導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇病案管理標(biāo)準(zhǔn)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)；高警訊藥品；安全管理；給藥

JCI即醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部（JCI），JCI醫(yī)院評(píng)審，是實(shí)施國(guó)際安全目標(biāo)的目的，對(duì)高警示藥品進(jìn)行科學(xué)管理，促進(jìn)高警示藥品的合理使用，降低高警示藥品用藥差錯(cuò)的發(fā)生率[1-2]。我院引進(jìn)《JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》并順利通過(guò)JCI醫(yī)院評(píng)審。在改善高警訊藥品的安全、科學(xué)管理、用藥方面進(jìn)行了持續(xù)改進(jìn)。得到JCI醫(yī)院評(píng)審小組的認(rèn)可并順利通過(guò)了JCI醫(yī)院評(píng)審。

1藥事管理委員會(huì)的組織架構(gòu)

醫(yī)院對(duì)藥品的科學(xué)的、安全管理尤其是高警示藥品的管理十分重視。專門成立藥事管理委員會(huì)由院長(zhǎng)授權(quán)分管院長(zhǎng)任主任委員，藥學(xué)和醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人任副主任委員；委員由具有高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理和醫(yī)院感染管理、醫(yī)療行政管理等人員組成。

2高警示藥品安全性管理

2.1高警訊藥品包括：高危藥品類、相似藥品類

2.1.1.高危藥品 是指藥理作用顯著、迅速，如果使用不當(dāng)可能對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥品。我院的高危藥品包括高濃度電解質(zhì)制劑、全麻藥、肌肉松弛劑、細(xì)胞毒性藥物、胰島素制劑、抗凝血藥及其他特殊品種等。

2.1.2相似藥品 包括名稱、包裝和標(biāo)簽或臨床使用相似的藥品；發(fā)音相似的藥品；"一品二規(guī)"藥品等。

2.2高危藥品的儲(chǔ)存、擺放、監(jiān)管

2.2.1藥品貯存地方 所有藥品貯存場(chǎng)所均應(yīng)光線明亮、環(huán)境整潔、環(huán)境無(wú)污染源，并有相應(yīng)的消防措施、安全措施，遠(yuǎn)離汽車庫(kù)、油庫(kù)；用電設(shè)備符合安全用電要求；藥品不得直接放在地面上。高危藥品應(yīng)設(shè)置專門區(qū)域、藥柜存放、定位、加鎖管理，每個(gè)高危藥品有固定的擺放位置，做到標(biāo)識(shí)統(tǒng)一，執(zhí)行人員不得隨意改變固定位置。并有專門的登記本。

2.2.2藥品儲(chǔ)存區(qū)溫度濕度 藥品儲(chǔ)存區(qū)要有檢測(cè)和調(diào)節(jié)溫度、濕度的設(shè)施；溫度：冷藏：2～10℃；陰涼處：不超過(guò)20℃；常溫：10～30℃。濕度：相對(duì)濕度45～75%。

2.2.3藥品冷藏 需冷藏的藥品，用冰箱分類貯存，標(biāo)識(shí)明顯、嚴(yán)格控制溫度。不得與其他藥品、不同批號(hào)或不同廠家的藥品混裝。

2.2.4避光藥品 需避光保存的藥品應(yīng)放在避光包裝容器內(nèi)保存。

2.2.5相似藥品 名稱、包裝和標(biāo)簽或臨床使用相似的藥品；發(fā)音相似的藥品；"一品二規(guī)"藥品，應(yīng)分別放置，避免混淆。

2.2.6特殊管理 需特殊管理的藥品須加鎖保管，并有相應(yīng)保管規(guī)定。并有專門的登記本。

2.2.7內(nèi)、外藥品管理 內(nèi)服藥品和外用藥品應(yīng)分開存放。以免混淆。

2.2.8藥品擺放 藥品擺放應(yīng)整齊、有序；標(biāo)簽應(yīng)與藥品相對(duì)應(yīng)；按失效期遠(yuǎn)近順序依次存放，以保證藥品先進(jìn)先出、近效期先出。

2.2.9高濃度電解質(zhì)藥品管理 在病區(qū)不得存放高濃度電解質(zhì)藥品。高濃度電解質(zhì)注射液一般情況下要在靜脈配置中心經(jīng)藥師調(diào)配稀釋到安全濃度后再送至各病區(qū)。緊急情況下，高濃度電解質(zhì)注射液由病區(qū)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑稀釋到安全濃度后使用。

2.2.10其他高危藥品管理 除高濃度電解質(zhì)外，其他高危藥品確需在臨床科室常備的，由科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論批準(zhǔn)備案，經(jīng)討論同意后科室方可按種類、基數(shù)儲(chǔ)備。

2.2.11搶救車內(nèi)高警訊藥品 存放搶救車內(nèi)高警訊藥品應(yīng)相對(duì)分區(qū)存放，并每支都貼有警示標(biāo)識(shí)。

2.2.12負(fù)責(zé)高危藥品管理員 高危藥品管理員應(yīng)負(fù)責(zé)基數(shù)的請(qǐng)領(lǐng)、消耗藥品的補(bǔ)充、藥品的儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)。應(yīng)每周檢查高危藥品基數(shù)、效期，并記錄在科室備藥交接登記表上。

2.2.13藥學(xué)部督查 藥學(xué)部對(duì)病區(qū)高警訊藥品存放、調(diào)配、使用、管理的人員進(jìn)行日常用藥指導(dǎo)與宣教。保證藥品的穩(wěn)定性和安全性。月檢查全院各病區(qū)高警訊藥品的存放、不良反應(yīng)發(fā)生數(shù)等情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。依據(jù)其特性儲(chǔ)存于適當(dāng)?shù)沫h(huán)境。如超出規(guī)定范圍，及時(shí)采取調(diào)控措施。過(guò)期、變質(zhì)、被污染；標(biāo)簽丟失或模糊不清、包裝破損或按規(guī)定召回藥品，應(yīng)隔離存放，及時(shí)退回藥房，并作書面記錄。

2.2.14藥品衛(wèi)生 每周至少進(jìn)行一次大掃除。做好藥品衛(wèi)生工作，保證藥品整潔有序。

3高警訊藥品的安全給藥

3.1藥房發(fā)往臨床科室的高危藥品，會(huì)在藥品盒子或最小包裝（瓶、袋等）上粘貼"警示"標(biāo)簽，并使用高危藥品專用袋，確保在各個(gè)使用環(huán)節(jié)都有警示。保證各個(gè)使用環(huán)節(jié)的安全。

3.2對(duì)患者的安全給藥需由有資質(zhì)護(hù)理人員執(zhí)行。

3.3給藥前，護(hù)理人員應(yīng)向患者或家屬進(jìn)行用藥宣教。給藥前、中后檢查核對(duì)、給藥后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)使用高危藥品患者的巡視、觀察，詢問(wèn)患者用藥后情況，加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。

3.4給患者用藥前，應(yīng)先核對(duì)以下內(nèi)容 詢問(wèn)患者姓名及核對(duì)病案號(hào)以確認(rèn)患者身份、藥品、劑量、溶度、給藥時(shí)間、給藥頻率、給藥途徑是否與用藥醫(yī)囑一致。

3.5給藥應(yīng)做好記錄 住院患者的給藥記錄，包括患者的姓名、病案號(hào)、床號(hào)、藥品名稱、藥品溶度、給藥時(shí)間、用法用量、給藥途徑等，要求每次給藥均有記錄，執(zhí)行給藥的人員簽名并記錄給藥的日期和時(shí)間。

3.6給藥后應(yīng)觀察藥物療效，并評(píng)估患者用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)；對(duì)患者新用藥物的首劑或初始反應(yīng)應(yīng)密切觀察。如有藥物不良反應(yīng)，及時(shí)給予藥品不良反應(yīng)報(bào)告、按處理程序執(zhí)行。

3.7患者給藥時(shí)間管理

3.7.1長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥應(yīng)在規(guī)定時(shí)間前后1.5 h內(nèi)完成，后一次給藥時(shí)間按相應(yīng)時(shí)間間隔。如特殊情況（手術(shù)、檢查等）延誤給藥，待醫(yī)生評(píng)估后，方可用藥。1次/d給藥（QD）給藥時(shí)間為：8AM；2次/d給藥（BID）給藥時(shí)間為8AM-4PM；3次/d給藥（TID）給藥時(shí)間為8AM-12N-4PM；4次/d給藥（QID）給藥時(shí)間為8AM-12N-4PM-8PM；每晚睡前給藥（QN）給藥時(shí)間為8PM。多組靜脈輸液，根據(jù)輕重緩急，按序使用。

3.7.2臨時(shí)醫(yī)囑 （ONCE）醫(yī)囑：在醫(yī)生開具以后2 h內(nèi)完成給藥；St醫(yī)囑：應(yīng)30 min內(nèi)給藥。

3.7.3診斷用藥等特殊用藥遵具體醫(yī)囑執(zhí)行。

4討論

對(duì)高警示藥品安全管理的嚴(yán)密程度及安全給藥的嚴(yán)謹(jǐn)性，充分體現(xiàn)對(duì)高警示藥品管理及安全給藥的高度重視及重要性。高警示藥品的安全性管理及安全給藥，是體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院的管理水平。保障患者生命安全的重要條件之一。對(duì)高警示藥品的安全、科學(xué)、規(guī)范的管理，并落實(shí)到每個(gè)環(huán)節(jié)，是保障制度有良好的執(zhí)行的前提。

參考文獻(xiàn)：

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[關(guān)鍵詞] 病案；ISO9001；質(zhì)量管理；要求

[中圖分類號(hào)]R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1673-7210（2008）08（a）-113-03

ISO9001(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織) 質(zhì)量管理體系是一個(gè)現(xiàn)代化、正規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化，科學(xué)合理可行的質(zhì)量服務(wù)管理體系。ISO9001質(zhì)量管理模式引入到醫(yī)院管理經(jīng)營(yíng)中，便于與國(guó)際接軌。在實(shí)際工作中，我們根據(jù)ISO9001質(zhì)量管理體系要求積極探索和不斷完善病案管理，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和吸取教訓(xùn)，建立了一系列管理制度和病案管理模式，從而使我院病案管理沿著正確的方向發(fā)展。借此平臺(tái)，經(jīng)過(guò)2年的實(shí)際運(yùn)作，醫(yī)院病案管理工作全面引進(jìn)ISO9001質(zhì)量管理理念，提高了思想，對(duì)方法和管理水平，對(duì)醫(yī)院病案質(zhì)量管理工作有很大的促進(jìn)，對(duì)病案管理工作的發(fā)展和實(shí)施也有了非常明顯的效果，體現(xiàn)了ISO9001質(zhì)量管理體系在病案管理中的優(yōu)越性。

1根據(jù)ISO9001質(zhì)量管理體系要求建立工作職責(zé)

1.1建立病案統(tǒng)計(jì)室工作職責(zé)

包括全院住院病案的收回、整理、裝訂、歸檔和保管工作；出院病案的登記；做好國(guó)際疾病分類編碼(1CD-10)、手術(shù)編碼(ICD-9-CM)；再入院病人病案的借閱；提供醫(yī)療、教學(xué)、科研等相關(guān)的病案資料；認(rèn)真做好病案保管工作，保持病案的清潔及庫(kù)房的防護(hù)措施。

1.2建立病案管理人員職責(zé)

包括檢查病歷資料是否齊全，書寫是否完整；負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、保管工作；病案資料的索引、登記、編目工作；協(xié)助臨床查找再入院病人的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)，辦理病案借閱手續(xù)；做好病案的管理工作。

2根據(jù)ISO9001質(zhì)量管理體系要求編制病案管理作業(yè)指導(dǎo)書和程序文件

2.1病案管理作業(yè)指導(dǎo)書所包括的內(nèi)容

衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《廣東省病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病案工作手冊(cè)》、《病案質(zhì)量監(jiān)測(cè)方案和評(píng)審手冊(cè)》、《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估管理》、《醫(yī)療質(zhì)量年度考核目標(biāo)合約》和本院病案管理制度。

2.2病案管理程序文件

以病案管理工作流程為基礎(chǔ)，將病案管理的質(zhì)量要求分解并貫穿于流程的每個(gè)環(huán)節(jié)，形成文字資料。根據(jù)ISO9001質(zhì)量體系“以過(guò)程為中心，保證質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)”的理念，制訂嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和操作流程，通過(guò)制訂病案管理作業(yè)指導(dǎo)書和程序文件，使病案管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)明確，步驟清晰，可操作性強(qiáng)。在日常工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)糾正，通過(guò)嚴(yán)格的過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控，把病案的質(zhì)量管理貫穿于病案管理工作的全過(guò)程，嚴(yán)把過(guò)程質(zhì)量關(guān)，以保證歸檔病案達(dá)到甲級(jí)水平，有效地保證病案管理質(zhì)量。

2.3其他措施

按照ISO9001國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的13個(gè)步驟，建立病案質(zhì)量體系等7個(gè)程序文件，制定符合醫(yī)院實(shí)際情況的培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)行病案質(zhì)量書寫強(qiáng)化訓(xùn)練。對(duì)新聘醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行崗前病案質(zhì)量授課教育，并要求全院各個(gè)科室評(píng)選最差病歷，以激勵(lì)醫(yī)師按時(shí)按質(zhì)地完成好病歷，以ISO9001《質(zhì)量手冊(cè)》為指導(dǎo)，在《病歷書寫規(guī)范》的監(jiān)控下，對(duì)病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，對(duì)存在質(zhì)量問(wèn)題或者重大缺陷及時(shí)指出，反饋給當(dāng)事者并按ISO9001《不合格項(xiàng)》給予處罰。通過(guò)有力的監(jiān)控措施不斷促進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量。

3按ISO9001質(zhì)量管理體系加強(qiáng)醫(yī)院病案管理

3.1建立組織管理體系

建立完善的病案質(zhì)量組織管理體系是確保病案質(zhì)量管理工作有效落實(shí)的關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)在全員參與的基礎(chǔ)上，建立和完善的四級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控組織：科室一級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控；醫(yī)務(wù)處(科)和門診部二級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控；病案科工作人員(包括病案檢查醫(yī)師在內(nèi))的三級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控；病案質(zhì)量管理委員會(huì)四級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控。確保病案質(zhì)量有人管、有目標(biāo)、有檢查、有結(jié)果和有獎(jiǎng)懲。保證病案質(zhì)量監(jiān)控工作落到實(shí)處。

3.2明確崗位職責(zé)，建立監(jiān)督體系

ISO9001質(zhì)量管理體系的核心內(nèi)容體現(xiàn)在《質(zhì)量手冊(cè)》《程序文件》和《作業(yè)指導(dǎo)書》上，把我院的各個(gè)崗位、各部門的職責(zé)明確規(guī)定下來(lái)，從而理順了上級(jí)與下級(jí)之間、部門與部門之間的關(guān)系，同時(shí)對(duì)醫(yī)院各部門的具體工作都做出了明確的規(guī)定，將日常醫(yī)療活動(dòng)以文件形式確定，并建立有督促、有檢查、有記載的監(jiān)控機(jī)制，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)處理，并提交整改措施和分析意見，使醫(yī)院的每項(xiàng)工作有法可依、有法必依、執(zhí)法必嚴(yán)，我院的病案管理在ISO9001的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)和制度的嚴(yán)格要求下更加完善。

3.3病案質(zhì)量全過(guò)程管理的實(shí)施

病案質(zhì)量全過(guò)程管理是按照病案形成的過(guò)程和規(guī)律，對(duì)構(gòu)成病案質(zhì)量的各環(huán)節(jié)進(jìn)行的質(zhì)量控制，通過(guò)對(duì)流程中各環(huán)節(jié)和要素進(jìn)行策劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證質(zhì)量管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施。

3.3.1從管理的角度出發(fā)對(duì)病案的建立、質(zhì)控、歸檔、保存、調(diào)用等基本流程和各個(gè)主要環(huán)節(jié)進(jìn)行積極的探索和管理，使病案管理人員思想上先有認(rèn)識(shí)，有要求，在操作上也要熟練掌握。病案室人員要主動(dòng)與多科合作，積極探索病案管理的有效辦法，開發(fā)管理思路，建立并完善各項(xiàng)管理制度，取得較好的成效。以省衛(wèi)生廳病案書寫和管理規(guī)范為依據(jù)，結(jié)合我院實(shí)際，制定病案管理的建立、修改、質(zhì)控、歸檔、保存、調(diào)用和交換等主要管理環(huán)節(jié)過(guò)程的規(guī)范內(nèi)容。

3.3.2流程設(shè)計(jì)首先要對(duì)病案質(zhì)量全過(guò)程進(jìn)行劃分、鑒定和策劃，依據(jù)各部門和各專業(yè)的功能，劃分環(huán)節(jié)質(zhì)量單元，如構(gòu)建院、部門、科室和病區(qū)等病案書寫質(zhì)量控制結(jié)構(gòu)，病案科需要形成科室、班組和崗位等質(zhì)量環(huán)節(jié)單元。并對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、復(fù)雜環(huán)節(jié)或涉及多個(gè)科室的環(huán)節(jié)和影響較大的環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)控制，某個(gè)階段要有控制重點(diǎn)。理順工作流程，規(guī)范工作責(zé)任，要求每位工作人員明確整個(gè)病案質(zhì)量管理流程；明確質(zhì)量管理的路徑和關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)；明確關(guān)鍵環(huán)節(jié)；明確“接口”部位，重點(diǎn)加強(qiáng)環(huán)節(jié)之間的“接口”作用。避免由于職能交叉或職責(zé)不清造成流程功能障礙。

3.3.3教育與培訓(xùn)病案從建立、形成、收集、整理、歸檔到利用，每一個(gè)環(huán)節(jié)都有許多工作人員參與，要讓每個(gè)工作人員了解自身在病案質(zhì)量管理中的角色和作用。每個(gè)人都要對(duì)全過(guò)程的質(zhì)量負(fù)責(zé)，在完成本崗位工作的同時(shí)，負(fù)有監(jiān)督、檢查前一工作環(huán)節(jié)的責(zé)任。如病案科工作人員在進(jìn)行整理裝訂時(shí)，須檢查病案書寫的完整性和及時(shí)性；疾病分類編碼員在編碼的過(guò)程中須檢查整理和裝訂的工作質(zhì)量。因此，每個(gè)工作人員對(duì)整個(gè)流程的工作程序和質(zhì)量要求都應(yīng)該了解，不僅熟悉本崗位的專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能、質(zhì)量要求和質(zhì)控重點(diǎn)，還要學(xué)習(xí)相關(guān)環(huán)節(jié)的專業(yè)知識(shí)和工作質(zhì)量要求，以便在完成本職工作的同時(shí)，對(duì)前面環(huán)節(jié)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和檢驗(yàn)。病案管理技術(shù)人員應(yīng)更多地學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，臨床醫(yī)師也應(yīng)了解病案管理工作流程特點(diǎn)和病案、統(tǒng)計(jì)專業(yè)知識(shí)。因此，醫(yī)院應(yīng)有計(jì)劃、有組織地對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育，包括專業(yè)知識(shí)、質(zhì)量管理方法及法律、法規(guī)等專業(yè)教育或?qū)ｍ?xiàng)培訓(xùn)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，提高參與質(zhì)量活動(dòng)的積極性和質(zhì)量管理能力。

3.3.4質(zhì)量監(jiān)控病案質(zhì)量全過(guò)程管理的重要環(huán)節(jié)是對(duì)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施方案和各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控。對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)和每一過(guò)程進(jìn)行全過(guò)程的監(jiān)控，以確保每項(xiàng)操作和每項(xiàng)服務(wù)都能按照一定的管理程序完成。監(jiān)控方式為全員、全部門和全過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)測(cè)。病案質(zhì)量管理監(jiān)控重點(diǎn)是控制流程的通暢，當(dāng)病案流程阻滯，病案滯留在某個(gè)環(huán)節(jié)時(shí)，即這個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量一定存在問(wèn)題。在監(jiān)控中注意驗(yàn)證目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、可行性和時(shí)效性，對(duì)病案全過(guò)程管理的方案落實(shí)情況進(jìn)行檢驗(yàn)，并評(píng)估方案的設(shè)計(jì)是否切實(shí)可行，流程是否科學(xué)、合理和規(guī)范。對(duì)于質(zhì)量監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)重點(diǎn)收集流程在運(yùn)行方面的資料，剖析流程與問(wèn)題的聯(lián)系，并尋找更嚴(yán)謹(jǐn)、先進(jìn)的流程和工作方式。對(duì)于不斷發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)行質(zhì)量分析，及時(shí)完善和修改。

3.3.5質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)是促進(jìn)病案質(zhì)量不斷完善和提高的有效措施。通過(guò)建立病案科與臨床科和職能科的溝通與互動(dòng)，根據(jù)存在的問(wèn)題，制訂整改措施和培訓(xùn)計(jì)劃，堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)以達(dá)到促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的提高；通過(guò)病案質(zhì)量的全過(guò)程管理，檢驗(yàn)流程中每項(xiàng)工作、每個(gè)環(huán)節(jié)的劃分和設(shè)置的規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)。杜絕乙、丙級(jí)病歷歸檔，有效防范了因病案質(zhì)量管理不規(guī)范帶來(lái)的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，有利于維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者三方的合法權(quán)益。

4效果

引入ISO9001質(zhì)量管理體系后的住院病案質(zhì)量和質(zhì)量效應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果,自2006年1月～2007年12月，2年里共有住院病案 33 716份，病案回收率、歸檔率和甲級(jí)病歷率均達(dá)到100％，及時(shí)準(zhǔn)確地為臨床、教學(xué)、科研、處理醫(yī)療糾紛和社保等提供病歷原始資料，沒(méi)有因病案管理不善導(dǎo)致任何差錯(cuò)和損失。在上級(jí)主管部門醫(yī)療質(zhì)量整體評(píng)估和年終考核中，病案管理質(zhì)量連續(xù)數(shù)年獲得好評(píng)。

實(shí)施ISO9001前1年(2005年)的情況和實(shí)施后2年(2006～2007年)的情況比較，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括住院病案質(zhì)量(缺陷病歷，甲級(jí)病歷，乙級(jí)病歷)和質(zhì)量效應(yīng)(醫(yī)療糾紛，醫(yī)療事故)。病案質(zhì)量按“出院病歷質(zhì)量抽查率≥30％”的規(guī)定，3年分別隨機(jī)抽查出院病歷4 000份(每季度1 000份)，評(píng)價(jià)按甲、乙、丙3級(jí)進(jìn)行；顧客滿意度采用自行設(shè)計(jì)的滿意度表格，表格填寫為顧客借閱病案歸還時(shí)填寫，3年分別隨機(jī)抽查滿意度表格360份，評(píng)價(jià)按滿意、一般、差3個(gè)級(jí)別進(jìn)行。

4.1實(shí)施ISO9001前后住院病案質(zhì)量和質(zhì)量效應(yīng)情況比較

見表1。

表l結(jié)果顯示：實(shí)施ISO9001兩年后住院病案質(zhì)量及質(zhì)量效應(yīng)有明顯提高。缺陷病歷率由2％降為1．6％，甲級(jí)病歷率由92％提高到95％，醫(yī)療糾紛由7宗降為4宗，實(shí)施前后均無(wú)丙級(jí)病歷，無(wú)發(fā)生醫(yī)療事故。

4.2顧客對(duì)病案質(zhì)量管理服務(wù)滿意率的評(píng)價(jià)結(jié)果

實(shí)施ISO9001前后顧客對(duì)病案質(zhì)量管理服務(wù)滿意率比較見表2。

表2結(jié)果顯示：實(shí)施ISO9001后顧客對(duì)病案質(zhì)量管理服務(wù)中的服務(wù)態(tài)度、語(yǔ)言文明、解釋耐心、病歷借閱、及時(shí)供給等均有明顯提高，服務(wù)態(tài)度在實(shí)施前滿意率為75.8％，實(shí)施后為95.5％；語(yǔ)言文明在實(shí)施前滿意率為78.3％，實(shí)施后為97.8％；解釋耐心實(shí)施前滿意率為71.1％，實(shí)施后為91．6％；病歷借閱實(shí)施前滿意率為86.0％，實(shí)施后為98.2％；及時(shí)供給實(shí)施前為86.5％，實(shí)施后為93.6％，綜合滿意率實(shí)施前為79.5％，實(shí)施后為 95.3％．

5結(jié)論

醫(yī)院病案管理引進(jìn)ISO9001質(zhì)量管理體系給病案管理注入了新的血液與活力，產(chǎn)生新的管理理念，轉(zhuǎn)變觀念，主動(dòng)適應(yīng)，使病案室工作發(fā)生較大變革。我院試行引入ISO9001質(zhì)量管理體系進(jìn)行病案管理已有近2年的時(shí)間，從表1表2可反映,實(shí)施引進(jìn)ISO9001質(zhì)量管理體系進(jìn)行病案管理后，能夠更科學(xué)有效地做好病案管理工作，管理指標(biāo)明顯提高，使病案管理水平上新臺(tái)階。隨著對(duì)ISO9001標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)不斷深入，各項(xiàng)工作流程均嚴(yán)格按ISO9001標(biāo)準(zhǔn)要求實(shí)施，按質(zhì)量程序和作業(yè)指導(dǎo)文件指導(dǎo)工作,讓每一位員工都明確，ISO9001標(biāo)準(zhǔn)的精神是說(shuō)到、寫到、做到。在實(shí)際工作中讓每一位員工從自身作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、整體流程的模式與上下流程配合，建立自我啟發(fā)、相互啟發(fā)，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、檢討問(wèn)題和解決問(wèn)題，在實(shí)施過(guò)程中持續(xù)改進(jìn)不斷提高。

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篇3

[關(guān)鍵詞] 病案質(zhì)量；醫(yī)療管理

[中圖分類號(hào)]R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1673-7210（2008）06（c）-098-02

病案是臨床醫(yī)療工作過(guò)程的全面記錄，它反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況。病案既是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映，又是醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的基本資料，還是醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛及法律訴訟的重要依據(jù)。病案質(zhì)量的優(yōu)劣直接反映醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，同時(shí)也反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的高低。如何提高病案質(zhì)量，逐步完善病案管理的制度化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，是衛(wèi)生行政和醫(yī)院管理者及臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視的問(wèn)題。筆者現(xiàn)就如何加強(qiáng)病案質(zhì)量管理談幾點(diǎn)看法。

1從領(lǐng)導(dǎo)階層出發(fā)，加強(qiáng)質(zhì)量教育，增強(qiáng)法治意識(shí),全面強(qiáng)調(diào)病案質(zhì)量的法律重要性

在醫(yī)療院長(zhǎng)的直接領(lǐng)導(dǎo)以及醫(yī)務(wù)部、信息部、護(hù)理部的組織下，由醫(yī)院的法律顧問(wèn)向全院廣大醫(yī)務(wù)人員定期講授有關(guān)病案在法律方面的知識(shí)。定期召開病案管理委員會(huì)專門會(huì)議，制定病案質(zhì)量管理中的獎(jiǎng)懲制度及具體實(shí)施措施，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《病案管理質(zhì)控規(guī)章制度》等有關(guān)法律法規(guī)，提高醫(yī)師法律意識(shí)，使廣大醫(yī)務(wù)人員特別是臨床病案書寫的醫(yī)師、護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到病案是重要的個(gè)人法律檔案，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地對(duì)待每份病案。

2健全病案質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)

為使病案管理工作規(guī)范化，我院成立了醫(yī)院病案管理委員會(huì)，直屬院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部主任、各科主任及有關(guān)人員組成，其任務(wù)是做出病案質(zhì)量管理的決策，解決病案管理中存在的各種問(wèn)題。醫(yī)務(wù)部作為執(zhí)行機(jī)構(gòu)，執(zhí)行醫(yī)院病案管理委員會(huì)的決定，制定病案質(zhì)量管理的具體計(jì)劃與執(zhí)行各項(xiàng)管理措施，如組織病歷質(zhì)量檢查等。

3加強(qiáng)對(duì)青年醫(yī)師的培訓(xùn)，提高對(duì)病案書寫重要性的認(rèn)識(shí)

病案首頁(yè)錄入質(zhì)量直接影響統(tǒng)計(jì)報(bào)表的準(zhǔn)確性，也客觀地反映出醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的高低。要求各科室組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案質(zhì)量的教育，使全院醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)病案書寫的重要性；對(duì)于那些新進(jìn)院青年醫(yī)師進(jìn)行崗前病案書寫培訓(xùn)，每人在醫(yī)務(wù)部、病案室輪訓(xùn)1~2個(gè)月，使之熟悉病案的排序、整理、裝訂、編碼、錄入、歸檔，認(rèn)識(shí)到病案的重要性，讓他們熟悉病案書寫格式和正確的ICD-10診斷名稱，了解病案質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)考核合格后方能上崗；對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行崗前教育，強(qiáng)化病歷書寫規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量管理中病歷質(zhì)量管理所處的重要位置，通過(guò)各種形式，宣傳病歷質(zhì)量管理對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院管理水平的重要意義。

4加強(qiáng)科室的質(zhì)量管理

各科主任負(fù)責(zé)全科病案的質(zhì)量管理并指定質(zhì)管員一名，科室實(shí)行逐級(jí)負(fù)責(zé)、層層把關(guān)、嚴(yán)格審查、重點(diǎn)控制的質(zhì)量管理措施。主任醫(yī)師和主治醫(yī)師查房時(shí)，除檢查病人、檢查下級(jí)醫(yī)師工作外，還要檢查其書寫的病歷，每份病歷必須有各級(jí)醫(yī)師的檢查記錄。出院病歷經(jīng)分管床位醫(yī)師整理后，再由主治及主任醫(yī)師檢查評(píng)分、定級(jí)、簽名以示負(fù)責(zé)，疑難危重和死亡病案，科室組織討論，最后交本科室質(zhì)管員再次審查、評(píng)分、定級(jí)后才送交病案室。

5加強(qiáng)病案室的質(zhì)量管理

病案室把抓好病案質(zhì)量工作作為工作的重點(diǎn)，制定行之有效的管理措施：堅(jiān)持做到三不收，即無(wú)科室主任或主治醫(yī)師檢查簽字的病案不收，殘缺病案不收，不合格的病案不收，這樣做使病案室歸檔的病案都是質(zhì)量較好的病案；設(shè)專人負(fù)責(zé)病案質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知該科室有關(guān)人員到病案室修改，使發(fā)現(xiàn)的缺點(diǎn)和錯(cuò)誤及時(shí)得到糾正；出院三日內(nèi)，病歷必須經(jīng)過(guò)質(zhì)量檢查，病案室驗(yàn)收后歸檔入病案室；病案室每月把所查病案存在的問(wèn)題，寫成書面文字交到醫(yī)院病案管理委員會(huì)，共同研究解決方法和采取相應(yīng)的措施。

6建立病案質(zhì)量評(píng)價(jià)方案，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，實(shí)施獎(jiǎng)罰結(jié)合,確保病案質(zhì)量

加大平時(shí)檢查力度，由醫(yī)院病案管理委員會(huì)每月不定時(shí)檢查，檢查結(jié)果及時(shí)公布，分析原因，提出整改措施，制定改進(jìn)對(duì)策，按標(biāo)準(zhǔn)獎(jiǎng)罰，以利改進(jìn)。依照病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每半年對(duì)全院醫(yī)師書寫的病案進(jìn)行檢查評(píng)比，對(duì)每份病案首頁(yè)、住院病程記錄、護(hù)理文件的書寫等病案的完整性、準(zhǔn)確性、整潔性、及時(shí)性等做出質(zhì)量評(píng)分，并將結(jié)果通報(bào)全院，評(píng)比中取成績(jī)位于前十名的醫(yī)師，給予獎(jiǎng)勵(lì)最終達(dá)到提高病案質(zhì)量的目的。

7提高病案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)

病案管理是一門涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科，而不是簡(jiǎn)單地保管裝訂，它必須采取一系列科學(xué)的方法對(duì)病案的各種醫(yī)療信息資料進(jìn)行處理，如收集、整理、質(zhì)控、分類、登記，進(jìn)行ICD編碼、索引、輸入電腦、歸檔，才能保證滿足醫(yī)療臨床、科教的需要。因此，病案管理人員必須具備醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、國(guó)際疾病分類編碼知識(shí)和檔案管理知識(shí)。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，病案管理將向著專業(yè)化、技術(shù)化、標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化邁進(jìn)，病案管理人員必須通過(guò)各種形式培訓(xùn)或自學(xué)，接受國(guó)內(nèi)外有關(guān)病案管理的新理論、新技術(shù)、新經(jīng)驗(yàn)，拓寬知識(shí)面，不斷提高本專業(yè)管理水平、工作能力以及操作技能。

總之，病案信息的社會(huì)價(jià)值和作用相當(dāng)程度建立在病案質(zhì)量的高低上，醫(yī)師書寫的病案資料的真實(shí)性、科學(xué)性、客觀性和標(biāo)準(zhǔn)化，都將直接影響病案質(zhì)量的好壞，都將使病案信息資源的社會(huì)價(jià)值逐漸體現(xiàn)出來(lái)。多年來(lái)，我院通過(guò)上述環(huán)節(jié)的病案質(zhì)量管理，提高了全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案質(zhì)量管理的重要性認(rèn)識(shí)，養(yǎng)成良好的病歷書寫習(xí)慣，全面提高了我院的病案質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量，產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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篇4

1.電子病案的優(yōu)越性

1.1內(nèi)容全面完整性好。電子病案不僅包括了紙張病案的所有內(nèi)容，而且包括聲像、圖文等信息，其在收集完整資料、整合數(shù)據(jù)處理、實(shí)施網(wǎng)絡(luò)傳輸、求助診療支援、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等方面的優(yōu)越性是傳統(tǒng)紙張病案無(wú)法比擬的。

1.2傳輸速度快共享性好。 電子病案通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可使醫(yī)務(wù)人員在第一時(shí)間準(zhǔn)確地了解病人病案信息資料，并可通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)接口實(shí)現(xiàn)跨越醫(yī)療單位、地區(qū)，甚至國(guó)家間的病案信息共享，方便不同醫(yī)院乃至國(guó)家間的交流、遠(yuǎn)程會(huì)診，真正實(shí)現(xiàn)電子病案信息共享和網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)。

1.3提高了醫(yī)務(wù)人員工作效率。

電子病案的結(jié)構(gòu)化模板具有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和要求，使用方便，可提高醫(yī)務(wù)人員的書寫效率，計(jì)算機(jī)自動(dòng)處理系統(tǒng)減少了不必要的傳抄工作，大大提高了工作的精確性和效率。

1.4提高了醫(yī)療工作質(zhì)量。

電子病案的系統(tǒng)自動(dòng)提示和報(bào)警功能有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提醒糾正，可以有效促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療工作質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療缺陷的發(fā)生。

1.5儲(chǔ)存容量大、占用空間小。電子病案系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)的存儲(chǔ)容量非常大，但存儲(chǔ)占用空間非常小，這不僅節(jié)省了空間，還減少了人力、物力等資源的使用。

1.6電子病案為臨床醫(yī)療、教學(xué)科研和醫(yī)院管理提供主動(dòng)的服務(wù)功能。電子病案能夠?yàn)獒t(yī)療管理提供所需的各種臨床療效分析，并能自動(dòng)轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)圖表，為國(guó)家宏觀醫(yī)療管理提供豐富的原始數(shù)據(jù)，為醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展提供及時(shí)、準(zhǔn)確、重要、快捷的決策信息。

2.電子病案的發(fā)展趨勢(shì)

2.1網(wǎng)絡(luò)化發(fā)展。實(shí)施電子病案的目的和意義是加速病人信息的流通，消除不同醫(yī)院、不同地區(qū)、不同國(guó)家之間的種種界限，因此基于網(wǎng)絡(luò)共享的電子病案應(yīng)用是一個(gè)重要的、必然的發(fā)展方向，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)可以發(fā)揮電子病案的應(yīng)用功能，滿足遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。

2.2標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。電子病案的發(fā)展應(yīng)遵循國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則，其格式要建立國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)格式，疾病手術(shù)名稱應(yīng)遵循國(guó)際ICD-10和ICD9-CM-3標(biāo)準(zhǔn)。這樣做有利于減少系統(tǒng)間的矛盾沖突，實(shí)現(xiàn)各系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)安全共享，為電子病案跨系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換提供有力支持。

2.3集成化發(fā)展。隨著科技的發(fā)展，微電子技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)、多媒體技術(shù)等最新技術(shù)將集成應(yīng)用于電子病案技術(shù)，其功能上也將集成醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)、決策支持系統(tǒng)、公共醫(yī)療信息系統(tǒng)、知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)和遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)等內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)技術(shù)與功能的集成化發(fā)展。未來(lái)的電子病案是多種系統(tǒng)的集合體。

2.4普及化發(fā)展。隨著軟件設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的逐步規(guī)范以及功能的逐步完善，電子病案系統(tǒng)設(shè)計(jì)日趨合理，運(yùn)用成本也逐漸下降，這不僅有利于降低電子病案建設(shè)實(shí)施難度，還為電子病案的普及提供了技術(shù)保障。醫(yī)療保險(xiǎn)、合作醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)信息共享需求增大，客觀上促進(jìn)了電子病案的發(fā)展，在更大范圍內(nèi)得到普及成為電子病案發(fā)展的必然趨勢(shì)。

2.5可行化發(fā)展。實(shí)施電子病案的關(guān)鍵是解決法律認(rèn)可問(wèn)題，2005年我國(guó)頒布實(shí)施的《中華人民共和國(guó)電子簽名法》，將為電子病案的實(shí)施提供有力保障。在國(guó)內(nèi)許多電子商務(wù)、電子政務(wù)都啟用了數(shù)字簽名的背景下，數(shù)字醫(yī)療作為電子商務(wù)和電子政務(wù)的延伸，其數(shù)字簽名也會(huì)得到社會(huì)、公眾、法律和相關(guān)部門的認(rèn)可。因此，實(shí)現(xiàn)有法律價(jià)值的無(wú)紙化電子病案已成為必然可行的發(fā)展趨勢(shì)。

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關(guān)鍵詞：新時(shí)期；病案管理；現(xiàn)狀；方法創(chuàng)新

病案是醫(yī)院的寶貴財(cái)富，通過(guò)準(zhǔn)確記錄相關(guān)疾病的治療方法、治療過(guò)程以及相關(guān)疾病的癥狀和臨床表現(xiàn)，能夠有效地促使醫(yī)生對(duì)于相關(guān)的治療情況和疾病種類回顧性分析，便于更好地應(yīng)用到臨床的疾病治療過(guò)程中[1]。在新世紀(jì)背景之下，通過(guò)對(duì)醫(yī)院的病案管理工作現(xiàn)狀進(jìn)行研究和分析，改革創(chuàng)新病案管理模式，強(qiáng)化對(duì)病案的規(guī)范化管理，能夠有效提升我國(guó)的醫(yī)療水平，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

1 新時(shí)期醫(yī)院內(nèi)部病案管理的重要性分析

1.1為醫(yī)療糾紛提供有力醫(yī)療證據(jù) 近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)健康知識(shí)和人們法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，人們對(duì)病案的需求也不斷增加，醫(yī)療糾紛案件呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[2]。病案上記錄的相關(guān)內(nèi)容及材料都具有法律效率，在糾紛發(fā)生時(shí)，病案為司法部門的裁決提供了詳細(xì)的證據(jù)資料，其內(nèi)容、相關(guān)材料及法醫(yī)的鑒定證明等都是司法上最真實(shí)有效的證據(jù)，憑借病案資料對(duì)醫(yī)患雙方的責(zé)任和過(guò)失進(jìn)行有效的鑒別，保障了廣大醫(yī)護(hù)人員和患者的利益不受侵害。

1.2強(qiáng)化法律監(jiān)督水平 病案是患者整個(gè)治療過(guò)程的真實(shí)反映，涵蓋疾病種類和致病因素、治療方法、用藥及護(hù)理等全部信息[3]。當(dāng)患者涉及刑事及意外案件需要人身賠償時(shí)，病案為法律仲裁和審判過(guò)程提高了真實(shí)、有效的法律文件，最大限度的保障了受害者的合法權(quán)益。

1.3規(guī)范、健全了醫(yī)療保險(xiǎn)體制 隨著我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的逐漸普及與完善，病案對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要作用得以凸顯，當(dāng)患者進(jìn)行保險(xiǎn)補(bǔ)貼申請(qǐng)時(shí)，保險(xiǎn)公司就必須借助醫(yī)院的病案資料，對(duì)患者所有費(fèi)用清單進(jìn)行審核，對(duì)治療過(guò)程中相關(guān)免賠部分進(jìn)行逐一核查，使醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的整個(gè)過(guò)程都有據(jù)可依，有效避免了違規(guī)操作現(xiàn)象的產(chǎn)生，讓全體患者享受同等的理賠服務(wù)，促使我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系發(fā)展更加健康、規(guī)范[4]。

1.4病案是醫(yī)療、教學(xué)、科研不可或缺的資料：病案是醫(yī)務(wù)人員在疾病治療過(guò)程中長(zhǎng)期累積的包括文字、影像、診斷、治療等在內(nèi)的最原始資料，客觀準(zhǔn)確地記錄了患者病情變化及治療過(guò)程[5]，是臨床教學(xué)真實(shí)而生動(dòng)的教材，為教學(xué)理念、調(diào)查、評(píng)價(jià)提供了充足的資源，除可以展開單個(gè)病例的科學(xué)研究外，還可對(duì)某一特殊范圍內(nèi)教學(xué)范疇指引一個(gè)基本方向，從而為某一類疾病及其流行病學(xué)治療與研究提供線索，以挖掘醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)教學(xué)方面層次性的東西[6]。

2 目前醫(yī)院內(nèi)部病案管理的工作現(xiàn)狀研究

2.1病案管理缺乏統(tǒng)一的制度標(biāo)準(zhǔn) 病案管理普遍缺乏統(tǒng)一的制度標(biāo)準(zhǔn)，不僅表現(xiàn)在對(duì)病案的種類和治療方法上缺乏有效的分類和匯總，而且各醫(yī)院之間尚沒(méi)有統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)和模式，資源無(wú)法進(jìn)行有效共享，在條件相對(duì)落后的醫(yī)院，由于認(rèn)識(shí)問(wèn)題很可能就存在許多病案未納入管理或者管理上存在人為缺、漏現(xiàn)象。除此之外，病案管理借閱制度很不完善，隨著醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)的需要，病案借閱頻率和借閱數(shù)量不斷加大，某些醫(yī)院病案室未能安排專門的人員負(fù)責(zé)借閱和催繳收回工作[7]，長(zhǎng)此以往，病案丟失現(xiàn)象在借閱環(huán)節(jié)不斷出現(xiàn)，也給病案管理工作帶來(lái)了巨大的影響。

2.2病案管理人員業(yè)務(wù)水平偏低 由于經(jīng)費(fèi)投入?yún)T乏，醫(yī)院病案管理人員明顯不足，根本無(wú)法滿足現(xiàn)有醫(yī)院病案增加的步伐?，F(xiàn)有醫(yī)院病案信息管理人員素質(zhì)水平參差不齊，大多是從醫(yī)院其他科室轉(zhuǎn)行而來(lái)，上崗前主要采取傳統(tǒng)師傅帶徒弟的模式，未能進(jìn)行正規(guī)的病案信息管理知識(shí)教育，且其培訓(xùn)和繼續(xù)教育未能納入績(jī)效工資考核，致使病案信息管理人員整體素質(zhì)偏低[8]。不僅如此，長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院未能給病案信息管理人員的職稱進(jìn)行規(guī)范的編排，使得病案管理人員在工作中很難獲得晉升的機(jī)會(huì)，加薪幅度很小，這也在一定程度上制約了病案信息管理人員的工作積極性和創(chuàng)新主動(dòng)性，不利于病案課室人員的穩(wěn)定發(fā)展。

2.3病案管理缺乏必要的經(jīng)費(fèi) 新時(shí)期各大醫(yī)院為提升自身的行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，在醫(yī)院信息化建設(shè)方面大量投入經(jīng)費(fèi)，而在病案管理的硬件和軟件投入方面卻極其匱乏。未能給病案的陳列提供足夠?qū)挸ê透稍锏目臻g環(huán)境，病案堆積，長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)人清理，加上季節(jié)變化，紙質(zhì)病案很可能存在霉變現(xiàn)象；加上醫(yī)院對(duì)病案管理硬件投入?yún)T乏，運(yùn)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行病案電子管理的醫(yī)院還比較少，不利于各部門通過(guò)計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)病案電子信息共享，降低紙質(zhì)病案的損毀率。

3 新時(shí)期醫(yī)院內(nèi)部病案管理工作的方法與過(guò)程探析

篇6

一、病歷檔案管理的現(xiàn)狀

（一）病歷檔案書寫質(zhì)量差

病歷的書寫一般是住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師，書寫水平參差不齊，特別是機(jī)打病歷，為了提供病歷書寫效率，利用復(fù)制、粘貼的功能帶來(lái)一些錯(cuò)誤。由于存在一些不利因素，如果上級(jí)醫(yī)師監(jiān)管不力，病歷檔案信息容易造成不完整、不真實(shí)等，降低了病案信息的質(zhì)量。

（二）病歷檔案信息重視度不統(tǒng)一

我們醫(yī)院存在一種現(xiàn)象，高職稱的醫(yī)師比低職稱的醫(yī)師重視病案信息質(zhì)量，有科研任務(wù)的醫(yī)師比沒(méi)有科研任務(wù)的醫(yī)師更重視病案信息，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量書寫的醫(yī)師重視病案信息質(zhì)量，臨床醫(yī)師工作忙、負(fù)擔(dān)重?zé)o暇顧及病案信息的質(zhì)量，質(zhì)量管理人員又不直接書寫病歷，這種現(xiàn)象不利于病歷檔案信息質(zhì)量的提高。

（三）病歷檔案管理的特殊性

病歷檔案與其他檔案相比的特殊性有以下幾點(diǎn)：1.病歷檔案增加的數(shù)量快，保存的年限很長(zhǎng)。2.在形成病歷檔案的過(guò)程中參與人多，3.病歷檔案能反映出一個(gè)醫(yī)院的技術(shù)水平，4.病歷檔案的利用率高，5.保管方法和借閱環(huán)境不嚴(yán)密，5.醫(yī)院發(fā)生醫(yī)患糾紛，病案是重要的證據(jù)，稍有不慎，就可能承擔(dān)法律責(zé)任[2]。

（四）病案室存在的問(wèn)題

病案管理工作人員年齡偏大，病案專業(yè)人員缺乏。與醫(yī)院其他專業(yè)人員相比地位低、待遇低。

二、提高病歷檔案信息管理水平

（一）制定病案信息完整性標(biāo)準(zhǔn)

病案信息完整性，包括住院病案首頁(yè)、病人入院記錄、手術(shù)麻醉記錄、病人出院記錄、護(hù)理記錄、科主任及醫(yī)師簽字等。

（二）建立病案質(zhì)量信息管理流程

昌平區(qū)婦幼保健院病案信息量大，涉及部門多，從病歷書寫開始，建立一個(gè)環(huán)環(huán)相扣的管理機(jī)制，有效診療方案和標(biāo)準(zhǔn)化的病歷質(zhì)量管理流程。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)，掌握病歷檔案信息完整性標(biāo)準(zhǔn)。

流程：1、住院醫(yī)師按照病歷信息完整性標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷，2、上級(jí)醫(yī)師將出科前的病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，3、科室質(zhì)控員進(jìn)行病歷信息質(zhì)量審核，4、病歷進(jìn)入病案室進(jìn)行逐一信息登記，同時(shí)配有計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)的登記。5、計(jì)算機(jī)收集病歷信息后，分別按照科室進(jìn)行病歷信息統(tǒng)計(jì)（包括：首頁(yè)信息的完整、手術(shù)記錄信息的完整、手術(shù)記錄的規(guī)范、病歷的缺陷）等，6、統(tǒng)計(jì)結(jié)果報(bào)送醫(yī)務(wù)科，質(zhì)控員將病歷信息統(tǒng)計(jì)結(jié)果與相關(guān)科室績(jī)效考核掛鉤。7、質(zhì)控員將病歷信息質(zhì)量及時(shí)反饋相關(guān)科室，推動(dòng)病歷檔案信息質(zhì)量的改進(jìn)，這樣就形成一個(gè)有效的閉式管理環(huán)。（圖1）

■

（三）加強(qiáng)教育培訓(xùn)履行崗位職責(zé)

1.依法形成病案醫(yī)務(wù)人員必須做到病歷記錄的及時(shí)、真實(shí)和完整；病案記錄要具有合法性、可使用性；病案的形成必須依照《病歷書寫基本規(guī)范》完成，要符合法律依據(jù)和法律效力；醫(yī)院的質(zhì)控部門要注重基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理。出院歸檔病案24小時(shí)交病案室，核對(duì)收取病案。每份病歷每延遲一天扣10分。對(duì)病案質(zhì)量也有明確規(guī)定，每份病案90分為合格，不合格的病案在實(shí)際扣分基礎(chǔ)上加扣20分。

2.醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員都應(yīng)該知道，病歷檔案的重要性及在醫(yī)院管理中的地位。信息科組織醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，講解病案的法律意識(shí)，將病案法律證據(jù)意識(shí)根植于醫(yī)護(hù)人員腦中，保證形成的病歷檔案能夠責(zé)任到位，記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。2013年昌平區(qū)婦幼保健院醫(yī)務(wù)科組織病歷書寫展覽，評(píng)出優(yōu)秀的病歷檔案10篇。根據(jù)病案管理工作流程，制定了病案管理人員崗位職責(zé)。如：病案工作人員兩天收回一次出院病案，錯(cuò)收、漏收一份扣2分，如果丟失一份病案扣當(dāng)月獎(jiǎng)金，并承擔(dān)病案丟失的責(zé)任。有違規(guī)借閱一份病案的扣5分，并承擔(dān)此責(zé)任。病案室質(zhì)控員每月向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)過(guò)期不歸檔的病歷名單，并按醫(yī)院規(guī)定一份病案扣科室2分。病案復(fù)印必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，復(fù)印病歷的申請(qǐng)人必須認(rèn)真審核，醫(yī)務(wù)科的批準(zhǔn)后方可復(fù)印，病案復(fù)印后做一個(gè)標(biāo)記，防止病案復(fù)印后出現(xiàn)字的該動(dòng)。違規(guī)復(fù)印病案扣10分，并承擔(dān)責(zé)任。

三、醫(yī)院病案信息的應(yīng)用

1.病案信息是醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)病案信息是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的主要核查依據(jù)。通過(guò)對(duì)病案內(nèi)容的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、查找根源、改進(jìn)方法、提高病案內(nèi)在質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，防止和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.病歷檔案為我院的管理、科教、科研提供了大量信息資源。如：醫(yī)院二甲復(fù)審、醫(yī)保、物價(jià)檢查、輸血搶救；醫(yī)務(wù)人員晉升職稱，撰寫論文等。2013年我院科教科與安貞醫(yī)院共同合作的課題“北京市先天性心臟病篩查、治療和監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)的建立及應(yīng)用”，科教科借閱2000份病案。利用病歷檔案統(tǒng)計(jì)腹腔鏡手術(shù)例數(shù)、臨床路徑信息、病案信息上報(bào)等

3.病歷檔案信息信息為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)根據(jù)病案信息，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)能及時(shí)掌握醫(yī)院的運(yùn)行情況，進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

4.病歷檔案信息是醫(yī)務(wù)人員年終考核的依據(jù)病歷檔案記錄著醫(yī)師的工作量，也記錄了醫(yī)師的病案質(zhì)量，如：治愈、診療、院內(nèi)感染等。利用病歷檔案信息，醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)更加標(biāo)準(zhǔn)。

5.病案信息在合理用藥的應(yīng)用通過(guò)病案信息檢索、查核醫(yī)療項(xiàng)目實(shí)施及其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，從藥物療效和醫(yī)療成本方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用藥，降低病人醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平[3]。

篇7

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院管理；病案例；統(tǒng)計(jì)信息服務(wù)功能

1醫(yī)院管理中病案統(tǒng)計(jì)信息工作現(xiàn)狀分析

醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息建設(shè)工作，可將財(cái)務(wù)信息管理為主。電子系統(tǒng)會(huì)涉及到經(jīng)濟(jì)管理方面的內(nèi)容，臨床信息為醫(yī)院的重要信息，經(jīng)濟(jì)信息會(huì)受到臨床信息影響。這時(shí)，醫(yī)院方面進(jìn)行信息管理系統(tǒng)，實(shí)行共享信息受到限制，應(yīng)用范圍比較有限，管理信息內(nèi)容不全面，而這也是不能達(dá)到醫(yī)院信息管理需求的主要原因[1]。醫(yī)院信息化管理工作內(nèi)容較多且復(fù)雜，分階段進(jìn)行管理，不能考慮到醫(yī)院未來(lái)發(fā)展情況。主要表現(xiàn)：醫(yī)療費(fèi)用多為醫(yī)院信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)、應(yīng)用，和電子病例無(wú)法保持緊密的聯(lián)系。此時(shí)，醫(yī)院方面如果不能正確看待電子病例，沒(méi)有做好圖形、圖像信息的管理工作，均會(huì)限制醫(yī)院病案信息統(tǒng)計(jì)管理工作的實(shí)施情況，并且不能達(dá)到預(yù)計(jì)的發(fā)展目標(biāo)。而醫(yī)院方面不能正視病案信息統(tǒng)計(jì)工作，使較多醫(yī)院表示病案統(tǒng)計(jì)工作的內(nèi)容為：上報(bào)醫(yī)院相關(guān)統(tǒng)計(jì)信息，及時(shí)收集相關(guān)病例。所以，無(wú)法切實(shí)提高病案統(tǒng)計(jì)室工作的效率，也不能有效發(fā)揮醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)的應(yīng)用價(jià)值，突出典型病案信息的內(nèi)容。

2醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息服務(wù)在醫(yī)院管理工作中應(yīng)用的價(jià)值

2.1可做好監(jiān)督工作

在計(jì)算機(jī)技術(shù)管理?xiàng)l件下，控制病案的各個(gè)環(huán)節(jié)，能在早期發(fā)現(xiàn)工作中的紕漏，及早制定對(duì)應(yīng)的處理方案。常見的工作紕漏包括：醫(yī)療文書不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成、初診分析不到位、診療方案不規(guī)范等。所以，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督、管理力度，旨在為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2.2具有多元化特點(diǎn)

病案可詳細(xì)記錄患者在院期間診治、治療的整個(gè)過(guò)程，并明確患者的臨床相關(guān)情況，如：性別、年齡、病史、病程等內(nèi)容，這對(duì)于臨床用藥、檢查來(lái)講均非常有利[2]。與此同時(shí)，還可借助計(jì)算機(jī)的作用，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理、設(shè)計(jì)，主要內(nèi)容包括：門診信息、檢查信息、治療信息，以及收費(fèi)信息等，明確醫(yī)院各環(huán)節(jié)工作的具體信息情況。

2.3便于實(shí)行目標(biāo)管理

目標(biāo)管理，即為結(jié)合醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息資料進(jìn)行分析。將各項(xiàng)指標(biāo)分解到具體科室，明確不同科室的職責(zé)、任務(wù)。醫(yī)院方面定期可以通報(bào)的方式，評(píng)判不同科室的業(yè)務(wù)情況。此外，還應(yīng)對(duì)科室沒(méi)有在規(guī)定時(shí)間完成的工作內(nèi)容、未完成原因加以分析、研究，將統(tǒng)計(jì)結(jié)果列入考核指標(biāo)中，確定經(jīng)濟(jì)效益。

2.4利于為患者提供信息咨詢服務(wù)

病案可為教學(xué)、司法鑒定和醫(yī)療收費(fèi)等，提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)參照，存在法律的效應(yīng)。針對(duì)于此，應(yīng)在第一時(shí)間做好信息收集、整理、總結(jié)等工作，及時(shí)保存相關(guān)數(shù)據(jù)信息。如此一來(lái)，能為患者的治療方案，提供有利的數(shù)據(jù)參照和標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)部門還可以構(gòu)建相關(guān)的機(jī)制，合理設(shè)置各項(xiàng)費(fèi)用，進(jìn)而從根本上做好醫(yī)院管理工作。

3醫(yī)院管理病案統(tǒng)計(jì)信息服務(wù)功能的優(yōu)化策略

3.1擴(kuò)寬醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作范圍、制定病案信息統(tǒng)計(jì)機(jī)制

統(tǒng)計(jì)報(bào)表編制工作，為病案統(tǒng)計(jì)工作的重點(diǎn)。醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)準(zhǔn)確掌握醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)信息，擴(kuò)展醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作范圍，順利、保質(zhì)保量完成常態(tài)下工作。然后，收集醫(yī)院綜合信息，制定系統(tǒng)化、規(guī)范化病案信息統(tǒng)計(jì)機(jī)制，促使醫(yī)院穩(wěn)定立足于經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)中，提高自身的競(jìng)爭(zhēng)力。

3.2加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)工作人員綜合能力及素養(yǎng)

首先，要求統(tǒng)計(jì)人員熱愛自身本職崗位，有較高的責(zé)任意識(shí)。定期可經(jīng)理論知識(shí)學(xué)習(xí)、操作技能培訓(xùn)，有效調(diào)動(dòng)統(tǒng)計(jì)人員參與到活動(dòng)中，學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)技術(shù)、信息技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，使工作人員能合理運(yùn)用學(xué)習(xí)的知識(shí)、技能，做好醫(yī)院信息的管理、分類、分析等工作，不斷提高自身的綜合能力、素質(zhì)，為促進(jìn)醫(yī)院整體發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。

3.3保證病案填寫質(zhì)量

病案首頁(yè)內(nèi)容涵蓋的內(nèi)容較多，為醫(yī)院方面最重要的信息，可為醫(yī)院病病例統(tǒng)計(jì)、監(jiān)管提供數(shù)據(jù)參照[3]。針對(duì)于此，醫(yī)院應(yīng)正確看待按要求填寫病案工作的重要性，保證病例首頁(yè)內(nèi)容書寫規(guī)范、準(zhǔn)確。統(tǒng)計(jì)人員則需加強(qiáng)自身理論知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷完善文字表達(dá)能力、書寫能力、閱讀能力。針對(duì)不符合要求的病案，需要重新遵循具體的標(biāo)準(zhǔn)書寫，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成該項(xiàng)工作。

4結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院管理工作中，實(shí)行病案統(tǒng)計(jì)信息服務(wù)，可充分發(fā)揮信息服務(wù)的功能，秉持一切為了患者的原則和理念，開展臨床相關(guān)工作，為患者提供最理想的就醫(yī)服務(wù)。為促使醫(yī)院獲得穩(wěn)定的發(fā)展，需要找到醫(yī)院管理工作的不足，然后契合具體狀況構(gòu)建完善措施，如：提高病案書寫質(zhì)量、擴(kuò)寬醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作范圍、加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)人員綜合素質(zhì)等，旨在不斷完善醫(yī)院管理工作。

參考文獻(xiàn)

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篇8

[關(guān)鍵詞] 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；PDCA循環(huán)；病案質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）10（a）-0153-03

腫瘤內(nèi)科是一個(gè)專業(yè)性強(qiáng)、發(fā)展迅速的臨床醫(yī)學(xué)科，新的診療理念、技術(shù)方法和藥物不斷涌現(xiàn)，診療指南定期更新，因此，隨著臨床診療的不斷變化、更新，病案的書寫標(biāo)準(zhǔn)和要求隨之發(fā)生變化和調(diào)整。病案是對(duì)患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護(hù)理、轉(zhuǎn)歸等情況的客觀和系統(tǒng)記錄，不僅反映了患者的病情，而且體現(xiàn)了專業(yè)技術(shù)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和管理水平，是保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文書[1]。臨床醫(yī)師忙于日常查房、實(shí)施診療操作，對(duì)病案書寫質(zhì)量的重要性往往認(rèn)識(shí)不夠。病案質(zhì)量是指病案書寫質(zhì)量，其重點(diǎn)在內(nèi)涵質(zhì)量上，即突出病案記錄的科學(xué)性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性[2-4]。本科自2012年8月開始運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)分析、跟蹤監(jiān)控，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的，提高病案質(zhì)量效果顯著，現(xiàn)將方法和結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本科自2012年8月開始運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法的病案，所有病案均完整，記錄患者的年齡、性別、體征、病情及治療方法等。

1.2 方法

所有案例均應(yīng)用了PDCA循環(huán)理論的教育與培訓(xùn)，具體內(nèi)容歸納如下。

1.2.1 病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過(guò)程中應(yīng)用PDCA循環(huán)理論

病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的具體過(guò)程就是通過(guò)PDCA循環(huán)的計(jì)劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）、行動(dòng)（A）4個(gè)階段的一輪循環(huán)，達(dá)到提高病案質(zhì)量的目標(biāo)[5-6]，具體應(yīng)用如下。

1.2.1.1 計(jì)劃制訂階段 制訂科學(xué)合理的腫瘤內(nèi)科病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作的開始階段，同時(shí)也是后續(xù)醫(yī)療及教學(xué)工作順利開展的依據(jù)和關(guān)鍵，這一階段包括以下4個(gè)步驟：①分析現(xiàn)狀，找出目前病案中存在的主要問(wèn)題。②分析問(wèn)題，查找各種原因，在腫瘤內(nèi)科科會(huì)上公布病案差錯(cuò)現(xiàn)狀，科室全體醫(yī)師共同了解差錯(cuò)現(xiàn)狀，并根據(jù)80/20原則確定需要迫切解決的問(wèn)題。結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療工作重點(diǎn)，確定整個(gè)病案中查房錄、首次病程錄、出院小結(jié)為當(dāng)前迫切需要解決的問(wèn)題，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴和因果圖（魚骨圖）的活動(dòng)方式，每位參與者提出自己的見解，集中到魚骨圖，集體分析、討論，羅列出各種主要與次要原因[6]。③分析原因，確定主要原因，科室全體醫(yī)師進(jìn)一步分析魚骨圖中列出的原因，其中主要原因如下：病案采集不詳細(xì)，病案采集時(shí)間短；不善于歸納，專業(yè)知識(shí)不熟悉；出院小結(jié)未仔細(xì)檢查；主治主任查房前書寫查房錄；不及時(shí)修改、缺乏修改積極性；缺乏書寫模板、規(guī)范；其中前3項(xiàng)為最主要原因。④制定計(jì)劃和措施，設(shè)定預(yù)期目標(biāo)，科室根據(jù)存在的問(wèn)題和主要原因，制訂詳細(xì)病案質(zhì)量點(diǎn)評(píng)工作計(jì)劃，每月檢查點(diǎn)評(píng)一次，2012年11月抽查病案方式方法與2012年8月相對(duì)應(yīng)，根據(jù)本輪循環(huán)需要解決的3大問(wèn)題，在可行性-經(jīng)濟(jì)性-效益性的前提下按照80/20原則制訂具體措施，確定預(yù)期目標(biāo)為不規(guī)范或差錯(cuò)次數(shù)及百分率下降幅度>50%。

1.2.1.2 執(zhí)行階段 執(zhí)行階段是按照計(jì)劃階段所制訂的計(jì)劃和措施，完成計(jì)劃中的內(nèi)容，以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。本輪PDCA循環(huán)的執(zhí)行措施如下：①加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)（1～2次/周），教學(xué)相長(zhǎng)；②加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)考核制度（1～3月/次）；③延長(zhǎng)病案采集時(shí)間（>20 min）；④出院時(shí)仔細(xì)核對(duì)（5 min閱讀檢查）。

1.2.1.3 檢查階段 通過(guò)檢查，確認(rèn)效果。檢查階段在計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程中或執(zhí)行后進(jìn)行，檢驗(yàn)實(shí)際執(zhí)行情況是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果，包括以下3點(diǎn)。①判斷標(biāo)準(zhǔn)的確定：以診療指南、指導(dǎo)原則、臨床路徑、病案查檢表、行政通知等為標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)具體內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化；②評(píng)價(jià)人員的要求與責(zé)任：病案質(zhì)量點(diǎn)評(píng)前對(duì)相關(guān)點(diǎn)評(píng)內(nèi)容進(jìn)行了解學(xué)習(xí)，指出并分析存在的問(wèn)題，點(diǎn)評(píng)完成后及時(shí)總結(jié)；③在對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行整體評(píng)估的同時(shí)，注重前述3大問(wèn)題（包括主治、主任查房錄，首次病程錄，出院小結(jié)）的改善情況，檢驗(yàn)是否達(dá)到計(jì)劃預(yù)期的目標(biāo)。

1.2.1.4 總結(jié)階段——總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，形成相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn) 總結(jié)階段是PDCA循環(huán)的最后階段，同樣非常關(guān)鍵，總結(jié)這一輪工作的實(shí)際效果及經(jīng)驗(yàn)，將有利于推動(dòng)下一次PDCA循環(huán)的進(jìn)行。

科主任是科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)科內(nèi)病案質(zhì)控工作，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)積極主動(dòng)參與，科室應(yīng)制訂病案質(zhì)量管理措施，重點(diǎn)進(jìn)行內(nèi)涵質(zhì)量控制，醫(yī)療核心制度落實(shí)情況在病歷中充分體現(xiàn)?？剖腋鶕?jù)前面3個(gè)階段的工作情況，制訂病案書寫規(guī)范與檢查表，促使病案采集與書寫規(guī)范化，保證住院醫(yī)師充足的工作時(shí)間，做好新職工、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師崗前培訓(xùn)，加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、考核，按照科室常見病種如胃癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、淋巴瘤、肺癌等病種制作課件，將小講課貫穿于日常查房及病例討論中，住院醫(yī)師每月交4份病案進(jìn)行評(píng)分，每月進(jìn)行一次病例考核；科室定期組織學(xué)習(xí)新的診療規(guī)范、指南，與腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)保持密切合作、不斷更新綜合治療理念，保持上下級(jí)醫(yī)師的充分溝通，上級(jí)醫(yī)師定期查對(duì)病案質(zhì)量，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師書寫病案，注意突出腫瘤內(nèi)科?？铺攸c(diǎn)與重點(diǎn)，避免各類常見錯(cuò)誤，阻擋病案不規(guī)范從采集病案、制訂診療方案的源頭抓起。在總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上制訂新的標(biāo)準(zhǔn)和措施，繼續(xù)分析查找病案質(zhì)量中存在或新出現(xiàn)的問(wèn)題，轉(zhuǎn)入下一輪新的PDCA循環(huán)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的，不斷促進(jìn)腫瘤內(nèi)科病案質(zhì)量的提高。

1.2.2 觀察指標(biāo)

根據(jù)腫瘤內(nèi)科病案質(zhì)量管理規(guī)范及?？苾?nèi)涵質(zhì)量要求，參照衛(wèi)生管理部門及醫(yī)院規(guī)定，本科高年資主治醫(yī)師與副主任、主任醫(yī)師經(jīng)過(guò)討論，制訂了病案質(zhì)量查檢表。定期檢查分析病案中存在的問(wèn)題，然后運(yùn)用PDCA循環(huán)理論對(duì)不合理病案進(jìn)行干預(yù)并觀察效果。

2 結(jié)果

2.1 PDCA循環(huán)干預(yù)前病案質(zhì)量的現(xiàn)狀

2012年8月檢查病案30份，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范或差錯(cuò)總計(jì)37件次，其中主治、主任查房錄15次（占總差錯(cuò)的40.5%），首次病程錄10次（占總差錯(cuò)的27.0%），出院小結(jié)4次（占總差錯(cuò)的10.8%）（表1）。

2.2 PDCA循環(huán)干預(yù)前后不規(guī)范（差錯(cuò)）次數(shù)的比較

經(jīng)過(guò)PDCA中有針對(duì)性的4個(gè)階段一輪循環(huán)，本科病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，病案中不規(guī)范或差錯(cuò)數(shù)及百分率顯著下降。與2012年8月相比，2012年12月腫瘤內(nèi)科病案中不規(guī)范或差錯(cuò)數(shù)、百分率較前明顯下降，應(yīng)用PDCA循環(huán)后腫瘤內(nèi)科病案質(zhì)量取得長(zhǎng)足進(jìn)步與改善（表2）。

3 討論

原衛(wèi)生部從2005年至今，在全國(guó)開展了以患者為中心、以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年活動(dòng)，對(duì)全國(guó)醫(yī)院的質(zhì)量管理起到了重要的推動(dòng)作用[1-2]。在2012年的“優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評(píng)審”和“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)中，通過(guò)對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的不斷學(xué)習(xí)，認(rèn)識(shí)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是其中的關(guān)鍵，而腫瘤內(nèi)科的醫(yī)療質(zhì)量很大程度上需要通過(guò)病案反映出來(lái)，同時(shí)病案質(zhì)量的改進(jìn)也有利于醫(yī)療質(zhì)量的提高。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院在創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”的過(guò)程中，于2011年在各個(gè)科室引入“質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”管理理念，通過(guò)“種子培訓(xùn)師”方式在各個(gè)科室進(jìn)行PDCA循環(huán)理論的教育、培訓(xùn)與指導(dǎo)。PDCA循環(huán)或稱戴明循環(huán)（Deming cycle）[3]，是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型，由美國(guó)著名質(zhì)量管理專家戴明提出。它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，包括P、D、C、A 4個(gè)階段，是一個(gè)循環(huán)、持續(xù)向上、永不停止的過(guò)程，因此也被稱為持續(xù)改進(jìn)螺旋（continuous improvement spiral）[4-6]。腫瘤內(nèi)科病案質(zhì)量管理不但是科室醫(yī)療質(zhì)量和管理管理工作的核心內(nèi)容，而且需要不斷完善并持續(xù)改進(jìn)；既是醫(yī)療安全、質(zhì)量和臨床科研的前提，也是重要的教學(xué)內(nèi)容。通過(guò)PDCA循環(huán)理論的學(xué)習(xí)，全科室成員從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師達(dá)到思想認(rèn)識(shí)上的理解與統(tǒng)一：病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)離不開科學(xué)的管理方法方式，解決病案中存在的不規(guī)范、差錯(cuò)等問(wèn)題，提高腫瘤內(nèi)科專科病案質(zhì)量需要運(yùn)用PDCA循環(huán)科學(xué)程序，并形成有效的長(zhǎng)效機(jī)制保證病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

PDCA循環(huán)理論最早應(yīng)用于企業(yè)生產(chǎn)品質(zhì)的改善和管理體制的變革，以后逐步推廣，廣泛應(yīng)用于企業(yè)、軍事部門、服務(wù)機(jī)構(gòu)、商業(yè)院校、醫(yī)院等。其在醫(yī)院內(nèi)部的推廣中，應(yīng)用于處方管理[7]、醫(yī)療質(zhì)量[8]、臨床護(hù)理管理[9]多個(gè)方面。實(shí)踐證明，PDCA循環(huán)理論的應(yīng)用可以顯著提高腫瘤內(nèi)科的病案質(zhì)量，從而進(jìn)一步帶動(dòng)臨床醫(yī)療和教學(xué)水平的提高。腫瘤內(nèi)科病案質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，需要全科室醫(yī)師的共同參與、配合。從科室病案質(zhì)量的改善結(jié)果可以看出，科室病案書寫管理中，科學(xué)方法的應(yīng)用與管理制度建設(shè)是提高病案質(zhì)量的重要前提，加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)和考核是基本手段，同時(shí)保證充分的病案采集、書寫時(shí)間及自查對(duì)提高病案質(zhì)量則是必要條件。醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、病案管理部門、各專業(yè)科室也需要制訂相應(yīng)的規(guī)章制度，組織相關(guān)法律法規(guī)的集體學(xué)習(xí)，促使各級(jí)醫(yī)師熟悉、掌握《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等文件，針對(duì)病案質(zhì)量問(wèn)題定期舉辦專題講座，對(duì)病案書寫質(zhì)量進(jìn)行定期抽查、考核，對(duì)嚴(yán)重質(zhì)量不合格病案加強(qiáng)處罰力度，對(duì)優(yōu)秀病案進(jìn)行嘉獎(jiǎng)表?yè)P(yáng)，提高醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量意識(shí)，培養(yǎng)良好的書寫習(xí)慣、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。在整個(gè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程中，不斷提高認(rèn)識(shí)，住院醫(yī)師擔(dān)任病案書寫工作，必須及時(shí)、真實(shí)、有條理地記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見，防止重大差錯(cuò)和缺陷發(fā)生；主治醫(yī)師對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督控制，每日檢查住院醫(yī)師書寫的病案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案書寫中的問(wèn)題、指導(dǎo)整改，同時(shí)教學(xué)相長(zhǎng)、提高查房水平；副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師對(duì)擬出院患者病案進(jìn)行出院前質(zhì)控，以杜絕病案中存在的嚴(yán)重問(wèn)題。

與其他臨床學(xué)科比較，腫瘤內(nèi)科自身特點(diǎn)比較突出，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的教學(xué)大綱及專科教材，有關(guān)教學(xué)內(nèi)容多穿插到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等各學(xué)科中講授；專業(yè)性強(qiáng)，涉及的內(nèi)容廣泛（如分子生物學(xué)、病理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、化療、腫瘤放療）；臨床病例復(fù)雜多變，治療模式涉及多個(gè)學(xué)科；藥物種類繁雜，新藥更是層出不窮。新職工和輪轉(zhuǎn)醫(yī)師臨床腫瘤內(nèi)科的內(nèi)容掌握較少且缺乏系統(tǒng)性，常對(duì)病案書寫感到難以掌握、抓不住重點(diǎn)。因此，有必要在科內(nèi)各級(jí)醫(yī)師之間定期開展病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，充分應(yīng)用PDCA循環(huán)理論，結(jié)果發(fā)現(xiàn)做好新職工、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師崗前培訓(xùn)非常重要，病案質(zhì)量不單單是責(zé)任心和書寫方面的問(wèn)題，與專業(yè)能力、醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)，因此加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、考核是病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵措施之一，在查房中合理安排小講課是重要方法。

PDCA循環(huán)4個(gè)階段之間緊密聯(lián)合，環(huán)環(huán)相扣，有序推進(jìn)，從制訂計(jì)劃目標(biāo)到具體實(shí)施、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從發(fā)現(xiàn)問(wèn)題到逐步解決、形成相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，促使病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。本科在應(yīng)用PDCA循環(huán)模式后，病案質(zhì)量控制實(shí)現(xiàn)了制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，達(dá)到了促進(jìn)病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的，在醫(yī)院的病案管理中值得進(jìn)一步推廣。

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篇9

關(guān)鍵詞 病案 信息化 質(zhì)控 風(fēng)險(xiǎn)

病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息的主要載體，醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。

保存每一位來(lái)院就診患者的基本信息。對(duì)病案的管理也從簡(jiǎn)單的實(shí)物管理擴(kuò)展為衛(wèi)生信息范疇，即從簡(jiǎn)單對(duì)病案資料進(jìn)行回收、整理、裝訂、編號(hào)、歸檔和提供等工作程序變成對(duì)病案記錄的內(nèi)容進(jìn)行深加工，提煉出信息，對(duì)病案資料質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，為患者、醫(yī)務(wù)人員、監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療信息服務(wù)。病案管理不斷向數(shù)字化、規(guī)范化、全面化方向發(fā)展，2010年在全國(guó)開展電子病歷試點(diǎn)及推廣，以電子病歷為基礎(chǔ)構(gòu)建的信息平臺(tái)使病案管理出現(xiàn)革命性變化。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)開發(fā)出各類病案管理系統(tǒng)，在系統(tǒng)開發(fā)過(guò)程中有的定位為滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的臨床信息交換[1]，有的定位為利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)高速的運(yùn)行速度，使病案管理的準(zhǔn)確性、時(shí)效性均大大提高，既可作病案的終末管理，又可在病案的形成過(guò)程中參與管理，進(jìn)一步推動(dòng)病案的現(xiàn)代化、科學(xué)化管理的進(jìn)程[2]。

系統(tǒng)的總體設(shè)計(jì)及流程以圖1為代表。

圖1 病案信息化系統(tǒng)職能流程框圖

開發(fā)使用過(guò)程還停留在關(guān)注信息存儲(chǔ)介質(zhì)、速度及提取上，對(duì)病案的質(zhì)量及風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注不足。更沒(méi)有上升到面向臨床路徑病案管理層面。病案質(zhì)量是指病案從建立、形成到歸檔、利用等一系列工作環(huán)節(jié)按照各項(xiàng)工作預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)和要求衡量需要達(dá)到的程度。病案質(zhì)量包括病案管理質(zhì)量和病案書寫質(zhì)量?jī)煞矫妗Ｇ罢咧饕侵覆“笇I(yè)人員對(duì)病案的收集、整理、統(tǒng)計(jì)等管理水平，后者是指醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案內(nèi)容的書寫水平，反映醫(yī)療水平和醫(yī)院管理水平[3]。

1 病案電子化轉(zhuǎn)型中存在的質(zhì)量問(wèn)題

1.1 電子病歷與紙質(zhì)病歷并存

現(xiàn)階段電子病歷法律效力尚待確認(rèn)，電子病歷目前在臨床工作中還無(wú)法完全取代紙質(zhì)病歷。醫(yī)生書寫過(guò)程中很可能產(chǎn)生兩2種媒體的不統(tǒng)一、資料不完整、甚至差錯(cuò)。有的醫(yī)院解決方式為臨床醫(yī)務(wù)人員通過(guò)電子病歷系統(tǒng)錄入病歷的各項(xiàng)內(nèi)容，然后打印成紙質(zhì)病歷檔案，人工簽名后由病案室回收歸檔保存，同時(shí)電子病歷通過(guò)HIS傳輸至病案室歸檔，存儲(chǔ)到服務(wù)器或載體上保存。2種病歷檔案并存，存在著時(shí)滯及真實(shí)性等問(wèn)題。

1.2 對(duì)重要信息記錄不完全缺乏有效控制手段

醫(yī)護(hù)人員書寫病案中存在著病案首頁(yè)填寫不完整，入院記錄主訴描述不全、體格檢查不全面、遺漏重要陽(yáng)性體征、病例分型錯(cuò)誤、病程記錄不全還有各種各樣的護(hù)理缺陷等問(wèn)題，這些在紙質(zhì)病歷書寫過(guò)程中存在的問(wèn)題并沒(méi)有通過(guò)電子化流程的嵌入予以規(guī)范預(yù)防。在紙質(zhì)病歷管理中對(duì)歸檔時(shí)間有嚴(yán)格要求，24小時(shí)內(nèi)歸檔，3日內(nèi)歸檔率等，在電子病歷歸檔時(shí)間方面缺乏明確的規(guī)定及適當(dāng)?shù)墓芾泶胧?/p>

1.3 疾病分類編碼質(zhì)量低問(wèn)題仍難以解決

衛(wèi)生部疾病分類ICD10 與手術(shù)操作分類ICD9-CM-3，并規(guī)定需對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。而隨著按病種付費(fèi)模式的建立，疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）也展開研究和應(yīng)用。對(duì)疾病編碼的要求將大幅提高。秦安京[5]對(duì)北京地區(qū)23家醫(yī)院16個(gè)病種近11萬(wàn)份病案調(diào)研，發(fā)現(xiàn)病案存在重要的診斷編碼錯(cuò)誤、漏寫輔助診斷編碼等問(wèn)題，提出必須加強(qiáng)疾病分類培訓(xùn)。

臨床醫(yī)師書寫疾病的診斷名稱規(guī)范與否，直接關(guān)系到疾病分類編碼的準(zhǔn)確性。病史、解剖部位、臨床癥狀等記錄不完整不規(guī)范都會(huì)導(dǎo)致分類編碼的準(zhǔn)確，還有一些原因?qū)е伦罱K診斷與實(shí)際病歷記錄不一致，如診斷與病情記錄不相符、與出院情況不相符、與病理不相符、與影像結(jié)果不相符、手術(shù)名稱與手術(shù)記錄不相符等都影響編碼質(zhì)量。賴昕[4]在對(duì)福州、成都等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抽樣調(diào)查中了解到78.3%的醫(yī)師對(duì)ICD編碼不熟悉或比較不熟，72%的病案管理人員比較熟悉或很熟悉，但作為病案管理人員ICD編碼應(yīng)是掌握的基本知識(shí)，而醫(yī)師熟悉編碼對(duì)于臨床診斷也有極大的意義。在電子病歷書寫中引入字典或提示等功能可以提高醫(yī)護(hù)及病案管理人員對(duì)疾病分類編碼的認(rèn)知。

1.4 質(zhì)量監(jiān)控體系與已有的管理體系沖突

紙質(zhì)病案管理以病案室為主，電子病歷運(yùn)行依托于信息系統(tǒng)之上，病案與信息化管理部門之間的協(xié)調(diào)就產(chǎn)生了問(wèn)題。醫(yī)政部門對(duì)臨床病案質(zhì)量的監(jiān)控也起到重要作用，對(duì)病案書寫的質(zhì)量監(jiān)控由臨床科室醫(yī)師和專業(yè)質(zhì)控醫(yī)師分級(jí)把控，多主體并行的監(jiān)控方式不僅加大溝通成本，也模糊了權(quán)限邊界，導(dǎo)致諸多弊端。

2 病案電子化過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

2.1 病案真實(shí)性維護(hù)

臨床診療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷內(nèi)容的記錄、修改以及行為發(fā)生的時(shí)間應(yīng)當(dāng)是唯一和真實(shí)的，不可變的。而在信息化存儲(chǔ)方式下，修改原始記錄簡(jiǎn)單易行，而且由于在網(wǎng)絡(luò)中不同的醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病案的操作權(quán)限是不同的，其身份的確認(rèn)仍以密碼等簡(jiǎn)單手段為主，病案系統(tǒng)開發(fā)的重要工作就是完善電子環(huán)境下技術(shù)手段，滿足電子病案系統(tǒng)對(duì)完整性、簽名確認(rèn)和不可抵賴性的要求。

2.2 醫(yī)療信息安全及患者隱私管理

信息化存儲(chǔ)使病案資料的復(fù)制及攜帶非常便利而且隱蔽。在紙質(zhì)病歷檔案管理模式下已有一套比較完善的規(guī)章制度，包括病歷檔案的收集、整理、質(zhì)檢、歸檔、存儲(chǔ)、借閱、復(fù)印利用等。實(shí)現(xiàn)電子病歷后，須建立一套與之相適應(yīng)的管理制度、規(guī)范流程，如對(duì)電子病歷檔案的簽收、歸檔、質(zhì)檢、調(diào)閱、復(fù)制、取證、追蹤、定期備份等，尤其重要的是如何確保電子病歷檔案的信息安全、防止非法查閱、修改、拷貝、刪除等不良操作[6]。加強(qiáng)信息安全管理以保護(hù)患者隱私和醫(yī)院無(wú)形資產(chǎn)。

2.3 與醫(yī)保、醫(yī)療監(jiān)管及其它醫(yī)院管理系統(tǒng)的銜接

我國(guó)病案管理系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用起步較晚，實(shí)際應(yīng)用多是HIS功能的簡(jiǎn)單擴(kuò)充，且各系統(tǒng)之間難于實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交互和共享，患者信息的采集、加工、存儲(chǔ)和傳輸便利性差。2009年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議指出，要開展臨床路徑，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量。衛(wèi)生部《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，選擇50所醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，大力推廣臨床路徑。臨床路徑的開展對(duì)病案管理的要求更為復(fù)雜、精細(xì)、準(zhǔn)確。

2.4 雙軌運(yùn)行易產(chǎn)生漏洞帶來(lái)法律風(fēng)險(xiǎn)

電子病歷和紙質(zhì)病歷并存，電子檔案不僅易改且需打印簽名，很容易發(fā)生紙質(zhì)病歷檔案中醫(yī)護(hù)入員及患者或家屬簽名不及時(shí)或者漏簽等現(xiàn)象，這些因素都是引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患。

2.5 過(guò)渡過(guò)程中管理體制傾斜易造成隱患

雖然現(xiàn)階段是雙軌運(yùn)行，但電子病歷終將取代紙質(zhì)病歷，目前各醫(yī)院投資的重點(diǎn)是電子病歷系統(tǒng)的建立與完善，對(duì)紙質(zhì)病歷預(yù)算呈遞減趨勢(shì)，削弱紙質(zhì)病歷管理的傾向也很明顯，如拖延解決庫(kù)房面積問(wèn)題、降低庫(kù)房標(biāo)準(zhǔn)、減少設(shè)備投人、減少人員編制或安排非專業(yè)人員從事病案管理等[7]。但與此同時(shí)，電子病案管理還沒(méi)有形成穩(wěn)定有序的體系，規(guī)章制度也待完善，人員、機(jī)構(gòu)也沒(méi)有經(jīng)過(guò)錘煉。舊系統(tǒng)被打破，新系統(tǒng)尚未健全，影響病案的有效管理。

3 發(fā)揮病案信息化管理優(yōu)勢(shì)提高質(zhì)控及風(fēng)險(xiǎn)防控水平

除便于查詢、便于存儲(chǔ)、便于共享、傳輸速度快等優(yōu)勢(shì)，電子病案系統(tǒng)通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化模板的導(dǎo)入，既提高臨床醫(yī)師的病案書寫速度，減輕重復(fù)勞動(dòng)、也使專業(yè)術(shù)語(yǔ)更加規(guī)范，診斷名稱更為統(tǒng)一。格式標(biāo)準(zhǔn)化，無(wú)須經(jīng)過(guò)人工修整，可直接裝訂存檔。提高臨床和病案管理人員的工作效率。而且有助于提高病案管理質(zhì)量，紙質(zhì)病歷檔案要等病人出院后才能由科室提交病案室，病案的質(zhì)控與醫(yī)療統(tǒng)計(jì)滯后，病案質(zhì)量管理和統(tǒng)計(jì)信息管理位于流程的末端，電子病案系統(tǒng)中，病案管理人員可以隨時(shí)進(jìn)行原始數(shù)據(jù)采集、匯總、綜合查詢統(tǒng)計(jì)，通過(guò)實(shí)時(shí)系統(tǒng)督促前端的質(zhì)量控制，變末端管理為環(huán)節(jié)管理并及時(shí)反饋，達(dá)到環(huán)節(jié)控制的目的，提高了管理質(zhì)量。

國(guó)內(nèi)醫(yī)院的病案質(zhì)量監(jiān)控已從二級(jí)或三級(jí)病案監(jiān)控體系升級(jí)為四級(jí)監(jiān)控[8-9]，可以通過(guò)流程設(shè)計(jì)將表1中的各級(jí)職能嵌入信息系統(tǒng)中。

表1 四級(jí)質(zhì)控職能

監(jiān)控級(jí)別 質(zhì)控環(huán)節(jié) 負(fù)責(zé)人員 職責(zé)

一級(jí)監(jiān)控 運(yùn)行質(zhì)控 病房主管醫(yī)師 嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，對(duì)每份病案在出科前進(jìn)行自查并簽字

二級(jí)監(jiān)控 環(huán)節(jié)質(zhì)控 科室質(zhì)控醫(yī)師 出科前病案的質(zhì)量審查

三級(jí)監(jiān)控 終末質(zhì)控 病案科

專職質(zhì)控人員 進(jìn)行環(huán)節(jié)抽樣質(zhì)控，成立專家評(píng)定病案質(zhì)量小組定期不定期下病房審查

四級(jí)監(jiān)控 終末質(zhì)控 業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、

醫(yī)務(wù)科 定期檢查抽查住院病歷及歸檔病案，確保病案質(zhì)量

增加病案輔助填寫、字典等功能提高病案書寫質(zhì)量，改善病歷信息不全現(xiàn)象，提高臨床醫(yī)師對(duì)疾病分類編碼的認(rèn)識(shí)。通過(guò)信息系統(tǒng)的自動(dòng)記錄、提示功能降低病歷記錄時(shí)滯，控制病案記錄及反饋時(shí)間。

病案管理處于轉(zhuǎn)型過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)把握發(fā)展趨勢(shì)前瞻性防控風(fēng)險(xiǎn)，建立電子病案系統(tǒng)專業(yè)化、規(guī)范化管理體系，在信息化管理系統(tǒng)支撐下，向更高水平發(fā)展。

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篇10

【關(guān)鍵詞】 PDCA循環(huán)理論； 病案工作； 改進(jìn)； 應(yīng)用；效果

中圖分類號(hào) R197.323 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2015）28-0157-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.28.077

PDCA循環(huán)即可成為戴明環(huán)，是由美國(guó)質(zhì)量管理專家休哈特博士最先提出，戴明采納并宣傳，以獲得普及，PDCA循環(huán)是一個(gè)全面質(zhì)量管理所應(yīng)用遵循的科學(xué)程序，其活動(dòng)過(guò)程是不停斷的運(yùn)轉(zhuǎn)以解決問(wèn)題[1]。PDCA循環(huán)適用于一切循序漸進(jìn)的管理類工作，通過(guò)工作發(fā)展鋪好軌道，理順管理者與被管理者的思路和管理過(guò)程，以達(dá)成共識(shí)、共同進(jìn)步等方式使關(guān)理工作能夠不斷創(chuàng)新發(fā)展[2]。為了檢查醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)范診療及操作流程，及時(shí)有效的反饋管理過(guò)程中的缺陷，同時(shí)也為醫(yī)療安全提供基礎(chǔ)保障以及提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。所以，本研究將對(duì)PDCA循環(huán)理論在筆者所在醫(yī)院病案工作持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用效果給予綜合分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料隨機(jī)選取2013年4月-2014年4月筆者所在醫(yī)院實(shí)施PDCA循環(huán)理管理后的60份病案質(zhì)量，將其設(shè)為研究組；另外，隨機(jī)選取的2012年4月-2013年4月筆者所在醫(yī)院未實(shí)施PDCA循環(huán)理管理的60份病案質(zhì)量資料，將其設(shè)為對(duì)照組。研究組：男女比例27∶33，年齡18～78歲，平均（45.26±2.69）歲；對(duì)照組：男女比例27∶33，年齡18～78歲，平均（46.26±2.58）歲。病癥科室分布：骨科34例（28.33%），腫瘤科23例（19.17%），婦產(chǎn)科17例（14.17%），神經(jīng)科26例（21.67%），耳鼻喉科

20例（16.67%）；受教育程度：初中及以下23例（19.17%），高中33例（27.50%），大專至本科39例（32.50%），本科以上25例（20.83%）。兩組患者性別、年齡、病癥科室分布及受教育程度等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：病案資料完整；參與本研究者均在認(rèn)真閱讀實(shí)驗(yàn)知情書前提下同意并簽字。排出標(biāo)準(zhǔn)：病案資料殘缺不完整；較難完全配合本研究實(shí)驗(yàn)方案有效實(shí)施者[3]。

1.3 方法

兩組病案質(zhì)量均采用資料回顧性方法對(duì)其進(jìn)行研究分析，對(duì)照組60份病案資料均未實(shí)施PDCA循環(huán)理論管理模式；研究組60份均給予PDCA循環(huán)理論管理模式，具體操作流程如下。

1.3.1 計(jì)劃階段（PLAV） 醫(yī)院根據(jù)自身醫(yī)療條件設(shè)立病案質(zhì)量管理獨(dú)立部門，同時(shí)成立專科并按質(zhì)量小組，專項(xiàng)負(fù)責(zé)本科室病案各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量的自我檢查及評(píng)價(jià)；參照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等，在結(jié)合本自身實(shí)際條件基礎(chǔ)上，經(jīng)筆者所在醫(yī)院病案質(zhì)量管理部門人員認(rèn)真研究后，制定科學(xué)、適用的《病案質(zhì)量管理體制》。

1.3.2 執(zhí)行階段（DO） 嚴(yán)格按照預(yù)先計(jì)劃中既定措施和預(yù)設(shè)目標(biāo)重點(diǎn)、分步驟實(shí)施，首先是通過(guò)專科培訓(xùn)、放送影像學(xué)影片以及發(fā)放資料等多種形式，對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案質(zhì)量管理相關(guān)專業(yè)知識(shí)、技能的培訓(xùn)。同時(shí)參照醫(yī)院各科室的制度要求，科學(xué)擬定各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，明確各班職責(zé)，確保任務(wù)分配到個(gè)人，人人可管事，事事有人負(fù)責(zé)，合理安全工作流程，保證當(dāng)天事當(dāng)天完成。

1.3.3 檢查階段（CHECK） 評(píng)就是對(duì)工作后果盡可能采用質(zhì)的評(píng)議，估就是對(duì)工作質(zhì)量后果盡最大限度采用量的評(píng)估，檢查階段主要是對(duì)按照上述兩個(gè)階段所做工作進(jìn)行檢查，對(duì)管理工作進(jìn)行質(zhì)和量的評(píng)估，通常采用環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查和終末質(zhì)量檢查兩種形式。檢查后需要填寫相關(guān)表格，及時(shí)將檢查所得重要資料反饋給各科室主治醫(yī)師，針對(duì)不合格病歷，遵循相關(guān)規(guī)定給予處理[4]。

1.3.4 處理階段（ACTION） 在病案質(zhì)量管理過(guò)程經(jīng)歷上述三個(gè)階段后，必須要進(jìn)行一個(gè)處理總結(jié)階段，這一階段會(huì)將病案質(zhì)量管理過(guò)程所遇到的各種問(wèn)題進(jìn)行分類、總結(jié)等綜合處理針對(duì)有問(wèn)題病案需及時(shí)匯報(bào)并返修，修改后繼續(xù)進(jìn)行檢查、評(píng)判。另外，針對(duì)病案質(zhì)量的各種缺陷，需認(rèn)真找出問(wèn)題發(fā)生的根源，將未解決問(wèn)題放置到下一個(gè)PDCA循環(huán)理論中，以循環(huán)方式解決問(wèn)題。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

參照病案質(zhì)量評(píng)判表以評(píng)定兩組病案質(zhì)量情況：分值在1～100分，分值與病案質(zhì)量呈正比關(guān)系；觀察病案篩查返修構(gòu)成比；病案等級(jí)分布情況參照醫(yī)院住院病案質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，主要可分為甲級(jí)病案：分值≥90分；乙級(jí)病案：75-89分；丙級(jí)病案：分值

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

2.1 兩組病案質(zhì)量評(píng)判得分情況

研究組病案質(zhì)量評(píng)判得分比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 兩組病案篩查返修構(gòu)成比

研究組病案篩查返修構(gòu)成比率為1.67%（1/60）比對(duì)照組的18.33%（11/60）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.3 兩組病案等級(jí)分布情況

兩組病案等級(jí)分布主要表現(xiàn)在甲級(jí)、乙級(jí)、丙級(jí)三個(gè)方面，其中研究組病案等級(jí)分布情況優(yōu)于對(duì)照組，即甲級(jí)病案率為98.33%（59/60）顯著高于對(duì)照組的80.00%（48/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

PDCA循環(huán)理論作為全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，是一種有計(jì)劃、有組織的管理模式，該管理模式主要有以下四個(gè)部分：有計(jì)劃（確定管理方針、目標(biāo)并制定實(shí)施計(jì)劃）；執(zhí)行（做原先計(jì)劃中的事，實(shí)踐運(yùn)作以遵循計(jì)劃中的內(nèi)容）；檢查（總結(jié)按計(jì)劃操作的最終結(jié)果，并找出問(wèn)題根源）；處理（綜合處理檢查結(jié)果，肯定計(jì)劃成功的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)失敗的原因）共同組成的管理程度。PDCA循環(huán)理論最先應(yīng)用于企業(yè)管理中，目前已被逐漸廣泛應(yīng)用于醫(yī)院臨床護(hù)理和病案管理等實(shí)踐工作中[6]。本研究實(shí)驗(yàn)將對(duì)PDCA循環(huán)理論在病案工作持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用效果觀察和分析，旨在為患者提供更優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，以提高筆者所在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，結(jié)果顯示：研究組病案質(zhì)量評(píng)判得分為（97.69±3.13）分顯著高于對(duì)照組的（91.26±4.89）分，表明PDCA循環(huán)理論在病案工作持續(xù)改進(jìn)中具有重要應(yīng)用意義，分析原因與病案質(zhì)量管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)理論管理中的四個(gè)階段緊密相關(guān)。計(jì)劃階段中通過(guò)筆者所在醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀的深入調(diào)查，確定工作目標(biāo)，制定管理體制；執(zhí)行階段中參與病案質(zhì)量管理工作人員，均嚴(yán)格按照上述階段中制定計(jì)劃開展工作，通過(guò)病案質(zhì)量管理工作相關(guān)知識(shí)、技能的配培訓(xùn)，任務(wù)明確分配，人人做事等方式保證計(jì)劃得以高效設(shè)施；檢查階段主要是通過(guò)對(duì)計(jì)劃階段和執(zhí)行階段中的工作內(nèi)容進(jìn)行檢查，利于強(qiáng)化病案質(zhì)控體系，有效杜絕不合格病案歸檔上架。最后通過(guò)處理階段對(duì)以上階段中的檢查情況進(jìn)行研究分析和總結(jié)，并向相關(guān)部門匯報(bào)，為醫(yī)務(wù)人員提供學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，同時(shí)擬定下一輪工作計(jì)劃。

病案返修率是PDCA循環(huán)理論在病案工作持續(xù)改進(jìn)中是否有效、可行的重要反應(yīng)指標(biāo)，因此本研究針對(duì)這一問(wèn)題予以深入調(diào)查分析，得出：應(yīng)用PDCA循環(huán)理論的研究組病案返修率1.67%顯著低于未應(yīng)用對(duì)照組的18.33%，表明PDCA循環(huán)理論在病案工作持續(xù)改進(jìn)中應(yīng)用可大幅度降低病案返修率，有利于提高病案質(zhì)量。同時(shí)該項(xiàng)研究結(jié)果與江君微等[7]臨床相關(guān)實(shí)驗(yàn)成果相類似，進(jìn)而驗(yàn)證PDCA循環(huán)理論實(shí)施的積極性、有效性[8]。分析原因可能與輔助因素（如：?？婆嘤?xùn)、放送影像學(xué)影片、發(fā)放資料等，盡可能保證病案質(zhì)量工作能夠高效落實(shí)到各個(gè)環(huán)節(jié)）相關(guān)，致使病案質(zhì)量合格率得以有效提高。另外，本研究實(shí)驗(yàn)階段得出：研究組病案分布情況優(yōu)于對(duì)照組，具體表現(xiàn)在甲級(jí)、乙級(jí)、丙級(jí)三個(gè)方面，其中以研究組甲級(jí)病案占98.33%顯著高于對(duì)照組的80.00%，這一結(jié)果有效驗(yàn)證上述輔助因素應(yīng)用理論的積極性。但由于PDCA循環(huán)理論在筆者所在醫(yī)院病案工作持續(xù)改進(jìn)中應(yīng)用時(shí)間較短，尚有部分不足之處，仍需進(jìn)一步臨床實(shí)驗(yàn)給予驗(yàn)證。

PDCA循環(huán)理論在病案工作持續(xù)改進(jìn)中應(yīng)用效果顯著，可有效改善病案質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展具有積極促進(jìn)作用。

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