導語：如何才能寫好一篇城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第一條為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，建立適應社會主義市場經(jīng)濟體制需要的基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國家、省有關規(guī)定，結合本市實際，制定本規(guī)定。

第二條本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員。

中央、省、部隊駐青單位及其在職職工和退休人員按照本規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)療保險)。

城鎮(zhèn)個體業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、城鎮(zhèn)農(nóng)工商企業(yè)及其從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險辦法由市勞動保障行政部門另行規(guī)定。

第三條基本醫(yī)療保險費實行市級統(tǒng)籌,分步實施。市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)的基本醫(yī)療保險費按本規(guī)定納入市級統(tǒng)籌；即墨市、膠州市、膠南市、萊西市、平度市的基本醫(yī)療保險費，暫由當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構負責籌集和管理，適時納入全市統(tǒng)籌。

第四條建立以基本醫(yī)療保險為基礎，與大額醫(yī)療補助、單位補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助相結合的多層次醫(yī)療保障體系。

第五條建立基本醫(yī)療保險制度應當堅持以下原則：

(一)基本醫(yī)療保險的水平應當與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；

(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工和退休人員應當參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；

(三)基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔；

(四)基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合；

(五)基本醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用。

第六條市勞動保障行政部門負責本市基本醫(yī)療保險的行政管理和監(jiān)督檢查工作。社會保險經(jīng)辦機構負責基本醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付工作。

衛(wèi)生、財政、物價、審計、食品藥品監(jiān)督等有關部門，應當按照各自的職責做好基本醫(yī)療保險的有關工作。

第二章基本醫(yī)療保險基金征繳

第七條用人單位應當按照規(guī)定向社會保險經(jīng)辦機構如實申報并繳納基本醫(yī)療保險費。

第八條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。

用人單位以在職職工工資總額為繳費基數(shù)，2005年駐市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)用人單位按照8%，駐嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)用人單位按照7%；2006年駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照8%；2007年起駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照9%的比例繳納。

在職職工以本人工資收入為繳費基數(shù)，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。退休人員個人不繳費。

第九條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，企業(yè)從職工福利費和勞動保險費中列支，國家機關、事業(yè)單位及社會團體、民辦非企業(yè)單位從社會保障費中列支。

職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費不計征個人所得稅。

第十條用人單位依法轉讓、分立、合并、破產(chǎn)時，應當優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。

第十一條新建單位應當在取得營業(yè)執(zhí)照或者獲準成立后的30日內(nèi)，持營業(yè)執(zhí)照或者登記證書等有關證照，到社會保險經(jīng)辦機構辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

用人單位招用人員，應當在招用后的30日內(nèi)，到社會保險經(jīng)辦機構為所招用人員辦理基本醫(yī)療保險參保手續(xù)。

用人單位基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應當按照規(guī)定辦理變更或注銷登記手續(xù)。

第十二條市財政按照不低于當年籌集基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金部分的3-5%補助基本醫(yī)療保險基金。

第三章個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金

第十三條用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，由社會保險經(jīng)辦機構分別建立基本醫(yī)療保險個人帳戶(以下簡稱個人帳戶)和社會統(tǒng)籌基金。

個人帳戶包括職工個人繳納的全部基本醫(yī)療保險費和單位繳納基本醫(yī)療保險費的一部分。個人帳戶暫按照下列規(guī)定計入：

(一)在職職工35周歲以下的，按照本人繳費工資的2.3%計入；

(二)在職職工35周歲及以上45周歲以下的，按照本人繳費工資的2.7%計入；

(三)在職職工45周歲及以上的，按照本人繳費工資的3.5%計入；

(四)退休人員按照本人養(yǎng)老金的5%計入。其中，70周歲以下月計入額低于60元的按60元計入；70周歲及以上月計入額低于70元的按70元計入。

個人帳戶計入標準，由市勞動保障行政部門按照全部參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人帳戶部分占35%左右的原則測算確定，報市政府批準后適時調(diào)整。

單位繳納的基本醫(yī)療保險費，在扣除計入個人帳戶部分后，全部劃入社會統(tǒng)籌基金。

第十四條個人帳戶用于支付本人在定點醫(yī)療機構的門診醫(yī)療費、住院醫(yī)療費中的個人自負部分以及定點藥店購藥的費用。社會統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費及經(jīng)批準納入社會統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊疾病門診大額醫(yī)療費。

第十五條個人帳戶資金歸個人所有，滾存積累，超支不補，只能按照規(guī)定用于醫(yī)療消費。

計入個人帳戶的資金，由社會保險經(jīng)辦機構按月劃入。

參保人死亡，個人帳戶仍有余額的可以按照規(guī)定繼承。

第十六條參保人在本市內(nèi)跨區(qū)(市)流動時，個人帳戶隨同轉移。參保人離開本市時，個人帳戶余額轉入新的勞動關系所在地社會保險經(jīng)辦機構；無法轉移的，可以將個人帳戶余額一次性支付給本人。

第十七條基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關規(guī)定執(zhí)行，即：當年籌集的部分，按照活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按照3個月期整存整取存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第四章基本醫(yī)療保險待遇

第十八條用人單位和職工依照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并且按照規(guī)定繳費的，從繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，職工不享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十九條實行基本醫(yī)療保險最低繳費年限制度。參保職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限男滿25年、女滿20年的，退休(職)后個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

基本醫(yī)療保險制度實施以前，參保職工的養(yǎng)老保險繳費年限視同基本醫(yī)療保險繳費年限；基本醫(yī)療保險制度實施以后，按照實際繳納基本醫(yī)療保險費的時間計算繳費年限?；踞t(yī)療保險制度實施以前和實施以后的繳費年限之和為本人累計繳費年限。

職工符合退休(職)條件辦理退休(職)手續(xù)時，達不到基本醫(yī)療保險最低繳費年限的，可以辦理一次性補繳。其中，因單位欠繳造成繳費年限不足的，由單位和職工個人分別按照欠繳年度的繳費基數(shù)和比例補繳；其他原因造成繳費年限不足的，由本人以退休時上年度全市職工平均工資為基數(shù)，按照規(guī)定比例補繳。繳費年限不滿，又不辦理一次性補繳的，退休(職)后不得享受基本醫(yī)療保險待遇，終止基本醫(yī)療保險關系。

第二十條社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費設立起付標準和最高支付限額。起付標準，是指統(tǒng)籌基金支付前先由個人帳戶支付或個人自負的醫(yī)療費用額度。一、二、三級醫(yī)療機構的起付標準，分別為500元、670元、840元。

在一個醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院的，起付標準按照100%執(zhí)行；第二次住院的，起付標準按照50%執(zhí)行；第三次及以上住院的，不再設立起付標準。

特殊疾病門診醫(yī)療費實行限額或者定額管理，在一個醫(yī)療年度內(nèi)單獨設立一次起付標準。

參保人員在一個醫(yī)療年度內(nèi)，由社會統(tǒng)籌基金支付的最高醫(yī)療費限額為4萬元。

從第一次由社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費發(fā)生之日起，滿12個月為一個醫(yī)療年度。

基本醫(yī)療保險起付標準和最高支付限額，由市勞動保障行政部門根據(jù)職工工資增長和基本醫(yī)療保險基金收支情況提出意見，報市政府批準后適時調(diào)整。

第二十一條參保人員住院治療或者患特殊疾病門診治療的醫(yī)療費，在社會統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按照分檔累加計算的辦法，由社會統(tǒng)籌基金和個人按照一定比例分別負擔：5000元以下部分，個人負擔比例在一、二、三級醫(yī)療機構分別為12%、14%、16%；5000元至10000元部分，個人負擔比例在一、二、三級醫(yī)療機構分別為10%、12%、14%；10000元至20000元部分，個人負擔10%；20000元至最高支付限額部分，個人負擔5%。其余部分由社會統(tǒng)籌基金負擔。

退休人員住院醫(yī)療費的自負比例，減半執(zhí)行。

第二十二條基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及相應的管理辦法，按照國家、省有關規(guī)定執(zhí)行。

在維持基金收支平衡的前提下，市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、物價等部門，對基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準適時進行調(diào)整，提高參保人員基本醫(yī)療保障水平。

第二十三條建立大額醫(yī)療補助金。參加基本醫(yī)療保險的人員，每人每月按照5元標準繳納大額醫(yī)療補助金。符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費超過社會統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由大額醫(yī)療補助金支付90%。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，大額醫(yī)療補助金最高支付20萬元。

大額醫(yī)療補助金籌集和支付標準，由市勞動保障行政部門提出意見，報市政府批準后調(diào)整。

第二十四條職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費，執(zhí)行工傷保險和生育保險的有關規(guī)定，不得在基本醫(yī)療保險基金中支付。

第五章有關人員的醫(yī)療待遇

第二十五條離休人員、老和二等乙級以上革命傷殘軍人(含人民警察)的醫(yī)療待遇按照國家有關規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療費用按照原資金渠道解決；支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。

第二十六條國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，按照國家、省和本市有關規(guī)定享受醫(yī)療補助。

第二十七條有條件的企業(yè)及非財政收支統(tǒng)管的事業(yè)單位應當建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險具體實施方案，應當由本單位職工(代表)大會討論決定，并報勞動保障行政部門備案。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支。

補充醫(yī)療保險由單位按照有關規(guī)定管理或委托有關機構管理，主要用于本單位職工基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金支付范圍以外、個人帳戶支付不足部分的醫(yī)療費補助，不得計入個人帳戶。

第二十八條失業(yè)人員個人帳戶余額可以繼續(xù)使用，不再享受基本醫(yī)療保險待遇。在享受失業(yè)保險待遇期間患病就醫(yī)的，執(zhí)行失業(yè)保險有關規(guī)定。

第二十九條原享受公費醫(yī)療的普通高等院校在校學生發(fā)生的醫(yī)療費，仍由財政部門按照規(guī)定標準撥付，所在學校負責管理。

職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費，仍按原辦法解決。

第六章醫(yī)療服務管理

第三十條基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點藥店由勞動保障行政部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定，由社會保險經(jīng)辦機構與其簽訂服務協(xié)議，明確各自的權利和義務。

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點藥店的資格審定和管理辦法，由市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財政、物價等部門制定。

第三十一條衛(wèi)生行政部門應當指導基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構加強內(nèi)部管理，監(jiān)督定點醫(yī)療機構執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

第三十二條食品藥品監(jiān)督部門應當加強定點醫(yī)療機構和定點藥店使用或者出售各類藥品的管理和監(jiān)督，確保參?；颊叩挠盟幇踩?。

第三十三條物價部門應當加強對基本醫(yī)療保險藥品、診療項目價格和服務設施收費標準的管理和監(jiān)督，合理控制價格水平。

第三十四條定點醫(yī)療機構應當建立和完善醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務協(xié)議，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，嚴格控制基本醫(yī)療保險范圍外費用，為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

勞動保障行政部門及社會保險經(jīng)辦機構有權審驗定點醫(yī)療機構診治參?；颊叩奶幏?、病案、醫(yī)囑、診療報告單、收據(jù)等有關材料，有權監(jiān)督檢查定點藥店執(zhí)行醫(yī)療保險有關規(guī)定的情況，定點醫(yī)療機構和定點藥店應當積極配合。對定點醫(yī)療機構超出規(guī)定的診療、服務或藥品費用，社會保險經(jīng)辦機構不予支付。

定點醫(yī)療機構和定點藥店有權對勞動保障行政部門、社會保險經(jīng)辦機構工作進行監(jiān)督，提出意見和建議，對其工作人員違規(guī)違紀問題，可以向有關部門檢舉。

第三十五條基本醫(yī)療保險參保人員享有以下權利：

(一)持個人勞動和社會保障卡，可以按照有關規(guī)定到本市定點醫(yī)療機構和定點藥店就醫(yī)、購藥；

(二)對定點醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務，享有知情權；

(三)對超出基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的費用，享有簽字認可的權利；

(四)對個人參保信息、醫(yī)療消費信息，享有查詢的權利。

第三十六條基本醫(yī)療保險參保人員應當承擔以下義務：

(一)遵守基本醫(yī)療保險有關規(guī)定和定點醫(yī)療機構有關規(guī)章制度；

(二)配合定點醫(yī)療機構治療，按照規(guī)定結算醫(yī)療費用；

(三)不得將個人基本醫(yī)療保險證、勞動和社會保障卡轉借他人使用；

(四)符合出院條件的不得拖延出院。

第三十七條享受基本醫(yī)療保險待遇的人員需要異地轉診、轉院的，應當由規(guī)定的定點醫(yī)療機構提出申請，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構核準方可異地轉診、轉院治療。未經(jīng)核準轉診、轉院治療或者未按照規(guī)定提供有效報銷憑據(jù)等有關證明材料的，社會保險經(jīng)辦機構不予報銷。

第三十八條社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構醫(yī)療費的結算，按照基本醫(yī)療保險基金以收定支的原則，采取總量控制、彈性結算為主，與限額結算、單病種結算、項目結算相結合，同醫(yī)療服務質(zhì)量掛鉤的方式。

社會保險經(jīng)辦機構應當認真履行醫(yī)療服務協(xié)議，按月及時與定點醫(yī)療機構和定點藥店結算醫(yī)療、醫(yī)藥費用。

第七章基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督

第三十九條基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占、挪用。

第四十條社會保險經(jīng)辦機構負責基本醫(yī)療保險預決算草案的編制、基本醫(yī)療保險基金的籌集和醫(yī)療費的結算給付、基本醫(yī)療保險基金的會計核算以及基本醫(yī)療保險基金結余額的存期安排和個人醫(yī)療帳戶的記錄、管理等工作。

社會保險經(jīng)辦機構應當建立健全內(nèi)部管理制度，加強基本醫(yī)療保險基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障等行政部門的監(jiān)督檢查。

社會保險經(jīng)辦機構所需事業(yè)經(jīng)費由財政預算安排，不得從基金中提取。

第四十一條勞動保障行政部門負責對基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核社會保險經(jīng)辦機構編制的基本醫(yī)療保險基金預決算草案。

勞動保障行政部門應當將醫(yī)療保險基金的征繳、支付情況定期向社會公布，接受參保人員和社會的監(jiān)督。

第四十二條財政部門負責醫(yī)療保險基金財政專戶核算，審定基本醫(yī)療保險基金預決算。

第四十三條審計部門依法負責對社會保險經(jīng)辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。

第四十四條基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況，應當定期報告市社會保險基金監(jiān)督委員會。

第四十五條建立定點醫(yī)療機構的監(jiān)督考核制度。勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、物價等部門，對定點醫(yī)療機構執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定及定點醫(yī)療機構服務協(xié)議情況進行考核，根據(jù)考核結果給予獎勵或者處罰。

第四十六條建立舉報獎勵制度。勞動保障部門應當設立并公開基本醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話和投訴信箱。參保人對本規(guī)定第五十二條、第五十三條、第五十四條、第五十五條所列情形可以向勞動保障部門舉報。

對參保職工投訴舉報案件，勞動保障部門應當及時調(diào)查核實，在15日內(nèi)將調(diào)查及處理結果以書面形式回復舉報投訴人。

對定點醫(yī)療機構、定點藥店、參保人違反本規(guī)定的行為進行舉報經(jīng)查實的，可按照罰款額20%的比例獎勵舉報人。

舉報受理機構應當為舉報人保密。

第四十七條成立市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險領導小組，由市政府負責人和有關部門負責人組成，組織研究醫(yī)療保險有關政策，協(xié)調(diào)處理醫(yī)療保險運行中的有關問題。

第四十八條成立市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，邀請市人大、市政協(xié)有關負責人及市人大代表、政協(xié)委員、用人單位代表、工會代表、職工代表、醫(yī)療專家參加，定期聽取醫(yī)療保險工作匯報，監(jiān)督市勞動保障、財政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價、審計等部門履行基本醫(yī)療保險職責情況，向市委、市政府提出完善基本醫(yī)療保險政策的意見、建議。

第八章法律責任

第四十九條用人單位違反有關財務、會計、統(tǒng)計法律法規(guī)和國家有關規(guī)定，偽造、編造、故意毀滅有關賬冊材料，或者不設賬冊，致使基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)無法確定的，依照有關規(guī)定給予處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五十條用人單位未按照規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應當繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可處以1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。

第五十一條用人單位未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，由勞動保障行政部門責令限期繳納；遲延繳納的，除責令補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

滯納金并入基本醫(yī)療保險基金。

第五十二條參保人員有下列行為之一騙取基本醫(yī)療保險待遇或騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，暫停其一年的基本醫(yī)療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)將本人基本醫(yī)療保險證、勞動和社會保障卡轉借他人使用的；

(二)采取不正當手段騙取基本醫(yī)療保險基金的。

第五十三條基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門對定點醫(yī)療機構處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療保險業(yè)務，責令限期整改：

(一)為參保人提供與所患疾病無關的檢查、治療和用藥服務的；

(二)將基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的費用轉嫁個人負擔的；

(三)不按照規(guī)定限量開藥或搭車開藥、串換藥品的；

(四)未經(jīng)參?；颊咄?，使用基本醫(yī)療保險范圍外藥品，或者提供基本醫(yī)療保險范圍外診療項目和服務設施的；

(五)對參保患者限定住院費用的；

(六)無正當理由拒收參?；颊咦≡褐委煹?；

(七)其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構不執(zhí)行藥品及醫(yī)療收費價格規(guī)定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費的，由勞動保障行政部門責令退還；情節(jié)嚴重的，暫停醫(yī)療保險業(yè)務，責令限期整改。

第五十四條基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列行為之一騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，并處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，對負直接責任的醫(yī)務人員暫停其一年的基本醫(yī)療保險服務資格；情節(jié)嚴重的，取消其定點醫(yī)療機構資格，一年內(nèi)不得重新定點；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)將非參保對象的醫(yī)療費或將非基本醫(yī)療保險支付范圍的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，騙取基本醫(yī)療保險基金的；

(二)超出定點服務范圍，擅自承攬住院、家庭病床、門診特殊疾病醫(yī)療業(yè)務，騙取基本醫(yī)療保險基金的；

(三)采取掛床住院、分解住院等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的；

(四)偽造醫(yī)療文書騙取基本醫(yī)療保險基金的；

(五)其他嚴重違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。

第五十五條基本醫(yī)療保險定點藥店及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門對定點藥店處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節(jié)較重的，暫?；踞t(yī)療保險業(yè)務，限期整改；情節(jié)嚴重的，取消其定點藥店資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)不嚴格按照處方劑量和配伍配藥的；

(二)將生活用品等非藥品納入?yún)⒈Ｂ毠趧雍蜕鐣Ｕ峡ń鹬Ц斗秶模?/p>

(三)不執(zhí)行藥品價格有關規(guī)定的；

(四)其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

第五十六條社會保險經(jīng)辦機構及其工作人員有下列情況之一的，由勞動保障行政部門責令改正，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)未按照規(guī)定將醫(yī)療保險費轉入個人帳戶、社會統(tǒng)籌基金帳戶的；

(二)貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的；

(三)違反基本醫(yī)療保險基金使用管理規(guī)定，造成基金損失的；

(四)違反規(guī)定審批和支付醫(yī)療保險待遇的；

(五)對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復的；

(六)索賄受賄、的。

第五十七條勞動保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監(jiān)察機關給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復的；

(二)、的；

篇2

1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀與出現(xiàn)的問題

1.1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀

1.1.1個人帳戶記入金額除個人自己繳費的2%外,再從單位繳費中劃撥一部分,單位繳費剩余部分用于建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金,而統(tǒng)籌基金的籌資水平又關系到報銷比例多少問題.這就是說,單位繳費劃入個人帳戶的錢與統(tǒng)籌基金報銷比例是此消彼長的關系,個人帳戶劃入比例增大就會削弱統(tǒng)籌基金的共濟保障作用.以張家口市直醫(yī)保為例,為解決統(tǒng)籌基金不足,在2006年就將個人帳戶劃入比例統(tǒng)一下調(diào)了0.5個百分點,個人帳戶劃入比例變?yōu)?.4%。

1.1.2個人帳戶記入金額以個人自己繳費的2%為主,長期以來有相當一部分人的個人帳戶出現(xiàn)較大結余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少,入不敷出.有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個人帳戶對支付門診費用起不了什么作用,造成了事實上的不平等,更加重了職工對醫(yī)保制度的不理解

1.1.3近幾年以來,關于醫(yī)?？ㄋ①I日用品的問題屢見報端,用醫(yī)?？〒Q現(xiàn)金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴格禁止刷醫(yī)保卡購買日用品,但一些醫(yī)保定點藥店仍然變著花樣打醫(yī)?？ǖ闹饕?騙保行為依然我行我素.這顯然都是個人帳戶惹的禍,不僅沒有醫(yī)院的醫(yī)療費增長,而且還造成個人帳戶的更大浪費.而有的地方采取的開放式管理方式,取消醫(yī)保對個人帳戶的限制,將個人帳戶資金放在參保人員個人名義開設的存折里,參保人員上銀行就能取出現(xiàn)金買藥或看病的方式,更與個人帳戶的建立初衷相悖,個人帳戶名存實亡.

個人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個人帳戶信息,更要保證個人帳戶資金安全準確,不能出錯.這就要求社保部門要建立先進的計算機網(wǎng)絡信息系統(tǒng)進行實時管理,做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的異地存儲備份,定期對設備進行維護、更新,對軟件進行優(yōu)化、升級,這就會發(fā)生相當高的管理成本.2007年9月西安市醫(yī)療保險基金管理中心曾發(fā)生過網(wǎng)絡系統(tǒng)問題,導致部分職工醫(yī)?？▊€人帳戶資金丟失或增加,給當?shù)貐⒈Ｂ毠聿恍〉目只?/p>

1.2.3社保部門醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)院收費系統(tǒng)需要通過接口軟件進行數(shù)據(jù)交換,醫(yī)院須設立醫(yī)保專用窗口.使用醫(yī)?？ㄔ诙c醫(yī)院門診交費,其實是通過IC卡讀卡器讀出醫(yī)?？▊€人信息數(shù)據(jù)送往醫(yī)保系統(tǒng)確認,醫(yī)保系統(tǒng)返回個人基本信息,醫(yī)院收費系統(tǒng)據(jù)此進行收費醫(yī)院收費系統(tǒng)需將收費明細項目、金額傳送給醫(yī)保系統(tǒng),醫(yī)保系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保政策及病人的基本信息,計算出個人帳戶支付金額、個人現(xiàn)金支付金額等數(shù)據(jù),并將其返回給醫(yī)院收費系統(tǒng),醫(yī)院收費系統(tǒng)據(jù)此打印發(fā)票并寫入醫(yī)?？ǖ臄?shù)據(jù)讀寫過程,而這個數(shù)據(jù)處理過程,勢必延長醫(yī)院收費系統(tǒng)的打印發(fā)票時間,容易引起病號排長隊等候交費,造成參保人看病難的情況發(fā)生

1.2.4醫(yī)?？▊€人帳戶的設立直接導致醫(yī)保定點藥店的產(chǎn)生.藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點藥店的資格,每個藥店需要先配備好系統(tǒng)、微機、打印機及網(wǎng)絡費、材料費等,白增加六七千元的負擔,所以只好想方設法從醫(yī)?？ㄉ夏怖?出現(xiàn)主動配合醫(yī)?？ǔ钟腥俗兿噤N售生活用品、保健用品、醫(yī)保卡換現(xiàn)金等情況,而醫(yī)保部門對他們的監(jiān)管又力不從心.

1.2.5個人帳戶里的資金歸職工個人所有,這就要求參保職工須加強對自己醫(yī)?？ǖ墓芾?防范醫(yī)?？▊€人帳戶被冒用.然而在現(xiàn)實使用過程中,給醫(yī)?？ㄔO置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫(yī)院的交費等候時間而密碼遺忘則須出示身份證到醫(yī)保中心辦理密碼更改手續(xù),這勢必又會影響患者及時就醫(yī)就診問題.而大部分老年群體以及突發(fā)疾病等人群為使用醫(yī)保卡方便,干脆不設置密碼,這大大增加了醫(yī)?？ㄟz失后個人帳戶被人冒用的風險.

2針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶存在問題的對策與建議

實踐證明,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀已經(jīng)與建立初衷相悖.權衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業(yè)和個人負擔的情況下,筆者建議取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設置.而取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設置的對策,可以有以下幾個方面的好處

(1)職工個人不繳費或發(fā)放現(xiàn)金,不僅有利于增強個人醫(yī)療消費約束意識,減少醫(yī)療資源的浪費更有利于個人進行了多元化理財,確保個人資產(chǎn)保值增值,從而承擔起個人的養(yǎng)老和醫(yī)療問題

(2)若實施單建統(tǒng)籌基金不降低單位繳費比例,單位繳費全部進入社會統(tǒng)籌基金,用于醫(yī)療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補助,更能體現(xiàn)統(tǒng)籌基金的共濟保障作用而若降低單位繳費比例,則可降低企業(yè)社保費用支出,提高企業(yè)的參保積極性.張家口市直醫(yī)保對困難企業(yè)就實行單建統(tǒng)籌基金政策,單位繳費比例由實行統(tǒng)帳結合的6.5%下調(diào)為4%,大大提高了困難企業(yè)的參保率,體現(xiàn)了社會保險的廣覆蓋原則

(3)一座中等城市一般要設立一二十所定點醫(yī)院和近百所定點藥店,取消個人帳戶后就不用再設立定點藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點醫(yī)院的監(jiān)管上,提高定點醫(yī)院服務質(zhì)量,更好地為參保職工服務

(4)社保部門可以清除醫(yī)保信息系統(tǒng)中大量個人帳戶充值和消費記錄,提高醫(yī)保信息系統(tǒng)運轉效率定點醫(yī)院取消醫(yī)?？ㄩT診刷卡程序,可以大大提高定點醫(yī)院收費系統(tǒng)運行效率.這樣可以緩解一下當前醫(yī)、患、保三者的對立矛盾.

篇3

【關鍵詞】城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險 費用控制

醫(yī)療保險作為我國社會保障體制的重要組成，在滿足人民群眾基本醫(yī)療服務需求，提高醫(yī)療服務質(zhì)量水平等方面發(fā)揮了非常重要的作用。然而，近年來在我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運作過程中同樣出現(xiàn)了一系列的問題，尤其是醫(yī)療保險費用不斷上漲以及醫(yī)患之間信息不對稱等問題較為突出，如果不能有效合理的解決醫(yī)療保險運作發(fā)展中出現(xiàn)的問題，不僅可能出現(xiàn)醫(yī)療保險基金收不抵支的問題，甚至還會影響醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。因此，加強對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用的控制管理，緩解城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金財務壓力，確保實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展已經(jīng)成為當前醫(yī)療保險制度改革的關鍵。

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制相關理論

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制，主要是指在確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療權益的基礎上，通過采用各種手段減少不必要、不合理的費用支出，通過費用控制，確保在醫(yī)療保險費用數(shù)目固定的情況，實現(xiàn)醫(yī)療資源以及資金最合理的配置。推進實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制的必要性主要體現(xiàn)在以下幾方面：

一是加強對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用的控制，可以有效地避免在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中出現(xiàn)的過度消費問題，能夠確保實現(xiàn)醫(yī)療保險基金支出效用的提高，這對于確保實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展，促進經(jīng)濟社會的穩(wěn)步發(fā)展具有非常重要的作用。

二是通過對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的費用控制，能夠有力的控制過度消費的行為，對于保障實現(xiàn)醫(yī)療保險基金“收支平衡、略有結余”的目標，具有非常關鍵的作用。同時，對于實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶以及統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金的合理利用，也具有重要的作用。

三是加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制管理，一方面可以有效地控制醫(yī)療機構過度供給的問題，而且通過也能夠有效地減少個人醫(yī)療消費支出，因而對于確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理機構、參保職工以及醫(yī)療服務機構的利益，具有重要的協(xié)調(diào)作用。

二、當前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制存在的問題分析

一是在醫(yī)療服務中存在過度檢查及用藥行為?，F(xiàn)階段，一些醫(yī)療服務機構在為城鎮(zhèn)職工提供基本醫(yī)療服務方面，往往存在著過度檢查以及用藥的行為。一些醫(yī)療檢查完全是沒有必要的，有的可以是簡單的檢查但卻被部分醫(yī)療機構進行了昂貴復雜的檢查。同時，也存在著嚴重的過度用藥行為，有的開高價特效藥，有的增開療程等問題比較突出。

二是部分醫(yī)療服務機構的成本控制管理理念落后。很多醫(yī)療服務機構的成本控制管理還停留在公費醫(yī)療體制情況下，一些醫(yī)療服務機構對于成本費用控制管理重視不足，有的甚至并沒有嚴格按病種分類控制藥品等，醫(yī)療服務機構的預算管理水平落后，成本控制管理的不合理，一定程度上增加了費用支出控制的難度。

三是醫(yī)療保險制度設計存在缺陷。我國的醫(yī)療保險制度在解決城鎮(zhèn)職工就醫(yī)等方面發(fā)揮了非常重要的作用，但是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在設計方案上還存在著一些漏洞問題，這在一定程度上容易出現(xiàn)過度醫(yī)療的行為。而且，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理方面的一些規(guī)章制度得不到有效的貫徹落實，容易出現(xiàn)資金流失問題，不利于費用控制。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制策略

（一）基于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療服務需求方的費用控制

1.進一步的擴大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋面。按照相關的研究表明，參保人數(shù)越多，醫(yī)療保險費用也會增加，而與此同時人均醫(yī)療保險費用就會降低。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的費用控制基礎工作上，首先應該進一步的擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，進可能的充分發(fā)揮城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險互助共濟、均衡負擔、統(tǒng)籌調(diào)劑的目的。

2.增強城鎮(zhèn)職工個人的費用控制意識。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制管理方面，應該加大宣傳力度，增強城鎮(zhèn)職工等參保人員的保險費用意識，進而達到控制醫(yī)療保險費用的目的。同時，還應該加強對冒名就診、轉嫁費用的處理處罰力度。此外，對于城鎮(zhèn)職工還應該采取相應的經(jīng)濟激勵措施，限制過度醫(yī)療支出行為，減少醫(yī)療資源的過度消費。

3.加強對城鎮(zhèn)職工等參保人的信息網(wǎng)絡化管理。防止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療報銷中出現(xiàn)騙保行為，還應該加強對參保人員的信息化管理，通過網(wǎng)絡管理的模式，在源頭上控制有可能出現(xiàn)的各種違反規(guī)定的不合理就醫(yī)行為。

（二）基于醫(yī)療服務供給方的醫(yī)療保險費用控制

1.進一步的規(guī)范醫(yī)療服務機構的診療行為。在根源上控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療費用支出問題，最主要還是應該加強對診療行為的控制。首先，應該進一步的督促強化醫(yī)療服務機構的內(nèi)部控制管理，尤其是提高醫(yī)療機構內(nèi)部的運行效率，加強對醫(yī)療服務機構內(nèi)部的用藥、耗材、大型醫(yī)學檢查等行為的監(jiān)管。其次，應該注重醫(yī)療服務機構的日常管理，尤其是嚴格控制醫(yī)療服務機構的建設標準，避免由于醫(yī)院舉債建設出現(xiàn)以藥補醫(yī)問題，并盡可能建立公立醫(yī)院科學的補償機制。

2.加強對醫(yī)療服務機構人員的管理。當前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用支出過大，一方面也與醫(yī)護人員的診療行為也有關。因此控制醫(yī)療保險費用支出，應該加強對醫(yī)務人員的管理。重點是應該進一步的提高醫(yī)療服務機構醫(yī)務人員經(jīng)費支出在業(yè)務支出中的比例，通過提高醫(yī)務人員的待遇來減少醫(yī)務人員其他方面的收入。其次，應該避免將醫(yī)務人員的收入與科室收入直接掛鉤的問題，避免采取這種績效導向誘使出現(xiàn)過度診療的問題。

3.完善醫(yī)療保險費用支付方式。當前很多醫(yī)療服務機構采取按服務項目付費的支付方式，在這種支付方式下，醫(yī)療費用風險主要都由支付方來承擔，醫(yī)院無需承擔風險，且容易導致“誘導需求”，造成過度診療，增加醫(yī)療費用?？刂漆t(yī)療保險費用支出，也應該對這種醫(yī)療費用結算方式進行改革完善，盡可能的采取按病種付費的模式，同時探索采取有利于調(diào)節(jié)醫(yī)療服務供給方醫(yī)療行為的支付手段，促進醫(yī)療資源的合理流動，進而減少醫(yī)療費用支出問題。

四、結語

當前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度運行過程中出現(xiàn)的費用控制問題，主要與目前我國醫(yī)療保險制度的不合理有著密切的關系。因此，加強對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用的控制管理，必須在醫(yī)療保險的需求方與供給方兩側同時發(fā)力，進而不斷的提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險保障水平。

參考文獻

[1]周良榮，肖策群，王湘生，楊盈盈.醫(yī)保支付之限額付費方式――基于湖南藍山、桑植兩縣的調(diào)查[J].社會保障研究.2013（03）.

篇4

〔關鍵詞〕基本醫(yī)療保險；收支缺口；城鎮(zhèn)職工；大連市

中圖分類號：F8426文獻標識碼：A文章編號：10084096（2015）06004105

一、問題的提出

我國的社會保障體系建設以養(yǎng)老、醫(yī)療和工傷等社會保險項目為核心，先后經(jīng)歷了多次改革，在改革進程中我國的社會保障事業(yè)得到了快速發(fā)展。其中，社會保險作為社會保障制度的核心組成部分，在保障人民群眾的基本生活、維護社會穩(wěn)定、深化國有企業(yè)改革和推進經(jīng)濟結構調(diào)整等方面發(fā)揮了重要作用[1]。近年來，尤其是“十一五”期間，我國社會保險事業(yè)實現(xiàn)了跨越式發(fā)展，不僅制度體系基本健全，“擴面”工作的成效非常顯著，而且參保人員的待遇水平也在穩(wěn)步提升。目前，我國已經(jīng)建立起以“企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險”“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險”“失業(yè)保險”“工傷保險”“生育保險”“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”等為主要內(nèi)容的社會保險制度體系，各項社會保險制度的覆蓋面都在不斷擴大?；踞t(yī)療保險制度作為社會保險體系的重要組成部分，經(jīng)歷了“由點到面”“從城市到農(nóng)村”的發(fā)展階段，如今已經(jīng)實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險制度的全覆蓋。雖然基本醫(yī)療保險制度得到快速發(fā)展，保障水平也在不斷提高，但是，在我國人口老齡化日益嚴重的背景下，基本醫(yī)療保險基金的收支平衡問題日漸突出[2]?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險籌資模式是否可持續(xù)，如何調(diào)整完善籌資機制以確?；踞t(yī)療保險基金長期良性運行是迫切需要解決的問題。尤其是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（簡稱職工醫(yī)保）正面臨著多方面的問題，如近年來基本醫(yī)療保險基金支出增長較快，有的地區(qū)出現(xiàn)了當期收不抵支的現(xiàn)象，且赤字不斷擴大?；鸾y(tǒng)籌層次較低，基金規(guī)模較小，加劇了部分地區(qū)的收支缺口，并且，個人賬戶資金沉淀較多，使用效率低等問題也十分突出。

無論是從整個社會保障體系所承載的功能角度來看，還是從實際的基本醫(yī)療保險體系運行角度來看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的長期良性運行具有十分重要的現(xiàn)實意義。為此，本文通過構建城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險精算模型，對大連市未來30年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入、支出和缺口等中長期制度運行情況進行了細致測算，為進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度提供經(jīng)驗證據(jù)和政策建議。

二、我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度體系解析

全面解析我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度能夠從整體上理清醫(yī)療保險體系的發(fā)展脈絡和內(nèi)在要義，為未來醫(yī)療保險體系的提升和完善奠定基礎。本文主要從融資模式、征收、分擔和支付等方面進行分析。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的融資模式

1社會統(tǒng)籌的現(xiàn)收現(xiàn)付制

社會統(tǒng)籌的現(xiàn)收現(xiàn)付制是對醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑和統(tǒng)一使用的社會統(tǒng)籌模式，當期收入用于當期支出，一般以近年醫(yī)療保險支出為依據(jù)制定本期的籌資目標，再按比例分攤到參加各方。這也是大多數(shù)實施基本醫(yī)療保險制度的國家所采用的模式，即“以支定收，以收定付”。這種模式在社會經(jīng)濟發(fā)展以及人口結構變化相對穩(wěn)定的條件下屬于比較合理的模式。然而，在社會發(fā)展和人口結構面臨較大幅度轉型與變革的關鍵時期，現(xiàn)收現(xiàn)付制往往會遭遇比較大的困難，尤其是在當前我國人口老齡化程度不斷加深、人口撫養(yǎng)比不斷下降、人口紅利即將消耗殆盡的特殊時期，現(xiàn)收現(xiàn)付制的籌資模式顯然無法適應全部的需要，只能實現(xiàn)部分社會統(tǒng)籌的功能。為此，單純依靠現(xiàn)收現(xiàn)付制的籌資模式不具備現(xiàn)實可操作性。

2基金積累的個人賬戶制

基金積累的個人賬戶制是以個人儲蓄為主的預提分攤模式，強調(diào)個人責任和資金的縱向積累，著眼于長期平衡。在個人參保期間，按照保險期全體參保人繳費與待遇平衡的原則，測算繳費水平，并對已提取但尚未支付的保險基金有計劃地進行管理和運營。如果能夠有效保障積累資金承受住通貨膨脹的壓力并實現(xiàn)合理增值，那么對于合理高效使用醫(yī)療保險資金及衛(wèi)生資源具有很強的推動作用。當然，由于個人賬戶制的風險共擔功能相對比較弱，對于一些低收入者和沒有收入來源的人，往往需要通過政府與社會的救濟來解決個人保險資金的積累問題。

3社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合

社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合（簡稱統(tǒng)賬結合）是前兩種融資模式的綜合體。這種融資模式可以實現(xiàn)橫向與縱向的平衡，既有資金統(tǒng)籌、風險共擔、互助共濟的功能，又有基金積累、應對長期支付風險的功能，還有利于約束衛(wèi)生服務供需雙方過度利用衛(wèi)生資源的行為。因此，統(tǒng)賬結合的籌資模式往往是各個國家應對眾多社會成員醫(yī)療保險需求不斷增長問題的現(xiàn)實選擇?，F(xiàn)階段，我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度采取的就是統(tǒng)賬結合的模式。然而，近年來的相關實踐也表明，這種模式依然很難控制高額的醫(yī)療費用，甚至會抑制對基本醫(yī)療服務的需求，降低醫(yī)療基金的使用效率，不利于健康風險共擔。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的征收、分擔和支付

1醫(yī)療保險基金的籌資方式

醫(yī)療保險基金的籌資方式一般有繳費和稅收兩種，稅收方式又分為醫(yī)療保險特別稅和一般稅收兩種。繳費或醫(yī)療保險特別稅通常由雇主和雇員按工資總額和個人工資收入的一定比例繳納，由獨立的第三方承擔保險責任。政府一般稅收往往沒有獨立的醫(yī)療保障基金，政府通過財政稅收手段籌資，以國家預算撥款的方式補貼或支付醫(yī)療費用，個人只需支付少部分醫(yī)療費用，這種方式使個人得到較高程度的醫(yī)療保障，但國家財政不得不面臨高額的醫(yī)療成本，特別是當醫(yī)療成本增長高于財政收入增長時，將產(chǎn)生巨大的財政壓力，進而很難保證制度的可持續(xù)性，我國現(xiàn)行的行政事業(yè)單位公費醫(yī)療制度的資金來源于財政預算，但采取差額預算制的方法，國家財政負責預付差額部分。

2醫(yī)療保險費用的分擔方式

為了控制醫(yī)療費用水平，在費用分擔上，通常由保險方和被保險方各承擔一定數(shù)額或一定比例的醫(yī)療費用，這種方式稱為共保。共保方式的目的在于強化被保險人的費用意識，防止對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度使用，控制醫(yī)療保險基金支出。在實踐過程中，往往把最低限額、最高限額和比例分擔三種費用分擔方式結合起來使用。諸如，在最低限額基礎上按一定比例分擔，或者在最高限額下按一定比例分擔。

3醫(yī)療保險費用的支付方式

對于醫(yī)療保險費用的支付方式通?？蓜澐譃槿N主要類型：第一種是被保險人直接向醫(yī)療機構支付費用，然后再從保險機構獲得補償；第二種是由第三方付費，即由保險機構代替被保險人向醫(yī)療機構付費，被保險人只向醫(yī)療機構支付其中自付的部分；第三種是保險機構與醫(yī)療服務供應方合為一體，一方面收取保險費，一方面負責提供醫(yī)療服務。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支的現(xiàn)實情況

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支的現(xiàn)實情況如何直接影響未來醫(yī)療保險體系的完善性和全面性，需要在有效甄別基金收支的一般發(fā)展狀態(tài)下，合理分析醫(yī)療保險基金的收入和支出情況[3-4]，為制定科學合理的規(guī)劃策略奠定基礎。

（一）支出增長率高于籌資增長率

扣除參保人數(shù)增長因素，2007―2012年，全國職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（不含個人賬戶）人均支出年均增長16%，比人均籌資增長率14%高2個百分點。在結余總量增長的同時，統(tǒng)籌基金平均可支付月數(shù)出現(xiàn)下降。全國職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金近3年的累計結余可支付月數(shù)也出現(xiàn)下降，從2009年最高點的2230個月下降到2012年的1710個月。

（二）部分地區(qū)出現(xiàn)當期收不抵支

我國基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次較低，基金規(guī)模較小，部分地區(qū)因退休人員比例高、醫(yī)療費用增長過快等原因出現(xiàn)了統(tǒng)籌基金當期收不抵支的情況。2012年，職工醫(yī)保有24個省份的322個統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當期收不抵支，比2011年增加24個統(tǒng)籌地區(qū)，當期赤字總額77億元；57個統(tǒng)籌地區(qū)歷年持續(xù)出現(xiàn)赤字，2012年比2011年增加47個，累計赤字總額14億元。

（三）個人賬戶資金沉淀較多

從2003―2012年的全國職工醫(yī)?；饹Q算數(shù)據(jù)來看，基金總收入的40%左右被劃入了個人賬戶，統(tǒng)籌基金收入僅占基金總收入的60%左右。雖然個人賬戶資金按規(guī)定應用于門診費用的支付，但在許多地方，個人賬戶資金可自由使用，常被用于購買生活用品等。資金使用效率不高，個人賬戶累計結余較多，2012年達到2 587億元，占職工醫(yī)?；鹂偨Y余的36%，累計結余率達到112%。

四、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支預測

為更加清楚地明確未來城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支狀況，本文以大連市為例，通過構建精算模型預測未來30年大連市的醫(yī)療保險基金運行趨勢，為大連市的醫(yī)療保險體系建設提供參照依據(jù)。

（一）精算模型構建

依據(jù)精算模型設計的基本要素和主要參數(shù)假設，同時參照肖爭艷[5]的精算模型，本文構建出了人口精算模型（包括人口數(shù)、新生兒數(shù)和經(jīng)濟人口數(shù)）、統(tǒng)賬結合統(tǒng)籌基金收入和支出模型（包括收入和支出）、統(tǒng)籌基金個人賬戶收入和支出模型（包括收入和支出）等，

由于篇幅所限，如有需要模型具體形式請與作者聯(lián)系。為經(jīng)驗測算奠定理論基礎。

（二）結果與分析

本文使用大連市的相關數(shù)據(jù)，根據(jù)精算模型對大連市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支情況進行分析與預測。

1大連市未來30年醫(yī)療保險基金總收入、總費用和當期收支缺口

大連市未來30年醫(yī)療保險基金總收入由2010年的3494億元增長到2040年的16939億元，增加了385倍；醫(yī)療保險基金總費用由2010年的3335億元增長到2040年的43669億元，增加了1209倍。總費用的增長速度明顯快于總收入，而且，在2011年開始出現(xiàn)收不抵支，醫(yī)療保險基金當期收支缺口越來越大，在2040年達到了-26730億元。

2大連市未來30年統(tǒng)籌基金收支、當期收支缺口和當期需要的費率

（1）統(tǒng)籌基金收支與缺口

依據(jù)基本醫(yī)療保險基金收支的預測模型能夠得出大連市統(tǒng)籌基金收支與缺口。

大連市未來30年醫(yī)療保險統(tǒng)籌收入由2010年的2032億元增加到2040年的8174億元，增長了302倍；醫(yī)療保險統(tǒng)籌支出由2010年的1643億元增加到2040年的26343億元，上升幅度明顯快于收入，增長了15倍；醫(yī)療保險統(tǒng)籌賬戶余額在2010―2013年處于盈余狀態(tài)，但是盈余額越來越小，2013年盈余054億元，從2014年開始出現(xiàn)虧損，且缺口越來越大，在2040年達到-18169億元。

（2）當期需要的費率

根據(jù)當期需要費率的計算模型得到：基年（2010年）城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險繳費費率為010，其中企業(yè)繳納008，個人繳納002，靈活就業(yè)的醫(yī)療保險繳費費率為006。由于在2014年前出現(xiàn)結余，所以2011―2013年的繳費費率小于2015年的狀態(tài)。2014年出現(xiàn)收不抵支，為保持當期收支平衡需要調(diào)高當期城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險繳費費率。從2014年之后，收支缺口越來越大，當期費率也越來越高，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險繳費費率在2040年達到了032，其中企業(yè)繳納026，個人繳納006，靈活就業(yè)的醫(yī)療保險交費費率達到019。大連市在未來30年內(nèi)，城鎮(zhèn)職工繳費費率的增長幅度大于靈活就業(yè)繳費費率的增長幅度。

（3）大連市未來30年個人賬戶收支、當期收支缺口

依據(jù)當期收支缺口模型計算得到：大連市未來30年的個人賬戶收入由2010年的1461億元增加到2040年的9236億元，增長了532倍；個人賬戶支出由2010年的1347億元增加到2040年的11119億元，增長了725倍，快于收入的增長速度；個人賬戶余額在2010―2025年處于盈余狀態(tài)，且在2019年實現(xiàn)最大盈余，達到了551億元，從2026年開始出現(xiàn)虧損，且缺口越來越大，在2040年達到-1883億元。

五、完善我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系的基本策略

結合實證預測結果，為完善我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系，需要從完善醫(yī)療保險籌資機制、合理控制基本醫(yī)療保險支出、加快醫(yī)療保險付費方式改革、引入商業(yè)保險參與醫(yī)療保障管理和建立基本醫(yī)療保險精算系統(tǒng)等策略著手。

（一）完善醫(yī)療保險籌資機制

修訂籌資機制，增加醫(yī)療保險收入。主要途徑有：擴大醫(yī)療保險的覆蓋面、加大醫(yī)療保險的繳費基礎、提高醫(yī)療保險繳費比例、禁止員工提前退休、退休人員適當繳納醫(yī)療保險以及其他籌資途徑。通過上述這些籌資途徑可以增加醫(yī)療保險收入，但從實際操作層面看，這些籌資途徑的可行性存在差異。例如，當前醫(yī)療保險的覆蓋面已經(jīng)很大，所以，通過擴大覆蓋面和增大繳費基數(shù)來增加醫(yī)療保險收入的空間已經(jīng)不大[6]，根據(jù)我國當前的情況，提高醫(yī)療保險繳費基數(shù)執(zhí)行起來也較為困難。鑒于此，增加醫(yī)療保險收入較為可行的途徑是禁止員工提前退休，或者是讓退休人員繳納適當?shù)尼t(yī)療保險費用，抑或是通過其他籌資途徑來增加醫(yī)療保險收入，逐步擴大繳費基數(shù)。根據(jù)前文對醫(yī)療保險基金收支平衡的測算情況得知，影響醫(yī)療保險基金長期收支平衡的重要因素是醫(yī)療保險繳費基數(shù)增長率。目前，各個地區(qū)對職工醫(yī)保繳費基數(shù)規(guī)定存在偏差，而且繳費基數(shù)包含的范圍偏小，有些地區(qū)以職工工資總額的60%作為醫(yī)療保險繳費基數(shù)，還有一些地區(qū)以基本工資作為行政事業(yè)單位人員的醫(yī)療保險繳費基數(shù)，由于對醫(yī)療保險繳費基數(shù)把關不嚴、核定偏差導致我國醫(yī)療保險繳費基數(shù)總體偏低，增長率也比職工平均工資增長率低。對于這一問題，我國可以借鑒法國、臺灣等國家和地區(qū)的經(jīng)驗，把員工工資薪金以外的其他收入也納入到醫(yī)療保險繳費基數(shù)中。

適當提高個人繳費負擔比例。與國際上通行的醫(yī)療保險繳費負擔比例相比，我國政府和企業(yè)的繳費負擔比例過高，個人負擔的比例偏低。國際上通常是企業(yè)與個人分別承擔50%的繳費比例，而在我國的職工醫(yī)保中企業(yè)和個人承擔的比例是34∶1。因此，需要適當提高我國個人繳費比例，借鑒國際通常做法，企業(yè)和個人各負擔50%。按照這個比例，則需將職工個人繳費率提高到4%左右。另外，提高個人繳費比例，還可以強化職工個人的保險意識和費用控制意識，避免制度的福利化傾向。

（二）合理控制基本醫(yī)療保險支出

控制醫(yī)療費用過快增長。一是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要改變過去粗放的管理模式，切實深化醫(yī)療保險支付方式改革，推行按人頭付費、按病種付費和總額控制等“打包付費”方式；二是加速改革公立醫(yī)院營運模式，切實加強內(nèi)部管理和成本核算，減少“大處方”“大檢查”；三是增強個人費用控制意識，養(yǎng)成良好的健康習慣，減少濫用醫(yī)療資源的行為[7]；四是加大政府監(jiān)管力度，建立對醫(yī)療機構、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和藥品生產(chǎn)銷售企業(yè)的全方位監(jiān)管體系，促進信息公開透明，加大對違法違規(guī)行為的處罰力度。

建立激勵和制約機制，合理降低住院率，分散住院。住院人員集中在三級醫(yī)院是在短期內(nèi)造成醫(yī)療費用膨脹的重要原因，而人口老齡化是造成醫(yī)療費用膨脹的長期原因。通過降低住院率、減少住院時間或分散住院病人到其他醫(yī)院等途徑來解決降低醫(yī)療費用的問題。而降低住院率和減少住院時間的有效辦法是實行門診統(tǒng)籌，讓不該住院的患者在門診解決就醫(yī)問題。提高其他醫(yī)院的服務質(zhì)量是分散三級醫(yī)院住院人數(shù)的前提條件，尤其是要扶持基層醫(yī)療服務機構的建設。

實現(xiàn)均次住院費用合理化。均次住院費用的價格取決于住院時間和醫(yī)療成本，醫(yī)療成本取決于醫(yī)院的收費標準和服務量。隨著疾病的變化和經(jīng)濟水平的提高，均次住院費用的合理增長屬于常態(tài)。但是，如果人為增加醫(yī)療成本就會造成醫(yī)療費用的不合理增長。從目前醫(yī)院管理體系來看，醫(yī)療成本高、醫(yī)療費用結構不合理是造成看病難、看病貴的主要原因。

（三）加快醫(yī)療保險付費方式改革

加快推進付費方式改革。從世界范圍來看，通過改革醫(yī)療保險付費方式控制醫(yī)療費用過快增長是各國的普遍選擇。改變目前各統(tǒng)籌地區(qū)各自為戰(zhàn)的狀況，加強國家層面的指導和規(guī)范，就各種付費方式的適用范圍、技術標準和規(guī)范、付費標準測算、考核獎懲、醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控等制定具體可操作的政策，方便地方參照執(zhí)行。

探索建立復合付費體系。實踐表明，各種付費方式都各有利弊，復合付費方式可以實現(xiàn)互補，控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務效率。在具體的組合方式上，對門診可主要采取按人頭付費和總額預算相結合的付費方式，對住院服務可主要采取按病種付費和總額預算相結合的付費方式。

（四）引入商業(yè)保險參與醫(yī)療保障管理

市場機制的廣泛運用是競爭思路在基本醫(yī)療保障管理中的具體體現(xiàn)。一方面，為實現(xiàn)社會公平目標，各國均強化政府在籌資和服務監(jiān)管方面的責任。通過加大政府投入、建立政府醫(yī)療保障或社會醫(yī)療保險計劃，逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險的全民覆蓋。強化政府對醫(yī)療服務和醫(yī)療保障服務的監(jiān)管，減少因信息不對稱對參保人的損害。另一方面，注重發(fā)揮市場機制的作用，鼓勵和促進供給方之間、需求方人之間的競爭，強化醫(yī)療保險對醫(yī)療服務供給方的監(jiān)督制約[8]。委托商業(yè)保險經(jīng)辦管理是基本醫(yī)療保障管理的重要方式。積極探索將政府醫(yī)療保障經(jīng)辦管理的全部或部分業(yè)務委托專業(yè)性的商業(yè)保險公司承辦，改善醫(yī)療保障管理的治理結構，努力解決公共醫(yī)療保障管理機構動力不足的問題。同時，構建競爭性的基金管理主體是基本醫(yī)療保障管理的有益探索。德國在社會醫(yī)療保障基金之間引入競爭；美國則直接允許商業(yè)保險公司提供政府醫(yī)療保障產(chǎn)品，與政府管理機構形成競爭；瑞士由商業(yè)保險公司銷售標準化的基本醫(yī)療保障產(chǎn)品。盡管多個競爭性的基金管理主體有可能會增加管理成本，但單一的壟斷基金管理主體由于缺乏競爭壓力，難以最大限度地發(fā)揮控制費用、規(guī)范醫(yī)療服務行為的作用，將會導致更大的效率損失。

（五）建立基本醫(yī)療保險精算系統(tǒng)

對醫(yī)療保險政策進行評估。按照“短期評估重收支，長期評估重趨勢”的原則，設計出不同的方案，運用精算方法對其進行定量評估，主要是收支和償付能力分析，從中挑出最佳的實施方案。在方案實施過程中，還要定期評估實施效果，最終提交精算報告。制定醫(yī)療保險計劃成本分析。通過預測未來若干年內(nèi)醫(yī)療保險基金的支出總額，據(jù)以測算需收繳的社會保險費用總額以及國家、企業(yè)和個人的負擔水平。

強化醫(yī)療保險基金運營風險管理。通過對醫(yī)療保險基金未來運營過程中可能發(fā)生的不確定因素或面臨的各種風險，如籌資不足、人口波動、疾病譜變化、醫(yī)藥成本變動和收入變動等做出準確的評估[9]，進而獲得詳盡的信息，確保醫(yī)療保險計劃建立在穩(wěn)定的財務基礎之上。

參考文獻：

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[2]彭俊， 宋世斌， 馮羽人口老齡化對社會醫(yī)療保險基金影響的實證分析――以廣東省珠海市為例[J]南方人口， 2006， （2）： 5-11

[3]林毓銘醫(yī)療保險的核心機制：醫(yī)療保險基金收支平衡分析[J]中央財經(jīng)大學學報， 2001， （12）： 10-14

[4]羅健， 郭文我國醫(yī)療保險基金面臨的問題及對策[J]湖南師范大學社會科學學報， 2014， （4）： 84-88

[5]肖爭艷精算模型[M]北京： 中國財政經(jīng)濟出版社， 2010

[6]李卓繁， 張健明完善社會醫(yī)療保險基金支出管理制度的思考[J]勞動保障世界（理論版）， 2010， （9）： 42-45

[7]韓劍輝，王振醫(yī)療保險基金控費機制研究[J]中國醫(yī)療保險， 2014， （2）： 16-19

篇5

    第一條  為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立和完善職工基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國家、省有關規(guī)定，結合本市實際，制定本規(guī)定。

    第二條  本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括企業(yè)（指國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)）、國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。

    在甬的省部屬、軍隊屬單位和外地駐甬機構及其職工，應當按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。

    城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者應當按照市有關規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。

    第三條  建立職工基本醫(yī)療保險制度必須堅持下列原則：

    （一）基本醫(yī)療保險的籌資和保障水平應當與當?shù)亟?jīng)濟和社會發(fā)展水平相適應；

    （二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應當參加基本醫(yī)療保險，并實行屬地管理；

    （三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔；

    （四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。

    第四條  市和縣（市）、區(qū)勞動行政部門主管基本醫(yī)療保險工作。勞動行政部門下屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構（以下簡稱醫(yī)保機構）具體負責基本醫(yī)療保險管理工作。

    衛(wèi)生、財政、稅務、物價、藥品監(jiān)督等部門應當按照各自職責協(xié)同做好本規(guī)定的實施工作。

    第五條  基本醫(yī)療保險逐步實行市級統(tǒng)籌，分步實施。

    市本級（含寧波經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)、寧波保稅區(qū)、市科技園區(qū)、大榭開發(fā)區(qū)）和各區(qū)合為同一基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌單位，對住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和重大疾病醫(yī)療救助金實行統(tǒng)一管理。

    各縣（市）的基本醫(yī)療保險由各縣（市）人民政府在規(guī)范和完善大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌的基礎上，各自實行統(tǒng)籌。

    第二章  基本醫(yī)療保險費征繳和管理

    第六條  基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工共同按月繳納。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位以在職職工上年月平均工資作為基數(shù)（以下簡稱繳費基數(shù)）繳納基本醫(yī)療保險費：

    （一）企業(yè)按在職職工繳費基數(shù)之和的5．5％繳納住院醫(yī)療保險費，納入住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）；企業(yè)在職職工個人繳費按市有關規(guī)定執(zhí)行。企業(yè)應按有關規(guī)定建立基本醫(yī)療保險職工個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。

    （二）國家機關和依照或參照國家公務員制度管理的機關及事業(yè)單位（以下統(tǒng)稱國家機關）按在職職工繳費基數(shù)之和的9％繳納基本醫(yī)療保險費，其中在職職工繳費基數(shù)之和的5．5％由市醫(yī)保機構納入統(tǒng)籌基金，其余部分按規(guī)定納入個人帳戶。國家機關在職職工個人按本人上年月平均工資的2％繳納基本醫(yī)療保險費，由國家機關按月在其工資收入中代扣代繳。

    （三）其他事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱其他用人單位）及其在職職工，由勞動行政部門會同有關部門根據(jù)各用人單位的實際情況審核確定繳費辦法：對應當參照企業(yè)繳費的，適用本條第（一）項；對應當參照國家機關繳費的，適用本條第（二）項。

    職工上年月平均工資高于全市上年職工社會月平均工資300％的，按全市上年職工社會月平均工資的300％確定其繳費基數(shù)；職工上年月平均工資低于全市上年職工社會月平均工資60％的，按全市上年職工社會月平均工資的60％確定其繳費基數(shù)。

    第七條  轉業(yè)（復員）軍人、外省市調(diào)入本市、新參加工作和重新就業(yè)等各類新增人員當年繳費基數(shù)符合第六條規(guī)定的，由用人單位按實申報；無當年繳費基數(shù)的，由用人單位根據(jù)職工本人工資情況按規(guī)定確定。

    在再就業(yè)服務中心的企業(yè)下崗職工的住院醫(yī)療保險費，由再就業(yè)服務中心按全市上年職工社會月平均工資的60％作為基數(shù)繳納，所需經(jīng)費由企業(yè)、財政、失業(yè)保險機構各出資三分之一；由再就業(yè)服務中心實行全托管的企業(yè)下崗職工，按醫(yī)保機構核定的繳費基數(shù)繳納住院醫(yī)療保險費，所需經(jīng)費由企業(yè)、財政、養(yǎng)老保險機構各出資三分之一；其他下崗職工的醫(yī)療保險繳費按市有關規(guī)定執(zhí)行。

    職工與用人單位解除勞動合同后自謀職業(yè)的，在繼續(xù)參加養(yǎng)老保險的基礎上可由個人繳費參加住院醫(yī)療保險；失業(yè)職工允許按規(guī)定參加住院醫(yī)療保險。

    第八條  基本醫(yī)療保險費采用預繳辦法，當月繳費，次月享受。

    用人單位必須連續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險費。未按規(guī)定繳納的，從未繳納月份的次月起，其職工不再享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費后重新繳費的，必須連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險費滿6個月后，方可重新享受基本醫(yī)療保險待遇。

    第九條  用人單位應當在本規(guī)定施行之日起30日內(nèi)，到醫(yī)保機構辦理基本醫(yī)療保險申報手續(xù)。新建單位應當在辦理社會保險登記之日起30日內(nèi)到醫(yī)保機構辦理基本醫(yī)療保險申報手續(xù)。

    用人單位招用人員，應當在招用后的30日內(nèi)，到醫(yī)保機構為所招用的人員辦理基本醫(yī)療保險手續(xù)。

    第十條  用人單位應按本單位參加基本醫(yī)療保險的職工（以下簡稱參保人員）人數(shù)每人每月5元繳納重大疾病醫(yī)療救助金。重大疾病醫(yī)療救助金由市醫(yī)保機構統(tǒng)一管理。

    第十一條  企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金在應付福利費和勞動保險費中列支；國家機關和其他用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金在社會保障費中列支。

    第十二條  基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金由各級地方稅務部門按月征收，具體征繳辦法由市地方稅務部門另行制定。用人單位應及時足額繳納基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金。逾期不繳或少繳的，從次月1日起，按日加收應繳納金額2‰的滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金。

    基本醫(yī)療保險費不得減免，不計征稅費。

    第十三條  職工基本醫(yī)療保險基金和重大疾病醫(yī)療救助金按市有關社會保障基金管理辦法進行管理。

    第十四條  建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，依法對基本醫(yī)療保險基金的收支管理進行監(jiān)督。

    基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會由政府有關部門、用人單位、醫(yī)療機構、工會代表和有關專家組成，其辦事機構設在勞動行政部門。

    第十五條  基本醫(yī)療保險基金按下列辦法計算利息：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

    第十六條  參保人員在本規(guī)定施行后辦理退休手續(xù)，其基本醫(yī)療保險繳費年限（含經(jīng)醫(yī)保機構審核的視同繳費年限）不足15年的，用人單位和參保人員應一次性補繳基本醫(yī)療保險費滿15年后，參保人員方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。

    第十七條  企業(yè)改制、破產(chǎn)、歇業(yè)，其主體不再存在的，應按全市上年職工社會月平均工資的一定比例一次性提取退休人員醫(yī)療費。

    第三章  統(tǒng)籌基金和個人帳戶

    第十八條  參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶，用人單位按繳費基數(shù)的一定比例繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，分別用于劃入個人帳戶和建立統(tǒng)籌基金。

    個人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費中應由個人承擔的部分，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院、特殊病種門診和家庭病床醫(yī)療費。個人帳戶和統(tǒng)籌基金分別運行，單獨核算，不得相互擠占。

    第十九條  企業(yè)參保人員個人帳戶由各用人單位建立和管理，逐步過渡到由醫(yī)保機構統(tǒng)一管理。

    國家機關參保人員個人帳戶由市、區(qū)兩級醫(yī)保機構分級建立和管理，具體管理辦法另行制定。

    其他用人單位，參照企業(yè)繳費的，其參保人員個人帳戶管理適用本條第一款；參照國家機關繳費的，其參保人員個人帳戶管理適用本條第二款。

    第二十條  個人帳戶的本金和利息歸個人所有，用于規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療消費，可以結轉使用和繼承。

    第四章  基本醫(yī)療保險待遇

    第二十一條  基本醫(yī)療保險待遇按照以收定支、收支平衡的原則確定。

    用人單位和職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，參保人員從次月起開始享受基本醫(yī)療保險待遇，可以在醫(yī)保機構確定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可以憑定點醫(yī)療機構開具的處方到定點零售藥店購藥。

    第二十二條  基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準等，由勞動行政部門會同有關部門另行制定。

    第二十三條  參保人員在定點醫(yī)療機構門診發(fā)生的醫(yī)療費，由個人帳戶支付或個人自行承擔。

    參保人員每次在定點醫(yī)療機構住院或急診留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費，在統(tǒng)籌基金起付標準以內(nèi)的，由個人自行承擔；統(tǒng)籌基金起付標準以上部分的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金與個人按一定比例分擔。

    統(tǒng)籌基金起付標準按醫(yī)療機構的不同等級設立：一級醫(yī)院，800元；二級醫(yī)院，1200元；三級醫(yī)院，1600元。

    第二十四條  統(tǒng)籌基金起付標準以上部分的醫(yī)療費用，按下列辦法支付：年度內(nèi)住院醫(yī)療費（含統(tǒng)籌基金起付標準費用）累計在全市上年職工社會平均工資2倍以下（含2倍）的部分，由參保人員承擔20％（退休人員承擔15％），其余由統(tǒng)籌基金支付；在全市上年職工社會平均工資2倍以上至4倍以下（含4倍）的部分，由參保人員承擔15％（退休人員承擔10％），其余由統(tǒng)籌基金支付。

    惡性腫瘤、重癥尿毒癥、組織器官移植等特殊病種的部分門診項目醫(yī)療費用可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。統(tǒng)籌基金起付標準為年度內(nèi)醫(yī)療費用累計1600元，起付標準以上部分由統(tǒng)籌基金支付80％，參保人員承擔20％。特殊病種門診就醫(yī)的具體管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。

    參保人員因癱瘓、惡性腫瘤等病種設立家庭病床的，其醫(yī)療費按住院醫(yī)療費相同辦法列入統(tǒng)籌基金支付范圍，每半年作為一次住院費用計算。具體管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。

    統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)年度累計醫(yī)療費在上年職工社會平均工資4倍以上至15萬元以下（含15萬元）部分，由重大疾病醫(yī)療救助金支付90％，參保人員承擔10％。

    統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)年度累計醫(yī)療費超過15萬元的，超過部分通過社會醫(yī)療救助辦法解決。

    第二十五條  參保人員因病轉外地就醫(yī)而發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費，在個人自行承擔10％后，再按第二十三條、第二十四條辦理。

    第二十六條  參保人員因病需要進行列入基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍內(nèi)的檢查、治療以及使用基本醫(yī)療保險乙類目錄藥品的，先由個人按規(guī)定自行承擔部分醫(yī)療費后，再按第二十三條、第二十四條辦理。

    第二十七條  企業(yè)在參加住院醫(yī)療保險并建立個人帳戶的基礎上，可以建立職工補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內(nèi)部分，從應付福利費中列支；應付福利費不足列支的，經(jīng)同級財政部門核準后可列入成本。

    第二十八條  國家公務員參加基本醫(yī)療保險后，可按國家有關規(guī)定享受醫(yī)療補助。

    第二十九條  參保人員因醫(yī)療費用個人承擔過多而影響基本生活的，所在單位應給予適當補助。

    省、部級以上勞動模范個人承擔醫(yī)療費確有困難的，由用人單位和當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

    第三十條  離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費按原渠道解決，支付確有困難的，由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

    第三十一條  二等乙級及以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費按原渠道解決，不足支付時由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

    第五章  醫(yī)療服務和費用結算

    第三十二條  基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務由定點醫(yī)療機構和定點零售藥店承擔。

    經(jīng)各級衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構；經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門變更注冊取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊醫(yī)療機構；經(jīng)有關部門批準，持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》的藥品零售藥店，均可向勞動行政部門申請定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格。

    定點醫(yī)療機構和定點零售藥店由勞動行政部門審查確定后，頒發(fā)定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格證書，并向社會公布。

    定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應當與醫(yī)保機構簽定協(xié)議，明確各自的權利和義務。

    定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。

    第三十三條  對醫(yī)療機構實行分類管理，逐步推行醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，理順醫(yī)療服務價格，規(guī)范醫(yī)療服務行為。

    第三十四條  企業(yè)（包括參照企業(yè)進行基本醫(yī)療保險管理的其他用人單位，下同）參保人員患病需要住院的，應憑《醫(yī)療保險證》向定點醫(yī)療機構交納一定額度的預付金，用于需由個人承擔的醫(yī)療費用。

    國家機關（包括參照國家機關進行基本醫(yī)療保險管理的其他用人單位，下同）參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)時，必須持有《醫(yī)療保險證》和IC卡；在定點零售藥店購藥，必須持有《醫(yī)療保險證》、IC卡和定點醫(yī)療機構的處方；需要住院的，應憑《醫(yī)療保險證》和IC卡向定點醫(yī)療機構交納一定額度的預付金，用于需由個人承擔的醫(yī)療費用。

    第三十五條  參保人員轉院就醫(yī)一般應按逐級轉院的原則辦理。轉外地醫(yī)院限于本省省級或上海市市級公立三級醫(yī)院。

    參保人員因病情嚴重需要轉外地就醫(yī)的，應由市級定點醫(yī)療機構的副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出轉外地就醫(yī)意見，經(jīng)該定點醫(yī)療機構出具同意轉院證明后，憑轉院證明到醫(yī)保機構辦理轉院審批手續(xù)。

    第三十六條  參保人員定居外地或長駐外地工作，在住地附近的公立醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的，經(jīng)醫(yī)保機構審核，可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。

    第三十七條  參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費，由醫(yī)保機構與定點醫(yī)療機構直接結算。定點醫(yī)療機構應當將醫(yī)療費用結算單、門診處方及住院醫(yī)療費明細表等，定期報送醫(yī)保機構。

    醫(yī)保機構依據(jù)規(guī)定的支付范圍和支付標準對醫(yī)療費進行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費用后，定期撥付醫(yī)療機構。

    第三十八條  企業(yè)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費先由個人墊付，由用人單位在規(guī)定的時間內(nèi)憑《醫(yī)療保險證》、病歷、處方、出院小結、醫(yī)療費有效票據(jù)及費用清單等到醫(yī)保機構審核結算；國家機關參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費先由個人墊付，由用人單位在規(guī)定的時間內(nèi)憑《醫(yī)療保險證》、IC卡、病歷、處方、出院小結、醫(yī)療費有效票據(jù)及費用清單等到醫(yī)保機構審核結算。

    第三十九條  參保人員參保前所住醫(yī)院不是定點醫(yī)療機構的，參保后應當轉入定點醫(yī)療機構。確因病情危重不能轉院的，用人單位應在參保后2日內(nèi)到醫(yī)保機構辦理登記備案手續(xù)，出院后按有關規(guī)定結算參保后的醫(yī)療費用。

    第六章  法律責任

    第四十條  未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，或者未按規(guī)定申報應繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動行政部門責令限期改正；情節(jié)嚴重的，依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以1000元以上5000元以下罰款；情節(jié)特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

    第四十一條  參加基本醫(yī)療保險的單位違反財務、會計、統(tǒng)計的有關規(guī)定，偽造、變造、故意銷毀有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)無法確定的，依照有關法律、行政法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀律處分或追究刑事責任，并依法征繳基本醫(yī)療保險費；延遲繳納的，除加收滯納金外，還可依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

    第四十二條  不符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件，以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫(yī)療費和其他醫(yī)療保險待遇的個人，由勞動行政部門責令退還；情節(jié)嚴重的，由勞動行政部門處以500元以上2000元以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

    第四十三條  定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及其工作人員違反規(guī)定造成基本醫(yī)療保險基金損失的，醫(yī)保機構應向定點醫(yī)療機構、定點零售藥店追回損失費用，由勞動行政部門視情節(jié)給予警告、責令限期整改、暫?；蛉∠涠c資格。

    第四十四條  勞動行政部門、醫(yī)保機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫(yī)療保險費流失的，由勞動行政部門追回流失的保險費；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。

    第四十五條  任何單位、個人挪用基本醫(yī)療保險基金的，追回被挪用的基本醫(yī)療保險基金；有違法所得的，予以沒收，并入基本醫(yī)療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，對直接責任人員依法給予行政處分。

    第七章  附則

    第四十六條  基本醫(yī)療保險繳費率和待遇標準，根據(jù)經(jīng)濟社會事業(yè)發(fā)展和基本醫(yī)療保險基金收支平衡情況需要調(diào)整的，由市人民政府決定。

篇6

1．沈陽醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室，遼寧沈陽 110034;2.沈陽醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院社會醫(yī)學與衛(wèi)生管理學教研室，遼寧沈陽 110034;3.沈陽市社會醫(yī)療保險管理局，遼寧沈陽 110036

[摘要] 目的 了解沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶在藥房使用的基本情況以及存在的問題，提出相應的建議。方法 采用問卷調(diào)查法調(diào)查沈陽市360家藥房2012年1季度個人賬戶使用基本情況。結果 357家藥房中市醫(yī)保定點藥房最多；被調(diào)查的藥房2012年1季度醫(yī)保卡銷售額占總銷售額的60.70%，其中藥品占78.61%，藥品中處方藥占46.86%。結論 將省內(nèi)醫(yī)保卡統(tǒng)一；加強對藥房的監(jiān)管力度；加強醫(yī)?？ňW(wǎng)絡信息化建設；加大宣傳力度，使群眾更好地了解醫(yī)保卡。

[

關鍵詞 ] 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；個人賬戶；藥房

[中圖分類號] R5[文獻標識碼] A[文章編號] 1672-5654（2014）05（c）-0038-02

沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險始于2001年9月，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療保險制度改革的深入，個人賬戶金額比重逐年加大，同時也在運行中暴露出一些問題[1-3]。藥房作為個人賬戶資金的主要流向之一，它在使用過程中所產(chǎn)生的問題也應引起足夠的重視。本研究于2012年5月選取沈陽市5大連鎖醫(yī)藥公司針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶在藥房使用情況進行了調(diào)查分析，以期提出針對性的建議，為以后工作的開展提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象

沈陽市共有定點連鎖藥房1708家，采用整群抽樣的方法，抽取了東北大藥房、成大藥房、國大天益堂、國大一致藥房及海王星辰藥房的連鎖公司共360家藥房。其中只有3家藥房不是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點藥房，其余357家藥房為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點藥房。

1.2調(diào)查內(nèi)容與方法

采用問卷法對各藥房進行調(diào)查。本次共發(fā)放調(diào)查問卷360份，回收360份，回收率100%，合格率100%。調(diào)查內(nèi)容主要包括藥房中醫(yī)保卡銷售額、醫(yī)保卡購買藥品類別及藥房經(jīng)營者對醫(yī)?？ㄊ褂眠^程中存在的不足所提出的相應的建議。

1.3統(tǒng)計分析方法

使用spss 13.0建立數(shù)據(jù)庫并進行描述性分析。

2結果

2.1被調(diào)查藥房的基本情況

2.1.1各連鎖藥房基本情況本次調(diào)查的360家藥房中有357家醫(yī)保定點藥房，包括成大方圓連鎖藥房108家，東北大藥房連鎖藥房69家，國大天益堂藥房連鎖藥房50家，國大一致藥房連鎖藥房57家，海王星辰連鎖藥房73家。另3家東北大藥房暫未開通醫(yī)保定點。

2.1.2藥房醫(yī)保定點情況357家藥房醫(yī)保定點情況如下：僅為省醫(yī)保定點藥房的1家，僅為市醫(yī)保定點藥房的290家，省、市醫(yī)保定點藥房22家，省、市醫(yī)保、鐵路醫(yī)保定點藥房12家，市醫(yī)保、鐵路醫(yī)保定點藥房32家。

2.2被調(diào)查藥房2012年1季度醫(yī)保卡使用情況

2.2.1醫(yī)?？ㄔ谒幏渴褂媒痤~總體情況由于所調(diào)查藥房經(jīng)營狀況、地理位置等不同，各藥房銷售額相差懸殊，如成大藥房北行店2012年一季度銷售額為1607.2萬元，而東北大藥房中學堂店僅為6.4萬元，所以未計算其均數(shù)、標準差，僅計算總額。357家藥房2012年第一季度的銷售總額30487.8萬元，其中醫(yī)?？ㄤN售額18507.35萬元，占總銷售額的60.70%（表1）。

2.2.2醫(yī)?？ㄔ诒徽{(diào)查藥房使用金額流向醫(yī)?？ㄤN售額中，藥品金額占78.61%，醫(yī)療器械金額占12.09%，其他占9.3%。

2.2.3使用醫(yī)?？ㄙ徺I藥品情況醫(yī)?？ㄤN售額中，處方藥占46.86%，非處方藥占53.14%。

2.2.4藥品類別2012年第一季度居民在被各調(diào)查藥房使用醫(yī)?？ㄙ徺I的藥品類別按銷售數(shù)量排序情況如下：慢性病類藥品排序在第一位的占65.9%，排序在前三位的占總數(shù)的92.1%；感冒類藥品排序在第一位的占23.6%，排序在前三位的占總數(shù)的97.2%；抗生素類藥品排序在第一位的占6.5%，排序在前三位的占總數(shù)的82.4%。外用藥排序在第四位的占59.1%，第三位的占20.7%；醫(yī)療器械的排序主要集中在第五、六位；保健品類和其他排位主要在第六和第七位。

2.3藥房經(jīng)營者提出的建議

2.3.1醫(yī)?？ǖ墓芾硇柰晟漆t(yī)?？ㄈ』蛉珖ㄓ?，取消省保、鐵保，統(tǒng)一醫(yī)?？ǎ谎舆t退費時間，醫(yī)保退款顯示余額；在劃卡收據(jù)上提示顧客入賬日期及金額；保證醫(yī)保網(wǎng)絡暢通；加強單體藥房的檢查與監(jiān)督等。

2.3.2增加醫(yī)保范圍的品規(guī)品類如藥食同源商品、中藥飲片、保健器械等。

3討論

3.1 僅市醫(yī)?？ㄔ谒幏渴褂帽容^方便

通過調(diào)查得知，僅市醫(yī)?？ㄔ谒幏渴褂帽容^方便，而省醫(yī)保、鐵路醫(yī)保定點藥房所占比例較低。被調(diào)查的360家藥房中僅有35家為省醫(yī)保定點藥房，44家為鐵路醫(yī)保定點藥房。

3.2個人賬戶在藥房使用金額中藥品所占比例最高

通過調(diào)查得知在藥房個人賬戶使用金額中藥品所占比例最高，為78.61%，其中處方藥占46.86%，而處方藥是必須在有醫(yī)師處方的情況下才可以購買的，在調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)有的藥房不能很好的按規(guī)定進行處方藥的銷售。

3.3藥房存在違規(guī)銷售，誘導消費情況

按勞動與保障部門相關規(guī)定，醫(yī)保個人賬戶資金除了可用于指定的醫(yī)療項目外，還有積累作用。醫(yī)保卡并不是任由個人支配的儲蓄卡，它是用來看病購藥的，它只能在指定藥房購買指定范圍的藥品。但在調(diào)查過程中，發(fā)現(xiàn)有藥房對使用醫(yī)?？ǖ念櫩瓦`規(guī)銷售日用品、化妝品類等物品，且這類物品的銷售金額要高于市場價格，造成醫(yī)?？▋?nèi)金額的濫用。在調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)有藥房采取了購藥滿某金額返代金券或打折的促銷手段，這會誘導購藥者進行不必要的消費。

4建議

4.1統(tǒng)一全省醫(yī)?？?/p>

如能將省、市、鐵路醫(yī)保進行統(tǒng)一，則廣大城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保卡在藥房的使用將更加便利。

4.2加強對藥房的監(jiān)管力度

4.2.1加強藥房處方藥購買的監(jiān)管力度藥房個人賬戶使用金額中，處方藥品所占比例較高，處方藥物是須在有醫(yī)師處方的情況下才可以銷售，應加大對藥房處方藥銷售的監(jiān)管力度，更好地保證居民的用藥安全。

4.2.2加大對藥房違規(guī)銷售的查處力度違規(guī)銷售不在醫(yī)保范圍內(nèi)的物品會造成個人賬戶濫用，使其不能夠發(fā)揮其應有的功能，這也是在我國普遍存在的問題[4]，必須加強監(jiān)督力度，完善制度并且上升到法律高度[5]。

4.2.3避免誘導消費藥品銷售者誘導消費者尤其是誘導老年消費者購買保健品，這都會導致醫(yī)?？ǖ氖褂眠`背其初衷。政府部門應對此加強監(jiān)管。

4.2.4加強醫(yī)?？ňW(wǎng)絡信息化建設政府應加大投入，完善現(xiàn)有醫(yī)療保險網(wǎng)絡系統(tǒng)和進行軟件開發(fā)，使得醫(yī)保系統(tǒng)終端與醫(yī)保中心的連接更順暢，操作者使用起來更簡便易行。

4.2.5加大宣傳力度，使群眾更多的了解醫(yī)?？ㄍㄟ^多種方式進行醫(yī)?？ㄊ褂玫男麄?，如可通過電視、電臺、網(wǎng)絡的宣傳，社區(qū)組織宣傳，在醫(yī)院、藥房張貼醫(yī)?？ㄊ褂梅椒?、范圍等方法，讓廣大參保人群充分認識醫(yī)?？ǖ淖饔靡约笆褂梅秶屗麄冎泪t(yī)?？ㄊ蔷邆渲Ц豆δ堋⒎e累功能的，并明確醫(yī)?？ǖ氖褂梅秶@樣才能使醫(yī)?？ǜ玫匕l(fā)揮其作用。

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參考文獻]

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篇7

    第二條  本辦法所稱的定點零售藥店，是指經(jīng)勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、醫(yī)藥部門審查、確定的，為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員提供處方外配服務的零售藥店。

    第三條  處方外配是指參保人持定點醫(yī)療機構開具的處方，在定點零售藥店購藥的行為。

    第四條  審查和確定定點零售藥店必須遵循以下原則：

    （一）保證基本醫(yī)療保險用藥的品種和質(zhì)量；

    （二）引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；

    （三）方便參保人就醫(yī)后購藥和便于管理。

    第五條  定點零售藥店應具備以下資格與條件：

    （一）持有醫(yī)藥、衛(wèi)生和工商行政管理部門核發(fā)的《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》，并經(jīng)有關部門年檢合格；

    （二）嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規(guī)，并達到藥品營業(yè)質(zhì)量管理規(guī)范（即GSP）的要求，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證體系；

    （三）嚴格遵守南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關政策規(guī)定，配備了為基本醫(yī)療服務的管理人員；

    （四）嚴格執(zhí)行國家、省、市物價管理部門制定的藥品價格政策和標準，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；

    （五）具有與所經(jīng)營藥品相適應的藥師以上技術職稱的技術人員，并保證營業(yè)時間內(nèi)至少有一名藥師在崗。其它上崗的營業(yè)人員必須持有市級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的培訓合格證或上崗證；

    （六）能按照基本醫(yī)療保險業(yè)務要求配置必要的微機應用設備（包括電腦和POS機），具有微機聯(lián)網(wǎng)能力和熟練的操作人員；

    （七）具備《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中規(guī)定的藥品，并確保24小時不間斷提供服務；

    （八）經(jīng)營地址應相對固定，不得隨意變更。經(jīng)營場所面積不小于50平方米，藥品的存放和保管必須符合各類藥品的主要理化性能要求；

    第六條  醫(yī)療保險制度改革全面推開后，藥店及職工未參加基本醫(yī)療保險的，不能列入基本醫(yī)療保險定點的零售藥店。

    第七條  定點零售藥店審定程序：

    （一）申請資格

    符合定點零售藥店的基本條件，并愿意承擔基本醫(yī)療保險服務的零售藥店，可向勞動保障行政部門提出書面申請，填報《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請書》，并提供以下資料：

    1、《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》副本；

    2、藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料及復印件；

    3、基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)的藥品品種清單；

    4、上一年度基本醫(yī)療保險業(yè)務收支情況表；

    5、藥品監(jiān)督管理、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

    6、藥店的各項管理制度和服務程序。

    （二）資格審查和確定

    勞動保障行政部門根據(jù)零售藥店的申請和按規(guī)定提供的資料，會同衛(wèi)生、財政、醫(yī)藥部門對零售藥店的定點資格進行審查（具體審查考核辦法另行制定）。審查確定合格的，由勞動保障行政部門在《申請書》上簽署合格意見，發(fā)給《定點零售藥店資格證書》。

    （三）簽訂協(xié)議

    由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點零售藥店簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、藥費結算以及藥費審核與控制等，并明確雙方的責任、權利和義務。協(xié)議有效期為1  年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權解除協(xié)議，但須提前3個月通知對方和參保人。

    （四）公布掛牌

    已簽訂協(xié)議的定點零售藥店由勞動保障行政部門向社會公布，并予授牌。其標牌樣式，由勞動保障行政部門統(tǒng)一訂制。

    第八條  參保人住院期間在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的處方藥品時，必須憑定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的處方，并有醫(yī)師簽名和定點醫(yī)療機構蓋章。配藥時處方要有醫(yī)師審核簽字，并保存2年以上以備核查。

    第九條  定點零售藥店必須嚴格執(zhí)行國家和江西省制定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》，不得擅自更改處方中的藥品或用其它藥品代替，并嚴格按處方的用藥量進行銷售。

    第十條  定點零售藥的醫(yī)療保險管理人員，應與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構共同做好定點零售藥店各項管理工作，對外配處方要單獨建帳、分別管理。定點零售藥店要按時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報送《基本醫(yī)療保險外配處方費用月度統(tǒng)計表》等有關資料。

    第十一條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構有權對定點零售藥店外配處方的情況和費用進行檢查和審核。定點零售藥店有義務提供與配藥審核費用相關的全部資料。

    第十二條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要按照基本醫(yī)療保險有關政策規(guī)定和結算辦法，按月及時與定點零售藥店結算購藥費用。對違反規(guī)定配藥的費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構不予支付。

    第十三條  勞動保障行政部門要會同藥品監(jiān)督管理、物價、醫(yī)藥等有關部門，加強對定點零售藥店服務和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點零售藥店，勞動保障行政部門視不同情況，可責令其限期改正、通報批評或取消其定點資格。

    第十四條  對定點零售藥店的資格實行年檢制度，年檢時由定點零售藥店提供以下資料：

    （一）年檢申請表；

    （二）《定點零售藥店資格證》；

    （三）開展基本醫(yī)療保險業(yè)務的年度工作總結；

    （四）有關醫(yī)療保險的財務資料；

    （五）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構所規(guī)定的其它資料。

    第十五條  未按規(guī)定辦理年檢手續(xù)的定點零售藥店，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在下一年度內(nèi)取消其定點資格，并向社會公布。

篇8

關鍵詞：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；門診統(tǒng)籌；制度架構

在我國"十二五"工作期間，對于城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度的建設作為工作重點工作得以順利推進。但是，我國長久以來實行的"統(tǒng)賬結合"的醫(yī)療體系模式卻阻礙了城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險改革的進程。所謂的"統(tǒng)賬結合"制度就是我國基本養(yǎng)老保險實行的"社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合"，的一種特殊模式。而且，伴隨著越來越多的城鎮(zhèn)醫(yī)療費用的普遍增長，人們對于看病難、看病貴的的問題反映絡繹不絕不斷增多。

1建立城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的意義

城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的確立，對于我國基本醫(yī)療保障系統(tǒng)的完善與發(fā)展具有重要的作用。主要體現(xiàn)在一下幾個方面：

1.1加快城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險體系的制度建立完善 我國目前對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險采用的補償模式大部分為"板塊式"[1]，所謂的版塊式是指，統(tǒng)籌的基金只能夠對住院治療的費用和部分特殊門診作為補償，但是普通的門診費用則沒有補償。城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民只有通過個人的賬戶或者使用于現(xiàn)金作為支付。城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的建立是一項惠民利民的福利制度，城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌制度的確立能夠確保城鎮(zhèn)居民無論是進行門診還是入院治療都能夠獲得一定的補助。

1.2促進個人賬戶制度的變革 我國目前對于弱化直至取代個人賬戶的趨勢形成了共同的認識，但是在個人賬戶制度改革的過程中，我們必須要保證每一個參與人自身的利益不受損害，并且能夠得到最大的保護。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的逐步推行，不僅能夠弱化個人賬戶的參與和補充，還能夠取代個人賬戶，確保個人賬戶制度變革過程的穩(wěn)定與安全。

1.3保證醫(yī)療保障制度的創(chuàng)新性 我國已經(jīng)在部分城市率先實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度，并且在一些城市還推行了具有地方特色的制度。各個地區(qū)根據(jù)自身的經(jīng)濟政治發(fā)展狀況的不同制定出符合當?shù)匕l(fā)展的特色的地方醫(yī)療保險制度，這樣的做法不僅能夠完善我國城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度，還能夠保證醫(yī)療保證制度的創(chuàng)新性。

2城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的簡要分析

2.1制度設計的原則 第一方面的原則在于，要確保城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的基本點和重點相結合，既城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基本點和門診統(tǒng)籌這一重點之間的聯(lián)系要和諧，要時刻明確門診統(tǒng)籌制度中發(fā)展的重點和基本點，重點是保障住院和門診大病上，基本點是全員覆蓋，公平高效，醫(yī)療保障，多元體制。并且能夠把重點對象廣泛的納入到門診統(tǒng)籌制度的保護范圍之內(nèi)，切實的為廣大病患提供醫(yī)療保障。

第二方面在于要把門診統(tǒng)籌制度與基層衛(wèi)生服務相結合的發(fā)展，從根本上解決"看病難、看病貴"的問題。門診統(tǒng)籌的制度不僅要能夠保證參與者減輕就醫(yī)負擔，還要能夠使廣大病患積極主動的參與治療工作，為此，開展門診統(tǒng)籌的制度的同時，更要注重發(fā)展相關的配套的基層衛(wèi)生服務制度，不斷完善"社區(qū)門診"、"雙向轉診"的便民醫(yī)療保障制度。

2.2制度方案的具體設計

2.2.1覆蓋范圍 對于城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的覆蓋范圍要能夠涵蓋大部分在職和退休職工，并且能夠將大中專門診統(tǒng)籌與普通居民門診統(tǒng)籌合并管理。

2.2.2籌資方式 籌資方式具體是從四個方面進行的統(tǒng)籌，①確立個人賬戶的門診統(tǒng)籌基金；②單位劃分個人賬戶統(tǒng)籌資金[2]；③建立門診統(tǒng)籌基金；最后是建立基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金。

2.2.3支付政策 在城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度中最為關鍵的就是支付問題。每一個參保人都有權利知道支付的范圍、支付的比例和制度的額度。

2.2.4結算辦法 城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度中的結算方法必須要按照總額的預付或者是按照人頭比來進行結算。這樣做的目的在于控制基本醫(yī)療的門診費用。

2.2.5就醫(yī)管理 城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度要鼓勵參保人積極就醫(yī)，對于各個級別的醫(yī)療機構采取不同的方式進行補償。

3城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實踐的重點方面

3.1風險防范方面 ①道德風險：對于門診統(tǒng)籌制度這樣大幅度利民的措施來說，可能會導致部分道德水平過低的人濫用保障權利、大肆揮霍社會福利。同時，部分不法的醫(yī)療機構也可能會對于權利進行濫用，擅自加大處方的使用權、制造大幅度的多余檢查來進行利益的牟取[3]。②利益分配：盡管門診統(tǒng)籌制度存在著相當大的優(yōu)勢，但是現(xiàn)行的收費標準還存著很多方面的缺陷，利益分配不均衡是中存在的主要缺陷之一，所以對于利益之間的分配一定要保證公平，保障每個參保人的利益。

3.2配套制度方面 ①完善社區(qū)首診制度、雙向轉診制度：根據(jù)我國目前在基層的公共衛(wèi)生服務制度中，主要的問題在于患者往往選擇級別較高的醫(yī)療機構進行就醫(yī)，這樣導致低級別的醫(yī)療機構利用率低；在低級別醫(yī)療機構轉診到高級別醫(yī)療機構時經(jīng)常出現(xiàn)滯留的現(xiàn)象。這些問題都加重了配套制度不完善的問題。②完善醫(yī)療機構的信息網(wǎng)絡建設：對于我國城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度管理要實現(xiàn)信息化、網(wǎng)絡化。要以先進的科技為依托，大力發(fā)展信息化的管理制度。

3.3完善基本藥品、診療目錄 對于城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的發(fā)展，一定要建立健全基本藥品、基本診療目錄體系，制定出符合當?shù)匕l(fā)展的醫(yī)療機構進行統(tǒng)一的管理，同時要保證目錄的完整、實用。

4結論

城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的發(fā)展既符合我國逐步發(fā)展的醫(yī)療改革體系，又符合廣大人們?nèi)罕娮非蠼】敌腋Ｉ畹拿篮迷V求。在推進城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的發(fā)展過程中，我們要時刻謹記發(fā)展門診統(tǒng)籌制度的意義，發(fā)展門診統(tǒng)籌制度的總體設計思路和具體實施細節(jié)，還要明確城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度發(fā)展的風險防范意識和配套制度的不斷完善。

參考文獻：

[1]鄭功成主編.中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略--醫(yī)療保險卷[M].北京：人民出版社，2011：205-206.

篇9

關鍵詞：中國；經(jīng)濟發(fā)展；基本醫(yī)療保險；影響；研究

改革開放近四十年來，我國經(jīng)濟社會建設發(fā)展事業(yè)實現(xiàn)了蓬勃有序的歷史發(fā)展狀態(tài)，直接導致我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實現(xiàn)了快速穩(wěn)定有序的繁榮發(fā)展歷史態(tài)勢，隨著以職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為代表的城鎮(zhèn)居民基本保險制度的廣泛覆蓋，我國規(guī)范經(jīng)濟學和實證經(jīng)濟學研究人員逐步提升了對基本醫(yī)療保險發(fā)展狀態(tài)，以及國民經(jīng)濟建設發(fā)展水平相互關系的研究分析力度，并接連輸出和形成了一系列的令人矚目的研究分析結果，有鑒于此，本文將會圍繞我國經(jīng)濟發(fā)展對基本醫(yī)療保險的影響問題展開簡要闡釋。

一、國民經(jīng)濟發(fā)展與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相互關系

擇取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入指標、城鎮(zhèn)職工人均基金收入指標作為職工基本醫(yī)療保險制度實際發(fā)展水準的測量衡量指標，擇取城鎮(zhèn)國內(nèi)生產(chǎn)總值GDP總量指標、城鎮(zhèn)居民人均GDP指標、以及城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入數(shù)據(jù)作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險發(fā)展水準的經(jīng)濟性考量分析要素。應用2006年2015年的統(tǒng)計學年度數(shù)據(jù)實施面板數(shù)據(jù)分析，其具體的計算分析結果如表1所示。從表1列示的相關數(shù)據(jù)結果可知，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入實現(xiàn)規(guī)模水平，與城鎮(zhèn)國內(nèi)生產(chǎn)總值GDP總量數(shù)據(jù)規(guī)模實現(xiàn)水平之間具備顯著的相關性，且城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人均基金收入獲取規(guī)模水平，與城鎮(zhèn)職工人均國內(nèi)生產(chǎn)總值GDP數(shù)據(jù)獲取水平，以及城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入數(shù)據(jù)水平也具備顯著的相關性。

二、國民經(jīng)濟發(fā)展與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的相互關系

本文選取我國大陸地區(qū)31個省市2015年相關數(shù)據(jù)資料展開相關性的統(tǒng)計學分析。擇取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入規(guī)模數(shù)據(jù)、城鎮(zhèn)居民人均基金收入規(guī)模數(shù)據(jù)作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險發(fā)展水準的考量指標，擇取國內(nèi)生產(chǎn)總值GDP總量數(shù)據(jù)指標、城鎮(zhèn)政府財政支出數(shù)據(jù)資本、城鎮(zhèn)居民人均國內(nèi)生產(chǎn)總值GDP數(shù)據(jù)指標、城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入數(shù)據(jù)指標作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險發(fā)展水準的經(jīng)濟性影響考量因素，在相關性指標測算分析背景下獲取的數(shù)據(jù)結果如表2所示從表2中獲取的數(shù)據(jù)可知，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入數(shù)據(jù)規(guī)模，與城鎮(zhèn)國內(nèi)生產(chǎn)總值GDP總量數(shù)據(jù)指標之間具備顯著的相互關系，與城鎮(zhèn)政府的財政支出實現(xiàn)規(guī)模水平具備顯著的相互關系，且城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人均基金收入數(shù)據(jù)規(guī)模水平，與城鎮(zhèn)居民人均GDP數(shù)據(jù)實現(xiàn)指標，城鎮(zhèn)家庭人均可支配收入數(shù)據(jù)規(guī)模指標之間不具備彼此相關性。

三、不同地區(qū)國內(nèi)生產(chǎn)總值指標與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療表現(xiàn)基金收入的相互關系

擇取我國大陸地區(qū)31個省市2006年-2015年之間的相關數(shù)據(jù)展開回顧性分析，獲取如表3（見214頁）所示的面板數(shù)據(jù)結果、從表中列示的有關結果可知，我國不同地區(qū)的國內(nèi)生產(chǎn)總值指標與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療表現(xiàn)基金收入的相互關系在表現(xiàn)特征層次具備鮮明的多樣化表現(xiàn)特征。從表3中列示的有關數(shù)據(jù)可知，地區(qū)國內(nèi)生產(chǎn)總值GDP的實現(xiàn)水平，對城鎮(zhèn)職工實際獲取的基本醫(yī)療保險基金收入水平具備顯著影響，通常在地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不斷提升過程中，城鎮(zhèn)職工的工資收益水平也會不斷提升，誘導城鎮(zhèn)職工群體醫(yī)療保健基金的籌資能力呈現(xiàn)幅度顯著的優(yōu)化提升。以我國山東省和河南省為例，隨著地區(qū)經(jīng)濟的不斷發(fā)展，以及城鎮(zhèn)職工基本工資收入水平的不斷提升，山東省和河南省城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險資金籌措能力不斷呈現(xiàn)出表征顯著的提升趨勢，促進了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展完善。

四、結語

針對我國經(jīng)濟發(fā)展對基本醫(yī)療保險的影響問題，本文選取國民經(jīng)濟發(fā)展與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相互關系，國民經(jīng)濟發(fā)展與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的相互關系，以及不同地區(qū)國內(nèi)生產(chǎn)總值指標與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療表現(xiàn)基金收入的相互關系三個具體方面展開了簡要分析，旨意為相關領域的研究人員提供借鑒。

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篇10

為進一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，增強醫(yī)療保險基金的互助共濟能力，提升醫(yī)療保障水平和經(jīng)辦服務能力，體現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度的公平性。根據(jù)《省人民政府辦公廳關于印發(fā)省醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革年度實施方案的通知》（政辦〔〕26號）和《省人民政府關于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的意見》（政〔〕50號）等文件精神，結合我市實際，經(jīng)市政府研究，決定實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，現(xiàn)將有關事宜通知如下：

一、任務和原則

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的主要任務是：年7月1日起，將目前全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市區(qū)及所轄九（縣、市）十個統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)整為一個統(tǒng)籌地區(qū)。建立與我市社會經(jīng)濟發(fā)展相適應、全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。提高統(tǒng)籌層次，實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與我市經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，實現(xiàn)?；?、保大病、可持續(xù)發(fā)展的原則。在全市實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策，堅持參保繳費與待遇享受相聯(lián)系，實現(xiàn)效率與公平兼顧的原則。堅持統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實施、穩(wěn)步推進的原則。

二、市級統(tǒng)籌的范圍和主要內(nèi)容

（一）市級統(tǒng)籌的范圍

1．城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)、機關事業(yè)單位、社會團體和民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。

2．無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）。

（二）市級統(tǒng)籌的主要內(nèi)容

市級統(tǒng)籌初期先實行全市統(tǒng)一繳費基數(shù)、統(tǒng)一征繳比例、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程，逐步實行統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一監(jiān)督管理。

三、基本政策

（一）繳費基數(shù)

1．用人單位以上年度單位在職職工工資總額為繳費基數(shù)，職工以本人上年度工資收入為繳費基數(shù)。

2．靈活就業(yè)人員以上年度全市社會平均工資的60%-300%核定繳費基數(shù)。

3．參保職工工資收入低于全市上年度社會平均工資60%的，按照60%核定繳費基數(shù)，高于上年度社會平均工資300%的，按照300%核定繳費基數(shù)。

（二）繳費費率

1.基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位繳費費率按單位上年度職工工資總額的7%繳納。職工個人繳費費率按本人上年度工資收入的2%繳納。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

2.靈活就業(yè)人員可選擇按核定繳費基數(shù)的9%或4.9%繳納。按9%繳納的建立個人醫(yī)療賬戶；按4.9%繳納的不建立個人醫(yī)療賬戶，只享受統(tǒng)籌基金應付待遇。

3．用人單位和職工個人繳費費率，隨全市社會經(jīng)濟和醫(yī)療水平的發(fā)展，按規(guī)定程序批準可適當調(diào)整。

（三）醫(yī)療保險個人賬戶劃賬基數(shù)和比例

職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中的一部分由社會保險經(jīng)辦機構按照職工不同年齡段分別劃入個人賬戶，具體劃賬比例為：45周歲（含45周歲）以下按本人年工資的0.8%劃入；46周歲（含46周歲）以上按本人年工資的1.2%劃入；退休人員按本單位平均退休費的3.5%劃入。

四、累計繳費年限

累計繳費年限是指參保職工的實際繳費年限，包括參保職工參加基本醫(yī)療保險前的視同繳費年限。城鎮(zhèn)職工及靈活就業(yè)參保人員達到國家規(guī)定退休年齡，辦理退休手續(xù)時，醫(yī)療保險累計繳費年限（含視同繳費年限）為男滿30年，女滿25年。原在職職工轉為靈活就業(yè)人員參保的實際繳費年限需滿10年。累計繳費年限不足的，應足額繳納累計繳費年限的醫(yī)療保險費，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

五、醫(yī)療保險計算年度

全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險計算年度為當年7月1日至次年6月30日。

六、醫(yī)療保險待遇

（一）醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準。在醫(yī)療保險年度內(nèi)，使用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金時，參保人員個人應首先支付起付標準費用。根據(jù)就診住院治療定點醫(yī)院等級、次數(shù)，考慮參保人員的經(jīng)濟承受能力和充分利用基層醫(yī)療機構資源，具體統(tǒng)籌基金起付標準如下：

2．轉往統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療（含因公出差急診）醫(yī)療費用報銷比例按全市統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

（四）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊醫(yī)療和特殊門診病種的管理按全市統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

（五）城鎮(zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險籌資標準，最高支付限額按政辦〔〕186號文件執(zhí)行。

七、醫(yī)療保險經(jīng)辦管理

實行市級統(tǒng)籌后，全市各級經(jīng)辦機構要按照內(nèi)部控制管理機制要求，實行統(tǒng)一的參保登記、繳費申報、基金征繳、待遇支付等經(jīng)辦業(yè)務流程，統(tǒng)一基金支付范圍、統(tǒng)一轉診制度，逐步統(tǒng)一醫(yī)療費用結算方式

八、醫(yī)療費用結算

（一）市級統(tǒng)籌后，縣（市）參保人員在參保地定點醫(yī)療機構發(fā)生的應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由各縣（市）社會保險中心同醫(yī)療機構直接結算。

（二）縣（市）參保人員確需轉往市區(qū)定點醫(yī)療機構住院治療的，須經(jīng)縣（市）定點醫(yī)療機構相關專家簽署意見，由縣（市）社會保險中心審批后，持轉院申請單到市區(qū)指定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，出院結算時，除個人負擔部分外，其余應由統(tǒng)籌基金支付的部分，由市社會保險事業(yè)管理局直接與定點醫(yī)療機構結算。

（三）縣（市）參保人員確需轉往本市以外醫(yī)療機構住院治療的，由參保地經(jīng)治醫(yī)院申請，縣（市）社會保險中心審批。轉往外地住院治療和長期異地居住人員所發(fā)生的醫(yī)療費用，由縣（市）社會保險中心按規(guī)定審核報銷。

九、基金管理

實行市級統(tǒng)籌后，近期實行全市醫(yī)療保險基金統(tǒng)收統(tǒng)支的管理難度較大，啟動初期采取先建立調(diào)劑基金，逐步過渡到統(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一管理。

（一）建立市級統(tǒng)籌基金調(diào)劑制度。市級統(tǒng)籌后，市及各縣（市）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶、收入戶和支出戶暫保持不變。按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險上年統(tǒng)籌基金實際征收總額的5%建立市級風險調(diào)劑金，由縣（市）社會保險經(jīng)辦機構按年度上解至市醫(yī)療保險調(diào)劑金賬戶，用于各縣（市）統(tǒng)籌基金支付不足時調(diào)劑使用。市級風險調(diào)劑的總規(guī)模原則上控制在上年全市2個月的統(tǒng)籌基金支付水平，達到規(guī)模后暫停提取。

（二）建立市級統(tǒng)籌基金結算平臺。提取部分醫(yī)療費用結算周轉金。主要用于縣（市）參保人員轉往市區(qū)定點醫(yī)院住院醫(yī)療費用即時結算。醫(yī)療費用結算周轉金按縣（市）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險上年統(tǒng)籌基金征收總額的25%提取，由各縣（市）社會保險中心每年一次性上解至市級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險財政專戶，實行“分戶建賬、分別結算”。各縣（市）參保人員轉往市區(qū)住院發(fā)生的醫(yī)療費用應由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分超出本縣（市）上解周轉金數(shù)額的，超出部分由該縣（市）予以彌補；結余部分并入下年該縣（市）上解周轉金繼續(xù)使用。

（三）建立風險共擔機制，分級負責，加強管理。落實基金預算制度，強化預算執(zhí)行情況監(jiān)督考核。各縣（市）人民政府要進一步增強社會保險責任意識，確保完成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項目標任務。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應由財政負擔的用人單位繳費部分，財政部門按規(guī)定的繳費標準列入預算，保證醫(yī)療保險費按時足額到位。同時，要加強繳費基數(shù)稽核，提高基金征繳率，嚴格基金支出管理，加強醫(yī)療服務監(jiān)管，杜絕基金不合理支出。凡未完成年度征繳、擴面任務造成基金缺口的，當年統(tǒng)籌基金不足支付部分由各縣（市）人民政府負責解決；完成市下達的各項目標任務仍有缺口的，首先由各縣（市）歷年累計結余統(tǒng)籌基金彌補，統(tǒng)籌基金累計結余不足支付時，可申請市級風險調(diào)劑金。市級風險調(diào)劑金的具體使用辦法由市人力資源和社會保障部門會同財政部門研究制定。

十、信息管理

依托“金保工程”的實施，整合現(xiàn)有的醫(yī)保信息資源，規(guī)范程序開發(fā)、數(shù)據(jù)接口、基礎數(shù)據(jù)及功能模塊等內(nèi)容，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，統(tǒng)一發(fā)放社會保障卡（醫(yī)療IC卡）逐步實現(xiàn)全市范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構，定點零售藥店與社會保險經(jīng)辦機構的聯(lián)網(wǎng)結算和就診購藥的“一卡通”，提升就醫(yī)結算管理服務能力。

十一、補充保險

（一）公務員醫(yī)療補助。公務員醫(yī)療補助不納入市級統(tǒng)籌范圍，仍按照屬地原則管理，各縣（市）要按照《國務院辦公廳轉發(fā)勞動保障部關于實行國家公務員醫(yī)療補助意見的通知》（〔〕37號）要求，結合實際建立健全公務員醫(yī)療補助制度。

（二）企業(yè)補充醫(yī)療保險。各縣（市）要積極鼓勵和引導有條件的企業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，按照《市人民政府辦公室批轉市勞動局等部門關于市企業(yè)補充醫(yī)療保險實施意見的通知》（政辦〔〕6號）文件精神，建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，企業(yè)補充醫(yī)療保險由企業(yè)按規(guī)定自行管理。

十二、提倡和鼓勵社會各界捐助社會保險基金，支持發(fā)展全市社會醫(yī)療保險事業(yè)。

十三、組織實施

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要工作之一，也是省市兩級政府向人民群眾承諾要辦好的實事之一，是一件關系到人民群眾切身利益的惠民工程。市政府將把這項工作列入對縣（市、區(qū)）政府目標責任考核的內(nèi)容。各地、各部門要充分認識開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的重要性、緊迫性和艱巨性，要高度重視、精心組織、周密安排、積極推進。市人力資源和社會保障部門要加強對市級統(tǒng)籌工作的指導，妥善處理市級統(tǒng)籌推進過程中出現(xiàn)的問題，做好市級統(tǒng)籌政策與現(xiàn)行制度的銜接；財政、審計部門要加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管，完善基金財務和市級調(diào)劑金的專管制度；衛(wèi)生部門要切實加強醫(yī)療服務管理，促進醫(yī)療機構提供優(yōu)質(zhì)、價廉、規(guī)范的醫(yī)療服務；全市各級社會保險經(jīng)辦部門要積極做好各項準備工作，共同努力，確保市級統(tǒng)籌工作順利實施。

十四、其它規(guī)定

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療待遇報銷比例和最高支付限額高于市區(qū)的，允許有一定的過渡期，逐步與市級統(tǒng)籌接軌。