導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保管理規(guī)定，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

參保人員就診須持市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)的城鎮(zhèn)職工《基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)病歷處方手冊》和基本醫(yī)療保險(xiǎn)Ic卡(以下簡稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡)。醫(yī)療費(fèi)用按《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》執(zhí)行。

門診住院

一、參保人員在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就診、購藥時須持基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診、定點(diǎn)零售藥店售藥時，必須驗(yàn)證施治和售藥，并在《基本醫(yī)療保險(xiǎn)

病歷處方手冊》中記載病情，填寫一式三聯(lián)(存根、取藥、結(jié)算)專用處方并簽章。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店依據(jù)結(jié)算聯(lián)同市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》結(jié)算。

在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和非定點(diǎn)藥店購藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除符合特殊規(guī)定外，市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

二、就診、購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)必須符合國家和省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療服務(wù)項(xiàng)目》的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。

三、參保人員住院，三日內(nèi)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡、入院通知單、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院登記審批表，到市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。

(一)住院時個人應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定，預(yù)交一定的押金，并同時交押基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡。出院時，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同職工結(jié)清住院醫(yī)療費(fèi)中個人自負(fù)部分。

(二)年度內(nèi)一次住院時間超過三個月的，除《特殊病種目錄》范圍的病種外，視為二次住院，個人再次負(fù)擔(dān)按醫(yī)院等級依次降低100元起付標(biāo)準(zhǔn)的金額。醫(yī)療費(fèi)用采用年度累加計(jì)

算支付的辦法核算。住院時間跨年度的醫(yī)療費(fèi)用下年度首次住院結(jié)算，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理因素造成同一病種15日內(nèi)再次住院，其第二次住院費(fèi)用全部由第一次住院就診的醫(yī)院

(三)一次住院醫(yī)療費(fèi)用在2000元以內(nèi)的，個人負(fù)擔(dān)(含起付標(biāo)準(zhǔn))最多不超過總醫(yī)療費(fèi)的40％，醫(yī)療費(fèi)用低于起付標(biāo)準(zhǔn)的全部由個人負(fù)擔(dān)。

(四)連續(xù)參保時間不滿一年所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌金最高支付10000元。

四、年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到封頂線，還需繼續(xù)治療的，須辦理大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)審批手續(xù)。出院30日內(nèi)，持基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資料、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表、發(fā)票，到市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定報(bào)銷。

五、囡急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的．三日內(nèi)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡、急診證明、病歷，到市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)，未經(jīng)批準(zhǔn)的，醫(yī)療費(fèi)用由4"A負(fù)擔(dān)。待病隋穩(wěn)定后需繼續(xù)治療的，必須轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

特檢特治

六、患《特殊病種目錄》范圍內(nèi)疾病，需在門診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)治時，應(yīng)持主治大夫出具的疾病診斷證明、病歷，到市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手結(jié)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

七、因患癱瘓、腫瘤晚期等疾病到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)有困難需住家庭病床的，應(yīng)持《基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡》、《家庭病床審批表》，到市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。

八、門診醫(yī)治《特殊病種目錄》范圍內(nèi)的疾病，需采用高新技術(shù)檢查、特殊治療時，由主診醫(yī)師填寫《特檢、特治審批表》．科主任簽字后，報(bào)市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，費(fèi)用個人先負(fù)擔(dān)20％再按規(guī)定報(bào)銷。住院需特檢特治的，由主任醫(yī)師和患者本人或家屬簽字后，可檢查治療，費(fèi)用個人先負(fù)擔(dān)20％再按規(guī)定報(bào)銷。

九、安裝人工器官、器官組織移植，必須由主任醫(yī)師建議，主管院長簽字后，填寫《特檢、特治審批表》，報(bào)市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)市批。購買器官的費(fèi)用由個人負(fù)擔(dān)。醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

異地治療

十、出病情或醫(yī)療設(shè)備限制需轉(zhuǎn)外地治療的，必須由三級醫(yī)院建議，醫(yī)保科開具轉(zhuǎn)院介紹信，填寫《異地治療審批表》，經(jīng)省衛(wèi)生廳確認(rèn)，報(bào)市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，醫(yī)療費(fèi)個人自付20％后再按規(guī)定比例報(bào)銷。未經(jīng)批準(zhǔn)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部自負(fù)。

十一、異地安置的退休人員相因公駐外地工作一年以r的職工，個人醫(yī)療帳戶資金撥給個人管理，結(jié)余舊己。應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)由用人單位持基本醫(yī)療保險(xiǎn)證號、發(fā)票、

病歷(復(fù)印件)、處方等資料，按季報(bào)送市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)。核報(bào)標(biāo)準(zhǔn)以上年度本市同類人員人均醫(yī)療費(fèi)為準(zhǔn)，首次返還80％，待復(fù)核后在三個月內(nèi)付清剩余20％。

十二、在國內(nèi)因公出差、探親假期間，住院須在縣級眥t醫(yī)院治療，醫(yī)療費(fèi)原則上按一地一處核報(bào)，由用人單位按季匯總并同時將基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡、發(fā)票、病歷處方等相關(guān)資料報(bào)送市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

篇2

第二條 住院申報(bào)程序。參保人員患病須到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。確需住院治療的，由主治醫(yī)生開具住院通知單，參?；颊呋蛴H屬持單位介紹信和醫(yī)療保險(xiǎn)證，到市社保局申報(bào)批準(zhǔn)后，辦理住院手續(xù)。用人單位和參保人員未按規(guī)定繳足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不予辦理住院申報(bào)，不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三條 住院費(fèi)用的結(jié)算方式。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員所發(fā)生的住院費(fèi)用由參保人員和社保局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別結(jié)算。凡屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定由個人負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)、個人應(yīng)自負(fù)的比例，參保人員出院時直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以現(xiàn)金方式結(jié)算；剩余部分醫(yī)療費(fèi)用由市社保局按“分級定額，總量控制，定期核結(jié)”的辦法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以轉(zhuǎn)帳的方式結(jié)算。市社保局每年與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過年審簽定服務(wù)協(xié)議書，引入競爭機(jī)制，實(shí)行動態(tài)管理。

第四條 分級定額標(biāo)準(zhǔn)。市社保局以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年出院患者平均費(fèi)用為基礎(chǔ)，扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的費(fèi)用，合理確定結(jié)算管理辦法實(shí)施后第一年度定額標(biāo)準(zhǔn)。以后年度每年由市社保局按不同級別醫(yī)院上年度住院人員的平均費(fèi)用，剔除基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的費(fèi)用后，核定與各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人次的住院費(fèi)結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)。

第五條 統(tǒng)籌基金的結(jié)算支付范圍。

1、凡屬《地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》中的病種，住院時可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

2、納入《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品費(fèi)用和《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理暫行辦法》中規(guī)定支付的醫(yī)療費(fèi)用，可由統(tǒng)籌基金支付。

第六條 統(tǒng)籌基金撥付。市財(cái)政局按年初核定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，按月?lián)芨妒猩绫＞郑皇猩绫＞职唇Y(jié)算程序與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第七條 統(tǒng)籌基金的結(jié)算程序。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月5日前填報(bào)上月出院人員的《住院醫(yī)療費(fèi)用撥付審批表》、《住院費(fèi)用結(jié)算單》，并附住院人員的《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、住院費(fèi)用清單，由市社保局審核后，在5個工作日內(nèi)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付定額標(biāo)準(zhǔn)的90%，剩余10%的定額根據(jù)每半年對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核情況（考核辦法另行制定）支付。年終考核時，若實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)在定額標(biāo)準(zhǔn)90%以下的，按實(shí)際發(fā)生數(shù)結(jié)算，并對該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)給予獎勵；實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)在定額標(biāo)準(zhǔn)的90%-110%范圍內(nèi)，則按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)為定額標(biāo)準(zhǔn)的110%-120%的，對超過部分社保局支付50%；定額標(biāo)準(zhǔn)120%以上的醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

第八條 統(tǒng)籌基金在支付住院費(fèi)用時設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員自付。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，一級醫(yī)院400元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院600元；職工醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額為40000元;

（二）超出最高支付限額費(fèi)用由大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助。

第九條 起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下部分的醫(yī)療費(fèi)用，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。確因病情需要，凡使用《三個目錄》以外的治療項(xiàng)目和用藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須征求患者或家屬意見，簽字同意，才能使用。乙類藥品費(fèi)用由個人負(fù)擔(dān)15%、特殊檢查和治療費(fèi)用由個人負(fù)擔(dān)20%，其余計(jì)入醫(yī)療費(fèi)總額。

第十條 住院費(fèi)用的審核方法。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)工作需要設(shè)立相應(yīng)的工作機(jī)構(gòu)，配備熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的專門人員負(fù)責(zé)核算參?；颊咚l(fā)生的住院費(fèi)用，按要求認(rèn)真準(zhǔn)確填寫各種表格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備微機(jī)對醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行核算（軟件由市社保局統(tǒng)一開發(fā)）。市社保局要定期或不定期地抽查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核情況，查看有關(guān)病歷資料和詢問參?；颊邥r，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極配合。如發(fā)現(xiàn)問題，按服務(wù)協(xié)議有關(guān)條款進(jìn)行處罰。

第十一條 按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議確定的轉(zhuǎn)院比例，確須轉(zhuǎn)往外地住院治療的參保人員，以及按規(guī)定在外地出差和休探親假期間因患急癥住院時所需醫(yī)療費(fèi)，先由本人墊付，治療結(jié)束后，憑住院費(fèi)用結(jié)算單和有關(guān)病歷資料到社保局辦理報(bào)銷手續(xù)。凡經(jīng)市社保局審核確認(rèn)的異地安置退休人員的住院醫(yī)療費(fèi)，按上述辦法報(bào)銷。

第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)”的原則，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。制定相關(guān)配套制度，明確分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，確定專職人員，加強(qiáng)內(nèi)部管理，杜絕違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)接受市物價部門的監(jiān)督檢查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如發(fā)生違規(guī)行為的，一經(jīng)查實(shí)，由市社保局扣除相應(yīng)的違規(guī)費(fèi)用。

第十三條 對自然災(zāi)害、突發(fā)性疾病、流行和其它突發(fā)性因素造成的大范圍危、急、重病人的醫(yī)療費(fèi)用，由市政府綜合協(xié)調(diào)解決。

篇3

隨著我國新的《社會保險(xiǎn)法》的實(shí)施，作為醫(yī)保政策執(zhí)行者，具體與參保人員接觸、溝通，為其提供基本醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保管理的好與壞直接關(guān)系到參保人員的切身利益，關(guān)系醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。我院通過規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理，建立以院長為領(lǐng)導(dǎo)、各臨床科主任為成員的醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)、患、保三方的滿意，促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織

醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作是一項(xiàng)政策性強(qiáng)、涉及面廣，是關(guān)系民生的大事。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保工作的管理，設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)管理科，配置專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)日常結(jié)算管理工作。

2 轉(zhuǎn)變觀念，提高認(rèn)識，創(chuàng)建和諧的醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度使醫(yī)院除了要接受衛(wèi)生行政部門的管理外，還要接受醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理。通過組織全院職工在醫(yī)院各種會議上的醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，在保證醫(yī)療安全的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，降低了患者的住院費(fèi)用，減少了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)保費(fèi)用的拒付，營造良好的就醫(yī)環(huán)境。利用的有限的資金為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。

3 加強(qiáng)業(yè)務(wù)溝通和學(xué)習(xí)，完善制度，提升管理

醫(yī)療保險(xiǎn)制度涉及醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)等多個領(lǐng)域，作為醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行部門，為保證醫(yī)療保險(xiǎn)政策在醫(yī)院的順利實(shí)施，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，需要對全院職工進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度的培訓(xùn)，并對實(shí)際執(zhí)行過程的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查，對其中存在的問題給予及時的反饋，以確保相關(guān)政策制度的落實(shí)。

醫(yī)院每年在年初與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議后，都會根據(jù)新的協(xié)議內(nèi)容和新的醫(yī)保政策制度及時的調(diào)整內(nèi)部管理規(guī)定，利用院周會、科干會等形式組織學(xué)習(xí)，吃透文件精神，并將新的規(guī)定下發(fā)到科室要求各科組織學(xué)習(xí)，醫(yī)院將各科學(xué)習(xí)情況納入科室考核，落實(shí)到人，做到人人不僅知曉，還得理解，使醫(yī)保工作走向制度化、規(guī)范化。

及時更新醫(yī)院HIS系統(tǒng)中藥品編碼信息。現(xiàn)在醫(yī)保結(jié)算采取聯(lián)網(wǎng)出院立即結(jié)算，藥品和診療費(fèi)用編碼的準(zhǔn)確性關(guān)系到醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)最終撥付的金額。我院采取由藥劑科統(tǒng)一建藥品檔案、醫(yī)?？曝?fù)責(zé)核定編碼的方法，并在HIS系統(tǒng)里的對碼工作落實(shí)到人，確保藥品編碼的準(zhǔn)確性，以免造成不必要的損失。

4 加大醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督力度，促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的合理增長

根據(jù)醫(yī)保管理協(xié)議關(guān)于人均費(fèi)用的規(guī)定，有效的監(jiān)督管理是控制醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)保政策順利實(shí)施、避免醫(yī)院遭受損失的基礎(chǔ)。為此，醫(yī)院將醫(yī)保管理與人員績效相結(jié)合，使制度落到實(shí)處。

醫(yī)院每月會根據(jù)上月醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)審核時發(fā)現(xiàn)的不合理現(xiàn)象扣除的金額在財(cái)務(wù)部門發(fā)放阿績效時扣除當(dāng)事醫(yī)生，并對科主任按一定比率加大處罰，對涉及到的科室在各種會議上進(jìn)行通報(bào)，以利其改進(jìn)工作。

為避免冒名頂替現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)院實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，由首診醫(yī)生對其參保身份進(jìn)行確認(rèn)，在辦理入院手續(xù)后三天內(nèi)要求患者必須將社保卡、身份證拿到住院收費(fèi)處進(jìn)行醫(yī)保入院登記。

嚴(yán)把用藥、檢查、治療關(guān)，不濫用與病情無關(guān)的藥品，不作不必要的檢查和治療，嚴(yán)格執(zhí)行知情同意原則，遵循藥品的法定說明書，對于因病情需要使用自費(fèi)的藥品、大型檢查、特殊治療的，告知病人取得其同意后方才進(jìn)行。未按規(guī)定執(zhí)行造成患者拒付的由當(dāng)事醫(yī)生負(fù)責(zé)。 醫(yī)保結(jié)算人員在結(jié)算時會根據(jù)出院診斷和診療小結(jié)的描述審核藥品、檢查、治療的合理性，對于其中存在的問題及時反饋到科室。將醫(yī)保管理從事后管理變?yōu)槭虑氨O(jiān)督、事后審核相結(jié)合，有效遏制不合理的醫(yī)療行為發(fā)生，確保參?；颊叩那猩砝?，減少醫(yī)保拒付費(fèi)用。

5 加大宣傳、加強(qiáng)溝通、主動協(xié)調(diào)

篇4

醫(yī)保辦2021年上半年主要完成的工作如下：

一、日常工作

1、醫(yī)保政策咨詢、醫(yī)保信息查詢、康復(fù)備案、規(guī)定病種審批備案等工作。

2、智能審核扣款反饋：整理2020年10月至2021年4月份扣款反饋資料，完成2020年9月至2021年4月份扣款反饋。

3、整理2020年4月至2021年3月智能審核終審扣款數(shù)據(jù)，扣款清單由各主管醫(yī)師簽字確認(rèn)，扣款明細(xì)上報(bào)財(cái)務(wù)科。

4、住院醫(yī)囑審核。

5、完成2021年1至6月份門診次均費(fèi)用的對比統(tǒng)計(jì)，并匯報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)。

二、重點(diǎn)工作及存在問題

1、整理2020年智能審核新規(guī)則以及各類限定適應(yīng)癥的扣款原因，并將相關(guān)學(xué)習(xí)材料發(fā)送在院內(nèi)醫(yī)保交流群，指導(dǎo)解釋相關(guān)問題，提醒每個醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)，盡量避免發(fā)生扣款。

2、針對冒卡就診問題：門診巡查工作常態(tài)化開展，主要發(fā)現(xiàn)冒卡情況有不同性別的冒卡就診，有年齡差距很大的冒卡就診，有農(nóng)保病人冒用職工醫(yī)保卡就診等。冒卡就診除了違反相關(guān)醫(yī)保基金管理規(guī)定以外，主要存在的問題是安全醫(yī)療問題，通過一段時間的巡查以及多次組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定，冒卡現(xiàn)象明顯減少。要徹底杜絕冒卡騙?，F(xiàn)象，還需要加強(qiáng)日常監(jiān)管，同時需要各個科室的全面配合，以及對患者做好醫(yī)保政策宣傳。

3、總額預(yù)算清算工作：整理并提交2020年度總額增長的因素分析材料，包括數(shù)據(jù)的采集、文字材料的整理與提交等，與醫(yī)保中心交流溝通總額預(yù)算的申訴要點(diǎn)。

4、對門診次均費(fèi)用做好整理、統(tǒng)計(jì)、對比工作，每月對比數(shù)據(jù)及時向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，次均費(fèi)用明顯超出去年同比的及時提醒，告知注意調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)及控費(fèi)。

5、DRGs相關(guān)工作：

5.1組織全院醫(yī)生參加浙江省DRG遠(yuǎn)程視頻培訓(xùn)學(xué)習(xí)，根據(jù)會議安排，組織臨床各科室和病歷質(zhì)控員提供病例反饋材料，整理匯總反饋資料并上傳提交，順利完成省市DRG項(xiàng)目病例信息反饋工作。

5.2完成2021年1至4月份DRGS病例按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)和按床日付費(fèi)分析，對存在的問題提出整改措施。

5.3在各個臨床科室的配合協(xié)作下，完成DRG病例反饋工作。

6、根據(jù)浙江省醫(yī)療保障局、浙江省衛(wèi)生健康委關(guān)于開展全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金自查自糾工作的通知，組織開展自查自糾工作，并對存在的問題認(rèn)真梳理，分析存在問題的深層次原因，分類施策，完善制度，補(bǔ)齊短板，整改到位。

7、根據(jù)杭州市醫(yī)療保障管理服務(wù)中心關(guān)于做好國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)貫標(biāo)工作的要求，在各個臨床科室的配合協(xié)作下，完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士代碼數(shù)據(jù)庫信息維護(hù)工作，根據(jù)醫(yī)保中心反饋情況完善醫(yī)保醫(yī)師、護(hù)士數(shù)據(jù)核對、更新后提交，并完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)國家編碼的映射，三目錄匹配及貫標(biāo)工作驗(yàn)收等相關(guān)工作。

三、其他工作

1、積極參加院內(nèi)組織的各類會議；積極配合完成領(lǐng)導(dǎo)分配的各項(xiàng)工作任務(wù)。

2、智能審核反饋過程中發(fā)現(xiàn)材料、藥品對應(yīng)錯誤的及時與相關(guān)科室溝通并重新對應(yīng)。

3、配合完成醫(yī)療服務(wù)價格改革的相關(guān)工作。

下半年工作計(jì)劃：

一、完成日常工作。

二、重點(diǎn)工作：

1、總額預(yù)算清算進(jìn)一步反饋申訴工作。

2、冒卡騙保行為的監(jiān)督管理。

3、智能審核扣款整理、反饋、整改、規(guī)范。

4、進(jìn)一步理解DRGs的政策解讀，普及全院醫(yī)保政策的知曉率，加強(qiáng)醫(yī)保政策的執(zhí)行情況監(jiān)督及指導(dǎo)。

5、配合做好醫(yī)療服務(wù)價格改革工作。

三、完成領(lǐng)導(dǎo)分配的其他工作。

篇5

【摘要】通過地震災(zāi)區(qū)綿陽市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理狀況分析顯示:已實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保制度全覆蓋,但大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不健全,人員不足,素質(zhì)參差不齊,服務(wù)流程不完善,制度不規(guī)范,信息化水平低,管理效能不高;政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理人員非醫(yī)務(wù)化問題突出。因此相關(guān)部門應(yīng)規(guī)范醫(yī)保管理制度,建立醫(yī)保專業(yè)管理培訓(xùn)考核機(jī)制;進(jìn)一步建立和完善城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度體系,提高醫(yī)保管理效能,落實(shí)新醫(yī)改精神。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院;醫(yī)療保險(xiǎn);管理;現(xiàn)狀

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.355文章編號:1006-1959(2010)-09-2591-02

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理是我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的新生物,隨著全民醫(yī)療制度的實(shí)施,各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室(簡稱醫(yī)保辦),醫(yī)院醫(yī)保辦是醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦的最基層機(jī)構(gòu),對內(nèi)直接面向患者,對外面對政府醫(yī)保機(jī)構(gòu),在醫(yī)、患、保三方中具有“核心”地位。但由于是十年醫(yī)改的新生物,在管理機(jī)構(gòu)及制度建設(shè)、管理經(jīng)驗(yàn)等方面均有不完善之處,并面臨著許多困難,現(xiàn)將地震災(zāi)區(qū)醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀分析如下。

1.人員不足素質(zhì)參差不齊,管理機(jī)構(gòu)不健全

綿陽市城鄉(xiāng)居民560萬人口,市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)5個(其中綜合三甲1個,?？迫?個),縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)40個,鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)270個,現(xiàn)設(shè)置有醫(yī)保辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅5個,專職醫(yī)保管理人員40人,其中副主任醫(yī)師1人,主管護(hù)師30人,財(cái)務(wù)類人員9人,大部分縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均無專職醫(yī)保人員,其業(yè)務(wù)由財(cái)務(wù)部門經(jīng)辦。

分析原因:一是“5.12”大地震北川、平武等地醫(yī)療機(jī)構(gòu)遭受了嚴(yán)重的人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失,甚至毀滅,災(zāi)后重建任重而道遠(yuǎn);二是醫(yī)院醫(yī)保意識有待提高,醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量意識不到位,把費(fèi)用質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量分割;三是國家對醫(yī)院醫(yī)保管理無規(guī)范性制度要求,客觀上造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑各自管理;四是醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式未給醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管理形成拒付壓力;五是醫(yī)保管理歸屬行政職能,管理人員必須有臨床經(jīng)歷,但其待遇偏低,臨床醫(yī)師不愿意離開專業(yè),因此醫(yī)保辦非醫(yī)療類人員為主。

2.醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)流程不完善,管理制度不規(guī)范

由于醫(yī)保管理無可循的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,若醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不健全,自然導(dǎo)致醫(yī)保服務(wù)流程不完善、管理方式各異,制度不規(guī)范。綿陽市除5個大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)外,其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)還沒有建立規(guī)范性管理制度。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對醫(yī)保機(jī)構(gòu)常常處于被動局面,話語權(quán)不足,被動簽定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,被動執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定,甚至導(dǎo)致醫(yī)?；鸢踩L(fēng)險(xiǎn)。如我市一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)因內(nèi)部管理混亂導(dǎo)致醫(yī)患合謀的案例,騙取醫(yī)?；饠?shù)萬元。

3.信息化水平低,管理效能不高

隨著醫(yī)保管理服務(wù)的深化,醫(yī)保管理的信息化建設(shè)也得到了進(jìn)一步的發(fā)展。我院開放床位1000張,經(jīng)過多年努力基本建立了醫(yī)保費(fèi)用管理、審核、監(jiān)控、分析信息軟件,可將復(fù)雜的醫(yī)療保險(xiǎn)管理程序簡單化,降低醫(yī)療成本,提高效能,但綿陽市縣及縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于經(jīng)濟(jì)水平等原因的限制,特別是“5.12”地震的嚴(yán)重影響,未建立信息化管理,仍然采用傳統(tǒng)的手工操作,病人醫(yī)療費(fèi)用按照政策人工審核結(jié)算,既不能實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用在院實(shí)時結(jié)算、數(shù)據(jù)傳輸,也不能搜索、整理醫(yī)保管理數(shù)據(jù)指標(biāo),管理效能不高。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦協(xié)作不力,各自為政

2009年初,中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保管理專業(yè)分會正式成立,對區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)作,加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理,具有積極作用。但由于是協(xié)會性的組織,又無強(qiáng)制性規(guī)范作用,各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保意識水平差異,目前在全國范圍內(nèi)還沒有廣泛建立醫(yī)院醫(yī)保協(xié)會,面對醫(yī)保政策的強(qiáng)制性和醫(yī)保費(fèi)用的拒付制形成了政府醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的“優(yōu)越性”和“權(quán)威性”,醫(yī)、保雙方?jīng)]有真正的建立起平等協(xié)作關(guān)系和有效的溝通、談判機(jī)制。

5.醫(yī)保政策的多元化,醫(yī)保機(jī)構(gòu)人員的非醫(yī)務(wù)化給醫(yī)院醫(yī)保管理帶來了壓力

1997年,綿陽市首批試行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革,截至到2008年底基本實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合三大保險(xiǎn)的全覆蓋,但以縣級屬地為統(tǒng)籌級別,統(tǒng)籌水平低,醫(yī)保政策各異,同時新農(nóng)合又歸屬于衛(wèi)生行政部門管理,形成了“制度全覆蓋,橫向又隔離,縱向協(xié)調(diào)不力”的局面。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須面對不同的參保對象,不同的保險(xiǎn)管理經(jīng)辦部門以及不同的保險(xiǎn)政策,特別是我院作為區(qū)域性的三級甲等綜合醫(yī)院,不同類別的參保病員特別多,給醫(yī)院醫(yī)保管理帶來巨大的困難和挑戰(zhàn)。

綿陽市、縣醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)12個,新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)10個人員分布情況(見下表)。

從數(shù)據(jù)表明,一是醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理人員中非醫(yī)務(wù)人員占85%以上,有學(xué)歷者僅占25%,他們有豐富的醫(yī)保政策水平和管理水平,但醫(yī)療知識不足,因此在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通談判時常常出現(xiàn)認(rèn)識不統(tǒng)一,甚至矛盾,這也是全國范圍內(nèi)普遍存在的問題;二是醫(yī)保、新農(nóng)合管理人員嚴(yán)重不足,任務(wù)繁重,勢必會影響醫(yī)療保險(xiǎn)的精細(xì)管理力度,甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全隱患,多年來相關(guān)部門在研討醫(yī)保付費(fèi)方式,但無統(tǒng)一模式,醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)費(fèi)用定額考核指標(biāo)科學(xué)論證不足,有時憑歷年數(shù)據(jù)、經(jīng)驗(yàn)為參考依據(jù),甚至有些規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療規(guī)范相矛盾,而醫(yī)療機(jī)構(gòu)話語權(quán)不足,常常導(dǎo)致不合理的醫(yī)保拒付費(fèi)用。

6.順應(yīng)全民醫(yī)保制度,加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理

6.1健全醫(yī)院醫(yī)保管理體系,規(guī)范醫(yī)保管理制度。隨著全民醫(yī)保制度實(shí)施,醫(yī)院不僅是醫(yī)療服務(wù)的載體,也是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的載體,在醫(yī)、患、保三方中屬于核心地位,也是社會矛盾的匯聚點(diǎn),因此建立健全一支高效的醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì),完善和規(guī)范醫(yī)保管理制度對落實(shí)新醫(yī)改精神、實(shí)施政府惠民政策,保障優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展,建立和諧的醫(yī)患關(guān)系具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。我院經(jīng)過多年努力探索,建立了一系列醫(yī)保管理制度和服務(wù)流程,形成“動態(tài)監(jiān)控,目標(biāo)考核,績效掛勾”的管理機(jī)制,醫(yī)院醫(yī)保管理工作連續(xù)多年被各級醫(yī)保機(jī)構(gòu)評為“定點(diǎn)醫(yī)療先進(jìn)單位”。

6.2提升醫(yī)保管理人員素質(zhì),保障醫(yī)保基金安全。醫(yī)療保險(xiǎn)參保者成為公立醫(yī)院主體患者,醫(yī)療保險(xiǎn)的管理質(zhì)量對醫(yī)院生存發(fā)展的權(quán)重逐漸增加,而管理人員的素質(zhì)尤為重要,我院作為國家三級甲等綜合醫(yī)院,醫(yī)院高度重視醫(yī)保管理,自1997年成立醫(yī)保辦以來,其管理人員都是具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的中、高級醫(yī)護(hù)人員,人員結(jié)構(gòu)合理,責(zé)任心強(qiáng),具有內(nèi)外勾通協(xié)調(diào)能力,對于加強(qiáng)內(nèi)部管理,醫(yī)保費(fèi)用有效談判起到了積極的作用。既保證了醫(yī)保管理績效。又保證了醫(yī)?；鸬陌踩?

6.3樹立醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量意識,以費(fèi)用質(zhì)量助推醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院醫(yī)保管理就是依照醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策制定和落實(shí)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施制度和措施,管理參保者醫(yī)療費(fèi)用提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù),其核心就是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理。新醫(yī)改明確提出以病人為中心,推行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的改革,合理控制醫(yī)療費(fèi)用,為病人提供“安全、有效、方便、價廉”的醫(yī)療服務(wù)。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)必須有醫(yī)療費(fèi)用作為保障支撐,而在全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下,醫(yī)療行為又必須受到醫(yī)保政策約束,只有規(guī)范的醫(yī)療行為、合理的醫(yī)療費(fèi)用才能構(gòu)建和諧的醫(yī)、患、保關(guān)系,減少醫(yī)保拒付費(fèi)用,提高醫(yī)保收益率。在實(shí)際工作中,醫(yī)保拒付費(fèi)用主要有以下幾方面:一是病歷記錄不全,有診療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi),無可查的病歷記錄依據(jù),視為不合理收費(fèi);二是超診斷范圍的檢查、用藥或超醫(yī)保藥品目錄限制藥品適應(yīng)癥范圍用藥,多品種重復(fù)用藥特別是中成藥制;三是執(zhí)行醫(yī)患溝通制度不到位、全自費(fèi)等特殊診療項(xiàng)目不實(shí)行告知制,導(dǎo)致病人拒付;四是執(zhí)行物價政策缺陷,收費(fèi)不規(guī)范;五是不合理控制醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保定額指標(biāo)超標(biāo)。

因此醫(yī)院在堅(jiān)持以“病人為中心,醫(yī)療質(zhì)量為核心”,同時還應(yīng)樹立“醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量意識”,以費(fèi)用質(zhì)量促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高,我院堅(jiān)持“因病施治”,四個合理(合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)),建立了醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)聯(lián)動的醫(yī)保管理機(jī)制,形成個人、科室、職能層層把關(guān),審核在先的動態(tài)監(jiān)控機(jī)制,出院結(jié)算時提取住院病歷,照物價、醫(yī)保政策審查每醫(yī)療費(fèi)用;月末考核、缺陷整改、績效掛鉤的考核獎懲機(jī)制。近年來醫(yī)院醫(yī)保拒付費(fèi)用逐年減少,醫(yī)療質(zhì)量特別是病歷質(zhì)量得到了提高,促進(jìn)了醫(yī)院的良性發(fā)展。

6.4加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè),精細(xì)管理,提高效率。政府和相關(guān)部門應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)投入,特別是應(yīng)加大對地震災(zāi)區(qū)的建設(shè)投入,四川省已啟動了“金保工程”,成都等地已基本建立了城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)保制度,在一定區(qū)域內(nèi)建立統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保軟件,可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)之間醫(yī)保信息資源共享,優(yōu)化服務(wù)流程,節(jié)約人力成本資源,提高管理效率,既可為參保者實(shí)現(xiàn)醫(yī)保一卡通奠定基礎(chǔ),病人持卡在區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由選擇就醫(yī),同時可使醫(yī)院向外延伸,利用醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)保管理平臺為各類參保病人服務(wù),提高醫(yī)保病人市場占用份額,我院醫(yī)保部門、信息部門自行開發(fā)了三大保險(xiǎn)費(fèi)用管理軟件,做到了政策公開,保險(xiǎn)報(bào)銷有標(biāo)識,醫(yī)保費(fèi)用可查詢,醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算,并用網(wǎng)絡(luò)手段對異地來院參保病人費(fèi)用實(shí)行在院實(shí)時結(jié)算。既便于醫(yī)院職工學(xué)習(xí)掌握相關(guān)政策,又為參保病人提供了實(shí)時、快捷準(zhǔn)確的費(fèi)用結(jié)算服務(wù),讓病人滿意。

6.5培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)保管理人員。不管是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是政府醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦部門都共同面臨著人員不足素質(zhì)參差不齊的問題,政府及相關(guān)部門應(yīng)建立醫(yī)保管理規(guī)范,形成一套標(biāo)準(zhǔn)的人才培訓(xùn)、考核機(jī)制,以順應(yīng)全民醫(yī)保制度,推動我國醫(yī)療保險(xiǎn)改革。

6.6制度與機(jī)構(gòu)并軌,建立和完善城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系。整合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理資源:將原由衛(wèi)生行政部門主管的新農(nóng)合機(jī)構(gòu)整合到社保部門,成立市級醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)(局),承擔(dān)各地市城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合、工傷生育保險(xiǎn)等管理職能,將社保機(jī)構(gòu)有豐富醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)人才與新農(nóng)合機(jī)構(gòu)有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識人才緊密結(jié)合,建立“一套體系、多個層次、全面覆蓋”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及高效的管理體制,既整合了醫(yī)保管理資源,優(yōu)化了服務(wù)環(huán)節(jié),節(jié)約人力資源成本,更有利于推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,全面落實(shí)全民醫(yī)保制度。

篇6

關(guān)鍵詞：居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；基金監(jiān)管；機(jī)制創(chuàng)新

1城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管現(xiàn)狀分析

隨著我國全民醫(yī)保制度的推進(jìn)實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍不斷增大，群眾參保積極性和參保人數(shù)明顯提升。與此同時，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管難度也隨之不斷增大，其中所暴露出的問題日益明顯。醫(yī)療保險(xiǎn)基金系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的不斷加大對醫(yī)保監(jiān)管工作提出了更高的要求。具體而言，當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管工作中所存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)主要包括以下幾個方面：（1）醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律意識淡薄，制度保障缺位。醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管必須以健全完善的法律法規(guī)和規(guī)章制度為依據(jù)。醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律和制度是醫(yī)保基金監(jiān)管過程和監(jiān)管行為的準(zhǔn)繩，也是醫(yī)保各參與主體的行為規(guī)范。目前，由于我國尚未建立專門性的醫(yī)保監(jiān)管單行條例，也沒有針對性的法律條文對醫(yī)保監(jiān)管行為進(jìn)行約束和規(guī)制，導(dǎo)致部分定點(diǎn)醫(yī)院以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定時法律意識淡薄，一味追求自身經(jīng)濟(jì)效益的最大化，甚至存在醫(yī)院或醫(yī)師與不法分子相互勾結(jié)串通騙保的現(xiàn)象，直接影響了醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行安全。（2）醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的政府職能缺失，行政監(jiān)督機(jī)構(gòu)職能交叉。由于我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管在基金支付方式、監(jiān)督管理等政策規(guī)定方面存在的缺陷，導(dǎo)致參保人員盲目求醫(yī)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用居高不下。醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行涉及到多個行政部門。而現(xiàn)實(shí)中往往由于不同部門之間的缺乏溝通和信息不對稱，造成醫(yī)保基金運(yùn)行中各自為政，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范的程序。政府作為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主體，在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的職能缺失使得醫(yī)?；鸨O(jiān)管形同虛設(shè)。各行政監(jiān)督機(jī)構(gòu)的多頭管理和職能交叉使醫(yī)?；鸨O(jiān)管難以形成合力，監(jiān)管效果不理想。（3）醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化建設(shè)落后，缺乏有效的監(jiān)管評價與反饋機(jī)制。信息化是提高醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)行效率的重要基礎(chǔ)，同時也是提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率的重要手段。但目前我國還沒有形成全國統(tǒng)一的醫(yī)保監(jiān)管智能系統(tǒng)，各個地區(qū)往往結(jié)合自身特點(diǎn)自行開展醫(yī)保信息化建設(shè)，造成各統(tǒng)籌地區(qū)之間信息系統(tǒng)的平臺接口標(biāo)準(zhǔn)無法統(tǒng)一，醫(yī)保信息化系統(tǒng)的兼容性較差，信息化建設(shè)的整體水平不高。在醫(yī)?；鸨O(jiān)管過程中，由于缺乏健全和完善的信息公開機(jī)制，醫(yī)保基金的社會監(jiān)督也無法充分發(fā)揮其效力，針對群眾投訴也缺乏有效的監(jiān)管評價和反饋機(jī)制，造成醫(yī)?；鸨O(jiān)管流于形式。

篇7

1.社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理分散，標(biāo)準(zhǔn)不一。我國現(xiàn)行社會保障管理體制無論是組織管理機(jī)構(gòu)建設(shè)，還是立法規(guī)定都相對分散。管理機(jī)構(gòu)分散、不集中，在檔案管理上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，管理方法滯后，缺乏結(jié)合實(shí)際細(xì)化各類社保檔案的管理細(xì)則，使得檔案實(shí)體管理投入較大，社會服務(wù)功效甚微。

2.檔案實(shí)體存量多、增量大，歸檔材料應(yīng)“瘦身”。社會保險(xiǎn)體系的不斷完善，保險(xiǎn)種類的多樣化，使得參保人數(shù)和范圍廣泛覆蓋，參保方式更加細(xì)化，保險(xiǎn)工作的業(yè)務(wù)量連年大幅提升，與此帶來的是社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案的與日俱增。以西城區(qū)為例，社保中心檔案的年增量為15000卷，醫(yī)保中心檔案年增量為30萬件。如此巨大的增量，為社保檔案管理和庫房管理帶來了空前的壓力。按現(xiàn)有方式管理社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案實(shí)體，管理成本將不堪重負(fù)。

3.部分檔案利用價值不高，利用率偏低。通過對近兩年檔案利用情況進(jìn)行跟蹤分析，西城區(qū)社保中心業(yè)務(wù)檔案的利用量每年只有300余件,主要是內(nèi)控部門、基金監(jiān)督部門、業(yè)務(wù)科室及參保單位查閱利用一些依據(jù)性檔案材料，約占總查閱量的99%，而審批材料只占1%，基本上未接待公民查閱檔案。醫(yī)保中心業(yè)務(wù)檔案的利用量約為每年150件，以審批材料中的醫(yī)療費(fèi)原始單據(jù)利用最多。在利用時效上，基本上只利用3年以內(nèi)形成的檔案，2008年以前的檔案利用很少。調(diào)研結(jié)果表明，部分檔案本身的價值不高，導(dǎo)致社保業(yè)務(wù)檔案利用率偏低，不能充分發(fā)揮其社會化的服務(wù)功能。

二、解決問題的對策與設(shè)想

（一）建立健全檔案管理體系，實(shí)現(xiàn)“大集中”管理從管理的角度看，綜合檔案館僅接收永久保存的檔案，造成社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理更加分散，且社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案增量大，大部分檔案館在建設(shè)初期未能預(yù)留這部分檔案的庫房容量。從利用的角度分析，參保單位和人員并不了解要查詢的社保信息保存在哪里，不僅要跑經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還要跑檔案館，利用不便勢必引起利用者的不滿，增加社會負(fù)面效應(yīng)。在當(dāng)前經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分設(shè)的情況下，如何更好地整合社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案資源，將檔案集中管理？筆者認(rèn)為可以成立“社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理中心”，負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理一定區(qū)域內(nèi)的社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案。各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照檔案管理中心的要求，定期（如每年）向中心移交檔案實(shí)體及數(shù)據(jù)，由中心按照統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范對檔案實(shí)體與數(shù)據(jù)進(jìn)行加工整合，真正實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育、工傷等社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案的集中管理、綜合利用和信息共享。

（二）科學(xué)管理檔案實(shí)體，應(yīng)歸盡歸，該存才存1.緊密結(jié)合實(shí)際，科學(xué)劃定檔案實(shí)體保管期限?！侗本┦?lt;社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）>實(shí)施辦法》（京人社發(fā)〔2010〕109號）對十類社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案的保管期限做了明確規(guī)定，調(diào)研發(fā)現(xiàn)仍有一些期限設(shè)定與實(shí)際情況不適宜。一是在現(xiàn)有保管期限的基礎(chǔ)上，增加5年定期保管期限。如生育保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審批材料，按照規(guī)定其保管期限為10年，每一件檔案以參保人為單位，其中包括審批表、申報(bào)表、收費(fèi)單據(jù)及診斷證明、出院證明、生育服務(wù)證、出生證、身份證復(fù)印件等相關(guān)審核材料，共計(jì)10余頁。從參保人的角度來看，參保人在一次性享受生育保險(xiǎn)待遇后，這類材料也就實(shí)現(xiàn)了其查考價值。在實(shí)際工作中，此類檔案主要留作內(nèi)控部門、基金監(jiān)督部門進(jìn)行審計(jì)之用，查閱者很少，且僅利用近兩年的檔案內(nèi)容，故劃定5年保管期較為合適。到期后及時進(jìn)行鑒定銷毀，可以減小檔案管理成本，節(jié)約庫房空間。二是調(diào)整檔案保管期限偏高的檔案。如用人單位社會保險(xiǎn)登記材料、用人單位社會保險(xiǎn)年檢材料、五險(xiǎn)參保單位登記表等，其保管期限為永久保存。調(diào)研發(fā)現(xiàn)其保管期限偏高，因?yàn)榇祟惖怯洸牧纤涊d的內(nèi)容主要為單位名稱、組織機(jī)構(gòu)代碼、住所地、法人或負(fù)責(zé)人、開戶銀行及賬號等，這些信息是社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核用人單位參保資格的依據(jù)，對職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和將來計(jì)發(fā)養(yǎng)老金沒有直接的查考利用價值。三是檔案實(shí)體狀態(tài)不足以按劃定期限保存的情況。在調(diào)研過程中，通過翻閱積存待整理的檔案，我們發(fā)現(xiàn)有部分審批材料字跡為針式打印，因打印效果不佳，淺藍(lán)色字跡褪色嚴(yán)重，多有辨認(rèn)不清之處，還有個別單據(jù)為熱敏紙材質(zhì)，僅保存兩三年就已看不清了，這部分檔案仍按原保管期限劃定沒有實(shí)際意義。應(yīng)及時鑒定整理，可依據(jù)具體情況適當(dāng)降低保管期限，同時盡快采取數(shù)字化補(bǔ)救措施。2.鑒定檔案價值，科學(xué)界定歸檔范圍，為檔案實(shí)體“瘦身”。國家檔案局3號令及北京市檔案局109號文件中均規(guī)定了各類登記表單的相關(guān)審核材料作為檔案劃入歸檔范圍。調(diào)研中，通過查看各類檔案實(shí)體，發(fā)現(xiàn)審批、登記材料中附帶了大量參保人辦理業(yè)務(wù)時提交的相關(guān)審核材料，其在案卷中占有較大比例，導(dǎo)致檔案案卷厚重臃腫。如基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)繳表中每一個參保人都需附帶一本勞動合同，而這部分材料實(shí)際上對參保人并沒有查考利用價值，其主要作用是為內(nèi)控部門、基金監(jiān)督部門對社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)提供依據(jù)。筆者認(rèn)為，這些相關(guān)審核材料可以不納入歸檔范圍，而是將其作為審計(jì)依據(jù)，一是將審計(jì)工作前移，歸檔前審計(jì)；二是相關(guān)審核材料由保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自存，以備核查；三是辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作過程中進(jìn)行數(shù)字化掃描以供備查。此外，部分檔案為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)生成的電子單據(jù)，如醫(yī)院上傳的住院費(fèi)用清單，由醫(yī)院為歸檔工作專門進(jìn)行打印，歸檔裝箱上交保存后，就沒開箱利用過，且在醫(yī)院系統(tǒng)里已經(jīng)全部存有電子數(shù)據(jù)，建議此類檔案做無紙化保存，由醫(yī)院上交電子數(shù)據(jù)即可。

（三）加快信息化進(jìn)程，搭建社保檔案電子數(shù)據(jù)統(tǒng)一平臺當(dāng)前，社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案信息化工作尚處在目錄應(yīng)用的初級發(fā)展階段，遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上社會保險(xiǎn)工作發(fā)展和改革的腳步。應(yīng)打破僵化的固有思維模式，使社保檔案管理由重社保檔案實(shí)體向重社保檔案信息轉(zhuǎn)變，逐步搭建能夠查詢到參保人全部社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案的信息中心。數(shù)字化工作初期雖然耗資巨大，但從長遠(yuǎn)來看，這是降低行政成本、提高行政效率，服務(wù)民生的有效途徑。

篇8

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同仁，大家新年好！我是建江物業(yè)總裁辦的趙文。

今天，我們建江團(tuán)組在這里隆重集會，回顧2004的輝煌篇章，展望2005的美好藍(lán)圖。

出席今天會議的領(lǐng)導(dǎo)有建江團(tuán)組董事局主席黃國元先生、總經(jīng)理鄭布錚女士，建江團(tuán)組各公司中層以上干部，建江物業(yè)的全體員工，在這里，請?jiān)试S我以會議主持人的名義，向與會的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同仁表示真誠的感謝和崇高的敬意！

今天的大會共有4項(xiàng)議程：

第一項(xiàng)議程是請團(tuán)組董事局主席黃國元先生做“建江團(tuán)組2004年的工作回顧和2005年的工作展望報(bào)告”；

第二項(xiàng)議程是請團(tuán)組總經(jīng)理鄭布錚女士做“關(guān)于建江物業(yè)人事、薪資變動、績效考核崗位安排的報(bào)告”；

第三項(xiàng)議程是由我來做“建江物業(yè)《員工手冊》修改和相關(guān)新制度內(nèi)容的說明”；

第四項(xiàng)議程是請建江物業(yè)總裁辦王強(qiáng)女士介紹建江物業(yè)的醫(yī)保情況。

首先讓我們以熱烈的掌聲歡迎咱們團(tuán)組董事局主席黃國元先生做“2004年建江團(tuán)組的工作回顧和2005年工作展望的報(bào)告”；

黃總的報(bào)告高屋建瓴，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了團(tuán)組2004年度振奮人心的大事和2005年的奮斗目標(biāo)，黃總的講話必將極大鼓舞我們?nèi)w建江員工的士氣，希望我們?nèi)w同仁再接再厲，牢固樹立主人翁責(zé)任感，為建江的物業(yè)壯大做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)；

下面讓我們以熱烈的掌聲歡迎咱們建江團(tuán)組總經(jīng)理鄭布錚女士做“關(guān)于建江物業(yè)人事、薪資變動、績效考核和崗位安排的報(bào)告”；

鄭總的講話全面闡述了建江物業(yè)新的人事、勞資、考核政策，是關(guān)于建江物業(yè)人事政策的綱領(lǐng)性文件，通過這些制度的出臺，必將極大地鼓舞員工敬業(yè)精神、奉獻(xiàn)精神。希望每位員工能認(rèn)真體會兩位領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告的精神內(nèi)涵，融會貫通，在各自的崗位認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

受大會委托，下面由我來向大家介紹一下建江物業(yè)《員工手冊》的修改部分和相關(guān)新制度的內(nèi)容說明情況。

首先是員工手冊，在員工手冊的考勤制度部分，對員工的請假加以了規(guī)范，里面的主要內(nèi)容是，病、事假半日內(nèi)報(bào)部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，1日及1日以上需填寫“請假單”，并報(bào)總經(jīng)理批準(zhǔn)，“請假單”交總裁辦備案，每月病、事假累計(jì)1日以上（不含1日），按天計(jì)扣當(dāng)日崗位津貼。也就是說，如果請假超過了1天，當(dāng)天的崗位津貼就被扣除了。

其次是關(guān)于績效考核管理辦理，主要修改的內(nèi)容是：將原來的每季度考核一次改為每月考核一次；月度績效考核評分方面，修改成了以下內(nèi)容：月初，總經(jīng)理和總裁辦根據(jù)上一個月的工作情況，給各部門考核，總裁辦主要考核各部門遵守公司制度的執(zhí)行力（例如遵守員工手冊的執(zhí)行情況，由總裁辦每月隨機(jī)檢查）、部門工作的配合力，總裁辦考核分值占20%，考核后呈總經(jīng)理審批，80%由總經(jīng)理直接考核?？偛棉k的公司制度執(zhí)行力、配合力考核由總經(jīng)理直接執(zhí)行。部門考核分即為部門經(jīng)理考核分值。

第三個修改的部分是辦公設(shè)施、用品使用管理制度，針對辦公用品、低值易耗品的管理，所做的規(guī)定內(nèi)容是：采購用品費(fèi)用超過300元的，由使用部門填寫《采購、維修申請表》報(bào)總裁辦復(fù)核和總經(jīng)理批準(zhǔn)后，由總裁辦相關(guān)人員采購。采購員每年就以上用品進(jìn)行多方詢價，選定一家作為常年供貨單位，確保公司購買到價廉物美的物品，并開具發(fā)票。

第四是增加了電腦管理制度，該制度包括電腦的管理、電腦的使用和保養(yǎng)、電腦的維修和責(zé)任三部分內(nèi)容，要求實(shí)行“定機(jī)、定崗、定部門”的管理，不允許拆卸電腦、必須設(shè)定開機(jī)密碼、建立電腦檔案、定期保養(yǎng)強(qiáng)化電腦的安全意識。

對于電腦的維修，制度是這樣規(guī)定的：為了保證電腦的正常使用，普通配置的電腦使用壽命為5年，其中1年為保修期（廠家特別聲明保修年限的除外），2-3年內(nèi)維修的電腦，公司將給予200元/年/臺的維修費(fèi)用，也就是說，公司將給予每臺電腦每年200元的維修費(fèi)用；4-5年內(nèi)維修的電腦，公司將給予400元/年/臺的維修費(fèi)用；品牌電腦的使用壽命為7年，其中保修期為1年（廠家特別聲明保修年限的除外），2-4年內(nèi)維修的電腦，公司將給予200元/年/臺的維修費(fèi)用；5-7年內(nèi)維修的電腦，公司將給予400元/年/臺的維修費(fèi)用。

但是該制度中也特別強(qiáng)調(diào)了責(zé)任，如果經(jīng)維修人員認(rèn)定電腦故障是由人為因素造成，那公司將不承擔(dān)任何維修費(fèi)用。

另外，按照公司領(lǐng)導(dǎo)要求，制度建設(shè)必須著力于實(shí)用，力求簡潔一目了然，因此公司還對手冊中的制度做了一些刪除和合并，包括：行文和內(nèi)部報(bào)告管理辦法、人事檔案管理規(guī)定、圖書雜志借閱管理規(guī)定、印章管理制度。

以上是我對《員工手冊》修改部分所做的說明，下面我向大會介紹公司新檔案管理制度。

該制度主要包括以下三部分內(nèi)容：檔案管理工作程序、檔案保密制度、檔案人員崗位責(zé)任制、檔案文件材料歸檔制度、檔案借閱利用制度、檔案鑒定銷毀制度。在這里，我向大家著重介紹一下檔案借閱制度，本公司檔案室保管的檔案是現(xiàn)行檔案，主要供本公司使用，不屬于開放范圍；使用者調(diào)閱、借閱檔案需按規(guī)定辦理利用手續(xù)，填寫《檔案借閱登記簿》，凡屬密級文件材料，必須嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定，經(jīng)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可查閱，絕密資料的借閱須經(jīng)董事長批準(zhǔn)。

調(diào)用檔案原則不出檔案室，借閱檔案須經(jīng)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，在規(guī)定時間內(nèi)歸還。會計(jì)檔案原件一律不得外借。借出的檔案應(yīng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借、損壞、涂改和丟失；凡要復(fù)制或摘錄檔案，須經(jīng)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及檔案室批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

以上是我對建江物業(yè)《員工手冊》修改內(nèi)容和檔案管理制度所做的說明，下面由總裁辦王強(qiáng)女士介紹一下建江物業(yè)關(guān)于員工醫(yī)保的情況，大家歡迎。

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【關(guān)鍵詞】規(guī)范化管理；醫(yī)療保險(xiǎn)；業(yè)務(wù)檔案；措施

中圖分類號：G27 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-0278（2013）07-040-02

醫(yī)療保險(xiǎn)是建設(shè)有中國特色社會主義保障體系的重要組成部分，對于構(gòu)建和諧社會起著重要作用，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理是具體落實(shí)國家醫(yī)療保險(xiǎn)政策重要手段和方法，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的適當(dāng)與否、效率的高低都直接關(guān)系到每個參保人員的切身利益，影響著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。近年來興化市醫(yī)療保險(xiǎn)管理處以《社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）》（以下簡稱《規(guī)定》）的頒布實(shí)施為契機(jī)，克服種種困難，從加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)、加強(qiáng)檔案基礎(chǔ)建設(shè)、健全體制機(jī)制等方面加強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理，提高了檔案管理水平。

一、歷史背景

興化地處蘇中里下河腹地，是一個農(nóng)業(yè)大市、人口大市、經(jīng)濟(jì)薄弱市，城鄉(xiāng)居民有150多萬。早在2006年，市政府著眼管、辦分離，醫(yī)、保制衡，將新農(nóng)合經(jīng)辦職能由衛(wèi)生部門劃歸勞動保障局，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一起統(tǒng)一由興化市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)處經(jīng)辦，三大醫(yī)療保險(xiǎn)從而初步實(shí)現(xiàn)了“管理并軌”，但問題也隨之而來，尤其是檔案管理方面的問題，主要表現(xiàn)在：一是專業(yè)人員缺乏，當(dāng)時三大醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)有140多萬，而工作人員只有20多人，根本抽不出人手專門管理醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，檔案管理都是由各股室人員兼任；二是辦公場地?fù)頂D，沒有專門存放檔案的庫房，業(yè)務(wù)檔案資料散放在各業(yè)務(wù)股室，極易造成丟失或損毀；三是沒有建立檔案管理制度，管理標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺少有針對性和可操作性的業(yè)務(wù)檔案分類方法和歸檔范圍標(biāo)準(zhǔn)，業(yè)務(wù)檔案主要根據(jù)工作慣性來開展，如對重要的公文、財(cái)務(wù)檔案相對規(guī)范，對參保登記、特遇審核、社會保險(xiǎn)賬戶管理等環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)檔案管理不夠規(guī)范；四是經(jīng)費(fèi)保障不足，可調(diào)劑的業(yè)務(wù)檔案管理經(jīng)費(fèi)極少，只能用于購買檔案柜、卷宗、卷盒等最基礎(chǔ)的設(shè)施和物資。

二、加強(qiáng)檔案管理的措施

2009年7月《規(guī)定》頒布實(shí)施后，領(lǐng)導(dǎo)意識到了醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是參保單位和參保人員履行繳費(fèi)義務(wù)和享受醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益的原始憑證，是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、管理和服務(wù)工作的客觀記載，是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí)對參保人員“記錄一生、跟蹤一生、服務(wù)一生、保障一生”的基本前提，是研究醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)運(yùn)行軌跡和發(fā)展規(guī)律的珍貴史料；認(rèn)識到醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理是加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)最重要的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作，于是將醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作定位于“醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦最重要的基礎(chǔ)管理工作，加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)重點(diǎn)工作”，將檔案管理工作與業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作同時部署，采取了以下措施加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理，使得我市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)取得了健康、長足的發(fā)展。

（一）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，不斷提升檔案管理人員素質(zhì)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理水平

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作是一項(xiàng)政策性、業(yè)務(wù)性很強(qiáng)的工作，要求檔案管理人員必須具備較高的政治思想素質(zhì)、較強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)知識和熟練的操作技能。因此我們首先在選配專兼職檔案管理人員時嚴(yán)把入門關(guān)，力求把精通業(yè)務(wù)、工作扎實(shí)、善于協(xié)調(diào)、敢于管理的干部調(diào)配到檔案管理崗位，目前已有專職檔案管理人員5人，學(xué)歷均在大專以上；其次，針對部分人員缺乏經(jīng)驗(yàn)、檔案業(yè)務(wù)不熟的實(shí)際，先后派到泰州市人力資源和社會保障局、市檔案局參加崗位培訓(xùn)，學(xué)習(xí)檔案的專業(yè)理論、法律基礎(chǔ)知識，以及醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案歸檔范圍、管理流程和軟件操作等，有效地增強(qiáng)了檔案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和專業(yè)技能；最后還多次組織醫(yī)療保險(xiǎn)檔案人員到省廳、泰州市參觀學(xué)習(xí)，派員參加全國檔案學(xué)會的學(xué)術(shù)研討活動，了解最新檔案管理理論和管理技術(shù)設(shè)備，提高認(rèn)識，開闊眼界。

（二）夯實(shí)基礎(chǔ)建設(shè)，全面推進(jìn)檔案安全集中管理

檔案管理最重要的是確保安全，要不斷加大資金投入，完善檔案用房，特別是檔案倉庫的基礎(chǔ)建設(shè)，擴(kuò)大庫房面積，全力推進(jìn)檔案集中管理。為確保檔案存放安全，我們按《檔案室建設(shè)規(guī)范》，將原技工學(xué)校用房進(jìn)行了改造，為檔案用房安裝了防護(hù)門窗、監(jiān)控設(shè)備、消防器材、密集架等，配備溫濕度測量、除濕、空氣調(diào)節(jié)、滅火等設(shè)備，將原散放在各股室的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案進(jìn)行集中管理。

（三）從建章立制入手，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作規(guī)范化

制度建設(shè)是檔案工作的基礎(chǔ)，加強(qiáng)制度建設(shè)，嚴(yán)格依法做好檔案工作，使檔案管理工作朝著規(guī)范化、制度化方向發(fā)展，是新形勢下對檔案工作的迫切要求。為此我們在2010年7月制訂了《興化市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理處檔案管暫行規(guī)定》，建立、健全了檔案收集、整理、移交、保管、利用、統(tǒng)計(jì)、銷毀等方面的檔案管理制度；2011年5月制訂了《興化市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理處檔案歸檔范圍和保管年限》，明確了檔案分類方法、歸檔范圍標(biāo)準(zhǔn)和保管年限。

（四）強(qiáng)化檔案管理先進(jìn)辦公意識

篇10

一、醫(yī)院門急診收費(fèi)處風(fēng)險(xiǎn)及原因

（一）現(xiàn)金與銀行刷卡風(fēng)險(xiǎn) 收費(fèi)處現(xiàn)金方面風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)在：收費(fèi)人員挪用風(fēng)險(xiǎn)、現(xiàn)金遺失風(fēng)險(xiǎn)、銀行刷卡風(fēng)險(xiǎn)。首先在實(shí)際工作中，由于收費(fèi)員翻班容易導(dǎo)致備用金不足，為方便換零工作，次日上班的收費(fèi)員被允許保留中午至下班的門急診收入，從而導(dǎo)致下午收入的現(xiàn)金有被挪用的風(fēng)險(xiǎn)。其次在將現(xiàn)金押運(yùn)到財(cái)務(wù)部途中，雖然只有幾分鐘路程，但幾十萬元的現(xiàn)金存在遺失與被劫風(fēng)險(xiǎn)。銀行刷卡風(fēng)險(xiǎn)隨業(yè)務(wù)增多而顯現(xiàn)，如由于密碼錯誤或線路故障而導(dǎo)致刷卡失敗、違規(guī)刷卡套現(xiàn)、銀行POS單第一聯(lián)未收回、POS明細(xì)聯(lián)匯總與結(jié)算聯(lián)不一致、與銀行對帳及收入確認(rèn)等問題。

（二）業(yè)務(wù)操作風(fēng)險(xiǎn) 在收費(fèi)操作中，經(jīng)常發(fā)生電子處方與紙質(zhì)處方?jīng)_突、發(fā)票上收費(fèi)項(xiàng)目重復(fù)（有時不必要）、電子處方中的藥品下柜、項(xiàng)目寫錯或停用導(dǎo)致的無法收費(fèi)、費(fèi)用項(xiàng)目被輸?shù)狡渌剖摇⒆灾鲯焯枂栴}重重等。究其原因有：一是計(jì)算機(jī)沒有對輸入設(shè)置限定；二是沒有對系統(tǒng)中的掛號收費(fèi)項(xiàng)目維護(hù)更新；三是醫(yī)院科室之間缺乏約定與溝通；四是實(shí)施電子處方后，紙質(zhì)單據(jù)和處方仍在沿用，二者間沒有區(qū)分規(guī)定；五是醫(yī)保政策宣傳不足。另外隨著門急診收費(fèi)業(yè)務(wù)量增長，退費(fèi)量相應(yīng)增加。其原因既有醫(yī)院方面，如預(yù)檢臺失誤、醫(yī)生要求、收費(fèi)員差錯或打印機(jī)卡紙等；也有患者方面如取消就診、隨意退號和更換科室等原因。由于退費(fèi)缺少牽制審核，容易產(chǎn)生詐退和舞弊。近年來急診欠費(fèi)明顯增多，大部分患者事后會將欠費(fèi)結(jié)清，但也有一些患者因昏迷甚至死亡、或涉及工傷及交通事故糾紛、不能確定責(zé)任人而無法付費(fèi)。顯而易見，在醫(yī)院的救死扶傷的同時，缺乏相關(guān)制度保障醫(yī)院的損失風(fēng)險(xiǎn)。

（三）人員與崗位風(fēng)險(xiǎn) 頻繁人員變動已然對收費(fèi)工作產(chǎn)生一定影響，其中既有個人原因，也有時間長、強(qiáng)度大等工作性質(zhì)原因，同時還有考核獎懲不公、同工不同酬、缺乏培訓(xùn)與晉升機(jī)會、排班拖沓無規(guī)律（正常排班與加班排班沖突）、請假困難等管理原因。而收費(fèi)處工作內(nèi)容增加后，沒有及時分離職務(wù)與設(shè)置具體崗位，進(jìn)而導(dǎo)致掛號收費(fèi)、退費(fèi)審核、審核包賬等不兼容職務(wù)均由收費(fèi)員一人負(fù)責(zé)，增加工作差錯與職務(wù)舞弊風(fēng)險(xiǎn)。

（四）制度建設(shè)與執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn) 許多醫(yī)院收費(fèi)處仍處于傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理期，習(xí)慣于行政指揮。正是這種無章可循和有章不循，導(dǎo)致工作缺乏標(biāo)準(zhǔn)和流程不順、任人唯親和獎懲不公、以及管理混亂和權(quán)力膨脹等問題。收費(fèi)處在制度建設(shè)和監(jiān)督考評方面的問題，一方面是缺少相關(guān)內(nèi)控知識和內(nèi)控意識，造成管理者不重視收費(fèi)處內(nèi)控建設(shè)，編制制度時不聯(lián)系實(shí)際操作，業(yè)務(wù)擴(kuò)展后沒有相應(yīng)更新；另一方面是有些領(lǐng)導(dǎo)權(quán)利過于集中， 缺少制約監(jiān)督和檢查促進(jìn)，使得內(nèi)控制度形同虛設(shè)、流于形式，效果不理想。

（五）其他風(fēng)險(xiǎn) 收費(fèi)處的其他風(fēng)險(xiǎn)包括資產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)、咨詢服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險(xiǎn)等。收費(fèi)處資產(chǎn)主要有票據(jù)、收費(fèi)章和辦公設(shè)備等。其中票據(jù)作為收費(fèi)憑證最重要，需要妥善保管。但收費(fèi)員箱柜狹小而票據(jù)厚重，因此堆放在收費(fèi)處角落，容易產(chǎn)生票據(jù)遺失風(fēng)險(xiǎn)，也曾發(fā)生過收費(fèi)員票據(jù)錯拿誤用情況。收費(fèi)咨詢主要集中于醫(yī)保金額、醫(yī)保政策、收費(fèi)項(xiàng)目和就診科室等問題。由于收費(fèi)大廳吵雜和老年患者增多，又沒有擴(kuò)音話筒，收費(fèi)員在不斷大聲重復(fù)中容易產(chǎn)生疲倦和煩躁；一些患者情緒激動，把矛盾發(fā)泄到收費(fèi)窗口。醫(yī)院信息化后，收費(fèi)和醫(yī)保結(jié)算都依賴網(wǎng)絡(luò)，所以雖然網(wǎng)絡(luò)故障幾率很小，但仍不能忽視門急診計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)故障風(fēng)險(xiǎn)。

二、醫(yī)院門急診收費(fèi)處風(fēng)險(xiǎn)防控措施

（一）合理設(shè)置崗位，建立崗位責(zé)任制 新時期醫(yī)院門急診收費(fèi)處的業(yè)務(wù)范圍有了很大變化，為避免職務(wù)舞弊和管理越權(quán)，應(yīng)對不相容職務(wù)進(jìn)行分離、合理設(shè)置崗位。首先將退款審核、票據(jù)保管記錄、復(fù)核匯總收入和二級銀庫管理等從收費(fèi)業(yè)務(wù)中分開，單獨(dú)建崗，并且建立崗位責(zé)任考評和獎懲機(jī)制；其次根據(jù)職務(wù)分離原則進(jìn)行一人多崗或一崗多人的任用，通過加強(qiáng)收費(fèi)員考核培訓(xùn)等手段，提高其業(yè)務(wù)能力和素質(zhì)水平；最后通過定期檢查和崗位輪換，保證職務(wù)牽制的有效性，加強(qiáng)制約監(jiān)督。

（二）規(guī)范操作流程，完善收費(fèi)制度 更新完善門急診收費(fèi)處的規(guī)章制度，對不同業(yè)務(wù)制定不同的操作流程，使服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。如制定現(xiàn)金管理規(guī)定、掛號收費(fèi)制度與流程、退費(fèi)制度與流程、欠費(fèi)制度與流程、窗口服務(wù)規(guī)定與流程等。組織收費(fèi)員培訓(xùn)學(xué)習(xí)， 嚴(yán)格按照操作權(quán)限和操作流程辦事，最大限度地減少工作差錯。對收費(fèi)制度和通知事項(xiàng)，通過簽字確認(rèn)等方式實(shí)現(xiàn)有效傳達(dá)并明確責(zé)任。

根據(jù)《內(nèi)控規(guī)定》第十五條規(guī)定，建立退費(fèi)管理制度，各項(xiàng)退費(fèi)必須提供交費(fèi)憑據(jù)及相關(guān)證明，核對原始憑證和原始記錄，嚴(yán)格審批權(quán)限，完備審批手續(xù)，做好相關(guān)憑證的保存和歸檔工作。因此門急診收費(fèi)處的退費(fèi)管理重點(diǎn)是嚴(yán)格遵守制度和流程。

利用醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，加強(qiáng)對門急診收費(fèi)處業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制：如對收費(fèi)項(xiàng)目和科室設(shè)置權(quán)限，減少收費(fèi)重復(fù)和差錯；通過系統(tǒng)設(shè)置各部門相互收費(fèi)監(jiān)督的退費(fèi)審批機(jī)制，嚴(yán)格區(qū)分不同部門和人員的退費(fèi)操作。

（三）加強(qiáng)現(xiàn)金監(jiān)管，建立管理制度 門急診收費(fèi)處的現(xiàn)金管理制度包括現(xiàn)金監(jiān)管制度、備用金管理制度、現(xiàn)金上繳制度、銀行刷卡管理制度等。

（1）由于現(xiàn)金具有流動性最強(qiáng)、誘惑力最大，最容易被挪用和侵吞，所以應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對現(xiàn)金監(jiān)管。例如在現(xiàn)金押運(yùn)中增加醫(yī)院保安護(hù)送、不定期的現(xiàn)金盤點(diǎn)和配備監(jiān)控?cái)z像頭等?，F(xiàn)金盤點(diǎn)的范圍包括收費(fèi)員銀箱和二級銀庫，由專人負(fù)責(zé)，并作好盤點(diǎn)記錄和后續(xù)工作。

（2）由于備用金配備過高會增加現(xiàn)金成本，所以審核備用金定額應(yīng)根據(jù)門急診人次和具體崗位性質(zhì)而定。通常在周末門診和節(jié)假日加班時會出現(xiàn)備用金不足，可以臨時增設(shè)短期周轉(zhuǎn)備用金。另外在備用金換零的時間安排上，可以調(diào)整到上午或者中午，這樣收費(fèi)員能利用部分收入的現(xiàn)金，減少對備用金需求。

（3）為保證現(xiàn)金安全，應(yīng)壓縮收費(fèi)員的庫存現(xiàn)金量，加速確認(rèn)入賬。針對次日上班的收費(fèi)員允許保留下午收入現(xiàn)金的風(fēng)險(xiǎn)問題，可以下班時預(yù)交定額標(biāo)準(zhǔn)以上現(xiàn)金，既免去結(jié)賬報(bào)賬的繁瑣，又能減少現(xiàn)金挪用等風(fēng)險(xiǎn)。而對預(yù)交的現(xiàn)金定額，可以根據(jù)管理需要隨時調(diào)整。

（4）現(xiàn)在已經(jīng)有一些醫(yī)院的門急診收費(fèi)處實(shí)現(xiàn)POS機(jī)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)，使醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)具有收銀一體機(jī)的功能，省去POS單核對和銀行對賬等工作。但大部分收費(fèi)處還沒有實(shí)現(xiàn)二者聯(lián)網(wǎng)，為加強(qiáng)對銀行刷卡管理與監(jiān)督，可以通過收費(fèi)員在每張POS單上記錄對應(yīng)收據(jù)編號，以備查詢。工欲善其事，必先利其器，為提高銀行刷卡效率以及便于核對，應(yīng)適當(dāng)增設(shè)終端機(jī)和電話線路。

（四）規(guī)范票據(jù)使用，加強(qiáng)授權(quán)控制 隨著醫(yī)院門診人次增多，票據(jù)使用量不斷增大，票據(jù)管理同樣是財(cái)務(wù)管理和內(nèi)控的重點(diǎn)。編制票據(jù)管理制度，加強(qiáng)對票據(jù)的領(lǐng)用、保管、核銷與登記等管理。此外，在收費(fèi)員使用收據(jù)前，應(yīng)由管理人員在系統(tǒng)中對收費(fèi)員的收據(jù)起訖編號進(jìn)行授權(quán)，防止收據(jù)他用和跳號使用等情況發(fā)生。

（五）加強(qiáng)班組建設(shè)，發(fā)揮員工積極性 再好的工作制度與流程，也要依靠員工去貫徹執(zhí)行。由于門急診收費(fèi)處工作繁瑣枯燥、壓力大，工作量己趨于飽和；因此如何激勵收費(fèi)員發(fā)揮潛能成為當(dāng)務(wù)之急。可以通過規(guī)律性的排班、減少額外加班、批準(zhǔn)合理休假等方式減輕收費(fèi)員的工作疲勞；并通過完善制度、規(guī)范操作、公正獎懲考核、加強(qiáng)信息傳遞與培訓(xùn)，使收費(fèi)員知曉院務(wù)，信賴和融入團(tuán)體、發(fā)揮積極性和創(chuàng)造力。妥善處理好管理者、被管理者和管理方式等問題，以建設(shè)和諧班組?？梢詫⒍炕目冃Э荚u與獎金計(jì)算掛鉤，但在考核過程當(dāng)中必須公開公正、獎懲分明，并要注重溝通和員工培訓(xùn)。