導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇藥店醫(yī)療保障內(nèi)部管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保險(xiǎn)基金 保值增值 監(jiān)管力度 預(yù)算管理 基礎(chǔ)管理

一、引言

隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)參加人數(shù)的增加，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的規(guī)模也逐漸擴(kuò)大。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理作為我國(guó)基本醫(yī)療保障體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)的核心內(nèi)容，對(duì)于完善我國(guó)公民基本醫(yī)療、促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展有著相當(dāng)重要的作用。2015年3月10日，人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)胡曉義表示：我國(guó)全民醫(yī)保體系基本建成。雖然我國(guó)醫(yī)療保障體系改革在不斷深化的過(guò)程中取得了驕人的成績(jī)，但是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理在保值增值、監(jiān)管力度、預(yù)算管理以及一些基礎(chǔ)管理工作上還存在著一些問(wèn)題亟待我們思考和解決。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理面臨的困境

1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值措施有待多元化

負(fù)債經(jīng)營(yíng)一直都是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)營(yíng)的特點(diǎn)之一。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。目前，我國(guó)一些醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的保值增值意識(shí)不強(qiáng)，在執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)政策時(shí)積極性不高。根據(jù)社?；鸸芾淼南嚓P(guān)規(guī)定：社?；饘?shí)行收支兩條線管理，其每天收納的保險(xiǎn)基金必須全部上繳財(cái)政專(zhuān)戶儲(chǔ)存賬戶。然而，在目前的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中，專(zhuān)戶儲(chǔ)存賬戶活期資金較多，定期資金較少。我國(guó)社?；鹭?cái)務(wù)制度還規(guī)定：存儲(chǔ)在財(cái)政專(zhuān)戶的社保基金除了預(yù)留相當(dāng)于兩個(gè)月的周轉(zhuǎn)金外，應(yīng)全部購(gòu)買(mǎi)國(guó)家債券和存入定期。在實(shí)際執(zhí)行中，醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買(mǎi)國(guó)債的較少，多數(shù)轉(zhuǎn)存為定期，這種單一化的保值增值方式嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。此外，政府給與醫(yī)療保險(xiǎn)基金許多優(yōu)惠的利率政策，但是這些優(yōu)惠政策的具體落實(shí)情況并不樂(lè)觀。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度有待提高

2014年末，蘇州某公司收購(gòu)五家醫(yī)保定點(diǎn)藥店，通過(guò)雇傭群眾演員空刷醫(yī)?？ǖ姆绞剑梦鍌€(gè)月的時(shí)間騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金近20萬(wàn)元。這類(lèi)現(xiàn)象在現(xiàn)實(shí)生活中屢見(jiàn)不鮮，也反映出我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管上存在的漏洞。定點(diǎn)醫(yī)療單位作為醫(yī)療保險(xiǎn)的載體，受到利益的驅(qū)使，通過(guò)各種不正當(dāng)?shù)氖侄危ㄈ缣摷傺娱L(zhǎng)住院時(shí)間、醫(yī)保定點(diǎn)藥店偷賣(mài)各種不符合報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的生活用品等）來(lái)謀得自身的經(jīng)濟(jì)效益。相關(guān)單位在這些問(wèn)題的處理和監(jiān)管上缺乏強(qiáng)有力的措施，沒(méi)有起到一定的威懾作用。此外，從醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部管理來(lái)說(shuō)，欠缺有效的內(nèi)部控制體系。一份近期的調(diào)查報(bào)告顯示，65.7%的基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的內(nèi)部控制流于形式。比如，有些單位存在著一人多崗的現(xiàn)象，有些單位則沒(méi)有具體的量化考核措施等。從對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的外部監(jiān)管來(lái)看，目前對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管呈現(xiàn)出“輕外部監(jiān)督以及社會(huì)監(jiān)督”的現(xiàn)象，醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作的透明度問(wèn)題正是這一現(xiàn)象的具體體現(xiàn)。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理有待進(jìn)一步實(shí)施

至2010年，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度取得了階段性的成果，基金管理也逐漸向綜合性管理發(fā)展，預(yù)算管理的重要性也就凸現(xiàn)出來(lái)。在整體管理過(guò)程中，醫(yī)療保險(xiǎn)單位的預(yù)算管理缺乏明確、詳細(xì)的管理細(xì)則，使得預(yù)算管理的具體工作缺乏方向性。在具體工作中，預(yù)算編制往往缺乏一定的政策性和預(yù)見(jiàn)性，對(duì)于我國(guó)公民收入分配等各方面數(shù)據(jù)的考慮較少，因此呈現(xiàn)出粗放式的編制思路。在執(zhí)行過(guò)程中，隨意性較大。有的單位隨意變更預(yù)算科目或者資金用途；有的管理單位違反財(cái)會(huì)相關(guān)規(guī)定，延緩收入或支出的確認(rèn)等。由于不重視醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的考核與激勵(lì)機(jī)制，其管理效果更是大打折扣。

4、醫(yī)療保險(xiǎn)基金基礎(chǔ)性管理工作有待完善

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基礎(chǔ)性管理工作主要從兩個(gè)方面來(lái)講：一個(gè)是內(nèi)在的員工專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)的提升，一個(gè)是外在的管理制度的完善。醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及基金運(yùn)作的不斷改革都需要參與基金日常管理的員工能夠及時(shí)接受新的思想以及操作知識(shí)。但是，由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的工作性質(zhì)較為穩(wěn)定，一些員工忽視了自身專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的提高，一些單位也缺乏對(duì)相關(guān)方面素質(zhì)的針對(duì)性培養(yǎng)，無(wú)法為基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基層單位缺乏嚴(yán)格的管理制度，無(wú)法為日常基金管理信息公開(kāi)、來(lái)訪人員咨詢、辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)等各項(xiàng)工作提供良好的社會(huì)服務(wù)，導(dǎo)致一些社會(huì)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理制度產(chǎn)生誤解，同時(shí)也降低了基金管理工作的效率。

三、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的思考

1、組合醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值渠道，充分利用國(guó)家優(yōu)惠政策

醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值對(duì)于提高基金本身的抗風(fēng)險(xiǎn)能力以及保證醫(yī)保體系的正常運(yùn)作有著重要的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位應(yīng)當(dāng)在解讀國(guó)家相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，不斷探索穩(wěn)妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，進(jìn)行多元化的投資。根據(jù)現(xiàn)資組合的相關(guān)理論來(lái)看，多元化的投資組合可以達(dá)到“既定收益水平下承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)最小”的狀態(tài)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資要大膽實(shí)現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)低收益（國(guó)債、銀行存款等）以及高風(fēng)險(xiǎn)高收益（股票、證券投資基金、企業(yè)債、金融債等）的投資方式的組合。同時(shí)，不斷拓展基金投資渠道。有的單位提出可將基金投資于地方基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)或者購(gòu)買(mǎi)地方政府發(fā)行的基建債券等。其次，遵循流動(dòng)性，合理控制各投資方式之間的比例。以某基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位為例，該單位以居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)增長(zhǎng)率、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長(zhǎng)率、國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值增長(zhǎng)率等各種數(shù)據(jù)為基數(shù)，通過(guò)方差模型等經(jīng)濟(jì)分析方式來(lái)計(jì)算出各種投資之間的比例。結(jié)合單位的具體運(yùn)轉(zhuǎn)需求，合理分配投資比例，以獲取股息、利息為收入，而不是以買(mǎi)賣(mài)差價(jià)為投機(jī)收入。最后，要充分利用國(guó)家對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金各種投資方式的優(yōu)惠利率計(jì)息政策，在計(jì)算收益或者進(jìn)行投資組合時(shí)，不能忽略該因素在其中的影響。

2、從定點(diǎn)醫(yī)療單位、單位內(nèi)部監(jiān)督及外部監(jiān)督三個(gè)方面加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管

首先，要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療單位的監(jiān)督。政府應(yīng)當(dāng)加大社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)的宣傳力度，完善對(duì)違規(guī)操作行為的處理程序，并加大處罰力度，不能僅僅停留在經(jīng)濟(jì)處罰上。此外，還要加強(qiáng)日常的監(jiān)督管理。以河南省某縣級(jí)市為例，為了治理醫(yī)保定點(diǎn)藥店違規(guī)刷卡的行為，構(gòu)建“大眾監(jiān)督員監(jiān)督管理體系”，不定期對(duì)其工作場(chǎng)所進(jìn)行突擊檢查，并通過(guò)暗訪買(mǎi)藥人員了解藥店是否存在違規(guī)刷卡現(xiàn)象。在近一年的檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)11.5%的藥店違規(guī)操作，對(duì)其進(jìn)行了嚴(yán)厲的處罰。為了調(diào)查醫(yī)療單位收費(fèi)情況，組建了“專(zhuān)家審核監(jiān)督管理體系”，定期審核病人病例以及相應(yīng)費(fèi)用，并將結(jié)果在醫(yī)療單位之間進(jìn)行公示，起到相互監(jiān)督的作用。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位要不斷完善基金監(jiān)管制度，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付以及使用的制度化、規(guī)范化。通過(guò)嚴(yán)格構(gòu)建支付、使用等程序的內(nèi)部控制制度（如嚴(yán)格行政審批、合理進(jìn)行崗位安排等）來(lái)做好單位內(nèi)部的基金監(jiān)管活動(dòng)，并就可能發(fā)生違規(guī)現(xiàn)象的工作環(huán)節(jié)設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估環(huán)節(jié)，將違規(guī)支付、使用或者挪用基金的行為扼殺在行為開(kāi)始之前。最后，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況信息公開(kāi)制度。歐美一些國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況的公開(kāi)方面做的相當(dāng)完善，它們有完善的信息化管理系統(tǒng)，也有完善的信息公開(kāi)平臺(tái)。我國(guó)可以借鑒這些國(guó)家的信息公開(kāi)體系，從信息系統(tǒng)、公開(kāi)平臺(tái)、舉報(bào)反饋等方面構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息公開(kāi)體系，保證社會(huì)監(jiān)督的威懾性。

3、規(guī)范化、精細(xì)化的開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理工作

健全的醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理可以合理的反映出一定時(shí)期基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金計(jì)劃的規(guī)模，也是控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支以及考核基金日常運(yùn)營(yíng)業(yè)績(jī)的具體依據(jù)。從規(guī)范化的角度來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理涉及的部門(mén)較多、程序復(fù)雜，管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)將預(yù)算管理的具體執(zhí)行程序進(jìn)行規(guī)范化，通過(guò)文件形式來(lái)呈現(xiàn)，給員工的具體工作形成指引，避免出現(xiàn)執(zhí)行過(guò)于隨意的現(xiàn)象。從精細(xì)化的角度來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)涉及到每一個(gè)基金管理環(huán)節(jié)。有的基層單位在具體開(kāi)展預(yù)算管理工作中，按照單位內(nèi)部各管理部門(mén)的工作來(lái)劃分，針對(duì)每個(gè)部門(mén)不同的工作來(lái)設(shè)置預(yù)算編制、監(jiān)督和控制預(yù)算執(zhí)行、制定預(yù)算考核與激勵(lì)機(jī)制，并進(jìn)行事后的預(yù)算差異分析，逐漸自成體系，形成良性循環(huán)。值得注意的是，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理涉及到國(guó)民的基本醫(yī)療質(zhì)量，因此精細(xì)化工作開(kāi)展的前提是要有科學(xué)、準(zhǔn)確的預(yù)算數(shù)據(jù)。單位要充分收集和細(xì)化指標(biāo)數(shù)據(jù)，進(jìn)行多角度的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（如可以以不同的分析指標(biāo)作為角度；也可以從宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)發(fā)展、參保結(jié)構(gòu)以及微觀預(yù)算編制科目的需求、費(fèi)用組合等作為統(tǒng)計(jì)角度），為預(yù)算管理后期精細(xì)化工作開(kāi)展奠定科學(xué)的基礎(chǔ)。

4、加強(qiáng)基礎(chǔ)性管理工作，為醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理提供堅(jiān)實(shí)的保障

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位應(yīng)當(dāng)重視員工專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)的提升，為員工知識(shí)更新和技術(shù)更新提供良好的氛圍，為單位管理提供全面發(fā)展的人才。某市為了提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的工作效率，全面開(kāi)展員工培訓(xùn)工作，使員工對(duì)基金籌集、使用、支付等各個(gè)流程有一個(gè)綜合的把握，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理、投資分析、內(nèi)部控制制度建設(shè)等配套管理制度進(jìn)行相應(yīng)的剖析，旨在使得員工打破工作的局限性，對(duì)整體工作進(jìn)行綜合把握，提高管理工作效率。一些基層管理單位則通過(guò)與專(zhuān)家、學(xué)者進(jìn)行溝通來(lái)解決管理過(guò)程中遇到的疑難問(wèn)題，構(gòu)建管理人才庫(kù)。在單位的日常管理工作中，應(yīng)當(dāng)秉著“提供優(yōu)質(zhì)”服務(wù)的理念進(jìn)行嚴(yán)格管理，對(duì)一些常見(jiàn)的咨詢問(wèn)題或者新的政策法規(guī)要及時(shí)進(jìn)行整理和公示，將服務(wù)反饋以及投訴工作切實(shí)付諸實(shí)施，使其真正發(fā)揮作用。

四、結(jié)論

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理不僅關(guān)系著我國(guó)醫(yī)療保障體系改革的進(jìn)程，更關(guān)系著國(guó)民的基本醫(yī)療水平以及基本生活質(zhì)量。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位應(yīng)當(dāng)重視管理過(guò)程中的問(wèn)題，在做好基礎(chǔ)性管理工作的基礎(chǔ)上，通過(guò)合理組合投資渠道、加強(qiáng)基金監(jiān)管以及完善預(yù)算管理等各種措施來(lái)不斷提高管理水平，助推醫(yī)療保障體系建設(shè)。

【參考文獻(xiàn)】

篇2

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；制度改革；問(wèn)題。

Abstract: The ever-rising medical costs, medical insurance system of the fairness and efficacy of medical insurance fund play and inadequate problem plagued the development of our country's medical insurance system, which is determined by the special nature of the medical insurance system, medical insurance faced with moral hazard and adverse selection is much higher than other forms of insurance, how to make health insurance more responsive to social harmony and stability necessary to adapt to the development needs of medical institutions to adapt to the medical needs of the masses, so that medical insurance is more healthy, sustainable development has always been the goal of the medical insurance system reform.Key words: health insurance; reform; problem.

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革存在的不足

1.改革過(guò)分重視經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會(huì)事業(yè)發(fā)展沒(méi)有得到充分的重視。改革開(kāi)放開(kāi)始以來(lái)，我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障制度，在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都沒(méi)有形成明確的發(fā)展思路，目標(biāo)設(shè)定也不夠清晰，對(duì)于改革過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題大多是被動(dòng)地修修補(bǔ)補(bǔ)、維持局面。先行改革的“兩江試點(diǎn)（鎮(zhèn)江、九江）”只是提供了模式上的借鑒，由于各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不同，在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，主要是各自為戰(zhàn)，缺乏整體性。

2.對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)特殊性的認(rèn)識(shí)不足。簡(jiǎn)單將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府部門(mén)忽視了自己的責(zé)任，想通過(guò)鼓勵(lì)創(chuàng)收來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自負(fù)盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會(huì)的大目標(biāo)。鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，必然會(huì)增加社會(huì)和患者負(fù)擔(dān)。在醫(yī)療費(fèi)用籌集與分配方面，忽視疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾，忽視風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與社會(huì)共濟(jì)，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，忽視了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個(gè)明顯的缺失。

3.醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)比例過(guò)高。盡管我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不斷完善，但是，目前看病的費(fèi)用大部分要自己支付，看個(gè)感冒少則幾百元，動(dòng)個(gè)手術(shù)要一次性拿出上萬(wàn)元，這對(duì)于絕大多數(shù)人來(lái)說(shuō)都是一筆很大的支出。這就是為什么在不但窮人看病叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費(fèi)比重太大，使得醫(yī)院有條件利用信息不對(duì)稱(chēng)和自己的壟斷地位來(lái)收取高額費(fèi)用。

二、解決我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的對(duì)策和方案

1. 建立適合中國(guó)國(guó)情的多層次的醫(yī)療保障體系，由于我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，不可能建立一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設(shè)計(jì)多層次多樣化的保障模式來(lái)適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國(guó)醫(yī)療保障體系的必然之路。

2.多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第二層次：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。在社會(huì)保險(xiǎn)和政府保險(xiǎn)模式下，政府要有一套嚴(yán)格的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，包括保險(xiǎn)覆蓋人群、保險(xiǎn)待遇、基金管理機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、基金操作規(guī)范等。對(duì)于非強(qiáng)制性保險(xiǎn)，政府可以不直接干預(yù)保險(xiǎn)計(jì)劃的運(yùn)行，但必須對(duì)其進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。政府應(yīng)主要是通過(guò)稅收政策、市場(chǎng)準(zhǔn)入制度、產(chǎn)品審核等手段對(duì)非強(qiáng)制性保險(xiǎn)進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。

3.建立新機(jī)制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來(lái)源多渠道、項(xiàng)目建設(shè)市場(chǎng)化，鼓勵(lì)社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領(lǐng)域競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。

4.恢復(fù)醫(yī)院的公益性。應(yīng)該調(diào)整公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入政策，公立非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應(yīng)由政府承擔(dān)責(zé)任，同時(shí)，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入上繳，其建設(shè)發(fā)展及運(yùn)行費(fèi)用由政府核定撥付，并實(shí)行嚴(yán)格的價(jià)格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，糾正片面追求經(jīng)濟(jì)收益的傾向，實(shí)行“政事分開(kāi)”和“管辦分開(kāi)”以及“醫(yī)藥分開(kāi)”?！罢路珠_(kāi)”和“管辦分開(kāi)”意在強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開(kāi)”的實(shí)質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)院給予相應(yīng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，并實(shí)行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。

5.加強(qiáng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳和監(jiān)督。治理認(rèn)識(shí)偏差，讓廣大職工從被保護(hù)的救濟(jì)對(duì)象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會(huì)保障參與者，使“基本保障人人有責(zé)、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護(hù)公平、社會(huì)服務(wù)公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關(guān)部門(mén)必須動(dòng)用社會(huì)輿論以及行政監(jiān)察手段進(jìn)行有效的監(jiān)督。對(duì)于長(zhǎng)期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費(fèi)用的單位和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)追究其責(zé)任、給予必要的行政處分。建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)，對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場(chǎng)公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系確定一套全面科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

6.通過(guò)分析我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革中存在的問(wèn)題，提出了一系列解決策略。必須建立適合中國(guó)國(guó)情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復(fù)醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問(wèn)題。

三、如何進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1、醫(yī)療保險(xiǎn)改革是個(gè)世界性難題，承認(rèn)困難是為了更加慎重、積極地改革。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革會(huì)非常艱難，不會(huì)一步到位，可能經(jīng)歷一個(gè)比較長(zhǎng)的時(shí)期，需要不斷提出適應(yīng)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新方法。

2、繼續(xù)深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革進(jìn)程。在職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革運(yùn)行中，主管醫(yī)療保險(xiǎn)的部門(mén)在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。對(duì)醫(yī)院提供服務(wù)不好或醫(yī)療、收費(fèi)行為不規(guī)范，可由醫(yī)保部門(mén)取消其指定醫(yī)院資格；病人也可選擇自己較滿意的醫(yī)院看病治療。這樣可促使醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理、規(guī)范行為、減員增效、降低成本、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

3、實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算，分別管理的制度。要堅(jiān)決杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為，醫(yī)院不能再靠醫(yī)療和藥品費(fèi)的“暗箱”進(jìn)行不平等競(jìng)爭(zhēng)，我國(guó)應(yīng)逐步分離醫(yī)院的醫(yī)藥不分家的方式。醫(yī)療既然已進(jìn)入市場(chǎng)， 就應(yīng)遵循市場(chǎng)上最基本的“公開(kāi)、公平、公正”的原則?，F(xiàn)在，任何一個(gè)顧客進(jìn)入商場(chǎng)都無(wú)法忍不標(biāo)明價(jià)格的商品。盡管醫(yī)療屬于特殊消費(fèi)，也不能游離于市場(chǎng)規(guī)則之外。

4、解決好藥品虛高定價(jià)問(wèn)題。藥品的定價(jià)必須由國(guó)家省級(jí)有關(guān)部門(mén)確定，地（市）級(jí)以下價(jià)格主管部門(mén)，不得制定藥品價(jià)格。要嚴(yán)格按照《藥品價(jià)格管理暫行辦法》和國(guó)家確定的政策原則審定藥品價(jià)格。對(duì)藥品價(jià)格的審定，不能一勞永逸。對(duì)已經(jīng)制定并公布的藥價(jià)，要及時(shí)了解，跟蹤企業(yè)和醫(yī)院、藥店實(shí)際執(zhí)行的情況。一旦發(fā)現(xiàn)企業(yè)實(shí)際出廠價(jià)、批發(fā)價(jià)低于規(guī)定價(jià)格較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)降低政府定價(jià)。對(duì)列入政府定價(jià)的藥品價(jià)格，要實(shí)行定期審價(jià)，原則上每?jī)赡曛匦露ㄒ淮巍?duì)實(shí)行單獨(dú)定價(jià)的藥品，企業(yè)應(yīng)每年向價(jià)格主管部門(mén)報(bào)告價(jià)格執(zhí)行情況和企業(yè)的財(cái)務(wù)狀況。所有的生產(chǎn)企業(yè)，都要在藥品的外包裝上印刷政府規(guī)定的零售價(jià)，企業(yè)自己定價(jià)的藥品，要印刷自己的零售價(jià)。要完善藥品價(jià)格登記公布制度，并加強(qiáng)藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)建設(shè)，把全部藥品納入監(jiān)測(cè)和公布的范圍。

篇3

第一條為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制需要的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。

第二條本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有企業(yè)、事業(yè)單位、國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員。

中央、省、部隊(duì)駐青單位及其在職職工和退休人員按照本規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)基本醫(yī)療保險(xiǎn))。

城鎮(zhèn)個(gè)體業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、城鎮(zhèn)農(nóng)工商企業(yè)及其從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行規(guī)定。

第三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,分步實(shí)施。市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽(yáng)區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按本規(guī)定納入市級(jí)統(tǒng)籌；即墨市、膠州市、膠南市、萊西市、平度市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，暫由當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌集和管理，適時(shí)納入全市統(tǒng)籌。

第四條建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，與大額醫(yī)療補(bǔ)助、單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。

第五條建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以下原則：

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平應(yīng)當(dāng)與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；

(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工和退休人員應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工雙方共同負(fù)擔(dān)；

(四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合；

(五)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用。

第六條市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理和監(jiān)督檢查工作。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、管理和支付工作。

衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、審計(jì)、食品藥品監(jiān)督等有關(guān)部門(mén)，應(yīng)當(dāng)按照各自的職責(zé)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)工作。

第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳

第七條用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。

用人單位以在職職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，2005年駐市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)用人單位按照8%，駐嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽(yáng)區(qū)用人單位按照7%；2006年駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照8%；2007年起駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照9%的比例繳納。

在職職工以本人工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。

第九條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，企業(yè)從職工福利費(fèi)和勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中列支，國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位從社會(huì)保障費(fèi)中列支。

職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。

第十條用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十一條新建單位應(yīng)當(dāng)在取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者獲準(zhǔn)成立后的30日內(nèi)，持營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者登記證書(shū)等有關(guān)證照，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

用人單位招用人員，應(yīng)當(dāng)在招用后的30日內(nèi)，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為所招用人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。

用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理變更或注銷(xiāo)登記手續(xù)。

第十二條市財(cái)政按照不低于當(dāng)年籌集基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌金部分的3-5%補(bǔ)助基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第三章個(gè)人帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金

第十三條用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)人帳戶)和社會(huì)統(tǒng)籌基金。

個(gè)人帳戶包括職工個(gè)人繳納的全部基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分。個(gè)人帳戶暫按照下列規(guī)定計(jì)入：

(一)在職職工35周歲以下的，按照本人繳費(fèi)工資的2.3%計(jì)入；

(二)在職職工35周歲及以上45周歲以下的，按照本人繳費(fèi)工資的2.7%計(jì)入；

(三)在職職工45周歲及以上的，按照本人繳費(fèi)工資的3.5%計(jì)入；

(四)退休人員按照本人養(yǎng)老金的5%計(jì)入。其中，70周歲以下月計(jì)入額低于60元的按60元計(jì)入；70周歲及以上月計(jì)入額低于70元的按70元計(jì)入。

個(gè)人帳戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)按照全部參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶部分占35%左右的原則測(cè)算確定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后適時(shí)調(diào)整。

單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在扣除計(jì)入個(gè)人帳戶部分后，全部劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金。

第十四條個(gè)人帳戶用于支付本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)中的個(gè)人自負(fù)部分以及定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的費(fèi)用。社會(huì)統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)及經(jīng)批準(zhǔn)納入社會(huì)統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊疾病門(mén)診大額醫(yī)療費(fèi)。

第十五條個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有，滾存積累，超支不補(bǔ)，只能按照規(guī)定用于醫(yī)療消費(fèi)。

計(jì)入個(gè)人帳戶的資金，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月劃入。

參保人死亡，個(gè)人帳戶仍有余額的可以按照規(guī)定繼承。

第十六條參保人在本市內(nèi)跨區(qū)(市)流動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶隨同轉(zhuǎn)移。參保人離開(kāi)本市時(shí)，個(gè)人帳戶余額轉(zhuǎn)入新的勞動(dòng)關(guān)系所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；無(wú)法轉(zhuǎn)移的，可以將個(gè)人帳戶余額一次性支付給本人。

第十七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，即：當(dāng)年籌集的部分，按照活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按照3個(gè)月期整存整取存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專(zhuān)戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十八條用人單位和職工依照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并且按照規(guī)定繳費(fèi)的，從繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限制度。參保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限男滿25年、女滿20年的，退休(職)后個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以前，參保職工的養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限；基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以后，按照實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間計(jì)算繳費(fèi)年限?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以前和實(shí)施以后的繳費(fèi)年限之和為本人累計(jì)繳費(fèi)年限。

職工符合退休(職)條件辦理退休(職)手續(xù)時(shí)，達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的，可以辦理一次性補(bǔ)繳。其中，因單位欠繳造成繳費(fèi)年限不足的，由單位和職工個(gè)人分別按照欠繳年度的繳費(fèi)基數(shù)和比例補(bǔ)繳；其他原因造成繳費(fèi)年限不足的，由本人以退休時(shí)上年度全市職工平均工資為基數(shù)，按照規(guī)定比例補(bǔ)繳。繳費(fèi)年限不滿，又不辦理一次性補(bǔ)繳的，退休(職)后不得享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

第二十條社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)，是指統(tǒng)籌基金支付前先由個(gè)人帳戶支付或個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用額度。一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)，分別為500元、670元、840元。

在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照100%執(zhí)行；第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照50%執(zhí)行；第三次及以上住院的，不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。

特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)實(shí)行限額或者定額管理，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)單獨(dú)設(shè)立一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的最高醫(yī)療費(fèi)限額為4萬(wàn)元。

從第一次由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)發(fā)生之日起，滿12個(gè)月為一個(gè)醫(yī)療年度。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)職工工資增長(zhǎng)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況提出意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后適時(shí)調(diào)整。

第二十一條參保人員住院治療或者患特殊疾病門(mén)診治療的醫(yī)療費(fèi)，在社會(huì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按照分檔累加計(jì)算的辦法，由社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按照一定比例分別負(fù)擔(dān)：5000元以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為12%、14%、16%；5000元至10000元部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為10%、12%、14%；10000元至20000元部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；20000元至最高支付限額部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。其余部分由社會(huì)統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)。

退休人員住院醫(yī)療費(fèi)的自負(fù)比例，減半執(zhí)行。

第二十二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及相應(yīng)的管理辦法，按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

在維持基金收支平衡的前提下，市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等部門(mén)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)適時(shí)進(jìn)行調(diào)整，提高參保人員基本醫(yī)療保障水平。

第二十三條建立大額醫(yī)療補(bǔ)助金。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，每人每月按照5元標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療補(bǔ)助金。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)超過(guò)社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付90%。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，大額醫(yī)療補(bǔ)助金最高支付20萬(wàn)元。

大額醫(yī)療補(bǔ)助金籌集和支付標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后調(diào)整。

第二十四條職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，執(zhí)行工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，不得在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

第五章有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

第二十五條離休人員、老和二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人(含人民警察)的醫(yī)療待遇按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療費(fèi)用按照原資金渠道解決；支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。

第二十六條國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，按照國(guó)家、省和本市有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助。

第二十七條有條件的企業(yè)及非財(cái)政收支統(tǒng)管的事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具體實(shí)施方案，應(yīng)當(dāng)由本單位職工(代表)大會(huì)討論決定，并報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由單位按照有關(guān)規(guī)定管理或委托有關(guān)機(jī)構(gòu)管理，主要用于本單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌金支付范圍以外、個(gè)人帳戶支付不足部分的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，不得計(jì)入個(gè)人帳戶。

第二十八條失業(yè)人員個(gè)人帳戶余額可以繼續(xù)使用，不再享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期間患病就醫(yī)的，執(zhí)行失業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。

第二十九條原享受公費(fèi)醫(yī)療的普通高等院校在校學(xué)生發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，仍由財(cái)政部門(mén)按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥付，所在學(xué)校負(fù)責(zé)管理。

職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)，仍按原辦法解決。

第六章醫(yī)療服務(wù)管理

第三十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店由勞動(dòng)保障行政部門(mén)按照市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、公開(kāi)公平、方便參保人員的原則確定，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定和管理辦法，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財(cái)政、物價(jià)等部門(mén)制定。

第三十一條衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第三十二條食品藥品監(jiān)督部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店使用或者出售各類(lèi)藥品的管理和監(jiān)督，確保參?；颊叩挠盟幇踩?/p>

第三十三條物價(jià)部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格和服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的管理和監(jiān)督，合理控制價(jià)格水平。

第三十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外費(fèi)用，為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

勞動(dòng)保障行政部門(mén)及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)審驗(yàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治參保患者的處方、病案、醫(yī)囑、診療報(bào)告單、收據(jù)等有關(guān)材料，有權(quán)監(jiān)督檢查定點(diǎn)藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)積極配合。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出規(guī)定的診療、服務(wù)或藥品費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店有權(quán)對(duì)勞動(dòng)保障行政部門(mén)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作進(jìn)行監(jiān)督，提出意見(jiàn)和建議，對(duì)其工作人員違規(guī)違紀(jì)問(wèn)題，可以向有關(guān)部門(mén)檢舉。

第三十五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享有以下權(quán)利：

(一)持個(gè)人勞動(dòng)和社會(huì)保障卡，可以按照有關(guān)規(guī)定到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購(gòu)藥；

(二)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，享有知情權(quán)；

(三)對(duì)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，享有簽字認(rèn)可的權(quán)利；

(四)對(duì)個(gè)人參保信息、醫(yī)療消費(fèi)信息，享有查詢的權(quán)利。

第三十六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)以下義務(wù)：

(一)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)章制度；

(二)配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；

(三)不得將個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、勞動(dòng)和社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人使用；

(四)符合出院條件的不得拖延出院。

第三十七條享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員需要異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，應(yīng)當(dāng)由規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)方可異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療。未經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療或者未按照規(guī)定提供有效報(bào)銷(xiāo)憑據(jù)等有關(guān)證明材料的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷(xiāo)。

第三十八條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支的原則，采取總量控制、彈性結(jié)算為主，與限額結(jié)算、單病種結(jié)算、項(xiàng)目結(jié)算相結(jié)合，同醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤的方式。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，按月及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店結(jié)算醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用。

第七章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督

第三十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線，納入財(cái)政專(zhuān)戶管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

第四十條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)決算草案的編制、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算給付、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余額的存期安排和個(gè)人醫(yī)療帳戶的記錄、管理等工作。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理，并接受審計(jì)、財(cái)政、勞動(dòng)保障等行政部門(mén)的監(jiān)督檢查。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排，不得從基金中提取。

第四十一條勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案。

勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、支付情況定期向社會(huì)公布，接受參保人員和社會(huì)的監(jiān)督。

第四十二條財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶核算，審定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算。

第四十三條審計(jì)部門(mén)依法負(fù)責(zé)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第四十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理情況，應(yīng)當(dāng)定期報(bào)告市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)。

第四十五條建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度。勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等部門(mén)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎(jiǎng)勵(lì)或者處罰。

第四十六條建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。勞動(dòng)保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)設(shè)立并公開(kāi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督舉報(bào)電話和投訴信箱。參保人對(duì)本規(guī)定第五十二條、第五十三條、第五十四條、第五十五條所列情形可以向勞動(dòng)保障部門(mén)舉報(bào)。

對(duì)參保職工投訴舉報(bào)案件，勞動(dòng)保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查核實(shí)，在15日內(nèi)將調(diào)查及處理結(jié)果以書(shū)面形式回復(fù)舉報(bào)投訴人。

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保人違反本規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)經(jīng)查實(shí)的，可按照罰款額20%的比例獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人。

舉報(bào)受理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為舉報(bào)人保密。

第四十七條成立市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，由市政府負(fù)責(zé)人和有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人組成，組織研究醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策，協(xié)調(diào)處理醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的有關(guān)問(wèn)題。

第四十八條成立市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，邀請(qǐng)市人大、市政協(xié)有關(guān)負(fù)責(zé)人及市人大代表、政協(xié)委員、用人單位代表、工會(huì)代表、職工代表、醫(yī)療專(zhuān)家參加，定期聽(tīng)取醫(yī)療保險(xiǎn)工作匯報(bào)，監(jiān)督市勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)、審計(jì)等部門(mén)履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)職責(zé)情況，向市委、市政府提出完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的意見(jiàn)、建議。

第八章法律責(zé)任

第四十九條用人單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)法律法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，偽造、編造、故意毀滅有關(guān)賬冊(cè)材料，或者不設(shè)賬冊(cè)，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定的，依照有關(guān)規(guī)定給予處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五十條用人單位未按照規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或者注銷(xiāo)登記，或者未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可處以1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。

第五十一條用人單位未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令限期繳納；遲延繳納的，除責(zé)令補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第五十二條參保人員有下列行為之一騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，暫停其一年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)將本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、勞動(dòng)和社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人使用的；

(二)采取不正當(dāng)手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

第五十三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以5000元以上20000元以下罰款，對(duì)直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，責(zé)令限期整改：

(一)為參保人提供與所患疾病無(wú)關(guān)的檢查、治療和用藥服務(wù)的；

(二)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁個(gè)人負(fù)擔(dān)的；

(三)不按照規(guī)定限量開(kāi)藥或搭車(chē)開(kāi)藥、串換藥品的；

(四)未經(jīng)參?；颊咄猓褂没踞t(yī)療保險(xiǎn)范圍外藥品，或者提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的；

(五)對(duì)參保患者限定住院費(fèi)用的；

(六)無(wú)正當(dāng)理由拒收參保患者住院治療的；

(七)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不執(zhí)行藥品及醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令退還；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，責(zé)令限期整改。

第五十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令退還，并處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，對(duì)負(fù)直接責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員暫停其一年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，一年內(nèi)不得重新定點(diǎn)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)或?qū)⒎腔踞t(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

(二)超出定點(diǎn)服務(wù)范圍，擅自承攬住院、家庭病床、門(mén)診特殊疾病醫(yī)療業(yè)務(wù)，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

(三)采取掛床住院、分解住院等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

(四)偽造醫(yī)療文書(shū)騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

(五)其他嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

第五十五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)藥店處以5000元以上20000元以下罰款，對(duì)直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節(jié)較重的，暫?；踞t(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，限期整改；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)藥店資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)不嚴(yán)格按照處方劑量和配伍配藥的；

(二)將生活用品等非藥品納入?yún)⒈Ｂ毠趧?dòng)和社會(huì)保障卡金支付范圍的；

(三)不執(zhí)行藥品價(jià)格有關(guān)規(guī)定的；

(四)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

第五十六條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情況之一的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令改正，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)未按照規(guī)定將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入個(gè)人帳戶、社會(huì)統(tǒng)籌基金帳戶的；

(二)貪污、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

(三)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理規(guī)定，造成基金損失的；

(四)違反規(guī)定審批和支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

(五)對(duì)舉報(bào)的違法行為不及時(shí)查處或者不予答復(fù)的；

(六)索賄受賄、的。

第五十七條勞動(dòng)保障行政部門(mén)工作人員有下列情況之一的，由其上級(jí)主管部門(mén)或者監(jiān)察機(jī)關(guān)給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)對(duì)舉報(bào)的違法行為不及時(shí)查處或者不予答復(fù)的；

(二)、的；

篇4

衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)與一般商品市場(chǎng)一樣,市場(chǎng)里具有可供買(mǎi)賣(mài)雙方的產(chǎn)品。按照衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和經(jīng)濟(jì)特性,可將衛(wèi)生服務(wù)分為四類(lèi):預(yù)防服務(wù)、保健服務(wù)、康復(fù)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。將衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品分為準(zhǔn)公共物品、公共物品、個(gè)人物品,其中個(gè)人物品又可分為必需消費(fèi)品和特需消費(fèi)品。對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是否是公共物品,至今還存在爭(zhēng)論,但如表1所示,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從產(chǎn)品屬可以劃分為公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品,其中的準(zhǔn)公共產(chǎn)品及某些私人產(chǎn)品都屬于民眾的基本需求,具有公共性。由政府向民眾提供此類(lèi)產(chǎn)品無(wú)疑是一種較優(yōu)的選擇。同時(shí),由于市場(chǎng)不能克服在提供公共物品中的失靈問(wèn)題,具有純公共物品特性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)如流行病防治等公共衛(wèi)生服務(wù)需要由政府提供才能達(dá)到效率和公平的最優(yōu)。

二、醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)特性

從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)服務(wù)功能角度分析,與所有的技術(shù)服務(wù)一樣,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)創(chuàng)造并具有價(jià)值和使用價(jià)值,可以作為一種勞動(dòng)產(chǎn)品進(jìn)行交換,因此具有商品性。[1]從其社會(huì)功能來(lái)看,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)既是一種保障勞動(dòng)力生產(chǎn)和再生產(chǎn)的保障手段,也是一種維護(hù)全體社會(huì)成員基本權(quán)利的道德義務(wù)。因此醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)又應(yīng)當(dāng)是一種公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品,具有公益性的社會(huì)屬性。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一種特殊的商品,其特殊性就在于它具有商品性的同時(shí)具有公益性。從醫(yī)療衛(wèi)生本身看。它是一種向全社會(huì)每一位成員提供健康需求的特殊服務(wù)。具有普遍服務(wù)特性;從政府公共服務(wù)看,醫(yī)療衛(wèi)生涉及公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防、醫(yī)療保障等多方面。這些都是政府公共服務(wù)的重要內(nèi)容;從社會(huì)發(fā)展看。衡量一個(gè)國(guó)家社會(huì)文明進(jìn)步的程度,重要標(biāo)志之一就是看其醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展程度。所以,基于公益性前提構(gòu)建的醫(yī)療衛(wèi)生制度可以促進(jìn)社會(huì)公平和社會(huì)穩(wěn)定。社會(huì)環(huán)境的改善必然有利于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng),對(duì)國(guó)民基本健康的有效保護(hù)必然會(huì)降低疾病負(fù)擔(dān),減少疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失,同時(shí),也有利于提高人口素質(zhì),強(qiáng)化國(guó)家競(jìng)爭(zhēng)力。所以,本文認(rèn)為,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一種公共產(chǎn)品具有公益性。

三、“以藥補(bǔ)醫(yī)”的形成

醫(yī)院藥品加價(jià)制度早在1954年就開(kāi)始設(shè)立。以前政府給醫(yī)院補(bǔ)貼,醫(yī)院看病越多,政府補(bǔ)貼越多。但是后來(lái)這項(xiàng)措施取消了,于是為了彌補(bǔ)醫(yī)院的成本,國(guó)家允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在業(yè)務(wù)范圍內(nèi)向患者零售藥品,按藥品批發(fā)價(jià),西藥加成15%,中藥加成25%—30%銷(xiāo)售,并免征流轉(zhuǎn)稅和所得稅,所得收入全部留歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這項(xiàng)政策的初衷是政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實(shí)行的一項(xiàng)優(yōu)惠政策,但隨著政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的改變,藥品加成收入變得越來(lái)越重要,從醫(yī)院的3個(gè)補(bǔ)償來(lái)源變化看,1980年醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療收入和藥品收入比例分別為20.5%、40.1%和39.4%,到1994年變?yōu)?1.0%、38.7%和50.3%[2],1998年~2005年,藥品收入在醫(yī)院總收入中所占比重46.21~42.75%,財(cái)政補(bǔ)助為5.99~7.49%。[3]成為醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹饕?。?dǎo)致醫(yī)院收入中勞務(wù)收入偏低,藥品收入過(guò)高。由于看病,屬于典型的信息不對(duì)稱(chēng),所以就給某些開(kāi)大處方的不合理現(xiàn)象提供了生存空間。而從醫(yī)院來(lái)說(shuō),也就出現(xiàn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。我國(guó)現(xiàn)行政策規(guī)定,醫(yī)院最多可以在藥廠提供的進(jìn)貨價(jià)上加價(jià)15%,作為醫(yī)院的補(bǔ)償收入。同時(shí),醫(yī)院還可以從藥廠的進(jìn)貨價(jià)中提取5%的利潤(rùn)。實(shí)際上,醫(yī)院也較嚴(yán)格地遵守了這一規(guī)定。而另一個(gè)現(xiàn)實(shí)是,醫(yī)院總收入的50％至70％是藥品銷(xiāo)售收入,“以藥補(bǔ)醫(yī)”狀況嚴(yán)重。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為,沒(méi)有理由認(rèn)為經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的私人成本（會(huì)計(jì)成本）都會(huì)等于社會(huì)成本,經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的外部性是經(jīng)常發(fā)生的,尤其是公共物品與勞務(wù)的生產(chǎn)和分配。所謂公共物品和勞務(wù)是這樣一些物品和勞務(wù),它們的效益不可分割地被擴(kuò)散給全體社會(huì)成員,并且不對(duì)其他人產(chǎn)生外部效益或外部成本。公共產(chǎn)品和勞務(wù)的非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性決定了它們不可避免地具有外部效應(yīng)。[4]市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)給外部效應(yīng)下的定義是:當(dāng)生產(chǎn)和消費(fèi)無(wú)意識(shí)地給其他人帶來(lái)成本或效益時(shí),外部性或溢出效應(yīng)就發(fā)生了。就是說(shuō),這種外部效應(yīng)并不是發(fā)生在有關(guān)各方以價(jià)格為基礎(chǔ)的交換上,因此影響是外來(lái)的。公共產(chǎn)品與勞務(wù)可以有正外部效應(yīng),也可有負(fù)外部效應(yīng)。在衛(wèi)生領(lǐng)域,正外部效應(yīng)的例子有:初級(jí)衛(wèi)生保健、全科醫(yī)學(xué)、愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、計(jì)劃免疫、優(yōu)生優(yōu)育、圍生期保健、食品、保健品、藥品生產(chǎn)和銷(xiāo)售的監(jiān)督檢測(cè)與宏觀調(diào)控、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生全行業(yè)系統(tǒng)管理等公益性衛(wèi)生服務(wù)。負(fù)外部效應(yīng)的例子有:CT大戰(zhàn)、核磁大戰(zhàn)、大處方、亂收費(fèi)、做不必需的檢查與治病,尤其是亂辦醫(yī)、亂開(kāi)診所、亂辦三級(jí)大醫(yī)院等公害性衛(wèi)生服務(wù)?！耙运幯a(bǔ)醫(yī)”的其中一個(gè)體現(xiàn)就是醫(yī)生開(kāi)大處方,做不必要的檢查與治病,從而可以看出,”以藥補(bǔ)醫(yī)”屬于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)負(fù)外部效應(yīng)的表現(xiàn)。在衛(wèi)生領(lǐng)域,公共產(chǎn)品與勞務(wù)及其外部效應(yīng)的存在是大量的和經(jīng)常的,如果完全依靠市場(chǎng)調(diào)節(jié),衛(wèi)生服務(wù)提供者就會(huì)以自身利益最大化為目標(biāo),不可能認(rèn)真考慮其經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的社會(huì)成本和社會(huì)效益,醫(yī)療市場(chǎng)處于失靈的狀態(tài),資源配置必然缺乏效率。

四、以藥補(bǔ)醫(yī)帶來(lái)的問(wèn)題

（一）藥價(jià)虛高,醫(yī)藥資源浪費(fèi)嚴(yán)重

許多藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取“高定價(jià)、大回扣”的營(yíng)銷(xiāo)手段,造成藥品價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)生產(chǎn)成本和合理的流通費(fèi)用,藥價(jià)虛高,明顯超出社會(huì)承受能力,嚴(yán)重浪費(fèi)寶貴的醫(yī)療資源。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目追逐經(jīng)濟(jì)利益,醫(yī)療行為扭曲,不合理檢查、不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重,甚至存在擅改化驗(yàn)單、夸大病情、誘騙消費(fèi)者住院、買(mǎi)藥等行為;一些醫(yī)生為獲取高額提成,通過(guò)多開(kāi)藥,開(kāi)高價(jià)藥、進(jìn)口藥,增加不必要檢查項(xiàng)目等,謀取不正當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益,造成醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

（二）不利于醫(yī)院努力加強(qiáng)管理,不利于促使醫(yī)生努力提高醫(yī)療技能

醫(yī)院的收入和利潤(rùn)主要來(lái)自藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià),而不是醫(yī)療專(zhuān)業(yè)服務(wù),產(chǎn)生嚴(yán)重扭曲的信號(hào)導(dǎo)向。醫(yī)院主要靠增加用藥量(特別是高價(jià)藥用量),增加不必要檢查,擴(kuò)大藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)來(lái)增加收入和利潤(rùn),必然對(duì)通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)部管理,提高醫(yī)護(hù)工作水平,改善醫(yī)療服務(wù),開(kāi)辟新的服務(wù)項(xiàng)目和收入渠道等沒(méi)有積極性。一些醫(yī)院醫(yī)生的個(gè)人收入與處方值直接掛鉤,更是促使醫(yī)生脫離治療需要亂開(kāi)藥,不必要的“大處方”、“大檢查”盛行,醫(yī)療服務(wù)水平提高緩慢,醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求藥品利潤(rùn)的最大化,來(lái)增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益,忽視了人才培養(yǎng)的重要性,導(dǎo)致一些醫(yī)生安于現(xiàn)狀,不求進(jìn)步,一些醫(yī)生棄醫(yī)從商,造成了人才的流失和巨大浪費(fèi),這對(duì)于提高醫(yī)療水平,乃至整個(gè)行業(yè)的發(fā)展非常不利。

（三）制約醫(yī)藥流通業(yè)發(fā)展

我國(guó)零售醫(yī)藥市場(chǎng)發(fā)育相對(duì)滯后,與現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制關(guān)系十分密切。由于醫(yī)院在事實(shí)上是具有絕對(duì)壟斷地位的藥品零售商,又享受著不向國(guó)家上繳稅金的特殊待遇,同時(shí)受現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響,藥店購(gòu)藥無(wú)法報(bào)銷(xiāo),醫(yī)院藥房與社會(huì)藥品零售商實(shí)際上進(jìn)行著不公平、不公正的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng),嚴(yán)重制約醫(yī)藥零售業(yè)的發(fā)展。

五、解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”的政策建議

（一）改革醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)權(quán)制度,加大補(bǔ)償力度

要解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”問(wèn)題,必須針對(duì)“病癥”,從產(chǎn)權(quán)制度改革著手。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)制度改革,要堅(jiān)持“有所為,有所不為”的原則,堅(jiān)持以公有制為主體、多種所有制形式共同發(fā)展的方向,堅(jiān)持公平競(jìng)爭(zhēng)、優(yōu)勝劣汰的市場(chǎng)法則,調(diào)整結(jié)構(gòu)、優(yōu)化布局。政府僅舉辦少數(shù)幾家代表區(qū)域醫(yī)療水平,又能占居主體地位的醫(yī)療機(jī)構(gòu),主要提供基本醫(yī)療服務(wù),且在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)發(fā)揮其調(diào)控市場(chǎng)價(jià)格的作用。對(duì)一般的醫(yī)療機(jī)構(gòu),可大膽進(jìn)行產(chǎn)權(quán)制度改革。[5]本文前面提到,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一項(xiàng)公共產(chǎn)品具有公益性,既然如此,就要發(fā)揮這種公益性,對(duì)作為政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)院,政府補(bǔ)助是其資金來(lái)源的主渠道,這種主渠道地位和作用只能加強(qiáng),不能削弱。對(duì)醫(yī)院開(kāi)展的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目要明確補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),保證經(jīng)費(fèi)及時(shí)到位。

（二）實(shí)行“醫(yī)藥分業(yè)”實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)

核算、分別管理制度,在當(dāng)前的改革中具有十分重要的意義,其目的是要切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營(yíng)銷(xiāo)之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理,首先是要對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收人實(shí)行“收支兩條線”,其根本目的是把藥品的價(jià)格降下來(lái),使老百姓從中得到實(shí)惠。但“醫(yī)藥分業(yè)”是暫時(shí)性的,并不能從根本上解決以藥補(bǔ)醫(yī)的問(wèn)題?！搬t(yī)藥分業(yè)”政策是經(jīng)濟(jì)利益的轉(zhuǎn)移。目前,國(guó)內(nèi)的藥品年消費(fèi)總額大約1800億元,消費(fèi)者按處方價(jià)每購(gòu)買(mǎi)100元藥品,實(shí)際的成本約為43元—7元,生產(chǎn)商按60元—70元價(jià)格出廠,獲利大約13.0%—17.4%,即234億元—313.2億元:流通渠道實(shí)際按69元—74元,而名義上87元銷(xiāo)售給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品零售商,從中約獲利4.3%—8.7%,即77.4億元—155億元;醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品零售商則在87元的基礎(chǔ)上再加15%的國(guó)家額定差價(jià),即234億元銷(xiāo)售給消費(fèi)者,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品零售商大致獲得26.1%—30.4%的藥品毛利,即469億元—547億元[6]。要實(shí)行“醫(yī)藥分業(yè)”,政府就必須每年拿出469-547億元來(lái)補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“損失”,或者大幅調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。等于是政府拿巨額來(lái)?yè)Q取藥品流通渠道(批發(fā)和零售商)的興旺,因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者不可能從巨額補(bǔ)償中得到額外的利益。因此,解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”問(wèn)題不能單靠經(jīng)濟(jì)利益的轉(zhuǎn)移,而需靠法制,靠源頭治理。

（三）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療藥品市場(chǎng)的監(jiān)管

由于醫(yī)療市場(chǎng)存在信息不對(duì)稱(chēng),其市場(chǎng)化運(yùn)作最突出的特點(diǎn)就是市場(chǎng)中供給曲線與需求曲線的重合,醫(yī)生是醫(yī)療市場(chǎng)的供給者,同時(shí)他們又決定著患者對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品的需求,供給與需求不能相互制約,市場(chǎng)均衡點(diǎn)可以由醫(yī)生隨意決定,從而必然導(dǎo)致效率損失?；诖?政府應(yīng)該在市場(chǎng)監(jiān)管方面有所作為。