導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保障論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

“看病難，看病貴”是當今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫(yī)療保障體系是解決此問題的關(guān)鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過長期的探索，我國的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經(jīng)濟從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進城務(wù)工人員。截至20*年底，全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)為17983萬人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至20*年底，全國開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達到2448個，占全國總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經(jīng)濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實施。但是也應(yīng)該看到，包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險范圍。隨著社會轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險的困擾和經(jīng)濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下，20*年國務(wù)院專門頒布了《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[20*]20號），就開展試點的目標、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規(guī)定。截至20*年底，我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有4068萬人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實踐中推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當前的應(yīng)勢之需，也是迫切需要解決的一個現(xiàn)實問題。

二、試點地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題，在實現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區(qū)并沒有實現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經(jīng)參保的居民對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細節(jié)也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設(shè)立的起付線不了解，對醫(yī)療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區(qū)進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進一步提高

在局部試點地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進一步分散風(fēng)險，也不利于資金在全國范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達，且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟的發(fā)展，加大政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風(fēng)險的同時，要逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費用問題的辦法。

3.監(jiān)督管理機制要進一步健全

從試點地區(qū)的情況來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫(yī)療機構(gòu)仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導(dǎo)致部分群眾獲得的補償金額降低，也導(dǎo)致了參保居民對醫(yī)保制度的誤解和不信任。個別定點醫(yī)療機構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導(dǎo)病人過度消費醫(yī)療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫(yī)院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規(guī)基金運行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測預(yù)測預(yù)警系統(tǒng)，還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來，各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進步，但也應(yīng)該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)意識、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)還很薄弱，亟待加強。

當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務(wù)體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。

三、新時期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說過：病人因沒錢而拒絕醫(yī)療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療保障是每一個政府義不容辭的責(zé)任，也是社會和諧的必然要求。總體來看，我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績，但也應(yīng)該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復(fù)雜系統(tǒng)的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關(guān)系國家經(jīng)濟發(fā)展、社會穩(wěn)定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮(zhèn)居民社會保障體系建設(shè)之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。

2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策體系

作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務(wù)便捷化”。

（1）形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險應(yīng)堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫(yī)療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應(yīng)加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費進一步制度化、規(guī)范化的同時，應(yīng)不斷在實踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集渠道，積極引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟、企業(yè)、慈善機構(gòu)、外資機構(gòu)及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

（2）健全管理體制

應(yīng)建立健全嚴格規(guī)范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成科學(xué)簡約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標。在組織管理方面，受經(jīng)濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個現(xiàn)實性的制度體系進行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應(yīng)該建立起相對獨立的、專門的醫(yī)療保險管理機構(gòu)，同時加強對制度運行的社會監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴格執(zhí)行財務(wù)制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險防范和調(diào)劑機制，確?；鸢踩?］。

（3）規(guī)范運行機制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達，且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以應(yīng)因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學(xué)制定費用支付標準。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定科學(xué)合理的醫(yī)療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應(yīng)，做到合理控制醫(yī)療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運行。再次，要建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)。針對醫(yī)療保障的運行特點確定一套全面、科學(xué)的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會化、服務(wù)人性化的原則，建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運轉(zhuǎn)有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［3］。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺的作用，依托社區(qū)平臺，建立醫(yī)保機構(gòu)同用人單位和個人的聯(lián)系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務(wù)；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［4］。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，進一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平。

4.強化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展，在進一步完善醫(yī)療保險政策的同時，還要積極推動醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關(guān)系到廣大群眾的切身利益，更關(guān)系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變?yōu)椤靶畔ΨQ”，增強患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫(yī)藥專營制度，逐步實行醫(yī)、藥經(jīng)營分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)；實行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費用水平。

篇2

論文摘要：通過文獻資料分析等方法探討中國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀，剖析中國醫(yī)療保險制度改革和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中存在的一些深層次問題，提出了完善我國醫(yī)療保障體系的有效途徑及政策建議。認為，要使我國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀得到改善，需要政府部門投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴大中國城鄉(xiāng)覆蓋面，仍是推動醫(yī)療保險體系不斷完善的當務(wù)之急。

一、當前我國新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問題

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會熱點問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，同時農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點：

(一)社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。

(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成

盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實。

(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套

醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機構(gòu)的補償機制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講，醫(yī)院補償機制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場經(jīng)濟體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補償政策也有所變化，補償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收入為主，追求經(jīng)濟效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動機。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價格高昂的藥品。

此外，我國藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴重問題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對基本醫(yī)療保險制度順利運轉(zhuǎn)形成了嚴重的沖擊。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費用的增長，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對醫(yī)院的選擇、用藥、診療項目、費用結(jié)算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機構(gòu)，改變了過去與醫(yī)院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結(jié)算辦法，而采用對醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)的沖突。醫(yī)院和社保機構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參?；颊叩牟粷M。他們認為雖然參加了醫(yī)療保險，但事實上卻得不到醫(yī)療保障，這將會動搖他們對醫(yī)保制度的信心和對政府的信任。

(四)政府對醫(yī)療資源投入不足

改革開放以來，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險資金短缺的一個原因。

總之，政府財政對醫(yī)療資源投入的不足，對醫(yī)療保險制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫(yī)療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。

二、完善我國醫(yī)療保障體系的途徑及政策建議

我國醫(yī)療保險制度體系的建設(shè)和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善目標，提出如下建議：

(一)加大政府對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運行奠定基礎(chǔ)

政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個方面，一是對醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院)的投入，二是對其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險、弱勢群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。需要強調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應(yīng)責(zé)任，兩級政府應(yīng)該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應(yīng)該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險參保人員的服務(wù)上面。對于職工基本醫(yī)療保險制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級政府有責(zé)任投入資金。同時，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構(gòu)、企業(yè)和個人等共同編制的社會保障安全網(wǎng)；對于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級政府也應(yīng)當加大資金投入?！都涌旖⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》已經(jīng)明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農(nóng)民每年補助10元，問題的關(guān)鍵是政府應(yīng)切實覆行職責(zé)。同時對貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實施的良好環(huán)境

醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會醫(yī)療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協(xié)調(diào)運作，才能保障整個醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項改革必須聯(lián)動，齊頭并進。首先，政府對公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機構(gòu)正確定位，通過適當?shù)难a償機制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現(xiàn)“用比較低廉的費用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標。

(三)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務(wù)。為了促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵醫(yī)生或醫(yī)生團體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(一、二級)醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點醫(yī)院。

(四)加快社會醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證

醫(yī)療保險實行三方付費制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴格控制不合理醫(yī)療費用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進行立法。對于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴格醫(yī)保定點醫(yī)院、定點零售藥店的準入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過與定點醫(yī)院、藥店簽訂合同來對其進行規(guī)范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫(yī)療保險卡者要受到一定的經(jīng)濟賠償或停用的處罰。對企業(yè)和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度?；鹕侠U要按時和足額到位，保證醫(yī)療保險基金有長期、穩(wěn)定的來源。對于社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴格依法行使職權(quán)。同時有義務(wù)向社會公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會監(jiān)督。

(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險體系

為了進一步推動商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的范圍，補充醫(yī)療保險應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會保險的經(jīng)營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業(yè)保險不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險范圍以外的領(lǐng)域，社會保險管理機構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。二是進一步完善和落實扶持商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經(jīng)驗，進一步完善與落實稅收優(yōu)惠政策。比如補充醫(yī)療保險費在一定額度內(nèi)(工資總額的4％)予以稅前列支；對經(jīng)營補充醫(yī)療保險的公司，保費收入減免營業(yè)稅；對個人繳納的醫(yī)療保險費部分不征收個人所得稅等。

篇3

隨著社會發(fā)展和科技進步，特藥、特材不斷涌現(xiàn)，一些重特大病患者使用目錄外的新藥和技術(shù)治療，進一步加劇了參保個人醫(yī)療負擔。以本市個人負擔醫(yī)療費用構(gòu)成變化為例，十年前職工個人負擔醫(yī)保目錄外的費用約占醫(yī)療總費用的1/4，2011年已超過1/3;與此同時，乙類藥品和診療項目統(tǒng)籌前個人自負費用的占比，也由十年前的1/4變?yōu)?/3。統(tǒng)籌外負擔的加重主要發(fā)生在使用大量高價目錄外或乙類藥品和診療項目的重特大疾病患者身上，患者支付能力不足與醫(yī)藥創(chuàng)新的高投入要求高回報的機制之間的巨大矛盾，導(dǎo)致群眾對特藥保障呼聲強烈。為減輕參?；颊叩尼t(yī)療負擔，緩解大病患者因病致貧問題，2012年7月青島市出臺了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度的意見（試行）》，對新形勢下重特大疾病的醫(yī)療保障進行探索。

2大病醫(yī)療救助制度概述

參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的患者，已享有正常醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇的，可享受城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助待遇，其資金來源于財政投入和醫(yī)?；?。其中財政投入用于醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外費用的救助，由市、區(qū)（市）兩級財政按1∶1分擔，實行專項資金管理，?？顚Ｓ茫会t(yī)?；鹩糜诮y(tǒng)籌范圍內(nèi)個人自負費用的救助。

2.1醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外個人自負費用的救助

針對患重大疾病、罕見病的參保人，由財政部門劃撥專項資金，將臨床使用費用較高、療效顯著且難以用其他治療方案替代的特定藥品、特定醫(yī)用材料，經(jīng)專家論證確定為特藥救助項目、特材救助項目，對符合條件的參保患者按最高限額內(nèi)個人自負費用的70%予以救助。

2.2醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)個人自負費用的救助

2.2.1特病救助。

參?；颊咭蚧贾卮蠹膊?、罕見病，為維持生命，需終生持續(xù)治療，且常年需支出巨額醫(yī)療費用的，經(jīng)專家論證確定為特病救助項目。符合條件的患者一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)個人自負費用超過3000元的，納入特病救助，按超過部分的70%給予救助，年度救助額不超過10萬元。

2.2.2大額救助。

一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)自負費用超過2萬元的，納入大額救助，按超過部分的70%給予救助，不設(shè)救助封頂線。

2.2.3超限救助。

一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，已超過統(tǒng)籌基金最高支付限額及大額醫(yī)療補助金最高支付限額的，按超過部分的90%給予救助，年度救助額不超過20萬元。

3大病醫(yī)療救助制度的實踐

有些跨國公司的新藥（含新的器材或技術(shù)）療效確切，在國外早已上市，但因價格高，短期內(nèi)難以納入我國醫(yī)保目錄。這些公司為打開銷路，通過慈善機構(gòu)向患者有限贈藥，不少危重患者用藥后病情大為好轉(zhuǎn)，但贈藥達到提取限額后，只能自費購藥。贈藥的方式雖然擴大了藥品銷路，但不能解決患者的后續(xù)治療問題，而且對我國現(xiàn)行醫(yī)保政策帶來較大的負面影響。青島市將群眾訴求強烈的藥品和器材，經(jīng)臨床專家論證推薦，納入與相關(guān)藥商談判的范圍，提出以“減負”為導(dǎo)向，以“降費”為核心，采取復(fù)合式“降費”模式，形成“二次定價”。經(jīng)逐一談判，包括倍泰龍、索馬杜林、科望、全可利、施達賽、索坦、赫塞汀、凱美納在內(nèi)的8種特藥和腦深部電刺激療法刺激器1種特殊醫(yī)療器械納入第一批救助范圍。

3.1多方共付機制

在重大疾病醫(yī)療救助過程中，積極引入多方資源惠澤參?；颊?，支持和鼓勵慈善機構(gòu)、愛心企業(yè)、藥品生產(chǎn)企業(yè)與供應(yīng)商參與大病救助。醫(yī)?；鸷拓斦度塍w現(xiàn)了政府的主導(dǎo)責(zé)任，保障資金來源的穩(wěn)定性。慈善機構(gòu)、社會捐贈、藥品生產(chǎn)商和供應(yīng)商的費用分擔，可最大限度地整合社會各方資源，形成互助共濟合力。多方共付機制，為城鎮(zhèn)大病救助制度的有效運轉(zhuǎn)提供了重要保障。

3.2競價談判機制

以降低參保人員醫(yī)療負擔為核心，由政府部門主導(dǎo)，將群眾訴求強烈、臨床專家推薦的藥品和器材納入談判品種，圍繞價格、贈藥、服務(wù)等方面進行全方位談判。在談判手段上，堅持靈活多變，引導(dǎo)藥品企業(yè)采用“打包式”降低費用模式。除對特藥特材本身進行降價讓利外，要求企業(yè)降低贈藥門檻、加大贈藥力度，在首批納入特藥的8種藥品中，有5種對符合用藥條件的低?；颊邔嵭腥堂赓M贈藥。作為制度準入條件，藥品企業(yè)還要拿出部分資金，用于改進患者服務(wù)、用藥隨訪、健康教育和治療輔導(dǎo)等。為避免特藥的過度使用，強化政府監(jiān)管責(zé)任，根據(jù)每種藥品的適用癥和流行病學(xué)調(diào)查資料，測算參保人群中可能應(yīng)用該藥的人數(shù)，并通過談判限定藥品的年度使用總量，超過總量的費用由供應(yīng)商按醫(yī)保救助比例承擔。通過談判，一方面降低了參?；颊叩淖载撡M用，另一方面引導(dǎo)藥品企業(yè)合理營銷以及醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范用藥。

3.3特藥特材準入機制

特藥特材救助實行專項管理，在遴選藥品時，以最大限度實現(xiàn)有效治療為主要依據(jù)，力求科學(xué)準確。以被國內(nèi)治療指南一致推薦為HER2陽性乳腺癌的標準治療藥赫賽汀為例，在乳腺癌患者中HER2陽性乳腺癌約占20%-30%，因此將基因檢測結(jié)果為HER2陽性作為申請?zhí)厮幘戎臈l件之一。目前，本市已有100余位HER2陽性乳腺癌患者通過審核獲得特藥救助，取得了良好的臨床效果。

3.4責(zé)任醫(yī)師評估制度

經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案確認的特藥救助、特材救助責(zé)任醫(yī)師共82名。申請?zhí)厮幘戎⑻夭木戎鲑Y格的參?；颊?，必須通過責(zé)任醫(yī)師申請并開處方，才能獲得大病醫(yī)療救助。同時，對已享受救助待遇的患者，在診療過程中責(zé)任醫(yī)師要實行再評估，確定應(yīng)用療效以及是否適合繼續(xù)使用特藥特材。大病醫(yī)療救助責(zé)任醫(yī)師制度的建立，一方面使參?；颊叩玫綑?quán)威專家的評估，確保合理診療；另一方面也為醫(yī)保部門提供強有力的智力支持，確保救助基金合理支出。醫(yī)保部門除抽查外，還要定期對運行數(shù)據(jù)進行分析，組織責(zé)任醫(yī)師對相關(guān)藥品、器材使用的合理性及療效進行評估，及時完善管理措施，提出政策調(diào)整的建議。

4大病醫(yī)療救助制度的實施成效

截至2013年底，青島市共有6.9萬人次享受到大病醫(yī)療救助待遇，救助金額約1.9億元。借助醫(yī)療救助政策和醫(yī)保管理平臺，一些中低收入家庭的特殊疾病患者也用上了高值藥品和器材，不僅延長了患者的生命，而且提高了患者的生存質(zhì)量。

4.1患者個人負擔明顯減輕

申請大病醫(yī)療救助人員因罹患重大疾病而導(dǎo)致家庭經(jīng)濟負擔較重，制度針對特定的救助項目不設(shè)立起付線或設(shè)立較低起付線，并規(guī)定了較大額度的報銷比例，被救助人員可以低價甚至免費使用治療重癥的高值藥品。以赫塞汀為例，該藥每支售價是2萬多元，患者個人全自費用藥靶向治療一年約需30余萬元。赫塞汀作為特藥納入大病救助項目后，個人自負費用報銷比例達到70%，加上藥品企業(yè)通過慈善機構(gòu)無償贈藥，用藥治療一個療程的費用僅4萬余元。又如治療BH4缺乏癥的藥品科望，大病救助制度實施后，通過醫(yī)保部門、藥品企業(yè)、慈善機構(gòu)三方合作，免費為18歲以下的青少年兒童提供用藥。經(jīng)過及時發(fā)現(xiàn)并定期服藥的兒童，其身體機能與健全孩子相差無幾，不但使患兒家庭負擔減輕，更為孩子順利接受教育、融入社會創(chuàng)造了良好的條件。年近七旬的魏老太，因罹患重度帕金森氏病，生活不能自理已有兩年，在接受腦深部電刺激器（簡稱DBS）治療一個月后，王老太在家人陪同下親自到醫(yī)保大廳窗口辦理報銷手續(xù)。治療過程中使用的兩個單側(cè)S型DBS，實際醫(yī)療費用總計14萬多元，納入大病醫(yī)療救助特材救助范圍后，個人只負擔4.3萬元，醫(yī)保報銷近10萬元，她深有感觸地說：“真沒想到我還有能下床走路的一天，多虧了政府的好政策。”

4.2實現(xiàn)醫(yī)患保多方共贏

大病救助制度以醫(yī)療保險管理平臺為“支點”，運用協(xié)商談判機制，引入慈善機構(gòu)、供應(yīng)商（藥品生產(chǎn)企業(yè)）、捐助企業(yè)及個人多方資源，大大提升了患者使用高值高效藥品器材的支付能力，促進部分特種藥品的運行模式從慈善式轉(zhuǎn)為醫(yī)保式?；颊叩慕?jīng)濟負擔明顯減輕，后續(xù)治療得到有效保障；供應(yīng)商的營銷成本降低，銷量增加；醫(yī)保的保障能力提高，此前因慈善贈藥停止而形成的大量上訪問題徹底解決。

4.3醫(yī)療保障體系進一步完善

篇4

關(guān)鍵詞：強制性制度變遷／委托—關(guān)系／一致同意原則／制度選擇

一、道路的選擇：意識與經(jīng)驗

醫(yī)療保障從現(xiàn)代社會保險制度的誕生起就存在了，伴隨著“福利經(jīng)濟學(xué)”和“福利國家”理論的興起，它逐漸從疾病、醫(yī)藥保險擴展到保障健康的所有物質(zhì)和服務(wù)；實踐上，經(jīng)濟危機和戰(zhàn)爭創(chuàng)傷使大多數(shù)資本主義國家政府采取積極的干預(yù)政策，公共財政承擔了醫(yī)療保險的大部分費用。1942年的貝弗里奇計劃覆蓋了英國全民生活各個方面，并為大多數(shù)西歐發(fā)達國家效仿，包括戰(zhàn)后的日本。

與此同時，在兩極世界的另一端，以“蘇聯(lián)”為首的經(jīng)合組織也配合計劃經(jīng)濟建立國家福利型社會保障，國家負責(zé)勞動者全部的保障，保障水平非常高，但卻缺乏活力，難以監(jiān)控。蘇聯(lián)的社保體制直接影響了中國，從1932年蘇區(qū)的《勞動法》已經(jīng)得到體現(xiàn)，1951年的《勞動保險條例》覆蓋了疾病、傷殘、死亡、生育和養(yǎng)老各方面，覆蓋了各國有、私營、公司合營企業(yè)94%的職工。(孫光德，董克用，2000)

這是人類歷史上最接近“理想國”的美好時光，同在20世紀70年代末，兩個互相隔離的世界都面臨了制度危機。西方直接表現(xiàn)為經(jīng)濟危機。當時歐共體各國社會福利開支占GDP的比重上升到40%，北歐達50%以上；當時經(jīng)合組織國家外債占GDP比重則從79年的23%攀升到1992年的44%，瑞典高達80%，歐洲九國人均社保支出占GDP比重上升了10個百分點。

然而作為整體經(jīng)濟制度的一部分，社會保障制度安排與政治意識形態(tài)密切相關(guān)，以致改革反過來受到了制約。從現(xiàn)代制度經(jīng)濟學(xué)的角度看，由于“意識形態(tài)是減少提供其他制度安排的服務(wù)費用的最重要的制度安排”，(林毅夫1989)從道德和倫理上判定勞動分工，收入分配和社會現(xiàn)行制度結(jié)構(gòu)是否公平，從而使決策過程簡化；但是，諾斯指出，在個人發(fā)展新的意識形態(tài)以適應(yīng)變化了的經(jīng)驗之前，必須有一個經(jīng)驗和意識形態(tài)不一致的積累過程。西歐完善的社會保障制度得到當時主導(dǎo)各國政治的社會的支持，“全民福利”不僅成為政治目標，已經(jīng)漸漸成為人們生活的事實，1965年-1975年間，英、法和聯(lián)邦德國不僅醫(yī)療保險開支達到GDP的10%，而且平均每年增長幅度達15%左右。經(jīng)濟危機、失業(yè)、人口老齡化，都使社會保障支出飛速增長。然而，深諳意識形態(tài)作用的執(zhí)政黨只能以非常緩慢的速度，對保障水平進行些微的修改。例如要求病人、退休人員和雇主負擔部分保障金，延長領(lǐng)取疾病補助的等候期(丹麥，荷蘭)。英國保守黨上臺執(zhí)政后，進行了更多制度性的改革，例如取消雙份的社會保障、加收疾病補助金的所得稅，似乎更換了政黨的政府更有改革的勇氣。

蘇聯(lián)的社會保險制度選擇建立在純粹的意識形態(tài)基礎(chǔ)上，以解放無產(chǎn)者為目標，按勞分配，故1917年11月誕生的“國家保險”覆蓋全、內(nèi)容齊、水平高，如退休金在原有水平的70%以上，(孫光德，董克用，2000)并以勞動貢獻進行分配。社會主義國家成立初期，社會保障制度并未考慮經(jīng)濟承受力，而是作為對革命支持者承諾的兌現(xiàn)，即更多基于政治理性而非經(jīng)濟理性。

可見80年代前，社會保障制度作為經(jīng)濟政策，受到不同的意識形態(tài)的影響，經(jīng)過一、二十年的運作，又強化了原制度的意識形態(tài)。在70年代末席卷全球的改革浪潮到來之際，各國政府和人民在承受財政赤字和生活水平下降的同時，也不得不進行痛苦的反思，以形成一套能適應(yīng)新全球化經(jīng)濟環(huán)境的制度解釋。制度供給充足、或制度均衡的國家，如兩黨制的英國和政策設(shè)計合理的瑞典順利實現(xiàn)了過渡。而制度供給不足的國家，如蘇聯(lián)和東歐，以全面崩潰的代價，為改革提供空間。另外一些發(fā)展中國家，沒有為社保改革提供配套的經(jīng)濟政策，在失業(yè)率上升，通貨膨脹的環(huán)境下，改革徹底失敗。

各國的經(jīng)驗表明，一國的經(jīng)濟實力是完善醫(yī)療體系的必要條件，對貧困人口占很大比例的發(fā)展中國家來說，把有限的資源進行最廣泛有效的利用是最重要的，即公平性問題；而“意識形態(tài)剛性”又阻礙了一些國家，尤其是制度穩(wěn)定的發(fā)達國家為改進效率而做出的努力。

中國醫(yī)療制度改革(以下簡稱“醫(yī)改”)的失敗，在越過了最初的經(jīng)濟實力障礙之后(改革以來，中國經(jīng)濟實力已經(jīng)增長了10倍)，也面臨著意識形態(tài)剛性問題。改革初期中國農(nóng)村從集體制向家庭農(nóng)作制的順利變遷，使“市場”一詞受到了近似神化的膜拜，一切“以經(jīng)濟建設(shè)為中心”。對改革者來說，將局部有效的意識形態(tài)擴大到改革的困難領(lǐng)域，是短期成本最小的。問題在于，如果說，由于信息不對稱和社會科學(xué)知識不足，改革初期的盲目還情有可原；那么當政府親手培育的既得利益集團膨脹到影響社會安定(如藥品市場腐敗等)，當政府手中的再分配權(quán)減弱到不足以減少社會不平等程度，當權(quán)者的權(quán)威也將受到威脅。此時，為追求“權(quán)威最大化”，政治制度現(xiàn)代化、決策民主化是成本最小的選擇。

二、強制性制度變遷：市場規(guī)則的誤用

根據(jù)制度變遷的形式分，有強制性和誘致性變遷。但由習(xí)慣取代規(guī)則的操作成本相對于政治家主導(dǎo)的“突破式”規(guī)則變化而言，操作成本低，所以規(guī)則的邊際上總有習(xí)慣在起協(xié)調(diào)分工的作用，而且，制度的執(zhí)行成本越高，邊際越大?！罢侵贫仍谶呺H上的連續(xù)演變造成了制度中正式的也是可見的規(guī)則的變化”。(汪丁丁，1999)

始于70年代末的中國改革表面上看是政府在開放后面臨國際壓力下采取的主動式改革，包括醫(yī)療改革。但從一些官方資料看，在正規(guī)制度無法滿足民間對醫(yī)療服務(wù)的需求時，首先起到補充作用的是民間自發(fā)的供給。由于醫(yī)療設(shè)施分布的不平衡，農(nóng)村大多數(shù)基本醫(yī)療服務(wù)是由“赤腳醫(yī)生”提供的。1980年9月，衛(wèi)生部頒布了《關(guān)于允許個體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告》，把個體開業(yè)行醫(yī)并納人政府管理體系，報告說，“隨著城鄉(xiāng)經(jīng)濟放寬政策，興旺發(fā)展，各地廣開門路安排閑散人員就業(yè)，許多地方又陸續(xù)出現(xiàn)了個體開業(yè)行醫(yī)人員”，“同時，各地反映和群眾來訪中要求個體開業(yè)的也日漸增多”。事實上，農(nóng)業(yè)經(jīng)濟制度增加了農(nóng)民收入，相應(yīng)的也提高了對醫(yī)療服務(wù)的需求，但政府卻“減少了對合作醫(yī)療體系的財政支持”。“赤腳醫(yī)生”數(shù)量減少，間接享受醫(yī)療保障的農(nóng)民下降了50%。(HsiaoWC，1984)許多“赤腳醫(yī)生”要么繼續(xù)接受教育，要么開設(shè)了私人營業(yè)，農(nóng)民不得不承擔幾乎所有基本醫(yī)療保障費用。據(jù)四川省1979年底不完全統(tǒng)計，各種開業(yè)人員有六千九百多人，比1978年底增加了3100人。當時，政府出臺措施“允許和保護”實際上已成為重要非政府醫(yī)療供給來源的“個體開業(yè)醫(yī)生”，(中華人民共和國衛(wèi)生部，1980)，源自競爭性非正式制度的壓力，也是對制度“邊際演變”的認可和利用。但這一內(nèi)生制度演變在80年代的整個制度改革浪潮中沒有被吸收到正式制度構(gòu)建過程中，相反，雄心勃勃的改革者把市場經(jīng)濟原則，包括競爭、優(yōu)勝劣汰和貨幣交換法則，放任法制意識和環(huán)境非常不成熟的自由市場提供本應(yīng)屆于非市場的公共產(chǎn)品。

強制性制度變遷既由政府主導(dǎo)，其變遷模式和方向有賴于統(tǒng)治者對強制推行一種新制度安排的預(yù)計邊際收益與預(yù)計邊際費用的衡量，他“想做的一切都是在他看來足以使他自己效用最大化的事情”。(林毅夫，1989)他會在意識形態(tài)教育方面進行投資，以使選民確信他的權(quán)威合法性，降低統(tǒng)治系統(tǒng)的費用。另一方面，統(tǒng)治者偏好函數(shù)會隨國民財富增加而變化，從國民財富最大化，轉(zhuǎn)為威望最大化。

1978年后的中國首先重新建立了“以經(jīng)濟建設(shè)為中心”的意識形態(tài)，借助強大的國家宣傳機器，滲透到社會組織的各個層面，1979年出臺的、被看作最早的醫(yī)療改革政策：《關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的通知》，啟動了“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”的強制性變遷路徑。此后20年，借鑒西方發(fā)達國家的改革經(jīng)驗，在城鎮(zhèn)中建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式，啟動了機構(gòu)民營化改革。

因此，首先是規(guī)則層面的制度改革。即重新界定醫(yī)療保障中政府、個人、企業(yè)三方的責(zé)任。經(jīng)歷了10年探索，1988年《關(guān)于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》標志著“醫(yī)改”正式明確了市場化方向，規(guī)定了：

第一，關(guān)于激勵的規(guī)則：

1)推行各種形式的承包責(zé)任制。衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構(gòu)的管理權(quán)只限于合同內(nèi)。

2)下放醫(yī)療機構(gòu)合同職責(zé)外的業(yè)務(wù)收入分配權(quán)。

3)鼓勵醫(yī)療機構(gòu)差異定價。

4)對全民所有制和集體所有制的醫(yī)療服務(wù)企業(yè)減免稅

第二，關(guān)于懲罰的規(guī)則

由衛(wèi)生管理部門(為討論問題方便，視為中央人)實施監(jiān)督。但作為急于取得改革成效的一方，也是提供制度激勵的一方，很難成為稱職的監(jiān)督者。更明確地說，在實行類似于“財政包干”的醫(yī)療服務(wù)放開后，中央人通過向醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)(下游人)索取固定剩余額，向其出讓剩余索取權(quán)后，便沒有意愿監(jiān)督他。

篇5

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度，制度設(shè)計，籌資模式

一、中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析

我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總?cè)丝诘?1%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發(fā)展（國務(wù)院發(fā)展研究中心，2005），農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。

嚴格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國分明的城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國家對城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對的是統(tǒng)一的藥品定價和醫(yī)療服務(wù)費用，造成了在中國農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費在中國農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì)，農(nóng)民對醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內(nèi)地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調(diào)查訪問，結(jié)果顯示，有79.7%的調(diào)查對象反映，他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書銘，2005）。國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，在中國農(nóng)村的貧困戶中，因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心，2004）。更有學(xué)者認為，在中國的不同地區(qū)，疾病導(dǎo)致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析

合作醫(yī)療制度能夠提高整個社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性，這一點已經(jīng)得到研究證實。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，與自費看病相比，參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調(diào)查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率，他們的經(jīng)濟負擔（個人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國的實際情況，并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗可循，在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗，少走彎路。根據(jù)[2003]3號文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的規(guī)定，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。保大病即在農(nóng)民患大病的時候給予醫(yī)療費用保障，防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困，有利于實現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點認為，農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農(nóng)民當前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議

下面分析實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構(gòu)建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以X軸表示參合的居民人數(shù)，Y軸表示社會平均單位參合人員醫(yī)療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數(shù)）軸與Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數(shù)）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫(yī)療費用的一個額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設(shè)Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據(jù)邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數(shù)）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值（0Q2.結(jié)論為實行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。

定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴格的起付線，只有大額醫(yī)療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，中國農(nóng)村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農(nóng)民積極參加，而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級保健為重點的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無錢醫(yī)治小病而拖延成了大病。

所以，要根據(jù)我國實際國情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)實行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)實行既保大病又保小病的模式，確保把農(nóng)村居民中無力支付合作醫(yī)療費用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當中。

四、籌資措施

從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農(nóng)民的補助標準，中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應(yīng)增加10元，這樣政府給每位農(nóng)民補助提高到40元，而農(nóng)民繳費標準不變。然而，即使政府給每位農(nóng)民補助提高到40元，仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費用支出，全國農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元，其中發(fā)達地區(qū)120～270元，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)100～119元，經(jīng)濟貧困地區(qū)60～99元（王向東，2004）。農(nóng)村醫(yī)療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個焦點，農(nóng)村醫(yī)療保障費用的籌措成為推進農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。

從歷史上看，中國農(nóng)業(yè)對工業(yè)貢獻的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市，表現(xiàn)為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔者。自從全民所有制企業(yè)更名為國有企業(yè)后，農(nóng)民對原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻被淡化，在國有企業(yè)改制的過程中呼吁保護工人權(quán)益的同時也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權(quán)力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺，應(yīng)當是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實現(xiàn)機制和社會化反哺實現(xiàn)機制，認為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當視為農(nóng)業(yè)對工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金（朱四海，2005）。農(nóng)業(yè)應(yīng)當獲得對工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當參與國有企業(yè)（改制后的全民所有制企業(yè)）利潤分紅，同時農(nóng)業(yè)應(yīng)當為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。

農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出，工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入，生態(tài)消費者支付生態(tài)生產(chǎn)成本，這就是工業(yè)化背景下分攤生態(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當今社會，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢。中國經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高，生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進程造成的。工業(yè)對農(nóng)業(yè)有負的外在性。工業(yè)發(fā)展過程中伴隨著自然資源耗費、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來的生態(tài)惡化惡果的同時卻沒有得到應(yīng)該得到的補償。單純對生態(tài)環(huán)境的作用而言，農(nóng)業(yè)對工業(yè)具有正的外在性，農(nóng)民在進行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時，不僅在從事生產(chǎn)實際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作，而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性，農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受，因而農(nóng)民無法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金，城鎮(zhèn)居民無償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國家強制執(zhí)行這一操作，以實現(xiàn)工商業(yè)為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經(jīng)濟發(fā)展的社會總成本，有效解決外在性導(dǎo)致的無效率。當工業(yè)對農(nóng)業(yè)存在負的外在性時，工業(yè)的邊際社會成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實現(xiàn)行業(yè)利潤最大化需要行業(yè)平均價格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產(chǎn)的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農(nóng)業(yè)對工業(yè)的正的外在性也會造成社會生產(chǎn)的無效率，增加社會總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過去單純注重其經(jīng)濟意義向經(jīng)濟意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變，工商業(yè)必須為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付生態(tài)建設(shè)基金。

社會化反哺機制是對政府反哺機制的補充。社會化反哺就是發(fā)揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實現(xiàn)反哺目標，并對政府反哺進行補充和完善。

篇6

1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀與出現(xiàn)的問題

1.1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀

1.1.1個人帳戶記入金額除個人自己繳費的2%外,再從單位繳費中劃撥一部分,單位繳費剩余部分用于建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金,而統(tǒng)籌基金的籌資水平又關(guān)系到報銷比例多少問題。這就是說,單位繳費劃入個人帳戶的錢與統(tǒng)籌基金報銷比例是此消彼長的關(guān)系,個人帳戶劃入比例增大就會削弱統(tǒng)籌基金的共濟保障作用。以張家口市直醫(yī)保為例,為解決統(tǒng)籌基金不足,在2006年就將個人帳戶劃入比例統(tǒng)一下調(diào)了0.5個百分點,個人帳戶劃入比例變?yōu)?.4%—2.8%;

1.1.2個人帳戶記入金額以個人自己繳費的2%為主,長期以來有相當一部分人的個人帳戶出現(xiàn)較大結(jié)余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少,入不敷出。有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個人帳戶對支付門診費用起不了什么作用,造成了事實上的不平等,更加重了職工對醫(yī)保制度的不理解;

1.1.3近幾年以來,關(guān)于醫(yī)?？ㄋ①I日用品的問題屢見報端,用醫(yī)?？〒Q現(xiàn)金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴格禁止刷醫(yī)保卡購買日用品,但一些醫(yī)保定點藥店仍然變著花樣打醫(yī)?？ǖ闹饕?騙保行為依然我行我素。這顯然都是個人帳戶惹的禍,不僅沒有抵制醫(yī)院的醫(yī)療費增長,而且還造成個人帳戶的更大浪費。而有的地方采取的開放式管理方式,“取消醫(yī)保對個人帳戶的限制,將個人帳戶資金放在參保人員個人名義開設(shè)的存折里,參保人員上銀行就能取出現(xiàn)金買藥或看病”的方式,更與個人帳戶的建立初衷相悖,個人帳戶名存實亡。

1.2.2個人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個人帳戶信息,更要保證個人帳戶資金安全準確,不能出錯。這就要求社保部門要建立先進的計算機網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)進行實時管理,做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的異地存儲備份,定期對設(shè)備進行維護、更新,對軟件進行優(yōu)化、升級,這就會發(fā)生相當高的管理成本。2007年9月西安市醫(yī)療保險基金管理中心曾發(fā)生過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)問題,導(dǎo)致部分職工醫(yī)保卡個人帳戶資金丟失或增加,給當?shù)貐⒈Ｂ毠聿恍〉目只?

1.2.3社保部門醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)院收費系統(tǒng)需要通過接口軟件進行數(shù)據(jù)交換,醫(yī)院須設(shè)立醫(yī)保專用窗口。使用醫(yī)?？ㄔ诙c醫(yī)院門診交費,其實是通過IC卡讀卡器“讀出醫(yī)?？▊€人信息數(shù)據(jù)送往醫(yī)保系統(tǒng)確認,醫(yī)保系統(tǒng)返回個人基本信息,醫(yī)院收費系統(tǒng)據(jù)此進行收費;醫(yī)院收費系統(tǒng)需將收費明細項目、金額傳送給醫(yī)保系統(tǒng),醫(yī)保系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保政策及病人的基本信息,計算出個人帳戶支付金額、個人現(xiàn)金支付金額等數(shù)據(jù),并將其返回給醫(yī)院收費系統(tǒng),醫(yī)院收費系統(tǒng)據(jù)此打印發(fā)票并寫入醫(yī)?？ā钡臄?shù)據(jù)讀寫過程,而這個數(shù)據(jù)處理過程,勢必延長醫(yī)院收費系統(tǒng)的打印發(fā)票時間,容易引起病號排長隊等候交費,造成參保人看病難的情況發(fā)生;

1.2.4醫(yī)保卡個人帳戶的設(shè)立直接導(dǎo)致醫(yī)保定點藥店的產(chǎn)生。藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點藥店的資格,每個藥店需要先配備好系統(tǒng)、微機、打印機及網(wǎng)絡(luò)費、材料費等,白增加六七千元的負擔,所以只好想方設(shè)法從醫(yī)?？ㄉ夏怖?出現(xiàn)主動配合醫(yī)?？ǔ钟腥俗兿噤N售生活用品、保健用品、醫(yī)?？〒Q現(xiàn)金等情況,而醫(yī)保部門對他們的監(jiān)管又力不從心。

1.2.5個人帳戶里的資金歸職工個人所有,這就要求參保職工須加強對自己醫(yī)保卡的管理,防范醫(yī)?？▊€人帳戶被冒用。然而在現(xiàn)實使用過程中,給醫(yī)?？ㄔO(shè)置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫(yī)院的交費等候時間;而密碼遺忘則須出示身份證到醫(yī)保中心辦理密碼更改手續(xù),這勢必又會影響患者及時就醫(yī)就診問題。而大部分老年群體以及突發(fā)疾病等人群為使用醫(yī)?？ǚ奖?干脆不設(shè)置密碼,這大大增加了醫(yī)?？ㄟz失后個人帳戶被人冒用的風(fēng)險。

2針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶存在問題的對策與建議

實踐證明,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀已經(jīng)與建立初衷相悖。權(quán)衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業(yè)和個人負擔的情況下,筆者建議取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設(shè)置。而取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設(shè)置的對策,可以有以下幾個方面的好處:

(1)職工個人不繳費或發(fā)放現(xiàn)金,不僅有利于增強個人醫(yī)療消費約束意識,減少醫(yī)療資源的浪費;更有利于個人進行了多元化理財,確保個人資產(chǎn)保值增值,從而承擔起個人的養(yǎng)老和醫(yī)療問題;

(2)若實施單建統(tǒng)籌基金不降低單位繳費比例,單位繳費全部進入社會統(tǒng)籌基金,用于醫(yī)療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補助,更能體現(xiàn)統(tǒng)籌基金的共濟保障作用;而若降低單位繳費比例,則可降低企業(yè)社保費用支出,提高企業(yè)的參保積極性。張家口市直醫(yī)保對困難企業(yè)就實行單建統(tǒng)籌基金政策,單位繳費比例由實行統(tǒng)帳結(jié)合的6.5%下調(diào)為4%,大大提高了困難企業(yè)的參保率,體現(xiàn)了社會保險的廣覆蓋原則;

(3)一座中等城市一般要設(shè)立一二十所定點醫(yī)院和近百所定點藥店,取消個人帳戶后就不用再設(shè)立定點藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點醫(yī)院的監(jiān)管上,提高定點醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,更好地為參保職工服務(wù);

(4)社保部門可以清除醫(yī)保信息系統(tǒng)中大量個人帳戶充值和消費記錄,提高醫(yī)保信息系統(tǒng)運轉(zhuǎn)效率;定點醫(yī)院取消醫(yī)保卡門診刷卡程序,可以大大提高定點醫(yī)院收費系統(tǒng)運行效率。這樣可以緩解一下當前醫(yī)、患、保三者的對立矛盾。

篇7

論文關(guān)鍵詞：農(nóng)民工，醫(yī)療保障，對策

 

我國是世界上最大的發(fā)展中國家，農(nóng)業(yè)人口仍然占到總?cè)丝诘?0%以上。套用舒爾茨的說法，中國經(jīng)濟可謂是典型的農(nóng)業(yè)經(jīng)濟或農(nóng)村經(jīng)濟對策，或者說是農(nóng)民經(jīng)濟、窮人經(jīng)濟，農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民、農(nóng)民工問題在我國的重要性不言而喻，農(nóng)民工的本質(zhì)是農(nóng)民問題，農(nóng)民工是農(nóng)民中比較先進的、比較積極的部分，他們是帶頭和開路的。解決農(nóng)民工問題也就是解決農(nóng)民問題。

對中國經(jīng)濟的建設(shè)和發(fā)展，農(nóng)民工可謂功不可沒。據(jù)中國社科院人口經(jīng)濟研究所所長蔡昉統(tǒng)計對策，改革開放以來，農(nóng)民工對我國GDP貢獻率達21%，目前我國農(nóng)村勞動力外出務(wù)工的規(guī)模約為1．5億人，在第二產(chǎn)業(yè)中農(nóng)民工占全部從業(yè)人員的57.6％，其中在加工制造業(yè)中占68.2％，在建筑業(yè)中接近79.8％；在第三產(chǎn)業(yè)中的批發(fā)、零售、餐飲業(yè)中對策，農(nóng)民工占到52％以上。

然而，長期以來，受人為的城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)的影響，中國的醫(yī)療保障制度遠離了人口眾多而又身處社會底層的農(nóng)民。醫(yī)療保障制度的不健全是國家社會政策缺位的一個重要表現(xiàn)。農(nóng)民工醫(yī)療保障程度低，相應(yīng)的醫(yī)療保障機制和體系發(fā)育滯后，農(nóng)民工群體近乎游離于現(xiàn)有醫(yī)療保障體系之外。

一、建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的必要性與可行性

（一）建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的必要性——價值分析

建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的必要性表現(xiàn)在以下幾個方面:

1．維護社會安全和穩(wěn)定的需要。據(jù)統(tǒng)計,目前農(nóng)村有1 .7億剩余勞動力,在利益的驅(qū)動下他們大部分來到城鎮(zhèn),而來到城鎮(zhèn)的農(nóng)民工60%表示即使找不到工作也不愿回去。這些失業(yè)或沒有工作的農(nóng)民工因生活所迫,極易走上違法犯罪的道路。隨著風(fēng)險的增加和保險意識的增強,他們也要求有平等的醫(yī)療保障待遇,而從整個社會來看,也只有為農(nóng)民工的基本生活提供保障,農(nóng)民工才能安心工作,才能維護社會的安全和穩(wěn)定。

2．市場經(jīng)濟條件下風(fēng)險加大及體現(xiàn)社會效率和社會公平的需要。計劃經(jīng)濟條件下,農(nóng)民靠天吃飯,依賴土地保障和家庭保障。轉(zhuǎn)入市場經(jīng)濟后,一切按照市場經(jīng)濟的規(guī)則進行,社會、家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,使得土地保障和家庭保障功能弱化,而且機械化大生產(chǎn)條件下伴隨工業(yè)化、現(xiàn)代化出現(xiàn)的各種職業(yè)病,失業(yè)、養(yǎng)老等老弱病殘問題都增加了農(nóng)民工的就業(yè)風(fēng)險和生活風(fēng)險。這些市場化風(fēng)險對他們構(gòu)成嚴重的威脅,尤其是在轉(zhuǎn)型的過程中,各種不確定性因素大量存在的今天,社會保障是必不可少的安全網(wǎng),是保障公民合法權(quán)益的必要手段。長期的二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)使得城鎮(zhèn)居民可以充分享受醫(yī)療保障,而農(nóng)村居民卻相反,社會長期默認農(nóng)民的醫(yī)療保障就是土地和家庭保障,而沒有解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問題,這不利經(jīng)濟的發(fā)展,不利共同富裕目標的實現(xiàn),為此把農(nóng)民工醫(yī)療保障問題提到議事日程就成了必然論文開題報告范文。

（二）建立農(nóng)民工社會保障制度的可行性分析

一種新制度的建立,是一個逐步完善和發(fā)展的過程,有其建立的必要性并不代表就有其建立的可行性,農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的建立也一樣,對其可行性必須認真論證。

1.農(nóng)民工應(yīng)該建立什么性質(zhì)的醫(yī)療保障制度?對為農(nóng)民工提供醫(yī)療保障這已取得了高度一致的認同,但對農(nóng)民工提供什么樣的醫(yī)療保障,應(yīng)該由誰來提供,這是理論界一直有的爭論。我認為單純地把農(nóng)民工醫(yī)療保障歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系內(nèi)是不夠的對策，因為農(nóng)民工畢竟與純粹的農(nóng)民存在很大的差別,而且農(nóng)村醫(yī)療保障制度還不健全,不能滿足農(nóng)民工的需要。我認為對農(nóng)民工醫(yī)療保障應(yīng)該是整體上歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系內(nèi),但同時應(yīng)該根據(jù)農(nóng)民工的特殊性,建立與農(nóng)民工迫切需要相符的醫(yī)療保障,在發(fā)展到一定程度的時候?qū)崿F(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保障與農(nóng)村醫(yī)療保障的統(tǒng)一,然后再實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保障與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一,最終建立高度一體化的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度。

2.建立歸入農(nóng)村社會保障體系內(nèi)的農(nóng)民工社會保障制度符合我國目前的實際。農(nóng)民工身份特殊,其迫切需要的是解決突出的基本健康保障問題,因此應(yīng)根據(jù)農(nóng)民工的實際情況走分階段逐步完善的道路。其實際情況表現(xiàn)在:一是農(nóng)民工雖然現(xiàn)在身在城鎮(zhèn),但仍是農(nóng)民,他們中的大部分最終落腳點是農(nóng)村。據(jù)北京市對農(nóng)民工的調(diào)查,有89 .7%的外出農(nóng)民工表示最終將回到家鄉(xiāng),吸引他們回家的重要因素之一便是土地,這是其生存保障和健康、養(yǎng)老保障的最后防線,因此把他們歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系內(nèi),這既符合人們的正常思維又符合目前農(nóng)民工的實際。二是農(nóng)民工是屬于社會弱勢群體,他們不具備像城鎮(zhèn)居民那樣的繳納醫(yī)療保險金的能力,其醫(yī)療保障大部分是依賴政府和社會的救濟。

二、構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的設(shè)想

建立農(nóng)民工醫(yī)療保障是一項龐大而復(fù)雜的系統(tǒng)工程,涉及面廣,難度大,在構(gòu)建過程中要有周詳?shù)膶Σ?應(yīng)根據(jù)農(nóng)民工的實際情況,從其迫切需要解決的基本健康保障入手,走“漸進式”發(fā)展的路子。具體對策有:

（一）建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度。農(nóng)民工數(shù)量龐大,流動性極強,不能進行有效的統(tǒng)一管理,建立統(tǒng)一的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度顯然不合適,而應(yīng)該根據(jù)農(nóng)民工的實際情況建立分層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度。首先將農(nóng)民工進行分類,可將其分成三大類:一類是經(jīng)過在城鎮(zhèn)的長期生活,有了一定的積蓄并打算在城鎮(zhèn)長期定居的農(nóng)民工,可將他們按富裕型農(nóng)村醫(yī)療保障制度提供,使其接近城鎮(zhèn)醫(yī)療保障,享受較高級的福利型的農(nóng)村醫(yī)療保障待遇;一類是短期在城鎮(zhèn)生活,到了一定年齡返回農(nóng)村的農(nóng)民工,這類農(nóng)民工不好管理,需要建立一整套的配套措施來構(gòu)建其醫(yī)療保障;另一類是臨時在城鎮(zhèn)打工的農(nóng)民工,這類農(nóng)民工的重心仍在農(nóng)村,只是農(nóng)閑時才到城鎮(zhèn)打臨時工,農(nóng)忙時還得回去務(wù)農(nóng),對這類農(nóng)民工可將其納入相應(yīng)階段的農(nóng)村醫(yī)療保障制度內(nèi)。各層次的醫(yī)療保障應(yīng)建立項目齊全的醫(yī)療保障內(nèi)容。農(nóng)民工醫(yī)療保障是一種基本保障,為了滿足某些農(nóng)民工基本保障之外的保障需要,可建立商業(yè)性保障作為輔助保障。

（二）加強配套改革。建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度需要一系列的配套改革，需要改革一系列相關(guān)的阻礙農(nóng)民工醫(yī)療保障制度建立和發(fā)展的制度和政策,只有為農(nóng)民工醫(yī)療保障制度掃清了障礙,它才能得到順利發(fā)展。因此,需要改革一系列相關(guān)制度和政策。主要有:一是改革戶籍制度,放松對戶口的管制。二是改革勞動力用工制度。我國勞動力市場不完善,對不同的勞動力有不同的態(tài)度,如對待農(nóng)民工就有歧視,表現(xiàn)在工資收入上的歧視,工作分工上的歧視,子女入學(xué)的歧視等。三是改革土地制度。土地曾作出了歷史性的貢獻,解決了農(nóng)民的溫飽問題,但是隨著經(jīng)濟的發(fā)展,這種土地分散的制度不利經(jīng)濟的發(fā)展。為了提高農(nóng)村生產(chǎn)力,釋放農(nóng)村剩余勞動力,必須改革政策,讓分散的土地集中起來進行規(guī)?；瘷C械化大生產(chǎn)。集中土地的可行辦法是讓土地自由流動,甚至可以自由買賣。農(nóng)民工轉(zhuǎn)讓土地所得的費用轉(zhuǎn)入其個人賬戶用作醫(yī)療保險。四是改革計劃生育政策。盡管我國的計劃生育采用了嚴管政策并取得了成績,但是仍有大批農(nóng)民想方設(shè)法多生,這種現(xiàn)象歸結(jié)其原因就應(yīng)該是農(nóng)村醫(yī)療保障不健全。只有解決人們的后顧之憂才能使他們放棄超生的念頭。五是各實踐部門應(yīng)加強對農(nóng)民工合法權(quán)益的監(jiān)管工作。農(nóng)民工屬于社會弱勢群體,依靠他們自身的力量還難以徹底維護其合法權(quán)益。如拖欠農(nóng)民工工資就是侵犯其合法權(quán)益的典型,各實踐部門就應(yīng)該從工資、住房、工作條件等各方面維護農(nóng)民工的合法權(quán)益。

（三）拓寬保障資金來源渠道。擴大基金來源渠道,設(shè)立個人賬戶并保值增值資金是醫(yī)療保障制度運行的“血液”,沒有充裕的資金, 醫(yī)療保障制度就無法運行論文開題報告范文。為增加資金可考慮:一是把土地轉(zhuǎn)讓金轉(zhuǎn)入個人賬戶。二是把買斷“二胎”生育權(quán)的所得收入轉(zhuǎn)入個人賬戶。（買斷“二胎”生育權(quán)是指農(nóng)戶主動放棄生第二胎的權(quán)利,從而政府給予資金一次性買斷生育權(quán)。）三是國家財政撥款。四是個人繳納的費用。五是發(fā)行福利彩票。六是社會救濟和救助等。

（四）建立和完善規(guī)章制度。目前, 醫(yī)療保障制度建設(shè)滯后,嚴重阻礙醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展,對于剛剛起步的農(nóng)民工醫(yī)療保障更應(yīng)該加強制度建設(shè)。由于農(nóng)民工醫(yī)療保障制度宏觀上歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系,因此首先要加強農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè)。一方面要建立全國統(tǒng)一的、權(quán)威的農(nóng)民工醫(yī)療保障管理機構(gòu)。另一方面要加強農(nóng)村醫(yī)療保障制度的立法工作,盡快制定《社會保障法》。由于《社會保障法》的缺位使得現(xiàn)行法規(guī)缺乏約束力,導(dǎo)致制定和實行農(nóng)民工醫(yī)療保障制度時沒有法律依據(jù),形成混亂局面。在立法的過程中,要從我國的實際情況出發(fā),參照國際組織制定的規(guī)章和原則,借鑒各國醫(yī)療保障立法的經(jīng)驗制定一部確立醫(yī)療保障性質(zhì)、目的、宗旨和原則的法律,規(guī)定國家財政部門、民政部門、司法部門、勞動部門等在內(nèi)的國家、集體、企業(yè)和個人在醫(yī)療保障體系內(nèi)的權(quán)利和義務(wù),規(guī)范和協(xié)調(diào)醫(yī)療保障各參與主體之間的法律關(guān)系,以保證醫(yī)療保障制度能被公正、合理、有效地執(zhí)行,并能達到醫(yī)療保障的目的。

總之，把農(nóng)民工納入醫(yī)療保障體系，既是對他們?yōu)閲野l(fā)展做出的貢獻的一種認可和回報，也是加快我國現(xiàn)代化和城市化的重要措施。只有公正地對待他們，給他們以平等的國民待遇，才能真正體現(xiàn)社會保障的本質(zhì)。這也是一個社會公平公正與否的重要標志。

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篇8

論文關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障體制改革；公益化 ；市場化

一、醫(yī)療保障體制改革的路徑

在《意見》頒布之際，眾多的學(xué)者專家對于我國應(yīng)該如何提供醫(yī)療服務(wù)進行了激烈的爭論，一共分為三種方式。一是，國家主導(dǎo)型，由國家向社會成員提供免費的醫(yī)療服務(wù)。這是福利型國家的通用模式。二是，市場主導(dǎo)型，通過市場向社會成員提供有償?shù)尼t(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)作為商品在市場中優(yōu)勝劣汰。這是大部分保險型國家的方式。三是，政府——市場主導(dǎo)型，基本醫(yī)療由國家免費提供給公眾，大病醫(yī)療則有市場提供。這種方式將政府和市場結(jié)合起來，分工合作，體現(xiàn)各自的優(yōu)勢。政府發(fā)揮其強大的凝聚力和財力向全體社會成員提供免費的醫(yī)療服務(wù)，市場發(fā)揮其競爭機制向部分成員提供更高效的醫(yī)療服務(wù)。同樣，醫(yī)療保障體制在改革的過程中面臨著路徑的選擇。

醫(yī)療保障體制主要包括三個部分，醫(yī)療救助、社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康醫(yī)療保險。其中，醫(yī)療救助由政府供給，而商業(yè)健康保險作為私人產(chǎn)品有市場運作是毋庸置疑的。因此，對醫(yī)療保障體制的改革一般是集中在社會醫(yī)療保險的改革上。總的來說，醫(yī)療保障體制改革路徑分為公益化路徑和市場化路徑，主要根據(jù)醫(yī)療保障產(chǎn)品性質(zhì)的界定及政府醫(yī)療保障基金的流向和醫(yī)療服務(wù)的提供方式來劃分。

（一）醫(yī)療保障體制的公益化路徑

公益化路徑就是指由政府的財政資金直接補助給醫(yī)療服務(wù)的供給方（即醫(yī)療機構(gòu)），醫(yī)療服務(wù)作為公共產(chǎn)品（醫(yī)療服務(wù)免費或部分免費）由醫(yī)療機構(gòu)提供給醫(yī)療服務(wù)的需求方，其中所發(fā)生的費用由政府承擔。在這種路徑下，政府既是醫(yī)療保障的保險人，又是醫(yī)療服務(wù)的提供者，承擔了包括制訂政策法規(guī)、提供財政資金和具體的管理服務(wù)等全部責(zé)任。在政府資金充足的前提下，能夠最大程度地公平分配醫(yī)療資源，保障全體社會成員的基本健康。這種路徑保證了醫(yī)療保障的可得性，即使得需求方能夠買得到醫(yī)療資源，同時也保證了醫(yī)療保障的可及性。

在公益化路徑下的醫(yī)療保障是一種“家長式”的保障方式。在建國初期，我國實行的公費、勞保醫(yī)療制度可以說是公益化的醫(yī)療保障。政府采用這種路徑很大程度和當時的計劃經(jīng)濟體制密切相關(guān)，公有制、按勞分配和計劃經(jīng)濟被認為是社會主義的三大特征，并且公益化的路徑也最大化的實現(xiàn)了全民公平的思想。

（二）醫(yī)療保障體制的市場化路徑

市場化路徑是指，政府將財政資金投入到醫(yī)療保險機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)（即醫(yī)院）將醫(yī)療服務(wù)作為私人產(chǎn)品在市場上提供，醫(yī)療服務(wù)的價格由供需雙方共同決定，受市場規(guī)律的影響，醫(yī)療服務(wù)需求方的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險機構(gòu)支付給醫(yī)院，醫(yī)療保險機構(gòu)支付的費用來源于政府資金支出、雇主和個人繳納的醫(yī)療保險金。在這種路徑下，醫(yī)療服務(wù)的需求者也要承擔一定的費用支付，在很大程度上減少了醫(yī)療資源的浪費。并且，受到市場機制約束的醫(yī)院，必然要通過提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率來吸引更多的醫(yī)療服務(wù)需求方。這種路徑之所以被稱之為市場化，主要是因為醫(yī)療服務(wù)是按照市場價格來提供的。在這種路徑下往往只能保障醫(yī)療保障的可及性，即醫(yī)療保障的購買力，醫(yī)療保障的可得性很難得到保障。

我國是在經(jīng)濟體制改革之后開始嘗試市場化路徑的醫(yī)療保障體制。在此路徑之下，醫(yī)療保障體制由四個利益體構(gòu)成：政府、醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)需求方和醫(yī)療服務(wù)提供方。政府對醫(yī)療服務(wù)的供求進行監(jiān)督、管理，醫(yī)療保險機構(gòu)作為“第三方支付”組織，統(tǒng)一管理醫(yī)療保險基金，并按規(guī)定向提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。

二、醫(yī)療保障體制改革中面臨的困境

（一）政府失靈

完全由政府提供醫(yī)療保障產(chǎn)品存在政府失靈。政府失靈現(xiàn)象主要表現(xiàn)為由于患者無需支付醫(yī)療費用而對醫(yī)療服務(wù)的過度需求，導(dǎo)致醫(yī)療費用的上漲和醫(yī)療保障資源的浪費，增加了政府的財政負擔。正是這一弊端，使得我國公費、勞保醫(yī)療制度寸步難行，最終無疾而終。

（二）醫(yī)療服務(wù)的準公共性

醫(yī)療保障是一種準公共產(chǎn)品，具有一定的競爭性，所以對其提供效率有一定的要求。如果完全由政府提供，醫(yī)療機構(gòu)所獲得的醫(yī)療收入主要來源于政府撥款補助，從患者身上幾乎得不到費用補償，沒有經(jīng)濟利益的刺激，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供效率必然不高，從而延長了患者的等候時間，得不到及時的醫(yī)治，最終導(dǎo)致病情的加重。此外，由于醫(yī)療機構(gòu)沒有提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的動力，阻礙了醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新和進步。

（三）市場配置的優(yōu)勢

市場配置醫(yī)療資源能夠提高醫(yī)療服務(wù)的提供效率，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。市場的價格機制和競爭機制能夠很好對供需雙方發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。從價值規(guī)律中得知，商品的生產(chǎn)者為了獲得超額剩余價值，必然通過采用先進的生產(chǎn)技術(shù)等方式來提高勞動生產(chǎn)率，使其個別勞動時間小于社會必要勞動時間，最終導(dǎo)致行業(yè)的必要勞動時間的縮短。在醫(yī)療領(lǐng)域中體現(xiàn)為，醫(yī)療保障的供給者不斷提高醫(yī)療保障的供給效率，使得患者能夠更快更好的享有高質(zhì)量的醫(yī)療保障。同時價值規(guī)律還會使得各個醫(yī)療機構(gòu)之間相互競爭，引起醫(yī)療保障資源向效益最好的醫(yī)療機構(gòu)流動，促進了醫(yī)療保障資源的有效利用，使有限的醫(yī)療保障資源能夠被用于滿足人們最迫切的衛(wèi)生健康需要。此外，由于市場中供需規(guī)律的作用，避免了公益化路徑下的過度需求，間接地抑制了醫(yī)療保障資源濫用的現(xiàn)象，進而控制了醫(yī)療保障產(chǎn)品的成本。

因此，只有將市場機制引入公益化的醫(yī)療保障之中，才能在最大程度上滿足全體社會成員的醫(yī)療保障可得性，同時還能提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、供給效率，有效抑制醫(yī)療保障資源的浪費。

三、我國醫(yī)療保障體制改革的路徑選擇

（一）醫(yī)療機構(gòu)的公益性

1、我國醫(yī)療保障改革的目標定位在體現(xiàn)社會福利最大化，醫(yī)療保障從本質(zhì)上是國民收入再分配，既要為不同收入水平的社會成員提供公平享有醫(yī)療保障的機會，同時又要考慮到醫(yī)療保障資源的稀缺性和全體社會成員無限的醫(yī)療需求之間的矛盾。然而，只有在基本醫(yī)療等到保障的基礎(chǔ)上才能提高整體的保障水平，這就決定了醫(yī)療保障的提供者必須為政府。政府將醫(yī)療保障基金投入到公立機構(gòu)中，使之在藥費診費之外等能得到維持其基本運轉(zhuǎn)和發(fā)展所需的資金補償。此外，政府還參與到對醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)督中，保證公立醫(yī)療機構(gòu)平價低價的公益本色。

2、從我國的經(jīng)濟實力來看。雖然我國的經(jīng)濟發(fā)展取得了世人矚目的輝煌成就，經(jīng)濟水平的不斷提高，但是我國的人口眾多，2007年末全國總?cè)丝跒?3.2億人，預(yù)計到2020年達到15億。目前，我國在經(jīng)濟上不具備足夠的實力，同時又沒有英國那樣健全的全科醫(yī)師“守門人”制度，一旦推行全民免費醫(yī)療制度，必然對我國財政帶來巨大壓力。因此，目前我國只能提供低價的基本醫(yī)療保障。

（二）市場機制的引入

將市場機制引入醫(yī)療保障中，在醫(yī)療機構(gòu)間形成相互競爭，為了追求自身經(jīng)濟效益最大化，醫(yī)療機構(gòu)不斷自我改進，提高生產(chǎn)效率、提高產(chǎn)品質(zhì)量，使得患者能夠獲得更加低廉優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障產(chǎn)品，間接地抑制了公益化路徑下醫(yī)療保障資源的濫用，進而控制了醫(yī)療保障產(chǎn)品的成本，同時促進醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，增進整個社會的健康水平。

篇9

關(guān)鍵詞：醫(yī)療社會保 小康社會 城鄉(xiāng)

1 建立新型醫(yī)療社會保障制度

1.1建立醫(yī)療社會保障制度是保證社會穩(wěn)定的需要

農(nóng)民工由于文化、技能水平低，在城市難以進入收入較高且比較穩(wěn)定的崗位就業(yè)，多數(shù)人收入微薄。農(nóng)民工進城的主要目的是打工掙錢，改善家庭經(jīng)濟條件，他們即使受到疾病侵擾，面對昂貴的醫(yī)療費，大多不會及時就醫(yī)診治。一旦病情加重，面對高昂的醫(yī)療費用，少數(shù)農(nóng)民工會鋌而走險，無形中給社會穩(wěn)定埋下了不穩(wěn)定因素。我國現(xiàn)行城市醫(yī)療社會保障是以二元戶籍制度為依據(jù)，只針對城市人口實行，并以單位為依托，以有固定單位和工作穩(wěn)定性較強的人群為主要實施目標。因此，廣大仍屬農(nóng)村戶口、流動性強的農(nóng)民工群體被排斥在外。實事上，農(nóng)民工是城市中各類疾病的高發(fā)群體。農(nóng)民工工作環(huán)境差、勞動時間長、勞動強度大，是傳染性疾病和心腦血管疾病的多發(fā)群體，健康狀況處于危險之中，生命安全受到了嚴重威脅，其醫(yī)療保障問題成為社會穩(wěn)定過程中一個亟待解決的重大問題。當農(nóng)民工合法權(quán)益得到保障，就業(yè)有了保護， 強烈的逆反情緒就會得以緩和， 犯罪案件也會因此大為減少， 這樣就能增加社會穩(wěn)定因素促進社會的穩(wěn)定。

1.2建立醫(yī)療社會保障制度是保證社會公平和正義的需要

“看病貴”、“看病難”己經(jīng)成為當今中國的一大社會問題。問題的癥結(jié)在于是否有一個健全的醫(yī)療保障體系。全民醫(yī)保的建立正是解決“看病貴”問題的一個好辦法。一旦所有民眾都獲得了醫(yī)療保障，醫(yī)療費用就可以在所有人之間分攤，而不是僅由病人負擔，對每一個病人來說看病自然就不貴了；低收入者也不會因為費用問題而對醫(yī)療服務(wù)望而卻步；保障的組織者也就成為醫(yī)療服務(wù)的購買者，醫(yī)療服務(wù)買賣雙方市場力量對比不平衡的問題也就迎刃而解[1].目前相對于城市來說，農(nóng)村醫(yī)療保障覆蓋面窄，保障程度低。農(nóng)村居民個人醫(yī)療負擔與其實際承受能力不相適應(yīng)。然而優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在城市，農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施總量不足，水平較低。建立醫(yī)療社會保障制度，使農(nóng)村人民也能和城市人民享受同樣的醫(yī)療社會保障。我國的城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障公平性有待于進一步的改善和加強，隨著農(nóng)村社會經(jīng)濟的進一步發(fā)展，以及城市化的進程不斷加快，農(nóng)村社會保障必將融入城鎮(zhèn)社會保障體系，使農(nóng)民的醫(yī)療保障達到較高的水平。

1.3建立醫(yī)療社會保障制度是實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的需要

建立醫(yī)療社會保障，應(yīng)該給農(nóng)民國民待遇，但社會保障的“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”不等于“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”[2]。農(nóng)民進城務(wù)工， 主觀上是為了增加收入、擺脫貧困， 但在客觀上卻促進了城市化和現(xiàn)代化的進程?，F(xiàn)在我國已經(jīng)發(fā)展到工業(yè)化中期，具備了由二元結(jié)構(gòu)向更高水平一元結(jié)構(gòu)過渡的條件。社會保障作為這種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換一個方面的內(nèi)容，就是要通過“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”逐步走向“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”。但是我們應(yīng)該看到，這種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換是一個相當長的歷史過程，發(fā)達國家大多曾為此跋涉了約半個世紀。所以，在今天立即實行社會保障的完全“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”無異于拔苗助長。政府是舉辦國家社會保障計劃的主體。但問題是，如果我國馬上就實行完全“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”的社會保障計劃，政府有無足夠的財力來負這個責(zé)任呢？這幾年在進行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌就業(yè)、農(nóng)村養(yǎng)老保障和農(nóng)村醫(yī)療保險方面的試點，效果都不好。工作的阻力恰恰來自農(nóng)民，農(nóng)民對此普遍不理解、不熱心，甚至公開抵制。因此，現(xiàn)階段社會保障工作，要分清輕重緩急，循序漸進，逐步縮小城鄉(xiāng)差距，最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療社會保障的一體化。

2 建立我國醫(yī)療社會保障制度的基本思路

2.1建立健全我國農(nóng)村醫(yī)療社會保障

建立穩(wěn)定的農(nóng)村養(yǎng)老保障制度， 逐步改變傳統(tǒng)的以家庭養(yǎng)老為主的養(yǎng)老方式。進一步完善農(nóng)村醫(yī)療保險制度， 擴大報銷額度， 減少報銷審批程序。這需要政府加大資金的補貼力度以充實醫(yī)療保險基金[3]。

建立健全我國農(nóng)村醫(yī)療社會保障可以加強工業(yè)對農(nóng)業(yè)、城市對農(nóng)村的支持，擴大農(nóng)村投資。我國農(nóng)村處于長期的貧窮階段，農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展落后，資金來源不足，必須憑借政府、企業(yè)、事業(yè)單位等外來資金的注入才能更好的發(fā)展。為了提高資金使用的規(guī)模效益。資金投入應(yīng)優(yōu)先投入到條件較好、具備一定實力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，通過改善基礎(chǔ)設(shè)施，增強經(jīng)濟發(fā)展能力，強化其對周圍鄉(xiāng)村的輻射、帶動功能。要制定優(yōu)惠政策，鼓勵城市資金投向農(nóng)村，特別是結(jié)合農(nóng)村廉價的勞動力資源和豐富的農(nóng)產(chǎn)品，設(shè)立農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)，使投資獲取豐厚的回報[4]。

建立健全我國農(nóng)村醫(yī)療社會保障可以完善轉(zhuǎn)診制度，合理分流病人。資源分配時制定相應(yīng)的傾斜政策，使其流向農(nóng)村、社區(qū)及初級醫(yī)療機構(gòu)，積極開展社區(qū)初級醫(yī)療衛(wèi)生保健，充分發(fā)揮各級醫(yī)療保健網(wǎng)的作用，尤其要充分利用初級醫(yī)療機構(gòu)，為更多的人提供服務(wù)，緩解目前大醫(yī)院就醫(yī)困境，也可以節(jié)約就醫(yī)份費用，充分利用衛(wèi)生資源[5]。

建立健全我國農(nóng)村醫(yī)療社會保障必須加強全科農(nóng)村衛(wèi)生人才的培養(yǎng)。要發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，需要教育動員一批醫(yī)科大中專畢業(yè)生到農(nóng)村去，充實農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)。具體可以采取教育動員，政策優(yōu)惠，機制靈活的方式吸引與留住醫(yī)科大中專畢業(yè)生人才。通過報效國家，服務(wù)社會，服務(wù)人民的思想教育，提高大學(xué)生的思想認識，教育引導(dǎo)大學(xué)生到農(nóng)村去為農(nóng)民服務(wù)，實現(xiàn)自己的理想價值[6]。

2.2建立健全城鄉(xiāng)一體化、農(nóng)村城鎮(zhèn)化醫(yī)療社會保障體系

由于我國社會經(jīng)濟發(fā)展的非均衡性，在制定基本醫(yī)療的統(tǒng)籌層次和保障水平時，要綜合考慮收入差異，確定有彈性、有差別、有地區(qū)特點的繳費標準，因地制宜、因人而異，不搞一刀切。

二元社會體制下城鄉(xiāng)有別的衛(wèi)生服務(wù)供給方式所導(dǎo)致的國家對農(nóng)村的衛(wèi)生服務(wù)供給嚴重不足，客觀上加大了農(nóng)業(yè)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展的成本，使農(nóng)業(yè)這個弱勢產(chǎn)業(yè)在市場競爭中處于更加不利的地位，同時也使農(nóng)村和基層政府在提供超過自身財力的衛(wèi)生服務(wù)過程中形成了大量的債務(wù)。為適應(yīng)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的要求，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的供給應(yīng)由依靠農(nóng)村和基層政府提供轉(zhuǎn)向以國家提供為主的政策目標[7]。要加大國家投入力度，要把衛(wèi)生資源公平地分攤于城市和農(nóng)村，同時建立農(nóng)村的醫(yī)療保險、失業(yè)保險和養(yǎng)老保險制度，實現(xiàn)農(nóng)民在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域享受到和城里職工同等的國民待遇。

2.3讓困難企業(yè)、弱勢群體和農(nóng)民工參加社會保險，滿足多層次醫(yī)療消費需求

困難企業(yè)及其職工不能像普通企業(yè)那樣按時足額繳納社會保險費，因此享受社會保險待遇成了問題，影響了社會保障覆蓋率的擴大[8]。解決這個問題，可采取分類別、分程度、多渠道參加社會保險的辦法，即根據(jù)不同的繳費能力，采取不同的辦法，制定不同的待遇標準。例如基本醫(yī)療保險，對于有部分繳費能力的企業(yè)，可實行住院費用統(tǒng)籌和保一定的病種；對于完全沒有繳費能力的企業(yè)，地方財政有負擔能力的，可由地方財政出資，建立住院統(tǒng)籌基金和保一定的病種；地方財政沒有負擔能力的，在單位組織、個人自愿、政府同意的原則下，可采取個人繳費形式參保，建立住院統(tǒng)籌基金或保一定的病種。農(nóng)民工一般應(yīng)以個人參保為主，并要防止他們的逆選擇風(fēng)險，例如年輕健康時設(shè)法逃避參加基本醫(yī)療保險，年老多病時積極參加基本醫(yī)療保險。解決辦法有：繳費以社會平均工資為基數(shù)，消除因收入不確定帶來的風(fēng)險；享受社會保險待遇有一個等待期；繳費只有達到一定年限，達到法定退休年齡時才能享受退休人員的社會保險待遇[9]。

由于社會醫(yī)療保險方式有其相對獨立性，相對于整個醫(yī)療保障體系建設(shè)而言，社會醫(yī)療保險是整個醫(yī)療保障體系的重要構(gòu)成，具有與基本醫(yī)療保險不同功能的另一種保障方式?？傊踞t(yī)療保險和補充醫(yī)療保險應(yīng)相得益彰，實現(xiàn)效率和公平的統(tǒng)一。

2.4醫(yī)療社會保障輔助電子系統(tǒng)的建設(shè)

隨著計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的普及，各種信息系統(tǒng)開始投入使用。建立覆蓋全體公民的社會醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，注冊公民個人帳戶，該帳戶的號碼與每個人的居民身份證號碼一致，由國家衛(wèi)生部統(tǒng)一電子化管理。這樣，公民無論到國內(nèi)任何地方工作，都可以按規(guī)定由雇主和自己向個人帳戶注人當時工資一定比例的社會醫(yī)療保險金，并可按規(guī)定程序和條件領(lǐng)取杜會醫(yī)療保險金[10]。

2.5突出政府在醫(yī)療社會保障體系中的主導(dǎo)作用

衛(wèi)生部部長陳竺強調(diào)，強化政府責(zé)任與投入，確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位。中央和地方都要大幅度增加衛(wèi)生投入，逐步提高政府衛(wèi)生投入占財政總支出比重，提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重，政府投入兼顧醫(yī)療服務(wù)供方和需方。事實上，百姓企盼醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)由政府主導(dǎo)，其本意是希望政府對醫(yī)療衛(wèi)生承擔起更多的責(zé)任，從而更好地實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、公益性和可及性。政府的責(zé)任是什么？應(yīng)該是出資、籌資、監(jiān)管和政策支持，而非親自辦醫(yī)。因此，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、公益性和可及性的關(guān)鍵雖然是籌資方式，但在組織形式上，則更應(yīng)強調(diào)競爭性?！?/p>

參考文獻

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篇10

論文關(guān)鍵詞 監(jiān)獄 服刑人員 醫(yī)療保障

英國前首相丘吉爾曾言：“社會民眾對于犯罪與犯罪人處遇之態(tài)度，乃為任何國度文明最佳之試金石?！苯陙?，“躲貓貓死”、“喝開水死”等新聞事件的先后發(fā)出，使監(jiān)所在押人員的生活生存狀況備受關(guān)注，作為“特殊群體”的他們不斷成為輿論討論的對象，監(jiān)所的監(jiān)管部門也一度被置于大眾指責(zé)的風(fēng)口浪尖，對該部門的公眾形象造成了嚴重影響，使其失去執(zhí)法公信力。誠然，在押人員非正常死亡與收監(jiān)前的非法訊問或入監(jiān)后牢頭獄霸等人的虐待不無關(guān)系，但是在這種現(xiàn)實背景下，即使在押人員因病正常死亡，監(jiān)管部門似乎也是百口莫辯。

一、構(gòu)建在押人員醫(yī)療保障體系的意義及現(xiàn)實緊迫性

（一）是充分尊重人權(quán)的體現(xiàn)

人權(quán)問題是當代國際社會普遍關(guān)注的熱點問題，但在押人員往往處于被遺忘角落。雖然他們曾經(jīng)犯罪并在接受法律的制裁，但在押人員享受醫(yī)療救治的權(quán)利是不能被剝奪的。我國《監(jiān)獄法》第五十四規(guī)定：監(jiān)獄應(yīng)當設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)和生活、衛(wèi)生設(shè)施，建立罪犯生活、衛(wèi)生制度。罪犯的醫(yī)療保健引入監(jiān)獄所在地區(qū)的衛(wèi)生、防疫計劃。 但我國在押人員醫(yī)療保障問題卻不容樂觀。我國監(jiān)所普遍存在醫(yī)療設(shè)備陳舊、治療條件差，看守所內(nèi)的醫(yī)生臨床經(jīng)驗、診治水平與專業(yè)醫(yī)院有相當差別等現(xiàn)狀。許多在押人員身患各種疾病，有些急性病患者一犯病就會難受得死去活來，可要外出就醫(yī)十分麻煩，都要等很長時間。到了醫(yī)院，還要預(yù)約、排隊又要等好長時間，這對他們是一種煎熬。我們無法體會那種在病痛折磨下又沒有任何期限的等待。

（二）可以為深挖犯罪提供的條件保障

監(jiān)管場所是違法犯罪人員的聚居地，這些人來自各行各業(yè)，各個階層，大多數(shù)都接觸過社會的陰暗面，有的人長期從事違法活動，因此監(jiān)所蘊藏著豐富的犯罪信息資源，監(jiān)所深挖犯罪在案件破獲中的作用一直是不可忽視的。但破獲案件的前提是看管人員能夠獲得犯罪信息。以下是作者在大連看守所調(diào)研期間碰到的一個真實“死刑犯掏出心窩子”的案例。2010年，因故意殺人犯罪被判處死刑的吉林籍小賈被羈押在大連看守所，由于該所的醫(yī)療保障條件較好以及管教韓福柱的關(guān)心，小賈多年肺炎得以治愈。后來小賈被感化，向管教韓福柱交代了其表哥參與的幾起搶劫案，這幾起案件恰好是大連市公安局的民警們數(shù)月來一直在努力偵破的案件，可一直進展不大，根據(jù)小賈提供的線索，大連市公安局順利破獲這幾起連環(huán)搶劫大案。然而現(xiàn)實情況是大多數(shù)監(jiān)所的醫(yī)療衛(wèi)生條件不高，以至于在押人員的醫(yī)療問題得不到保障，致使監(jiān)所深挖犯罪的作用被大大的弱化了。

（三）是保障監(jiān)所安全穩(wěn)定的重要前提

在押人員認真改造是監(jiān)所安全穩(wěn)定的重要前提。監(jiān)獄工作的永恒主題是安全穩(wěn)定，而搞好罪犯的基本醫(yī)療是穩(wěn)定監(jiān)管秩序的重要方面。許多新入監(jiān)的罪犯情緒低落，對前途悲觀失望，喪失信心。如果有病得不到及時治療，就會產(chǎn)生不滿和怨恨情緒，導(dǎo)致脫逃，甚至誘發(fā)輕生、兇殺的危險念頭，這樣就給監(jiān)管帶來極大的挑戰(zhàn)。

（四）是發(fā)展監(jiān)獄生產(chǎn)力的現(xiàn)實要求

我國《監(jiān)獄法》第七條規(guī)定：罪犯必須嚴格遵守法律、法規(guī)和監(jiān)規(guī)紀律，服從管理，接受教育，參加勞動。由此可見我國監(jiān)獄不但肩負著繁重的監(jiān)管改造任務(wù)，在保證安全穩(wěn)定的前提下，還要努力發(fā)展監(jiān)獄經(jīng)濟。我國監(jiān)獄所創(chuàng)辦的一些企業(yè)的收益已經(jīng)是監(jiān)獄經(jīng)費來源的重要途徑，在押人員是監(jiān)獄生產(chǎn)的主要勞動力，他們的身體狀態(tài)與監(jiān)獄生產(chǎn)的經(jīng)濟效益密切相關(guān)。

二、當前監(jiān)獄服刑人員醫(yī)療保障困境產(chǎn)生的原因

（一）經(jīng)費嚴重缺乏

2009年3月，關(guān)押在西安未央看守所的殺人兇犯范旭東被查出已是肺癌晚期，最長活不過3個月?？词厮詈鬀Q定盡力救治，并前后花費了14余萬元，幾個月后，范旭東身亡。 按照每人每月12元的醫(yī)療費標準，14萬元是未央看守所所有在押人員兩年多的醫(yī)療費。罪犯醫(yī)療經(jīng)費的來源，主要來自國家財政撥款，現(xiàn)在財政撥款按每名罪犯每月7元的醫(yī)療標準，這種依然沿襲計劃經(jīng)濟時代的醫(yī)療標準至今仍在延用。然而，市場上藥品價格、各項檢查費用居高不下，加之當前的通貨膨脹，按市場消費標準，罪犯現(xiàn)行的醫(yī)療經(jīng)費標準是難以承受罪犯就醫(yī)需要的。2010年在湖北省看守所調(diào)研期間得到的數(shù)據(jù)是：湖北省某重刑犯工業(yè)監(jiān)獄從2000年起，省監(jiān)獄局規(guī)定每名罪犯每年的醫(yī)藥費為84元，省局每年撥款6.5萬元，從2002年到2010年，該獄每年實際支出均在12萬元以上，每名罪犯開支平均在120元以上，醫(yī)療費用嚴重入不敷出。因為經(jīng)費的不足 導(dǎo)致了監(jiān)獄醫(yī)療硬件設(shè)施落后、陳舊；看守所內(nèi)的醫(yī)生臨床經(jīng)驗不豐富、診治水平不高。

（二）對在押人員仍存在錯誤的認識觀念

雖然人性化對待在押人員的先進理念已經(jīng)開始在我們的司法隊伍中萌發(fā)和復(fù)蘇，但對在押人員的歧視仍然比較普遍。在中國古代有一種叫做“髡”的刑罰，就是男性在押人員剃光頭。據(jù)了解，全國不少羈押場所，對在押人員的第一項入門儀式就是剃光頭。甚至在民主法治的今天，有些地方仍然對犯罪人員進行游街示眾。對在押人員的歧視，必然造成對押人員的醫(yī)療保障問題的漠不關(guān)心。

（三）對可能帶來的不安全隱患的顧及

對于看守所來說，安全是天職。恰恰也有些在押人員會利用就診的機會逃跑。所以很多監(jiān)所在對待在押人員是否需要就診的問題上十分慎重。做出同意決定后，在押人員外出就醫(yī)手續(xù)的嚴格、警戒措施的高標準和不菲的就醫(yī)費用，也讓監(jiān)所十分頭疼。我國新《刑事訴訟法》第254條也規(guī)定：“……對于適用保外就醫(yī)可能有社會危險性的罪犯，或者自傷自殘的罪犯，不得保外就醫(yī)”。

三、監(jiān)獄服刑人員醫(yī)療保障問題改革探索

（一）出臺并完善相應(yīng)的規(guī)章制度

以上海和新疆為例，2006年7月4號上海市印發(fā)了《上海市在押人員就醫(yī)保障和管理暫行辦法》，使得上海的在押人員醫(yī)療保障有章可循，并以此建立了長效穩(wěn)定的機制。近年來，新疆維吾爾自治區(qū)監(jiān)獄管理局將ISO9000質(zhì)量認證理念運用到監(jiān)管改造中，出臺了《監(jiān)管改造質(zhì)量管理體系》文件，該文件始終將服刑人員的生活衛(wèi)生工作置于監(jiān)管改造質(zhì)量管理體系的全過程。監(jiān)獄生活衛(wèi)生管理的新模式實現(xiàn)了由以往重服務(wù)、輕管理的粗放式管理，向既重視服務(wù)又重視管理的精細化管理的轉(zhuǎn)變。 針對目前全國缺乏統(tǒng)一的罪犯醫(yī)療保障問題相關(guān)制度的實際情況，應(yīng)由國家制定一個統(tǒng)一的全國性基本標準，各省市根據(jù)自己社會經(jīng)濟文化發(fā)展水平，再結(jié)合自己的特有情況再制定專門的符合自身情況制度。只有這樣建立起兩級甚至多級體系，才能不斷完善在押人員的醫(yī)療體系。

（二）探索新型醫(yī)療合作模式

2010年9月14日，廈門第一看守所的醫(yī)療室經(jīng)廈門市公安局和衛(wèi)生局協(xié)商、研究，由廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院派駐，在9月2日掛牌成立，2010年9月14日正式運營。 廈門市的創(chuàng)新之舉，值得借鑒和推廣。醫(yī)療合作模式相對具有可操作性，而且操作起來相對靈活，只需要看守所與醫(yī)院達成協(xié)議。

（三）學(xué)習(xí)國外經(jīng)驗，嘗試引入社會保險

在全民醫(yī)保社會化的今天，在押人員仍處在社會化醫(yī)療保障尚未觸及的領(lǐng)域。服刑人員原本是社會人，有不少服刑人員在社會上參加了社保，但到了監(jiān)獄后由于種種原因，其原有的社保關(guān)系中斷了。在我國，如果一個國家機關(guān)的人員在59歲被判刑了，那么此后其所有退休待遇都被剝奪了。在著力改變此種不合理現(xiàn)狀時，力促在押人員的醫(yī)療保障社會化將是行之有效的辦法。

1.學(xué)習(xí)法國經(jīng)驗，改革現(xiàn)有制度，對于一個有基本醫(yī)療保障的社會人，如果有一天他從一個社會人轉(zhuǎn)變?yōu)樵谘喝藛T，但他社會上的一些基本醫(yī)療保障不會被中斷。

2.為入監(jiān)前沒有什么醫(yī)療保障的在押人員購買醫(yī)療保險，減輕監(jiān)所負擔。看守所、監(jiān)獄、勞教所等羈押單位應(yīng)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合的管理部門或保險公司等相關(guān)單位主動銜接，保障工作順利進行。

（四）加強宣傳，改變傳統(tǒng)舊觀念

1.引起領(lǐng)導(dǎo)重視。中國的現(xiàn)實情況是某件事被領(lǐng)導(dǎo)重視了，這件事就容易辦。而當前情況是許多領(lǐng)導(dǎo)仍然保持著舊的思想觀念，歧視在押人員。因此首先要改變相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)的舊觀念舊思想，引起他們的重視，這樣才利于后面事情的開展。

2.改變醫(yī)療人員態(tài)度。醫(yī)療人員對在押人員的歧視也是不可忽視的。有的醫(yī)療人員得知要去救治的對象是在押人員時，心里就會產(chǎn)生一些不情愿，甚至拒絕出診；有的醫(yī)療人員在為在押人員就診時態(tài)度差，敷衍了事，甚至侮辱在押人員。這對生病的他們在生理上和心理上都造成了傷害。所以我們應(yīng)當在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)加強教育宣傳，使在押人員在醫(yī)生的“手術(shù)刀下”就是一個普通人。

（五）細化日常工作機制

1.把好入監(jiān)收押體檢關(guān)。體檢時首先認真詢問罪犯既往身體狀況，其次進行細致全面的體檢，對不符合收押條件的，堅決把“病源”堵截在監(jiān)外。