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篇1

【關鍵詞】 脊髓灰質(zhì)炎;群防群控;疫苗;醫(yī)患糾紛

【中國分類號】 R512.4【文獻標識碼】 A【文章編號】 1044-5511（2012）02-0393-02

1一般情況

2011年我國新疆發(fā)現(xiàn)輸入性脊髓灰質(zhì)炎病例6例，讓我國的無脊灰狀態(tài)被打破，重新回到11年前。脊髓灰質(zhì)炎俗稱小兒麻痹癥，是一種急性傳染病，是高致殘性疾病。是由一種腸道病毒脊髓灰質(zhì)炎病毒侵入血液循環(huán)系統(tǒng)引起的，部分病毒可侵入神經(jīng)系統(tǒng)。5歲以下兒童高發(fā)，約占95％以上。在免疫水平低的地區(qū)，0歲及1歲組占的比例最高，隨著年齡的增長，發(fā)病率迅速減低，但在發(fā)達國家及計劃免疫普及的地區(qū)，發(fā)病年齡后移，以大年齡組居多。在患者性別方面，男女之比約為1.5:1，可能與男性活動較多有關，更易受其感染。脊髓灰質(zhì)炎的典型臨床經(jīng)過可分為六個階段：潛伏期、前驅(qū)期、癱瘓前期、癱瘓期、恢復期和殘留麻痹。感染期間患者表現(xiàn)為低熱及咽痛、咳嗽、腹瀉、不安、嗜睡、多汗、腦膜刺激癥、肌肉疼痛、皮膚感覺過敏，突發(fā)急性弛緩性麻痹等癥狀，漸漸不能站立行走，病情發(fā)展到最后大部分會遺留下終生殘疾。目前全世界對這種疾病還沒有有效的治療方法，但可以通過疫苗預防。 2 研發(fā)疫苗

歷史上最著名的一位脊髓灰質(zhì)炎病人莫過于富蘭克林?羅斯福，1921夏天，他因游泳染上脊髓灰質(zhì)炎，最終造成了下肢癱瘓。1938年羅斯福建立了小兒麻痹癥全國基金會，醫(yī)生們用了長久的時間，終于在1954年成功研制出第一個脊髓灰質(zhì)炎疫苗，美國醫(yī)生羅賓斯獲得諾貝爾醫(yī)學獎1。這種疫苗是滅活疫苗，把病毒殺死后制備成注射使用的疫苗。保護兒童免受脊髓灰質(zhì)炎侵害的有效率在80%到90%。隨后一段時間，該疫苗成為了對脊髓灰質(zhì)炎標準的預防手段。在這之后經(jīng)歷了若干年才得到口服減毒脊髓灰質(zhì)炎疫苗，并廣泛應用。

3 疫苗使用效果

自從脊灰疫苗問世以后，脊髓灰質(zhì)炎疫情得到了有效的控制，全球的小兒麻痹癥發(fā)病率逐年下降，人類看到根除這種疾病的機會。可是1988年，全球脊髓灰質(zhì)炎流行國家還有125個，癱瘓兒童估計有35萬，每日有1000例之多，因此，世界衛(wèi)生組織迅速提出了一項決議，號召到2000年全球根除脊髓灰質(zhì)炎全球范圍內(nèi)積極開展服用減毒活疫苗預防該病。我國從上世紀60年代開始使用脊灰減毒疫苗預防該傳染病，取得了很好的效果。到2000年，我國已被世界衛(wèi)生組織認定為無脊灰野病毒國家。至此，我國的脊灰防控工作重點轉(zhuǎn)入維持無脊灰狀態(tài)。 1994年，世界衛(wèi)生組織美洲區(qū)域36個國家被認證為無脊髓灰質(zhì)炎，隨后，2000年世衛(wèi)組織西太平洋區(qū)域（包括中國在內(nèi)的37個國家和地區(qū)）以及2002年6月歐洲區(qū)域（51個國家）也獲得認證2。1980年至2010年，全世界范圍內(nèi)脊髓灰質(zhì)炎疫情總體呈下降趨勢。通過開展口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗防病，我國1994年以來已無本土野病毒引起的脊灰病例。但1995年、1996年和1999年先后在云南和青海發(fā)生過由緬甸和印度輸入的野病毒病例。我國繼2004年貴州省發(fā)生脊灰疫苗衍生病毒（VDPV）循環(huán)事件，2005年在安徽又發(fā)現(xiàn)VDPV。但2009年后一些國家脊灰野病毒疫情有所反彈。2009年，在全球范圍所開展的273次補充免疫活動期間，40個國家中超過3.61億兒童接受了口服減毒活疫苗。2010年全世界范圍共19個國家有脊灰野病毒病例，其中印度、巴基斯坦、阿富汗、尼日利亞等4個國家脊灰流行從未阻斷。2010年，歐洲區(qū)域在獲得認證后發(fā)生第一次輸入性脊灰病例。2011年我國新疆也發(fā)現(xiàn)了輸入性病例6例，經(jīng)世界衛(wèi)生組織調(diào)查后，判定此次新疆脊灰野病毒由巴基斯坦輸入，我國脊灰疫情現(xiàn)狀回到了11年前。 總體說，自全球消滅脊灰行動啟動以來，病例數(shù)量基本上減少了99%以上。

4對策

4.1政府重視，群防群控:為防止疫情擴散， 2011年11月，國家質(zhì)檢總局新聞發(fā)言人表示，采取具體措施，防范疫情傳入和傳出，包括加強疫情信息監(jiān)測與報告，加強口岸檢疫查驗，與疫情發(fā)生地實行聯(lián)防聯(lián)控、加強宣傳教育2。作為一線疾控人員，深受鼓舞，更覺肩上責任沉重，痛定思痛，指責抱怨無用，竭盡所能，盡職履責，積極應對，采取措施：在最短時間內(nèi)盡快將宣傳畫和宣傳冊發(fā)放給各級干部群眾、重點人群，同時加大在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、中小學等健康教育宣傳力度，為強化免疫打下基礎。由于該病是通過糞-口途徑傳播的腸道傳染病，脊髓灰質(zhì)炎病毒對外界因素抵抗力較強，但加熱至56℃以上、甲醛、2%碘酊、和雙氧水、漂白粉、高錳酸鉀，均能使其病毒滅活。接種率高的國家，由于人群免疫水平較多，病例散發(fā)，那些人群免疫水平較低的地區(qū)可發(fā)生區(qū)域性流行。在未普及免疫的少數(shù)地區(qū)，水源污染可引起較大規(guī)模的水型暴發(fā)。我們大力提倡人們更要以此為鑒，做好日常衛(wèi)生，搞好環(huán)境衛(wèi)生，消滅蒼蠅，勤洗手，大力宣傳并教會世界衛(wèi)生組織提倡的六步洗手法，身體力行，做好示范，讓大家知曉并深刻理解病從口入的道理。不喝生水和不清潔的水，生吃瓜果要洗凈，養(yǎng)成吃熟食的好習慣都對于預防腸道傳染病萬分重要。本病流行期間，兒童應少去人多場所，避免過分疲勞和受涼，推遲各種預防注射和不急需的手術等，以免促使頓挫型感染變成癱瘓型。

4.2 預防接種 ：《中華人民共和國傳染病防治法》第十五條命令規(guī)定：國家實行有計劃的預防接種制度。接種疫苗是防控傳染病最科學、最有效、最經(jīng)濟的手段。國家計劃免疫工作是為了保護廣大人民群眾的身體安全，國家成立了相應機構(gòu)，同時頒布了法律法規(guī)體系。再說，兒童接受國家提供的免疫福利，體現(xiàn)了關注兒童的傳統(tǒng)，得到了認可和支持。

（1）現(xiàn)有兩種脊髓灰質(zhì)炎疫苗可以選用，一是目前正在使用的脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗，就是大家熟悉的糖丸。它是由活的、但致病力降低的病毒制成，已經(jīng)使用40多年，對于脊髓灰質(zhì)炎的預防是有效的。脊灰野病毒是區(qū)別于疫苗病毒、外環(huán)境自然存在的能引起人類發(fā)病的脊灰病毒，疫苗可以預防脊灰野病毒的傳播。某些國家單用滅活疫苗也達到控制和幾乎消滅脊髓灰質(zhì)炎的顯著效果。但滅活疫苗引起的免疫力維持時間短，需反復注射，制備價格昂貴是不足之處。但近年改進制劑，在第2個月、第4個月，6個月接種后，第18個月接種加強一次，可使99%接種者產(chǎn)生3個型抗體，至少維持5年。我們也是在家長的自愿選擇情況下開展使用該苗的。

（2）使用脊髓灰質(zhì)炎疫苗的注意事項 ：若有發(fā)熱、體質(zhì)異常虛弱、嚴重佝僂病、活動性結(jié)核及其他嚴重病疾以及1周內(nèi)每日腹瀉4次者均應暫緩服用。HIV感染、異常丙種球蛋白血癥、淋巴瘤、白血病、廣泛性惡性病變以及其他免疫缺陷者（如服用皮質(zhì)激素、抗癌藥、免疫抑制藥或接受輻射等）均屬禁忌。 脊髓灰質(zhì)炎糖丸，怕熱，遇熱會失效，因此不要用熱水服藥。服用時先用湯勺或筷子將糖丸研碎，或用湯勺將糖丸溶于冷開水（不得用熱開水）中服用。較大兒童可直接吞服。最好在服苗后半小時內(nèi)停止吸吮母乳（可用牛奶或其他代乳品），否則母乳中抗體會中和（殺死）疫苗，影響效果。如果在服用時出現(xiàn)嘔吐應重服。

（3）相關法律問題：一方面，預防控制傳染病要求接種疫苗要有高的覆蓋率，但另一方面，預防接種的不良事件又不能完全避免。這就是打疫苗的'兩難'所在。可以說，疫苗的副作用輕微的大家不在乎，大家不在乎的專家知道很多，而大家在乎的嚴重副作用專家又知道極少，基本上處于無法判斷的程度。疫苗副作用的發(fā)生機制不明是一條明確的規(guī)律，專家并不能為民眾帶來更多的科學上的信心。"衛(wèi)生管理博士、美國愛荷華大學醫(yī)學院助理教授尋正則坦言。2011年3月19日，中華預防醫(yī)學會在南京召開的"脊髓灰質(zhì)炎預防新進展研討會"上，來自15個省、自治區(qū)、直轄市70多個基層疾控中心和預防接種單位的200 多味代表參加。中山大學法醫(yī)鑒定中心羅斌教授針對目前備受關注的預防接種不良反應引起的醫(yī)患問題，做了題為"《侵權(quán)責任法》與預防接種不良反應糾紛的防范"的報告。詳細介紹了2010年7月1日實施的《侵權(quán)責任法》第七章"醫(yī)療損害責任"中與預防接種有關的條款3。其中總的指導思想是："保護患者合法權(quán)益"，同時"保護醫(yī)院和醫(yī)護人員的合法權(quán)益"。羅教授列舉了大量案例，結(jié)合預防接種實際工作，進一步向與會代表強調(diào)，醫(yī)護人員要增強法律意識，明確"患者的知情同意權(quán)"，做好與患者（家長或監(jiān)護人）的溝通。要求每一位接種人員向家長當面和書面詳細告知，這樣才能更好地保護兒童的健康和生命，保護醫(yī)護人員自己。有時，醫(yī)方在醫(yī)療活動中并沒有任何疏忽和失誤，僅僅是由于患者單方面的不滿意，也會引起糾紛。這類糾紛可以是因患者缺乏基本的醫(yī)學知識，對正確的醫(yī)療處理、疾病的自然轉(zhuǎn)歸和難以避免的并發(fā)癥，例如服用糖丸，極個別引起人發(fā)生疫苗相關病例就是這種情況。發(fā)病率極低，雖然僅僅只有100萬分之二到三，若是一個未服苗前原本健康的孩子因為服苗產(chǎn)生了畸形，我們也會非常遺憾，對于那個家庭來說可以說是滅頂之災，我們不能指責科學，預防醫(yī)學也是不斷完善的學科，作為接種醫(yī)生我們每天工作在第一線，如臨深淵，如履薄冰，嚴格把握禁忌癥，就是要盡最大可能把各種預防接種反應降到最低。2000年起，美國用滅活疫苗完全取代了減毒活疫苗4。 "2008年，世界衛(wèi)生大會通過了最終停用"糖丸"的決議，改而推廣成本相對較高，但是風險大為降低的滅活脊髓灰質(zhì)炎注射疫苗?？梢?，人類對疫苗使用安全和風險把握問題，本身就處于不斷的科學研究過程之中。許銳恒（廣東省衛(wèi)生廳免疫規(guī)劃專家咨詢委員會副主任委員）說："人們熟知的"糖丸"，世界衛(wèi)生組織的態(tài)度產(chǎn)生了從推廣到最終停用的轉(zhuǎn)變。這是預防醫(yī)學領域著名的"一個很難結(jié)束的游戲"5。我們?nèi)渴褂眉顾杌屹|(zhì)炎預防接種告知書，尊重家長的選擇，自愿決定使用哪種，糖丸、脊灰滅活疫苗、進口五聯(lián)疫苗。家長或監(jiān)護人親自填寫時間和接種地點和寶寶姓名，監(jiān)護人姓名，精心保管并存檔備查。不同的個體有著非常大的差異，即個體差異，我們要把每一個接種者都看成那"最特殊"的一個、有可能過敏的那一個，有可能被搶救的那一個，也可能出現(xiàn)嚴重接種反應的那一個，時時小心，處處謹慎，對待接種者就像自己的親人，設身處地為他們著想，仁心仁德，以自己的真誠換來他們的理解支持和認可肯定。來不得半點疏忽大意，讓自己提高警惕：告知，告知，再告知，留痕，留痕，再留痕。不給自己和患者留下一絲遺憾，才能無愧于心，無愧于人民給予我們的至真至誠的信任和包容。

4 .3監(jiān)測 ： 一線醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)村醫(yī)生在收治患兒時，如發(fā)現(xiàn)有肌張力降低的癥狀，應立即告知衛(wèi)生疾控部門，及時檢測、排查治療，防止病情的蔓延。一旦發(fā)病，應及時到醫(yī)院隔離治療，并報告當?shù)丶部刂行?，做好疫點消毒，密切接觸者醫(yī)學觀察20天，對未服過疫苗或服疫苗不全者應立即補服。 對于病毒分離，起病一周內(nèi)可從咽部及糞便內(nèi)分離出病毒可用咽拭子及拭子采集標本并保存于含有抗生素的Hanks液內(nèi)多次協(xié)和送檢可增加陽性率。關于隔離患者，自起病日起至少隔離40天。第1周應同時強調(diào)呼吸道和腸道隔離，排泄物以20%漂白粉攔和消毒，食具浸泡于0.1%漂白粉澄清液內(nèi)或煮沸消毒，或日光下曝曬二天，地面用石灰水消毒，接觸者雙手浸泡0.1%漂白粉澄清液內(nèi)，或用0.1%過氧乙酸消毒，對密切接觸的易感者還是隔離觀察20天。