導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保經(jīng)辦工作存在的問題，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、加強基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理的必要性

（一）提升基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的規(guī)范性

針對基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)來說，要想確保醫(yī)保基金應(yīng)用安全，建立完善的內(nèi)部控制管理機制是非常必要的。這樣不僅可以保證醫(yī)?；鸬膽?yīng)用安全，同時還能對基金管理部門進(jìn)行嚴(yán)格管理，加大內(nèi)部控制管理的落實力度，讓財務(wù)基金管理工作人員認(rèn)清自己的職責(zé)以及工作流程，進(jìn)而提升醫(yī)?；疬\行的規(guī)范性。在基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)中，構(gòu)建完善的內(nèi)部控制管理機制，能夠保證內(nèi)部崗位之間構(gòu)建良好的監(jiān)管和約束關(guān)系，同時可以實現(xiàn)對醫(yī)保基金的合理管控，將醫(yī)保基金的自身作用進(jìn)行全面發(fā)揮，從而提升基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)基金應(yīng)用安全和規(guī)范。

（二）確保會計信息和其他信息具有真實可靠的特點

建立健全的基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理機制，能夠有效提升基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)會計信息的完備性和真實性，同時還能確保其他信息系統(tǒng)的健全。針對基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)基金而言，開展內(nèi)部控制管理工作，可以借助會計信息來實現(xiàn)對醫(yī)療基金的探究、監(jiān)審和管理。因此，要想建立完善的基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)基金內(nèi)部控制管理機制，就要確保數(shù)據(jù)的完備性和真實性，這樣才能在開展醫(yī)?；痤A(yù)算以及審核工作時，具備真實有效的財務(wù)數(shù)據(jù)。因此。加大基?右攪票O(jiān)站?辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理力度，能夠有效保證醫(yī)保基金安全。

（三）保障“三險合一”的有效實施

在社保基金中，醫(yī)保基金在其中占據(jù)主要的位置，其之前包含了職工醫(yī)保、城市居民醫(yī)保以及新農(nóng)合醫(yī)保等三項內(nèi)容，這些內(nèi)容主要起到對社會醫(yī)保整合的效果[1]。新機制合并，經(jīng)辦企業(yè)統(tǒng)一了管理標(biāo)準(zhǔn)，使得基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在基金管理方面，管理規(guī)模逐漸擴大，這就要求經(jīng)辦管理工作人員數(shù)量增多，經(jīng)辦管理工作人員職責(zé)加重，進(jìn)而出現(xiàn)經(jīng)辦管理工作人員自我管理閑散、機構(gòu)機制不精細(xì)等現(xiàn)象的出現(xiàn)。構(gòu)建完善的基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理體系，可以對機構(gòu)經(jīng)辦管理工作人員行為進(jìn)行了規(guī)范，進(jìn)而對實現(xiàn)“三險合一”起到了促進(jìn)的作用。

二、當(dāng)前基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)基金的內(nèi)部控制管理存在的主要問題

因為基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理自身特性，給內(nèi)部控制管理機制的構(gòu)建帶來了阻礙。首先內(nèi)部控制管理存在的風(fēng)險較為隱蔽，也就是說，基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理工作人員需要對機構(gòu)內(nèi)部業(yè)務(wù)有全面的了解，在此基礎(chǔ)上，對業(yè)務(wù)中可以存在的問題或者漏洞比較熟悉，并外部工作人員對基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)各個操作環(huán)節(jié)沒有全面了解，這就使得內(nèi)部工作人員借助對業(yè)務(wù)的掌握情況，在開展醫(yī)療保險工作時，只是將對自己有利的控制優(yōu)勢進(jìn)行全面的發(fā)揮。

（一）基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理工作人員數(shù)量匱乏

針對保險行業(yè)從事工作人員來說，對其技術(shù)能力以及綜合素養(yǎng)要求不高，但是保險行業(yè)往往會存在工作人手不充足的情況，尤其是針對一些規(guī)模較小的基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)來說，由于人手不充足，普遍存在一人多職的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)，給機構(gòu)內(nèi)部控制管理帶來了嚴(yán)重的問題。此外，由于基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理工作人員綜合水平普遍偏低，再加上保險行業(yè)沒有建立完善的監(jiān)管機制，從而給基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理帶來了嚴(yán)峻的問題。

（二）信息管理體系比較落后

隨著時代的快速發(fā)展，信息技術(shù)開始得到了各個領(lǐng)域的全面應(yīng)用，這個給各個領(lǐng)域的內(nèi)部管理工作提供了便利條件，尤其是針對基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)來說，運用信息技術(shù)極為普遍。但是，由于管理方面缺少合理的監(jiān)管和控制，例如用戶信息、信息錄入、信息更新以及信息統(tǒng)計等工作缺少有效合理的監(jiān)管，管理權(quán)限比較混亂，進(jìn)而給基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理工作的落實帶來了嚴(yán)重的阻礙[2]。

（三）缺少完善的管理機制

針對當(dāng)前情況來看，大多數(shù)基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)都沒有建立完善的內(nèi)部控制管理機制，并且沒有加大對內(nèi)部會計控制的重視力度，使得在沒有對有關(guān)機制全面了解的情況下，就開展了內(nèi)部控制管理工作，進(jìn)而影響基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理水平。

三、加強基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)基金的內(nèi)部控制管理的有效措施

（一）構(gòu)建完善的內(nèi)部控制管理體系，確保醫(yī)?；鸬膽?yīng)用安全

要想保證基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理體系的完備性，首先就要加大對醫(yī)?；鸢踩缘年P(guān)注力度，同時根據(jù)有關(guān)醫(yī)保法律個條例來構(gòu)建高效合理的內(nèi)部控制管理機制?；鶎俞t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)需要建立專業(yè)的基金財務(wù)管理部門，明確工作人員自身職責(zé)，構(gòu)建規(guī)范的基金應(yīng)用流程，實現(xiàn)對醫(yī)保基金的統(tǒng)一管理。此外，基金財務(wù)管理部門需要建立完善的工作人員崗位職責(zé)機制，明確各個職員的工作范疇，并且對基金的應(yīng)用、核算以及結(jié)算等崗位落實監(jiān)管機制。做好參保登記、繳費確認(rèn)、費用審核以及支付等工作，在確保醫(yī)保基金應(yīng)用安全的同時，還能將醫(yī)?；鸬淖陨碜饔眠M(jìn)行全面發(fā)揮。

（二）加強領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊的建設(shè)力度，實現(xiàn)內(nèi)部控制機制的構(gòu)建

要想促進(jìn)基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的穩(wěn)定發(fā)展，就要加大領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊的建設(shè)力度，在提高基金財務(wù)管理工作人員業(yè)務(wù)水平的同時，通過建立領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊的方式，加強對醫(yī)保基金管理的重視力度，從而實現(xiàn)對醫(yī)保基金的高效管理[3]。首先，落實醫(yī)?；鸸芾砉ぷ魅藛T的職責(zé)，同時對各項業(yè)務(wù)流程實現(xiàn)規(guī)范化管理，構(gòu)建有效的考核和管理制度，提升醫(yī)?；鸸芾砉ぷ魅藛T工作積極性。其次，定期組織舉辦專業(yè)知識和技能的培訓(xùn)工作，提高醫(yī)保基金管理工作人員的專業(yè)水平，從而保證基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)基金內(nèi)部控制管理工作的全面開展。

（三）提升信息管理的縝密性，確保醫(yī)?；鸸芾淼囊?guī)范

當(dāng)前醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理離不開信息技術(shù)的輔助，但是當(dāng)前大多數(shù)基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)構(gòu)建的信息管理平臺多多少少存在一定的漏洞。因此，基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)需要加大對信息平臺的管理力度。首先，在業(yè)務(wù)辦理完畢以后，需要對其進(jìn)行全面的審查，保證資料無誤后才能將其錄入到數(shù)據(jù)庫中，實現(xiàn)對信息的更新和修整，同時建立操作人員職責(zé)權(quán)限，保證信息的安全。其次，需要對信息庫建立監(jiān)管部門，實施對信息的全面監(jiān)管，確保信息的精準(zhǔn)，實現(xiàn)對信息的錄用、更新以及管理。

篇2

一是多措并舉，醫(yī)保宣傳有廣度。歲未年初，結(jié)合醫(yī)保費用集中征收工作，采取分片包干、逐級落實的方式，組織駐村干部和村干部進(jìn)村入組，通過開展壩壩會和發(fā)放宣傳資料等，將醫(yī)保政策宣傳到戶到人。針對部分醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員、勞動保障部門工作人員、村干部醫(yī)保業(yè)務(wù)不精和政策不熟的問題，主動對接醫(yī)保部門，集中開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，對居民醫(yī)保實施細(xì)則、脫貧攻堅醫(yī)保扶貧政策進(jìn)行詳細(xì)解讀。緊緊圍繞脫貧攻堅大局，將醫(yī)保扶貧政策納入脫貧攻堅大排查、大走訪、大宣傳重要內(nèi)容，上門宣傳政策，逐戶發(fā)放《高縣精準(zhǔn)扶貧政策宣傳冊》，瞄準(zhǔn)貧困戶宣傳醫(yī)保扶貧報銷標(biāo)準(zhǔn)、辦理程序等政策，有效提高貧困群眾醫(yī)保政策知曉率。

二是強化管理，醫(yī)保經(jīng)辦有溫度。針對醫(yī)保繳費任務(wù)重、時間緊的問題，在強化村委會現(xiàn)金交納醫(yī)療保險費用的基礎(chǔ)上，主動轉(zhuǎn)變經(jīng)辦理念，簡化醫(yī)療保險繳費登記方式，提供自助終端、銀行柜臺、微信二維碼掃描和工行“社保e繳費”等多種繳費服務(wù)，不僅節(jié)約了辦事時間和成本，更提升了工作效率和服務(wù)水平。截止目前，全鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保18735人，基本做到了應(yīng)保盡保、應(yīng)收盡收。為加強經(jīng)辦人員服務(wù)能力和水平，我們積極推行首問責(zé)任制，一次性告知制、限時辦結(jié)制，建立前臺統(tǒng)一受理、后臺協(xié)同辦理、綜合流轉(zhuǎn)銜接工作機制，以高標(biāo)準(zhǔn)的辦事效率和全方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)為核心，實現(xiàn)基本醫(yī)保經(jīng)辦管理整體提升?，F(xiàn)有醫(yī)保業(yè)務(wù)專職經(jīng)辦人員5人，其中勞動保障協(xié)理員2名，村（社區(qū)）由村四職兼管醫(yī)保業(yè)務(wù)。

三是創(chuàng)新思路，醫(yī)保服務(wù)有深度。堅持以脫貧攻堅為統(tǒng)攬，參照貧困村衛(wèi)生室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，同步建成3個貧困村、5個非貧困村級衛(wèi)生室，全部完成醫(yī)保信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)接入工作，群眾可就近在村衛(wèi)生室進(jìn)行門診治療，即時報銷門診費用。依托黨群服務(wù)中心，將上級投入到基層的各項便民服務(wù)等“捆綁打包”，集中落到村黨群服務(wù)中心統(tǒng)一辦理，群眾可在村黨服務(wù)中心進(jìn)行醫(yī)療保險參保繳費、社會保障卡密碼更改等資料收集上報等，足不出村辦理部分醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。主動加強基本醫(yī)療保險監(jiān)管力度，督促兩定機構(gòu)的醫(yī)療規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，重點加強對鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，著力控制醫(yī)療費用不合理增長。2017年以來全鎮(zhèn)享受基本醫(yī)療保障18000人次，醫(yī)療保障費用近2000萬元，報銷金額1526萬元。

四是精準(zhǔn)發(fā)力，醫(yī)保扶貧有力度。圍繞醫(yī)保扶貧“兩個100%”目標(biāo)，認(rèn)真比對建檔立卡貧困戶與心連網(wǎng)貧困戶基本信息數(shù)據(jù)，全面摸清建檔立卡貧困戶底數(shù)，完成所有貧困戶醫(yī)療保險費用財政代繳，實現(xiàn)建檔立卡貧困戶100%參保繳費。深入摸實貧困戶致貧原因，精準(zhǔn)識別“因病致貧”貧困戶，加大政策宣傳力度，引導(dǎo)貧困戶合理就醫(yī)，確保貧困戶縣域內(nèi)住院發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費用100%報銷。2017年以來，全鎮(zhèn)貧困戶住院2082人次，總費用達(dá)510萬元，經(jīng)醫(yī)保報銷和醫(yī)療救助后，個人支付金額為19.38萬元，貧困戶自付費用嚴(yán)格控制在9%以內(nèi)，“因病致貧”、“因病返貧”問題得到有效緩解。

二、存在的問題

一是政策宣傳還需加強。2018年，我鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)任務(wù)完成率為99.01%，較上年下降1個百分點，主要原因在于醫(yī)保費用無預(yù)期性增長，致使個別參保對象或特殊病員群體片面認(rèn)為醫(yī)療保險參保費用調(diào)整不合理。部分群眾家庭人口較多，以戶為單位的繳納方式客觀上造成這部分家庭醫(yī)保費用過高，參保意見較大，繳費意愿有所下降。此外，未參加醫(yī)療保險人員中有相當(dāng)部分為在讀學(xué)生，這部分在讀學(xué)生在學(xué)校購買了意外傷害保險后，片面認(rèn)為意外傷害保險就是醫(yī)療保險，對社會保險和商業(yè)保險的理解上仍存在一定的偏差和誤區(qū)。這種觀點不僅反映在部分學(xué)生身上，同樣體現(xiàn)在部分家長甚至教師身上。

二是參保繳費手段單一。目前，我鎮(zhèn)醫(yī)保參保繳費主要還是采取村兩委現(xiàn)金收取的方式，這種方式一方面不利于資金管理，存在截留和挪用風(fēng)險；另一方面村兩委也面臨“征收煩惱”，存在收到假幣、自掏腰包補齊缺口的問題。自助終端、銀行柜臺、微信二維碼掃描和工行“社保e繳費”等多種繳費服務(wù)雖然一直在推行，但由于參保繳費對象主要以農(nóng)村居民居多，這部分人年齡偏大，不易接受新鮮事物，信息化手段推廣難度較大，需要相當(dāng)長的過程。

三是經(jīng)辦服務(wù)有待提高?；鶎咏?jīng)辦人員不僅要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險，還要負(fù)責(zé)社會保障、就業(yè)和勞動保障監(jiān)察執(zhí)法等，任務(wù)重、壓力大、要求高，而相應(yīng)的人員配置和業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)并沒有跟上，致使經(jīng)辦力量不能完成滿足社保經(jīng)辦服務(wù)下延基層的工作要求。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還沒有接入異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（跨?。?，部分病人出院后還是要把資料拿回當(dāng)?shù)貓箐N，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算步伐有待加快。

四是醫(yī)保政策不夠靈活。醫(yī)療保險費用逐年增加，報銷比例卻未隨之增加，群眾對此意見較大。部分藥品、材料不能全額報銷或者受到限制使用，客觀上增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)保扶貧政策雖然有效解決貧困戶就醫(yī)問題，但客觀上也引發(fā)部分非貧困戶，特別是游離于貧困線的邊緣貧困戶質(zhì)疑和不滿。

三、意見和建議

一是加大政策宣傳力度。靈活采取多樣舉辦培訓(xùn)班、印發(fā)宣傳資料、短信推送等多種方式，開展全方位、多層次、多角度的醫(yī)保政策宣傳活動。建議醫(yī)保部門每年不定期到鎮(zhèn)鄉(xiāng)和村（社區(qū)）開展醫(yī)保政策宣傳，針對群眾關(guān)心的難度、熱度和盲點問題進(jìn)行解疑答惑，提高群眾政策知曉率。

二是繼續(xù)推行信息化繳費服務(wù)。加大對微信二維碼掃描和工行“社保e繳費”培訓(xùn)力度，引導(dǎo)更多的群眾使用二維碼和APP等方式繳納醫(yī)療保險費用。

篇3

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；基金；管理

作為我國醫(yī)療保障的生命線，醫(yī)療保險基金同時也是社會和諧穩(wěn)定的關(guān)鍵因素。通過加強我國對于醫(yī)療保險基金的管理，保障醫(yī)療保險基金的安全，維護(hù)人民群眾的合法權(quán)益，是廣大醫(yī)療保障工作人員以及政府部門的重要職責(zé)。文章將對如何做好醫(yī)療保險基金的管理工作，作出簡單的闡述和探討。

1 醫(yī)療保險與醫(yī)療保險基金的概念

1.1 醫(yī)療保險

作為我國社會保障體系中一個重要的組成部分，醫(yī)療保險是為補償參保人員治療疾病所帶來的經(jīng)濟(jì)財產(chǎn)損失的一種保險。參保人在因疾病、負(fù)傷、生育的時候，由社會或是所在單位提供醫(yī)療服務(wù)和物質(zhì)幫助的一種社會保險。和其他類型的保險一樣，醫(yī)療保險也是由合同的方式預(yù)先向參保人收取一定的醫(yī)療保險費用，從而建立醫(yī)?；穑?dāng)參保人因患病并在醫(yī)療機構(gòu)就診后產(chǎn)生了醫(yī)療費用之時，醫(yī)療保險機構(gòu)在核實情況之后，便能給以參保人一定的經(jīng)濟(jì)補償。醫(yī)療保險作為現(xiàn)今全球都在廣泛推廣的社會保險項目，也具有保險的兩大特點，補償轉(zhuǎn)移與風(fēng)險轉(zhuǎn)移。這就是指，將個體身上的由疾病風(fēng)險所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險威脅的成員，用集中起來的醫(yī)療保險基金來補償由疾病所帶來的經(jīng)濟(jì)損失[1]。

1.2 醫(yī)療保險基金

醫(yī)療保險基金作為參保人參與醫(yī)療保障的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，是以法定或是約定的方式，由社保經(jīng)辦機構(gòu)向參保單位以及個人征集的醫(yī)療保險費用。在醫(yī)療保險的關(guān)系之中，社保經(jīng)辦機構(gòu)與參保人作為醫(yī)療保險的雙方，參保人在想社保經(jīng)辦機構(gòu)履行了交納一定醫(yī)療保險費用的義務(wù)之后，便有權(quán)利享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。醫(yī)療保險基金是由很多個參保單位和個人所交納的醫(yī)療保險費用所組成的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)一并組織管理，同時在執(zhí)行醫(yī)療費用的賠付時，也由社保經(jīng)辦機構(gòu)依照醫(yī)療保險的賠付辦法，向參保人賠付在醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。

隨著社會改革的不斷進(jìn)步和深入，財務(wù)管理在基金管理中的重要性也漸漸地凸顯了出來。由于醫(yī)療保險自身的特殊性，在對醫(yī)療保險基金的管理過程之中，依舊存在著許多問題，這些問題對于基金的征繳、管理、支付等環(huán)節(jié)都非常不利。

2 我國醫(yī)保基金中存在的問題

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，全國各地各級相繼成立了以“低水平，廣覆蓋”為原則，“個人賬戶與社會統(tǒng)籌”相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，并制定了用藥范圍管理、費用結(jié)算等一系列的配套辦法[2]。對于那些非常容易產(chǎn)生高額醫(yī)療費用的參保人員來說，醫(yī)療保險不僅僅在很大程度上減輕了他們的個人生活負(fù)擔(dān)，還分散了參保人員個人面對疾病時所要承擔(dān)的風(fēng)險，醫(yī)療保險互助共濟(jì)的作用在這里得到了充分的體現(xiàn)。但是仔細(xì)分析并觀察我國的醫(yī)療保險制度以及醫(yī)?；鸬墓芾憩F(xiàn)狀，可以看出我國的醫(yī)療保險基金無論是在制度還是管理上都存在著一定的問題。這些問題主要是：征收而來的醫(yī)?；鹕侠U不及時；醫(yī)?；鹪獾脚灿煤蛿D占；基金支出的范圍被擴大，在基金中列支購買支票等費用；基金的結(jié)余比例過大，違背了“以收定支，收支平衡”的管理原則；對失業(yè)人員的醫(yī)療補助金的發(fā)當(dāng)未按照規(guī)范發(fā)放；在醫(yī)?；鹬辛兄С鰬?yīng)當(dāng)由個人所承擔(dān)的醫(yī)療費用。

3 完善醫(yī)療保險基金管理方式的措施

3.1 加強對醫(yī)療保險的立法

對醫(yī)療保險基金進(jìn)行管理是一件比較艱巨的工作，在進(jìn)行這項工作的時候，不僅需要醫(yī)療機構(gòu)、患者以及社保經(jīng)辦機構(gòu)三者共同努力，還需要國家在立法層面上，對醫(yī)療保險的各項政策進(jìn)行完善。由于我國的醫(yī)療保險缺乏相對較高層次的法律，因此政府應(yīng)當(dāng)加快立法的步伐，在最大限度上將醫(yī)?；鸬倪\營效率提高。新的法律應(yīng)當(dāng)對醫(yī)保管理部門、參保單位以及個人的權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行明確地規(guī)范，同時對于醫(yī)療保險的原則、范圍、待遇項目以及享受的條件都應(yīng)當(dāng)有明文的規(guī)定。

3.2 整合醫(yī)保資源，合理使用醫(yī)?；?/p>

所有的社會保險基金都會受到大數(shù)定律的影響：基金運作的穩(wěn)定性與社會保險基金的規(guī)模呈正比。所以在進(jìn)行醫(yī)療保險基金的管理時，應(yīng)當(dāng)對我國各類的醫(yī)療保險資源進(jìn)行整合，將我國的醫(yī)療保健基金進(jìn)行統(tǒng)一，造福全民。該項舉措可以由中央選取經(jīng)濟(jì)實力較為雄厚的省份，進(jìn)行試點試驗，通過將城鎮(zhèn)與農(nóng)村的醫(yī)療保險基金進(jìn)行整合，統(tǒng)一全民醫(yī)療保險基金。在整合過程中，還應(yīng)當(dāng)注意以下兩點。第一，要對以往不合理的醫(yī)保資金結(jié)算的時間進(jìn)行調(diào)整。第二，確保醫(yī)院不會作出醫(yī)療保險基金的不合理的支出。

3.3 加強對醫(yī)?；鸸芾淼谋O(jiān)督

3.3.1 提高醫(yī)療保險經(jīng)辦隊伍的素質(zhì)

醫(yī)保經(jīng)辦人員除了應(yīng)當(dāng)擁有高度的事業(yè)心和責(zé)任感之外，還應(yīng)對醫(yī)保管理人員的醫(yī)療專業(yè)知識、醫(yī)保管理能力、計算機運用能力等綜合能力有所要求，這樣才能滿足現(xiàn)代醫(yī)療保險基金的管理工作，從而防止保險基金的流失。

3.3.2 開展社會監(jiān)督

我國已經(jīng)在福建、吉林、河南、廣東等6省開展了社會保險基金社會監(jiān)督試點地區(qū)，其他各省市也將要選擇有條件的市縣進(jìn)行試點試驗，鼓勵并支持社會各方面參與到其中，同時，還應(yīng)當(dāng)建立好行政監(jiān)督與社會監(jiān)督相結(jié)合的有效機制[3]。政府還應(yīng)當(dāng)對這一舉措進(jìn)行適當(dāng)?shù)男麄?，讓更多的人們參與到社?；鸸芾淼谋O(jiān)督中來，對侵占公共利益的行為要及時地檢舉并且抵制。

4 結(jié)語

醫(yī)療保險基金的管理是一件艱巨、長期的工作，需要醫(yī)療機構(gòu)、患者以及社保經(jīng)辦機構(gòu)三者共同的努力。因此我們要不斷地對醫(yī)療保險的各項政策進(jìn)行完善，從而使得整個醫(yī)療保險基金體制能夠?qū)崿F(xiàn)自我制約的效果，同時在制度上還應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療保健體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通體制進(jìn)行改革，讓醫(yī)療保險基金能有一個較為良好的環(huán)境。通過上文所闡述的建議措施，相信醫(yī)保基金的管理一定會越來越好。

【參考文獻(xiàn)】

[1]唐晨杰.我國醫(yī)療管理體制改革研究[J].企業(yè)家天地，2008（6）.

篇4

一、當(dāng)前我國基本醫(yī)保管理體制現(xiàn)狀

我國基本醫(yī)療保障主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助四部分構(gòu)成，分別對應(yīng)著城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民和大病經(jīng)濟(jì)困難群體。截止到2011年底，全國職工醫(yī)保參保人數(shù)2.52億人，城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)2.21億人，新農(nóng)合參合人口達(dá)8.32億人，基本醫(yī)保覆蓋率超過95%。從醫(yī)?；鹨?guī)模看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鹗杖?821.14億元，三項居民醫(yī)?；鹗杖?676.25億元（其中新農(nóng)合基金收入1974.97億元）。

現(xiàn)階段，基本醫(yī)療保險制度屬于典型的城鄉(xiāng)“二元結(jié)構(gòu)”，多軌制、碎片化。按照職能分工劃分，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行業(yè)主管部門為人力資源和社會保障部，所屬社會保險機構(gòu)經(jīng)辦；新型農(nóng)村合作醫(yī)療的行業(yè)主管部門為衛(wèi)生部，所屬新農(nóng)合管理辦公室經(jīng)辦；醫(yī)療救助的行業(yè)主管部門為民政部。財政部、審計署對各類醫(yī)療保障資金的管理與使用負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。

二、各地在基本醫(yī)保管理體制改革上的探索與突破

（一）基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌探索出多種模式

一是全民醫(yī)保統(tǒng)一模式，即全體社會公眾適用于同一個醫(yī)保制度。二是醫(yī)保機構(gòu)統(tǒng)一模式，即將所有醫(yī)保管理業(yè)務(wù)由一個機構(gòu)來承擔(dān)。三是城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療模式，即將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合并由衛(wèi)生部門管理。四是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險模式，即將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合并由人社部門管理。

除上述四種主要模式外，還有少數(shù)地方將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合起來后，交給第三方機構(gòu)管理?？傮w而言，醫(yī)保管理體制主要有兩種類型：一是統(tǒng)籌型，包括大統(tǒng)籌、中統(tǒng)籌、小統(tǒng)籌三類；二是分散型，大統(tǒng)籌是全民醫(yī)保統(tǒng)一模式，中統(tǒng)籌是醫(yī)保機構(gòu)統(tǒng)一模式，小統(tǒng)籌是城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療模式和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險模式，分散型就是改革前各行業(yè)主管部門分管的格局。

（二）各地醫(yī)保管理體制改革呈現(xiàn)出四個方面的基本特征

一是改革已由個體行為轉(zhuǎn)變?yōu)檎w行為。改革初期，醫(yī)保管理體制改革僅僅是部分地區(qū)的個別行為，當(dāng)前，全國很多地區(qū)在積極推動醫(yī)保管理體制改革，改革正在成為一個整體行為。二是改革已由經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)向相對欠發(fā)達(dá)的中西部地區(qū)延伸。東部地區(qū)地方政府財力較好，領(lǐng)導(dǎo)敢于決策和作為，醫(yī)改在東部地區(qū)先行探索。隨著新醫(yī)改的逐步推進(jìn)，越來越多的中西部地區(qū)也在進(jìn)行醫(yī)保管理體制改革試點。三是改革已由分步探索向總體改革轉(zhuǎn)變。部分地方在初期改革時，只是對繳費標(biāo)準(zhǔn)、補償機制、經(jīng)辦主體等部分領(lǐng)域、部分環(huán)節(jié)進(jìn)行局部調(diào)整，而較少涉及到醫(yī)保管理體制整體，這可以理解為地方政府主導(dǎo)的試探性改革。近年來，僅靠修補式改革不足以解決醫(yī)保領(lǐng)域的各種問題，很多地方政府開始對醫(yī)保管理體制進(jìn)行整體設(shè)計、整體改革，從而避免了分步探索的局限性，但也需要地方政府更大的勇氣和決心。四是改革已由制度分立向相對統(tǒng)一轉(zhuǎn)變。近年來，越來越多的地方將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合起來，廣東東莞等少數(shù)地方將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保也統(tǒng)籌進(jìn)來，從而逐步實現(xiàn)醫(yī)保制度的相對統(tǒng)一。

（三）在經(jīng)辦資源整合上，基本是經(jīng)辦機構(gòu)簡單合并或維持原狀

整合經(jīng)辦資源是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，也是統(tǒng)籌的難點。各地的普遍做法是將新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)整體移交人社部門，或者維持原有兩套人馬不變。即使經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行了整合，在目前情況下，試點地區(qū)既沒有增加新的編制，也沒有減少原有人員隊伍。采取合并的地區(qū)，也僅僅是機構(gòu)人員的簡單相加。目前各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員基本為人社（或衛(wèi)生）部門下屬事業(yè)編制，廣州等少數(shù)地區(qū)為政府公務(wù)員編制。由于增加編制困難，湖南長沙、郴州等地區(qū)采取事業(yè)編制和聘用人員雙軌運行。

（四）在基金運行整合上，基本醫(yī)?；鹳~戶統(tǒng)一與分設(shè)管理并存

在統(tǒng)籌比較徹底的地區(qū)，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金整合成一個基金賬戶，實現(xiàn)統(tǒng)一管理，統(tǒng)一使用。但目前各地通常把制度合在一起，兩個基金賬戶仍分別運行。

三、現(xiàn)行基本醫(yī)保管理體制亟待解決的幾個突出問題

（一）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度迫切需要頂層設(shè)計，地方再試的障礙已經(jīng)越來越多

對于居民基本醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問題，中央政府尚未制定出臺統(tǒng)一的頂層制度設(shè)計，導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌工作成為一種局部的小范圍的攻堅與突破，阻力大、困難多。改革試點只在部分地區(qū)推行，一些政策銜接不協(xié)調(diào)。由于缺乏全國統(tǒng)一的城鄉(xiāng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌意見，各地城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的方式、政策設(shè)計等不統(tǒng)一、不規(guī)范，下一步即使在全國實現(xiàn)了居民基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，還需要對各地的制度設(shè)計和政策進(jìn)行統(tǒng)一，增加了部門協(xié)調(diào)的難度，不利于推進(jìn)改革。

（二）不同部門主導(dǎo)試點產(chǎn)生不少政策協(xié)調(diào)困難和重復(fù)工作，制度整合過程中的部門利益干擾突出

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保并軌整合并不是中央政府自上而下全局整體推進(jìn)的一項改革，而是個別地方的試點行為，中央、省級的新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還是分別由衛(wèi)生部門和人社部門分別管理經(jīng)辦，導(dǎo)致試點地區(qū)統(tǒng)籌后的管理體制不順暢。在居民醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，既要遵照人社部門的統(tǒng)一部署，又要執(zhí)行衛(wèi)生部門的有關(guān)政策，難以協(xié)調(diào)和統(tǒng)籌。尤其是有關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和上報，仍然需要人為地拆分為新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，上報給不同主管部門，既增加了基層的工作量，又增加了工作難度。

（三）現(xiàn)行基本醫(yī)保管理機構(gòu)重疊，職能雷同，政事不分

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由人社部門下屬的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險事業(yè)管理局監(jiān)管，新農(nóng)合則由衛(wèi)生部門下屬新農(nóng)合管理辦公室監(jiān)管。上述兩個機構(gòu)職能基本相同，各自獨立運行，都存在政事不分的根本性問題。新農(nóng)合還存在醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)于一家，管辦不分的問題。

（四）各自利益下的管理信息平臺缺乏實質(zhì)性整合

當(dāng)前，無論城鎮(zhèn)居民還是新農(nóng)合，信息系統(tǒng)都實現(xiàn)了實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。但在大部分地方，不同信息系統(tǒng)的兼容整合推進(jìn)極為緩慢，參保信息分割，缺乏共享機制，多個信息平臺并行運轉(zhuǎn)造成諸多資源浪費，極不利于準(zhǔn)確把握各類人員參保信息及醫(yī)療費用報銷情況。到2011年底，全國尚有336個縣新農(nóng)合未實現(xiàn)信息化管理，三項居民醫(yī)保（新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民、城鄉(xiāng)居民）間重復(fù)參保達(dá)547.64萬人。人社部門大力推進(jìn)醫(yī)療保險系統(tǒng)（社保卡），衛(wèi)生部門大力推進(jìn)居民健康卡等系統(tǒng)。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須同時安裝多套系統(tǒng)，并通過不同渠道向主管部門和相關(guān)業(yè)務(wù)部門報送數(shù)據(jù)信息。多系統(tǒng)運行的主要原因是不同信息系統(tǒng)有各自的開發(fā)、維護(hù)體系，信息系統(tǒng)整合就要牽涉利益的調(diào)整，誰也不愿拱手相讓。

（五）事業(yè)單位體制和壟斷經(jīng)辦格局導(dǎo)致效率低下

無論經(jīng)辦機構(gòu)隸屬于哪個部門，目前醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基本上屬于參公管理的事業(yè)單位，財政全額撥款，而且一個行政區(qū)域內(nèi)只有一家機構(gòu)，形成事實上的壟斷經(jīng)辦格局。在社會公眾心目中，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與政府部門被直接劃上等號。這種管理格局下，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)帶有很多行政機關(guān)和事業(yè)單位的弊病，生存發(fā)展沒有壓力，業(yè)務(wù)創(chuàng)新沒有動力，服務(wù)公眾沒有活力，工作效率比較低。需要明確的是，醫(yī)保經(jīng)辦只是一項具體業(yè)務(wù)，不具有必然由事業(yè)單位承擔(dān)的內(nèi)在要求，更沒有必要實行壟斷管理，適度競爭是提高醫(yī)保經(jīng)辦管理水平的必然選擇。

（六）醫(yī)保監(jiān)管難到位，監(jiān)管的專業(yè)化、社會化程度低

隨著新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋面迅速擴大、籌資水平逐步提高，其日常監(jiān)管要求越來越高，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合都面臨人員緊缺、專業(yè)化程度低等突出問題。地方新農(nóng)合管理機構(gòu)基本是從縣鄉(xiāng)衛(wèi)生系統(tǒng)抽調(diào)人員組成，急缺保險和財務(wù)專業(yè)人員。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理機構(gòu)急缺懂醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)人才。同時，目前專業(yè)機構(gòu)、參保人參與基本醫(yī)保監(jiān)管的機制基本還是空白或形同虛設(shè)，亟待加強。

四、盡快理順基本醫(yī)保管理體制對深化醫(yī)改的重要影響

（一）基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會共識已基本成熟，這為管理體制改革和經(jīng)辦運行機制整合奠定了良好的基礎(chǔ)

從地方試點的情況看到，無論是管理新農(nóng)合的衛(wèi)生部門，還是管理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的人社部門，以及地方財政和發(fā)改（醫(yī)改）部門，都一致認(rèn)同很有必要實現(xiàn)居民基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

（二）以十和醫(yī)改“十二五”規(guī)劃為契機，管理體制改革的時間窗口已到關(guān)鍵時期，要抓住機遇及時自上而下推進(jìn)

“十二五”規(guī)劃綱要提出要“做好各項制度間的銜接，整合經(jīng)辦資源”。“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案要求：“加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制，探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源?！痹谡洗筅厔菹?，部門利益涌現(xiàn)。人社部門以《社會保險法》為理由，要求將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)一到人社部門管理。衛(wèi)生部門以“一手托兩家”為理由，據(jù)理力爭到衛(wèi)生部門管理。黨的“十”報告明確提出要“統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)”，“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”。2013年即將部署新一輪政府機構(gòu)改革方案，此時正是提出基本醫(yī)保管理體制和運行機制改革的關(guān)鍵時期，要按照政事分開的要求，加快體制機制和經(jīng)辦管理機構(gòu)改革。

（三）地方在部分環(huán)節(jié)選擇性試點有趨利避害的傾向，應(yīng)盡快結(jié)束修補式改革以利于醫(yī)保體系的整體設(shè)計

醫(yī)保管理體制涉及多方利益，比較復(fù)雜，部分地方在初期改革時，只是對繳費標(biāo)準(zhǔn)、補償機制、經(jīng)辦主體等部分領(lǐng)域、部分環(huán)節(jié)進(jìn)行局部調(diào)整，而較少涉及到醫(yī)保管理體制整體，這可以理解為地方政府主導(dǎo)的試探性改革。近年來，醫(yī)保領(lǐng)域的深層次矛盾日漸凸顯，僅靠修補式改革不足以解決醫(yī)保領(lǐng)域的各種問題。

（四）要通過管理體制和運行機制的改革創(chuàng)新，來擴大基本醫(yī)療保險的作用，防止醫(yī)療費用的不合理增長，避免“不好的管理”吞噬了新醫(yī)改的成果

擴大醫(yī)改成果必須進(jìn)一步增加政府投入，但現(xiàn)有的醫(yī)保管理體制和機制不合理容易導(dǎo)致監(jiān)管不力、工作效率不高，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)?；鸬拇罅坷速M和流失，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得不到保障。要通過理順管理體制，來提高政府資源的效益，減少基本醫(yī)保體系的重復(fù)建設(shè)，減少不合理的財政補貼，減少信息平臺和經(jīng)辦資源的浪費。

（五）在社會建設(shè)領(lǐng)域加快“引資”、“引制”，打破經(jīng)辦壟斷，建立醫(yī)療保險經(jīng)辦新機制，為深化醫(yī)改提供新動力

改革開放30多年來，我國在經(jīng)濟(jì)建設(shè)領(lǐng)域招商引資成就顯著。當(dāng)前，在以科學(xué)發(fā)展為指導(dǎo)、在民生建設(shè)更加重要的新階段，要突出并加快在醫(yī)療保障等社會建設(shè)領(lǐng)域“引資”和“引制”，如學(xué)習(xí)借鑒德國等先進(jìn)經(jīng)驗。通過轉(zhuǎn)變醫(yī)保部門政府職能，實行政事分開，打破經(jīng)辦壟斷，建立競爭有序的醫(yī)保經(jīng)辦新格局，為醫(yī)療費用管控創(chuàng)造體制機制保障。醫(yī)療衛(wèi)生要管辦分開，醫(yī)療保險也要政事分開。引入新的經(jīng)辦機制和參保機制，會進(jìn)一步調(diào)動經(jīng)辦機構(gòu)和參保人的積極性，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和待遇水平提高。

五、醫(yī)保經(jīng)辦管理體制的優(yōu)劣勢比較

（一）人社部門管理醫(yī)保的優(yōu)劣勢

人社部門與醫(yī)院之間不存在千絲萬縷的聯(lián)系，能夠有效避免衛(wèi)生部門存在的“既當(dāng)裁判員又當(dāng)運動員”現(xiàn)象，能夠與醫(yī)院進(jìn)行高效談判，并較好地發(fā)揮出對醫(yī)院的監(jiān)管職能。同時，人社部門在籌資上具有一定優(yōu)勢，尤其是城市居民籌資。然而，人社部門在對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管和醫(yī)療資金使用約束上具有劣勢。已有實踐證明，各種單一的結(jié)算辦法都難以對付復(fù)雜的醫(yī)保費用支出的綜合管理，任何醫(yī)保結(jié)算方法都有弱點，醫(yī)院會采取相應(yīng)對策。特別是在醫(yī)療服務(wù)市場競爭不夠充分的背景下，僅僅依靠人社部門的經(jīng)濟(jì)手段難以形成對醫(yī)療機構(gòu)的有效制約。已有實證研究表明，當(dāng)醫(yī)療供給方具有壟斷定價能力，且以盈利為目標(biāo)時，醫(yī)療保險的引入會導(dǎo)致醫(yī)療價格的上漲，從而在一定程度上沖銷醫(yī)療保險的效果。

（二）衛(wèi)生部門管理醫(yī)保的優(yōu)劣勢

衛(wèi)生部門可以“一手托兩家”，即一手管醫(yī)療服務(wù)，一手管醫(yī)療保險，能夠使二者有機結(jié)合，統(tǒng)籌發(fā)展。衛(wèi)生行政部門除依法對醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行管理外，還可以加強對醫(yī)療業(yè)務(wù)的管理，這是其他部門所無法比擬的。同時，衛(wèi)生部門通過新農(nóng)合管理已經(jīng)探索出一套較為完善的管理制度，特別是對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。衛(wèi)生部門熟悉醫(yī)療服務(wù)的特殊性，在約束醫(yī)療機構(gòu)方面有優(yōu)勢，不僅有經(jīng)濟(jì)手段，還有行政手段。但衛(wèi)生部門管醫(yī)保，存在醫(yī)?；鹗褂霉芾淼牡赖嘛L(fēng)險，目前對人社部門的道德風(fēng)險擔(dān)憂相對較小，而對衛(wèi)生部門的道德風(fēng)險擔(dān)憂相對較大。況且用人事等行政手段管醫(yī)保，也與衛(wèi)生部門作為醫(yī)療衛(wèi)生宏觀管理和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管人的身份不符，我們不能據(jù)此來強化衛(wèi)生部門不應(yīng)有的行政管理手段，而應(yīng)履行其行業(yè)監(jiān)管職能。

（三）今后發(fā)展趨勢

醫(yī)保管理一體化是發(fā)展趨勢，但制度整合不是簡單地制度合并，也不是簡單地將相關(guān)管理權(quán)責(zé)從一個部門劃轉(zhuǎn)到另一個部門。尤其是在我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的背景下，不同的醫(yī)保制度是因不同目的、在不同歷史階段、針對不同群體相繼建立和發(fā)展起來的。目前，我國仍處于不同的發(fā)展階段，情況就更加復(fù)雜。無論從業(yè)務(wù)類型的歸并，或者從信息資源的共享，還是從醫(yī)療管理資源的綜合開發(fā)利用來看，建立起獨立、有序、高效的經(jīng)辦機制至關(guān)重要，經(jīng)辦主體相對統(tǒng)一是大勢所趨。關(guān)鍵問題在于，整合的經(jīng)辦業(yè)務(wù)由哪個機構(gòu)來承擔(dān)，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助分別由人社部門、衛(wèi)生部門、民政部門的下屬機構(gòu)經(jīng)辦，經(jīng)辦主體統(tǒng)一后無論移交給現(xiàn)有哪個機構(gòu)運行，還是移交給第三方機構(gòu)，都將面臨著經(jīng)辦主體與行業(yè)管理部門不一致的尷尬，這在制度整合之初就必須慎重考慮。

六、推進(jìn)基本醫(yī)保管理體制改革的幾點建議

（一）加強醫(yī)保制度的銜接與整合力度，并首先將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合二為一

醫(yī)保管理體制不順是表象，其根源在于醫(yī)保的制度分割和群體分立。選擇什么樣的醫(yī)保制度，如何解決城鄉(xiāng)之間、不同群體之間的制度性差異，這是醫(yī)保制度建立之初就必須認(rèn)真考慮并妥善解決的問題。這一問題如果沒有解決好，就會嚴(yán)重影響到醫(yī)保制度的良性運行。當(dāng)前我國醫(yī)保管理體制不順的根本原因在于，由計劃經(jīng)濟(jì)時期的傳統(tǒng)國家福利型醫(yī)保模式向當(dāng)前的福利保險兼顧型醫(yī)保模式轉(zhuǎn)變時，沒有明確的制度目標(biāo)方向，也沒有形成穩(wěn)定的改革預(yù)期，邊摸索邊調(diào)整的改革思路也將很多問題加以擴大化。從這個角度來說，醫(yī)保管理體制改革除整合經(jīng)辦機構(gòu)、完善經(jīng)辦體制外，從根本上還應(yīng)加強醫(yī)保制度的整合與銜接，減少制度分割和群體分立帶來的負(fù)面影響。因此，必須要構(gòu)建清晰的制度理念，明確改革目標(biāo)方向，合理界定職能，才能徹底解決醫(yī)保管理體制的難題。

（二）建議組建統(tǒng)一管理的國家社會保障部

鑒于醫(yī)保管理的復(fù)雜性，理順醫(yī)保管理體制需要對行業(yè)主管部門的職能進(jìn)行整合，無論是人社部門管理，還是衛(wèi)生部門管理，都免不了爭議。從我國統(tǒng)籌社會保障公共管理，乃至建立和管理適合國情的福利制度長遠(yuǎn)目標(biāo)，都有必要設(shè)立一個統(tǒng)籌諸多社會保障項目的國家社會保障部。在操作上，把現(xiàn)有人力資源和社會保障部、衛(wèi)生部、民政部等社會保障職能進(jìn)行整合，統(tǒng)一管理各項社會保障項目。在新一輪政府機構(gòu)改革中，應(yīng)將統(tǒng)籌社會保障的機構(gòu)改革提到議事日程。在機構(gòu)改革有難度的情況下，短期看，也應(yīng)組建國家基本醫(yī)療保險管理局（或管理中心），并將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合統(tǒng)一移交管理。

（三）打破醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)“大鍋飯”機制，引入競爭機制，逐步擴大參保人自由選擇權(quán)，并將醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)改造為非營利法定機構(gòu)

醫(yī)療保險要政事分開。借鑒德國等經(jīng)驗，將目前按事業(yè)單位管理的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)改造為非營利法定機構(gòu)，建立基于服務(wù)績效和制度化的管理成本分?jǐn)倷C制。打破一個行政區(qū)域醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)壟斷的格局，允許一定數(shù)量的多家經(jīng)辦機構(gòu)同時競爭，允許參保人自由選擇自認(rèn)為服務(wù)質(zhì)量好的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)參保，允許參保人用政府補貼自愿選擇其需要的醫(yī)療保險項目。

（四）破除部門利益，整合醫(yī)保經(jīng)辦管理信息平臺

目前，國家應(yīng)加強各級各類信息平臺的數(shù)據(jù)共享與互通?，F(xiàn)階段，首先實現(xiàn)硬件資源共享，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)要與新農(nóng)合信息系統(tǒng)對接，逐步過渡到統(tǒng)一的信息平臺。醫(yī)院在實現(xiàn)電子病歷的基礎(chǔ)上，應(yīng)將病案數(shù)據(jù)庫與財務(wù)報銷數(shù)據(jù)庫有效對接，為未來臨床路徑和單病種費用控制的實施做好準(zhǔn)備。下級部門信息平臺要與上級部門信息平臺有效對接，避免信息交流不暢。如果順利組建統(tǒng)一管理的國家社會保障部門，這些問題應(yīng)能迎刃而解。

篇5

1、減稅降費見實效。肺炎疫情期間，為大力支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，堅決落實省、市醫(yī)療保障局等部門印發(fā)《關(guān)于階段性減征職工基本醫(yī)療保險費的通知》文件精神，對區(qū)內(nèi)參保企業(yè)職工醫(yī)保單位繳費部分于2020年3月至5月實行減半征收，同時對受疫情影響導(dǎo)致生產(chǎn)經(jīng)營出現(xiàn)困難的企業(yè)，經(jīng)申請、認(rèn)定后，可緩繳職工醫(yī)保費，緩繳期限可繼續(xù)延期至疫情解除后3個月。緩繳期滿后，參保企業(yè)在期限內(nèi)補繳職工醫(yī)保費的，免收滯納金。截止5月底，已為150家企業(yè)減半征收醫(yī)?；?20余萬元，為13家企業(yè)緩繳醫(yī)保基金近7萬元，此項舉措惠及企業(yè)職工2192人，有力地支持了企業(yè)在疫情期間的正常生產(chǎn)，同時也保障了參保人當(dāng)期醫(yī)保待遇享受不受影響。

2、優(yōu)化流程不跑腿。為進(jìn)一步解決醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中存在的難點、堵點問題，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)更加便民、高效、快捷，全面實行一網(wǎng)、一線、一門、一窗、一站、一次“六個一”醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)，借力“贛服通”平臺推行備案業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦、查詢服務(wù)掌上辦、大廳業(yè)務(wù)馬上辦、證明事項簡化辦“四辦模式”，努力實現(xiàn)“一次不跑”或“最多跑一次”承諾，全面梳理醫(yī)保經(jīng)辦事項，取消不必要環(huán)節(jié)，合并相近環(huán)節(jié)，公布不同事項辦理時限和業(yè)務(wù)流程，優(yōu)化14項醫(yī)保經(jīng)辦流程，形成簡化、暢通、信息共享的經(jīng)辦流程,做到群眾“來了能辦、馬上就辦、一次辦結(jié)”。

3、民生指標(biāo)不打折。2020年我區(qū)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民共參保340154人，參保率達(dá)98%以上，圓滿完成上級交辦的參保任務(wù)，基本實現(xiàn)全民參保。今年，已結(jié)算467861人次，基金支出11163萬元，異地就醫(yī)住院直接結(jié)算共備案1927人次，直接結(jié)算1711人次，結(jié)算費用1433.53萬元，同時加大基金監(jiān)管力度，努力實現(xiàn)“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的基金管理目標(biāo)，民生指標(biāo)完成情況目前居全市前列。

4、作風(fēng)建設(shè)抓得牢。為全力打造“滿意醫(yī)?！保袑嵽D(zhuǎn)變工作作風(fēng)，深入開展作風(fēng)建設(shè)不放松，建立健全內(nèi)控機制，制定了《機關(guān)考勤管理制度》《窗口工作制度》等多項制度嚴(yán)明工作紀(jì)律，助力作風(fēng)建設(shè)工作。同時加強了干職工政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)教育，全面推進(jìn)工作人員在思想、廉潔、認(rèn)識等各方面的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加強窗口服務(wù)意識，堅持“以群眾滿意”為目標(biāo)，精簡辦事流程，提高辦事效率不斷提升醫(yī)保隊伍素質(zhì)，努力為我區(qū)參保對象提供高質(zhì)量、有效率的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

5、“五型政府”強保障。緊扣“五型政府”建設(shè)要求，著力化解醫(yī)療保障領(lǐng)域“堵點、痛點、難點、焦點”問題，在服務(wù)上，將貧困戶二類慢性病審批錄入權(quán)限下放給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，同時推行貧困戶慢性病認(rèn)定業(yè)務(wù)主動上門服務(wù)。在機制上，將異地就醫(yī)結(jié)算由“審批制”改為“備案制”，并推行電話、微信小程序、網(wǎng)絡(luò)等便捷化備案，異地就醫(yī)看病結(jié)算難得到緩解。在監(jiān)管上，切實加強兩定機構(gòu)監(jiān)管，精準(zhǔn)監(jiān)管重點，攻克監(jiān)管難點，有力遏制了醫(yī)療費用不合理增長，同時深入開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，追回基金百余萬元。在作風(fēng)上，結(jié)合加強醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)工作，著力整治漠視侵害群眾利益問題，嚴(yán)格執(zhí)行我省“兩病”門診用藥保障等政策，重點抓好醫(yī)保基金支付方式改革、醫(yī)保藥品帶量采購等工作的落實落地。同時，持續(xù)開展“怕、慢、假、庸、散”突出問題專項整治，醫(yī)保干部隊伍精氣神得到進(jìn)一步提升，積極推進(jìn)了全區(qū)醫(yī)療保障工作高質(zhì)量跨越式發(fā)展。

篇6

［關(guān)鍵詞］新醫(yī)改；醫(yī)療保險；基金；管理；創(chuàng)新

隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不斷改革，醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理和發(fā)展與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革息息相關(guān)。為完善基本醫(yī)療保障制度，推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程，要全面貫徹深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策。當(dāng)前，國家鼓勵有條件的統(tǒng)籌地區(qū)進(jìn)一步實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策和經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一。因此，對基本醫(yī)療保險基金的優(yōu)化管理和創(chuàng)新已成為需要深入探究的問題。

1當(dāng)前城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理存在的一些問題

1.1長效的籌資繳費制度尚未建立

城鄉(xiāng)醫(yī)保的籌資與資金管理是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度建立、穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展的根本?；I資渠道暢通、籌資方式簡便和籌資成本較低等，是城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展的關(guān)鍵。從2011年開始，每年政府提高的補助標(biāo)準(zhǔn)趨于穩(wěn)定（每年增加40元），農(nóng)民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)提高，但每年提高幅度不一（2011-2012年，每年增加20元；2012-2014年，每年增加10元；2014-2015年，每年增加20元；2016-2017年每年增加30元），使農(nóng)民群眾對年年提高個人繳費標(biāo)準(zhǔn)難以理解，看法不一并存有意見。為了消除城鄉(xiāng)居民群眾疑慮，應(yīng)當(dāng)建立一個穩(wěn)定、低成本的長效籌資機制。

1.2城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資方式落后

新型農(nóng)村合作醫(yī)療從2003年進(jìn)行試點，2007年全面推行，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則從2008年開始推行至今。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?，F(xiàn)行籌資繳費方式基本相似，均由經(jīng)辦機構(gòu)提供上一年度參保參合花名冊給鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)發(fā)動村（居）委會工作人員籌資收費、手工開具發(fā)票，再由村、鎮(zhèn)工作人員整理、統(tǒng)計，并逐級匯總上報，最后由縣級經(jīng)辦機構(gòu)核銷發(fā)票，統(tǒng)計確認(rèn)參保人數(shù)并批量開通繳費?；I資方式過于落后笨拙，而且由于工作量巨大，環(huán)節(jié)繁多，往往因數(shù)字不符而需要層層重新核對，浪費大量的人力、物力，工作人員疲憊不堪，產(chǎn)生厭倦應(yīng)付情緒，工作效率低下，甚至影響到參保人員的及時就醫(yī)和辦理報銷。

1.3經(jīng)辦機構(gòu)在基金監(jiān)管方面壓力加大，面臨新的挑戰(zhàn)和困難

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險（特別是新農(nóng)合）由剛開始的只開展住院補償，擴展到住院統(tǒng)籌補償、特殊門診補償、普通門診補償及大病補充補償?shù)葮I(yè)務(wù)，受益面擴大，工作量成倍增長。而經(jīng)辦機構(gòu)人員編制不足，經(jīng)辦日常工作業(yè)務(wù)繁重，在加強基金運行監(jiān)管方面已顯得力不從心。醫(yī)療行業(yè)技術(shù)的特殊性及不對等性，對經(jīng)辦機構(gòu)精細(xì)化管理及業(yè)務(wù)監(jiān)管能力提出了更高要求和挑戰(zhàn)?？绲貐^(qū)異地定點聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)不斷增多，依靠原來的監(jiān)管方式，組織幾支專家組對某些醫(yī)療機構(gòu)抽取部分病歷查閱分析、入戶隨訪的監(jiān)管方式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不適應(yīng)當(dāng)今全民醫(yī)保情況下的監(jiān)督與管理，更需要一個完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量智能稽核信息系統(tǒng)，一個能夠積極促使醫(yī)療機構(gòu)自主控費的運行指標(biāo)管理制度，讓醫(yī)療費用的控制方法更趨規(guī)范、更加公平合理，讓廣大農(nóng)民群眾受益更大。

2創(chuàng)新城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理的措施

把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦整合，建立城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險制度已是大勢所趨。

2.1科學(xué)立法，建立穩(wěn)定長效的籌資繳費制度

要解決這一問題，第一，應(yīng)把籌資機制制度化、法律化，將籌資規(guī)范、程序和操作手冊等系統(tǒng)成文，從法律高度貫徹執(zhí)行，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保籌資增長機制，方能確保醫(yī)?；鸬慕】党掷m(xù)。第二，拓寬籌資渠道，建立多元籌資機制，通過合理劃分政府、單位、家庭和個人的醫(yī)療保障責(zé)任，督促其履行相應(yīng)義務(wù)。第三，可以建立連續(xù)參保激勵機制，建立參保檔案，制定連續(xù)參保的優(yōu)惠政策，逐步使城鄉(xiāng)居民從自愿參保向自覺參保轉(zhuǎn)變。第四，必須擺脫每年靠村干部挨家挨戶上門收費的方式，政府應(yīng)提前半年確定個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，或每3年確定一個個人繳標(biāo)準(zhǔn)，政府補助標(biāo)準(zhǔn)可逐年增加，但農(nóng)民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)不宜每年提高；然后建立一個城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資繳費信息平臺，連接到各村（居）委會，每年下半年就可啟動繳費信息平臺讓下一年度參保居民繳費，利用信息系統(tǒng)打印參保票據(jù)和核對人數(shù)，確保金額數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；改變現(xiàn)在的手工登記造冊、手工開具收款票據(jù)等笨拙的方式，提高工作效率。第五，科學(xué)設(shè)計不同的繳費標(biāo)準(zhǔn)和補償政策，政府補助標(biāo)準(zhǔn)要一視同仁，但城鄉(xiāng)居民的個人繳標(biāo)準(zhǔn)可設(shè)計兩個不同檔次供個人選擇，有關(guān)補償政策可根據(jù)個人繳費的不同檔次適當(dāng)改變補償比例，鼓勵經(jīng)濟(jì)條件較好的城鄉(xiāng)居民多繳費，體現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度的互助共濟(jì)作用，提高保障水平，使人們真正受益。

2.2建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)?；I資繳費平臺

現(xiàn)行落后的籌資繳費機制制約著經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)效率，現(xiàn)代信息技術(shù)的蓬勃發(fā)展，為信息的處理提供了先進(jìn)的技術(shù)條件，為人們使用有序的信息提供了方便。多年的實踐證明，城鄉(xiāng)醫(yī)保的實施，使廣大城鄉(xiāng)居民獲得到真真正正的實惠，城鄉(xiāng)居民的自主參保意愿和互助共濟(jì)意識基本成熟，為建立城鄉(xiāng)醫(yī)保籌資繳費平臺奠定了基礎(chǔ)。

2.3加強信息系統(tǒng)智能稽核軟件的開發(fā)，加大基金監(jiān)管力度

以城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策一體化信息系統(tǒng)改造工作為契機，建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)保信息化監(jiān)管平臺。一是建立健全醫(yī)療保險信息庫，特別是藥品編碼庫、醫(yī)用耗材編碼庫、疾病診斷分類編碼庫、醫(yī)師庫及醫(yī)療服務(wù)價格數(shù)據(jù)庫等；二是完善醫(yī)保信息化監(jiān)控手段，全面開展醫(yī)保智能化審核監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，科學(xué)制定監(jiān)控基礎(chǔ)指標(biāo)，擴展監(jiān)控項目和內(nèi)容，發(fā)揮系統(tǒng)智能審核功能，對醫(yī)保藥品使用率、自費藥品控制率、藥占比、次均費用、日均費用、平均住院日及入院條件符合率等指標(biāo)進(jìn)行實時監(jiān)控；三是在加強醫(yī)?；鸢踩芾矸矫?，還要采取多種有效措施，建立醫(yī)保協(xié)會組織，定期聘請中介機構(gòu)或抽調(diào)協(xié)會專家成員，使用科學(xué)技術(shù)手段，多措并舉，保障基金安全運行；四是建立醫(yī)師檔案庫，建立醫(yī)生不當(dāng)處方公示點評等制度，探索建立定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級管理和黑名單管理制度，有效約束醫(yī)療機構(gòu)的不良行為。

2.4加強醫(yī)保經(jīng)辦隊伍專業(yè)化培訓(xùn)，實現(xiàn)精細(xì)化管理

發(fā)展城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保管理制度，首先要理順體制、整合資源。將城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度整合歸屬一個部門管理，構(gòu)建三位一體的醫(yī)療保障體系。其次，充分利用現(xiàn)有條件，整合信息系統(tǒng)和經(jīng)辦隊伍，做好三種醫(yī)保制度的銜接。實現(xiàn)“六統(tǒng)一”，即統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理及統(tǒng)一基金管理，并建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。這不僅便于醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一規(guī)范，更是實現(xiàn)新農(nóng)合與其他醫(yī)保制度相銜接并同步管理的基礎(chǔ)。最后，強化信息系統(tǒng)技術(shù)監(jiān)管，全面實現(xiàn)就診數(shù)據(jù)的實時審核，提高審核效率，通過制定臨床規(guī)則和經(jīng)驗規(guī)則對定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行交替審查，自動識別可疑和待核實結(jié)果，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為，規(guī)范參合人員的醫(yī)療行為；不斷提升醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的精細(xì)化管理水平，不斷完善系統(tǒng)審核規(guī)則并公開，充分體現(xiàn)審核的公平與公正。

3結(jié)語

篇7

    1.1醫(yī)保專職監(jiān)管人員配置不足

    上海市專職從事醫(yī)保監(jiān)管工作的市醫(yī)保監(jiān)督檢查所,現(xiàn)有編制50人,平均每人監(jiān)管32萬名參保對象和21家定點醫(yī)藥機構(gòu),配置人數(shù)與本市醫(yī)藥衛(wèi)生行政執(zhí)法部門相比存在一定的差距,區(qū)縣沒有專職醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法隊伍,與區(qū)縣醫(yī)藥衛(wèi)生行政執(zhí)法力量相比差距巨大(見表)。

    1.2區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管體制尚不健全

    2008年“三局”歸并時,對區(qū)縣醫(yī)保管理部門的設(shè)置未出臺指導(dǎo)性文件,因此各區(qū)縣在醫(yī)保監(jiān)管職能和部門設(shè)置上有很大差異。全市17個區(qū)縣的人社局只有虹口、閔行、寶山、黃浦4個區(qū)設(shè)置了醫(yī)保監(jiān)督科,其他區(qū)縣依靠醫(yī)保業(yè)務(wù)管理科室兼職監(jiān)管工作。經(jīng)調(diào)查,17個區(qū)縣醫(yī)保辦現(xiàn)有行政編制45人,其中只有18人兼職醫(yī)保監(jiān)管工作,個別區(qū)縣甚至沒有配置醫(yī)保監(jiān)管人員。

    1.3市與區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)督檢查職

    責(zé)尚未理順上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所的監(jiān)督檢查范圍覆蓋全市所有定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員,而區(qū)縣醫(yī)保辦負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督檢查工作,存在監(jiān)管業(yè)務(wù)上的重疊,說明兩級之間的職責(zé)分工尚未理順。但在絕大多數(shù)區(qū)縣未配置醫(yī)保監(jiān)督檢查機構(gòu)和人員的情況下,市醫(yī)保監(jiān)督檢查所又不能不管區(qū)縣的監(jiān)督檢查工作。

    2對當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管的基本認(rèn)識與判斷

    管理目標(biāo)是為制度建設(shè)目標(biāo)服務(wù)的。加強醫(yī)保監(jiān)管是醫(yī)保發(fā)展方式由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量的內(nèi)在要求,既有重要的現(xiàn)實意義,又有深遠(yuǎn)的戰(zhàn)略意義。

    2.1醫(yī)保監(jiān)管形勢的復(fù)雜性

    隨著基本醫(yī)保全民覆蓋目標(biāo)的實現(xiàn),就醫(yī)人次的空前增加,醫(yī)保基金收支規(guī)模的不斷增大,基金支付風(fēng)險在不斷加大,發(fā)生的違法、違規(guī)、違理、違德的就醫(yī)診療行為的概率也在相應(yīng)升高,醫(yī)保監(jiān)管肩負(fù)著行政執(zhí)法和業(yè)務(wù)監(jiān)督兩方面的職能。違法行為。主要表現(xiàn)是欺詐騙保。醫(yī)保監(jiān)督檢查所既要面對醫(yī)療服務(wù)提供方虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療賬目等騙保問題,還要面對需求方騙取醫(yī)保藥品販賣的騙保問題,同時還要應(yīng)對更為復(fù)雜的供需雙方合謀騙保等問題。近年來,上海市破獲并移送司法部門的較大刑事騙保案件就達(dá)47起,查實的各類欺詐騙保行為不計其數(shù)。違規(guī)行為。主要包括違反醫(yī)保規(guī)定或與之相關(guān)的衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等規(guī)定。如未按醫(yī)保支付規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用,違反衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門行政許可范圍的規(guī)定,違反醫(yī)政規(guī)定和物價收費標(biāo)準(zhǔn)等。違理行為。主要指不合理的行為,包括過度醫(yī)療和限制醫(yī)療等損害醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T利益的行為。過度醫(yī)療行為表現(xiàn)為小病大治,重復(fù)用藥、套餐式檢查、超指征住院等。限制性醫(yī)療行為則表現(xiàn)為限量配藥、限制住院天數(shù)、讓病人自費承擔(dān)醫(yī)保應(yīng)支付的費用或使用不必要的自費醫(yī)療項目等。這些不合理行為非常普遍,直接導(dǎo)致參保人員看病貴、看病難。違德行為。醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)行為中的道德風(fēng)險越來越高,有些道德風(fēng)險已觸犯法律,受到應(yīng)有的法律制裁,而有些道德風(fēng)險盡管沒有構(gòu)成犯罪,但因其發(fā)生率高,對醫(yī)?；鸬那治g是相當(dāng)嚴(yán)重的。與重大違法行為相比,道德風(fēng)險更具隱蔽性,給醫(yī)保監(jiān)管增加了難度。

    2.2醫(yī)保監(jiān)管任務(wù)的繁重性

    參保對象翻倍增加,2001年全市參保人員約700萬,2011年達(dá)到近1600萬,是初期的2.3倍;定點醫(yī)藥機構(gòu)不斷增多,2001年全市約500家,2011年達(dá)到1050家(1443個醫(yī)保結(jié)算點),執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)近6萬人;醫(yī)保結(jié)算費用逐年遞增,2001年醫(yī)保結(jié)算費用166億元,2011年達(dá)到400多億元。上述因素都對醫(yī)保監(jiān)管工作提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

    2.3醫(yī)保監(jiān)管工作的新要求

    隨著醫(yī)保改革的不斷推進(jìn),醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)得到普遍重視,從國家到地方,對醫(yī)保監(jiān)管提出了新的要求。國務(wù)院辦公廳在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》中強調(diào)“加強醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管,完善監(jiān)控管理機制,逐步建立醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的實時監(jiān)控系統(tǒng),逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”。這里的“實時”是指不可間斷、不可事后,這里的“延伸”是指監(jiān)管要“落地”、要細(xì)化,顯然都是高要求。市政府提出的監(jiān)管目標(biāo)更高,2011年開始實施的《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》對醫(yī)保監(jiān)管體系、監(jiān)督檢查執(zhí)法程序等事項作出了明確規(guī)定,提出實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管工作法制化、規(guī)范化的新要求。

    3醫(yī)保監(jiān)管體系亟需理順

    根據(jù)國家和上海市政府對醫(yī)保監(jiān)管提出的新要求,完善上海市醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)需要首先理順幾方面關(guān)系。

    3.1醫(yī)保部門與衛(wèi)生計生部門的關(guān)系

    醫(yī)保與衛(wèi)生計生部門都涉及到對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管,但監(jiān)管的側(cè)重點不同,是一個體系的兩個方面。衛(wèi)生計生部門重點監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的安全和質(zhì)量,而醫(yī)保部門則是在此基礎(chǔ)上更加關(guān)注醫(yī)?；鸬陌踩秃侠硎褂谩⒈；颊叩尼t(yī)療服務(wù)質(zhì)量。兩者應(yīng)加強合作,建立起聯(lián)合執(zhí)法的工作機制。

    3.2醫(yī)保行政部門與醫(yī)保監(jiān)督檢查隊伍的關(guān)系

    社會保險法已經(jīng)明確社會保險行政部門是行政執(zhí)法主體。上海市機構(gòu)歸并成立市人社局后,設(shè)立定點醫(yī)藥監(jiān)管處,專門承擔(dān)醫(yī)保監(jiān)管職能?！渡虾Ｊ谢踞t(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》進(jìn)一步明確市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所受市人社局委托,具體實施醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作,從而形成政事分離的行政執(zhí)法體制,兩者之間是委托執(zhí)法關(guān)系。

    3.3醫(yī)保監(jiān)督檢查隊伍與勞動監(jiān)察隊伍的關(guān)系

    我國行政執(zhí)法隊伍歸并通常根據(jù)執(zhí)法內(nèi)容與調(diào)整的關(guān)系所對應(yīng)的法律而定。人社部門對應(yīng)兩大支柱法律——勞動法和社會保險法,設(shè)立了兩支監(jiān)管隊伍——勞動監(jiān)察總隊和醫(yī)保監(jiān)督檢查所。二者監(jiān)管領(lǐng)域和對象截然不同,醫(yī)保監(jiān)管對象是定點醫(yī)藥機構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師,而勞動監(jiān)察對象則是用人單位,不適宜合并執(zhí)法。

    3.4醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法隊伍與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的關(guān)系

    我國醫(yī)保實施初期,一直存在“重經(jīng)辦、輕監(jiān)管”的問題,許多地方的醫(yī)保監(jiān)管由經(jīng)辦機構(gòu)兼任。實踐證明,經(jīng)辦機構(gòu)兼任監(jiān)管工作存在兩方面欠缺:一是不具備行政執(zhí)法的監(jiān)督檢查權(quán)和行政處罰權(quán);二是社會保險法授予經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理的方式,對象限于定點醫(yī)藥機構(gòu),不包括參保人員,且對違約行為的處理方式有限。因此,設(shè)立專職醫(yī)保監(jiān)管隊伍,能夠克服經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管模式和機制的不足,增強威懾力。

    3.5市級監(jiān)管與區(qū)縣級監(jiān)管的關(guān)系

    上海市醫(yī)?；馂槭屑壗y(tǒng)籌,按照“一級基金同級管理”原則,一般可以只設(shè)市級監(jiān)管機構(gòu)或設(shè)立若干分支機構(gòu)實行垂直管理。但是,隨著上海市醫(yī)保支付制度改革的深入,醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付方式在客觀上已經(jīng)形成一級基金二級分配模式,即一、二級醫(yī)療機構(gòu)的“總控”指標(biāo)由各區(qū)縣分配。因此,應(yīng)加強區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管職能。綜上所述,醫(yī)保監(jiān)管既復(fù)雜又特殊,不但應(yīng)當(dāng)自成體系,建立專職監(jiān)管隊伍,實行政事分離和分級監(jiān)管體制,而且應(yīng)該與衛(wèi)生等相關(guān)部門建立聯(lián)合執(zhí)法的長效機制。

    4完善醫(yī)保監(jiān)管的思路及政策建議

    4.1做好頂層設(shè)計

    宏觀層面上,需要建立一個醫(yī)?；鸨O(jiān)督委員會,統(tǒng)籌衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、審計、公安等相關(guān)監(jiān)管資源,協(xié)助加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管,特別是要在醫(yī)保監(jiān)管隊伍和衛(wèi)生監(jiān)管隊伍之間建立起緊密合作的長效協(xié)作機制,共同應(yīng)對復(fù)雜的醫(yī)療市場和醫(yī)療行為。微觀層面上,上海市人社局(醫(yī)保辦)作為醫(yī)療保險行政主管部門,其內(nèi)設(shè)的定點醫(yī)藥監(jiān)管處行使全市醫(yī)保監(jiān)管職能,市醫(yī)保監(jiān)督檢查所受市人社局(醫(yī)保辦)委托,負(fù)責(zé)重大騙保案件的調(diào)查取證以及全市醫(yī)保監(jiān)督檢查的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作,重點承擔(dān)三級定點醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)監(jiān)督;區(qū)縣人社局(醫(yī)保辦)負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保監(jiān)管和行政執(zhí)法工作。

    4.2做實區(qū)縣醫(yī)保辦

    監(jiān)督是管理的派生功能,監(jiān)管目標(biāo)的實現(xiàn)需要一個完整的管理體系。區(qū)縣醫(yī)保辦承擔(dān)著區(qū)域內(nèi)醫(yī)保管理和行政執(zhí)法工作,做實區(qū)縣醫(yī)保辦是加強和完善上海市醫(yī)保監(jiān)管體系的當(dāng)務(wù)之急。目前,區(qū)縣醫(yī)保辦普遍存在編制不足或編制不到位現(xiàn)象,這將嚴(yán)重制約醫(yī)保監(jiān)管工作的開展,下一步應(yīng)當(dāng)明確區(qū)縣醫(yī)保辦職能,下設(shè)業(yè)務(wù)管理科和監(jiān)督管理科,并保證監(jiān)督管理科的人員配置至少5-7人。

篇8

【關(guān)鍵詞】基層社保經(jīng)辦機構(gòu)；服務(wù)能力建設(shè)；社保

近十年來我國社會保障事業(yè)發(fā)展取得重大突破，在此期間，我國的社會保險體制日益完善，醫(yī)療、養(yǎng)老等主要的社保項目日漸豐富并開始向農(nóng)村地區(qū)擴展，制度覆蓋面與基金征繳額逐漸提高。但是，我國的社保經(jīng)辦機構(gòu)的發(fā)展卻相對緩慢，基層社保經(jīng)辦機構(gòu)的能力之差尤其突出，普遍存在信息化建設(shè)不足、人員負(fù)荷過重和運行機制不暢等諸多問題。加強我國基層社保經(jīng)辦機構(gòu)的能力建設(shè)是我國建設(shè)服務(wù)型政府的重要內(nèi)容，是維護(hù)我國社會安定團(tuán)結(jié)和確保人民群眾利益的迫切要求，同時有助于提高我國整體的社保經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)，意義重大不容忽視。

一、基層社保經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)存在的問題

隨著我國社會保險事業(yè)的迅猛發(fā)展，特別是社保事業(yè)向縣級以下城鎮(zhèn)的發(fā)展，以及社保工作中出現(xiàn)的各種問題，使得基層社保經(jīng)辦機構(gòu)面臨著巨大的挑戰(zhàn)，經(jīng)辦機構(gòu)管理出現(xiàn)了信息化系統(tǒng)滯后等一系列問題，嚴(yán)重影響了社保工作的運行效率和服務(wù)效率。

（一）信息化系統(tǒng)還相對滯后。隨著社保事業(yè)的發(fā)展，社保經(jīng)辦機構(gòu)的工作將更多的依賴計算機信息系統(tǒng)的支持。通過對信息管理的系統(tǒng)化，可以使經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)得到更好的規(guī)范和監(jiān)督。但是就信息系統(tǒng)的現(xiàn)狀來看，經(jīng)辦機構(gòu)的計算機系統(tǒng)建設(shè)普遍滯后，對目前日漸提高的經(jīng)辦要求無法適應(yīng)；各種信息系統(tǒng)進(jìn)行分散管理互不兼容，難以達(dá)到信息共享的目的；信息系統(tǒng)功能不夠完善，具備多功能服務(wù)系統(tǒng)中的子系統(tǒng)還需要進(jìn)一步的開發(fā)，不能提供一站式的服務(wù)。

信息化建設(shè)的集中程度不高，各信息系統(tǒng)互相不兼容。業(yè)務(wù)運行系統(tǒng)是各自進(jìn)行開發(fā)建設(shè)，并且服務(wù)功能也不同，不能有效利用業(yè)務(wù)經(jīng)辦之間的關(guān)系。封閉運行、分散管理構(gòu)成社保機構(gòu)之間的隔墻，信息資源無法共享，對綜合治理不利。各種社保信息系統(tǒng)時常重復(fù)建設(shè)，信息化資源浪費、分散。

（二）機構(gòu)管理體制不夠完善。社保經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)著幫助人民受理國家社會保險的義務(wù)，代表的是政府的形象，因而影響著社會公眾對于政府的滿意度。而基層社保經(jīng)辦機構(gòu)名稱的不統(tǒng)一會導(dǎo)致標(biāo)識不鮮明，公眾識別度不夠高，很難為公民提供便捷的服務(wù)。如江西省，萍鄉(xiāng)市的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的名稱叫萍鄉(xiāng)市醫(yī)療保險管理處、機構(gòu)規(guī)格是副處級，而鷹潭市的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)則為鷹潭市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險辦公室、機構(gòu)規(guī)格為正科級。

經(jīng)辦機構(gòu)層級和規(guī)格的不一致同樣對社保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的開展和經(jīng)辦公作效率有影響。如在江西省膿包試點縣，全省共11個試點縣，其中有三個縣的新農(nóng)保是由縣社會保險事業(yè)管理局統(tǒng)一經(jīng)辦。而其他縣區(qū)則另外成立了農(nóng)保局。農(nóng)保和城保本來同樣屬于社會保障養(yǎng)老保險范圍，由于另外設(shè)置部門經(jīng)辦管理，造成政出多門、資源浪費、工作效率低等問題。

（三）業(yè)務(wù)量劇增，負(fù)荷重。隨著基層參保人數(shù)的增加，基層社保經(jīng)辦機構(gòu)的人均工作量日益增加，經(jīng)辦機構(gòu)超負(fù)荷工作的情況十分普遍。然而各級社保經(jīng)辦機構(gòu)在經(jīng)費和編制上卻沒有相應(yīng)增長，業(yè)務(wù)需求與經(jīng)辦負(fù)荷程度明顯不相適應(yīng)，在一定程度上不利于各項工作的順利開展。加之經(jīng)費不足造成的軟硬件系統(tǒng)建設(shè)的滯后，對經(jīng)辦工作的效率有直接的影響。

二、優(yōu)化基層社保經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)的對策

加強能力建設(shè)是社保經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)的關(guān)鍵。針對基層社保經(jīng)辦機構(gòu)存在的問題，我們要根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)的性質(zhì)和職能，做好工作定位，解決好相應(yīng)的經(jīng)辦能力缺陷問題，達(dá)到提高社保經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)的目的。

（一）信息系統(tǒng)建設(shè)升級。進(jìn)一步加強社保信息系統(tǒng)建設(shè)，實行自上而下的統(tǒng)一管理，構(gòu)建統(tǒng)一、集中的大系統(tǒng)，集信息技術(shù)的資源優(yōu)勢，支撐各種業(yè)務(wù)經(jīng)辦，達(dá)到信息資源共享的目的。爭取盡早實現(xiàn)對法人信息和個人信息的綜合及集中化管理，通過建立社保電子檔案管理方式，及時了解參保個人或者單位法人的各種綜合信息，從而使管理效率得到提高。加大對硬件配套設(shè)施建設(shè)的資金投入，并確保資金足額按時撥付到位，保證對系統(tǒng)建設(shè)的財力支持。擴大系統(tǒng)的應(yīng)用范圍，提高系統(tǒng)的應(yīng)用水平，完善系統(tǒng)的多項服務(wù)功能。

（二）管理體系建設(shè)升級。對社保經(jīng)辦機構(gòu)的名稱和規(guī)格進(jìn)行統(tǒng)一，以便于公眾識別。如在各地級市，社保經(jīng)辦機構(gòu)的名稱統(tǒng)一為xx市醫(yī)療保險事業(yè)管理局，xx市社會保險事業(yè)管理局，機構(gòu)的規(guī)格為副縣級或者副處級，以方便地區(qū)間社保工作的銜接和經(jīng)辦工作效率的提高。通過管理模式設(shè)計，形成領(lǐng)導(dǎo)決策、專業(yè)管理、業(yè)務(wù)運行以及綜合服務(wù)式的管理體系，做到領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)重大決策；專業(yè)管理層進(jìn)行監(jiān)督管理；業(yè)務(wù)運營層落實政策；綜合服務(wù)層負(fù)責(zé)對外服務(wù)。

（三）提高經(jīng)辦人員素質(zhì)和工作效率。社保經(jīng)辦機構(gòu)作為社保的窗口服務(wù)單位，責(zé)任重大。社保經(jīng)辦機構(gòu)要主動增強服務(wù)意識，加強對經(jīng)辦機構(gòu)的現(xiàn)場管理，強化過程監(jiān)督與考核，提高經(jīng)辦機構(gòu)的工作效率。經(jīng)辦人員的培訓(xùn)應(yīng)與社保經(jīng)辦組織戰(zhàn)略的近期安排和長期規(guī)劃相適應(yīng)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)該涉及業(yè)務(wù)知識、組織機構(gòu)、公共管理、操作流程等方面。在教員、教材、培訓(xùn)方法上都要進(jìn)行創(chuàng)新，做到與時俱進(jìn)，培訓(xùn)結(jié)果要同職業(yè)資質(zhì)、考核、薪酬聯(lián)系起來，以調(diào)動員工學(xué)習(xí)的積極性。對于地區(qū)之間經(jīng)辦員工人數(shù)的不平衡，上一級管理機構(gòu)應(yīng)該合理調(diào)配經(jīng)辦機構(gòu)人員人數(shù)，從而使經(jīng)辦設(shè)施的資源配置達(dá)到優(yōu)化，最終提高社保經(jīng)辦機構(gòu)的工作效率。

三、結(jié)語

社保事業(yè)關(guān)系到老百姓的切身利益，社保經(jīng)辦機構(gòu)作為社保事業(yè)的基礎(chǔ)重點，加強和提高基層社保經(jīng)辦機構(gòu)的能力建設(shè)關(guān)系到國家的長遠(yuǎn)發(fā)展，關(guān)系到每個參保人員的切身利益，關(guān)系到社會的長治久安，是一項政治工程，也是一項社會工程，更是民生工程。因而提高基層社保經(jīng)辦機構(gòu)的能力建設(shè)是落實服務(wù)于民的重要任務(wù)之一，具有深遠(yuǎn)而重大的意義。

參考文獻(xiàn)

篇9

一、欠發(fā)達(dá)地區(qū)社會保險存在的主要問題

1.漏繳、欠繳社會保障基金現(xiàn)象比較普遍，基金征收困難

一是少數(shù)企業(yè)單位效益不佳，虧損嚴(yán)重，無力繳納。截止2010年底，S市全市困難企業(yè)累計欠繳養(yǎng)老保險費單位部分8.8億元，其中市本級126家未改制國有困難企業(yè)欠費5.4億元。二是繳費單位隱瞞參保人數(shù)，降低繳費基數(shù)，漏繳欠繳。從參保企業(yè)的分布上看，非公有制經(jīng)濟(jì)單位的參保率不高，與其龐大的員工隊伍形成巨大反差。少數(shù)私營、個體企業(yè)因嫌繳費費率高而不愿參加社會保險或只給少數(shù)人辦理保險關(guān)系，還有一些企業(yè)想方設(shè)法鉆政策的空子，瞞報繳費基數(shù)。從S市2011年開展的五險統(tǒng)一稽核來看，企業(yè)養(yǎng)老保險新增參保人數(shù)1337人，補繳基金122.8萬元；工傷保險新增參保人數(shù)3679人，補繳基金375萬元；失業(yè)保險通過稽核新增參保人數(shù)1558人，補繳基金53.2萬元；醫(yī)療生育保險全年新增2000余萬元。三是農(nóng)民工流動性大，參保意識不強。部分農(nóng)民工從城市返回農(nóng)村后，無法將城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)回到農(nóng)村，造成制度性斷保。四是個體、靈活就業(yè)人員收入不穩(wěn)定，繳費能力不足。S市的企業(yè)養(yǎng)老保險，個體、靈活就業(yè)人員要統(tǒng)一按湖南省職工平均工資的20%繳費，即使選擇60%的低水平，每月也需繳納300多元，相當(dāng)多的人反映繳不起費，只好中斷。五是享受待遇與繳費多少脫鉤，導(dǎo)致部分事業(yè)單位職工繳費積極性不高。目前差額和自收自支單位退休待遇與個人賬戶沒有掛鉤，交多交少沒交一個樣，沒有體現(xiàn)養(yǎng)老保險的作用。六是保險執(zhí)法力度不大。一些地方政府對當(dāng)?shù)氐摹袄U稅大戶”企業(yè)、工業(yè)園區(qū)企業(yè)等不如實申報、不足額繳費、欠繳、拒繳社保基金的行為“睜一只眼，閉一只眼”，沒有采取強硬措施征繳，導(dǎo)致部分企業(yè)社保基金應(yīng)繳未繳，給基金征繳工作留下來一些死角。

2.社會保險資金征收主體不統(tǒng)一，基金征收成本高

目前我國社會保障基金的征收主體不夠統(tǒng)一，有的社會保障基金實行地稅部門代征，還有部分社會保障資金由各經(jīng)辦機構(gòu)自行征收。這種多頭征收社會保障基金的現(xiàn)象既給參保單位增添了麻煩，也加大了整個社會保障基金的征收成本。如S市，私營、外資企業(yè)養(yǎng)老保險費由稅務(wù)機關(guān)代征，但實際上稅務(wù)征收情況一直不甚理想，代征額占征繳總收入比例極低，且增幅很小。稅務(wù)代征過程中還不同程度的存在著以稅替費、不按基數(shù)而定額征收、對賬明細(xì)不清、代征成本過高等問題。此外，由于稅務(wù)部門只有代征權(quán)，卻對拖欠、不參保等問題無處理處罰強制權(quán)，因而盡管花費了大量的征收成本但征收工作很難達(dá)到預(yù)期的效果。

3.基金財政專戶管理方式亟待完善，基金保值增值壓力大

目前我國社?；鸸芾淼默F(xiàn)實情況是，人社部門只負(fù)責(zé)上解基金，對基金結(jié)余的保值增值、存儲情況不是很清楚。此外，當(dāng)今社會經(jīng)濟(jì)形勢變幻加劇，基金的保值增值問題凸現(xiàn)。一方面，銀行利率往往低于工資增長率，加上近幾年CPI一直走高，意味著存在銀行的社?；饘嶋H發(fā)生了貶值。隨著基金規(guī)模的不斷增大，因貶值所造成的基金損失也越來越大；另一方面，一些銀行對基金支出戶沒有按照政策給予基金優(yōu)惠利率。2011年，僅S市本級醫(yī)療和生育保險這一險種，基金利息收入減少34萬元。

4.社會保險基金監(jiān)管難度加大，蓄意冒領(lǐng)時有發(fā)生

目前，企業(yè)養(yǎng)老保險主要采取社區(qū)紙質(zhì)認(rèn)證、異地經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)證模式，離退休人員思想上有抵觸，耗時很長，成本高，效果也不明顯，虛報冒領(lǐng)情況仍時有發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計，2011年僅S市本級稽核查處虛報冒領(lǐng)養(yǎng)老金人員189人，虛報冒領(lǐng)60多萬元，但只追回冒領(lǐng)養(yǎng)老金33萬元。其他的機關(guān)養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險這幾大險種都不同程度地存在著這種因欺騙而導(dǎo)致社?；鹆魇У默F(xiàn)象。

5.社會保險資金管理分散，導(dǎo)致重復(fù)參保

主要體現(xiàn)在醫(yī)療保險重復(fù)參保、參合現(xiàn)象嚴(yán)重。造成這一問題的主要原因：一是目前我國的醫(yī)療保險制度設(shè)計無法避免可能出現(xiàn)的重復(fù)問題?，F(xiàn)行的參保類型主要以就業(yè)、戶籍、年齡來確定，但人員身份的多重性、工作生活的流動性導(dǎo)致參保身份難以界定，造成個人重復(fù)參保、財政重復(fù)補助。二是城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合分別由人力資源和社會保障部門、衛(wèi)生部門管理，各自設(shè)定計算機網(wǎng)絡(luò)，資源不能共享，不能對重復(fù)參保、參合的人員進(jìn)行審核控制。

6.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)自身建設(shè)有待加強

一是信息化建設(shè)不夠規(guī)范。目前國家尚未開發(fā)統(tǒng)一的社會保險業(yè)務(wù)信息化軟件和財務(wù)管理軟件系統(tǒng)，各地由不同的開發(fā)商開發(fā)，信息系統(tǒng)格式不一、口徑不一，標(biāo)準(zhǔn)不一，各行其是，很不規(guī)范，給上級部門的情況掌握、數(shù)據(jù)匯總帶來不便。二是機構(gòu)設(shè)置和人員編制與新時期社保工作不相適應(yīng)。目前，社會保險均建立了比較完善的社保經(jīng)辦機構(gòu)，但人少事多的矛盾日益凸顯。如S市各級企業(yè)養(yǎng)老保險經(jīng)辦機構(gòu)編制人員數(shù)160人左右，參保人員之比為1：2768 ，市本級甚至達(dá)到了1：4863 ，承擔(dān)的業(yè)務(wù)量與工作人員的數(shù)量明顯不成比例，而市轄的三個區(qū)養(yǎng)老保險經(jīng)辦機構(gòu)僅配備有3～5人，已到了無法辦理相關(guān)業(yè)務(wù)的程度。一人多崗、兼崗的情況突出，服務(wù)能力、相互監(jiān)督機制等都不能適應(yīng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)崗位設(shè)置和“一事雙崗雙審”內(nèi)控制度的要求。三是辦公經(jīng)費嚴(yán)重不足。目前社保經(jīng)辦機構(gòu)均為參公管理事業(yè)單位，納入財政全額撥款。但在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，由于財政支付困難，在安排工作經(jīng)費時，采取按編制人頭預(yù)算工作經(jīng)費，直接導(dǎo)致每年擴面越大，費用越高，單位工作經(jīng)費就越緊張，從而嚴(yán)重挫傷了經(jīng)辦機構(gòu)擴面征繳的積極性。

二、欠發(fā)達(dá)地區(qū)社會保險問題的對策和建議

1.成立社保基金征繳處

《社會保險法》第五十九規(guī)定：“社會保險費實行統(tǒng)一征收。”去年，S市抽調(diào)專門人員對參保單位申報的參保人數(shù)、繳費人數(shù)、工資總額和繳費基數(shù)進(jìn)行了為期近三個月的統(tǒng)一稽查，重新核定各項保險繳費基數(shù)。結(jié)果表明，統(tǒng)一稽核大大提高了征繳效率，效果也十分明顯。因此，建議將目前各保險經(jīng)辦機構(gòu)基金征繳科收人收編，專門成立社?；鹫骼U處，對五險實行統(tǒng)一稽核、統(tǒng)一征繳，并將由地稅部門代征私營、外資企業(yè)養(yǎng)老保險費職能劃入該處。

2.提高社?；鸾y(tǒng)籌層次

建議對機關(guān)社保、醫(yī)療和生育保險、工傷保險盡快實行省級統(tǒng)籌，并逐步過渡到全國統(tǒng)籌。

3.高度關(guān)注巨額結(jié)余社?；?/p>

一方面要加強基金管理，用足社?；疸y行存款利率優(yōu)惠政策，各級社保經(jīng)辦機構(gòu)要積極與財政部門溝通協(xié)商，及時將活期存款和到期的存款轉(zhuǎn)存定期，并爭取按照優(yōu)惠利率計息，增加基金利息收入；另一方面，要積極穩(wěn)妥推進(jìn)養(yǎng)老基金投資運營，拓寬基金投資渠道，在保證基金安全的前提下，按照國務(wù)院規(guī)定進(jìn)行投資運營以實現(xiàn)保值、增值，更好地維護(hù)參保群眾的長遠(yuǎn)權(quán)益。

4.建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策

一是統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保機構(gòu)。建議由人力資源和社會保障系統(tǒng)統(tǒng)一行使對城鄉(xiāng)醫(yī)保的管理，防止目前城鄉(xiāng)醫(yī)保機構(gòu)的無序競爭。二是統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保信息平臺。在目前情況下，如果不能盡快統(tǒng)一機構(gòu)，也應(yīng)開發(fā)統(tǒng)一的參保人員信息系統(tǒng)，實現(xiàn)信息溝通，杜絕重復(fù)參?，F(xiàn)象發(fā)生。三是統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保政策。統(tǒng)一新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和補償標(biāo)準(zhǔn)，合理規(guī)定住院報銷比例，既避免新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保交叉參保，又防止醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)透支風(fēng)險。

5.防止養(yǎng)老保險基金冒領(lǐng)

一是要盡快開發(fā)面部識別視頻認(rèn)證系統(tǒng)，提高認(rèn)證效率。二是建立舉報獎勵制度。三是加強部門配合。人社部門要積極協(xié)調(diào)公安、民政殯儀部門，定期將死亡信息以紙質(zhì)通報方式或網(wǎng)絡(luò)傳輸方式通報給社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，采集第一手資料，堵塞冒領(lǐng)漏洞。四是對于逾期未進(jìn)行認(rèn)證或音訊全無的離退休人員，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可暫停支付其基本養(yǎng)老金，等補辦認(rèn)證手續(xù)后再給予補發(fā)。

6.加強社保經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)

篇10

結(jié)合醫(yī)療保險數(shù)字化建設(shè)與應(yīng)用的實踐，以醫(yī)療保險運行報表為指南，回顧了我省醫(yī)療保險工作取得的成績和存在的問題，分析了數(shù)字化建設(shè)在提高醫(yī)療保險人群覆蓋率、加強醫(yī)療質(zhì)量管理、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高等方面均發(fā)揮著極其重要的作用。全面推進(jìn)和提高我省醫(yī)療保險管理工作，保障醫(yī)療保險基金的健康安全運行，必須具備四個基本條件。一是完善的基礎(chǔ)設(shè)施及技術(shù)支撐環(huán)境；二是從事醫(yī)療保險管理工作的高素質(zhì)隊伍；三是良好的醫(yī)療保險制度環(huán)境；四是科學(xué)有效的管理。

2醫(yī)療保險檔案管理數(shù)字化與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系

門（急）診人次、門診大?。夭。┤舜?、住院人次住院率等有關(guān)數(shù)據(jù)為了解參保人群的整體健康狀況，調(diào)整醫(yī)療費用報銷范圍和比例有著一定的指導(dǎo)意義。科學(xué)合理地使用醫(yī)?；鸨Ｕ蠀⒈Ｈ说慕】凳轻t(yī)療保險制度的根本目的。健康與醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)計指標(biāo)，可以通過數(shù)字客觀地描述和反映一定時間內(nèi)，地區(qū)人口的健康狀況及其動態(tài)變化、發(fā)展趨勢，以及醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療保險制度對人口健康的影響。

3醫(yī)療保險檔案管理數(shù)字化管理與基金運行的關(guān)系

醫(yī)?；鸬倪\行情況不僅是政府關(guān)心的問題，更是老百姓熱切關(guān)心的焦點問題。要保障醫(yī)?；鸬慕】?、安全、高效運行就必須及時的了解醫(yī)?；鸬氖罩в嗲闆r，保證其“總量控制、略有結(jié)余”。我們應(yīng)充分發(fā)掘醫(yī)療保險數(shù)字化管理的技術(shù)優(yōu)勢，進(jìn)一步提高效率，降低運作成本，創(chuàng)造性地發(fā)展具有中國特色的醫(yī)療保險基金運行模式和保證基金運行的數(shù)字安全，同時也要保證其制度上的安全。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)都要根據(jù)省有關(guān)規(guī)定，建立比較完善的內(nèi)部管理制度，對醫(yī)療保險基金的籌集、支付、使用和管理做出具體規(guī)定，從制度上保證社?；鸬陌踩?。其次，我想談?wù)勧t(yī)療保險數(shù)字化平臺與醫(yī)療質(zhì)量管理之間的關(guān)系。醫(yī)療保險制度的建立和完善歸根到底是形成良好醫(yī)療費用共濟(jì)和醫(yī)療管理監(jiān)督機制，使醫(yī)療機構(gòu)為參保人創(chuàng)造健康價值。握參保人的基本情況和醫(yī)療保險基金的運行情況，能為政府出臺社會保障政策提供強有力的依據(jù)。數(shù)據(jù)共享和表達(dá)標(biāo)準(zhǔn)化。推行醫(yī)療保險基金運行情況上報制度，強調(diào)各類數(shù)據(jù)采集的真實性和及時性，并根據(jù)各地實際情況，對部分指標(biāo)進(jìn)行了增刪，建立數(shù)據(jù)共享平臺，使政府有關(guān)部門及時了解醫(yī)療保險運行動態(tài)，為進(jìn)一步制定醫(yī)療政策提供了科學(xué)的依據(jù)，同時也為各地市州相互交流學(xué)習(xí)管理經(jīng)驗提供了平臺和參照。

4利用醫(yī)療保險數(shù)字化平臺加強醫(yī)療質(zhì)量的管理

醫(yī)療保險管理的數(shù)字化要求醫(yī)保定點機構(gòu)也實行數(shù)字化管理，醫(yī)療機構(gòu)為了獲得更多的醫(yī)療保險賠付就必須對參保人就醫(yī)進(jìn)行數(shù)字化管理和加強醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量管理。這樣就更加有利于參保人的醫(yī)療費用的控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。特別是出臺了基本藥物目錄以后，醫(yī)保定點機構(gòu)加強了藥品使用管理，如抗生素分三級管理和使用、品管理等效果明顯。

5醫(yī)療保險數(shù)字化管理的意義