導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾碇贫?，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

醫(yī)院和患者之間相互合謀,套取了大量的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。部分醫(yī)務(wù)人員為使患者套取醫(yī)療藥品更加方便,將“目錄外”的藥品改成了“目錄內(nèi)”的藥品;此外,還有以藥易物,來騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象;有些參保職工,弄虛作假,通過掛床住院等形式,來惡意透支醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用;更有甚者,故意延長其住院的時(shí)間,故意進(jìn)行重復(fù)檢查和治療,因此造成了大量的醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失。

    醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中的問題成因

    針對目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中存在的問題,筆者認(rèn)為,其成因主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:1、現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的設(shè)計(jì)不完善,從而降低了我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理水平。從實(shí)踐來看,目前我國的醫(yī)療保險(xiǎn)方面的法律法規(guī)還不夠健全,導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理上缺少一些必要的強(qiáng)制措施,以至于有時(shí)力不從心。從我國的參保制度上來看,部分地區(qū)沒有強(qiáng)制參保的規(guī)定,參保人員可以自由選擇參保與否,這將導(dǎo)致身體不健康的人積極參保,而身體狀況良好的人不參?；蛏賲⒈?。這種現(xiàn)象造成的后果是:醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面小,且保險(xiǎn)基金的收入逐漸減少,醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出增多。2、雖然我國醫(yī)療改革在不斷的深化,但部分地方因經(jīng)濟(jì)問題而難以實(shí)現(xiàn)信息化管理。據(jù)調(diào)查顯示,目前我國一些地區(qū)商未實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的微機(jī)化,多數(shù)資源數(shù)據(jù)仍然沿襲著傳統(tǒng)的管理模式。由于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出很少使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)監(jiān)控和管理,防監(jiān)用及反欺詐預(yù)警系統(tǒng)更是不完善,因此,醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理技術(shù)水平相對比較滯后。對于這些地區(qū)而言,信息化管理水平的低下成為現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的桎梏。3、醫(yī)療服務(wù)方面的原因。一般而言,醫(yī)、患雙方是醫(yī)療保險(xiǎn)的主體,同時(shí)也是實(shí)質(zhì)意義上的經(jīng)濟(jì)人,因此在醫(yī)療過程中總會追求自身利益的最大化。為了達(dá)到追求利益的最大化之目的,醫(yī)、患雙方便達(dá)成了一種默契,即形成利益共同體。從實(shí)踐來看,醫(yī)療過程中多存在著公費(fèi)藥品及項(xiàng)目占總費(fèi)用比例過高等現(xiàn)象,甚至還存在著以藥易藥等問題,進(jìn)而加大了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理難度,醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付壓力不斷地增加。

    醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中的問題解決策略

    基于以上對目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金中存在的問題及其成因分析,筆者認(rèn)為,要從根本上解決這些問題,保證我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作的順利進(jìn)行,可以從以下幾個(gè)方面著手:(一)堅(jiān)持以人為本,充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性堅(jiān)持以人為本,充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性,主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面:1、要進(jìn)一步更新醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理觀念。要加強(qiáng)思想重視,從根本上改變傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理觀念,進(jìn)一步提高管理人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)技能。更新醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理觀念,關(guān)鍵在于使管理人員對當(dāng)前我國醫(yī)保政策真確認(rèn)知,并進(jìn)行創(chuàng)新,只有這樣才能樹立正確的資金成本觀、效益觀以及投入產(chǎn)出觀,對醫(yī)保基金做出科學(xué)的核算與預(yù)算。2、要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理人員的專業(yè)知識培訓(xùn)。目前來看,我國的醫(yī)療保險(xiǎn)政策比較復(fù)雜,而且變化比較快,掌握起來非常的困難。因此,醫(yī)院的醫(yī)?；鸸芾砣藛T應(yīng)認(rèn)識到自己的職責(zé),以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo),對變化著的醫(yī)保政策進(jìn)行及時(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn),必要時(shí)還要進(jìn)行學(xué)習(xí)情況考核。要不斷加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾斫ㄔO(shè),配備相應(yīng)的會計(jì)技術(shù)人員,不斷地提高管理人員的綜合素質(zhì)及其職業(yè)道德修養(yǎng),從而使醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理人員樹立誠實(shí)守信、廉潔奉公以及遵紀(jì)守法的工作作風(fēng)。通過不斷的技能培訓(xùn),來提高其對醫(yī)保理論的認(rèn)知以及專業(yè)技能水平。同時(shí),要保證醫(yī)?；鸸芾砣藛T的參與到?jīng)Q策管理中來,只有這樣,做出的決策采用可行性。(二)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度并實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新正所謂“無規(guī)矩不成方圓?！敝挥薪⒔∪t(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度,才能使其管理工作有章可循、照章辦事。1、建立健全醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的收支明細(xì)賬簿,使各項(xiàng)費(fèi)用的支出都有憑有據(jù),并及時(shí)做好相關(guān)財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。2、醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理過程中,要對那些統(tǒng)籌為零的患者進(jìn)行明細(xì)統(tǒng)計(jì)和分析,從而保證各項(xiàng)指標(biāo)都能到位。3、醫(yī)?；鸸芾碇械暮怂憧刹捎脧?fù)式記賬的方法,對每項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)至少要在兩個(gè)彼此聯(lián)系的賬簿上做雙重記錄。每月末,要嚴(yán)格按照當(dāng)月的門診和住院費(fèi)用,做統(tǒng)計(jì)報(bào)表。該報(bào)表的統(tǒng)計(jì),要以醫(yī)保中心為主,相關(guān)數(shù)據(jù)是患者明細(xì),并將每月的申報(bào)額與住院處和財(cái)務(wù)科進(jìn)行核實(shí)、核對,最后記入明細(xì)賬及總賬之中。同時(shí),應(yīng)積極探索新的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理措施。實(shí)踐證明,只要通過規(guī)范的管理和科學(xué)的運(yùn)營,才能保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值和增值。因此,我們應(yīng)當(dāng)積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的新措施和新模式,總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn),借鑒國外成功先例。從實(shí)踐來看,一些行之有效的制約基金管理風(fēng)險(xiǎn)的方法是將風(fēng)險(xiǎn)分散,也就是我們常說的“不要將雞蛋放在同一個(gè)籃子里”。結(jié)語:總而言之,醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理是一項(xiàng)非常復(fù)雜的工作,它涉及到諸多方面的問題。隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入,醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的難度也在不斷地增加,因此,我們只有不斷地使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源更加的多元化,并加強(qiáng)思想和管理方式的創(chuàng)新,才能保證我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的順利進(jìn)行。

篇2

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金；內(nèi)部控制制度；內(nèi)部控制理論

當(dāng)前，全面深化醫(yī)療保障制度成了經(jīng)濟(jì)新常態(tài)背景的必然要求，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著資金籌措困難、繳費(fèi)能力不足等問題，醫(yī)療保險(xiǎn)平衡性不穩(wěn)定，保障問題日益突出。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的縱向發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理難度直線上升，對相關(guān)內(nèi)部控制制度的要求也逐漸提高。文章對醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度策略進(jìn)行研究，以健全全民醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步推動(dòng)新醫(yī)療改革進(jìn)程，為同行業(yè)其他事業(yè)單位提供參考。

1內(nèi)部控制理論概述

內(nèi)部控制理論最早出現(xiàn)在1936年的美國注冊會計(jì)師協(xié)會上，目的是保證資產(chǎn)安全和賬簿記錄的準(zhǔn)確性。1992年《內(nèi)部控制—整合框架》的出現(xiàn)意味著內(nèi)部控制整體框架基本形成。針對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)部控制在國際上建設(shè)較早，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要任務(wù)是普及基本醫(yī)療保障，構(gòu)建先進(jìn)的，符合個(gè)人、財(cái)政及社會變化的醫(yī)療保障制度。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和使用必須保證動(dòng)態(tài)平衡，但其中的制衡點(diǎn)很難找到，內(nèi)部控制可以利用多方利益訴求，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的控制與自身相結(jié)合，提升其平衡和共濟(jì)能力，保證醫(yī)保機(jī)制順利運(yùn)轉(zhuǎn)[1]。

2醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度存在的問題

2.1醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在一定的監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)

（1）醫(yī)療保障服務(wù)中心工作量大、面廣，管理基數(shù)大，很難保證日常監(jiān)管工作面面俱到，同時(shí)其監(jiān)管手段較為落后，基本上都是在事后才發(fā)現(xiàn)問題，尚未形成網(wǎng)絡(luò)全程監(jiān)控局面，信息化、網(wǎng)絡(luò)化及智能化水平低下。（2）目前，雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面正在逐步拓寬，但是非公經(jīng)濟(jì)參保擴(kuò)展依舊較為困難，部分參保單位并未按照要求為職工購買社會保險(xiǎn)，瞞報(bào)、漏報(bào)行為依舊存在，僅依靠人社部門難以執(zhí)行到位，由此可能產(chǎn)生各種勞動(dòng)糾紛，難以保障公民的參保權(quán)益。（3）為了獲得更大的利益，一些醫(yī)務(wù)人員在診斷過程中存在超過患者實(shí)際需求的治療行為，甚至出現(xiàn)非參保人員使用參保人員醫(yī)療卡的現(xiàn)象，極大地造成了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失。僅靠醫(yī)保部門監(jiān)管，并不能杜絕這些情況，存在很大的監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。

2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制機(jī)制不健全，易誘發(fā)管理問題

很多企事業(yè)單位受上級部門剛性約束，對內(nèi)部控制尚未形成深度認(rèn)識，導(dǎo)致內(nèi)部控制工作始終停留在初創(chuàng)建設(shè)階段，認(rèn)為只要不出事，內(nèi)部運(yùn)行良好，就是內(nèi)部控制做得好。導(dǎo)致其將內(nèi)部控制組織結(jié)構(gòu)、控制制度當(dāng)作可有可無的存在，內(nèi)部控制機(jī)制不健全，很多內(nèi)部人員的醫(yī)療保險(xiǎn)管理意識較弱，管理不到位，甚至出現(xiàn)違規(guī)操作，主要是因?yàn)槠涔ぷ髁颗c人力配置之間的矛盾、有限服務(wù)能力和無限服務(wù)對象之間的矛盾等。這些都增加了工作人員的工作壓力，長此以往勢必引起職責(zé)糾紛，導(dǎo)致內(nèi)部控制管理失控[2]。

2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部相關(guān)管理人才匱乏

（1）部分人員并非醫(yī)療專業(yè)或財(cái)務(wù)管理專業(yè)畢業(yè)，即使后續(xù)參與了相關(guān)的技能培訓(xùn)和專業(yè)培訓(xùn)，但由于基礎(chǔ)知識不扎實(shí)，效果并不明顯。（2）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)控管理創(chuàng)新性較差。內(nèi)部控制是一種新型管理模式，諸多事業(yè)單位從2014年左右才開始慢慢引入內(nèi)部控制概念，缺少建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)事業(yè)單位的職工在長期工作中已經(jīng)形成了固態(tài)的工作思維和工作模式，對這種新型概念的接受存在一定抵觸心理，導(dǎo)致其創(chuàng)新力較差，跟不上新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金事業(yè)發(fā)展的變化。

3醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制的策略

3.1加大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度

要想構(gòu)建科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作，就要加大對相關(guān)醫(yī)療事業(yè)單位的監(jiān)管力度，通過上級部門監(jiān)管、網(wǎng)絡(luò)線上監(jiān)管及審計(jì)、社會監(jiān)督等形式，致力于形成全過程、全系統(tǒng)的監(jiān)管模式。（1）加大線下機(jī)構(gòu)服務(wù)行為監(jiān)督力度。以醫(yī)療保險(xiǎn)基金為出發(fā)點(diǎn)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，嚴(yán)厲打擊冒名使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金等欺詐行為。（2）形成社會共同監(jiān)督機(jī)制。僅靠醫(yī)療單位的職工加以監(jiān)督遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須要求相關(guān)部門和公眾的參與。一方面，可加強(qiáng)與公安機(jī)關(guān)、藥品監(jiān)察局、審計(jì)部門等的聯(lián)系，發(fā)揮部門聯(lián)動(dòng)作用，形成監(jiān)管合力，開展專項(xiàng)清理行動(dòng)，為內(nèi)部控制制度建設(shè)提供透明、干凈的內(nèi)部氛圍；另一方面，可與第三方保險(xiǎn)公司合作，借助其力量進(jìn)行三方監(jiān)管，確保社會監(jiān)督渠道暢通無阻，打好內(nèi)部控制制度建設(shè)的基礎(chǔ)。

3.2完善內(nèi)部管理組織架構(gòu)

科學(xué)的內(nèi)部控制組織架構(gòu)是保證內(nèi)部控制制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，具體可從組織架構(gòu)和規(guī)章制度方面入手。（1）構(gòu)建權(quán)責(zé)分明的組織層次，秉持不相容崗位相分離的原則，進(jìn)一步細(xì)化崗位職責(zé)，排查各節(jié)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)進(jìn)行自查、互查、上下級檢查，結(jié)合法律法規(guī)深入分析組織架構(gòu)在層層流轉(zhuǎn)的工作內(nèi)容中存在的問題，并加以解決[3]。（2）把握醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)關(guān)卡，發(fā)揮內(nèi)外審計(jì)作用，以專項(xiàng)審計(jì)為契機(jī)，強(qiáng)化醫(yī)療單位的審計(jì)工作，尤其注意保證審計(jì)的獨(dú)立性和客觀性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并責(zé)令整改。（3）建立健全內(nèi)控相關(guān)規(guī)章制度，以系統(tǒng)性、制衡性、科學(xué)性為基本原則，做好政策解讀工作，深入分析醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制的實(shí)際需求，構(gòu)建相關(guān)規(guī)章制度，如醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳程序、醫(yī)療保險(xiǎn)基金會計(jì)管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制崗位管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息安全管理制度等，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，使其內(nèi)部控制制度真正發(fā)揮作用。

3.3利用績效考核強(qiáng)化基金管理

大多數(shù)事業(yè)單位績效考核主要針對重點(diǎn)項(xiàng)目、重點(diǎn)業(yè)務(wù)及職工對既有標(biāo)準(zhǔn)的完成情況，不符合當(dāng)下內(nèi)部控制的管理需求。因此，醫(yī)療單位必須將預(yù)算管理和收支管理納入績效考核，以評價(jià)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作。（1）豐富相關(guān)預(yù)算績效管理內(nèi)容，明確預(yù)算績效管理指標(biāo)，細(xì)化預(yù)算編制內(nèi)容，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控，做好預(yù)算分析總結(jié)，使預(yù)算完成有評價(jià)，評價(jià)結(jié)果與個(gè)人績效掛鉤，提升資金使用效率，端正職工態(tài)度，保證管理效率。其中，尤其要注重預(yù)算績效目標(biāo)的設(shè)置，保證其既能順利實(shí)現(xiàn)，又能發(fā)揮個(gè)人最大價(jià)值，具有一定操作意義，這也將作為下一年度預(yù)算編制的重要依據(jù)[4]。（2）規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支業(yè)務(wù)績效管理，加快收支風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制建設(shè)，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況與職工個(gè)人績效掛鉤，提高其重視程度。針對收入管理中基金籌集不到位及補(bǔ)貼不能及時(shí)到賬的問題，醫(yī)療單位可建立稽查機(jī)制，將資金落地效率與績效考核相結(jié)合，加快資金流轉(zhuǎn)。針對部分騙保、套用醫(yī)療保險(xiǎn)基金及會計(jì)核算錯(cuò)誤導(dǎo)致的責(zé)任回溯不到位問題，單位可加大監(jiān)管力度，通過線上監(jiān)控和線下監(jiān)控結(jié)合的方式加以遏制，同時(shí)加大對相關(guān)職工的培訓(xùn)力度，提高其專業(yè)水平，保證基本財(cái)務(wù)信息安全[5]。

3.4搭建醫(yī)保信息系統(tǒng)

信息化時(shí)代，醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制與信息化的結(jié)合是大勢所趨，監(jiān)督、績效考核等都需要信息化技術(shù)的幫助。雖然目前醫(yī)療單位的工作量逐漸趨于飽和，但是工作效率的提升依舊較緩，這就要求醫(yī)療單位創(chuàng)新內(nèi)控管理模式，努力跟上現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)格局的變化。（1）搭建醫(yī)保信息系統(tǒng)，加大內(nèi)部控制信息化的人力、物力及財(cái)力投資力度，保證醫(yī)保信息系統(tǒng)涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)基金政策、基本業(yè)務(wù)等，設(shè)置系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)，避免錯(cuò)誤賦權(quán)，同時(shí)構(gòu)建剛性復(fù)核機(jī)制，保證資金的安全流轉(zhuǎn)和透明度，逐步形成智慧醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)[6]。（2）強(qiáng)化企業(yè)內(nèi)部溝通系統(tǒng)建設(shè)。由于工作性質(zhì)不同，部門存在一定溝通壁壘，再加上各自為政工作模式成為固態(tài)，久而久之，部門之間便不愿交換信息，這不利于醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)控制度建設(shè)，因此單位可在保證工作任務(wù)完成的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一部門溝通系統(tǒng)和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，或拓寬不同系統(tǒng)間的渠道，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)無差別傳輸[7-8]。

4結(jié)束語

當(dāng)前，我國的醫(yī)療改革工作取得了顯著成效。醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度的建設(shè)不僅是提升其內(nèi)部管理質(zhì)量和工作效率的關(guān)鍵做法，更是其適應(yīng)現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)社會、踐行國家政策的必然措施。2021年，經(jīng)濟(jì)下行壓力明顯波及了醫(yī)療事業(yè)單位，醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集難度不斷加大，再加上人口老齡化加劇，利用內(nèi)部控制強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理勢在必行。

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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；內(nèi)控管理

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)化的工作原則

（一）以收定支，收支平衡基本醫(yī)療保險(xiǎn)一直堅(jiān)持《中國人民共和國社會保險(xiǎn)法》所確定的“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的方針來實(shí)施。標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)算工作也是緊緊圍繞這12字方針根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、住院率、醫(yī)療費(fèi)用情況、大病率來開展的，包括起付標(biāo)準(zhǔn)、自負(fù)比例等。

（二）結(jié)算內(nèi)容規(guī)范化以國家、山東省規(guī)定的“三大目錄”為結(jié)算內(nèi)容，不得隨意擴(kuò)大支付范圍。針對出現(xiàn)的新型醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)用耗材將結(jié)合臨床應(yīng)用成果和基金運(yùn)行情況，經(jīng)過充分調(diào)研和測算來適時(shí)調(diào)整。

（三）內(nèi)控管理制度化醫(yī)保結(jié)算工作面對的群體是醫(yī)院和患者家庭。為防止結(jié)算工作上出現(xiàn)人情牌、關(guān)系牌的出現(xiàn)，內(nèi)控管理制度在結(jié)算工作中發(fā)揮著重要作用，要求材料接收、費(fèi)用審核、醫(yī)療稽查、單據(jù)確認(rèn)等環(huán)節(jié)需要各個(gè)科室協(xié)同合作完成。這既杜絕了“一言堂”、“一刀切”等粗放式結(jié)算現(xiàn)象，又維護(hù)了基金支出安全和公平，保護(hù)了工作人員。

二、濱州市市直基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算工作制度

（一）首接負(fù)責(zé)制與A/B角制相互銜接和配合。首接負(fù)責(zé)制：從參保人員來電或前臺政策業(yè)務(wù)咨詢到醫(yī)保結(jié)算材料接收，從科室內(nèi)醫(yī)保材料審核到科室間合格醫(yī)保材料呈送轉(zhuǎn)接、不合格醫(yī)保材料退還等環(huán)節(jié)都是由科室第一位參與人員來負(fù)責(zé)政策解讀、材料退還。這樣強(qiáng)化了“誰經(jīng)辦誰負(fù)責(zé)”的工作態(tài)度和服務(wù)思維，養(yǎng)成了對參保人員和工作負(fù)責(zé)的良好習(xí)慣。醫(yī)保工作作為為人民服務(wù)，特別是為身患疾病的人服務(wù)的一項(xiàng)崇高事業(yè)，不應(yīng)一人離崗而耽誤整個(gè)結(jié)算流程，降低醫(yī)保結(jié)算效率，延誤參保人醫(yī)保支付金的收取。A/B角制度解決了由于主管業(yè)務(wù)人員臨時(shí)缺位而造成來辦事人員長時(shí)間等待、多次跑腿等行為的發(fā)生。首接負(fù)責(zé)制和A/B角制相互銜接配合，做到了政策有保障、工作無拖延、責(zé)任由擔(dān)當(dāng)。

（二）科室間相互協(xié)同與制約制度。醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷工作雖然關(guān)系到參保人就醫(yī)的切身利益，但醫(yī)保工作也應(yīng)防范騙保、套保、小病大治、未病體檢等違法違規(guī)行為。為防止違法違規(guī)行為發(fā)生，市社保中心的結(jié)算工作在醫(yī)管科、結(jié)算科、稽核科等科室展開。

第一步，醫(yī)管科把控初審關(guān)。掌握了解參保人參保記錄是否完備、歷史就醫(yī)及基本病情等情況，解讀相關(guān)如外出就醫(yī)手續(xù)辦理程序、報(bào)銷比例等醫(yī)保政策，負(fù)責(zé)將參保人報(bào)銷材料形成卷宗。第二步，結(jié)算科做好審核報(bào)銷關(guān)。承接醫(yī)管科醫(yī)保結(jié)算卷宗，查閱參保人就醫(yī)信息，對參保人提供的病歷、發(fā)票、費(fèi)用清單等詳細(xì)查閱審核，剔除不合理費(fèi)用，將合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用錄入金保結(jié)算系統(tǒng)。如醫(yī)保結(jié)算材料不合格，將退還醫(yī)管科。第三步，結(jié)算單據(jù)由醫(yī)管科復(fù)審，稽核科核查。醫(yī)管科及稽核科對結(jié)算單據(jù)中各項(xiàng)內(nèi)容如就醫(yī)類別、首先自負(fù)金額、實(shí)際報(bào)銷比例等進(jìn)行復(fù)審核查，對有疑問的單據(jù)可以審閱卷宗。結(jié)算單據(jù)經(jīng)兩科核無誤交主任簽字后報(bào)送基金管理科，由基金管理科將醫(yī)保支付額撥付參保人社?？ā?/p>

（三）醫(yī)保結(jié)算報(bào)銷限時(shí)政策。醫(yī)保基金服務(wù)對象是參保的就醫(yī)患者。市社保中心在依規(guī)、公平、效率的原則下，制定了結(jié)算報(bào)銷限時(shí)制度，即按批次、限時(shí)間、集人手進(jìn)行工作。1、與醫(yī)院結(jié)算限時(shí)：要求各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在5-7個(gè)工作日內(nèi)將全部有關(guān)結(jié)算材料上報(bào)完畢；工作人員5個(gè)工作日與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通并剔除有關(guān)違規(guī)費(fèi)用問題，結(jié)算相關(guān)合規(guī)費(fèi)用；20個(gè)工作日內(nèi)即可將醫(yī)院墊付金額支付完成，避免了醫(yī)院因墊付醫(yī)療金額多大，影響醫(yī)院正常運(yùn)行，也有利于醫(yī)院與醫(yī)保部分的合作。2、與個(gè)人結(jié)算限時(shí)：個(gè)人結(jié)算材料的產(chǎn)生是由于參保人在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地安置、外出復(fù)診等非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)，需攜帶相關(guān)材料回本地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷其醫(yī)療費(fèi)用。參?；颊咄獬鼍歪t(yī)的醫(yī)療費(fèi)用及其他花費(fèi)非常高，家庭負(fù)擔(dān)重。中心要求結(jié)算材料在醫(yī)管科每5個(gè)工作日就審核一批次，在結(jié)算科要在3-5各工作日內(nèi)結(jié)算完畢，這樣加上財(cái)務(wù)及銀行時(shí)間大約15個(gè)工作日就可將報(bào)銷款項(xiàng)達(dá)到患者醫(yī)?？ㄖ?。

（四）報(bào)銷回執(zhí)制度。充分發(fā)揮社?？ǖ你y行卡功能，并與相關(guān)銀行協(xié)調(diào)溝通推出短信通知功能。報(bào)銷金額原則上一律撥付至被報(bào)銷人的社保卡中，并通過銀行通知被報(bào)銷人如被報(bào)銷人對報(bào)銷情況有疑問可及時(shí)撥打醫(yī)保相關(guān)科室電話，了解自己的報(bào)銷情況消除疑問。

三、實(shí)施結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)化和內(nèi)控管理后的效果

（一）參保人及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度增加。參保人及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能及時(shí)了解到自己的醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷進(jìn)程，市社保中心基本能夠在合理期限內(nèi)給予參保人和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)撥付醫(yī)保支付費(fèi)用。參保人能夠?qū)ψ约旱尼t(yī)療費(fèi)用那些屬于報(bào)銷范圍，那些屬于自付范圍能夠明晰，也能夠?qū)ψ约合乱淮蔚脑\療提供有意義的參考。

（二）結(jié)算工作權(quán)責(zé)清晰、流程順暢、效率公平。結(jié)算工作經(jīng)多科室把關(guān)，各個(gè)環(huán)節(jié)均有相關(guān)任負(fù)責(zé)人，各項(xiàng)制度能夠促使負(fù)責(zé)人做到結(jié)算工作不拖沓、審核材料有依據(jù)、遇到問題想辦法。各科室間交流頻繁，有利于解決醫(yī)保結(jié)算工作中的難題和特殊情況；同事間配合密切，有利整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算工作的推進(jìn)。

參考文獻(xiàn)：

篇4

[關(guān)鍵詞] 參保人員；老齡化；醫(yī)?；穑粔毫?；對策

【中圖分類號】 F842.684 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1007-4244（2013）08-110-3

人口老齡化是影響一個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)健康、快速、有序發(fā)展的因素之一，隨著老齡化人口比例的不斷增大，社會各要素均會受到一定程度的影響，其中老齡化對社會保障體系，特別是社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力巨大，并且隨著老齡化程度的加深而加深，從而影響到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有序進(jìn)行。目前，我國已進(jìn)入老齡化社會，老齡化人口比例逐年增大，逐年增多的老齡人口是我國的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)增大的主要原因之一，對我國實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，特別是還未達(dá)到積累規(guī)模的醫(yī)?；饚砩钸h(yuǎn)影響。研究參保人員老齡化對醫(yī)?；鸬膲毫蛯Σ?，對緩解當(dāng)前醫(yī)?；饓毫?，促進(jìn)醫(yī)保基金快速積累，保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展具有深遠(yuǎn)意義。

一、醫(yī)保基金參保人員老齡化現(xiàn)狀

我國自20世紀(jì)90年代推行社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度至今，經(jīng)過近十年的發(fā)展，以基本實(shí)現(xiàn)了全國全領(lǐng)域覆蓋的總體目標(biāo)，建立起了覆蓋城鄉(xiāng)全體居民醫(yī)療保障體系。在近十年的發(fā)展過程中，由于我國特殊的國情及特殊的社會成員構(gòu)成、社會發(fā)展?fàn)顩r，使我國的社會醫(yī)療保險(xiǎn)存在著醫(yī)保質(zhì)量不高，醫(yī)?；鹗罩Р黄胶?，醫(yī)?；鸬墓芾頊蟮认嚓P(guān)問題。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，截止2010年，我國醫(yī)?；鹗杖腚m有較大幅度增長，且收入大于支出，但在醫(yī)?；鸬脑鲩L率上遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于支出增長率，究其原因主要是我國醫(yī)保覆蓋面積大，受益面積廣，人口老齡化率不斷增高。從城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹗杖肱c支出率來看，2008年城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹗杖肼蚀笥谥С雎?.1個(gè)百分點(diǎn)，收入支出率分別為30.3%、30.2%；2009年城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹗杖肼实陀谥С雎?1.7個(gè)百分點(diǎn)，收入支出率分別為18.5%、30.2%；2010年城鎮(zhèn)醫(yī)保基金收入率小于支出率8.8個(gè)百分點(diǎn)，收入支出率分別為15.6%、24.4%。由以上數(shù)據(jù)可以看出，當(dāng)前我國由于參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)不斷增多，覆蓋面積不斷增大，對醫(yī)?；鸬膲毫σ仓鹉晏岣撸彤?dāng)下形勢而言，醫(yī)保基金的支出自2009年起已超收入率，使醫(yī)?；鹗罩Р黄胶?，長期發(fā)展，必將導(dǎo)致醫(yī)?；鸬奶澘?。

二、人口老齡化狀況下醫(yī)?；饓毫碓吹脑蚣皢栴}分析

截至 2010 年底， 我國總?cè)丝谝堰_(dá)到 13.7 億人，其中 65 歲及以上人口 1.19 億人， 占人口總數(shù)的8.87%，65 歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎?10 年間增長了 1.91 個(gè)百分點(diǎn)。人口老齡化呈現(xiàn)出規(guī)模大、發(fā)展速度快、 地區(qū)間發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)倒置等特點(diǎn)。由此而產(chǎn)生的醫(yī)療保險(xiǎn)基金問題越發(fā)更加明顯，主要顯示在隨著老齡化人口的不斷增多，醫(yī)療保險(xiǎn)的惠及面的不斷擴(kuò)大，致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出大于收入，為醫(yī)療基金的積累、運(yùn)用帶來許多影響。

（一）人口老齡化狀況下醫(yī)?；饓毫碓吹脑蚍治?/p>

1.人口老齡化現(xiàn)實(shí)下不斷增加的醫(yī)療費(fèi)用支出

由于我國特殊的人口年齡構(gòu)成，隨著人口紅利窗口期的減退，老齡化人口的不斷增多，人口老齡化速度加快，據(jù)2010年統(tǒng)計(jì)顯示我國總?cè)丝谝堰_(dá)到 13.7 億人，其中 65 歲及以上人口 1.19 億人， 占人口總數(shù)的8.87%，65 歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎?10 年間增長了 1.91 個(gè)百分點(diǎn)。從醫(yī)療衛(wèi)生角度分析，由于不斷增多的老齡化人口，使我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨更多的挑戰(zhàn)，就目前而言，隨著老齡化人口的增多，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面積在不斷增大，參保人員在不斷增多，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人數(shù)不斷減少，醫(yī)保基金增量減緩，而老齡化人口比例的不斷提高，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用支出量逐年增大，支出率不斷提高，使醫(yī)?；鹪谑罩想y以實(shí)現(xiàn)平衡，給醫(yī)?；鸬姆e累帶來較大壓力，影響整個(gè)社會醫(yī)療保險(xiǎn)的健康、有序發(fā)展。

2.管理制度的缺陷導(dǎo)致基金累計(jì)不足

現(xiàn)行的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度只對醫(yī)?；鸨旧韺?shí)行管理，但缺失了整個(gè)醫(yī)保基金鏈的管理，從醫(yī)?；鸬姆e累來看，我國現(xiàn)階段實(shí)行的醫(yī)?；鸱e累主要以單基數(shù)籌資為主，該籌資方式主要以工齡作為個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用年限，在工齡內(nèi)為統(tǒng)籌基金互濟(jì)作貢獻(xiàn)，在退休以后享受代際轉(zhuǎn)移資金，并且個(gè)人賬戶部分積累，在退休以后使用，實(shí)現(xiàn)時(shí)間上的轉(zhuǎn)移。但實(shí)際運(yùn)行過程中，由于基金管理上的缺陷，使基金積累過程中由于制度實(shí)行時(shí)間及制度本身漏洞等問題，造成基金積累過程中出現(xiàn)醫(yī)保繳納不到位，出現(xiàn)缺繳、不繳等現(xiàn)象，對醫(yī)?；鸬姆e累產(chǎn)生了不利影響，這些人群對基金而言，實(shí)際存在欠繳，形成了債務(wù)，這種隱性債務(wù)導(dǎo)致了基金平衡上的缺口，從而影響到整個(gè)醫(yī)?；鸬姆e累及管理。

3.醫(yī)保覆蓋面積擴(kuò)大下醫(yī)?；鹬С隽坎粩嘣龃?/p>

當(dāng)前醫(yī)保覆蓋面積幾乎涵蓋了社會各階層，在覆蓋面積不斷擴(kuò)大的同時(shí)，醫(yī)保參保人數(shù)也不斷增加，在我國老齡化人口不斷增加的大環(huán)境下，醫(yī)保在老齡化人口中的支出量不斷提高，據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，我國 65 歲及以上年齡居民的平均兩周患病率15年間上升了215.9‰ ，慢性病患病率上升了105.1‰。數(shù)據(jù)顯示，老年人口的患病幾率在逐年上升，而我國現(xiàn)階段正處于人口老齡化階段，隨著老齡化人口的增多，老年人口患病幾率的升高，使我國在醫(yī)療保健方面的壓力逐年增大，其中對醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)?；鸬膲毫τ绕涿黠@，主要表現(xiàn)在，醫(yī)?；鹬С隽看?，醫(yī)?；鹗罩Р黄胶馍?。另外，由于老年居民占用的醫(yī)療衛(wèi)生資源一般是年輕人的 3～5 倍，參保老年人數(shù)量的增加必將對醫(yī)?；疬\(yùn)行造成壓力。

（二）人口老齡化狀況下醫(yī)?；饓毫碓吹膯栴}分析

1.社會醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員結(jié)構(gòu)老齡化

我國作為一個(gè)人口大國，人口數(shù)量及人口年齡結(jié)構(gòu)便決定了我國的社會福利政策執(zhí)行難度大，運(yùn)行成本高，運(yùn)作過程復(fù)雜。從影響醫(yī)?；鸱e累預(yù)分配的角度分析，人口年齡結(jié)構(gòu)是決定醫(yī)?；鹗欠衲軌?qū)崿F(xiàn)收支平衡的關(guān)鍵，據(jù)2011年第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，人口結(jié)構(gòu)中0-14歲人口占16.60%，比2000年下降6.29個(gè)百分點(diǎn)；60歲及以上人口占13.26%，比2000年上升2.93個(gè)百分點(diǎn)，其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年上升1.91個(gè)百分點(diǎn)，由此不難發(fā)現(xiàn)，我國現(xiàn)階段老齡化人口不斷升高，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員結(jié)構(gòu)老年人比例增大，呈現(xiàn)出老化趨勢，對醫(yī)?；鸬氖杖牒椭С鰤毫Σ粩嘣龃螅瑥氖杖虢嵌确治?，由于社會老齡化人口不斷增多，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的人口數(shù)量逐年降低，嚴(yán)重制約著醫(yī)?；鸬脑隽?，從支出角度分析，由于老齡化人口的增高，社會對老齡人口的醫(yī)保要求不斷提高，加之老年人口患病幾率上升，醫(yī)療費(fèi)用支出量較大，使醫(yī)保基金存量逐年減少，為醫(yī)保基金帶來了不小的壓力。

2.醫(yī)?；鸬目偭柯陨?，但增量減緩

從醫(yī)?；鸬目偭颗c增量角度來看，由于我國經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高及人民生活水品的不斷改善，就從我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)政策角度分析，由于我國現(xiàn)階段實(shí)行單基數(shù)籌資的醫(yī)保政策，雖然人口老齡化現(xiàn)象加劇，但是由于我國良好的經(jīng)濟(jì)氛圍，單基數(shù)籌資中各參保人員在醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納積極度及繳納數(shù)額上都有很大提高，是我國醫(yī)?；鹂偭勘３衷谝粋€(gè)較高的水平，但是由于我國人口老齡化大環(huán)境的影響，老年人口數(shù)量逐漸增多，根據(jù)國家有關(guān)政策，參與醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，需繳納直至退休前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，到退休后可享受社會醫(yī)療保險(xiǎn)，且無需繼續(xù)繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，該政策的實(shí)施，使社會醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人群逐漸與老年人口脫離，使社會保險(xiǎn)繳費(fèi)人數(shù)呈逐年下降趨勢，由此導(dǎo)致社保基金的使用人口與繳費(fèi)人口間出現(xiàn)了一個(gè)較大空缺，嚴(yán)重影響了醫(yī)?；鸬脑隽克俣燃盎鹂偭?，另外由于老齡化人口的患病率升高，大量醫(yī)療基金消耗等因素，致使醫(yī)療基金在增量上呈現(xiàn)逐年放緩且增量減小的趨勢。

三、化解參保人員老齡化對醫(yī)?；饓毫Φ膶Σ?/p>

參保人員老齡化對社保基金的壓力從壓力來源的原因和其中產(chǎn)生的問題角度出發(fā)，我們不難看出，我國社會人口老齡化對社?；鸬膲毫Σ蝗菪∮U，要想徹底解決人口老齡化對醫(yī)保基金的壓力，就必須要從現(xiàn)行醫(yī)?；鸸芾斫嵌燃搬t(yī)保政策出發(fā)，針對出現(xiàn)的問題，根據(jù)實(shí)際情況，提出合理對策。

（一）解決社?；鹪隽繂栴}，平衡醫(yī)?；鹗罩胶?/p>

解決醫(yī)?；鹪隽繂栴}，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬氖罩胶怅P(guān)鍵有以下兩點(diǎn)：一，首先要從地區(qū)實(shí)際情況出發(fā)，大力發(fā)展地區(qū)經(jīng)濟(jì)，加大財(cái)政投入力度。經(jīng)濟(jì)發(fā)展作為地區(qū)壯大的首要條件，大力促進(jìn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，才能增加地區(qū)經(jīng)濟(jì)收益，社會才能將更多的資金投入到社?；鹬腥?，實(shí)現(xiàn)社?；鹂偭康某掷m(xù)增大，從根本上解決社?；鹪隽糠啪徏盎鹗罩Р黄胶獾臓顩r，單純社會老齡化給醫(yī)?；饚淼娘L(fēng)險(xiǎn)完全可以靠經(jīng)濟(jì)發(fā)展來解決。地區(qū)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的增強(qiáng)，不僅能夠提升地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)水平，還能為醫(yī)?；鸪掷m(xù)注入更多血液，保證地區(qū)醫(yī)?；鸬氖罩胶?，甚至盈余。二，延遲職工退休年齡，延長醫(yī)保繳納時(shí)間。作為保證醫(yī)保基金增量及醫(yī)?；鹗罩胶獾囊豁?xiàng)舉措，延長職工退休年齡雖然能夠保證醫(yī)?；鸬氖杖牒驮隽浚窃摲椒ù嬖谝欢ǖ谋锥?，從根本上講延長退休年齡，對職工身體狀況具有一定考驗(yàn)，而且還增加了職工在職壓力，要延長退休年齡，可以用養(yǎng)老醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶積累越多，退休年齡越大，享受的退休金越多，醫(yī)療待遇越好，晚年生活質(zhì)量越高，吸引人們在身體許可的情況下繼續(xù)工作，推遲退休。以實(shí)現(xiàn)提高社保繳納年限，解決社?；鹪隽繂栴}，平衡醫(yī)保基金收支平衡。

（二）完善管理制度，保證社保基金有序累積

由于我國社會保險(xiǎn)制度的實(shí)行及管理政策缺陷，導(dǎo)致社保基金累積過程中出現(xiàn)，隱性債務(wù)，嚴(yán)重制約社?；鸬睦鄯e，因此，地區(qū)應(yīng)該完善社會保險(xiǎn)管理制度，出臺相應(yīng)法律法規(guī)，根據(jù)新老制度轉(zhuǎn)接時(shí)老人的數(shù)量與結(jié)構(gòu)來確定資金總量用一次性清償或逐步償還的方式由制度外資金來解決。從制度角度分析，完善管理制度，需要管理人員不斷提升自我意識，根據(jù)我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，從地區(qū)實(shí)際出發(fā)，防止隱性債務(wù)出現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的持續(xù)補(bǔ)入。

（三）擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，保證醫(yī)?；鸬拿媸焦┙o

我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度自實(shí)行以來，覆蓋面積不斷擴(kuò)大，但主要體現(xiàn)在國家政策、制度層面，但是在執(zhí)行過程仍未做出強(qiáng)制參保的規(guī)定，有病參保、無病不保、投機(jī)參保等情況不利于發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)“大數(shù)法則”，在一定程度上也削弱了醫(yī)?；鸬墓矟?jì)作用。根據(jù)實(shí)際情況，從落實(shí)擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面積的政策出發(fā)，在根據(jù)地區(qū)實(shí)際情況的基礎(chǔ)上，因時(shí)因地的對醫(yī)保政策進(jìn)行適度改進(jìn)，調(diào)整醫(yī)保政策目標(biāo)定位，從政府到醫(yī)保單位實(shí)現(xiàn)一條線的醫(yī)保執(zhí)行監(jiān)管政策，保證醫(yī)保的覆蓋面，做到諸如城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的全方位覆蓋。落實(shí)醫(yī)保政策的全方位覆蓋，增加了醫(yī)?；鸬墓┙o面，為醫(yī)?；鸬某掷m(xù)增長提供了更為廣大的支持。

（四）合理調(diào)控醫(yī)?；鹬С?，加強(qiáng)醫(yī)療及醫(yī)保監(jiān)管

作為醫(yī)?；饍α康闹匾h(huán)節(jié)，醫(yī)?；鸬氖杖牒椭С鍪潜ＷC醫(yī)保基金總量穩(wěn)定，醫(yī)保基金收支平衡的重要保證，從醫(yī)保收入角度來看，擴(kuò)大醫(yī)?；鸸┙o面，延長退休年齡、促進(jìn)就業(yè)是主要手段。從醫(yī)保支出的角度來看，首先要加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?，做到每項(xiàng)支出有據(jù)可查，查有所依，其次應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管，嚴(yán)格控制過渡醫(yī)療，保證醫(yī)療過程中的嚴(yán)格用藥，同時(shí)還需完善醫(yī)療服務(wù)體系，開展保健宣傳、建立健康檔案，做好疾病預(yù)防和保健工作，引導(dǎo)合理就醫(yī)，控制老年參保職工醫(yī)療費(fèi)用上升勢頭，調(diào)控醫(yī)?；?。

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本文把我國社會中的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管作為主要的研究對象，與我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際運(yùn)行情況結(jié)合，將著重體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)監(jiān)管，醫(yī)療保險(xiǎn)基金在社會實(shí)際情況中的缺陷進(jìn)行討論，在此基礎(chǔ)上提出相對應(yīng)的解決方案及建議，希望能為完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理帶來一定的參考。

二、職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行中的問題

1.職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡難以保持

在我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展仍處在轉(zhuǎn)型期，存在經(jīng)濟(jì)下行壓力的大背景下，醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，人口老齡化等多種因素給基金運(yùn)行造成了較大的壓力，極少部分地區(qū)出現(xiàn)了當(dāng)期赤字。究其原因：

收入方面：一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職人員轉(zhuǎn)退休增幅加快，實(shí)際繳費(fèi)人員占比下降；二是受經(jīng)濟(jì)形勢的影響， 我國小型企業(yè)的實(shí)際的參保程度較低，有些企業(yè)即使參保了，仍未能做到全員參保。三是醫(yī)保險(xiǎn)種的多樣化，特別是列入民生工程的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，繳費(fèi)低，享受待遇高，致使企業(yè)的農(nóng)民工對參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)積極性不高。

支出方面：一是退休人員不繳費(fèi)，但隨著退休人員占比的提高，平均每月從統(tǒng)籌基金劃入退休人員個(gè)人賬戶占統(tǒng)籌基金比重上升；二是2015年職工醫(yī)保新施行的大病保險(xiǎn)，加大了職工醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?；三是隨著大病保險(xiǎn)政策的出臺，醫(yī)療需求得到極大釋放，達(dá)統(tǒng)籌基金封頂線人數(shù)明顯增加；四是醫(yī)療費(fèi)用的剛性增長尤其是外轉(zhuǎn)院的次均費(fèi)用增長明顯。

2.騙保現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生

在職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行報(bào)銷的過程中，有進(jìn)行騙保與販賣藥品的現(xiàn)象。部分患者到醫(yī)院就診與醫(yī)生進(jìn)行合伙開出由醫(yī)?；鹚袚?dān)的藥品，開出的藥品非本人服用或由藥販進(jìn)行收購。

三、加強(qiáng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)監(jiān)管的對策

1.加強(qiáng)基金收入的監(jiān)管

對于申保單位，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)參保人員、征繳基數(shù)的稽核力度，派專人到實(shí)地考察，根據(jù)申保單位與職工簽訂的勞務(wù)合同、申保單位的工資記錄等信息，嚴(yán)格核對職工人數(shù)、工資基數(shù)，打擊那些少報(bào)、瞞報(bào)參保人員、基數(shù)的行為，實(shí)現(xiàn)基金征繳的有效管理。

2.加強(qiáng)基金支出的監(jiān)管

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極引進(jìn)先進(jìn)的信息技術(shù)，形成完善的網(wǎng)絡(luò)平臺，對本區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立全面、系統(tǒng)的監(jiān)督體系，實(shí)時(shí)監(jiān)控每位患者的醫(yī)療費(fèi)用、藥物費(fèi)用以及各項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用，監(jiān)測醫(yī)?；鸬膭?dòng)態(tài)情況，同時(shí)確?；颊呦碛姓５尼t(yī)保服務(wù)。

在實(shí)際工作中將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)合，將兩個(gè)部門中的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行雙向管理，將社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作更加合理的進(jìn)行。針對高速增長的醫(yī)療需求，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推行醫(yī)保付費(fèi)總額控制、單病種付費(fèi)等結(jié)算方式，以取代以實(shí)際發(fā)生額支付的結(jié)算方式。使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能主動(dòng)從源頭上控制降低入院標(biāo)準(zhǔn)、過度檢查、出院過量帶藥、長期掛床住院現(xiàn)象。為醫(yī)?；鹫?、有序的運(yùn)行提供基本的保證。

3.強(qiáng)化預(yù)算管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理水平，保證基金的收支平衡。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算在醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理中具有極其重要的作用，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理對全面提高各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)管理水平具有非常重要的意義和作用。實(shí)事求是地編制基金預(yù)算，確保基金的收支平衡，提高資金的使用效益。認(rèn)真分析、檢查基金預(yù)算的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)研究并提出解決措施。通過基金的預(yù)算管理，可以形成部門間相互監(jiān)督的制約機(jī)制，從而把基金收支的事前計(jì)劃、事中控制和事后監(jiān)督有機(jī)地結(jié)合起來。合理做好基金的預(yù)算和分配，嚴(yán)格控制基金的使用，避免基金高額的結(jié)余或超支，力爭做到基金收支保持平衡。

4.加強(qiáng)財(cái)務(wù)部門內(nèi)控制度

醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)單位財(cái)務(wù)部門的內(nèi)控制度，醫(yī)保基金納入“收支兩條線”和財(cái)政專戶管理，單獨(dú)記賬、獨(dú)立核算，保證會計(jì)信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性，使領(lǐng)導(dǎo)者能夠全面、客觀的了解基金的運(yùn)行狀況。銀行票據(jù)由專人負(fù)責(zé)保管，領(lǐng)用、填開按規(guī)定登記辦理；制定印鑒管理制度；建立與財(cái)政、稅務(wù)、銀行的定期對賬制度。

不斷加強(qiáng)會計(jì)人員的綜合素質(zhì)培養(yǎng)，不僅要加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能的考核，還要重視職業(yè)道德的考核。激發(fā)會計(jì)人員不斷學(xué)習(xí)、不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平，除了管好錢、記好賬外，還要提高醫(yī)療費(fèi)發(fā)票真?zhèn)伪鎰e能力，加強(qiáng)責(zé)任心，較大額費(fèi)用主動(dòng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系核實(shí)。促進(jìn)會計(jì)人員不斷充電、不斷提高職業(yè)修養(yǎng)以及法律意識，在面對各種違法犯罪行為時(shí)，敢于指出，用法律武器加以抵制，成為醫(yī)?；鸢踩膬?nèi)在保證。 財(cái)務(wù)部門的基金管理工作要堅(jiān)持公開、透明的原則，自覺配合行政的監(jiān)督和社會的監(jiān)督。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要加大內(nèi)控的力度，對于基金的收繳要制定嚴(yán)格的申報(bào)和審核制度，對于醫(yī)療費(fèi)用的核報(bào)實(shí)行初審――復(fù)核――稽核――審批四級把關(guān)制度。總之，各方面的工作都要求會計(jì)不斷提高自身的職業(yè)素養(yǎng)，確?；鹭?cái)務(wù)的安全管理。

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一、工作成效

自2007年8月份以來，我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作啟動(dòng)實(shí)施，在縣委、縣政府的高度重視和強(qiáng)勢推動(dòng)下，在相關(guān)部門的支持和配合下，縣勞保局、醫(yī)保處扎實(shí)有效地開展了這項(xiàng)工作，無論是進(jìn)展速度、實(shí)施效果，還是建章立制、規(guī)范運(yùn)作等工作都在全市名列前茅，多次受到省醫(yī)療保險(xiǎn)中心的表彰。

（一）城保框架基本建立。2007年5月14日，我縣出臺《灌南縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》、《灌南縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的籌資、診療、補(bǔ)償、基金管理等作了具體明確規(guī)定，從制度上保障了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的平穩(wěn)運(yùn)行，初步形成了縣、鎮(zhèn)、社區(qū)三級管理網(wǎng)絡(luò)。

（二）參保擴(kuò)面進(jìn)展較快。從文件出臺到組織發(fā)動(dòng)，僅半年時(shí)間就有3萬名城鎮(zhèn)居民辦理了參保手續(xù)，2007－2008年度已到位基金339萬元，其中省補(bǔ)資金到位70％計(jì)99萬元，縣級財(cái)政配套資金到位61萬元，城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納179萬元，其中劃入個(gè)人賬戶122萬元。

（三）保障功能初步凸現(xiàn)。至目前，縣城設(shè)定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)單位5家。08年度，參保城鎮(zhèn)居民縣內(nèi)住院270人次，統(tǒng)籌基金支出65萬元，轉(zhuǎn)外住院289人次，統(tǒng)籌基金支付136萬元，為70余名大病、重病患者家庭緩解了大額醫(yī)療費(fèi)用的壓力。

二、存在問題

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面還不大。參保率不高的原因是多方面的，但居民反映較集中的原因主要有四點(diǎn)：一是參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)惠不大，繳費(fèi)比新農(nóng)合高，不如新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠。二是定點(diǎn)醫(yī)療單位服務(wù)差強(qiáng)人意。有的定點(diǎn)醫(yī)療單位的有些醫(yī)務(wù)人員從個(gè)人利益出發(fā)，開大處方，賣高價(jià)藥；同一廠家生產(chǎn)的同品牌藥品，定點(diǎn)醫(yī)療單位的價(jià)格是同地區(qū)市場藥店的數(shù)倍。這些現(xiàn)象的出現(xiàn)，使參保患者覺得雖然享受了醫(yī)療補(bǔ)助，但實(shí)質(zhì)上多花了許多冤枉錢，得不償失。三是基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作尚未建立調(diào)控有力的工作機(jī)制。一年來，雖然政府花了很大的氣力，但城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)制還不夠完善，對相關(guān)部門工作和醫(yī)療定點(diǎn)單位缺少硬性考核措施。部門、鎮(zhèn)之間合力也不夠強(qiáng)。四是政策宣傳還有盲區(qū)?？h城不少居民對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策還不了解，誤將財(cái)政補(bǔ)助的居民醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)性的人壽保險(xiǎn)相混淆。部分從事醫(yī)療保險(xiǎn)的基層社區(qū)工作人員對縣政府出臺的《暫行辦法》掌握不夠透徹，也影響了擴(kuò)面工作的整體推進(jìn)。

（二）保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)較大。醫(yī)療保險(xiǎn)遵循大數(shù)法則，由于參保率不足，加之首批參保對象大多年老體弱、身體有病，保險(xiǎn)資金抗風(fēng)險(xiǎn)能力比較脆弱。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在已參保城鎮(zhèn)居民中，60周歲以上的占32%，高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)4個(gè)百分點(diǎn)；參保居民住院率高于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。正常年份尚能實(shí)現(xiàn)收支平衡，一旦遇有特殊情況，保險(xiǎn)基金將難以抵御補(bǔ)償風(fēng)險(xiǎn)。

（三）服務(wù)平臺建設(shè)滯后。目前，我縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)并沒有隨著全民醫(yī)保體系的建立而同步推進(jìn)。大多數(shù)社區(qū)門診存在著服務(wù)功能不全、人員素質(zhì)不齊、設(shè)備配套不足、技術(shù)力量薄弱等狀況，不少軟、硬件建設(shè)達(dá)不到上級規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，還不能滿足參保居民“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的基本要求。

（四）管理隊(duì)伍力量薄弱?？h醫(yī)保處現(xiàn)有管理人員編制8個(gè)，在崗20人。而他們面對的服務(wù)對象除居民醫(yī)保外還有職工醫(yī)保人員3萬人，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療單位、定點(diǎn)藥店30個(gè)；人均管理服務(wù)對象4000多人。醫(yī)保處每天接待服務(wù)對象300多人次，現(xiàn)有人員應(yīng)付大廳服務(wù)每天都要加班，根本沒有人手從事面上的督查監(jiān)管工作。

三、對策建議

為了進(jìn)一步將我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作做好，使醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)到居民全覆蓋，建立健全公平和諧的全民醫(yī)療保障體系，我們建議著力抓好以下三項(xiàng)工作：

（一）減低門檻、提高待遇、擴(kuò)大范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)越多，基金盤子就越大，運(yùn)行的路子就越寬。為此，推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)降低門檻、提高待遇，吸引居民持續(xù)參保。一是擴(kuò)大參保范圍。在力求做到縣城城鎮(zhèn)居民參保全覆蓋的基礎(chǔ)上，將范圍逐步擴(kuò)大到各鎮(zhèn)區(qū)個(gè)體私營企業(yè)工人、中小學(xué)校學(xué)生以及村組干部。對使用臨工較多的“三產(chǎn)”服務(wù)行業(yè)、沒有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)，要依照相關(guān)法律法規(guī)，將其納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在條件成熟后逐步過渡到職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。二是降低政策門檻。要適度調(diào)整《暫行辦法》中的有關(guān)規(guī)定，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員要求轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，只要其補(bǔ)繳參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)差額，可以納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，其居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，可以合并計(jì)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。三是提高補(bǔ)償額度。適當(dāng)放寬大病范圍，將治療周期長、醫(yī)療費(fèi)用高的帕金森病、紅斑狼瘡、癲癇病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等部分門診特殊病納入大病補(bǔ)償范疇，其專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)視同住院費(fèi)用報(bào)銷，不斷加大對城鎮(zhèn)居民中非住院重病患者的補(bǔ)償力度。對當(dāng)年未發(fā)生住院費(fèi)用的參保居民，可組織參加一次專項(xiàng)免費(fèi)體檢；對外出就醫(yī)人員的醫(yī)療費(fèi)用，可適當(dāng)降低自付比例。

篇7

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)；管理現(xiàn)狀；應(yīng)對措施

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)水平穩(wěn)步提升，但和參保患者的需求還有不同程度的差距。參保患者住院治療所需的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的比例統(tǒng)籌支付，這就需要醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門一方面向來院看病就醫(yī)的參?；颊邷?zhǔn)確宣傳國家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策；另一方面督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策。二級醫(yī)院是以常見病和多發(fā)病為診療的主體，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付比例高于三級醫(yī)院，隨著國家分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的全面推進(jìn)，二級醫(yī)院的診療人次持續(xù)遞增。當(dāng)前，一些地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式由原來的“總額預(yù)付、定額控制、超支分擔(dān)”逐步過渡到后來的“總額控制、超支不補(bǔ)”，這給醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作帶來了更大的挑戰(zhàn)。本文就二級醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)一步提出新常態(tài)下二級醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的完善措施。

1對象與方法

1．1調(diào)查對象

采用隨機(jī)抽樣的方法，于2015年8月對新疆維吾爾自治區(qū)二級醫(yī)院從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦工作的人員進(jìn)行調(diào)查，資料收集方法采用自填式問卷調(diào)查及訪談，此次調(diào)查共收集有效問卷350份，問卷有效率100％。

1．2研究方法

本次調(diào)查采用自制的調(diào)查問卷，遵循問卷保密和自愿的原則，在獲得調(diào)查對象知情同意的基礎(chǔ)上，采取匿名的方式開展自填式問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查人員的基本信息、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳普及、各類醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、各類醫(yī)療保險(xiǎn)患者的次均住院費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員業(yè)務(wù)知識以及在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際工作中遇到的問題等內(nèi)容。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果匯總，其有5種共性問題，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)方法對5種共性問題進(jìn)行描述，分析當(dāng)前二級醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的現(xiàn)狀和存在的問題。

2結(jié)果

本研究分析顯示，有97．1％的人認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳普及不夠，在共性問題中，除了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例差異大這個(gè)政策因素導(dǎo)致二級醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作遇到較多問題之外，還有住院費(fèi)用過高、醫(yī)院信息系統(tǒng)因素和醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員專業(yè)知識欠缺等這些醫(yī)院自身存在的問題。

3討論

3．1二級醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理行業(yè)現(xiàn)存的問題

根據(jù)本次自填式問卷調(diào)查及訪談，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作過程中實(shí)際存在的問題，既有醫(yī)療保險(xiǎn)政策層面制定和執(zhí)行中存在的問題，也有醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理滯后存在的問題，還有醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員自身專業(yè)技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)嚴(yán)重缺陷造成的問題。

3．1．1部分醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度執(zhí)行錯(cuò)位

雖然醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門會按時(shí)以大、小講課，院內(nèi)通知，到相關(guān)科室實(shí)地發(fā)放紙質(zhì)文件的形式進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金拒付常見案例分析、相關(guān)制度、新增政策進(jìn)行培訓(xùn)，但仍有部分醫(yī)保醫(yī)師在遇到實(shí)際問題時(shí)執(zhí)行錯(cuò)位，在醫(yī)療工作中遇到不清楚的醫(yī)療保險(xiǎn)問題時(shí)不能及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門聯(lián)系解決。

3．1．2醫(yī)保醫(yī)師及患者對醫(yī)療保險(xiǎn)政策了解不夠

二級醫(yī)院對于各類醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、標(biāo)準(zhǔn)和具體的實(shí)施內(nèi)容了解不夠，業(yè)務(wù)人員和經(jīng)辦人員為各類醫(yī)療保險(xiǎn)患者提供更滿意的服務(wù)普遍存在不到位現(xiàn)象?？紤]到醫(yī)療保險(xiǎn)工作的政策性很強(qiáng)，涉及醫(yī)療過程的多個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員對國家醫(yī)療保險(xiǎn)政策正確認(rèn)識、理解和掌握，是向醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的基礎(chǔ)［1］。每年社保行政和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)及相關(guān)政策解讀班，只對大部分的制度進(jìn)行解讀，在具體實(shí)施操作的過程中，二級醫(yī)院仍有很多具體問題出現(xiàn)，當(dāng)遇到問題咨詢上級部門時(shí)，卻不能及時(shí)得到回復(fù)或有效解決方法。

3．1．3醫(yī)院信息系統(tǒng)不能給醫(yī)療保險(xiǎn)提供智能審核

例如醫(yī)保限制性藥品種類繁多。臨床醫(yī)保醫(yī)師在為醫(yī)?；颊唛_具醫(yī)囑時(shí)選擇使用了限制性藥品時(shí)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)維護(hù)到位，住院醫(yī)生工作站中就會自動(dòng)彈出一段紅色字體描述相應(yīng)醫(yī)保限制性藥品的限制內(nèi)容并閃爍，提示醫(yī)生考慮該患者是否符合用藥適應(yīng)癥和限制條件，只有符合限定條件時(shí)才能開具處方。在信息系統(tǒng)維護(hù)上也可以在醫(yī)生工作站中增加一些醫(yī)保審批程序，通過方便快捷的信息化審批流程，防止醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)使用限定性藥品而受到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)基金拒付和處罰。

3．1．4醫(yī)療費(fèi)用中手術(shù)使用醫(yī)用高值耗材比例過高

本研究在對住院醫(yī)療費(fèi)用的合理使用方面進(jìn)行醫(yī)保質(zhì)控時(shí)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)科室的患者一次住院產(chǎn)生9萬元的醫(yī)療費(fèi)用，植入性耗材及特殊耗材的費(fèi)用占到6萬元，耗材比例在住院費(fèi)用中的占比高達(dá)66．67％，體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員真正的診療技術(shù)含量產(chǎn)生的項(xiàng)目比例較低，未能充分體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)工作者因技術(shù)含量產(chǎn)生的業(yè)務(wù)價(jià)值。這就需要優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員績效薪酬分配機(jī)制，調(diào)整和控制住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例，按照每個(gè)月的實(shí)際工作量和診療技術(shù)難度系數(shù)等方面改革醫(yī)務(wù)工作者的收入分配體系。

3．1．5不同醫(yī)療保險(xiǎn)類別患者的統(tǒng)籌支付存在差異

因新疆的人文地理原因和傳統(tǒng)體制，呈現(xiàn)多種醫(yī)療保險(xiǎn)類別共存現(xiàn)象。包含自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）、兵團(tuán)醫(yī)保（兵團(tuán)直屬、兵團(tuán)各師職工醫(yī)保）、烏魯木齊鐵路醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、異地醫(yī)保、烏魯木齊石化職工醫(yī)保等。各類醫(yī)療保險(xiǎn)之間又有許多政策上的區(qū)別，導(dǎo)致同種疾病在統(tǒng)籌基金支付比例上有高有低，使醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行過程中無形中增加了很大的難度。

3．1．6部分醫(yī)療保險(xiǎn)類別患者的次均住院費(fèi)用超標(biāo)

2015年部分社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定了關(guān)于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制次均住院費(fèi)用的指標(biāo)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用連續(xù)超標(biāo)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將會暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，這一控費(fèi)新舉措的出現(xiàn)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理提出了更高的要求。醫(yī)療保險(xiǎn)政策及支付措施與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對高新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用、寬泛和高價(jià)的醫(yī)保用藥范圍形成突出的供給側(cè)矛盾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為此要承擔(dān)因客觀因素造成的費(fèi)用超支風(fēng)險(xiǎn)［2］。但各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)還得紛紛采取措施嚴(yán)控次均住院費(fèi)用，按照社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)院考核的“指揮棒”來收治患者。

3．1．7醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員和稽核人員專業(yè)素質(zhì)不夠

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的業(yè)務(wù)人員常規(guī)稽核醫(yī)保病歷，在質(zhì)控各種醫(yī)療文書和日常醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢過程中，由于缺乏專業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，常存在稽核出的問題不符合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控不到病歷存在的真正違規(guī)問題，對實(shí)際工作中撰寫的各類醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)告、總結(jié)和通知內(nèi)容缺乏專業(yè)內(nèi)涵。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算人員由于對醫(yī)療知識不了解，導(dǎo)致個(gè)別醫(yī)院出現(xiàn)了錯(cuò)將應(yīng)該由生育保險(xiǎn)基金支付的住院費(fèi)用卻按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌支付結(jié)算，或者應(yīng)該由醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌支付卻按照生育保險(xiǎn)基金支付結(jié)算的錯(cuò)位情況。

3．2完善措施

3．2．1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視對醫(yī)保政策的解讀和學(xué)習(xí)

醫(yī)保醫(yī)師完全決定著醫(yī)療保險(xiǎn)基金是否合理使用，部分臨床醫(yī)師對醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作有少許抵觸情緒或事不關(guān)已的態(tài)度，甚至不能認(rèn)真學(xué)習(xí)并落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的法規(guī)和制度。這就需要加強(qiáng)對院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院中層干部的培訓(xùn)，提高領(lǐng)導(dǎo)層面對醫(yī)療保險(xiǎn)工作的認(rèn)知率和執(zhí)行力度［3］，利用院周會和臨床科室晨間交班會的形式，多做醫(yī)療保險(xiǎn)政策的講解，在醫(yī)院上下形成學(xué)習(xí)醫(yī)保、熱愛醫(yī)保、運(yùn)用醫(yī)保和執(zhí)行醫(yī)保的氛圍，最終讓廣大醫(yī)生主動(dòng)掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策，遇到新的問題及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)保管理部門取得聯(lián)系，攜手解決問題，為醫(yī)療保險(xiǎn)患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

3．2．2加大醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳力度

制作醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會宣傳手冊放在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診大廳及各住院部，在門診大廳設(shè)立醫(yī)保政策咨詢室，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和來院看病就醫(yī)的各類患者進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)知識、政策和制度講解，制作醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄［4］，也可將醫(yī)療保險(xiǎn)政策以多媒體形式在顯示屏滾動(dòng)播放。同時(shí)社會層面也應(yīng)加大宣傳力度，讓廣大群眾根據(jù)自己的實(shí)際情況，在參加國家社會保險(xiǎn)的同時(shí)為自己選擇增加一份商業(yè)保險(xiǎn)，多一份保障。

3．2．3引入信息系統(tǒng)智能審核監(jiān)控

在互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和云計(jì)算的今天，信息時(shí)代飛速發(fā)展，科學(xué)高效的醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)務(wù)人員帶來醫(yī)療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質(zhì)量、減少了工作差錯(cuò)。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作一方面需要通過在醫(yī)院HIS系統(tǒng)通知、政策告知、醫(yī)保審批和醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)公布；另一方面還要引入醫(yī)保智能監(jiān)控軟件，時(shí)時(shí)監(jiān)管醫(yī)保醫(yī)師的臨時(shí)和長期醫(yī)囑，在事前和事中過程監(jiān)管醫(yī)院各科室醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行情況和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用情況。

3．2．4做好高值耗材的準(zhǔn)入與監(jiān)管

醫(yī)療耗材品種繁多，價(jià)格不一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)科室應(yīng)精準(zhǔn)做好高值耗材的出入庫醫(yī)療保險(xiǎn)對接，臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫(yī)院醫(yī)保管理部門要加強(qiáng)對高值耗材的事前和事中監(jiān)管，每月統(tǒng)計(jì)并公布各臨床科室的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例，并對各臨床科室的耗材比例進(jìn)行排序。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需要不斷培養(yǎng)和樹立醫(yī)務(wù)人員良好的醫(yī)德情操，要正確引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)患者選擇合理、合適、價(jià)廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識

3．2．5控制各類醫(yī)保次均住院費(fèi)用

醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療費(fèi)用增長過快已成為不爭的事實(shí)，這給醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了管好醫(yī)療保險(xiǎn)基金以防止基金崩盤，給各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定了次均住院費(fèi)用這一指標(biāo)，使醫(yī)?；鸬氖褂酶雍侠砘?，這也是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平的考驗(yàn)，對于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開具大型檢查的情況，引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)師多選用基礎(chǔ)藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。嚴(yán)格控制藥品和材料比例，采取強(qiáng)有力的舉措加強(qiáng)對醫(yī)師因利益驅(qū)動(dòng)而過多用藥和使用高昂費(fèi)用材料的監(jiān)管，最終實(shí)現(xiàn)控制住院費(fèi)用不合理增長的目的［7］。

3．2．6提升醫(yī)療保險(xiǎn)人員的勝任力

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員應(yīng)努力提高自己的專業(yè)知識，結(jié)合臨床實(shí)際為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，尤其是在醫(yī)?？茖W(xué)管理、醫(yī)保病歷稽核方面需要接受正規(guī)的培訓(xùn)，也需要醫(yī)保工作者在日常管理工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)化工作流程，征求和接受院內(nèi)醫(yī)療和管理專家對醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見和建議，逐步提高業(yè)務(wù)水平。同時(shí)，醫(yī)院也有必要組織人員參加全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員勝任力培訓(xùn)班，不斷提升本單位醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員的業(yè)務(wù)能力和工作技能。

3．2．7用足用好醫(yī)院各類醫(yī)保定額醫(yī)療保險(xiǎn)

改革以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步改變方式，用足、用好各類醫(yī)保定額。以降低醫(yī)療成本和提高服務(wù)質(zhì)量為抓手，凡是一般檢查能解決問題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進(jìn)口藥物。醫(yī)院應(yīng)將每年的住院醫(yī)保定額通過科學(xué)測算，二次分配到各臨床科室，分內(nèi)外系兩個(gè)片區(qū)向科主任和醫(yī)保醫(yī)師解讀定額拆分、定額左右區(qū)間控制等管理政策，指導(dǎo)各臨床科室醫(yī)保醫(yī)師合理使用醫(yī)院二次分配的醫(yī)保份額，對不同類別醫(yī)?；颊叩氖罩胃鶕?jù)情況采取不同的方式，對每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費(fèi)用的科室提出院內(nèi)醫(yī)保預(yù)警，由責(zé)任科室主任主持召開科內(nèi)專題會議提出相應(yīng)的控費(fèi)措施和整改計(jì)劃，對執(zhí)行控費(fèi)政策不力的科室通過建立醫(yī)保預(yù)留金的方式經(jīng)考核合格后在年底方予返還。

3．2．8優(yōu)化績效而提高醫(yī)療純收入

在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，及時(shí)通過每月的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，可對醫(yī)保定額完成較好的科室、次均住院費(fèi)用未超標(biāo)的臨床科室予以獎(jiǎng)勵(lì)，對部分臨床科室因出現(xiàn)了醫(yī)保定額超區(qū)間和次均住院費(fèi)用超標(biāo)，應(yīng)及時(shí)通過醫(yī)保預(yù)留金的形式按季度予以考核并在績效中體現(xiàn)。調(diào)整收入分配結(jié)構(gòu)，優(yōu)化績效分配，對藥品和耗材比例較低的臨床科室及時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)，通過統(tǒng)一的“績效指揮棒”調(diào)控，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療純收入，讓醫(yī)療保險(xiǎn)工作為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來正效應(yīng)。當(dāng)前，我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)快速發(fā)展，各類醫(yī)療保險(xiǎn)制度將不斷完善和改進(jìn)［8］，醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用機(jī)構(gòu)，要不斷適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理過程中的變革與考驗(yàn)，及時(shí)更新內(nèi)部管理制度，優(yōu)化結(jié)構(gòu)［9］。加強(qiáng)自身醫(yī)療保險(xiǎn)精益化管理，持續(xù)提高管理效能，合理使用醫(yī)保基金，為國家全面推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”作出應(yīng)有的努力。

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篇8

[關(guān)鍵詞]新農(nóng)合；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；醫(yī)改；建議

[中圖分類號]R197.1；F842.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1005-6432（2013）12-0088-02

新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，這兩項(xiàng)政策誠然是針對了這兩個(gè)群體的客觀特性和切身需求而制定的，但是仍具有著不可避免的漏洞，也存在一些不能完全落實(shí)的理想化部分。如，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的大致方針已定，目標(biāo)和任務(wù)也已經(jīng)明確，如何堅(jiān)定不移地實(shí)施下去，不再出現(xiàn)反復(fù)，關(guān)鍵是建立有效的管理體制。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也是同樣，其目標(biāo)和方向已經(jīng)由近年來的成就證明是正確的，而目前需要的是一個(gè)嚴(yán)格的，有效的管理體制來確保其實(shí)施，并且在不斷地發(fā)展和推廣中發(fā)現(xiàn)新的問題和漏洞，及時(shí)補(bǔ)其不足，用其所長，在不懈的努力之下，真正實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！叭≈诿瘢弥诿瘛钡幕菝翊笥?jì)。

1 存在問題

1.1 保費(fèi)管理問題是新農(nóng)合要解決的突出問題

新農(nóng)合是醫(yī)療保險(xiǎn)中的一種，與醫(yī)療費(fèi)用密切相關(guān)，可以說，費(fèi)用問題是新農(nóng)合要解決的重要難題。目前保費(fèi)由誰管理不夠明確，有的地方保費(fèi)由勞動(dòng)部門管理，有的地方由政府統(tǒng)一管理，而有的地方又由醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，造成眾多不同模式，管理非?；靵y，這些情況對于保費(fèi)的管理、監(jiān)督，提高利用效率是非常不利的。

要解決這個(gè)問題，首先應(yīng)該完善保費(fèi)的管理制度，制定一個(gè)嚴(yán)密的管理方式，使管理者能夠自覺地將保費(fèi)合理地高效率地運(yùn)用在廣大農(nóng)民身上，使他們的切身利益得到維護(hù)。

1.2 新農(nóng)合醫(yī)療補(bǔ)償模式有待完善

在有些農(nóng)村地區(qū)，基金收取，醫(yī)療補(bǔ)償?shù)哪Ｊ酵卜浅我弧Ｊ聦?shí)上，在廣大農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民的情況各不相同，有很大的層次性，如果模式過于簡單化，則難以適用于所有的農(nóng)民。例如，無論什么疾病都應(yīng)用同一個(gè)補(bǔ)償比例就不夠合理，應(yīng)當(dāng)將大病小病分開，或者按照疾病的醫(yī)療費(fèi)用分等級進(jìn)行設(shè)定比例，從而更能充分地利用保費(fèi)。

此外，富裕起來的農(nóng)民健康價(jià)值觀念發(fā)生深刻的變化，醫(yī)療需求明顯增長，對新的醫(yī)療技術(shù)，新的醫(yī)療材料，新的藥品需求明顯增加，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求，希望得到優(yōu)質(zhì)、高效、安全、舒適的醫(yī)療服務(wù)，不在乎多花一些錢。具體體現(xiàn)在近幾年，高額醫(yī)療費(fèi)用病人明顯增多[3]。這些也是造成了新農(nóng)合政策實(shí)施前后，醫(yī)療費(fèi)用增長較快的原因。

1.3 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)識不足導(dǎo)致新農(nóng)合醫(yī)療基金流失

任何政策的實(shí)施，其執(zhí)行者都是最關(guān)鍵的角色，對于新農(nóng)合而言，主要的執(zhí)行者是一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)的基層醫(yī)療單位。在推行新農(nóng)合政策之前，很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物種類和數(shù)量都十分缺乏，而醫(yī)療設(shè)備的配備也是處于十分低的水平，一些鄉(xiāng)村的衛(wèi)生院甚至連最基本的醫(yī)療設(shè)備都不能滿足其需要。長期供給不足，而政府又無暇顧及這些龐大數(shù)量的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在新農(nóng)合政策實(shí)施之時(shí)，對他們來說可謂是一次利好機(jī)會。

在國家惠民政策到來之時(shí)，遺憾的是許多基層機(jī)構(gòu)不能準(zhǔn)確為自己的角色定位，反而希望在新農(nóng)合政策之下，可以讓自己從中獲益，有些基層單位趁此時(shí)機(jī)提高醫(yī)療費(fèi)用，為患者做一些不必要的檢查，“醫(yī)療過度”現(xiàn)象開始在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)里逐漸產(chǎn)生。

2 解決途徑

2.1 提高農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民參保的意愿

農(nóng)民參與新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的意愿提高了，不僅能夠大大增加醫(yī)保的基金，有更多的資金可以用來幫助陷入疾病困境的百姓，也能夠讓更多的人知道參保的好處，在發(fā)生疾病的時(shí)候，可以獲得資助。但是，二者參保的顧慮不同，自然不能用相同的方法來提高參保率。首先，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？梢栽O(shè)置個(gè)人賬戶，也就是將保金的一部分延續(xù)到下一年繼續(xù)參保，類似職工醫(yī)療保險(xiǎn)的方式，這樣可以減少參保居民的損失，也打消了他們的顧慮。同時(shí)有效管理保金，令居民安心參保，是一個(gè)可行的方案。

其次，應(yīng)當(dāng)加大力度縮小基層醫(yī)院和大醫(yī)院的醫(yī)療水平和醫(yī)療條件的差異。對于農(nóng)民來說，進(jìn)入大醫(yī)院看病無疑是更加加重了他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，和在基層醫(yī)院看病相比較而言，要多花費(fèi)很多的醫(yī)療費(fèi)，這樣就降低了醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付比例，使得他們難以負(fù)擔(dān)。但是，目前許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)小醫(yī)院所扮演的僅僅是大藥房的角色，不去大醫(yī)院看病，基層醫(yī)院的水平和條件根本滿足不了他們的需求。因此，提高基層醫(yī)院的醫(yī)療水平和醫(yī)療條件，是提高保金利用效率和農(nóng)民參保意愿的一條捷徑。

2.2 控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，合理分配衛(wèi)生資源并改善新農(nóng)合的管理機(jī)制

許多基層機(jī)構(gòu)不能準(zhǔn)確為自己的角色定位，反而希望在新農(nóng)合政策之下，可以讓自己從中獲益，有些基層單位趁此時(shí)機(jī)提高醫(yī)療費(fèi)用，為患者做一些不必要的檢查，“醫(yī)療過度”現(xiàn)象開始在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)里逐漸產(chǎn)生。對此，我們認(rèn)為：新農(nóng)合基金是新農(nóng)合政策實(shí)施的根本，因此，基金的合理分配可以保證資源的充分利用、提高效率，達(dá)到事半功倍的效果。目前已經(jīng)設(shè)置的住院基金保證了患者的住院治療得到救助，但同時(shí)也應(yīng)當(dāng)設(shè)置門診報(bào)銷方案，只有大病有大病的報(bào)銷政策，小病有小病的報(bào)銷政策，這樣才能消除基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸產(chǎn)生的“過度醫(yī)療”現(xiàn)象，避免人們“大病能報(bào)銷，小病要大治”的心理，從根本上消除基層醫(yī)院欲將新農(nóng)合基金為己用的捷徑。

許多農(nóng)民有小病時(shí)怕麻煩、怕花錢，不去醫(yī)院治療，等疾病嚴(yán)重的時(shí)候不得不到大醫(yī)院醫(yī)治，這就使新農(nóng)合的定點(diǎn)醫(yī)療成為一紙空談，按照過去的管理制度，定點(diǎn)醫(yī)療的主動(dòng)性不高。因此，新農(nóng)合的管理體制應(yīng)當(dāng)能夠激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療單位的主動(dòng)性，要提高定點(diǎn)醫(yī)療單位的積極性，可以建立對定點(diǎn)醫(yī)院的考察體系，對于表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)院和醫(yī)生，實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)政策，提高新農(nóng)合參保者對定點(diǎn)醫(yī)院的信心，同時(shí)也提高參保者的防病治病觀念，樹立“小病及時(shí)治，小病也能報(bào)”的觀點(diǎn)，真正實(shí)現(xiàn)以防病為主，治病為輔的最高目標(biāo)。

2.3 制定相關(guān)政策保障農(nóng)民工醫(yī)保權(quán)利

目前農(nóng)民工仍處于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合之間的邊緣區(qū)域，沒有得到有效的、有針對性的醫(yī)療保障。雖然農(nóng)民工生活在城市，但是戶口仍在農(nóng)村，參加的是以家庭為單位的新農(nóng)村合作醫(yī)療，因此異地醫(yī)療費(fèi)用無法通過合作醫(yī)療解決。農(nóng)民工沒有城鎮(zhèn)戶口并不符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的要求，而農(nóng)民工對于參與醫(yī)療保險(xiǎn)的意識不足，即使已經(jīng)有相關(guān)農(nóng)民工的醫(yī)保政策存在，目前仍有大量的農(nóng)民工無法獲得其應(yīng)有的醫(yī)療保障權(quán)利。

要解決農(nóng)民工醫(yī)保中尷尬的境地，主要還是得靠政府來承擔(dān)起應(yīng)當(dāng)?shù)呢?zé)任。農(nóng)民工是城市里的弱勢群體，他們住宿、醫(yī)療條件較城市居民的平均水平為低，他們的參保意識也尚為不足。一項(xiàng)制度出臺后，要想迅速獲得市場，受到歡迎，除了它本身具有優(yōu)越性外，還得依賴于宣傳，政府應(yīng)運(yùn)用手中的媒介資源，向農(nóng)民工宣傳新農(nóng)合“進(jìn)城”的好處，宣傳農(nóng)民工的權(quán)利。

針對一些農(nóng)民工確實(shí)貧困的現(xiàn)實(shí)問題，政府可以投入部分資金，為他們繳納醫(yī)保費(fèi)用，對于城市的大量流動(dòng)人口，應(yīng)當(dāng)制定專門的政策，例如可以異地續(xù)保，這樣不僅大大增加了醫(yī)保的覆蓋廣度，也提高了全民健康水平。但是根據(jù)我國國情，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、不對稱，因此各地政府在實(shí)行這些新舉措時(shí)，必須從實(shí)際出發(fā)，充分考慮各方面的條件和承受能力，量力而行。如珠海市、陜西省西安市等試點(diǎn)城市已有先例允許部分農(nóng)民工參加城居醫(yī)保。

根據(jù)農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民的參保意愿、基金管理存在問題和農(nóng)民工醫(yī)保等方面的問題，最關(guān)鍵的是“看病貴”問題沒得到有效緩解。希望在不久的將來，能夠在全社會的努力之下，使全民醫(yī)保這一惠民政策得到越來越有力的實(shí)施，也使百姓的健康素質(zhì)能得到整體的提高。

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篇9

進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)，已成為完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；整合

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱"新農(nóng)合"）與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，填補(bǔ)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的空缺，建立了覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。但由于新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分別管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)由社會保障部門下設(shè)的醫(yī)保中心管理。兩個(gè)部門管理方式和信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，信息不能共享，使管理成本增加，這種分割管理的體制在具體運(yùn)行過程中導(dǎo)致很多的問題，使新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在保障待遇等多方面有著較大的區(qū)別。因此，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的需要，建立與之相應(yīng)的城鄉(xiāng)一體化的社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度是必然的趨勢，逐步推進(jìn)醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)一體化的建設(shè)是推進(jìn)城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展必由之路。

1新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合的可行性和必要性

1.1可行性 2013年3月國務(wù)院下發(fā)的《機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》以及2008年12月28日出臺的《社會保險(xiǎn)法》（草案）分別為新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌提供了政策依據(jù)和法律依據(jù)。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)兩制并軌的實(shí)質(zhì)是為了隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展的變化而改革現(xiàn)有的不合理的醫(yī)保制度，對于協(xié)調(diào)發(fā)展社會主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)有著重要意義。

1.2必要性 新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌是從我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)際出發(fā)采取的有效手段，其必要性首先體現(xiàn)在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的差異，引發(fā)出一些社會問題，不利于城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)步推進(jìn)。其次，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源和社會保障部門管理，分散的管理模式導(dǎo)致信息資源、支付方式以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理很難實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，增加了制度建設(shè)成本。另外，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員繳費(fèi)不同，補(bǔ)償上存在差異會引發(fā)新的社會問題，總之，只有在體制上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，才能保證我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定。

2新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合存在的問題

2.1試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定并軌運(yùn)行的可行性 通過3年試點(diǎn)地區(qū)的試點(diǎn)結(jié)果來看，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌的成功運(yùn)行有賴于地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生服務(wù)體系是否完備、籌資水平等條件。經(jīng)濟(jì)實(shí)力較差的地區(qū)、衛(wèi)生服務(wù)體系不完備、基金支出壓力大的地區(qū)無法實(shí)現(xiàn)兩制的并軌。

2.2新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后如何管理以及誰來管理存在很大差異 目前新農(nóng)合的運(yùn)行和服務(wù)主要由衛(wèi)生部門進(jìn)行監(jiān)管，它的雙重身份不利于醫(yī)療資金的有效控制以及對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效制約。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是由人力資源和社會保障部門來完成基金的籌集和報(bào)銷手續(xù)的。將兩種制度整合后，新農(nóng)合機(jī)構(gòu)的人、事、物都會變革，原來的服務(wù)優(yōu)勢會有不同程度的減低。

2.3新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后加大了城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的壓力 新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)師水平和設(shè)備上存在較大差距，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員可以到任意一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，必將導(dǎo)致大量的農(nóng)村患者涌入城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，給原本緊張的城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步施加了壓力。

3推進(jìn)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合的建議

3.1兩制的管理機(jī)制并軌，建立統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu) 管理是各項(xiàng)制度得以順利實(shí)施的重要保障，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理改變原有的分散管理模式，有效地減少經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重復(fù)設(shè)置和盲區(qū)。使運(yùn)行成本大大降低，提高了管理效率，同時(shí)為居民參保提供較大便利。

3.2建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng) 統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)是管理工作實(shí)施的重要保障和基礎(chǔ)，新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合應(yīng)實(shí)現(xiàn)兩者信息系統(tǒng)的統(tǒng)一，將參保、繳費(fèi)、就醫(yī)、結(jié)算、基金管理、醫(yī)療監(jiān)管等融為一體，實(shí)現(xiàn)參保資源共享、就醫(yī)結(jié)算及時(shí)、監(jiān)管服務(wù)高效。

3.3建立統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)以減少矛盾，促進(jìn)社會和諧 新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇支付時(shí)應(yīng)注重多項(xiàng)內(nèi)容的統(tǒng)一，新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)政策統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)社會福利待遇統(tǒng)一和平等，有利于促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定的發(fā)展。

3.4加大宣傳力度 新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的整合是服務(wù)于民眾的一項(xiàng)工作，宣傳力度的大小直接影響政策實(shí)施的效果。因此通過多種形式向城鄉(xiāng)居民宣傳兩種制度并軌的深刻內(nèi)涵，提高對兩種制度整合的認(rèn)識。同時(shí)采用多種形式建立相應(yīng)的信息反饋機(jī)制，及時(shí)了解城鄉(xiāng)居民對整合后的醫(yī)保制度的意見。

3.5加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管 加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)厲查處各種違規(guī)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要正確樹立為患者服務(wù)的意識，遏制過度醫(yī)療，建立定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)生的信譽(yù)評價(jià)體系、建立醫(yī)療費(fèi)用合理的分擔(dān)機(jī)制，已確保醫(yī)保基金的合理使用。

4結(jié)論

綜上所述，統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度以及建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障管理體制是必然的發(fā)展趨勢，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的整合，建立城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、改進(jìn)了兩種制度在各自管理中所呈現(xiàn)的缺點(diǎn)，使之向著更科學(xué)、更長久的趨勢發(fā)展。同時(shí)也提高了新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施效率與質(zhì)量，為構(gòu)建安定、和諧的社會環(huán)境做貢獻(xiàn)。

實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的整合，需要社會各界的努力，需要政府的重視，需要經(jīng)濟(jì)的強(qiáng)大后盾，也必將會促進(jìn)社會更加公平、更加和諧發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳喜軍，王永淺.談新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合存在的幾個(gè)問題[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2013，5.

篇10

一、進(jìn)展

更加注重制度建設(shè)，形成了一套較為完善的行之有效的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算體系。費(fèi)用結(jié)算辦法是基金管理的“牛鼻子”。當(dāng)前，各地形成了一套充分體現(xiàn)當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)和醫(yī)療服務(wù)水平的結(jié)算方式，建立了“以預(yù) 算管理、總額控制，彈性結(jié)算為主體，以“定額、病種、服務(wù)單元、人次人頭付費(fèi)、床日付費(fèi)”為支撐的結(jié)算管理體系。完善了“按月預(yù)付、季度結(jié)算、年度決算”的費(fèi)用撥付制度，形成了“完善結(jié)算 辦法，強(qiáng)化內(nèi)控管理，規(guī)范結(jié)算流程”的新機(jī)制。更加注重轉(zhuǎn)型發(fā)展，復(fù)合式結(jié)算實(shí)現(xiàn)了由外延式發(fā)展向內(nèi)涵式深化的轉(zhuǎn)變。復(fù)合式結(jié)算是醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算轉(zhuǎn)型發(fā)展的必由之路，對不同等級、不同性質(zhì)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍、服務(wù)數(shù)量、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)制定了不同的指標(biāo)控制體系，實(shí)現(xiàn)了由原來簡單意義“一刀切”的“定額、病種、按人頭人次”付費(fèi)結(jié)算，到目前“科學(xué)制定定額標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)確定病種及其付費(fèi) 標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)測算人頭人次標(biāo)準(zhǔn)”轉(zhuǎn)變。在門規(guī)病種上，制定了“單病種定額、多病種綜合定額、全年限額”的結(jié)算辦法；在住院費(fèi)用結(jié)算上，實(shí)行“定額結(jié)算與大病定額彈性結(jié)算、危重病大額醫(yī)療費(fèi)單 獨(dú)結(jié)算，腫瘤?？茖?shí)行項(xiàng)目、定額加人次系數(shù)”的結(jié)算等辦法，收到很好效果。更加注重改革創(chuàng)新，結(jié)算管理工作向科學(xué)化規(guī)范化制度化轉(zhuǎn)變。當(dāng)前，結(jié)算方式科學(xué)化，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)確定制度化特點(diǎn)明顯。

普通門診，普遍實(shí)行了按人包干付費(fèi)、總量控制與質(zhì)量考核相結(jié)合的結(jié)算方式。門診大病，普遍實(shí)行了“病種預(yù)算、總量控制，分類管理、彈性結(jié)算”的方式。住院費(fèi)用，實(shí)行總額控制下“統(tǒng)一預(yù)算、 分級管理、權(quán)責(zé)明確、流程規(guī)范、操作透明”的預(yù)算管理體系。同時(shí)，建立了全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)結(jié)算平臺，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院達(dá)到151家，三年來累計(jì)服務(wù)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)人數(shù)達(dá)20.08萬人；創(chuàng)新了基本 醫(yī)保與大病醫(yī)保經(jīng)辦模式，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)間的“一站式、一條龍，即時(shí)結(jié)算”。更加注重完善體制機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了結(jié)算辦法與多項(xiàng)配套措施協(xié)同推進(jìn)的新局面。一是建立了談判制度。將 醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定、管理措施、結(jié)算辦法、監(jiān)控指標(biāo)等內(nèi)容，通過談判，細(xì)化到醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，協(xié)議實(shí)現(xiàn)了分級分類管理。二是建立了保證金制度。確定合理的保證金預(yù)留比例，住院醫(yī)療費(fèi) 用普遍為10%，門診大病普遍為5%，實(shí)行國家基本制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2%。三是建立了日常管理及年終管理考核制度。考核內(nèi)容包括結(jié)算管理、信息管理、藥品管理等方面，并將人次人頭比、次均費(fèi)用 、藥占比、耗占比、檢查檢驗(yàn)占比等作為考核指標(biāo)，進(jìn)行年度考核。四是建立了定期分析制度。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每月通報(bào)總額控制執(zhí)行情況；部分市對大型檢查和特殊治療制定 單獨(dú)的結(jié)算辦法，建立了“四級總額預(yù)算指標(biāo)”體系。

二、問題

一是對開展總額控制的理解還有差距。醫(yī)療保險(xiǎn)第三方付費(fèi)，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、參保單位、參保人員等各群體、各環(huán)節(jié)，參?；颊卟∏椴町愋源?，醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，這些特殊性，也導(dǎo)致了 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算過程中，呈現(xiàn)“百花齊放，百家爭鳴”的狀態(tài)，在思想和意識中，對國家和省里的要求理解不夠，落實(shí)得還不夠嚴(yán)格。二是醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算談判機(jī)制有待進(jìn)一步完善。有的地方的協(xié)商談 判流于形式，沒有把談判機(jī)制建起來；有的地方過于行政化，一定了之，缺少溝通，推進(jìn)難度大；也有的地方談判協(xié)商后，落實(shí)難；有的談判尚未覆蓋所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不同程度地存在談判方式單一 ，談判程序不夠規(guī)范，談判效果不夠明顯的問題。三是對費(fèi)用支出運(yùn)行規(guī)律缺乏掌握，重點(diǎn)領(lǐng)域監(jiān)控分析不夠。居民醫(yī)保整合后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)的群體，從城市擴(kuò)展到農(nóng)村；面對的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從相 對少數(shù)的三級、二級醫(yī)院，轉(zhuǎn)向數(shù)量較大的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；信息系統(tǒng)建設(shè)，從城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到了村衛(wèi)生室、衛(wèi)生服務(wù)站。這些挑戰(zhàn)，與經(jīng)辦人員不足的矛盾疊加，總額控制的質(zhì)量、科學(xué)性不高 。

三、建議

統(tǒng)一認(rèn)識，進(jìn)一步明確結(jié)算管理工作思路。人社部發(fā)〔2012〕70號和魯人社發(fā)〔2014〕22號文件，對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額控制的目的、原則、內(nèi)容等方面提出了明確要求，在具體結(jié)算過程中，要以提高適 應(yīng)性和可操作性為核心，進(jìn)一步加強(qiáng)基金預(yù)算管理，科學(xué)合理確定總額控制目標(biāo)，細(xì)化總額控制指標(biāo)體系，完善談判機(jī)制，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，推進(jìn)總額控制下復(fù)合式付費(fèi)方式縱深發(fā)展，形成有效 的激勵(lì)約束機(jī)制，確?；鸬钠椒€(wěn)運(yùn)行?？茖W(xué)合理確定總額控制指標(biāo)。一是要規(guī)范完善總額控制辦法的操作規(guī)程。對總額控制的工作程序、預(yù)算管理與總額控制目標(biāo)、總額控制指標(biāo)確定和調(diào)整醫(yī)醫(yī)療服 務(wù)監(jiān)管和考核、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通與協(xié)商、綜合管理等方面提出具體的操作辦法和操作程序。二是要規(guī)范總額控制標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置。原則上要以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3年以上歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)療 保險(xiǎn)基金預(yù)算為基礎(chǔ)，充分考慮醫(yī)療成本上漲以及基金和醫(yī)療服務(wù)變動(dòng)等情況，完善總控指標(biāo)確定、分配和調(diào)整機(jī)制。三是要做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分析。對近年的費(fèi)用支出總額、支出結(jié)構(gòu)、服務(wù)能力、 就醫(yī)流向、基金補(bǔ)償變化等指標(biāo)搞好調(diào)查分析和測算，探索定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出的規(guī)律和重點(diǎn)，完善總額控制總量，優(yōu)化總額控制結(jié)構(gòu)，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。繼續(xù)強(qiáng)化與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判。一 是要制定出臺協(xié)商談判辦法。將協(xié)商談判的時(shí)間安排、談判形式、談判內(nèi)容等方面進(jìn)行規(guī)范；二是要堅(jiān)持談判工作的公開透明。以公開促進(jìn)公平，以透明促進(jìn)共識，要將年度基金收支預(yù)算、醫(yī)院預(yù)算安 排總體計(jì)劃、醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)核定及實(shí)際執(zhí)行情況、醫(yī)院預(yù)算分配全過程，醫(yī)院協(xié)商確定醫(yī)院醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)、年終清算全過程，清算原則、清算方案、清算結(jié)果，全部予以公開。三是要把握協(xié)商談判的重 點(diǎn)。首先，要將協(xié)議內(nèi)容作為談判重點(diǎn)，在原有“就診人數(shù)，醫(yī)療總費(fèi)用，藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費(fèi)用”等控制指標(biāo)基礎(chǔ)上，重點(diǎn)要將“住院率、復(fù)診率、手術(shù)和擇期手術(shù)率”，充實(shí)到協(xié)議內(nèi)容中； 其次，要把醫(yī)保醫(yī)師、信用管理制度作為談判重點(diǎn)，將醫(yī)保管理向醫(yī)保醫(yī)師延伸。通過建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師信用檔案數(shù)據(jù)庫，充分發(fā)揮信用信息的激勵(lì)約束作用，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師 不斷提高服務(wù)質(zhì)量。積極探索完善更加適合居民醫(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn)的結(jié)算方式?；鶎佣c(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量大、區(qū)域分散、醫(yī)療水平參差不齊，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在新一輪的醫(yī)改中，實(shí)施了綜合改革，建立了基本藥物制度，實(shí)行了零差率銷售，規(guī)范了功能定位，建立了“一般診療費(fèi)”制度。在這種情況下，如何建立完善費(fèi)用結(jié)算，是一個(gè)新的課題，要把居民醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算作為主攻方向，在結(jié)算方式、結(jié)算流程、就醫(yī)引導(dǎo)等方面，減化程序，提供方便，提高滿意率。以建機(jī)制為重點(diǎn)，推進(jìn)結(jié)算方式的改革完善。