或家庭醫(yī)生團隊簽約。到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務(wù)擴大到全人群，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度全覆蓋。

《規(guī)劃》要求，遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，結(jié)合功能定位，明確縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)范圍，對于超出功能定位和服務(wù)能力的疾病，為患者提供相應(yīng)轉(zhuǎn)診服務(wù)。完善雙向轉(zhuǎn)診程序，建立健全轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，重點暢通向下轉(zhuǎn)診渠道，逐步實現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)之間有序轉(zhuǎn)診。完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保支付比例，合理引導(dǎo)就醫(yī)流向。對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者連續(xù)計算起付線。

王虎峰認為，《規(guī)劃》提出構(gòu)建分級診療體系，首先從優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系入手，重點是提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，完善基本管理和運行機制，調(diào)動三級公立醫(yī)院參與分級診療的積極性和主動性，通過創(chuàng)新診療――康復(fù)――長期護理連續(xù)服務(wù)模式，順暢“雙向轉(zhuǎn)診”通道。同時，以家庭醫(yī)生簽約等組合配套措施，科學(xué)合理引導(dǎo)群眾就醫(yī)需求。這項改革的全面推開是一次系統(tǒng)布局，對緩解供需之間的矛盾、控制醫(yī)療費用不合理上漲有著戰(zhàn)略性意義。

大病保險如何來補充？

《規(guī)劃》提出，按照?；?、兜底線、可持續(xù)的原則，圍繞資金來源多元化、保障制度規(guī)范化、管理服務(wù)社會化3個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加大改革力度，建立高效運行的全民醫(yī)療保障體系。建立起較為完善的基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助銜接互動、相互聯(lián)通機制。

梁萬年指出，《規(guī)劃》要求推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算，減少群眾“跑腿”“墊資”。到2017年，基本實現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算。到2020年，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上。

南開大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院風(fēng)險管理與保險學(xué)系主任朱銘來說，近年來醫(yī)療費用持續(xù)上漲，部分地區(qū)醫(yī)保基金入不敷出，重特大疾病患者因病致貧因病返貧問題沒有得到根本解決，我國醫(yī)療保障制度面臨著人民群眾不斷提高的醫(yī)療保障需求和醫(yī)?；鸪嘧诛L(fēng)險的矛盾?！兑?guī)劃》通過完善醫(yī)保關(guān)鍵環(huán)節(jié)，突破重點領(lǐng)域改革，力爭建立一套高效運行的醫(yī)保體系，最終提高就醫(yī)患者保障水平，提升人民群眾就醫(yī)獲得感。

他認為，《規(guī)劃》明確了基本醫(yī)保責(zé)任，防止醫(yī)保無限制兜底導(dǎo)致基金風(fēng)險。目前我國基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例已經(jīng)達到75%，群眾不斷提高的醫(yī)療需求需要建立多層次保障體系才能滿足，而不是完全交給基本醫(yī)?！百I單”。這一方面是為了防止出現(xiàn)福利攀比導(dǎo)致醫(yī)療資源濫用，另一方面是根據(jù)繳費水平確定待遇標準。

《規(guī)劃》提出，健全重特大疾病保障機制。在全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險基礎(chǔ)上，采取降低起付線、提高報銷比例、合理確定合規(guī)醫(yī)療費用范圍等措施，提高大病保險對困難群眾支付的精準性。全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作，將低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人、重病患者等低收入救助對象，以及因病致貧家庭重病患者納入救助范圍。

朱銘來說，“十三五”時期是我國全面建成小康社會的決勝階段，重特大疾病患者因病致貧因病返貧問題必須得到根本解決?！兑?guī)劃》對低收入人群看病做了全面部署，擴大了醫(yī)療救助的范圍，這與國家“精準扶貧”的宏觀戰(zhàn)略一脈相承。

藥品價格怎樣擠水分？

《規(guī)劃》提出，“十三五”期間，將實施藥品生產(chǎn)、流通、使用全流程改革，破除以藥補醫(yī)，建設(shè)符合國情的國家藥物政策體系，理順藥品價格，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整和轉(zhuǎn)型升級，保障藥品安全有效、價格合理、供應(yīng)充分。

梁萬年指出，《規(guī)劃》將公平可及和群眾受益作為重要目標，將為百姓帶來更多的改革紅利。例如，建立健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對機制，繼續(xù)開展用量小、臨床必需、市場供應(yīng)短缺藥品的定點生產(chǎn)試點。完善藥品價格談判機制，逐步增加國家談判藥品品種數(shù)量，并做好醫(yī)保等政策銜接。探索醫(yī)院門診患者多渠道購藥模式，患者可憑處方到零售藥店購藥。

篇9

【關(guān)鍵詞】 門診統(tǒng)籌 大學(xué)生 影響

一、引言

“看病難，報銷難”，醫(yī)患關(guān)系緊張，這些日趨嚴重的醫(yī)療問題都影響到了大學(xué)生的正常醫(yī)療需求。蘇州S大學(xué)2009年加入蘇州市大學(xué)生醫(yī)療保險，2011年被納入蘇州市居民醫(yī)療保險，在此同時開始享受門診統(tǒng)籌的醫(yī)療政策。這項政策主要實行“個人賬戶+社會統(tǒng)籌”的模式，采用互助共濟的方式，對大學(xué)生因一般性疾病在門診就醫(yī)中發(fā)生的醫(yī)療費用按報銷50%的方式進行補償。

蘇州S大學(xué)擁有各類在校生五萬余人。目前為止，80%左右的大學(xué)生已經(jīng)參加了大學(xué)生醫(yī)療保險，配發(fā)了醫(yī)療保險IC卡，方便學(xué)生到定點醫(yī)院、校醫(yī)院看病治療。但在此同時也面臨著宣傳不到位，報銷總額較低等缺陷。針對這些問題，本文對門診統(tǒng)籌的實行情況進行調(diào)查，對其的實行及其發(fā)展做出一定介紹及預(yù)期，重點調(diào)查門診統(tǒng)籌對大學(xué)生的影響，從學(xué)生自身感受以及醫(yī)院的具體情況進行深度分析。

二、門診統(tǒng)籌對大學(xué)生的影響

1、大學(xué)生門診統(tǒng)籌界定

大學(xué)生門診統(tǒng)籌是針對參保大學(xué)生門診特定病種和意外傷害門診以外的普通門診（例如：發(fā)燒、感冒、濕疹），立足高校所屬醫(yī)療機構(gòu)治療，利用統(tǒng)籌基金解決其醫(yī)療費用的一種門診醫(yī)療保障辦法。大學(xué)生參加居民醫(yī)療保險按每人每年100元繳納醫(yī)療保險費，每年在1000元以內(nèi)享受居民醫(yī)療保險基金50%的門診醫(yī)療結(jié)付。

2、大學(xué)生就醫(yī)現(xiàn)狀

本次調(diào)查共計發(fā)放500份問卷，實際回收492份，有效問卷480份，有效問卷率為96%。在所有有效問卷中，男性共計220名，占總體45.8%，女性共計260名，占總體54.2%。2008級的學(xué)生占總體為5%，2009級的學(xué)生占總體為28%，2010級的學(xué)生占總體為33%，2011級的學(xué)生占總體為32%，其他年級（五年制）的學(xué)生占總體為2%。

面對“看病難，看病貴”的大背景下，大學(xué)生就醫(yī)不免也存在這樣的問題。71.87%的同學(xué)認為大學(xué)生面臨“看病難，報銷難”問題，較為樂觀的是四分之三的學(xué)生都是可以接受“看病難，報銷難”的現(xiàn)狀。“看病難”的問題主要體現(xiàn)在大醫(yī)院難進，專家門診難看，并且校醫(yī)院水平、設(shè)施有限，這些局限性又導(dǎo)致學(xué)生必須去大醫(yī)院就診?！皥箐N難”問題主要體現(xiàn)在異地就診的情況，異地就診不能直接劃卡扣錢，必須親自去蘇大醫(yī)保辦審核結(jié)付，同時需帶好各項明細清單，而明細清單往往會不合規(guī)范或遺失，報銷就會變得繁瑣。

雖然大學(xué)生就醫(yī)現(xiàn)狀存在以上問題，但總體令人滿意。大學(xué)生醫(yī)保結(jié)付金額隨著醫(yī)療費用的增長也相應(yīng)進行調(diào)整適中，另外大學(xué)生就醫(yī)便利，門診統(tǒng)籌政策與社區(qū)醫(yī)院是緊密相連的，40%左右的學(xué)生會去校醫(yī)院就診，基層資源得到了利用。但同時也有49%學(xué)生會選擇視情況而定，這說明學(xué)生對校醫(yī)院的信賴程度低，除了校醫(yī)院水平不足，設(shè)備欠缺等客觀因素，醫(yī)生態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境也是重要的影響因素。

目前，大學(xué)生就醫(yī)問題是存在的，問題普遍卻不是非常嚴重。減少醫(yī)療費用和充分利用基層資源是制定門診統(tǒng)籌政策的主要目的。門診統(tǒng)籌政策實施效果不顯著，這說明政策需要完善、執(zhí)行力度需要加強、宣傳工作需要加大以及各部門的合作需要調(diào)整。

3、影響

通過對蘇州S大學(xué)的實證分析，大學(xué)生對門診統(tǒng)籌這一政策基本滿意，約92%的學(xué)生贊成此項政策，近76%的學(xué)生認為值得它推廣。試點地區(qū)的經(jīng)驗表明，立足高校所屬醫(yī)療機構(gòu)依托統(tǒng)籌基金解決其醫(yī)療費用的門診醫(yī)療保障方法對大學(xué)生產(chǎn)生了很多積極影響，如就醫(yī)便利、醫(yī)療費用減少、報銷過程簡化、基層醫(yī)療資源得到充分利用，學(xué)生與學(xué)校之間糾紛減少等，其中有效降低了醫(yī)療費用是最直接的影響。

（1）報銷比例適中，醫(yī)療費用減少

在這次問卷調(diào)查中，44%左右的同學(xué)對現(xiàn)在的報銷比例感到滿意。

蘇大學(xué)生參加醫(yī)保時需繳納100元，財政補貼310元，之后在定點醫(yī)院門診看病時，一些特定的診療項目（如驗血、X光等）和藥物消費能夠報銷50%，一年內(nèi)門診醫(yī)療費上限為1000元。除此以外，S大學(xué)另外給予在校醫(yī)院看病20%的補償。適中的報銷比例和較高的救助額度，有效地降低了S大學(xué)學(xué)生的普通醫(yī)療就診費用。

（2）報銷過程簡化，報銷方式增加

參加醫(yī)療保險的S大學(xué)大學(xué)生在指定醫(yī)院就診的時候，只要刷一下配發(fā)的IC卡就可以直接享受50%的優(yōu)惠。除了在蘇州看病可以報銷外，學(xué)生在個人身份證所在地就診所花的醫(yī)療費用也可以學(xué)校醫(yī)保辦進行報銷，但需要帶上身份證和醫(yī)療發(fā)票。在第三地就診時，只要準備必要的材料（比如轉(zhuǎn)診證明等）也能到醫(yī)保辦進行相關(guān)的報銷。也就是說，大學(xué)生醫(yī)療報銷總體上分為三類。分為蘇州本地就診，身份證所在地就診和第三地就診。較以前的報銷方式來講，更為人性化、操作化，簡化了報銷流程，方便了大學(xué)生更好地享受醫(yī)療資源。

（3）利用基層資源，就醫(yī)更加便利

在隨機調(diào)查收取的480份有效問卷中，55.7%的大學(xué)生表示門診統(tǒng)籌政策實施給他們的就醫(yī)帶來了便利。而26.6%的大學(xué)生會在初次就診時選擇校醫(yī)院。由此看來，在此項政策實施僅一年之后，大學(xué)生已經(jīng)逐漸意識到門診統(tǒng)籌政策給就醫(yī)帶來的便利，以及對于充分利用基層資源的意識逐步增強。

門診統(tǒng)籌政策主要依托校醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，方便了大學(xué)生和社區(qū)居民就近就醫(yī)，降低了醫(yī)療時間和成本，減輕了病情耽誤的風(fēng)險。廣大大學(xué)生和社區(qū)居民在門診統(tǒng)籌政策中獲得了實惠，更加理性的根據(jù)實際病情合理選擇醫(yī)院，小病選擇經(jīng)濟實惠的校醫(yī)院就診，而大病再選擇大型醫(yī)院。

（4）醫(yī)療糾紛減少，和諧醫(yī)患關(guān)系

首先，門診統(tǒng)籌既能幫助學(xué)生減少醫(yī)療費用，又等同于學(xué)校承擔(dān)了一定責(zé)任，在一定程度上幫助了學(xué)校擺脫兩難的境地，無形中也減少了學(xué)生與學(xué)院之間的利益摩擦。其次，門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)院也包含蘇大附屬醫(yī)院等300多家醫(yī)療機構(gòu)，各級定點醫(yī)院有各自不同的優(yōu)勢，就醫(yī)的自主選擇空間較大，所以門診統(tǒng)籌正如劑般有效調(diào)和了學(xué)生與醫(yī)院之間的矛盾，有利于緩解較為緊張的醫(yī)患關(guān)系根據(jù)病情選擇校醫(yī)院之外的其他定點醫(yī)院就診，這樣也避免了與學(xué)校產(chǎn)生糾紛。最后，一方面，校醫(yī)院嚴格控制病人的用藥量，不隨意亂開重復(fù)藥品，防止病人產(chǎn)生過多的醫(yī)療費用；另一方面，校醫(yī)院藥品價格較低，適應(yīng)了學(xué)生的消費要求，也減少了學(xué)生與學(xué)校的分歧。

當然，此項政策在實行過程中不可避免地也會帶來一些消極影響。

首先是自主選擇權(quán)受限。門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)院畢竟不能囊括所有的醫(yī)療機構(gòu)，這樣就會在一定程度上限制大學(xué)生對醫(yī)院選擇的自由度。另外，大學(xué)生自主選擇權(quán)的受限還體現(xiàn)在質(zhì)量與費用的權(quán)衡上。較好的醫(yī)院擁有多樣醫(yī)療資源和高診療水平的優(yōu)勢，但其醫(yī)療費用也相對較高，而一些中低檔醫(yī)院雖然診療費用較低，但是療效卻不一定好。再加上現(xiàn)在門診統(tǒng)籌制度的不完善，一些療效好且價格不高的藥品并不在報銷范圍之內(nèi)。

其次是信息不夠透明，個人信息難以查詢。在訪談及問卷調(diào)查過程中，很多同學(xué)反映門診統(tǒng)籌的信息透明度不夠高。個人的IC卡里沒有現(xiàn)金，只有門診就醫(yī)時，開具的發(fā)票底部會顯示本次消費金額與本年累計消費金額，對此，他們更傾向于建立網(wǎng)上賬戶，通過輸入用戶名與密碼，查詢到本年度的消費金額、本年度剩余可報銷金額以及每年的報銷情況。

最后是不利于大學(xué)生融入蘇州，增強歸屬感。從調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計來看，有69.6%的同學(xué)認為這項政策并不利于大學(xué)生融入蘇州，增強歸屬感。據(jù)調(diào)查，學(xué)院對待這項政策的態(tài)度分為以下兩種：第一種，學(xué)院僅僅在學(xué)期初簡單介紹過大學(xué)生醫(yī)保的相關(guān)知識，但是講解得并不到位，很多細節(jié)都沒有落實。此外，有的學(xué)院存在強制學(xué)生參加醫(yī)保的情況。第二種，學(xué)院根本就沒有宣傳過大學(xué)生醫(yī)保，更不用說門診統(tǒng)籌這項政策。門診統(tǒng)籌這項政策是在將大學(xué)生醫(yī)保納入居民醫(yī)保的基礎(chǔ)上進行的，旨在增強外來大學(xué)生的歸屬感，然而學(xué)校這樣粗放的實施方式勢必會導(dǎo)致學(xué)生對這項政策的滿意度降低，使一項本可以有利于大學(xué)生融入蘇州的政策反而帶給他們一種疏遠感。

三、建議

1、學(xué)生提高個人意識，根據(jù)病情就醫(yī)

大學(xué)生醫(yī)保是與每個大學(xué)生息息相關(guān)的事情，從個人做起，切實保障自身利益和維護個人權(quán)益。第一，應(yīng)當提高自我保障意識與互助救濟意識，自覺主動詳細了解相關(guān)政策，形成自我保護和規(guī)避風(fēng)險的理念。第二，提高大學(xué)生監(jiān)督舉報意識，及時將發(fā)現(xiàn)的問題與意見建議及時反饋給有關(guān)部門，促使政策不斷完善，最大程度滿足學(xué)生的利益。第三，就近就醫(yī)，根據(jù)病情合理選擇醫(yī)院，根據(jù)實際病情合理選擇醫(yī)院，小病盡量選擇經(jīng)濟實惠的校醫(yī)院就診，而大病再選擇大型醫(yī)院。

2、學(xué)校加大宣傳力度，在揚棄中發(fā)展

學(xué)校作為門診統(tǒng)籌政策實施過程中的主要參與者，作為學(xué)生與政府之間的橋梁，學(xué)校應(yīng)努力做好政策的宣傳和實施工作。第一，積極響應(yīng)政府號召，加大宣傳力度，采取多種形式的宣傳手段，讓在校大學(xué)生切實了解到門診統(tǒng)籌政策的內(nèi)容與理念。第二，探索門診統(tǒng)籌工作，借鑒其他高校經(jīng)驗，及時反饋校方對于門診統(tǒng)籌政策的意見與看法，增強門診統(tǒng)籌實施效果。

3、醫(yī)院提高服務(wù)水平，規(guī)范化操作

醫(yī)院作為政策實施的載體，對大學(xué)生門診統(tǒng)籌是否能夠順利實施及實施效果有直接的影響。要進一步做好大學(xué)生醫(yī)保統(tǒng)籌工作，醫(yī)院也需要提高其服務(wù)水平。

第一，醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)完善醫(yī)生考察與監(jiān)督制度，公開其服務(wù)信息，建立合適的考察標準。第二，收費過程透明化，執(zhí)行統(tǒng)一的藥品采購和藥品與診療價格。第三，各級醫(yī)院結(jié)合自身狀況，指定詳細執(zhí)行方案。

4、政府擴大醫(yī)保覆蓋范圍，加強監(jiān)督管理

在目前的情況下，政府應(yīng)進一步采取措施，完善門診統(tǒng)籌政策。第一，政府應(yīng)逐步擴大藥品和診療范圍。第二，政府需及時反饋醫(yī)保基金運行狀，拓寬投資渠道，促進門診統(tǒng)籌基金保值增值。第三，政府需完善監(jiān)察體系，委派相應(yīng)人員不定期對門診統(tǒng)籌工作進行檢查與評估，定期檢查定點醫(yī)療機構(gòu)實施情況。第四，政策制定要基于國情，借鑒經(jīng)驗，勇于創(chuàng)新，制定一系列相關(guān)法律法規(guī)。

篇10

關(guān)鍵詞：“先看病、后付費”；試點推廣；阻滯因素；政策建議

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A

原標題：“先看病、后付費”診療模式推廣的阻滯因素分析及政策建議

收錄日期：2014年3月5日

一、引言

“看病難、看病貴”已經(jīng)演變成現(xiàn)今社會的一大頑疾，是從政府到普通百姓都時刻關(guān)注的民生話題。目前衛(wèi)生部公布的一項調(diào)查研究表明，由于“看病難、看病貴”的現(xiàn)實，我國有接近半數(shù)居民有病不醫(yī)治；在現(xiàn)今“先交錢，后看病”的預(yù)付費就診模式下，有近30%的患者被高額的住院費擋在了醫(yī)院大門之外。特別是當貧困群眾患重病、急癥時往往在短時間內(nèi)很難籌集大額的押金，因為“門檻費”耽誤了救治的最佳時機，這也是現(xiàn)今醫(yī)療事件多發(fā)，醫(yī)患關(guān)系緊張的一個重要原因。

對于普通百姓而言，關(guān)鍵在于降低其醫(yī)療衛(wèi)生開支。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，群眾個人衛(wèi)生支出的絕對數(shù)呈現(xiàn)出金額大、持續(xù)上升的趨勢，2009～2011年個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出絕對數(shù)分別為6，571.20元、7，051.29元、8，465.28元，患重大疾病導(dǎo)致“因病致貧、因病返貧”的幾率大大提升。為響應(yīng)公立醫(yī)院改革，2010年山東省濟寧市兗州率先試點“先看病、后付費”這一新型診療模式，“先看病、后付費”實施一年后，兗州市中醫(yī)院平均每月門診量、住院量分別上升到1.8萬人次和1，350人次，同比增加176%，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增長近130%。目前“先看病、后付費”已經(jīng)在河北、河南、山東、江西等20多地先后試行，正在積累相關(guān)經(jīng)驗。

“先看病、后付費”診療模式的試點引起了廣泛的關(guān)注和討論，相關(guān)學(xué)者對新模式的推行提出了自己的見解。濟寧市政協(xié)陳穎（2013）在探索“先看病、后付費”的最佳方法時認為，新模式將倒逼醫(yī)保制度改革，通過形成一個倒逼機制，倒逼政府部門、醫(yī)療機構(gòu)再造流程提高運作效率，新模式推廣要循序漸進、由易到難。新模式大受老百姓的歡迎，究其原因，孫建方教授（2013）認為，新模式不是簡單的就診流程次序顛倒，更標志著醫(yī)療機構(gòu)公益性本質(zhì)的回歸，彰顯人性化的同時也緩解了醫(yī)患關(guān)系緊張局面。劉建華（2013）提出，在貧困群體中推行新模式必要且可行。王敏、蘭迎春等（2012）基于“有德推行定”認為新模式最大的風(fēng)險就是道德風(fēng)險。鮑義志（2013）認為，國家要建立一個基金庫形成機制保障。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院孫建方教授（2013）認為，先看病后付費可引入第三方支付方式醫(yī)院向第三方支付一定的費用如果發(fā)生欠費由第三方支付的建議，湖南省衛(wèi)生廳張?。?013）提出三方面的保障措施，首先，進一步提高醫(yī)療保障水平；其次，加強誠信體系建設(shè)；最后，建立救助基金。（表1）

二、阻滯因素分析

衛(wèi)生部倡導(dǎo)在有條件地區(qū)開展試點。對此，下文筆者試圖從政府部門、醫(yī)療機構(gòu)以及患者三方角度分析影響“先看病、后付費”診療模式試點推廣的阻滯因素，闡述新模式在推廣過程中想要“叫好又叫座”，仍需詳細的相關(guān)配套措施來加以保障實施。影響“先看病、后付費”診療模式試點推廣的因素見圖1。（圖1）

（一）政府部門

1、補償機制。新模式下如果醫(yī)保資金“亮紅燈”，必然影響醫(yī)院的正常運行，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)為保住自身利益限制收治住院病人的數(shù)量情況。多年以來，在市場化運作的條件之下，財政補貼杯水車薪，“以藥養(yǎng)醫(yī)”自然就成了醫(yī)療機構(gòu)的救命稻草。既要肅清“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制弊端，又想保證醫(yī)療機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)，政府的補償投入就顯得尤為關(guān)鍵。

2、醫(yī)保覆蓋面和報銷比例?！跋瓤床　⒑蟾顿M”以醫(yī)療保障制度為依托，關(guān)鍵在于社保兜底實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋，大幅度提高醫(yī)保報銷比例。覆蓋面越廣，醫(yī)療費用實際的報銷水平就越高，推廣的可行性就越好。目前，在各地推行試點的醫(yī)療機構(gòu)，大多數(shù)是縣級以下的基層醫(yī)院。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，目前在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院可以報銷90%，在縣級醫(yī)院可以報銷75%，市級醫(yī)院可以報銷50%，在省級醫(yī)院或跨省醫(yī)療報銷比例就更低。

3、醫(yī)保結(jié)算聯(lián)網(wǎng)。上文提到由于報銷比例低，新模式在大醫(yī)院推行存在一定的難度；與此同時，一個地區(qū)一個網(wǎng)的現(xiàn)象普遍存在，甚至有在同一個省市之間還都不能實現(xiàn)相互結(jié)算，更不用說實現(xiàn)醫(yī)保和全國財政機構(gòu)的全國聯(lián)網(wǎng)，全國各地的醫(yī)療資源分布不均、不對稱導(dǎo)致了越來越多的異地就醫(yī)，醫(yī)保結(jié)算存在很大的難度。

（二）醫(yī)療機構(gòu)

1、墊付資金壓力。患者在新模式下就醫(yī)，先由醫(yī)院墊付資金。就目前試點的效果來看，試點醫(yī)療機構(gòu)的住院患者人數(shù)迅速增加，這勢必會刺激院方在耗材和藥品等方面的開支。不斷增長的墊資壓力想要得到緩解需要醫(yī)療保障部門及時地進行結(jié)算。2011年山東省濟寧市有200多家醫(yī)療機構(gòu)推行了新模式，醫(yī)療機構(gòu)累計墊付資金達到10.07億元，到了2012年全省試點醫(yī)院累計墊資63.46億元，醫(yī)保部門無法做到及時結(jié)算，特別是中醫(yī)醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算與墊付資金比僅分別為0.06和0.38，院方承擔(dān)著巨大的經(jīng)濟運行壓力。

2、欠費風(fēng)險。報銷的比例不高，自然患者自付的部分也就不低，尤其貧困線以下的患者在近年來醫(yī)療費用飛速上漲，大醫(yī)院醫(yī)療費用高、異地就醫(yī)患者人員構(gòu)成復(fù)雜，個人支付能力差的背景下，選擇逃費時有發(fā)生。2012年山東省開展新模式試點的醫(yī)院累計欠費1，253萬元。根據(jù)衛(wèi)生部的估算，全國的“三無”病人每年的欠費總額多達30億～40億元，病人欠費現(xiàn)象難以杜絕，畢竟“先看病、后付費”診療模式不等同于做公益。

（三）患者

1、服務(wù)對象的選擇。該模式既然帶有一定的公益性，就應(yīng)該惠及全體國民。從表1中的服務(wù)對象選擇上看，目前該模式的服務(wù)對象主要局限于城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保病人、新農(nóng)合病人和“三無”病人，而對于醫(yī)保報銷范圍之外的無醫(yī)保、無新農(nóng)合病人，特別是像農(nóng)民工隊伍這樣低收入的自費群體只能采取舊的付費方式，他們所處的大城市醫(yī)院醫(yī)療費用高、欠費的風(fēng)險大，新模式在服務(wù)對象的選擇上一定程度上保護了醫(yī)院但也在無形中把農(nóng)民工一類的困難群體排斥在外。

2、個人誠信水平。國民的誠信水平越高，推行的可行性越好。我國的誠信水平低，個人誠信體系建設(shè)落后，“先看病、后付費”模式的推廣需要醫(yī)患雙方相互信任。醫(yī)院要向患者提供高質(zhì)量、高效率的服務(wù)；患者也需要配合醫(yī)院及時的繳清自己的醫(yī)療費用，控制自身惡意欠費的傾向。所謂惡意欠費，是指病人享受醫(yī)療服務(wù)，占有醫(yī)護人員的勞動及消耗醫(yī)療物化勞動，而不承負醫(yī)療費用的一種經(jīng)濟關(guān)系。

三、對策與措施

（一）設(shè)立財政專項資金，建立“周轉(zhuǎn)金預(yù)撥制度”。為了保障試點醫(yī)院資金的有效運轉(zhuǎn)，緩解其經(jīng)濟壓力，政府醫(yī)保部門有必要設(shè)立財政專項資金建立“周轉(zhuǎn)金預(yù)撥制度”。新農(nóng)合以及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以以前一個年度與醫(yī)療機構(gòu)的月平均結(jié)算金額為參照，給“先看病、后付費”的試點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)撥一個月的金額作為其周轉(zhuǎn)金，到了年終時多退少補?，F(xiàn)在異地就醫(yī)往返于不同城市，報銷手續(xù)繁雜，患者自己要墊付費用。要解決這一難題需要設(shè)計一個醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)。

（二）擴大醫(yī)保制度覆蓋率和報銷比例?！跋瓤床　⒑蟾顿M”是建立在醫(yī)保制度之上，所以醫(yī)保制度的覆蓋率以及報銷比例就成為了能否最大范圍推廣的關(guān)鍵。如果按照原計劃到2015年全國醫(yī)保覆蓋率能夠達到75%，報銷比例得到大幅提升，那么即便出現(xiàn)惡意欠費和逃費的現(xiàn)象，醫(yī)院也只損失25%，足夠保住成本。但這也就要求醫(yī)保部門要和醫(yī)療機構(gòu)進行及時的結(jié)算，緩解院方經(jīng)濟運行壓力。

（三）強化個人征信系統(tǒng)配套措施。世界各地的“先看病、后付費”已經(jīng)是司空見慣，比如香港的公立醫(yī)院實行包干制付費，日本采取全民健康保險制度以及美國的健康保險計劃，他們的共同點在于都依靠完善的社會信用體系支撐。政府部門可以出面與當?shù)蒯t(yī)保機構(gòu)協(xié)商，醫(yī)院可以嘗試開通不良記錄預(yù)警模塊，將患者惡意拖欠費用的信息錄入系統(tǒng)。

主要參考文獻：

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