導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇醫(yī)保論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

全國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作會(huì)議召開后，已有79個(gè)城市作為流動(dòng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，并計(jì)劃在近幾年覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。這是建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)村建立合作醫(yī)療制度之后又一重大舉措，是醫(yī)療保障制度建設(shè)和完善社會(huì)保障體系的重要組成部分，也是構(gòu)建和諧社會(huì)的必經(jīng)之路。國(guó)務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》明確要求開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作要充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織的作用。整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能。加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)醫(yī)保是社區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，能否順利進(jìn)行的重要保證。

一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療現(xiàn)狀及存在問(wèn)題

(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是隨著現(xiàn)代醫(yī)療需求而產(chǎn)生的一種全新的衛(wèi)生服務(wù)模式，在推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的過(guò)程中

由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉(zhuǎn)制企業(yè)的弱勢(shì)群體、失業(yè)或無(wú)業(yè)人員，因此社區(qū)醫(yī)療服務(wù)便上升為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。但是眼下大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍然不能滿足居民的各種需求，呈現(xiàn)處“叫好不叫座”的尷尬場(chǎng)面。究其原因，有以下幾點(diǎn)：

第一，較多的患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力缺乏信心。勝利街道居委會(huì)的xx主任告訴我們，居民們普遍認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生醫(yī)術(shù)不高，設(shè)備簡(jiǎn)陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對(duì)全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。

第二，社區(qū)醫(yī)院的硬件水平堪憂。其中有不少用藥遭到患者非議。園林街道人大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站孟大夫稱，雖然現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫(yī)院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區(qū)醫(yī)院點(diǎn)滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社區(qū)醫(yī)院不具備這些設(shè)備、患者只能先在大醫(yī)院就診。這也是大多數(shù)歲數(shù)比較大的患者怕麻煩不來(lái)社區(qū)醫(yī)院看病的重要原因。

第三，調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的定位非?；\統(tǒng)，大多是預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育，沒有對(duì)公共服務(wù)、社會(huì)管理、疾病治療和疾病防止加以區(qū)別，沒有細(xì)致考慮各地醫(yī)療資源現(xiàn)狀，發(fā)揮作用不夠、機(jī)械地按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)劃分社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

(二)社區(qū)醫(yī)保管理平臺(tái)建設(shè)滯后

職工的醫(yī)療保險(xiǎn)平臺(tái)是單位，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實(shí)施網(wǎng)絡(luò)則可以依賴社區(qū)。實(shí)際上，每一個(gè)街道、社區(qū)都已建立了勞動(dòng)和社會(huì)保障站；但是省市一級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門不負(fù)責(zé)具體操作；社會(huì)保險(xiǎn)部門又不能隔著鍋臺(tái)指導(dǎo)街道、社區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)這一塊業(yè)務(wù)，這樣街道社區(qū)機(jī)構(gòu)等于是聾子的耳朵——擺設(shè)。雖然，國(guó)家召開了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作會(huì)議，也有規(guī)劃。但是社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)、醫(yī)療保障政策還不完善、需要細(xì)化，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障難以操作、街道社區(qū)無(wú)法律依據(jù)，對(duì)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)、登記繳費(fèi)、審核、監(jiān)察、責(zé)任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設(shè)不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護(hù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障合法權(quán)益。人員編制、經(jīng)費(fèi)保障、監(jiān)察辦案機(jī)構(gòu)等等存在很多問(wèn)題，嚴(yán)重地影響了社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保障的工作效益。街道社區(qū)醫(yī)療保障管理平臺(tái)目前是硬件不硬、軟件太軟。

二、街道社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的對(duì)策思考．

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的推開，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革邁向全民醫(yī)保、完善目標(biāo)關(guān)鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加緊實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面專項(xiàng)行動(dòng)，按照“低費(fèi)率、保大病、保當(dāng)期的構(gòu)思、根據(jù)城鎮(zhèn)居民的特點(diǎn)和醫(yī)療需求、以及街道社區(qū)的承受能力，合理確定繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例，在開展養(yǎng)老保險(xiǎn)擴(kuò)面的基礎(chǔ)上，同步推進(jìn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面行動(dòng)，避免城鎮(zhèn)居民因大病造成的養(yǎng)老和健康風(fēng)險(xiǎn)，為城鎮(zhèn)居民穩(wěn)定構(gòu)筑雙保險(xiǎn)機(jī)制。

(一)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)基本原則

第一是低水平起步原則。從我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的實(shí)際國(guó)情出發(fā)，根據(jù)各方承受能力，合理確定籌資水平，保障標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的住院和門診的大病醫(yī)療需求，同時(shí)鼓勵(lì)有條件的地區(qū)逐步試行醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展逐步提高醫(yī)療保障水平，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的受益面，確保醫(yī)療保險(xiǎn)的長(zhǎng)足發(fā)展。

第二是確保自愿原則。國(guó)務(wù)院決定2007年在有條件的省市、選定2—3個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)，明確確定地方進(jìn)行試點(diǎn)的自愿性，充分尊重地方的積極性和主動(dòng)性。廣泛宣傳和重點(diǎn)宣傳相結(jié)合，城鎮(zhèn)居民可自愿繳費(fèi)、參加醫(yī)療保險(xiǎn)，充分尊重群眾的意愿和選擇，政府作為后盾、建立財(cái)政輔助制度、引導(dǎo)和幫助居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三，屬地化管理原則。明確國(guó)家、省、市、縣的責(zé)任，國(guó)家確定基本原則和主要政策，地方確定具體辦法。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地化管理。統(tǒng)籌層次原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，以有利于發(fā)揮現(xiàn)有管理體系的優(yōu)勢(shì)。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)的工作職能，貼近基層、和諧社會(huì)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮要積極探索適合城鎮(zhèn)居民特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，大力實(shí)施“低費(fèi)率、保大病”的政策，鼓勵(lì)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)而社會(huì)保險(xiǎn)，將城鎮(zhèn)居民完全納入社會(huì)保障范圍。

第四，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)原則。堅(jiān)持以人為本，做好醫(yī)療保障相關(guān)工作基本政策、基本標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接，保證城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)試點(diǎn)的順利進(jìn)行和醫(yī)療保障各類制度的協(xié)調(diào)推進(jìn)。

(二)構(gòu)筑預(yù)警、監(jiān)管、處理三大網(wǎng)絡(luò)體系

1．建立欠費(fèi)監(jiān)控預(yù)警網(wǎng)絡(luò)體系。建立居民參保繳費(fèi)監(jiān)控預(yù)警體系，由街道(鎮(zhèn))、村、社區(qū)、勞動(dòng)或社會(huì)保障管理服務(wù)機(jī)關(guān)對(duì)欠費(fèi)居民實(shí)行直接監(jiān)控，每月對(duì)轄區(qū)居民繳納保費(fèi)情況進(jìn)排查，督促參保居民按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)或醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

2．按經(jīng)濟(jì)情況對(duì)參保居民建立分類監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)體系。對(duì)老、幼、轉(zhuǎn)制、合并病殘居民家庭的經(jīng)濟(jì)收入進(jìn)行深入細(xì)致、客觀的綜合性等級(jí)排隊(duì)評(píng)價(jià)；對(duì)經(jīng)濟(jì)收入比較穩(wěn)定家庭居民的繳費(fèi)情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，存在欠費(fèi)的要限期補(bǔ)交、不按規(guī)定繳費(fèi)的要降低其信用等級(jí)。

3．完善參保關(guān)系監(jiān)察、爭(zhēng)議調(diào)處網(wǎng)絡(luò)體系。健全完善市、(縣)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)專兼職人員到位，實(shí)現(xiàn)定人、定崗、定責(zé)，條件好的可以聘請(qǐng)為社會(huì)保險(xiǎn)聯(lián)絡(luò)員、成立街道(社區(qū))調(diào)解組織，形成四級(jí)監(jiān)控、爭(zhēng)議調(diào)處網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)式管理，隨時(shí)掌握轄區(qū)內(nèi)的舉報(bào)投訴、爭(zhēng)議情況，維護(hù)參保居民合法權(quán)益，把問(wèn)題解決在基層及萌芽狀態(tài)。對(duì)參保當(dāng)事人及時(shí)、滿意答復(fù)，確保不出現(xiàn)惡性有爭(zhēng)議案件或群體性突發(fā)事件。

(三)建立執(zhí)法、維權(quán)機(jī)制。

1．加強(qiáng)與工會(huì)、民政、工商、稅務(wù)、公檢法、銀行等部門的互動(dòng)、建立聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，形各部門齊抓共管的工作局面，特別是對(duì)惡意欠費(fèi)群眾，嚴(yán)重違反醫(yī)療保障法規(guī)的團(tuán)體、機(jī)構(gòu)，加大聯(lián)合處罰力度，取消其信貸款、社保、民政，勞保優(yōu)惠政策享受資格等，該強(qiáng)制執(zhí)行的從速處理，該依法處理的決不手軟，并在新聞媒體上、社區(qū)街道及時(shí)曝光，使一些違反醫(yī)療保障法規(guī)的機(jī)構(gòu)或居民受到嚴(yán)重處罰。

2．建立突發(fā)性應(yīng)急機(jī)制。專門編制醫(yī)療保障關(guān)系專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案、有效應(yīng)對(duì)因醫(yī)療保障關(guān)系、醫(yī)患矛盾而引發(fā)的突發(fā)性，明確應(yīng)急的工作組織體系、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員分工預(yù)警機(jī)制、信息、應(yīng)急保障等內(nèi)容、全面提升事件處理的應(yīng)急反應(yīng)能力，將突發(fā)造成的損失降到最低點(diǎn)。

3．完善醫(yī)療保障應(yīng)急周轉(zhuǎn)金機(jī)制。建立市、縣、鎮(zhèn)三級(jí)應(yīng)急周轉(zhuǎn)金制度，對(duì)短期內(nèi)無(wú)法按正常途徑解決醫(yī)療保險(xiǎn)基金影響醫(yī)療保險(xiǎn)聲譽(yù)的，先由街道、社區(qū)專項(xiàng)資金墊付，當(dāng)街道社區(qū)無(wú)力支付時(shí)，啟動(dòng)市、縣級(jí)應(yīng)急周轉(zhuǎn)金，確保社會(huì)秩序持續(xù)穩(wěn)定。

(四)強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施，提高服務(wù)能力

1．全面推進(jìn)基層平臺(tái)建設(shè)。在基層勞動(dòng)和社會(huì)保障機(jī)構(gòu)建設(shè)中，要有醫(yī)療保障工作責(zé)任，按照機(jī)構(gòu)人員、場(chǎng)地、經(jīng)費(fèi)、制度、工作“六到位”要求，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)建設(shè)，在村(社區(qū))建立醫(yī)療保障服務(wù)站；梳理醫(yī)療保障工作各項(xiàng)管理和服務(wù)職能，確保醫(yī)療保障管理與服務(wù)職能的下延。

篇2

作者：蔣曉蒲 張斌 單位：保定職業(yè)技術(shù)學(xué)院 保定市人力資源和社會(huì)保障局

這些舉措從一定程度上緩解了醫(yī)療保障資金不足的問(wèn)題，但是沒有根本的解決問(wèn)題。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)的無(wú)力，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能用在實(shí)處，都造成了城鎮(zhèn)居民“看病難，看病貴”。醫(yī)保基金到底要怎樣運(yùn)營(yíng)，怎樣分配，從而提高其安全性和效率，才能真正發(fā)揮醫(yī)療保障的作用，才能為更多的人提供保障，至今還沒有很好的解決辦法。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不能分擔(dān)大醫(yī)院的患者流從一方面來(lái)講，社區(qū)醫(yī)院無(wú)論從設(shè)備、人才引進(jìn)還是管理體制來(lái)說(shuō)都存在一定問(wèn)題；另一方面講，這正說(shuō)明了政府對(duì)社區(qū)醫(yī)院的投入不足、重視不夠，就體現(xiàn)不出社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的初衷——便民、惠民、利民，從而也就不能充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障中的健康促進(jìn)作用。

適當(dāng)提高最高賠付標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋大學(xué)生的普通門診醫(yī)療保障。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的特點(diǎn)是：大醫(yī)院人滿為患、坐享其成，社區(qū)小醫(yī)院門庭冷落、為生存而擔(dān)憂。在今天全民醫(yī)保的大背景下，國(guó)家應(yīng)積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)，為城鎮(zhèn)居民提供機(jī)構(gòu)完善、方便快捷、經(jīng)濟(jì)合理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。目前，保定市共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)103家，基本建立起“15分鐘衛(wèi)生服務(wù)圈”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)街道覆蓋率已達(dá)98%以上。可以說(shuō)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)取得了長(zhǎng)足進(jìn)展。但是從體系構(gòu)建、政策制定和服務(wù)內(nèi)容上都還存在一些問(wèn)題。1、從體系構(gòu)建上看，應(yīng)不斷探索全科醫(yī)生、護(hù)理人員的培訓(xùn)模式滿足社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人才需求。還應(yīng)加大對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源和設(shè)施的政府財(cái)政投入力度，充分利用民間資本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置。2、在政策制定上，要實(shí)施高效靈活的首診制度，放寬準(zhǔn)入制度。同時(shí)首診醫(yī)院必須明確責(zé)任，包括住院、轉(zhuǎn)院、報(bào)銷等各個(gè)環(huán)節(jié)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程的合理和完整。3、在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容上，應(yīng)包括健康保險(xiǎn)。同時(shí)需要配套建立和完善上述人群的社區(qū)健康檔案，為社區(qū)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的原始材料，并定期通知建立健康檔案的人員定期復(fù)查和定期體檢等。在這方面，保定市正在探索。

加強(qiáng)立法，依法管理從國(guó)際上一些先進(jìn)國(guó)家對(duì)醫(yī)療保障立法的特點(diǎn)來(lái)看，我國(guó)醫(yī)療保障立法應(yīng)該從以下幾點(diǎn)出發(fā)：1、保障覆蓋人群的普遍性。也就是說(shuō)要從法律上把全體國(guó)民納入醫(yī)療保障體系內(nèi)。對(duì)于特殊困難群體，國(guó)家立法中應(yīng)明確規(guī)定醫(yī)療救助的范圍和程度，并在醫(yī)療保障繳費(fèi)中結(jié)合定性定量的方法，明確規(guī)定補(bǔ)助范圍。2、把強(qiáng)制參保作為醫(yī)療保障法律的重要原則。只有強(qiáng)制規(guī)定人人都必須參加醫(yī)療保障，才能使醫(yī)療保障真正實(shí)現(xiàn)在不同利益人群中的公平分配，更好地分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。3、立法的大方向應(yīng)該和我國(guó)的醫(yī)療保障模式相匹配。雖然我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療保障還僅僅是低水平的保障，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，我國(guó)應(yīng)當(dāng)借鑒采用保險(xiǎn)型和福利型兩種模式國(guó)家立法的經(jīng)驗(yàn)。4、立法必須和其它社會(huì)保障項(xiàng)目相銜接。建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的信息系統(tǒng)建立這樣系統(tǒng)的主要目的是建立一個(gè)完整的能夠記錄所有參保居民的就醫(yī)程序，利用對(duì)藥品的全國(guó)統(tǒng)一定價(jià)來(lái)規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給者的行為，同時(shí)對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)測(cè)算，為我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金的運(yùn)營(yíng)提供數(shù)據(jù)信息，這個(gè)系統(tǒng)也可以解決異地參保居民的就醫(yī)問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)較大區(qū)域內(nèi)的統(tǒng)籌管理。另外，建立這個(gè)信息系統(tǒng)也可以簡(jiǎn)化報(bào)銷程序。建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是可以對(duì)城鎮(zhèn)居民的健康起到促進(jìn)作用。這個(gè)系統(tǒng)中一定要包括對(duì)居民進(jìn)行的定期健康體檢，至少要對(duì)特殊年齡階段的居民進(jìn)行定期健康體檢，這樣不僅可以完成對(duì)疾病的治療，而且還可以預(yù)防和控制疾病，從而促進(jìn)疾病康復(fù)。建立健全我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助體系1、建立健全靈活透明的醫(yī)療救助體制。社區(qū)要建立全民健康水平和經(jīng)濟(jì)水平檔案，落實(shí)困難家庭的就醫(yī)問(wèn)題。在申請(qǐng)和落實(shí)醫(yī)療救助資金的程序上，堅(jiān)持公開、透明、簡(jiǎn)潔的原則，使有限的資金實(shí)實(shí)在在的幫助確實(shí)需要幫助的困難群體，建立健全完整統(tǒng)一的社區(qū)個(gè)人信息系統(tǒng)。2、重視小病救助和健康保健檢查。對(duì)于貧困家庭（“三無(wú)”人員、收入在最低生活保障以下的貧困家庭、軍烈屬等）進(jìn)行小病、小額救助，防患未然，對(duì)于常見病和幾種人群易發(fā)的同種疾病，進(jìn)行大范圍健康檢查和篩選，并在貧困地區(qū)進(jìn)行定期的義診，由醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的檢查費(fèi)用，從而對(duì)城鎮(zhèn)居民健康負(fù)責(zé)。3、建立和完善醫(yī)療救助資金籌集機(jī)制。對(duì)于醫(yī)療資金有限的問(wèn)題，除必要的公眾繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼外，有必要廣泛發(fā)動(dòng)社會(huì)力量，多渠道籌集社會(huì)資金。4、發(fā)展慈善事業(yè)，提高全民慈善意識(shí)。慈善事業(yè)是一個(gè)公益性事業(yè)，政府需要充分發(fā)揮慈善機(jī)構(gòu)在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中的作用，對(duì)慈善機(jī)構(gòu)進(jìn)行扶持和監(jiān)管。政府還應(yīng)建立健全義工服務(wù)制度，對(duì)城鎮(zhèn)居民中的特殊群體提供醫(yī)療救助的義工服務(wù)。

篇3

醫(yī)院醫(yī)保墊付資金指醫(yī)院按照醫(yī)保新農(nóng)合政策與就診參?；颊咄ㄟ^(guò)實(shí)時(shí)結(jié)算，醫(yī)院先行墊付由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、新農(nóng)合管理中心等部門報(bào)銷的金額，而后醫(yī)院再與相關(guān)部門進(jìn)行結(jié)算的貨幣資金，其管理過(guò)程就是以提高資金回款速度，降低醫(yī)保墊付資金風(fēng)險(xiǎn)，確保資金安全的一系列管理活動(dòng)。全民醫(yī)保的今天，醫(yī)保墊付資金比重逐漸加大，其回款速度的快慢給醫(yī)院的建設(shè)和日常運(yùn)轉(zhuǎn)造成很大的成本和不便，因此提高醫(yī)院醫(yī)保墊付資金的管理水平對(duì)醫(yī)院發(fā)展至關(guān)重要。

二、醫(yī)院醫(yī)保墊付資金管理存在的問(wèn)題

1.醫(yī)院出院病歷質(zhì)量不高。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)院醫(yī)保墊付資金是以審核完定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院報(bào)銷病歷為前提，因此醫(yī)院出院病歷質(zhì)量的高低直接影響醫(yī)保墊付資金的回款速度。

2.醫(yī)保辦與財(cái)務(wù)部門對(duì)賬機(jī)制不健全。

在醫(yī)?；颊邔?shí)時(shí)結(jié)算的過(guò)程中，涉及醫(yī)技、臨床、財(cái)務(wù)等多個(gè)部門，但是以醫(yī)保辦（全稱為醫(yī)保新農(nóng)合辦公室，下同）與財(cái)務(wù)部門的協(xié)作最為重要，財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保墊付資金賬目進(jìn)行記錄和核銷，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送材料，申請(qǐng)墊付資金的撥付。由于雙方缺乏完善有效的對(duì)賬機(jī)制，隨著時(shí)間的推移和人員的更迭，這可能會(huì)導(dǎo)致財(cái)務(wù)信息的失真，不能準(zhǔn)確及時(shí)地反映醫(yī)院醫(yī)保墊付資金的綜合信息。

3.醫(yī)保辦人員財(cái)務(wù)方面綜合素質(zhì)不高。

醫(yī)保辦財(cái)務(wù)人員主要是學(xué)會(huì)計(jì)出身，缺乏對(duì)醫(yī)保政策和理論知識(shí)的掌握；人員配備上沒有中高級(jí)職稱的財(cái)會(huì)人員，忽略了對(duì)整個(gè)醫(yī)保墊付資金的分析、管理、預(yù)算和控制，還有對(duì)時(shí)間價(jià)值上的考慮。

4.財(cái)務(wù)部門資金往來(lái)賬目不清晰。

收付實(shí)現(xiàn)制給醫(yī)院收入的確認(rèn)和賬務(wù)處理增加了難度，表現(xiàn)在：一方面是時(shí)間上的差異，醫(yī)院醫(yī)保的資金墊付和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)資金的返還時(shí)間上不一致，返還時(shí)間更是存在不確定性；另一方面是金額上的差異，醫(yī)院醫(yī)保墊付資金和返還資金不一致，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是在扣除不合理費(fèi)用和預(yù)留10%的保證金等金額后，將剩余部分撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；還有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付資金的項(xiàng)目分類較細(xì)，其又將各撥款項(xiàng)目歸口于不同的管理科室，然而各歸口管理科室管理水平不盡相同，這也給醫(yī)院的回款速度增加了難度。

5.醫(yī)院信息化建設(shè)落后。

隨著醫(yī)保改革的逐步推進(jìn)，統(tǒng)籌區(qū)域的不斷擴(kuò)大，異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算的人群越來(lái)越多，這對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)的要求越來(lái)越高，但是大部分醫(yī)院對(duì)信息化建設(shè)方面的人、財(cái)、力投入重視程度不夠，軟硬件配套設(shè)備跟不上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)升級(jí)的步伐，有時(shí)會(huì)造成醫(yī)院HIS系統(tǒng)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)結(jié)算金額的不一致，而系統(tǒng)誤差一般都由醫(yī)院來(lái)承擔(dān)，給醫(yī)院帶來(lái)了無(wú)形的損失。

三、醫(yī)院醫(yī)保墊付資金管理對(duì)策

1.加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)。

一是通過(guò)培訓(xùn)提高醫(yī)院出科病歷的質(zhì)量，確保醫(yī)療收費(fèi)公平、合理、準(zhǔn)確和有效；二是通過(guò)培訓(xùn)提高財(cái)會(huì)人員的分析、管理、預(yù)算和控制等能力，提高資金周轉(zhuǎn)速度；三是通過(guò)培訓(xùn)增加醫(yī)保辦人員對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)和物價(jià)收費(fèi)的理解，減少醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的不合理扣款。

2.建立健全醫(yī)保辦與財(cái)務(wù)部門的長(zhǎng)效對(duì)賬機(jī)制。

建立醫(yī)保辦與財(cái)務(wù)部門的月、季度和年度財(cái)務(wù)對(duì)賬制度。醫(yī)保辦積極將當(dāng)月（季度或年度）發(fā)生額、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付金額和預(yù)留保證金、不合理扣款金額等與財(cái)務(wù)部門主動(dòng)溝通，建立詳細(xì)的資金明細(xì)賬目，找出結(jié)算差額的原因，并就其產(chǎn)生原因進(jìn)行剖析和制度完善，及時(shí)徹底解決其存在的問(wèn)題，確保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和醫(yī)保提供的數(shù)據(jù)完全一致；同時(shí)兩個(gè)部門相互學(xué)習(xí)，工作目標(biāo)統(tǒng)一，避免賬目差錯(cuò)發(fā)生，通力合作，共同提高醫(yī)院醫(yī)保墊付資金的管理水平。

3.大力推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)。

醫(yī)院信息化建設(shè)不是一蹴而就的，它是一個(gè)長(zhǎng)期復(fù)雜而系統(tǒng)的工程。醫(yī)院在編制年度預(yù)算時(shí)，需要充分考慮到醫(yī)院醫(yī)保信息化建設(shè)資金的安排，確保HIS與醫(yī)保各系統(tǒng)的安全對(duì)接，準(zhǔn)確對(duì)接，避免系統(tǒng)系風(fēng)險(xiǎn)，并培養(yǎng)專門的醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員，既要落實(shí)好各項(xiàng)醫(yī)保政策，又要優(yōu)化醫(yī)院的各項(xiàng)流程。

四、結(jié)論

篇4

關(guān)鍵詞:城鎮(zhèn)居民;醫(yī)療保障;構(gòu)建;路徑

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難,看病貴”是當(dāng)今最受關(guān)注,也是最棘手、最難以解決的社會(huì)問(wèn)題之一,牽涉多個(gè)領(lǐng)域,構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對(duì)其改革路向眾說(shuō)紛紜,但一致的觀點(diǎn)認(rèn)為,醫(yī)療保障體系是解決此問(wèn)題的關(guān)鍵所在,形成一個(gè)覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的探索,我國(guó)的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績(jī)。目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴(kuò)展到非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員。截至2007年底,全國(guó)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為17983萬(wàn)人,其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬(wàn)人①。一個(gè)適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已初步建立,在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項(xiàng)工作的扎實(shí)推進(jìn),新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績(jī),制度框架及運(yùn)行機(jī)制已基本形成。截至2007年底,全國(guó)開展新農(nóng)合的縣(市、區(qū))達(dá)到2448個(gè),占全國(guó)總縣(市、區(qū))的85.53%,參加合作醫(yī)療人口7.3億,占全國(guó)農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元,累計(jì)受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問(wèn)題,避免了“小病扛,大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生,對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來(lái)講,隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和人民收入水平的提高,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)日臻完善,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實(shí)施。但是也應(yīng)該看到,包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。隨著社會(huì)轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險(xiǎn)的困擾和經(jīng)濟(jì)體制改革過(guò)程帶來(lái)的分配不均等,廣大城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療保障的需求越來(lái)越迫切。在此背景下,2007年國(guó)務(wù)院專門頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)),就開展試點(diǎn)的目標(biāo)、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實(shí)施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底,我國(guó)共有城鎮(zhèn)人口5.94億,占全國(guó)總?cè)丝诘?4.9%,其中就業(yè)人口2.94億,非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約2.21億人(其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有4068萬(wàn)人),占全體城鎮(zhèn)人口的37%,比上年增加6319萬(wàn)人①。盡管取得了很大進(jìn)步,但我們也清楚地看到,許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此,構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系,在實(shí)踐中推動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展,就成了當(dāng)前的應(yīng)勢(shì)之需,也是迫切需要解決的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

二、試點(diǎn)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問(wèn)題,在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅(jiān)實(shí)的一步,受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點(diǎn)時(shí)期,難免會(huì)存在一些問(wèn)題,需要我們?cè)趯?shí)踐當(dāng)中不斷加以完善。

1.對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)

作為一項(xiàng)惠民工程,許多群眾對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度,但由于宣傳力度不夠,許多試點(diǎn)地區(qū)并沒有實(shí)現(xiàn)全覆蓋,一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個(gè)方面來(lái)看,許多已經(jīng)參保的居民對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細(xì)節(jié)也缺乏了解。部分群眾對(duì)報(bào)銷補(bǔ)償費(fèi)用期望過(guò)高,對(duì)設(shè)立的起付線不了解,對(duì)醫(yī)療費(fèi)分段計(jì)算補(bǔ)助也不熟悉,尤其是對(duì)報(bào)銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)一步加大宣傳力度,把工作做實(shí)、做細(xì),使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上,積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低,保障水平有待進(jìn)一步提高

在局部試點(diǎn)地區(qū),城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低,不僅不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險(xiǎn),也不利于資金在全國(guó)范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟(jì)作用。從保障水平來(lái)看,由于我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá),且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性,所以許多試點(diǎn)地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主,最高報(bào)銷上限也有待進(jìn)一步提高。今后,各試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,加大政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財(cái)政投入力度,在化解住院和門診大病風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí),要逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌,探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費(fèi)用問(wèn)題的辦法。

3.監(jiān)督管理機(jī)制要進(jìn)一步健全

從試點(diǎn)地區(qū)的情況來(lái)看,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進(jìn)一步健全和完善。在支出管理方面,個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況,導(dǎo)致部分群眾獲得的補(bǔ)償金額降低,也導(dǎo)致了參保居民對(duì)醫(yī)保制度的誤解和不信任。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人,誘導(dǎo)病人過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療資源,造成參保居民住院費(fèi)用增長(zhǎng)。有的醫(yī)院審查不嚴(yán),個(gè)別患者冒名頂替套取資金,嚴(yán)重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付方面,也沒有建立包括基金運(yùn)行分析制度、運(yùn)行情況通報(bào)制度和常規(guī)基金運(yùn)行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)預(yù)警系統(tǒng),還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制[1]。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進(jìn)一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來(lái),各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無(wú)論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進(jìn)步,但也應(yīng)該看到,這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識(shí)、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞;就醫(yī)環(huán)境需要改善,尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還很薄弱,亟待加強(qiáng)。

當(dāng)然,這些措施的完善,不可能一蹴而就,要有一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。今后,要加進(jìn)一步努力打造健全的服務(wù)體系,為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。

三、新時(shí)期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

被譽(yù)為“國(guó)民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說(shuō)過(guò):病人因沒錢而拒絕醫(yī)療,這是任何文明社會(huì)都不相容的。保障每一個(gè)公民病有所醫(yī),享受基本的醫(yī)療保障是每一個(gè)政府義不容辭的責(zé)任,也是社會(huì)和諧的必然要求?？傮w來(lái)看,我國(guó)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績(jī),但也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到,這是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作,是一項(xiàng)復(fù)雜系統(tǒng)的工程,需要我們以民為本,因地制宜,多方努力,在實(shí)踐當(dāng)中不斷推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。

1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作,為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來(lái),盡管我國(guó)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視,但畢竟還處于試點(diǎn)階段,許多措施和制度還不夠健全和完善,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會(huì)保障法是關(guān)系國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定的重要法律制度,沒有健全的社會(huì)保障法律體系,就沒有健全、完善和成熟的社會(huì)保障制度。筆者認(rèn)為,我國(guó)應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》,并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實(shí)施辦法,規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位,并將之嚴(yán)格納入到我國(guó)城鎮(zhèn)居民社會(huì)保障體系建設(shè)之中,明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來(lái)的發(fā)展方向。

2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系

作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計(jì)上必須考慮各方承受能力,做到“基金籌集多渠道、費(fèi)用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險(xiǎn)服務(wù)便捷化”。

(1)形成合理的籌集機(jī)制

首先要完善籌集機(jī)制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持“低繳費(fèi)、廣覆蓋”的原則,在繳費(fèi)能力與醫(yī)療待遇之間找到個(gè)平衡點(diǎn)。在實(shí)踐當(dāng)中,一方面應(yīng)加大對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳的力度,提高廣大居民參保繳費(fèi)的自覺性和主動(dòng)性;另一方面,要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制,將各級(jí)配套補(bǔ)助資金固定下來(lái),為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財(cái)政支持。同時(shí),中央、省級(jí)要加大對(duì)貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財(cái)政補(bǔ)助力度,以實(shí)際行動(dòng)促進(jìn)和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財(cái)政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)進(jìn)一步制度化、規(guī)范化的同時(shí),應(yīng)不斷在實(shí)踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道,積極引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個(gè)人等方面的捐助,不斷充實(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

(2)健全管理體制

應(yīng)建立健全嚴(yán)格規(guī)范的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長(zhǎng)效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進(jìn)高效的管理網(wǎng)絡(luò),構(gòu)成科學(xué)簡(jiǎn)約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系,以實(shí)現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標(biāo)。在組織管理方面,受經(jīng)濟(jì)條件限制,我國(guó)廣大縣級(jí)城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式,整合基本醫(yī)療保障管理資源,借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個(gè)現(xiàn)實(shí)性的制度體系進(jìn)行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū),應(yīng)該建立起相對(duì)獨(dú)立的、專門的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu),同時(shí)加強(qiáng)對(duì)制度運(yùn)行的社會(huì)監(jiān)督。在基金管理方面,要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理,單獨(dú)列賬。要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理等有關(guān)規(guī)定,嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度,加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督,探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制,確?；鸢踩玔2]。

(3)規(guī)范運(yùn)行機(jī)制

首先要合理確定參保范圍,明確保障重點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點(diǎn)方面,由于我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá),且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性,所以應(yīng)因地制宜,確定不同層次和級(jí)別的保障標(biāo)準(zhǔn)。其次要科學(xué)制定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則,確定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式,以確保支付待遇與繳費(fèi)水平相適應(yīng),做到合理控制醫(yī)療費(fèi)用,提高資金使用效率,保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運(yùn)行。再次,要建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)。針對(duì)醫(yī)療保障的運(yùn)行特點(diǎn)確定一套全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo),對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進(jìn)行深度研究和評(píng)價(jià),以便為制度的進(jìn)一步實(shí)施指明方向。

3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會(huì)化、服務(wù)人性化的原則,建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)轉(zhuǎn)有效、簡(jiǎn)捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[3]。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺(tái)的作用,依托社區(qū)平臺(tái),建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)同用人單位和個(gè)人的聯(lián)系制度,為廣大居民提供快速便捷的服務(wù);要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新,形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[4]。通過(guò)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系,進(jìn)一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局,提高效率,降低成本,以不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求,提高人民健康水平。

4.強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理,加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展,在進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策的同時(shí),還要積極推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動(dòng)體制改革。這三個(gè)方面同時(shí)關(guān)系到廣大群眾的切身利益,更關(guān)系到今后我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展,它們相輔相成,互相促進(jìn),缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上,要把供需雙方由“信息不對(duì)稱”變?yōu)椤靶畔?duì)稱”,增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進(jìn)行事先判斷的能力,提高其選擇的主動(dòng)性;通過(guò)建立醫(yī)藥專營(yíng)制度,逐步實(shí)行醫(yī)、藥經(jīng)營(yíng)分離,減少藥品流通環(huán)節(jié);實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度,打破醫(yī)藥不分的壟斷體制,合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平。

5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度,加強(qiáng)衛(wèi)生扶貧工作

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實(shí)踐當(dāng)中,要把對(duì)城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進(jìn)城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一,把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來(lái)。在資金的管理和使用上,要建立專項(xiàng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金,交由當(dāng)?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理和使用,也可以通過(guò)成立基金會(huì),由專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)。通過(guò)此項(xiàng)基金,對(duì)符合醫(yī)療救助的對(duì)象進(jìn)行適當(dāng)救助,以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上,可采取繳費(fèi)參保、減免醫(yī)療費(fèi)用、建立社會(huì)福利醫(yī)院及實(shí)行定額補(bǔ)助等辦法解決。同時(shí),要根據(jù)醫(yī)療救助對(duì)象的不同,采取不同的救助管理辦法[5]?？傊?要把醫(yī)療救助計(jì)劃與整個(gè)醫(yī)療保障體系有機(jī)結(jié)合起來(lái),防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮,避免引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定的因素,促進(jìn)社會(huì)的和諧、健康發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王振平.我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度初探[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2007(10):p677~678.

[2]許勇勝.關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行安全管理的探討[J].山西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào),2007(1):p35.

[3]鄭秉文.社會(huì)保障體制改革攻堅(jiān)[M].北京:中國(guó)水利水電出版社,2005.p79.

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醫(yī)保制度的倫理內(nèi)涵淺探版權(quán)所有，全國(guó)公務(wù)員共同的天地!

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)家政治經(jīng)濟(jì)改革的必然成果，誠(chéng)如xxx所說(shuō)：“市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)保障是一對(duì)孿生體，不搞好社會(huì)保障，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制就建立不起來(lái)?！庇纱丝梢?，隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的深化，醫(yī)保改革也相應(yīng)具有責(zé)任感和緊迫感。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)涉及到兩個(gè)方面，一個(gè)是強(qiáng)制性的國(guó)家制度的制定，為什么要制定這個(gè)制度和怎樣推行這項(xiàng)制度，屬于制度倫理的范疇。再一個(gè)是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和參保人員之間關(guān)系，則帶有明顯的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)特征，屬于契約倫理。從目前的情況看，這兩個(gè)方面都存在著諸多理倫和實(shí)踐上的矛盾，因此提出來(lái)同大家一起來(lái)探討。

第一：制度倫理

社會(huì)保障是國(guó)際社會(huì)通行的制度，不論什么國(guó)家，什么制度性質(zhì)，都有一個(gè)社會(huì)保障的問(wèn)題。我們國(guó)家也不例外，此前的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的產(chǎn)物，現(xiàn)在搞市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)運(yùn)而生。

首先，從國(guó)家倫理來(lái)看，它是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的結(jié)果，同時(shí)也是為促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的穩(wěn)壓器。從制度確立來(lái)看，一方面反映了國(guó)家為進(jìn)一步促進(jìn)改革開放、發(fā)展經(jīng)濟(jì)而作出的努力，另一方面，也反映出經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的成果為全社會(huì)各階層共享的意愿。

其次，從個(gè)人倫理來(lái)看，醫(yī)保制度體現(xiàn)了對(duì)人的生命權(quán)的尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之為人的最低限度的生存權(quán)利。1976年《公民權(quán)利和政治權(quán)利國(guó)際公約》規(guī)定：“在任何情況下不得剝奪一個(gè)人民自己的生存手段”。我國(guó)政府關(guān)于人權(quán)問(wèn)題的白皮書《中國(guó)的人權(quán)狀況》也指出：“對(duì)于一個(gè)國(guó)家和民族來(lái)說(shuō)，人權(quán)首先是人民的生存權(quán)。沒有生存權(quán)，其他一切人權(quán)均無(wú)從談起”。所以，醫(yī)保制度體現(xiàn)了一種最基本的也是至上的倫理原則，其意義是不可低估的，不可作庸俗化的理解的。

從上可見，無(wú)論是從制度制定者，還是從個(gè)人角度來(lái)看，醫(yī)保制度都體現(xiàn)出了社會(huì)道德倫理內(nèi)涵，特別是在具體實(shí)施中，它體現(xiàn)出了互助共濟(jì)，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的社會(huì)關(guān)系，參保人員特別是重病患者在這種關(guān)系中自然享受社會(huì)救助。所以，從制度上看，它表現(xiàn)出了對(duì)生命的關(guān)懷，從社會(huì)關(guān)系上看，體現(xiàn)了一方有難，八方支援的風(fēng)尚。

但是，在實(shí)踐的層面上，往往是很難實(shí)現(xiàn)這種普遍的倫理意義的。

首先，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不是無(wú)償?shù)墓哺＠皇恰瓣?yáng)光普照”，單位不繳費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)，就不能獲得參保主體資格，相應(yīng)地也就不能享受最基本的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。因此，這種醫(yī)保制度只青睞有支付能力的且愿意參保的企業(yè)和人群，而那些不愿參保的企業(yè)內(nèi)的職工或低收入繳不起費(fèi)用的人員，只能在“醫(yī)保局”的大門外望之興嘆。

這個(gè)矛盾和現(xiàn)狀反映了醫(yī)保制度倫理實(shí)現(xiàn)的有限性，也即其表現(xiàn)出的不公平。這個(gè)不公平除了上面提及的收入階層不公平外，還有城鄉(xiāng)不公平，地區(qū)不公平。2000年，世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)會(huì)員國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的公平性進(jìn)行評(píng)估，中國(guó)排名第188位，倒數(shù)第4。這個(gè)排名給我們最強(qiáng)有力的啟示應(yīng)當(dāng)是：加大醫(yī)保改革力度，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度對(duì)社會(huì)全體人員的惠利。

任務(wù)艱巨，時(shí)間迫切。副部長(zhǎng)xxx說(shuō)：“不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，不僅僅是量的擴(kuò)大，而且也是質(zhì)的提升；不僅僅是實(shí)現(xiàn)大數(shù)法則的內(nèi)在要求，也是體現(xiàn)制度的公平性、包容性的內(nèi)在要求，不僅僅是擴(kuò)大基金支撐能力的業(yè)務(wù)需要，也是堅(jiān)持以人為本，促進(jìn)改革發(fā)展和維護(hù)穩(wěn)定大局的客觀要求”。這段講話不僅說(shuō)明了醫(yī)保改革的業(yè)務(wù)要求，而且也指出了醫(yī)保改革要實(shí)現(xiàn)的制度的倫理目標(biāo)。版權(quán)所有，全國(guó)公務(wù)員共同的天地!

第二：契約倫理

契約，并不是一個(gè)新的概念。契約制度早在我國(guó)先秦時(shí)代已有，政治活動(dòng)中，各諸侯國(guó)訂立的盟約，就是一種政治契約。商業(yè)活動(dòng)中，各種地契，借貸契，賣身契等均是由于歷代封建統(tǒng)治者奉行重農(nóng)抑商政策，因此契約對(duì)社會(huì)生活的影響的范圍很小，沒有得到進(jìn)一步發(fā)展。

在今天，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)制度的確立和發(fā)展，契約的作用也逐漸發(fā)揮出來(lái)，經(jīng)濟(jì)生活逐步契約化，并引起社會(huì)生活諸多領(lǐng)域的契約化。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)就是一種契約經(jīng)濟(jì)。契約中蘊(yùn)含著豐富的倫理內(nèi)涵。

就醫(yī)保法則所界定的參保人員的權(quán)利和義務(wù)來(lái)看，其實(shí)際內(nèi)容也即是醫(yī)保機(jī)構(gòu)和參保人之間的一種契約關(guān)系。從理倫層面上講，它是一組承諾，是就醫(yī)療活動(dòng)中繳費(fèi)與享受，權(quán)利與義務(wù)的雙方的一種約定。契約一旦形成，雙方就應(yīng)履行契約所包含的法的規(guī)定性，這種信守就是契約的倫理精神。

但是，從實(shí)際情況來(lái)看，醫(yī)保在諸多方面沒能體現(xiàn)這種倫理，并因此成為制約醫(yī)保改革的路障。舉一個(gè)例子說(shuō)明一下。

契約雙方的合作關(guān)系決定契約者必須遵守雙方共同的約定，也即欲使契約生效，雙方必須協(xié)作。但我們?cè)卺t(yī)保實(shí)踐中，看到了許多不合作行為。

例如醫(yī)務(wù)人員在為病人開方治療中，開出大量非國(guó)家醫(yī)保藥品目錄之外藥品，增加參保人員的負(fù)擔(dān)（醫(yī)藥費(fèi)）損害參保人員利益，敗壞了醫(yī)保聲譽(yù)，嚴(yán)重影響了參保職工與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的關(guān)系。

又如醫(yī)務(wù)人員（定點(diǎn)藥店）與參保人員“合作”，改頭換面以藥換生活用品，或非參保人員冒名使用參保人員的證歷掛號(hào)就診住院，造成基金流失等。以上兩例都是違背契約倫理的復(fù)雜形態(tài)，這種不協(xié)作行為，其破壞性切不可輕視，它直接影響醫(yī)?；鸬陌踩】颠\(yùn)行。

結(jié)語(yǔ)

對(duì)社會(huì)保障（包括醫(yī)保）作倫理學(xué)的思考，可以使我們認(rèn)識(shí)到人是我們的目的，對(duì)人的關(guān)懷，對(duì)生命的關(guān)懷是醫(yī)保工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿，這有助于我們認(rèn)識(shí)到自身工作責(zé)任感和使命感。

篇6

1.1按病種付費(fèi)

這是臨床疾病診斷與定額相匹配的一種保險(xiǎn)支付方式。醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)一定的數(shù)據(jù)將相對(duì)單純的病種進(jìn)行定額支付，超出定額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己承擔(dān)。然而從近幾年的單病種結(jié)算情況來(lái)看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)略有虧損。優(yōu)點(diǎn):患者結(jié)算簡(jiǎn)單，出資費(fèi)用少，滿意度高。醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算方便。定額的費(fèi)用可以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主動(dòng)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，增強(qiáng)成本意識(shí)，合理使用醫(yī)療資源，探索合理經(jīng)濟(jì)的治療方法，同時(shí)確保了治療的有效性，提高了服務(wù)質(zhì)量和工作效率。缺點(diǎn):由于現(xiàn)有疾病分類還不是完全科學(xué)，沒有把疾病的發(fā)生、發(fā)展的嚴(yán)重程度全部考慮進(jìn)去。由于治療產(chǎn)生的費(fèi)用與規(guī)定額度差距過(guò)大，故醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常使用轉(zhuǎn)科記賬和少記項(xiàng)目等方法降低總費(fèi)用，不利于此類疾病新技術(shù)的開展。

1.2單項(xiàng)定額付費(fèi)

當(dāng)前，居民收入不斷升高，對(duì)衛(wèi)生優(yōu)質(zhì)資源的需求也不斷提升。醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用單項(xiàng)定額付費(fèi)主要是針對(duì)一次性高質(zhì)耗材的定額，患者可根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)情況來(lái)選用較高價(jià)格的材料，對(duì)超出基本醫(yī)療范圍的費(fèi)用自己承擔(dān)。優(yōu)點(diǎn):此方式既可保證基本治療的需要，又可滿足少數(shù)人對(duì)優(yōu)質(zhì)材料的需求。在滿足少數(shù)人對(duì)特需醫(yī)療需求的同時(shí)，也保證了基金用于基本醫(yī)療的治療。缺點(diǎn):提高了醫(yī)療衛(wèi)生的總費(fèi)用，也提高了醫(yī)?；颊叩娜司再M(fèi)率。

1.3少兒?jiǎn)尾》N付費(fèi)(限兩種特殊病種)

是指治療周期與年限封頂線相結(jié)合的保險(xiǎn)支付方式。優(yōu)點(diǎn):保證患兒得到及時(shí)治療，減輕家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。缺點(diǎn):治療周期長(zhǎng)，需跨年度結(jié)算。

2DRGs對(duì)保險(xiǎn)支付方式的影響

DRGs是上世紀(jì)70年代美國(guó)耶魯大學(xué)提出的疾病診斷相關(guān)分組(DiagnosisRelatedGroups)的概念。它以患者的性別、年齡、臨床診斷、住院天數(shù)、手術(shù)情況、合并癥和并發(fā)癥等因素為依據(jù)來(lái)制定標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。DRGs能夠與臨床路徑很好結(jié)合，有效提高臨床診斷的準(zhǔn)確性;可以促進(jìn)臨床進(jìn)行有效診斷，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。DRGs以病種分組付費(fèi)的方式，有效地確定了費(fèi)用的上限。督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理治療、合理檢查。

3DRGs的現(xiàn)實(shí)困境和思考建議

DRGs在我國(guó)已開始試運(yùn)用，但存在困境如下:在技術(shù)上，診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以制定，源于當(dāng)前我國(guó)不夠完善的治療路徑和醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，使得正向的診斷分類難以精確。臨床操作難以完成成本核算。在管理上，筆者建議如下:

①完善信息系統(tǒng)建設(shè)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享信息系統(tǒng)平臺(tái);

②使用全國(guó)統(tǒng)一的疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD—10)系統(tǒng);

③物價(jià)體系跟進(jìn)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的發(fā)展;

④強(qiáng)有力的措施，保證DRGS的實(shí)施。

4醫(yī)保政策引領(lǐng)參保人員的就醫(yī)趨勢(shì)

篇7

在研究生教育的整個(gè)過(guò)程中,學(xué)位論文質(zhì)量的高低是衡量研究生培養(yǎng)質(zhì)量的重要標(biāo)志。而論文質(zhì)量的高低,很大程度上取決于論文開題報(bào)告做的細(xì)致程度。論文開題報(bào)告做的細(xì)致,前期雖然花費(fèi)的時(shí)間較多,但寫起論文來(lái)就很順手,能夠做到胸有成竹,從而保證論文在規(guī)定的時(shí)間保質(zhì)保量地完成;但如果不重視論文開題報(bào)告,視論文開題報(bào)告為走過(guò)場(chǎng),寫起論文來(lái)就會(huì)沒有目標(biāo),沒有方向,沒有思路,可能就要多走彎路,也很難保證畢業(yè)論文的質(zhì)量。

一、論文開題報(bào)告的意義

碩士論文開題報(bào)告是研究生在完成文獻(xiàn)調(diào)研后寫成的關(guān)于學(xué)位論文選題與如何實(shí)施的論述性報(bào)告。論文開題報(bào)告既是文獻(xiàn)調(diào)研的聚焦點(diǎn),又是學(xué)位論文研究工作展開的散射點(diǎn),對(duì)研究工作起到定位作用。

寫論文開題報(bào)告的目的,是要請(qǐng)老師及專家們幫忙判斷一下所研究的選題有沒有價(jià)值,研究方法是否奏效,論證邏輯有沒有明顯缺陷。因此論文開題報(bào)告就要圍繞研究的主要內(nèi)容,擬解決的主要問(wèn)題(或闡述的主要觀點(diǎn)),研究步驟、方法及措施為主要內(nèi)容。但筆者在工作實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)有很多學(xué)生往往在論文開題報(bào)告中花費(fèi)大量筆墨敘述別人的研究成果,談到自己的研究方法時(shí),往往寥寥數(shù)語(yǔ)一筆帶過(guò)。這樣,不便于評(píng)審老師指導(dǎo)。

二、如何寫論文開題報(bào)告

(一)論文開題報(bào)告的前提——通過(guò)理論思維選擇課題

在工作實(shí)踐中,發(fā)現(xiàn)碩士研究生論文開題報(bào)告中存在的普遍問(wèn)題是選題不合適。有的提出的問(wèn)題太過(guò)“平庸”,有的選題范圍太大,研究?jī)?nèi)容太多、太寬泛,提出的問(wèn)題不切合碩士生的實(shí)際,實(shí)踐操作起來(lái)難度較大。如有的學(xué)生提出的論文題目:“新型中性鎳催化劑的研究及其催化合成聚乙烯、聚丙烯的研究”,此選題有意義,有創(chuàng)新,作者的研究思路也比較正確,但論文選題范圍太大,研究?jī)?nèi)容對(duì)于一個(gè)碩士生來(lái)說(shuō)明顯偏多,無(wú)法按時(shí)完成。因此應(yīng)重新確定研究?jī)?nèi)容,注重項(xiàng)目的可操作性。

那么如何選擇研究問(wèn)題呢?這里要強(qiáng)調(diào)的是通過(guò)理論思維來(lái)發(fā)現(xiàn)研究問(wèn)題。

理論是由一系列前設(shè)和術(shù)語(yǔ)構(gòu)造的邏輯體系,特定領(lǐng)域的理論有其特定的概念、范疇和研究范式,只有在相同的概念、視角和范式下,理論才能夠?qū)υ?。只有通過(guò)對(duì)話,理論才能夠發(fā)展。碩博論文要想創(chuàng)造新理論很難,多數(shù)是在既有理論的基礎(chǔ)上加以發(fā)展。

其次,選擇問(wèn)題是一個(gè)“剝皮”的過(guò)程,理論問(wèn)題總是深深地隱藏在復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)背后,而發(fā)現(xiàn)理論問(wèn)題,則需要運(yùn)用理論思維的能力。這就需要我們不斷鍛煉和提高自己的理論思維能力,需要在日常的學(xué)習(xí)中,不斷總結(jié)和分析以往的研究者大體是從哪些視角來(lái)分析和研究問(wèn)題,運(yùn)用了哪些理論工具和方法,通過(guò)學(xué)習(xí)和總結(jié)來(lái)不斷提高自己的理論思維能力,從而選擇具有學(xué)術(shù)理論價(jià)值和應(yīng)用價(jià)值,并與國(guó)家經(jīng)濟(jì)建設(shè)及導(dǎo)師承擔(dān)的科學(xué)研究項(xiàng)目緊密結(jié)合的研究問(wèn)題。

(二)做好文獻(xiàn)綜述,為論文開題報(bào)告打好基礎(chǔ)

在研究生論文開題報(bào)告會(huì)上,出現(xiàn)的普遍問(wèn)題是對(duì)文獻(xiàn)的研讀不夠,對(duì)研究背景的了解不夠深入,對(duì)研究方向上國(guó)內(nèi)外的具體進(jìn)展情況了解不夠全面、詳細(xì),資料引用的針對(duì)性、可比性不強(qiáng)。有很多學(xué)生沒有完全搞清論文開題報(bào)告與文獻(xiàn)綜述的區(qū)別,他們的論文開題報(bào)告有很多僅僅是對(duì)前人工作的敘述,而對(duì)自己的工作介紹甚少。

篇8

與傳統(tǒng)貿(mào)易保護(hù)主義一樣，新貿(mào)易保護(hù)主義的產(chǎn)生也伴隨著與之相關(guān)的新貿(mào)易保護(hù)主義理論的不斷發(fā)展，新貿(mào)易保護(hù)主義理論在繼承傳統(tǒng)貿(mào)易保護(hù)主義理論基本思想的基礎(chǔ)上，不斷推陳出新，逐漸形成自己的特色，并且體現(xiàn)出鮮明的時(shí)代背景。如近年來(lái)的新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)、地區(qū)主義、國(guó)際勞動(dòng)力價(jià)格均等化、環(huán)境優(yōu)先等新貿(mào)易保護(hù)理論關(guān)注的對(duì)象不再僅僅是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，它更關(guān)注政治、社會(huì)、環(huán)境等綜合問(wèn)題，更強(qiáng)調(diào)人、社會(huì)、自然環(huán)境的和諧發(fā)展，因此具有強(qiáng)烈的人文化導(dǎo)向。具有一定的合理性和隱蔽性。

一、新貿(mào)易保護(hù)主義的理論支持

為了使貿(mào)易保護(hù)措施“合理”、“合法”和更具隱蔽性，西方貿(mào)易保護(hù)論者積極尋求和提供理論依據(jù)。因此，與此相關(guān)的貿(mào)易保護(hù)理論，便成為新時(shí)代具有代表性的新貿(mào)易保護(hù)主義理論。

(一)新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)

新貿(mào)易保護(hù)主義為什么日益具有表面的合理性?增進(jìn)國(guó)民福利是其最大理由。以庇古為代表的舊福利經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為，單靠自由競(jìng)爭(zhēng)不能達(dá)到最大的國(guó)民收入量，需要國(guó)家干預(yù)。國(guó)家對(duì)邊際私人純產(chǎn)值大于邊際社會(huì)純產(chǎn)值的部門征稅，使經(jīng)濟(jì)福利增加，達(dá)到帕累托最優(yōu)狀態(tài)。1939年卡爾多提出了福利標(biāo)準(zhǔn)或補(bǔ)償性原則的問(wèn)題。此后，?？怂?、西托夫斯基等人對(duì)福利標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償性原則問(wèn)題繼續(xù)進(jìn)行探討。新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)繼承了庇古方法論基礎(chǔ)和“最大社會(huì)福利”原則，但指出帕累托最優(yōu)的條件未必存在于現(xiàn)實(shí)中，因?yàn)樵黾右徊糠秩说母＠耐瑫r(shí)可能意味著另一部分人的利益受損。為此。新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)提出補(bǔ)償性原則，即增加社會(huì)福利允許損害一部分人的利益，只要增加的福利在補(bǔ)償損失之后還有剩余。政府在其中應(yīng)采取適當(dāng)政策使受損者得到補(bǔ)償，如對(duì)受益者征收特別稅、對(duì)受損者給與補(bǔ)償金，使受損者保持原有地位。補(bǔ)償原理在美國(guó)貿(mào)易政策上的實(shí)際運(yùn)用便是在立法授權(quán)總統(tǒng)或貿(mào)易代表降低關(guān)稅的同時(shí)，又設(shè)立了某些“保護(hù)”條款或免責(zé)條款。

(二)地區(qū)主義新貿(mào)易保護(hù)理論

這種理論以蒂姆·朗和科林·海茲為代表。蒂姆·朗和科林·海茲認(rèn)為自由政策存在著自身固有的缺陷，在當(dāng)今世界環(huán)境下，自由貿(mào)易政策所帶來(lái)的問(wèn)題比其期望解決的問(wèn)題更多。例如，自由貿(mào)易政策本欲提高經(jīng)濟(jì)效率，增加就業(yè)，提高居民的生活水平，促進(jìn)世界經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)，但帶來(lái)的卻是過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致全球失業(yè)人數(shù)的增加，居民平均生活水準(zhǔn)的下降和世界經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的緩慢。又如，自由貿(mào)易政策本想在市場(chǎng)機(jī)制的作用下，增加世界經(jīng)濟(jì)蛋糕的規(guī)模，并認(rèn)為這一結(jié)果一旦產(chǎn)生，世界便可能有更多的東西分享，其中的一部分會(huì)流向貧窮的國(guó)家，縮小世界不平等現(xiàn)象，但帶來(lái)的卻是一些發(fā)展中國(guó)家為短期利益掠奪性開采資源，廉價(jià)出口，國(guó)家通過(guò)削減社會(huì)開支來(lái)鼓勵(lì)出口，造成相對(duì)貧困的擴(kuò)大。再如，近20年來(lái)，世界環(huán)境的急劇惡化與自由貿(mào)易政策導(dǎo)致的全球貿(mào)易迅速擴(kuò)大，以及自由市場(chǎng)自身沒有能力把環(huán)境損失計(jì)入貿(mào)易成本有著重要的關(guān)系。由于自由貿(mào)易政策存在著缺陷，因此要實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)、公平和環(huán)境的持續(xù)協(xié)調(diào)發(fā)展，就必須放棄自由貿(mào)易政策，由新的貿(mào)易保護(hù)主義政策所取代。

他們認(rèn)為，實(shí)行地區(qū)性貿(mào)易保護(hù)主義后，既可以利用本地資源，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、增加福利，又可以改變發(fā)展中國(guó)家在國(guó)際貿(mào)易結(jié)構(gòu)中的不利地位，同時(shí)也可以保護(hù)環(huán)境促進(jìn)人類可持續(xù)發(fā)展。新貿(mào)易保護(hù)主義還主張為使地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)貿(mào)易平衡和保護(hù)世界環(huán)境，一國(guó)需要根據(jù)預(yù)期的出口量控制進(jìn)口量并且要使兩者嚴(yán)格平衡，并制定高標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)出口限制規(guī)則。

(三)國(guó)際勞動(dòng)力價(jià)格均等化新貿(mào)易保護(hù)論

國(guó)際勞動(dòng)力價(jià)格均等化學(xué)說(shuō)源于兩位瑞典經(jīng)濟(jì)學(xué)家赫克歇爾和俄林提出的要素價(jià)格均等化說(shuō)。他們認(rèn)為，國(guó)際貿(mào)易是因各國(guó)生產(chǎn)要素稟賦不同導(dǎo)致的生產(chǎn)要素價(jià)格差異所引起的，但是國(guó)際貿(mào)易反過(guò)來(lái)也會(huì)影響生產(chǎn)要素的價(jià)格。他們認(rèn)為，國(guó)際貿(mào)易最重要的結(jié)果是各國(guó)都能更有效地利用各種生產(chǎn)要素，生產(chǎn)要素在供求關(guān)系的影響下，在世界范圍內(nèi)自由流動(dòng)，使各國(guó)的要素價(jià)格趨于均等。以勞動(dòng)力這一要素為例，假設(shè)有甲、乙兩個(gè)國(guó)家，甲國(guó)勞動(dòng)力資源豐富，資本稀缺，即在甲國(guó)勞動(dòng)者的工資水平會(huì)較低，資本的價(jià)格會(huì)較高；乙國(guó)勞動(dòng)力稀缺，資本豐富，即在乙國(guó)勞動(dòng)者的工資會(huì)相對(duì)較高，資本價(jià)格會(huì)相對(duì)較低。如果兩國(guó)之間沒有貿(mào)易往來(lái)，處于完全隔絕狀態(tài)，則各種生產(chǎn)要素的使用效率將是最低的。若存在自由貿(mào)易，甲國(guó)將會(huì)集中優(yōu)勢(shì)力量生產(chǎn)勞動(dòng)力密集型產(chǎn)品，并用以交換乙國(guó)的資本密集型產(chǎn)品，這種交換的結(jié)果會(huì)導(dǎo)致甲國(guó)勞動(dòng)力的需求相對(duì)增加，勞動(dòng)力價(jià)格上升；反之，資本密集型產(chǎn)品需求相對(duì)下降，資本的價(jià)格會(huì)相對(duì)下降。如此反復(fù)下去，在國(guó)際貿(mào)易的影響下，各國(guó)生產(chǎn)要素價(jià)格會(huì)自動(dòng)趨于均等。

生產(chǎn)要素價(jià)格均等化學(xué)說(shuō)的提出最初并未在貿(mào)易保護(hù)方面得到運(yùn)用，然而在20世紀(jì)90年代，隨著一些發(fā)展中國(guó)家出口事業(yè)的迅速發(fā)展，西方各國(guó)國(guó)內(nèi)主張對(duì)這些發(fā)展中國(guó)家實(shí)行貿(mào)易保護(hù)的呼聲日益高漲，該理論就成為西方工業(yè)國(guó)進(jìn)行貿(mào)易保護(hù)的理論工具。法國(guó)著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家莫里斯就是國(guó)際勞動(dòng)力價(jià)格均等化新貿(mào)易保護(hù)論的倡導(dǎo)者，他認(rèn)為，由于西方發(fā)達(dá)國(guó)家的工資水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)發(fā)展中國(guó)家，如果西方國(guó)家不對(duì)發(fā)展中國(guó)家實(shí)行貿(mào)易限制，將會(huì)造成發(fā)達(dá)國(guó)家工人的工資水平向低收入國(guó)家的工資水平看齊，從而導(dǎo)致發(fā)達(dá)國(guó)家生活水平的下降，因此發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)該對(duì)發(fā)展中國(guó)家的勞動(dòng)密集性產(chǎn)品實(shí)行貿(mào)易限制。歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家也持有這種觀點(diǎn)，據(jù)美國(guó)經(jīng)濟(jì)政策協(xié)會(huì)機(jī)構(gòu)估算，僅北美自由貿(mào)易區(qū)協(xié)議的簽訂就使美國(guó)失去50萬(wàn)人的就業(yè)機(jī)會(huì)。進(jìn)入20世紀(jì)80年代以來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家受到低增長(zhǎng)和高失業(yè)率的困擾，增加了大工業(yè)的保護(hù)，抵制發(fā)展中國(guó)家的進(jìn)口，1993年發(fā)展中國(guó)家將近1/3的出口產(chǎn)品受到發(fā)達(dá)國(guó)家的配額制和其他非關(guān)稅壁壘限制。

(四)環(huán)境優(yōu)先新貿(mào)易保護(hù)論

由于近20年來(lái)全球工業(yè)化加速，致使生態(tài)平衡遭到破壞，人類的生存環(huán)境日趨惡化。國(guó)際社會(huì)對(duì)環(huán)境問(wèn)題以及全球經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展問(wèn)題的關(guān)注和重視導(dǎo)致諸多國(guó)際公約的產(chǎn)生。各國(guó)政府也相繼制定了一系列法律、法規(guī)和政策措施，希望政府通過(guò)對(duì)自由貿(mào)易政策的干預(yù)，實(shí)現(xiàn)保護(hù)自然環(huán)境、改善生態(tài)環(huán)境的目的。在此背景下產(chǎn)生了環(huán)境優(yōu)先新貿(mào)易保護(hù)論，它主要表現(xiàn)為借保護(hù)環(huán)境為名來(lái)限制商品的進(jìn)口。其主要論點(diǎn)是：由于生態(tài)系統(tǒng)面臨巨大威脅，在國(guó)際貿(mào)易中應(yīng)該優(yōu)先考慮保護(hù)環(huán)境，減少污染產(chǎn)品的生產(chǎn)與銷售。為了保護(hù)環(huán)境，任何國(guó)家都可以采取保護(hù)措施，限制對(duì)環(huán)境產(chǎn)生威脅的產(chǎn)品的進(jìn)口。同時(shí)，企業(yè)要將保護(hù)環(huán)境所耗費(fèi)的成本計(jì)入產(chǎn)品價(jià)格之內(nèi)，這就是環(huán)境成本內(nèi)在化。事實(shí)上，進(jìn)口國(guó)還主要采用以技術(shù)壁壘和環(huán)境壁壘為核心的非關(guān)稅壁壘措施，以保護(hù)環(huán)境、保護(hù)人類、動(dòng)植物的生命健康安全為名，行貿(mào)易保護(hù)之實(shí)。

二、新貿(mào)易保護(hù)主義理論評(píng)析

(一)新貿(mào)易保護(hù)主義理論基于人文化的貿(mào)易導(dǎo)向

新貿(mào)易保護(hù)主義主張人與自然和諧發(fā)展。人類通過(guò)生產(chǎn)實(shí)踐活動(dòng)改變著自然，通過(guò)勞動(dòng)過(guò)程來(lái)完成人與自然之間的物質(zhì)變換。然而，在人與自然的物質(zhì)變換中，既有積極的一面，也有消極的一面。人類在向自然索取物質(zhì)資料的同時(shí)也在破壞著環(huán)境。因此，為了使人類和自然和諧發(fā)展，人類必須學(xué)會(huì)預(yù)見人類行為對(duì)自然界的影響。新貿(mào)易保護(hù)主義的環(huán)境優(yōu)先論就是倡導(dǎo)人們保護(hù)環(huán)境，當(dāng)貿(mào)易的發(fā)展威脅到環(huán)境的時(shí)候，要優(yōu)先考慮環(huán)境。綠色技術(shù)壁壘就是新貿(mào)易保護(hù)主義用來(lái)貫徹其理論導(dǎo)向的重要手段。一些國(guó)家以保護(hù)環(huán)境為借口，憑借其經(jīng)濟(jì)和技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)制定了一系列苛刻的環(huán)保措施和高于發(fā)展中國(guó)家技術(shù)水平的環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以此來(lái)作為市場(chǎng)準(zhǔn)入條件，限制競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的產(chǎn)品進(jìn)口。例如，2005年歐盟以保護(hù)環(huán)境為借口，頒布了《歐盟電子垃圾處理法案》，將保護(hù)環(huán)境的成本計(jì)入電子產(chǎn)品的價(jià)格之內(nèi)，從而提高了電子產(chǎn)品向歐盟出口的價(jià)格。根據(jù)中國(guó)有關(guān)部門的初步調(diào)查顯示，由于該法案的實(shí)施，中國(guó)對(duì)歐盟出口約120億美元的機(jī)電產(chǎn)品被拒之門外。

新貿(mào)易保護(hù)主義倡導(dǎo)人與社會(huì)和諧發(fā)展。近年來(lái)歐盟等發(fā)達(dá)國(guó)家推出SA8000即“社會(huì)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)”，是全球第一個(gè)有關(guān)道德規(guī)范國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。其宗旨是確保生產(chǎn)商以及供應(yīng)商所提供的產(chǎn)品，皆符合社會(huì)責(zé)任的要求。SA8000標(biāo)準(zhǔn)在童工、強(qiáng)制雇傭、健康安全、聯(lián)合的自由和集體談判權(quán)利、報(bào)酬、管理體系等領(lǐng)域內(nèi)提出了最低要求。如在報(bào)酬方面，要求工資必須達(dá)到法定和行業(yè)規(guī)定的最低限額，并在滿足基本要求外有任意收入；在工時(shí)方面，要求企業(yè)保證工作人員的正常休假時(shí)間等。SA8000勞工標(biāo)準(zhǔn)，將貿(mào)易和社會(huì)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，一方面可能會(huì)起到促進(jìn)人類與社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的積極作用，另一方面可能會(huì)對(duì)自由貿(mào)易產(chǎn)生極大的限制

。

在傳統(tǒng)貿(mào)易保護(hù)理論中，不論是16-17世紀(jì)的倡導(dǎo)貨幣、貿(mào)易差額論的重商主義。還是20世紀(jì)的凱恩斯的對(duì)外貿(mào)易乘數(shù)理論，傳統(tǒng)貿(mào)易保護(hù)理論、政策的導(dǎo)向均是為了維護(hù)保護(hù)本國(guó)的貿(mào)易順差地位，確保本國(guó)貿(mào)易經(jīng)濟(jì)的良好發(fā)展。而新貿(mào)易保護(hù)主義理論由貿(mào)易政策開始延伸到對(duì)方國(guó)家的社會(huì)政策，甚至政治政策。新貿(mào)易保護(hù)主義的貿(mào)易人文化傾向讓貿(mào)易平臺(tái)承載著貿(mào)易中的環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、福利、代內(nèi)與代際公平等諸多因素，追求非貿(mào)易利益使得知識(shí)產(chǎn)權(quán)、環(huán)境、勞工標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題成為焦點(diǎn)，并有著不斷擴(kuò)大的趨勢(shì)。事實(shí)上，將貿(mào)易和社會(huì)、政治等非貿(mào)易利益掛鉤并不能很好地解決非貿(mào)易利益問(wèn)題，但可能使新時(shí)期的貿(mào)易保護(hù)看起來(lái)似乎更合乎常理，從而混淆了問(wèn)題的本質(zhì)。

(二)新貿(mào)易保護(hù)主義理論衡量公平開展國(guó)際貿(mào)易的尺度

新貿(mào)易保護(hù)主義理論的保護(hù)環(huán)境、保護(hù)勞動(dòng)者工資水平和就業(yè)、保證地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等觀點(diǎn)，都一致認(rèn)為無(wú)障礙的自由貿(mào)易已經(jīng)不再是一種公平的貿(mào)易。當(dāng)今國(guó)際貿(mào)易要公平開展必須有一套衡量的尺度，如勞動(dòng)力價(jià)格均等化理論認(rèn)為，目前在勞動(dòng)力市場(chǎng)上就存在極大的不公平性，發(fā)展中國(guó)家低勞動(dòng)力成本和發(fā)達(dá)國(guó)家高勞動(dòng)力成本之間的競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致發(fā)達(dá)國(guó)家勞動(dòng)密集型產(chǎn)品存在大量的逆差，因此要采取貿(mào)易保護(hù)干預(yù)，制止這種不公平的開展。

那么，新貿(mào)易保護(hù)主義所推崇的公平貿(mào)易尺度是否真正合理?事實(shí)上，新貿(mào)易保護(hù)主義多是站在自己的角度上，從本國(guó)的勞動(dòng)生產(chǎn)率、技術(shù)水平、勞動(dòng)者的生活狀況出發(fā)，來(lái)確定世界范圍內(nèi)開展公平國(guó)際貿(mào)易的勞工標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，這種公平貿(mào)易尺度的本身就有失公平。目前，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)和國(guó)際電工委員會(huì)(IZC)下轄的大部分技術(shù)委員會(huì)(TC)與分委員會(huì)(SC)的秘書一職均為西歐各國(guó)所擔(dān)任。被認(rèn)為協(xié)調(diào)世界貿(mào)易秩序的第一大組織——世界貿(mào)易組織，其決策也大多受發(fā)達(dá)國(guó)家成員的左右。

可見，發(fā)達(dá)國(guó)家的公平貿(mào)易尺度最終還是以維護(hù)自身利益為標(biāo)準(zhǔn)的。目前，這種尺度只對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家有利，而損害發(fā)展中國(guó)家的利益，影響發(fā)展中國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展的進(jìn)程。

(三)新貿(mào)易保護(hù)主義理論的實(shí)質(zhì)

新貿(mào)易保護(hù)主義理論從根本上削弱甚至使對(duì)方喪失國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力。其主要表現(xiàn)在：通過(guò)征收高額的反傾銷稅等削弱對(duì)方國(guó)家的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力；通過(guò)設(shè)置技術(shù)性貿(mào)易壁壘使發(fā)展中國(guó)家喪失高附加價(jià)值產(chǎn)品的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力；通過(guò)設(shè)置動(dòng)植物檢疫標(biāo)準(zhǔn)、勞工標(biāo)準(zhǔn)等。使發(fā)展中國(guó)家喪失在勞動(dòng)密集型產(chǎn)品出口方面的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力。

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關(guān)鍵詞：農(nóng)村；醫(yī)療保障；合作醫(yī)療

目前，農(nóng)民增收困難伴隨著一系列負(fù)面影響，尤其是醫(yī)療保障方面顯得更加突出，一些地方出現(xiàn)了農(nóng)民看病難，看不起病，甚至因病而陷入絕境的現(xiàn)象。本文擬從農(nóng)村居民醫(yī)療保障的興衰、原因及政策性建議三個(gè)方面談?wù)勛约旱目捶?，以期?duì)目前現(xiàn)狀的改善有些幫助。

1農(nóng)村合作醫(yī)療的興衰

建國(guó)后，中國(guó)政府十分重視農(nóng)村衛(wèi)生工作，農(nóng)村逐步建立了三級(jí)（縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所、室）衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，基本解決了農(nóng)村“缺醫(yī)少藥”問(wèn)題。另外，從50年代中期開始，部分農(nóng)村開展了合作醫(yī)療。合作醫(yī)療指由農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織和農(nóng)民個(gè)人共同籌資，為農(nóng)村居民提供疾病治療和預(yù)防的一種社區(qū)型醫(yī)療保障制度。合作醫(yī)療和三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)相互配合，在農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的條件下，基本上解決了農(nóng)民看不上病，看不起病的問(wèn)題。中國(guó)人口的預(yù)期壽命由建國(guó)前的35歲迅速上升到1996年的71歲，①這一巨大成就的取得，為占總?cè)丝?0%的農(nóng)村居民提供健康保障的農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功不可沒。然而，從80年代農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革以來(lái)，農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)生了嚴(yán)重的衰退。隨著集體經(jīng)濟(jì)的削弱，農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)生了大幅度的滑坡，到1996年，全國(guó)農(nóng)村參加合作醫(yī)療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。②絕大部分農(nóng)民失去了醫(yī)療保障，退回到家庭保障?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)—村級(jí)衛(wèi)生所、室或不復(fù)存在，或者轉(zhuǎn)化為私人診所。

2合作醫(yī)療衰退的原因

合作醫(yī)療大幅度滑坡以及恢復(fù)起來(lái)相當(dāng)困難是多方面因素共同作用的結(jié)果。

農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織的弱化。時(shí)期的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織（公社、生產(chǎn)隊(duì)）不僅僅是經(jīng)濟(jì)組織，它們還擁有各項(xiàng)政治、社會(huì)、文化權(quán)力，直接掌握和控制農(nóng)村的各項(xiàng)資源的分配，集體經(jīng)濟(jì)組織的強(qiáng)大控制力量是組織，推動(dòng)和資金支持合作醫(yī)療發(fā)展的十分重要的條件。農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革后，農(nóng)民經(jīng)營(yíng)自越來(lái)越大，原來(lái)的集體經(jīng)濟(jì)組織在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、資源分配上的權(quán)力大大弱化。組織能力的弱化和只擁有十分有限的資源，挨家挨戶收費(fèi)又比較困難，使得集體經(jīng)濟(jì)組織難以一如既往地組織和支持合作醫(yī)療。

3農(nóng)村醫(yī)療保障存在的主要問(wèn)題

3．1合作醫(yī)療的衰退和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的消亡或市場(chǎng)化，導(dǎo)致農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的急速攀升，大大超出了農(nóng)民的承受能力。從1990年至1999年，農(nóng)民人均純收入由686.31元增至2210.34元，增長(zhǎng)了3.20倍；而同期每人次均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用分別增長(zhǎng)了6.20倍、5.10倍，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)大大超過(guò)農(nóng)民收入的增長(zhǎng)。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)戶（占4%）中，有一半屬于因病致貧或因病返貧。

3．2政府投入不足。1998年政府投入的衛(wèi)生費(fèi)用為587.20元，其中用于農(nóng)村的92.50億元。僅占政府投入的15.90%。政府投入不足不僅導(dǎo)致農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化和服務(wù)提供不足，由此增加了農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，而且也限制了公共預(yù)防保健機(jī)構(gòu)的能力。因?yàn)橥度氩蛔悖剐l(wèi)生防疫站、保健站等機(jī)構(gòu)把主要精力用于門診、住院等有償服務(wù)的開展，預(yù)防保健服務(wù)有所削弱。

4發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保障的建議

4．1真正增加政府對(duì)農(nóng)村的衛(wèi)生投入，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

4．2加強(qiáng)農(nóng)村公共預(yù)防保健工作。公共預(yù)防保健具有投入低、效益高的優(yōu)點(diǎn)。必須改變目前基層政府忽視預(yù)防保健的現(xiàn)狀，要明確公共預(yù)防保健是政府的職能，政府應(yīng)該加強(qiáng)這方面的財(cái)力、人力投入。尤其是在一些傳染病、慢性非傳染病、地方病等方面，預(yù)防保健尤其重要。

4．3繼續(xù)發(fā)展和完善合作醫(yī)療。①地方政府，基層政府要切實(shí)承擔(dān)起組織和資金支持的責(zé)任。沒有基層政府出面組織，合作醫(yī)療就會(huì)失去組織基礎(chǔ)；政府的適當(dāng)（根據(jù)財(cái)政支付能力）資金支持能夠?qū)r(nóng)民參加合作醫(yī)療產(chǎn)生很大的引導(dǎo)和激勵(lì)作用。②強(qiáng)化管理，規(guī)范合作醫(yī)療基金的使用和監(jiān)督。一方面要杜絕基金的被挪用，另一方面要維護(hù)基金使用的公開、公平和公正，避免出現(xiàn)干部與群眾之間在交納費(fèi)用、享受待遇等方面的不平等。③規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低藥品價(jià)格，合理確定補(bǔ)償（報(bào)銷）比例，保證合作醫(yī)療基金的收支平衡。④目前許多國(guó)有上市企業(yè)減持國(guó)有股，所得部分資金應(yīng)用于合作醫(yī)療基金，因?yàn)檫^(guò)去靠工農(nóng)產(chǎn)品的價(jià)格剪刀差使國(guó)企，尤其是大型國(guó)有企業(yè)才得以很快發(fā)展起來(lái)，在這過(guò)程中，農(nóng)民是作了很大犧牲的。

4．4積極探索其他形式的農(nóng)村醫(yī)療保障形式。上世紀(jì)80年代以來(lái)，在合作醫(yī)療迅速衰退的同時(shí)，部分農(nóng)村地區(qū)也出現(xiàn)了其他形式的醫(yī)療保障。1998年，除合作醫(yī)療外，享受其它形式的醫(yī)療保障農(nóng)村人口占6.06%，約500萬(wàn)人。實(shí)踐證明，農(nóng)村醫(yī)療保障不必堅(jiān)持“一種模式”，而應(yīng)多種模式并存，畢竟中國(guó)地理廣闊，各地農(nóng)村情況大不一樣。各地應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，因地制宜，確定適合本地農(nóng)民需要的醫(yī)療保障形式。力求切合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，也要符合農(nóng)民的承受能力，并使農(nóng)民得到有效的醫(yī)療保障服務(wù)。如對(duì)于經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的城郊農(nóng)村，可以將農(nóng)村的醫(yī)療保障納入城市醫(yī)療保險(xiǎn)體系，取消城鄉(xiāng)之間的界限，這樣可以拓寬醫(yī)療保障基金的來(lái)源，擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋面，降低運(yùn)營(yíng)的費(fèi)用。

參考文獻(xiàn)

[1]中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒：2000[M].北京：中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社(870).

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1.1研究方法

1.1.1Westernblot法依照蛋白提取試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行各細(xì)胞株總蛋白的提取，BCA定量試劑盒進(jìn)行蛋白濃度的測(cè)定，樣品定量為5g/L，于每條泳道進(jìn)行上樣50μg蛋白，采用12%十二烷基磺酸鈉-聚丙烯酰胺進(jìn)行凝膠電泳，在電壓70V條件下經(jīng)80min電轉(zhuǎn)移至PVDF膜。5%脫脂奶粉封閉2h，加入一抗，在4℃條件下孵育過(guò)夜。TBST洗膜后，加入二抗室溫條件下孵育1.5h，TBST清洗，采用ECL發(fā)光，以凝膠顯像儀進(jìn)行顯像。采用QuantityOne進(jìn)行灰度值檢測(cè)。

1.1.2qRT-PCR法按照RNA分離試劑盒及TRIzol試劑盒說(shuō)明書步驟提取并純化各細(xì)胞株總RNA，所有RNA樣本濃度均稀釋至1g/L，依據(jù)逆轉(zhuǎn)錄及擴(kuò)增試劑盒說(shuō)明書規(guī)定步驟進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄及擴(kuò)增。總RNA濃度測(cè)定：用DEPC水調(diào)零后取1.5μL樣品置于ND-1000全波長(zhǎng)紫外/可見光掃描分光光度計(jì)測(cè)樣臺(tái)上進(jìn)行測(cè)量，對(duì)A260/A280值以及濃度進(jìn)行記錄，總RNA樣品在A260/A280為1.8~2.0，RNA純度較高，無(wú)DNA、蛋白質(zhì)等污染，濃度為100~1458.2μg/μL?？俁NA完整性檢測(cè)：取RNA樣品1μL，1%瓊脂凝膠電泳80V電壓電泳20min，EB染色10min，于凝膠成像系統(tǒng)下觀察并進(jìn)行拍照。結(jié)果顯示5sRNA、18sRNA、28sRNA條帶完整，總RNA抽取完整。RT-PCR反應(yīng)體系為（2×All-in-OneqPCRMix10μL，45×SyberGreen2μL，PrimerF1μL，PrimerR1μL，cDNA2μL，ddH2O4μL），反應(yīng)條件如下：95℃預(yù)變性10min；95℃變性10s、60℃退火20s、72℃延伸10s，45個(gè)循環(huán)。所有反應(yīng)均設(shè)立復(fù)孔，并以DEPC水代替模板，cDNA作為陰性對(duì)照。

1.1.3siNDRG1及陰性對(duì)照序列轉(zhuǎn)染PANC-1細(xì)胞siNDRG1及陰性對(duì)照序列由上海吉瑪制藥技術(shù)有限公司合成。轉(zhuǎn)染前24h取對(duì)數(shù)生長(zhǎng)期細(xì)胞，0.25%胰酶消化成單細(xì)胞懸液，分別以10×104和20×104/孔接種至24孔板中，對(duì)融合達(dá)到70%~90%的細(xì)胞株進(jìn)行轉(zhuǎn)染，細(xì)胞分3組：空白對(duì)照組、siNDRG1組及陰性對(duì)照組。對(duì)siNDRG1組及陰性對(duì)照序列組依照LipofectamineTM2000試劑說(shuō)明書步驟進(jìn)行轉(zhuǎn)染，轉(zhuǎn)染48h后按照miRNA提取及分離試劑盒說(shuō)明書步驟進(jìn)行總RNA完整性檢測(cè)，應(yīng)用紫外線分光光度儀檢測(cè)RNA溶解光密度值A(chǔ)（介于260~280nm處比值），計(jì)算RNA的濃度及純度，比值為1.8~2.1者可用于進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)。采用Westernblot法及qRT-PCR對(duì)轉(zhuǎn)染后PANC-1細(xì)胞中NDRG1在蛋白水平及mRNA水平表達(dá)的轉(zhuǎn)染效率進(jìn)行檢測(cè)。并采用Westernblot法及qRT-PCR對(duì)PANC-1細(xì)胞siNDRG1轉(zhuǎn)染后MMP-7在蛋白水平及mRNA水平表達(dá)進(jìn)行檢測(cè)。

1.1.4MTT法檢測(cè)轉(zhuǎn)染后PANC-1細(xì)胞增殖取各組PANC-1細(xì)胞，按MTT試劑盒操作步驟，以5×103細(xì)胞/孔密度接種于96孔細(xì)胞培養(yǎng)板內(nèi)，并設(shè)立3個(gè)復(fù)孔，培養(yǎng)24、48、72、96、120h后，每孔內(nèi)加入5mg/mLMTT液2μL，繼續(xù)進(jìn)行溫育4h，棄上清后加入DMSO150μL，進(jìn)行振蕩溶解結(jié)晶，比色選擇570nm波長(zhǎng)，在酶聯(lián)免疫檢測(cè)儀上進(jìn)行各孔光吸收值測(cè)定，并重復(fù)3次試驗(yàn)，取平均值。

1.1.5流式細(xì)胞儀檢測(cè)轉(zhuǎn)染后PANC-1細(xì)胞調(diào)亡PANC-1細(xì)胞進(jìn)行轉(zhuǎn)染48h后，取各組細(xì)胞，依照AnnexinV-FITC/PI試劑盒說(shuō)明書步驟進(jìn)行操作，流式細(xì)胞儀AlexaFITC最大激發(fā)波長(zhǎng)488nm，最大發(fā)射波長(zhǎng)為509nm，PI-DNA復(fù)合物最大激發(fā)波長(zhǎng)為535nm，最大發(fā)射波長(zhǎng)為615nm，采用軟件CellQuest進(jìn)行分析。AlexaFITC為X軸，PI為Y軸，每個(gè)樣本采集為10000個(gè)細(xì)胞，區(qū)分開早期調(diào)亡細(xì)胞、晚期調(diào)亡細(xì)胞及繼發(fā)壞死細(xì)胞區(qū)，計(jì)算出陽(yáng)性細(xì)胞的百分比例，并重復(fù)3次試驗(yàn)，取平均值。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用PASWStatistics18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，Westernblot、qRT-PCR及MTT結(jié)果采用GraphPadPrism6.0進(jìn)行單因素方差分析及作圖，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1胰腺癌細(xì)胞株的Westernblot法檢測(cè)結(jié)果NDRG1（60kDa）在PANC-1、BXPC-3、CAPAN-2、SW1990細(xì)胞株中均有表達(dá)，低分化細(xì)胞（PANC-1）中NDRG1蛋白水平表達(dá)較中分化（BXPC-3）及高分化細(xì)胞株（CAPAN-2、SW1990）高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PANC-1vs.BXPC-3：q=3.4，P<0.05；PANC-1vs.CAPAN-2：q=7.23，P<0.01；PANC-1vs.SW1990：q=8.65，P<0.01）；MMP-7（28kD）在4種細(xì)胞株中表達(dá)與NDRG1的趨勢(shì)一致（PANC-1vs.BXPC-3：q=3.5，P<0.05；PANC-1vs.CAPAN-2：q=9.27，P<0.01；PANC-1vs.SW1990：q=10.58，P<0.01）。

2.2各細(xì)胞株的qRT-PCR檢測(cè)4組細(xì)胞株中NDRG1及MMP-7在mRNA水平均有表達(dá)，低分化細(xì)胞（PANC-1）中NDRG1在mRNA水平表達(dá)較中分化（BXPC-3）及高分化細(xì)胞株（CAPAN-2、SW1990）高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PANC-1vs.BXPC-3：q=3.15，P<0.05；PANC-1vs.CAPAN-2：q=9.35，P<0.01；PANC-1vs.SW1990：q=9.95，P<0.01）；MMP-7的mRNA在4種細(xì)胞株中表達(dá)趨勢(shì)與NDRG1一致（PANC-1vs.BXPC-3：q=3.27，P<0.05；PANC-1vs.CAPAN-2：q=8.66，P<0.01；PANC-1vs.SW1990：q=9.17，P<0.01）。

2.3Westernblot及qRT-PCR對(duì)siNDRG1轉(zhuǎn)染效果的檢測(cè)Westernblot與qRT-PCR結(jié)果顯示，siNDRG1轉(zhuǎn)染組PANC-1細(xì)胞NDRG1蛋白與mRNA表達(dá)水平均明顯低于空白對(duì)照組（均P<0.05），但陰性對(duì)照組與空白對(duì)照組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）（圖3）。

2.4siNDRG1轉(zhuǎn)染后MMP-7蛋白與mRNA表達(dá)變化Westernblot結(jié)果顯示，siNDRG1轉(zhuǎn)染組PANC-1細(xì)胞MMP-7蛋白與mRNA表達(dá)水平均明顯低于空白對(duì)照組（均P<0.05），但陰性對(duì)照組與空白對(duì)照組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）（圖4）。2.5MTT檢測(cè)siNDRG1干擾后PANC-1細(xì)胞增殖變化空白對(duì)照組、siNDRG1轉(zhuǎn)染組與陰性對(duì)照組PANC-1細(xì)胞增殖率72h：（62.53±9.45）%、（42.26±10.24）%、（59.87±6.19）%；96h：（83.26±6.47）%、（51.39±11.29）%、（79.98±7.04）%；120h：（84.67±7.12）%、（61.57±4.38）%、（81.43±7.84）%。siNDRG1干擾后PANC-1細(xì)胞增殖能力受到抑制，在72、96、120h與空白對(duì)照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.454，P<0.01；t=12.367，P<0.01；t=3.733，P<0.05），而陰性對(duì)照組與空白對(duì)照組在各時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）2.6流式細(xì)胞儀檢測(cè)siNDRG1干擾后PANC-1細(xì)胞調(diào)亡變化siNDRG1組、空白對(duì)照組、陰性對(duì)照組PANC-1細(xì)胞凋亡率分別為17.59%、0.45%、0.24%，siNDRG1組與陰性對(duì)照組或空白對(duì)照組比較，調(diào)亡率明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），陰性對(duì)照組或空白對(duì)照組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

胰腺癌以發(fā)現(xiàn)晚、治療效果差、預(yù)后差及病死率高為特點(diǎn)。經(jīng)多中心研究顯示，胰腺癌的1年生存率低于20%，5年生存率低于5%。80%以上的患者在確診時(shí)已經(jīng)發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移?；颊呔烙诎┠[惡性生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移及浸潤(rùn)。胰腺導(dǎo)管腺癌在胰腺癌病理分型中占80%~90%[11]。目前無(wú)論是手術(shù)、放療及化療均不能顯著提高患者的生存率。針對(duì)胰腺癌相關(guān)基因靶向治療是目前的研究熱點(diǎn)。胰腺癌的發(fā)生及發(fā)展是多基因的協(xié)同作用的結(jié)果。本研究顯示，在蛋白水平，NDRG1及MMP-7在PANC-1、BXPC-3、CAPAN-2、SW19904組細(xì)胞株中均有表達(dá)，在低分化細(xì)胞PANC-1中NDRG1在蛋白水平表達(dá)較中分化BXPC-3及高分化細(xì)胞株CAPAN-2、SW1990中高，提示，NDRG1及MMP-7可能參與惡性腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)及分化行為，NDRG1及MMP-7表達(dá)上調(diào)會(huì)導(dǎo)致胰腺癌細(xì)胞分化程度差，惡性度增高。在mRNA水平，NDRG1及MMP-7在PANC-1表達(dá)較BXPC-3及CAPAN-2、SW1990中高，提示NDRG1及MMP-7對(duì)胰腺癌細(xì)胞分化及惡性生長(zhǎng)行為的調(diào)節(jié)在基因水平即已發(fā)生。NDRG1作為α/β水解酶，具有磷酸泛酰巰基乙胺序列，能夠活化氨基酸及脂肪酸，在細(xì)胞生長(zhǎng)分化及細(xì)胞周期中起到重要作用，參與腫瘤細(xì)胞的蛋白水解代謝，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分化潛能，細(xì)胞周期從G1期向G2期轉(zhuǎn)化。NDRG1沒有水解酶的催化位點(diǎn)，受N-myc的抑制。NDRG1位于人染色體8q24，全長(zhǎng)約60kb，包含著16個(gè)外顯子及15個(gè)內(nèi)含子，C末端包含3段特有的具有10個(gè)親水性氨基酸殘基串聯(lián)重復(fù)序列?；|(zhì)金屬蛋白酶作為蛋白水解酶家族，在腫瘤形成微環(huán)境中起到重要作用。

本研究采用siRNA轉(zhuǎn)染胰腺癌PANC-1細(xì)胞株，經(jīng)Westernblot及qRT-PCR在蛋白及mRNA水平證明沉默效率達(dá)到60%以上，成功的下調(diào)了NDRG1在PAN-1細(xì)胞中的表達(dá)。NDRG1下調(diào)后，經(jīng)Westernblot及qRT-PCR檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，MMP-7在蛋白及mRNA水平表達(dá)下調(diào)[10]。NDRG1對(duì)惡性腫瘤生長(zhǎng)分化等惡的調(diào)控可能通過(guò)調(diào)控MMP-7表達(dá)實(shí)現(xiàn)，MMP-7可與NDRG1的輔基?；d體蛋白結(jié)合形成復(fù)合體從而影響惡性腫瘤的行為，NDRG1也可能上調(diào)MMP-7表達(dá)從而通過(guò)水解活性促進(jìn)胰腺癌細(xì)胞從原發(fā)灶脫落、遷移，在遠(yuǎn)隔器官種植浸潤(rùn)。MMP-7以酶原形式產(chǎn)生，激活后即形成IV型膠原酶，從而降解、破壞靠近腫瘤表面細(xì)胞外基質(zhì)中I型、III型膠原，誘發(fā)腫瘤細(xì)胞沿缺失的基膜環(huán)形侵潤(rùn)，結(jié)果即為惡性腫瘤細(xì)胞的侵襲轉(zhuǎn)移[18]。MMP-7可以與NDRG1的輔基?；d體蛋白結(jié)合，兩者以復(fù)合體形式存在并激活，從而影響胰腺癌的生長(zhǎng)分化、凋亡增殖等惡。