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篇1

關(guān)鍵詞:保險(xiǎn)利益;射幸性;立法意義

保險(xiǎn)合同的全部意義就在于完全履行,因?yàn)樗粌H是當(dāng)事人滿足自己需要的重要手段,也是全體投保人精誠(chéng)合作、分擔(dān)危險(xiǎn)之必要途徑。依照各國(guó)保險(xiǎn)法的規(guī)定,享有賠償請(qǐng)求權(quán)的人必須是受到實(shí)際損害的人,因?yàn)檠a(bǔ)償是保險(xiǎn)的基本職能。那么,保險(xiǎn)上的損害是以什么形式表現(xiàn)的呢?又如何來(lái)量化呢?這涉及到保險(xiǎn)制度的核心內(nèi)容——保險(xiǎn)利益原則。

所謂保險(xiǎn)利益(Insurableinterest),又稱可保利益,立法上首見(jiàn)于英國(guó)《1774年人壽保險(xiǎn)法案》。該《法案》第一條要求被保險(xiǎn)人對(duì)被投保的生命具有可投保利益,也即保險(xiǎn)利益。[1]但英美成文法上對(duì)保險(xiǎn)利益的含義并無(wú)界定。大陸法系國(guó)家立法中均沒(méi)有保險(xiǎn)利益這一用語(yǔ),但在理論上卻對(duì)保險(xiǎn)利益制度有系統(tǒng)研究。就我國(guó)研究現(xiàn)狀來(lái)說(shuō),理論上將保險(xiǎn)利益描述為投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)標(biāo)的所具有的一種利害關(guān)系,即投保人或被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故的發(fā)生而受損,或因保險(xiǎn)事故的不發(fā)生而受益的損益關(guān)系;同時(shí)將保險(xiǎn)標(biāo)的根據(jù)其性質(zhì)不同分為財(cái)產(chǎn)及人的壽命和身體,并相應(yīng)地把保險(xiǎn)分為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)。我國(guó)《保險(xiǎn)法》第十二條明確指出,“保險(xiǎn)利益是指投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)的利益”,以此涵蓋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)利益,但并未就兩者做出進(jìn)一步詳盡規(guī)定。

一、保險(xiǎn)利益制度的起源

保險(xiǎn)制度發(fā)端于貿(mào)易發(fā)達(dá)、風(fēng)險(xiǎn)巨大的海上運(yùn)輸。在13世紀(jì)末意大利的海上保險(xiǎn)中,保險(xiǎn)人假裝稱已從被保險(xiǎn)人處受領(lǐng)一定金額之貸款或以信用方式賒購(gòu)被保險(xiǎn)人之貨物,約定若船舶未安全抵達(dá)時(shí),將該款項(xiàng)返還給被保險(xiǎn)人或支付價(jià)金。實(shí)際上是使被保險(xiǎn)人在貨物損失時(shí)可從保險(xiǎn)人處獲得一定金額之價(jià)款。這種約定中,未來(lái)船舶是否發(fā)生危險(xiǎn)事故無(wú)法安全抵達(dá)或危險(xiǎn)事故何時(shí)發(fā)生不確定,保險(xiǎn)人是否給付保險(xiǎn)金取決于保險(xiǎn)事故是否發(fā)生,因此具有射幸性。射幸性使得這種所謂的保險(xiǎn)和賭博有著相似的機(jī)理。兩者都決定于偶然事件的發(fā)生。顯然,賭博是為社會(huì)公益所排斥的。它變一定(原有之賭本)為無(wú)定(輸或贏),[2]是一種參加者創(chuàng)造風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng),鼓勵(lì)利己主義、貪婪和不勞而獲,使偶然性成為人們行為的主宰者,破壞生活道德秩序。[3]因此產(chǎn)生這樣的問(wèn)題:被保險(xiǎn)人是否必須是船舶未安全抵達(dá)會(huì)受損之人?被保險(xiǎn)人獲得的價(jià)款是否應(yīng)不超過(guò)其貨物損失?據(jù)此,有學(xué)者提出,因保險(xiǎn)行為而請(qǐng)求保險(xiǎn)金額的,被保險(xiǎn)人應(yīng)證明保險(xiǎn)利益之存在,強(qiáng)調(diào)約定保險(xiǎn)事故發(fā)生后受損害者才能獲得價(jià)款且價(jià)款不得超出損害金額,以區(qū)別于賭博。從此建立了真正意義上的保險(xiǎn),即填補(bǔ)損害制度。[4]保險(xiǎn)利益理論也由此開(kāi)始發(fā)展。

二、保險(xiǎn)法上對(duì)保險(xiǎn)利益的概念定位

財(cái)產(chǎn)上的保險(xiǎn)利益是指投保人對(duì)于特定財(cái)產(chǎn)所具有的實(shí)際和法律上的利益,人身上的保險(xiǎn)利益對(duì)于投保人本人為其主觀價(jià)值,對(duì)于第三人則為投保人和該第三人之間的相互關(guān)系。我國(guó)《保險(xiǎn)法》第12條規(guī)定:“保險(xiǎn)利益是投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)的利益”,實(shí)際上只是將法律上權(quán)利稍稍擴(kuò)大至法律承認(rèn)的權(quán)利和利益,對(duì)保險(xiǎn)利益并沒(méi)有給予充分說(shuō)明,只能是知其然不知其所以然,因此,有必要從理論上對(duì)保險(xiǎn)利益給予分析。

理論上,學(xué)者眾說(shuō)紛紜,可概括為以下兩種學(xué)說(shuō):

第一種是價(jià)值說(shuō),或稱經(jīng)濟(jì)利益說(shuō)。此學(xué)說(shuō)認(rèn)為,保險(xiǎn)的本質(zhì)乃在于補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)損失。換言之,即在于填補(bǔ)所滅失或所減損物上之價(jià)值。因而認(rèn)為有利益才有損害,有損害才需要補(bǔ)償,故認(rèn)為保險(xiǎn)合同之對(duì)象為保險(xiǎn)利益,即保險(xiǎn)利益就是保險(xiǎn)標(biāo)的物上的價(jià)值,或指投保人或者被保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)標(biāo)的所具有的經(jīng)濟(jì)利益,即投保人或者被保險(xiǎn)人因?yàn)楸ｋU(xiǎn)事故的發(fā)生,以致保險(xiǎn)標(biāo)的物不安全而受損,或者因?yàn)楸ｋU(xiǎn)標(biāo)的物不發(fā)生損害而受益。[5]依價(jià)值說(shuō),構(gòu)成保險(xiǎn)利益需具備三個(gè)要件:(1)須為經(jīng)濟(jì)利益。保險(xiǎn)是以補(bǔ)償被保險(xiǎn)人所受損失為目的,保險(xiǎn)利益須屬于經(jīng)濟(jì)上的利益或以與經(jīng)濟(jì)上利益有密切關(guān)系且可以貨幣量化為限。(2)須為確定的利益,即指其利益已確定或可確定。(3)須為合法利益,即其利益合乎法律的規(guī)定。價(jià)值說(shuō)對(duì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)利益能進(jìn)行科學(xué)的解釋,國(guó)內(nèi)學(xué)者多持此學(xué)說(shuō)。[6]價(jià)值說(shuō)比較重視保險(xiǎn)標(biāo)的物的價(jià)值因素,突出了保險(xiǎn)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能。

第二種是關(guān)系說(shuō)。在人身保險(xiǎn)中,由于人的生命、身體、健康為人格權(quán)的內(nèi)容,無(wú)法以金錢(qián)價(jià)值對(duì)其加以衡量,故價(jià)值說(shuō)無(wú)法解釋人身保險(xiǎn)的保險(xiǎn)利益,于是關(guān)系說(shuō)乃應(yīng)運(yùn)而生。該說(shuō)認(rèn)為,保險(xiǎn)利益乃是被保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)標(biāo)的所具有的利害關(guān)系,此種利害關(guān)系,包含有經(jīng)濟(jì)上之利害關(guān)系及精神上之利害關(guān)系兩種。德國(guó)及我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者一般持此學(xué)說(shuō)。[7]關(guān)系說(shuō)與價(jià)值說(shuō)相比,其獨(dú)到之處是不拘泥于經(jīng)濟(jì)價(jià)值上的解釋,而是從關(guān)系的角度來(lái)分析,為人身保險(xiǎn)獲得了一席之地。

筆者認(rèn)為無(wú)論贊同哪種學(xué)說(shuō),有幾點(diǎn)我們是必須認(rèn)可的,也是各國(guó)對(duì)保險(xiǎn)利益內(nèi)容界定一致的地方。第一,保險(xiǎn)利益必須是合法的利益。不合法的利益不能作為保險(xiǎn)利益為保險(xiǎn)合同或保險(xiǎn)法所保障。如對(duì)盜竊、搶劫之財(cái)物的占有利益,走私、販毒的經(jīng)濟(jì)利益,劫匪對(duì)劫持的飛機(jī)或者人質(zhì)的期待利益等,均不能構(gòu)成保險(xiǎn)利益。第二,保險(xiǎn)利益應(yīng)為經(jīng)濟(jì)上的利益。所謂“經(jīng)濟(jì)上的利益”,是指可以體現(xiàn)為貨幣形式的利益或稱為“金錢(qián)利益”,保險(xiǎn)是以補(bǔ)償損失為目的,以支付貨幣為補(bǔ)償方式的制度,若損失不是經(jīng)濟(jì)上的利益,就不能用金錢(qián)來(lái)計(jì)算,則損失無(wú)法補(bǔ)償。第三,保險(xiǎn)利益是可以確定的利益。惟有保險(xiǎn)利益這種經(jīng)濟(jì)利益是確定的利益,在實(shí)踐上才具有可操作性,在保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生損失時(shí),保險(xiǎn)人才可以據(jù)此進(jìn)行補(bǔ)償。所謂“可以確定的利益”,是指被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的現(xiàn)有利益或者因現(xiàn)有利益而產(chǎn)生的將來(lái)預(yù)期利益可以確定。對(duì)于人身保險(xiǎn)而言,可以確定的利益也可以稱為法律規(guī)定或合同約定的利益?；剡^(guò)頭來(lái)看我國(guó)保險(xiǎn)法對(duì)保險(xiǎn)利益的界定,概念定位上并不是很清楚,邏輯不夠嚴(yán)謹(jǐn),不利于實(shí)務(wù)操作。這些缺陷對(duì)于保險(xiǎn)法的實(shí)踐以及我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展有著不利的影響,這可能也是我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展緩慢的原因之一。因此,在以后的社會(huì)發(fā)展中,明確相關(guān)概念的任務(wù)任重道遠(yuǎn)。

三、保險(xiǎn)利益原則的立法意義

保險(xiǎn)制度因其“分散危險(xiǎn)和補(bǔ)償損失”的職能而具有積極意義,并得以存續(xù)和發(fā)展,任何人均不應(yīng)通過(guò)保險(xiǎn)而獲得無(wú)損失的利益或者超過(guò)損失的利益。確立保險(xiǎn)利益原則的價(jià)值亦在于能有效地防止將保險(xiǎn)作為賭博的工具。保險(xiǎn)利益的存在,能防止道德危險(xiǎn)的發(fā)生。道德危險(xiǎn)與保險(xiǎn)相伴而生,似乎從保險(xiǎn)誕生的那一天起,就一直讓人們頭痛不已。如以與自己毫無(wú)利害關(guān)系的他人財(cái)產(chǎn)、身體、生命或健康為保險(xiǎn)標(biāo)的,則實(shí)為賭博。就財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)而言,如以無(wú)保險(xiǎn)利益之他人財(cái)產(chǎn)投保,因?yàn)樗素?cái)產(chǎn)即使發(fā)生危險(xiǎn),投保人并無(wú)損失發(fā)生,如能獲得賠償,則與賭博何異。其更甚者,投保人為圖早日實(shí)現(xiàn)其不當(dāng)利益,必不會(huì)等待被保危險(xiǎn)之自然發(fā)生,而將設(shè)法造成被保財(cái)產(chǎn)的損失,其所誘發(fā)的道德危險(xiǎn),實(shí)不言而喻。例如,保險(xiǎn)標(biāo)的物價(jià)值100萬(wàn),所有者的保險(xiǎn)利益即為100萬(wàn),保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金額最高不得超過(guò)100萬(wàn),發(fā)生事故保險(xiǎn)人的賠償額最多100萬(wàn),身心正常者,不會(huì)為以100萬(wàn)的投入換取100萬(wàn)的賠償而鋌而走險(xiǎn),這純粹是基于經(jīng)濟(jì)利益上的考慮。就人壽保險(xiǎn)而言,若無(wú)保險(xiǎn)利益規(guī)定,后果更無(wú)法設(shè)想。如果投保人與被保險(xiǎn)人之間沒(méi)有保險(xiǎn)利益限制,任何人都可以以他人的生命或身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的而訂立合同,則投保人可能采取各種手段傷害被保險(xiǎn)人,以謀取保險(xiǎn)金的給付。17世紀(jì)英國(guó)保險(xiǎn)法因沒(méi)有保險(xiǎn)利益的規(guī)定,就出現(xiàn)過(guò)殺害被保險(xiǎn)人的情況,造成社會(huì)的極大不安定,立法機(jī)關(guān)遂在《1774年人壽保險(xiǎn)法》中首次確立人身保險(xiǎn)必須具有保險(xiǎn)利益的原則,明確規(guī)定:人壽保險(xiǎn)的投保人與被保險(xiǎn)人之間必須有保險(xiǎn)利益,否則合同無(wú)效。旨在消除以他人生命、健康為賭注,博取非法利益的壽險(xiǎn)保險(xiǎn)單,該法因而被譽(yù)為“禁止賭博法案”?？梢?jiàn)保險(xiǎn)和賭博在目的、效果、及社會(huì)評(píng)價(jià)(包括道德和法律等角度)方面均存有差異,但最根本的區(qū)別在于保險(xiǎn)中有保險(xiǎn)利益的存在。保險(xiǎn)利益原則不許可隨便以他人的財(cái)產(chǎn)或人身作為保險(xiǎn)標(biāo)的投保,便有效地防止了不受損失而獲利,從而保證了保險(xiǎn)的損失補(bǔ)償職能,遏制了賭博。

保險(xiǎn)利益原則之創(chuàng)設(shè)的根本目的在于防止發(fā)生道德危險(xiǎn),道德危險(xiǎn)是保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ),是指投保方為獲保險(xiǎn)賠償而故意促使保險(xiǎn)事故發(fā)生或在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)放任損失擴(kuò)大。堅(jiān)持保險(xiǎn)利益原則,無(wú)損失則不賠償,損失多少賠償多少,有效地防止了為獲得不當(dāng)利益而發(fā)生道德危險(xiǎn)。在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中,保險(xiǎn)賠償?shù)淖罡哳~以保險(xiǎn)金額為限,保險(xiǎn)金額是以保險(xiǎn)利益為基礎(chǔ)的。這體現(xiàn)了保險(xiǎn)的“補(bǔ)償”性,從而更好地實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)“分散危險(xiǎn),補(bǔ)償損失”的職能道通過(guò)保險(xiǎn)利益原則來(lái)設(shè)置屏障防止發(fā)生道德危險(xiǎn),并限制保險(xiǎn)賠償?shù)念~度,從而保障保險(xiǎn)市場(chǎng)健康有序地發(fā)展。

參考文獻(xiàn):

[1]Malcolm·A·Clerke.何美歡,吳志攀等譯.保險(xiǎn)合同法[M].北京:北京大學(xué)出版社,2002.

[2]尹田.中國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)的法律調(diào)控[M].北京:社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社,2000.

[3]江朝國(guó).保險(xiǎn)法基礎(chǔ)理論[M].北京:中國(guó)政法大學(xué)出版社,2002.

篇2

[關(guān)鍵詞]人身保險(xiǎn)；保險(xiǎn)利益；親屬關(guān)系；保險(xiǎn)合同

人身保險(xiǎn)的保險(xiǎn)利益是指投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的生命或身體所具有的經(jīng)濟(jì)利害關(guān)系，即被保險(xiǎn)人的生命或身體遭受傷害或被保險(xiǎn)人生存到一定年齡時(shí)，均會(huì)使投保人在經(jīng)濟(jì)上的支出增加。例如，在一定的親屬關(guān)系之間、生意合伙人之間、債權(quán)人與債務(wù)人之間、雇主與雇員之間、單位與員工之間，就存在這種經(jīng)濟(jì)利害關(guān)系。但是，上述經(jīng)濟(jì)利害關(guān)系在實(shí)際上不一定都可以構(gòu)成人身保險(xiǎn)的保險(xiǎn)利益。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第52條規(guī)定，除了投保人對(duì)自己具有無(wú)限的保險(xiǎn)利益外，我國(guó)人身保險(xiǎn)的保險(xiǎn)利益僅存在于一定的親屬關(guān)系之間，即投保人只對(duì)配偶、子女、父母以及與其有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的其他家庭成員和近親屬具有保險(xiǎn)利益。至于生意合伙人之間、債權(quán)人與債務(wù)人之間、雇主與雇員之間、單位與員工之間，雖然在經(jīng)濟(jì)上具有利害關(guān)系，但是并不構(gòu)成人身保險(xiǎn)的保險(xiǎn)利益。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第52條的規(guī)定，沒(méi)有保險(xiǎn)利益的個(gè)人之間或集體與個(gè)人之間要訂立人身保險(xiǎn)合同，不管雙方是否具有經(jīng)濟(jì)利害關(guān)系，必須經(jīng)被保險(xiǎn)人書(shū)面同意。這種被保險(xiǎn)人同意他人或集體為其投保人身保險(xiǎn)的法律事實(shí)，被視作投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益，與上述一定親屬關(guān)系之間的保險(xiǎn)利益在效果上是相同的。從理論上講，對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益的投保人，可以為被保險(xiǎn)人投保人身保險(xiǎn)，不需經(jīng)被保險(xiǎn)人同意。但是在實(shí)際上，具體投保哪種人身保險(xiǎn)，就要看法律是否規(guī)定要經(jīng)被保險(xiǎn)人同意了?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第五十五條就規(guī)定，除父母為其未成年子女投保外，投保人為被保險(xiǎn)人投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)，必須經(jīng)被保險(xiǎn)人書(shū)面同意。值得注意的是，同意投保人為自己投保人身保險(xiǎn)與同意投保人為自己投保哪種人身保險(xiǎn)是有區(qū)別的。我國(guó)現(xiàn)行的人身保險(xiǎn)投保單一般有被保險(xiǎn)人的聲明簽名，其要表達(dá)的意思主要是被保險(xiǎn)人同意投保人為其投保該人身保險(xiǎn)，當(dāng)然也同時(shí)包含被保險(xiǎn)人同意投保人為其投保人身保險(xiǎn)的意思。后一層意思對(duì)沒(méi)有保險(xiǎn)利益的投保人為被保險(xiǎn)人投保的行為是十分重要的，但是對(duì)有保險(xiǎn)利益的投保人為被保險(xiǎn)人投保的行為則無(wú)關(guān)重要。

以上是從理論上討論怎樣認(rèn)定人身保險(xiǎn)利益的問(wèn)題，下面著重討論在實(shí)務(wù)上如何認(rèn)定人身保險(xiǎn)的保險(xiǎn)利益的問(wèn)題。顯然，投保人為自己投保和被保險(xiǎn)人書(shū)面同意投保人為其投保人身保險(xiǎn)這兩種情形的保險(xiǎn)利益十分容易認(rèn)定。問(wèn)題是，投保人為配偶、子女、父母以及其他家庭成員、近親屬投保人身保險(xiǎn)時(shí)，是否要投保人提供有關(guān)證據(jù)，以證明其對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益賴以存在的關(guān)系？例如，投保人為配偶投保的，是否要其提供結(jié)婚證，以證明其與被保險(xiǎn)人是夫妻關(guān)系？為子女或父母投保的，是否要其提供戶口簿，以證明其與被保險(xiǎn)人是父子、父女或母子、母女關(guān)系？同樣，為其他家庭成員和近親屬投保的，是否要其提供有關(guān)證據(jù)，以證明其與被保險(xiǎn)人有撫養(yǎng)、瞻養(yǎng)或扶養(yǎng)關(guān)系？根據(jù)《中華人民共和國(guó)婚姻法》的規(guī)定，有負(fù)擔(dān)能力的祖父母、外祖父母對(duì)于父母已經(jīng)死亡的未成年的孫子女、外孫子女有扶養(yǎng)義務(wù)；有負(fù)擔(dān)能力的孫子女、外孫子女對(duì)于子女已經(jīng)死亡的祖父母、外祖父母有贍養(yǎng)義務(wù)；有負(fù)擔(dān)能力的兄姊對(duì)于父母已經(jīng)死亡或父母無(wú)力扶養(yǎng)的未成年的弟妹有扶養(yǎng)義務(wù)。另外，兒媳對(duì)兒子已經(jīng)死亡的公婆或女婿對(duì)女兒已經(jīng)死亡的岳父母也有可能盡了主要的贍養(yǎng)義務(wù)的。在這些情形下，若要投保人提供有關(guān)證據(jù)，則“父母已經(jīng)死亡”、“子女已經(jīng)死亡”、“未成年”以及祖孫關(guān)系、兄弟姊妹關(guān)系等證據(jù)是比較容易提供的，但是要提供“有負(fù)擔(dān)能力”、“無(wú)力扶養(yǎng)”、“盡了主要贍養(yǎng)義務(wù)”等證據(jù)就比較困難了，因此這些條件頗具彈性，在實(shí)務(wù)上仍缺乏有效的司法解釋作為依據(jù)。

篇3

關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)合同合同成立合同生效保險(xiǎn)單保險(xiǎn)利益

長(zhǎng)久以來(lái)，我國(guó)保險(xiǎn)法理論與實(shí)踐中對(duì)保險(xiǎn)合同成立和生效的問(wèn)題爭(zhēng)議頗多，作為壽險(xiǎn)公司的一名員工，幾乎每天都要和保險(xiǎn)合同打交道，數(shù)年的工作經(jīng)驗(yàn)告訴我，判斷合同是否成立，不僅是一個(gè)理論問(wèn)題，還具有實(shí)際意義。

保險(xiǎn)合同是保險(xiǎn)人（保險(xiǎn)公司）和投保人（公民、法人）之間關(guān)于承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的一種民事協(xié)議。根據(jù)此協(xié)議來(lái)明確投保人與保險(xiǎn)人之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，即由投保人根據(jù)合同約定向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任，或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或期限屆滿如達(dá)到合同約定的年齡時(shí)，履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。

保險(xiǎn)合同的成立要符合民事法律行為的要件和合同成立要件，保險(xiǎn)合同的有效訂立是保險(xiǎn)合同關(guān)系產(chǎn)生的前提，沒(méi)有有效的保險(xiǎn)合同就談不上保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的開(kāi)展。保險(xiǎn)合同有效訂立問(wèn)題關(guān)系重大，只有保險(xiǎn)合同有效訂立之后，才能實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)合同的目地和意義。保險(xiǎn)合同的有效訂立，即意味著訂立的保險(xiǎn)合同對(duì)雙方當(dāng)事人產(chǎn)生法律約束力，當(dāng)事人必須嚴(yán)格履行保險(xiǎn)合同，否則除法定例外以外，必須承擔(dān)違約責(zé)任。因而，保險(xiǎn)合同的有效訂立事實(shí)上包括兩個(gè)方面：一是雙方商定了保險(xiǎn)合同的條款，即保險(xiǎn)合同已經(jīng)成立；二是保險(xiǎn)合同對(duì)雙方發(fā)生法律約束力，即保險(xiǎn)合同生效。

但是在我國(guó)保險(xiǎn)法理論與實(shí)踐中，對(duì)保險(xiǎn)合同的成立與生效問(wèn)題爭(zhēng)議頗多，一方面是合同的成立與生效本身內(nèi)涵有待澄清，另一方面則是涉及到構(gòu)成二者的要件問(wèn)題多與保險(xiǎn)費(fèi)交納、保險(xiǎn)單簽發(fā)等實(shí)際問(wèn)題密切相關(guān)，尤其是在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中往往因立法的技術(shù)問(wèn)題而使標(biāo)準(zhǔn)難于統(tǒng)一，造成許多賠付的糾紛。鑒于此，我覺(jué)得有必要就和保險(xiǎn)合同有關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題作以下簡(jiǎn)要的探討：

一、保險(xiǎn)合同的概念和特點(diǎn)

所謂保險(xiǎn)合同是保險(xiǎn)人和投保人、被保險(xiǎn)人之間約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。它是經(jīng)濟(jì)合同的一種,與其它合同一樣,是當(dāng)事人之間意思表示一致的結(jié)果。它是通過(guò)一方提出要約,另一方對(duì)要約表示承諾而成立的。合同成立需要一個(gè)過(guò)程,而不是合同雙方當(dāng)事人同時(shí)在一個(gè)合同上簽字、蓋章。下面，我想談的是關(guān)于保險(xiǎn)合同的訂立我們要首先了解保險(xiǎn)合同的特征。

1、保險(xiǎn)合同的特征

保險(xiǎn)合同具有合同的一般屬性，另外，它也具有自身的特殊屬性，保險(xiǎn)合同和特殊屬性表現(xiàn)在下述諸方面：（1）、保險(xiǎn)合同是保障合同。保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人，一經(jīng)達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)合同從約定生效時(shí)起到終止時(shí)的整個(gè)時(shí)期，投保人的經(jīng)濟(jì)利益受到保險(xiǎn)人的保障。（2、）保險(xiǎn)合同是有償合同。有償合同是指因?yàn)橄碛幸欢?quán)利而必須償付相應(yīng)的代價(jià)的合同。保險(xiǎn)合同是以投保人支付保險(xiǎn)費(fèi)作為代價(jià)換取保險(xiǎn)人對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)，投保人與保險(xiǎn)人是等價(jià)的，投保人支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，一旦這種約定事故發(fā)生時(shí)，承擔(dān)給付保險(xiǎn)金或賠償被保險(xiǎn)人實(shí)際損失的義務(wù)。（3）、保險(xiǎn)合同是有條件的雙務(wù)合同。雙務(wù)合同是指合同雙方當(dāng)事人相互享有權(quán)利，承擔(dān)義務(wù)的合同。保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人或受益人在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)依據(jù)保險(xiǎn)合同享有請(qǐng)求保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金或補(bǔ)償損失的權(quán)利，但只有在約定的事故發(fā)生時(shí)才能請(qǐng)求。（4）、保險(xiǎn)合同是要式合同，合同的成立必須具備一定的形式，稱為要式合同，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第12條規(guī)定，保險(xiǎn)合同應(yīng)以書(shū)面形式訂立。（5）、保險(xiǎn)合同是最大誠(chéng)信合同。誠(chéng)實(shí)信用是民法的基本原則，每個(gè)合同的訂立，履行都應(yīng)當(dāng)遵守誠(chéng)實(shí)的原則，保險(xiǎn)合同對(duì)當(dāng)事人的誠(chéng)實(shí)信用有很高的要求，保險(xiǎn)合同是約定保險(xiǎn)人對(duì)未來(lái)可能發(fā)生的保險(xiǎn)事故進(jìn)行損失補(bǔ)償或保險(xiǎn)金給付的合同，因此，它一方面要求投保人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，對(duì)保險(xiǎn)人的詢問(wèn)及有關(guān)標(biāo)的的情況如實(shí)告知保險(xiǎn)人，在保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)增加時(shí)通知保險(xiǎn)人，并履行對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的過(guò)去的情況未來(lái)的事項(xiàng)與保險(xiǎn)人的約定的保證，保險(xiǎn)合同是最大誠(chéng)信合同。（6）、保險(xiǎn)合同是射幸合同。射幸合同是指合同的履行內(nèi)容在訂立合同時(shí)并不能確定的合同，保險(xiǎn)合同在訂立時(shí)，僅投保人一方交付保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)于未來(lái)保險(xiǎn)事故是否發(fā)生無(wú)法確定，保險(xiǎn)人是否履行賠償或給付的義務(wù)，取決于合同的約定保險(xiǎn)事故是否發(fā)生，因此我們稱之為射幸合同。保險(xiǎn)人承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)給予損失補(bǔ)償或保險(xiǎn)金給付，既為履行了保險(xiǎn)合同，既使保險(xiǎn)事故沒(méi)有在保險(xiǎn)期間發(fā)生，保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)承諾承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，也應(yīng)稱為履行合同。

了解了保險(xiǎn)合同的特征，就容易理解保險(xiǎn)合同的有效訂立。保險(xiǎn)合同的有效訂立，即意味著訂立的保險(xiǎn)合同對(duì)雙方當(dāng)事人產(chǎn)生法律約束力，當(dāng)事人必須嚴(yán)格履行保險(xiǎn)合同，否則，除法定的例外以外，必須承擔(dān)違約責(zé)任。因而，保險(xiǎn)合同有效訂立事實(shí)上包括兩個(gè)方面：一是雙方商定了保險(xiǎn)合同的條款，即保險(xiǎn)合同已經(jīng)成立。二是保險(xiǎn)合同對(duì)雙方產(chǎn)生法律約束力，即保險(xiǎn)合同生效。

2、保險(xiǎn)合同的成立

保險(xiǎn)合同成立的含義：按照合同法的理論，所謂合同的成立，是指合同因符合一定的要件，而客觀存在，其具體表現(xiàn)就是將要約人單方面的意思表示轉(zhuǎn)化為雙方一致的意思表示。

判斷合同是否成立，不僅是一個(gè)理論問(wèn)題，也具有實(shí)際意義。首先，判斷合同成立，是為了判斷合同是否存在，如果合同根本就不存在，它的履行變更，轉(zhuǎn)讓、解除等一系列問(wèn)題也就不存在了。其次，判斷合同是否成立也是為了認(rèn)定合同的效力，如果合同根本就不存在，則談不上合同有效、無(wú)效的問(wèn)題，即保險(xiǎn)合同的成立是保險(xiǎn)合同生效的前提條件。合同成立時(shí)還會(huì)有一種結(jié)果可能發(fā)生，那就是合同無(wú)效，有些合同因?yàn)橛羞`反法律或社會(huì)公共利益，無(wú)論其何時(shí)成立，成立多長(zhǎng)時(shí)間，自始不產(chǎn)生法律效力，不受?chē)?guó)家法律的保護(hù)。

可以說(shuō)，保險(xiǎn)合同的成立是建立在雙方平等、自愿、協(xié)商的基礎(chǔ)上，而保險(xiǎn)合同的生效是建立在合同有效的前提之上的。在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)處理過(guò)程中，一筆保險(xiǎn)業(yè)務(wù),在投保人提出要約后,保險(xiǎn)人要對(duì)要約內(nèi)容進(jìn)行審查,以決定是否承保。審查結(jié)果有三種,一是保險(xiǎn)人拒絕承保;二是保險(xiǎn)人有條件承保;三是保險(xiǎn)人無(wú)條件同意承保。第一種情況是保險(xiǎn)人拒絕承保,因此投保人與保險(xiǎn)人之間不產(chǎn)生任何保險(xiǎn)合同關(guān)系。第二種情況是保險(xiǎn)人針對(duì)投保人的投保要約而提出反要約,經(jīng)投保人承諾后,保險(xiǎn)合同才能成立。如特別約定、除外責(zé)任、加費(fèi)等。第三種情況是投保人向保險(xiǎn)人提出保險(xiǎn)要約,保險(xiǎn)人對(duì)該項(xiàng)要約無(wú)條件地予以承諾,則保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間就達(dá)成了協(xié)議,成立了一項(xiàng)對(duì)保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人都具有法律約束力的合同——保險(xiǎn)合同。

實(shí)踐中,投保人的要約是以標(biāo)準(zhǔn)化的投保單形式提出的。投保單經(jīng)投保人如實(shí)填寫(xiě)交付給保險(xiǎn)人,就成為投保人表示愿意與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同的書(shū)面要約。投保單上應(yīng)載明涉及保險(xiǎn)合同的主要內(nèi)容,如財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同中的保險(xiǎn)標(biāo)的、座落地點(diǎn)、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)責(zé)任及責(zé)任期限等。人身保險(xiǎn)合同應(yīng)包括被保險(xiǎn)人姓名、年齡、職業(yè)、健康狀況、保險(xiǎn)期限、受益人姓名、保險(xiǎn)金額等項(xiàng)。投保單送達(dá)保險(xiǎn)人時(shí),就產(chǎn)生要約的效力。

對(duì)于保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō),收到了投保人的投保單,并不一定當(dāng)然接受了或當(dāng)然要接受投保人的要約。保險(xiǎn)人還要仔細(xì)審查投保單的各項(xiàng)內(nèi)容,對(duì)于人身保險(xiǎn)來(lái)說(shuō),投保人(被保險(xiǎn)人)還可能按照保險(xiǎn)人的要求而進(jìn)行體檢,通過(guò)這些程序,保險(xiǎn)人才能決定是否完全接受投保人的投保要約。如果保險(xiǎn)人經(jīng)過(guò)審查投保單內(nèi)容后,完全同意投保人的投保要約,那么在同意承保之日,保險(xiǎn)合同就成立。什么叫“同意承保”?同意承保必須是書(shū)面的,是指保險(xiǎn)人無(wú)條件接受投保人的投保要約。如果保險(xiǎn)人在投保單上簽章同意接受投保要約,那么不管保險(xiǎn)人是否已簽發(fā)保險(xiǎn)單,均不影響保險(xiǎn)合同的成立。如果保險(xiǎn)人沒(méi)有在投保單上簽章,而是以保險(xiǎn)單的形式來(lái)表示同意接受投保要約,那么保險(xiǎn)單的簽發(fā)就非常重要。保險(xiǎn)人簽發(fā)給投保人的保險(xiǎn)單內(nèi)容與投保人填具的投保單內(nèi)容不同(哪怕是細(xì)小的不同),這一保險(xiǎn)單就不能說(shuō)是保險(xiǎn)人對(duì)投保人投保要約的承諾,而應(yīng)該是保險(xiǎn)人向投保人提出的一個(gè)新要約。如果這一新要約(以保險(xiǎn)單形式)送達(dá)投保人時(shí),投保人沒(méi)有任何異議并完全接受,那么這一保險(xiǎn)單就是保險(xiǎn)合同的憑證,約束保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人。

需要指出的是,一些人認(rèn)為保險(xiǎn)單就是保險(xiǎn)合同,這種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。保險(xiǎn)單不是保險(xiǎn)合同,它只是保險(xiǎn)合同成立的證明。如果保險(xiǎn)人在投保人填具的投保單上簽章同意無(wú)條件承保,那么保險(xiǎn)合同就成立,保險(xiǎn)人據(jù)此簽發(fā)保險(xiǎn)單給投保人,只證明保險(xiǎn)人與投保人間已存在保險(xiǎn)合同關(guān)系。此時(shí),如果保險(xiǎn)人不簽發(fā)保險(xiǎn)單給投保人,并不影響投保人與保險(xiǎn)人之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。有些情況下,保險(xiǎn)人沒(méi)有直接在投保單上簽章同意承保,而是以保險(xiǎn)單的形式表示同意承保,那么如果保險(xiǎn)人沒(méi)有簽發(fā)保險(xiǎn)單,就不能證明保險(xiǎn)合同已經(jīng)成立。這種情況下,保險(xiǎn)單的簽發(fā)與否對(duì)投保人十分重要。

對(duì)于保險(xiǎn)人完全同意投保人投保要約而又沒(méi)有在投保單上簽章時(shí),保險(xiǎn)人應(yīng)該何時(shí)簽發(fā)保險(xiǎn)單來(lái)確定并證明保險(xiǎn)合同已經(jīng)成立,我國(guó)《保險(xiǎn)法》沒(méi)有明確的規(guī)定。《保險(xiǎn)法》第12條規(guī)定:“……保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證,并在保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證中載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容?！北ｋU(xiǎn)合同是書(shū)面合同,何時(shí)簽發(fā)保險(xiǎn)單或保險(xiǎn)憑證對(duì)投保人來(lái)說(shuō)是非常關(guān)鍵的。如果投保人提出的投保要約是不可撤銷(xiāo)的,那么對(duì)投保人提出投保要約后的承諾就要有時(shí)間上的明確限制,“及時(shí)”是一個(gè)多長(zhǎng)的時(shí)間概念?容易引起糾紛。雖然保險(xiǎn)人為了提高聲譽(yù)及工作效率,會(huì)盡早簽發(fā)保險(xiǎn)單給投保人,但畢竟沒(méi)有從法律上予以限制。這是立法的一個(gè)缺陷,目前的法律規(guī)定對(duì)投保人顯然是不利的。

3、保險(xiǎn)合同成立的要件

保險(xiǎn)合同是一項(xiàng)民事行為，而且是一項(xiàng)合同行為，因而，保險(xiǎn)合同不僅受保險(xiǎn)法的調(diào)整，還應(yīng)當(dāng)受民法和合同法的調(diào)整，所以，保險(xiǎn)合同的成立一定要符合民事法律行為的要件和合同成立的要件。

我國(guó)合同法第十三條規(guī)定：當(dāng)事人訂立合同，采取要約、承諾的方式。我國(guó)《保險(xiǎn)法》第十二條規(guī)定：投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保并就合同的條款達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)合同既成立。依照以上的規(guī)定，保險(xiǎn)合同的一般成立要件有三：其一、投保人提出保險(xiǎn)要求；其二、保險(xiǎn)人同意承保；其三、保險(xiǎn)人與投保人就合同的條款達(dá)成協(xié)議。這三個(gè)要件，實(shí)質(zhì)上仍是合同法所規(guī)定的要約和承保過(guò)程，因此，保險(xiǎn)合同原則上應(yīng)當(dāng)在當(dāng)事人通過(guò)要約和承諾的方式達(dá)成意思一致時(shí)，即告成立。

二、保險(xiǎn)合同的生效

1、保險(xiǎn)合同生效的含義

保險(xiǎn)合同生效的含義：保險(xiǎn)合同的“生效”與“成立”是兩個(gè)不同的概念，保險(xiǎn)合同的成立是指合同當(dāng)事人就保險(xiǎn)合同的主要條款達(dá)成一致協(xié)議，保險(xiǎn)合同的生效是指合同條款對(duì)當(dāng)事人雙方已發(fā)生法律上的效力，要求當(dāng)事人雙方格守合同，全面履行合同規(guī)定的義務(wù)，保險(xiǎn)合同的成立與生效關(guān)系有兩種，一是合同一經(jīng)成立即生效，雙方便開(kāi)始享有權(quán)利，承擔(dān)義務(wù)。二是合同成立不立即生效，而是等到合同生效的附條件期限到達(dá)后才生效。

2、保險(xiǎn)合同生效的要件：

《中華人民共和國(guó)民法通則》第55條規(guī)定，民事法律行為應(yīng)當(dāng)具備下列條件：1、行為人具有相應(yīng)的民事行為能力。2、意思表示真實(shí)。3、不違反法律或者社會(huì)公共利益?！吨腥A人民共和國(guó)合同法》第九條規(guī)定：當(dāng)事人訂立合同應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的民事權(quán)利能力和民事行為能力。

因而，合同是否發(fā)生法律效力取決于合同雙方當(dāng)事人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)及在履行合同過(guò)程中是否遵守國(guó)家法律行政法規(guī)，是否符合同的有效條件。任何保險(xiǎn)合同要產(chǎn)生當(dāng)事人所預(yù)期的法律后果，使合同產(chǎn)生相應(yīng)的法律效力，就須要符合這些條件。按照合同訂立的一般原則，保險(xiǎn)合同有效應(yīng)具備下列條件：

（1）合同主體必須具有保險(xiǎn)合同的主體資格。在保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人、受益人都必須具備法律所規(guī)定的主體資格，否則會(huì)引起保險(xiǎn)合同全部無(wú)效或部分無(wú)效。

（2）當(dāng)事人的意思表示真實(shí)。訂立保險(xiǎn)合同是當(dāng)事人為了達(dá)到保險(xiǎn)保障的目的，為自已設(shè)定的權(quán)利義務(wù)的法律行為。這種行為是有目的，有意識(shí)的活動(dòng)，當(dāng)事人對(duì)這種行為的后果自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。如果合同的訂立不是出于當(dāng)事人的自愿，受到脅迫或受到欺騙，那么這樣的保險(xiǎn)合同屬無(wú)效合同。

（3）合同內(nèi)容的合法。保險(xiǎn)合同內(nèi)容合法的兩方面的含義：一是不違反法律，二是不違公共利益。所謂不違反法律是指保險(xiǎn)合同的內(nèi)容不得與法律和行政法規(guī)的強(qiáng)制性或禁止性規(guī)定相抵觸，也不能濫用法律的授權(quán)性或任意性規(guī)定達(dá)到規(guī)避法律規(guī)范的目的，包括保險(xiǎn)標(biāo)的，保險(xiǎn)條款均符合法律的要求。

（4）投保人對(duì)保險(xiǎn)合同標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益。保險(xiǎn)利益是指投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有法律上承認(rèn)的利益。保險(xiǎn)利益作為保險(xiǎn)合同成立的有效條件：一、可決定保險(xiǎn)合同損害賠償?shù)淖罡哳~。二、可避免賭博行為的發(fā)生，三、可防范滋生道德危險(xiǎn)。保險(xiǎn)利益對(duì)于保險(xiǎn)合同的有效具有重要意義。《保險(xiǎn)法》多條規(guī)定，投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的不具有保險(xiǎn)利益的，保險(xiǎn)合同無(wú)效。保險(xiǎn)利益是保險(xiǎn)合同成立的重要條件。

（5）保險(xiǎn)合同的形式符合法定形式。保險(xiǎn)合同是要式合同《保險(xiǎn)法》要求保險(xiǎn)采用書(shū)面形式，保險(xiǎn)合同的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)載明在保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)憑證上。當(dāng)事人也可簽訂書(shū)面保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)采用書(shū)面形式，雖然《保險(xiǎn)法》沒(méi)有規(guī)定非書(shū)面形式的合同無(wú)效，但是現(xiàn)實(shí)的角度看，沒(méi)有書(shū)面形式難以證明保險(xiǎn)合同有效成立。

3、保險(xiǎn)責(zé)任的開(kāi)始

保險(xiǎn)合同成立后,保險(xiǎn)責(zé)任并不一定同時(shí)開(kāi)始,兩者可以是不同的?！侗ｋU(xiǎn)法》第13條規(guī)定:“……保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任?！币虼吮ｋU(xiǎn)合同成立后,保險(xiǎn)人并不一定立即承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,如果保險(xiǎn)責(zé)任約定在某一時(shí)間開(kāi)始,那么在此約定時(shí)間開(kāi)始后,保險(xiǎn)人才按保險(xiǎn)合同的規(guī)定承擔(dān)責(zé)任。

三、保險(xiǎn)合同有效訂立的幾個(gè)問(wèn)題

保險(xiǎn)合同訂立的程序與一般合同訂立的程序相同，需要經(jīng)過(guò)要約與承諾兩個(gè)階段，投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，并就合同的條款達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)合同成立。

當(dāng)事人簽訂保險(xiǎn)合同有一個(gè)過(guò)程，大致包括：投保人的申請(qǐng)、填寫(xiě)、保險(xiǎn)單、投保人與保險(xiǎn)人商定支付保險(xiǎn)費(fèi)的方法、保險(xiǎn)人審查保單決定是否接受投保、保險(xiǎn)人出具保險(xiǎn)單。那么在此過(guò)程中出現(xiàn)的保險(xiǎn)單，交納保費(fèi)等行為與保險(xiǎn)合同的有效訂立是什么樣的關(guān)系？

1、保險(xiǎn)單與保險(xiǎn)合同有效訂立的關(guān)系

《保險(xiǎn)法》第十二條規(guī)定：保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或其它保險(xiǎn)憑證，并在保險(xiǎn)單或其它保險(xiǎn)憑證中載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容，保險(xiǎn)單是保險(xiǎn)合同成立的證明。

目前對(duì)保險(xiǎn)單的簽發(fā)問(wèn)題，理論上大體有三種主張：肯定說(shuō)認(rèn)為保險(xiǎn)單是合同成立的必要條件；否定說(shuō)認(rèn)為投保人與保險(xiǎn)人就合同條款達(dá)成協(xié)議后合同成立，保險(xiǎn)單是合同成立的證明文件；第三種主張認(rèn)為保險(xiǎn)單簽發(fā)是保險(xiǎn)合同成立后保險(xiǎn)人的義務(wù)，實(shí)際上也是否認(rèn)保險(xiǎn)單作為合同成立的要件。這一問(wèn)題往往涉及到保險(xiǎn)單簽發(fā)之前的保險(xiǎn)事故是否要由保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任的問(wèn)題。

眾所周知，從法律上講，保險(xiǎn)單并非保險(xiǎn)合同本身，而是保險(xiǎn)合同成立的證明或稱書(shū)面憑證。從前面的分析可知，保險(xiǎn)合同當(dāng)事人通過(guò)要約和承諾的過(guò)程就某項(xiàng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)達(dá)成協(xié)議以后，就意味著保險(xiǎn)合同已經(jīng)成立，至于保險(xiǎn)單是否簽發(fā)，則不影響有關(guān)賠償責(zé)任（除非雙方當(dāng)事人約定以簽發(fā)保險(xiǎn)單作為保險(xiǎn)人承諾的唯一形式）。我國(guó)合同法第四十四條規(guī)定：依法成立的合同，自成立之時(shí)生效。而且保險(xiǎn)單簽發(fā)是保險(xiǎn)人控制主動(dòng)權(quán)，若以保險(xiǎn)單簽發(fā)作為合同成立要件，勢(shì)必加重投保人的劣勢(shì)地位，難以發(fā)揮保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)保障功能。

國(guó)外立法對(duì)保險(xiǎn)合同成立是否以保險(xiǎn)單為要件有相似的規(guī)定，保險(xiǎn)人出具保險(xiǎn)單，但如果雙方當(dāng)事人意思表示尚未一致，則保險(xiǎn)合同不得成立，當(dāng)事人不受法律約束，保險(xiǎn)人雖然沒(méi)有出具保險(xiǎn)單，但保險(xiǎn)人接受被保險(xiǎn)人或投保人的要約，則保險(xiǎn)合同成立，雙方當(dāng)事人得受保險(xiǎn)合同的約束。

2、繳納保費(fèi)與保險(xiǎn)合同有效訂立之間的關(guān)系

《保險(xiǎn)法》第13條對(duì)保險(xiǎn)合同當(dāng)事人雙方的權(quán)利義務(wù)是這樣規(guī)定的：保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。這條規(guī)定使人對(duì)保險(xiǎn)合同的生效產(chǎn)生了分岐。一種意見(jiàn)認(rèn)為保險(xiǎn)合同是實(shí)踐合同，只有保險(xiǎn)費(fèi)交納合之后方生效。另一種意見(jiàn)認(rèn)為保險(xiǎn)合同是諾成性合同，只要雙方經(jīng)過(guò)要約和承諾階段保險(xiǎn)合同即告成立生效。

依據(jù)我們關(guān)于保險(xiǎn)合同成立和生效的要件，保險(xiǎn)合同屬于諾成性合同，它的成立不足以交納保費(fèi)為要件，如果當(dāng)事人約定，保險(xiǎn)合同須至保險(xiǎn)費(fèi)交清才生效，那么這只是當(dāng)事人約定的保險(xiǎn)合同，何時(shí)生效的一種附加的延續(xù)或停止條件而已，與保險(xiǎn)合同的成立是兩個(gè)概念。更何況投保人交納保費(fèi)和保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任是保險(xiǎn)合同成立后雙方各自獨(dú)立承擔(dān)法律規(guī)定的義務(wù)，兩者是并列關(guān)系而非因果關(guān)系。保險(xiǎn)合同成立后，投保人承擔(dān)按照約定交納保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，同時(shí)，保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)賠償或給付責(zé)任的義務(wù)，因而，交納保費(fèi)不是保險(xiǎn)合同有效訂立的要件。

3、保險(xiǎn)利益原則與保險(xiǎn)合同有效訂立之間的關(guān)系

保險(xiǎn)利益作為保險(xiǎn)法的一項(xiàng)重要原則，其作用在于能有效地消除賭博的可能性和防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。保險(xiǎn)利益原則是指投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的應(yīng)具有法律上承認(rèn)的利益，我國(guó)《保險(xiǎn)法》第11條1、2款規(guī)定：投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的應(yīng)具有保險(xiǎn)利益，投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的不具有保險(xiǎn)利益的，保險(xiǎn)合同無(wú)效。因而，保險(xiǎn)法將保險(xiǎn)利益作為保險(xiǎn)合同成立的一個(gè)效力條件。

但是，如果投保人在投保時(shí)具有保險(xiǎn)利益，而后在保險(xiǎn)合同存續(xù)的某一期間喪失保險(xiǎn)利益，而在以后的某一時(shí)間又取得保險(xiǎn)利益，如此反復(fù)幾次，是否保險(xiǎn)合同也在有效和無(wú)效之間來(lái)回反復(fù)？這勢(shì)必造成不合理的麻煩。因而，有人從現(xiàn)代保險(xiǎn)的發(fā)展角度看，認(rèn)為保險(xiǎn)利益不是保險(xiǎn)合同的生效條件，而是保險(xiǎn)損失補(bǔ)償原則起作用的要件。從現(xiàn)行法律角度考慮，保險(xiǎn)利益則作為保險(xiǎn)合同有效訂立的要件是勿庸置疑，也是必須遵守的。但從財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的發(fā)展角度，將保險(xiǎn)利益原則排除在保險(xiǎn)合同生效要件之外，將其作為保險(xiǎn)補(bǔ)償和賠償?shù)那疤岷蜅l件，也未嘗不是一個(gè)好的方向。因?yàn)殡S著現(xiàn)代保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，人們對(duì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)利益有了更為深入的理解，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的目地在于填補(bǔ)被保險(xiǎn)人所遭受的損害，保險(xiǎn)利益原則要求被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益。投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的是否具有保險(xiǎn)利益并不存在實(shí)際的意義，而且要求投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益還會(huì)增加實(shí)務(wù)上的困擾。但對(duì)人身保險(xiǎn)合同而言，人身保險(xiǎn)利益在訂立保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)單時(shí)必須存在，否則合同無(wú)效，但是在被保險(xiǎn)人死亡時(shí)，保險(xiǎn)利益是否存在對(duì)保險(xiǎn)合同的效力不發(fā)生影響，因?yàn)槿松肀ｋU(xiǎn)合同并非填補(bǔ)損害的合同，投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有的保險(xiǎn)合同生效時(shí)的利益對(duì)人身保險(xiǎn)合同是必要和不可缺少的。

綜上所述，我們完全可以得出如下幾個(gè)結(jié)論：

1、保險(xiǎn)合同的訂立和生效是兩個(gè)不同的概念。一般而言，保險(xiǎn)合同的當(dāng)事人在通過(guò)要約和承諾的方式就保險(xiǎn)事項(xiàng)達(dá)成意思一致時(shí)即告成立：并在符合法定的要件情況下，成立后即告生效，除非法律或合同另有規(guī)定。

2、保險(xiǎn)單僅僅是保險(xiǎn)合同的書(shū)目證明，并不是保險(xiǎn)單有效訂立的必備條件。保險(xiǎn)人出具保險(xiǎn)單，但如果雙方當(dāng)事人意思尚未一致時(shí)，則保險(xiǎn)合同不得成立，當(dāng)事人不受法律約束。保險(xiǎn)人沒(méi)有出具保險(xiǎn)單，但保險(xiǎn)人接受被保險(xiǎn)人或投保人的要約，則保險(xiǎn)合同成立，雙方當(dāng)事人得受保險(xiǎn)合同的約束。

3、保險(xiǎn)合同屬于諾成性合同，它的成立不以交納保費(fèi)為要件。如果當(dāng)事人約定，保險(xiǎn)合同須至保險(xiǎn)費(fèi)交清時(shí)才生效，那么這只是當(dāng)事人約定的保險(xiǎn)合同何時(shí)生效的一種附加的延續(xù)或停止條件而已。

4、從現(xiàn)行法角度考慮，保險(xiǎn)利益作為保險(xiǎn)合同的有效訂立的要件是不容懷疑的，也是必須遵守的。但從保險(xiǎn)的發(fā)展角度，將保險(xiǎn)利益排除在保險(xiǎn)合同的生效要件之外，將其作為保險(xiǎn)補(bǔ)償和賠償?shù)那疤岷蜅l件，也未嘗不是一個(gè)好的方向。

【參考文獻(xiàn)】

1.《保險(xiǎn)學(xué)原理》劉茂山主編—天津：南開(kāi)大學(xué)出版社，1998年。

2.《保險(xiǎn)學(xué)》魏華林、林寶清主編—北京：高等教育出版社，1999年。

3.《保險(xiǎn)法教程》鄒海林主編—北京：人民法院出版社，1998年。

4.《保險(xiǎn)原理與實(shí)務(wù)》吳小平主編—北京：中國(guó)金融出版社，2002年。

篇4

據(jù)統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策成為了醫(yī)保管理的一大難點(diǎn)，部分的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求更大的利益，在執(zhí)行醫(yī)保政策時(shí)不按規(guī)章制度辦事，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)參保人員掛床現(xiàn)象，小病也住院，未參保者使用參保者的姓名進(jìn)行就診等情況，這樣就增加了醫(yī)保管理難度。也有些醫(yī)保定點(diǎn)單位為了增加自己的經(jīng)濟(jì)利益，提倡參保人員使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買(mǎi)除藥物以外的用品，甚至?xí)源蛘?、?zèng)品的方式鼓勵(lì)參保人員。定點(diǎn)零售藥店銷(xiāo)售化妝品、飲品、保健品的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，這一類(lèi)的違規(guī)情況在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法進(jìn)行制止。再者就是掛床住院套取基金現(xiàn)象，當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人帳戶與統(tǒng)籌基金板塊式的方案，雖然解決了通道式管理時(shí)的一些不足，但有些參保職工在門(mén)診個(gè)人賬戶為零后，經(jīng)過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)掛床住院，導(dǎo)致門(mén)診費(fèi)用向住院統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)移支付的情況開(kāi)始成為新的難題。

2醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作有效措施

第一，在醫(yī)保定點(diǎn)單位管理上，醫(yī)保管理部門(mén)要不斷的進(jìn)行督察，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，要及時(shí)采取針對(duì)性的措施，并正確制訂規(guī)章制度，從根本上防止醫(yī)保定點(diǎn)單位的不規(guī)范行為。還要對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)單位出售的一些不規(guī)范物品，如保健品、化妝品、飲品等，進(jìn)行下架處理。

第二，在醫(yī)保管理政策不斷改進(jìn)的同時(shí)，醫(yī)保管理部門(mén)要把醫(yī)保政策的教育與培訓(xùn)作為重要任務(wù)，盡量讓醫(yī)保定點(diǎn)單位與參保者做到自行控制。對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)單位要提倡“合理施治、減少浪費(fèi)”的原則，認(rèn)真閱讀醫(yī)保制度，為醫(yī)?；颊咛峁┖玫木驮\條件和質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品，避免不規(guī)范的行為出現(xiàn)。對(duì)參保者要提倡“不亂就醫(yī)，不亂拿藥”的原則，使其了解醫(yī)保政策，有原則的使用自己的個(gè)人醫(yī)療帳戶。

第三，醫(yī)保管理部門(mén)可以和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)商議進(jìn)行協(xié)議管理，因?yàn)榉?wù)協(xié)議可以對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)單位基金有效的監(jiān)管，服務(wù)協(xié)議可以頒發(fā)在國(guó)家勞動(dòng)保障部的協(xié)議文本基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)氐幕厩闆r，合理有效的執(zhí)行。要把定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理措施和管理要求寫(xiě)在協(xié)議里，關(guān)于服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容要嚴(yán)格細(xì)化，這樣頒發(fā)的服務(wù)協(xié)議才有可操作性，為開(kāi)展對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的基金監(jiān)督方面提供法律保障。特別是一些常見(jiàn)現(xiàn)象，例如小病大治、掛床現(xiàn)象、套現(xiàn)情況等都要嚴(yán)格規(guī)劃，如有故意違規(guī)的一定要嚴(yán)肅處理。對(duì)于服務(wù)協(xié)議必須要認(rèn)真仔細(xì)的進(jìn)行細(xì)化，這樣醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)工作就有規(guī)可依，依規(guī)辦事，在違反規(guī)定時(shí)，也能有據(jù)可循，違反規(guī)定的機(jī)構(gòu)也可以自行改正錯(cuò)誤，以至于達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)的合理運(yùn)用。

篇5

一、異地就醫(yī)的概念及其產(chǎn)生的原因

異地就醫(yī)，即是指醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因工作、生活、居住等各種原因而在非參保統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)以及由此而產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的行為。異地就醫(yī)的產(chǎn)生原因大致可分為以下幾種類(lèi)型：

(一)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的迅速發(fā)展加快了異地就醫(yī)的進(jìn)程

隨著我國(guó)改革開(kāi)放的不斷深入，人們就業(yè)、生活方面的選擇范圍越來(lái)越廣，這使得異地就業(yè)、異地生活、異地居住的現(xiàn)象越來(lái)越突出，尤其是農(nóng)村人口大量向城市涌入，這些都促使異地就醫(yī)規(guī)模正不斷擴(kuò)大。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系地區(qū)間的不均衡發(fā)展

隨著我國(guó)生活水平的逐日提高，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的標(biāo)準(zhǔn)及要求也在不斷提升，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員都希望獲得較好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)?shù)貐^(qū)間存在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差異或者因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平而無(wú)法繼續(xù)就診而轉(zhuǎn)診時(shí)，異地就醫(yī)也就隨之產(chǎn)生了。

(三)我國(guó)人口老齡化的不斷加劇

人口老齡化是一種不可避免的社會(huì)現(xiàn)象。雖然隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加劇，我國(guó)正在不斷探索解決養(yǎng)老問(wèn)題的有效途徑。但針對(duì)當(dāng)前我國(guó)的實(shí)際國(guó)情，家庭養(yǎng)老仍是現(xiàn)在普遍采用且行之有效的養(yǎng)老方式，這使得老年人不得不依靠?jī)号?，需在兒女生活所在地居住生活，而老年人又是極易生病的群體，加之我國(guó)人口老齡化的不斷加劇，這就使的異地就醫(yī)的人數(shù)明顯增多。

二、異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的概念及目前所存在的一些問(wèn)題

異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理，是指因未在醫(yī)療參保地工作、生活、居住或因醫(yī)療需要等原因而在參保地以外就醫(yī)的參保人員，因發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用且符合參保地享有的醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員異地就醫(yī)、報(bào)銷(xiāo)等情況所進(jìn)行的監(jiān)管。

歷時(shí)三年的探索和醞釀，2009年4月國(guó)務(wù)院正式頒布了《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，大力推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，并準(zhǔn)備在全國(guó)范圍內(nèi)推行社會(huì)保障一卡通，以最大限度地減少醫(yī)療參保人員“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。然而，在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障一卡通是一個(gè)極其復(fù)雜的社會(huì)工程，如果異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中所存在的問(wèn)題得不到有效解決，社會(huì)保障一卡通將無(wú)法在全國(guó)范圍內(nèi)順利推行開(kāi)來(lái)。目前，異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中所存在的問(wèn)題主要為：

(一)異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理缺乏統(tǒng)一的政策

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的統(tǒng)一化、制度化，是異地醫(yī)療保險(xiǎn)能順利進(jìn)行的關(guān)鍵，但由于我國(guó)各地不同的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，所以各地在制定本地的醫(yī)保政策的時(shí)候，保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)等各不相同，這些差異的存在嚴(yán)重制約了醫(yī)保制度運(yùn)行過(guò)程中對(duì)參保人員異地就醫(yī)情況進(jìn)行科學(xué)有效的管理。因?yàn)楦鞯蒯t(yī)保政策的不統(tǒng)一，造成了各地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店無(wú)法實(shí)現(xiàn)政策聯(lián)動(dòng)，從而無(wú)法對(duì)參保人員的異地就醫(yī)進(jìn)行科學(xué)有效的管理，最終在一定程度上損害了異地求醫(yī)者的自身利益。

(二)異地就醫(yī)參保人員的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重

目前我國(guó)現(xiàn)在實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)大都為市、縣統(tǒng)籌，這使得各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不一樣，各地藥品價(jià)格、診療費(fèi)用等方面的差異使得參保人員在報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用常常出現(xiàn)無(wú)法報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目，因此這些費(fèi)用就只能由異地就醫(yī)者自己來(lái)承擔(dān)，這就使異地就醫(yī)者的合法權(quán)益因地區(qū)差異而受到了損害。與此同時(shí)，由于存在時(shí)間上的滯后，醫(yī)療費(fèi)用也不能及時(shí)上報(bào)、報(bào)銷(xiāo)，參保人員只得自己先墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，待病愈后或指定時(shí)間內(nèi)再到參保地進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。這樣不僅等待的時(shí)間延長(zhǎng)了，還可能會(huì)因?yàn)橘Y金問(wèn)題而影響異地就醫(yī)者病情的治療。

(三)異地醫(yī)療保險(xiǎn)申辦、核算程序異常繁瑣

當(dāng)前各地異地醫(yī)療保險(xiǎn)申辦、審核程序都非常繁瑣，通常，異地就醫(yī)的參保人員需從原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取異地醫(yī)療保險(xiǎn)人員安置申請(qǐng)表，并填寫(xiě)完相關(guān)內(nèi)容后，再到現(xiàn)工作、生活、居住所在地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章，最后再將申請(qǐng)表提交回原參保機(jī)構(gòu)進(jìn)行審批及備案，待手續(xù)辦完以后異地醫(yī)療保險(xiǎn)才能生效。

(四)異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督成本極高

由于各地醫(yī)療保險(xiǎn)地區(qū)政策上的差異，同時(shí)，地區(qū)之間又缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得原醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)很難對(duì)參保人員的異地就醫(yī)境況進(jìn)行有效的監(jiān)管，導(dǎo)致異地就醫(yī)者合法權(quán)益很難得到有效的保障，也容易產(chǎn)生醫(yī)療監(jiān)管漏洞，出現(xiàn)造成虛假、亂報(bào)現(xiàn)象，造成國(guó)家醫(yī)保基金的嚴(yán)重?fù)p失。

除此之外，異地醫(yī)療保險(xiǎn)往往是事后審核，缺乏審核的時(shí)效性，而且相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間也缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生往往缺乏真實(shí)性，容易出現(xiàn)虛假、亂報(bào)現(xiàn)象，從而造成了國(guó)家醫(yī)療資源、社會(huì)基金的浪費(fèi)。因此，在異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，為了加強(qiáng)對(duì)異地醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常會(huì)采用專(zhuān)人現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查或者通過(guò)電話電函來(lái)加強(qiáng)與異地參保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的溝通及協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管成本。

(五)異地醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)極不暢通[2]

目前我國(guó)各地的醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)還沒(méi)有形成統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，而只能依據(jù)各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)情自行進(jìn)行開(kāi)發(fā)研究，從而造成了各地醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)的不暢通，相關(guān)的醫(yī)保信息和醫(yī)保數(shù)據(jù)也無(wú)法實(shí)現(xiàn)共享。因?yàn)閰⒈Ｈ藛T的醫(yī)療保險(xiǎn)信息只保存在了原參保地的數(shù)據(jù)庫(kù)中，這樣參保人員在異地就醫(yī)時(shí)就無(wú)法按照實(shí)際情況控制醫(yī)療費(fèi)用，將給醫(yī)保結(jié)算帶來(lái)很大的麻煩，而且也特別容易延長(zhǎng)審核和報(bào)銷(xiāo)的周期，影響異地就醫(yī)者病情的治療，這就使得看病貴、看病難的問(wèn)題繼續(xù)惡化，從客觀上制約了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展。

三、異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理所存在問(wèn)題的原因分析

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次仍然偏低

當(dāng)前我國(guó)普遍實(shí)行的是市、縣統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不相同，這使得參加異地醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在就醫(yī)、報(bào)銷(xiāo)時(shí)常因地區(qū)差異而遭受許多不必要的損失，也給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面帶來(lái)了許多難題，影響醫(yī)保工作的正常開(kāi)展。

(二)異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)缺乏溝通

當(dāng)前各地醫(yī)療保險(xiǎn)政策上的差異性，只能通過(guò)各地間溝通和協(xié)調(diào)才能得到有效解決，才能使異地醫(yī)療保險(xiǎn)工作得以順利開(kāi)展。但當(dāng)前不論是地區(qū)間的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都缺少這樣的溝通機(jī)制，因此在碰到問(wèn)題后也不能得到及時(shí)解決，給異地醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)帶來(lái)了許多的不便，也加大了他們的各項(xiàng)開(kāi)支和成本。例如，由于虛假、亂報(bào)等不誠(chéng)信現(xiàn)象的普遍存在，在異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，為了加強(qiáng)異地醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常會(huì)采用專(zhuān)人現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查或者通過(guò)電話電函來(lái)加強(qiáng)與異地參保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的溝通與協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管成本。

四、完善異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的對(duì)策和建議

(一)逐步提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次

逐步提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫(yī)和異地結(jié)算的有效途徑。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)在更高層次上統(tǒng)籌，就能在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)自由就醫(yī)，能從根本上減少了異地就醫(yī)的發(fā)生。目前我們可以將縣、市級(jí)統(tǒng)籌逐步提升至省級(jí)統(tǒng)籌，從而實(shí)現(xiàn)省內(nèi)參保人員流動(dòng)就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算。目前，省內(nèi)各地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立并開(kāi)放省級(jí)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的異地就醫(yī)人員的管理系統(tǒng)，形成異地就醫(yī)人員的信息歸集和統(tǒng)計(jì)匯總，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理，異地就醫(yī)時(shí)可以執(zhí)行就診地的醫(yī)保管理規(guī)定，享受參保地的醫(yī)保政策待遇，并早日實(shí)現(xiàn)全省的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管資源的共享，從而將目前的縣、市級(jí)統(tǒng)籌提升至省級(jí)統(tǒng)籌。

(二)建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)

目前，我國(guó)成都、江蘇等地區(qū)已經(jīng)建立起來(lái)的“省醫(yī)保結(jié)算中心”就是建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)的一個(gè)有益嘗試，為我國(guó)進(jìn)一步建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)指明了方向。現(xiàn)階段我們可以省為單位，建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)，對(duì)省內(nèi)各市醫(yī)、縣保結(jié)算部門(mén)進(jìn)行統(tǒng)一管理，并在有條件的情況下逐步實(shí)現(xiàn)與省外的醫(yī)保結(jié)算部門(mén)間的統(tǒng)一管理。這樣，病患在異地就醫(yī)時(shí)，其就醫(yī)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就可憑借省級(jí)結(jié)算平臺(tái)，將病患的醫(yī)保信息傳輸至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)兩地醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)的定時(shí)費(fèi)用結(jié)算，以減輕異地就醫(yī)參保人員的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

(三)統(tǒng)一異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程

制定統(tǒng)一的異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程，簡(jiǎn)化異地醫(yī)療保險(xiǎn)申辦、審核程序，對(duì)參保人員以電話或書(shū)面等形式就異地醫(yī)療保險(xiǎn)的參保流程進(jìn)行詳盡的說(shuō)明，使其明確申辦、審核過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，最大限度地減少異地就醫(yī)者“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。

(四)完善異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管體系

完善異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管體系，不斷提高醫(yī)保監(jiān)管水平是規(guī)范異地醫(yī)療保險(xiǎn)的必要措施。充分利用各種信息渠道，建立并完善從中央到地方的各級(jí)監(jiān)管體系，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)行為，加大異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管和懲處力度，并定期派專(zhuān)業(yè)人員對(duì)異地醫(yī)療保險(xiǎn)情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，以降低異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管成本，減少虛假、亂報(bào)現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，還可以將定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店和參保人員的醫(yī)保行為納入到社會(huì)誠(chéng)信系統(tǒng)中，利用社會(huì)的力量來(lái)預(yù)防和制約欺保、詐保行為的發(fā)生。

篇6

1醫(yī)患矛盾、費(fèi)用糾紛的成因

1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目、名稱不規(guī)范醫(yī)保政策實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用后付制，并在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用結(jié)算處設(shè)立政策單機(jī)版，通過(guò)其藥品、診療、服務(wù)設(shè)施三大目錄庫(kù)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用總控。當(dāng)患者完成就醫(yī)過(guò)程，出院結(jié)算時(shí)，凡不符合三大目錄庫(kù)內(nèi)容的收費(fèi)項(xiàng)目，均被篩查出來(lái)并歸為自費(fèi)內(nèi)容。這樣就使醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的諸多不規(guī)范、不符合醫(yī)保政策的收費(fèi)項(xiàng)目暴露出來(lái)，但此時(shí)費(fèi)用已然發(fā)生?；颊卟煌庵Ц?，相關(guān)科室不同意退款，于是矛盾、糾紛產(chǎn)生。

1.2醫(yī)保意識(shí)淡漠，服務(wù)態(tài)度不積極基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)新生事物，對(duì)于它的政策、要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)保辦公室是最先、最直接的接觸部門(mén)。由此，醫(yī)院中的其他部門(mén)對(duì)“醫(yī)?！本猩?，進(jìn)而“敬而遠(yuǎn)之”。遇有醫(yī)保患者的提問(wèn)、質(zhì)詢等不問(wèn)原委一律請(qǐng)他們到醫(yī)保辦公室解決，造成推委現(xiàn)象的發(fā)生，矛盾隨之而來(lái)。

1.3對(duì)醫(yī)保工作重視不足，宣傳、監(jiān)督管理不利醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的方向。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，他的政策開(kāi)展涉及到物價(jià)、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)、藥劑、臨床及其相關(guān)輔助科室等諸多部門(mén)。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施不力，各相關(guān)科室、部門(mén)間協(xié)調(diào)、溝通不足，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)時(shí)有政策的盲點(diǎn)和誤區(qū)。一些科室、人員對(duì)醫(yī)保政策疏忽、不重視，以及科室、部門(mén)間相互積極配合不夠，為各種矛盾、糾紛的發(fā)生提供了空間。

綜上種種原因，如何才能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)保工作變被動(dòng)為主動(dòng)，即緩解醫(yī)患雙方的矛盾，又減少患者-醫(yī)院-醫(yī)保三方的經(jīng)濟(jì)損失取得共贏呢？我們不妨透過(guò)分析以下幾個(gè)具體案例，來(lái)分析糾紛的問(wèn)題癥結(jié)所在，并找尋出合適的醫(yī)保工作的切入點(diǎn)。

2費(fèi)用糾紛案例（一）與分析

2.1案例介紹1例急性腦出血患者，經(jīng)手術(shù)治療脫離生命危險(xiǎn)，已在康復(fù)之中。其家屬在患者出院前一天為感激大夫準(zhǔn)備送錦旗，第二天出院結(jié)算時(shí)卻拒不結(jié)帳，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍外用藥，因醫(yī)生沒(méi)有告之，所以不同意支付該部分藥費(fèi)。

醫(yī)生陳述：由于當(dāng)時(shí)情況緊急就先給患者用了藥，事后疏忽了同患者家屬簽定自費(fèi)協(xié)議書(shū)的事。希望通過(guò)補(bǔ)寫(xiě)證明材料來(lái)解決患者的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題。

2.2案例分析(1)為推進(jìn)醫(yī)保政策的順利實(shí)施，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，市醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均簽定《服務(wù)協(xié)議書(shū)》。其中明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品、診療、服務(wù)設(shè)施等），應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。(2)公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌時(shí)期，患者在就醫(yī)過(guò)程中如需要使用特殊、貴重藥品或材料，只要履行審批手續(xù)或由醫(yī)生開(kāi)具診斷證明書(shū)就存有報(bào)銷(xiāo)的可能。但在醫(yī)保政策下，無(wú)論何人、何種原因凡不屬于報(bào)銷(xiāo)目錄庫(kù)范圍內(nèi)的藥品、診療、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目均為自費(fèi)，不存在人為操作、通融的可能性。(3)醫(yī)保施行住院醫(yī)療費(fèi)用“后付制”?；颊叱鲈航Y(jié)算的同時(shí)，就完成了其醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)。符合報(bào)銷(xiāo)條件，應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц督o患者的費(fèi)用，由醫(yī)院先行墊付。不屬醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的自付、自費(fèi)部分，患者需全數(shù)交納現(xiàn)金給醫(yī)院。結(jié)算方式大異于公療時(shí)期的三聯(lián)單記帳或單位支票付費(fèi)。所以患者對(duì)自己掏錢(qián)的這部分費(fèi)用非常敏感，維權(quán)意識(shí)亦迅速提高。

2.3結(jié)論在醫(yī)保政策制約下的就醫(yī)行為中，醫(yī)生的醫(yī)保意識(shí)沒(méi)有與患者同步提高，忽視了患者及其家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)。單純的為治病而治病，重醫(yī)術(shù)，輕算帳而較少考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受問(wèn)題，極易導(dǎo)致患者的抱怨、懷疑多于其感激和贊譽(yù)之情。

3費(fèi)用糾紛案例（二）及分析

3.1案例介紹1例離休老干部手持兩張藥品底方，找到其就診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室要求解決費(fèi)用問(wèn)題。理由是：其單位認(rèn)為處方不合格，不能為他支付這兩筆藥費(fèi)?；颊哒J(rèn)為處方的書(shū)寫(xiě)與自己無(wú)關(guān)，是醫(yī)生的行為，所以只能找醫(yī)院解決問(wèn)題。

處方存在問(wèn)題：一張?zhí)幏匠块_(kāi)藥（超出限定量的部分需要由患者自費(fèi)支付），另一張?zhí)幏郊膊≡\斷（椎管狹窄）與所開(kāi)藥品（密鈣息）的“報(bào)銷(xiāo)”適應(yīng)證（嚴(yán)重骨質(zhì)疏松并多發(fā)骨折、癌癥骨轉(zhuǎn)移止痛、高鈣血癥）不相符（與報(bào)銷(xiāo)適應(yīng)證不一致的用藥由患者自費(fèi)支付）。

醫(yī)生陳述：當(dāng)時(shí)該患者以自己是特殊醫(yī)療照顧人員為由，要求醫(yī)生為其超量開(kāi)藥。另外醫(yī)生認(rèn)為制造出藥品的“臨床治療適應(yīng)證”與“費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)適應(yīng)證”兩個(gè)概念的不同完全是行政干涉醫(yī)療，是政策制約醫(yī)學(xué)發(fā)展。

3.2案例分析(1)醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定的《服務(wù)協(xié)議書(shū)》中明確規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治享受公費(fèi)醫(yī)療人員及參加醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌管理的企業(yè)離休干部，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《服務(wù)協(xié)議書(shū)》的有關(guān)條款。(2)醫(yī)保政策對(duì)于開(kāi)藥量的嚴(yán)格限定，目的在于減少浪費(fèi)，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，服務(wù)于更廣泛的參保人群，杜絕公費(fèi)醫(yī)療時(shí)期一人看病，全家保健的不正規(guī)現(xiàn)象。所以上至北京市醫(yī)保中心，下至患者的具體費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)部門(mén)，均對(duì)醫(yī)生為患者開(kāi)出的處方進(jìn)行嚴(yán)格的審核，從最基礎(chǔ)點(diǎn)著手引導(dǎo)我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入一個(gè)有序的良性循環(huán)。(3)藥品的“臨床使用適應(yīng)證”與“費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)適應(yīng)證”是完全不同的兩個(gè)概念。通常情況下報(bào)銷(xiāo)適應(yīng)證是依據(jù)藥品的使用說(shuō)明書(shū)范圍制定的，而往往我們的醫(yī)生在他們長(zhǎng)期的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)中，積累了相當(dāng)一部分藥品超出其說(shuō)明書(shū)使用范圍的臨床治療經(jīng)驗(yàn)（亦稱“經(jīng)驗(yàn)用藥”）。對(duì)于這一部分用藥，醫(yī)保政策是不支持、不予報(bào)銷(xiāo)的。（4）教學(xué)醫(yī)院始終以醫(yī)療、教學(xué)、科研一條線貫穿整個(gè)醫(yī)院的管理體系。在我國(guó)醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念中，治病救人，為疑難雜癥開(kāi)發(fā)出新的治療領(lǐng)域，減輕病患痛苦是醫(yī)療的全部?jī)?nèi)容。所以醫(yī)生們認(rèn)為：一切政策的制定都應(yīng)服務(wù)于臨床需要，忽略了目前醫(yī)保政策的基本出發(fā)點(diǎn)是“低水平廣覆蓋”的原則。

3.3結(jié)論基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全社會(huì)廣泛推廣是必然趨勢(shì)。在醫(yī)生的頭腦中應(yīng)該有一個(gè)明確的意識(shí)：就診人群沒(méi)有級(jí)別、費(fèi)別之分，唯有政策的權(quán)威性、統(tǒng)一性。國(guó)家政策和患者的“知情同意權(quán)、選擇權(quán)”兩者均不容忽視。

4費(fèi)用糾紛案例（三）及分析

4.1案例介紹1例青光眼術(shù)后出院的醫(yī)?；颊?，在完成其住院費(fèi)用結(jié)算月余后，又找回醫(yī)院，要求退還其手術(shù)費(fèi)用。理由是：醫(yī)生為其實(shí)施的手術(shù)是可以報(bào)銷(xiāo)的，但費(fèi)用結(jié)算清單卻顯示該部分費(fèi)用為自費(fèi)，是醫(yī)院結(jié)算錯(cuò)誤。

經(jīng)了解，該患者患青光眼，需手術(shù)治療。醫(yī)生為其成功實(shí)施了“青光眼濾過(guò)術(shù)”。在醫(yī)保的診療目錄庫(kù)中，只有“抗青光眼類(lèi)”手術(shù)。由于該患者接受的“青光眼濾過(guò)術(shù)”沒(méi)有列入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄庫(kù)，所以不能通過(guò)醫(yī)保的政策單機(jī)板進(jìn)行分割結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)將其劃歸為自費(fèi)內(nèi)容。

醫(yī)生陳述：兩種手術(shù)方式大同小異，目的一致，而且后者的手術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)更趨合理，應(yīng)該都給予費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。

4.2案例分析(1)“抗青光眼類(lèi)手術(shù)”在1998年《北京市統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》中和醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄庫(kù)中均為可報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目（351.00元/例，三甲醫(yī)院）。但2004年第13期的北京市物價(jià)信息中又單獨(dú)新批復(fù)了一項(xiàng)“青光眼濾過(guò)術(shù)”（基本手術(shù)費(fèi)440.00元/例）。雖然它也同樣是為解決青光眼問(wèn)題的手術(shù)，但因手術(shù)名稱不同，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，它即成為一項(xiàng)新的診療項(xiàng)目。任何一項(xiàng)新項(xiàng)目得到物價(jià)部門(mén)的物價(jià)批準(zhǔn)后，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中被應(yīng)用，僅意味著可以合理地收費(fèi)，但患者不能進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。(2)若使一個(gè)新項(xiàng)目既能合理收費(fèi)，又能合理報(bào)銷(xiāo)必須履行向市醫(yī)保中心進(jìn)行“新診療項(xiàng)目”申報(bào)的手續(xù)。在未得到其正式批復(fù)，并將該項(xiàng)目列入診療目錄庫(kù)之前，這些新項(xiàng)目就是自費(fèi)項(xiàng)目。(3)近年來(lái)，各醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理模式上都在不斷探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我們現(xiàn)行的諸多診療、服務(wù)設(shè)施等項(xiàng)目所執(zhí)行的物價(jià)還是十幾年甚至二十年前的定價(jià)，與當(dāng)今的實(shí)際勞動(dòng)力價(jià)值、新的儀器設(shè)備、實(shí)驗(yàn)試劑等價(jià)格存有巨大偏差，造成諸多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目雖然收支不平衡甚至負(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)，但又不能取消的事實(shí)。這就直接影響到了相關(guān)科室的經(jīng)濟(jì)效益，導(dǎo)致在一些醫(yī)院中向高收費(fèi)項(xiàng)目靠攏或掛靠收費(fèi)等違反物價(jià)規(guī)定的現(xiàn)象較為普遍。

4.3結(jié)論任何一項(xiàng)新的診療項(xiàng)目，在通過(guò)多方論證走向成熟，準(zhǔn)備用于臨床時(shí)，相關(guān)科室或個(gè)人首先應(yīng)有物價(jià)申報(bào)、項(xiàng)目申報(bào)、使其合理合法化之意識(shí)。醫(yī)生對(duì)物價(jià)原則、合理收費(fèi)、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)間的相互聯(lián)系模糊不清；導(dǎo)致未與患者正確表明手術(shù)的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)性質(zhì)，造成即付出勞動(dòng)又未能得到相應(yīng)價(jià)值回報(bào)的事實(shí)。另者，物價(jià)問(wèn)題是一個(gè)有待社會(huì)上多方面統(tǒng)籌解決的問(wèn)題，不能因其有欠合理的地方，就可以忽視現(xiàn)行的物價(jià)政策。

5對(duì)策

通過(guò)上述3個(gè)案例及其分析，我們得出總的結(jié)論，即圍繞費(fèi)用糾紛的問(wèn)題癥結(jié)就是一個(gè)：自費(fèi)協(xié)議書(shū)的訂立。醫(yī)生在為患者診治過(guò)程中，忽視了費(fèi)用方面的“知情同意”和“告知義務(wù)”。雖然他涉及到了方方面面的醫(yī)保政策、常識(shí)，但關(guān)鍵還是醫(yī)療至上，偏廢經(jīng)濟(jì)核算以及一定程度上存在的“醫(yī)老大”思想在作祟，使得一些醫(yī)務(wù)人員既不重視國(guó)家政策，醫(yī)保意識(shí)淡泊，也不重視自身權(quán)益的保護(hù)和顧及患者的權(quán)益，較少對(duì)患者經(jīng)濟(jì)承受能力的關(guān)注。

篇7

(一)存在欺詐騙保行為

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)套取基金。醫(yī)院違規(guī)的主要表現(xiàn):一是通過(guò)虛假住院、虛報(bào)費(fèi)用等手段來(lái)騙取基金;二是把本不屬于住院的病癥采取收人住院或人不在醫(yī)院的掛床住院方式來(lái)套取基金;三是將非醫(yī)保項(xiàng)目換成醫(yī)保項(xiàng)目申報(bào)費(fèi)用。有的藥店則利用醫(yī)?？閰⒈Ｈ藛T套取現(xiàn)金提供方便，從中提取一定的手續(xù)費(fèi)。

2.醫(yī)保卡持卡人特別是享有門(mén)診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借給他人冒名頂替去醫(yī)院就醫(yī)或到藥店買(mǎi)藥，造成一人持卡多人使用。

3.多頭重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。目前，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等不同醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種實(shí)行屬地管理，且統(tǒng)籌層次較低，結(jié)算系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng)，一些人乘機(jī)在各險(xiǎn)種或地區(qū)之間重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷(xiāo)，在審核時(shí)很難發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)?；鹆魇?。

(二)“兩定單位”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范情況

1.過(guò)度醫(yī)療。醫(yī)生誘導(dǎo)患者過(guò)度就醫(yī)，一是進(jìn)行無(wú)指征檢查①、重復(fù)檢查，或?yàn)E用高檔醫(yī)療儀器進(jìn)行檢查等;二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出人院標(biāo)準(zhǔn)，誘導(dǎo)可在門(mén)診治療的患者住院治療，小病大治大養(yǎng)。

2.弄虛作假，串換項(xiàng)目。主要表現(xiàn)為將醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目串換成醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目，將基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以外的項(xiàng)目換成目錄以內(nèi)的項(xiàng)目騙取醫(yī)保，將不屬于醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫(yī)療整形美容等費(fèi)用納人醫(yī)保結(jié)算。

(三)“兩定單位”的一些定點(diǎn)零售藥店存在違規(guī)現(xiàn)象

1.串換藥品。一是將自費(fèi)藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫(yī)藥器械等換成醫(yī)保藥品名稱結(jié)算醫(yī)保資金，吸引參保人員刷卡消費(fèi)，獲取不當(dāng)利益;二是有的特殊病定點(diǎn)藥店將非特殊病用藥申報(bào)為特殊病藥品結(jié)算。

2.違反藥品配售規(guī)定。有些單位不按醫(yī)保外配處方規(guī)定劑量數(shù)量調(diào)劑藥品、另行調(diào)換調(diào)劑藥品或者偽造處方。經(jīng)常出現(xiàn)的情況，一是超量、重復(fù)、超適應(yīng)癥、超物價(jià)規(guī)定配售藥品;二是部分藥店處方管理不規(guī)范，存在調(diào)配不合理處方、無(wú)處方、編造處方以銷(xiāo)售處方藥等問(wèn)題。

3.醫(yī)保管理不到位。一是一些藥店未對(duì)醫(yī)保藥品單獨(dú)建立進(jìn)銷(xiāo)存賬，造成實(shí)際銷(xiāo)售與醫(yī)保結(jié)算對(duì)賬困難;二是有的藥店結(jié)算費(fèi)用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細(xì)數(shù)據(jù)。

二、信息化條件下醫(yī)療保險(xiǎn)管理安全對(duì)策

(一)對(duì)于欺詐騙保行為的對(duì)策

對(duì)于一人持卡多人拿藥或者就醫(yī)的行為，目前是采取加大醫(yī)保監(jiān)管力度，開(kāi)展實(shí)地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、受理舉報(bào)等多項(xiàng)檢查，不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，以保障廣大參保職工的權(quán)益，但這仍難以達(dá)到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識(shí)別的身份認(rèn)證醫(yī)保管理系統(tǒng)。身份認(rèn)證的目的是為了保護(hù)數(shù)字身份的操作者即這個(gè)數(shù)字身份的合法擁有者。身份認(rèn)證可以防止沒(méi)有訪問(wèn)權(quán)限的人訪問(wèn)網(wǎng)絡(luò)資源，這是保護(hù)網(wǎng)絡(luò)資產(chǎn)的重要關(guān)口。在現(xiàn)有的多數(shù)應(yīng)用系統(tǒng)中，用戶身份認(rèn)證和訪問(wèn)控制是采用傳統(tǒng)的要求即用戶輸人“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們?nèi)菀淄浕虮粍e人盜用，用戶忘記了密碼就無(wú)法進(jìn)人系統(tǒng)，必須持有相關(guān)證件并通過(guò)系統(tǒng)管理員進(jìn)行查詢重置密碼才能解決，如果系統(tǒng)管理員也忘記了密碼，那么整個(gè)系統(tǒng)可能都無(wú)法使用，必須重新安裝或用更復(fù)雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會(huì)給用戶和國(guó)家造成經(jīng)濟(jì)損失。指紋具有兩個(gè)重要特征:一是指紋具有惟一性，到現(xiàn)在為止全世界仍然找不出兩個(gè)具有完全相同指紋的手指;二是指紋具有穩(wěn)定性，即從人出生六個(gè)月指紋長(zhǎng)成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結(jié)構(gòu)、類(lèi)型、統(tǒng)計(jì)特征的分布等都不會(huì)有太大變化?，F(xiàn)在有關(guān)指紋識(shí)別的算法越來(lái)越成熟，不斷出現(xiàn)新的指紋識(shí)別算法。通過(guò)用指紋識(shí)別來(lái)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的身份認(rèn)證方法，可以有效地解決傳統(tǒng)醫(yī)保系統(tǒng)身份認(rèn)證中存在的問(wèn)題，避免一人持卡多人就醫(yī)或買(mǎi)藥，就能為醫(yī)保管理提供更好的安全性保障。

(二)進(jìn)一步開(kāi)發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)和醫(yī)保付費(fèi)監(jiān)管系統(tǒng)

針對(duì)過(guò)度醫(yī)療及弄虛作假騙取醫(yī)保資金的情況，一是應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)，除了可以共享各科室信息化、促進(jìn)臨床資源的合理組織與分配、達(dá)到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控預(yù)警，醫(yī)生能實(shí)時(shí)從醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫(kù)中調(diào)取參保患者的門(mén)診醫(yī)療信息，包括就診次數(shù)、就診時(shí)間、就診醫(yī)院、就診診斷、發(fā)生費(fèi)用等基本就診信息以及醫(yī)師處方明細(xì)，以便出具合理的后續(xù)治療方案，防止參保職工采取多次變換定點(diǎn)單位、定點(diǎn)科室和醫(yī)生過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)套取藥品變賣(mài)獲利，從而減少對(duì)醫(yī)保資金的浪費(fèi)，維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩?。二是進(jìn)一步開(kāi)發(fā)或完善醫(yī)保付費(fèi)監(jiān)管系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)庫(kù)中把藥品目錄進(jìn)行分類(lèi)，把醫(yī)保、新農(nóng)合目錄內(nèi)和目錄外的藥品區(qū)分開(kāi)。增加一些警示功能，如果醫(yī)生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫(yī)生亂開(kāi)藥、開(kāi)貴藥等，避免給患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);如果參保人員取藥費(fèi)用超過(guò)規(guī)定金額，則彈出消息框提示醫(yī)師超量。添加管理部門(mén)對(duì)醫(yī)生診療過(guò)程的審查功能，監(jiān)督人員可根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)篩查的疑似信息，有針對(duì)性地開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)稽核，對(duì)某些醫(yī)生違反醫(yī)保相關(guān)政策對(duì)患者不合理檢查、用藥等行為進(jìn)行有效監(jiān)督，能夠更加有效地提高監(jiān)管效率。 另外，還要進(jìn)一步開(kāi)發(fā)或完善醫(yī)保付費(fèi)評(píng)價(jià)系統(tǒng)。目前，社會(huì)普遍存在趨利思想，醫(yī)生很難自覺(jué)主動(dòng)地采用經(jīng)濟(jì)的治療方案，除了完善醫(yī)保付費(fèi)方式外，還應(yīng)增加醫(yī)保付費(fèi)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等方面進(jìn)行分析，同時(shí)在不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院之間進(jìn)行比較，根據(jù)分析結(jié)果制定相應(yīng)疾病診療付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為今后醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)測(cè)決策提供科學(xué)依據(jù)，為制定醫(yī)保政策和完善管理提供決策依據(jù)。

(三)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)藥店的監(jiān)督管理

對(duì)定點(diǎn)藥店要加強(qiáng)監(jiān)督管理，充分利用實(shí)時(shí)監(jiān)控程序，利用進(jìn)銷(xiāo)存管理系統(tǒng)管理藥品、客戶、供應(yīng)商信息以及進(jìn)行藥品采購(gòu)、藥品銷(xiāo)售、庫(kù)存盤(pán)點(diǎn)、銷(xiāo)售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運(yùn)營(yíng)的情況，也能對(duì)藥品進(jìn)行統(tǒng)一管理，杜絕藥店向參保人員銷(xiāo)售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫(yī)?？ńY(jié)算的違規(guī)行為。

三、加強(qiáng)醫(yī)管稽核組織，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

(一)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督與管理

可抽調(diào)具有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)并且熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)、法律、網(wǎng)絡(luò)的專(zhuān)業(yè)人員組成醫(yī)管稽查小組，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督與管理。監(jiān)督管理人員主要利用這些信息系統(tǒng)，通過(guò)調(diào)取醫(yī)院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進(jìn)銷(xiāo)存賬目等原始數(shù)據(jù)，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)及合理售藥”等方面內(nèi)容，對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。同時(shí)，也對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)的藥價(jià)、檢查、醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)的合規(guī)性進(jìn)行監(jiān)管以及醫(yī)、患、保三方之間出現(xiàn)的重大問(wèn)題進(jìn)行協(xié)調(diào)處理，并負(fù)責(zé)對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)每年度的服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)。

(二)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的應(yīng)用

針對(duì)醫(yī)?；鸸芾磉\(yùn)行中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)結(jié)合醫(yī)保監(jiān)控工作的實(shí)際需要，借鑒各地進(jìn)行醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的監(jiān)測(cè)應(yīng)用，注重從匯總數(shù)據(jù)和可疑數(shù)據(jù)的分析中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)軟硬件的升級(jí)、管理、維護(hù)，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的特點(diǎn)不斷完善軟件功能，為加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)控提供有力的數(shù)據(jù)支持。

四、結(jié)語(yǔ)

篇8

一、煙臺(tái)市醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行基本情況

1.醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大。目前，煙臺(tái)市已構(gòu)建起以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保為主導(dǎo)，全面履蓋城鎮(zhèn)居民、個(gè)體戶及靈活就業(yè)人員、離休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2013年參保人數(shù)達(dá)198.7萬(wàn)人，城鎮(zhèn)居民2013年參保人數(shù)為82.4萬(wàn)人，參保率達(dá)96.12%。

2.醫(yī)?；鸶咝н\(yùn)行，保障水平不斷提高。2013年我市職工醫(yī)保住院242463人次，住院醫(yī)療大病救助16745人次，住院率為13.24%，人均次住院費(fèi)用9624.62元，自付比例27%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院、特殊病門(mén)診10.23萬(wàn)人次。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理存在問(wèn)題

當(dāng)前我市醫(yī)?；鸶咝н\(yùn)行的同時(shí)，基金財(cái)務(wù)管理還存在一些問(wèn)題需要不斷改進(jìn)：

1.財(cái)務(wù)核算基礎(chǔ)工作不完善。從財(cái)務(wù)核算工作來(lái)看，當(dāng)前應(yīng)用的基金財(cái)務(wù)核算軟件是在獨(dú)立運(yùn)行的環(huán)境中進(jìn)行操作的，并未實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)前臺(tái)數(shù)據(jù)的連接。大部分財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)處理還是依靠手工錄入，再應(yīng)用財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)進(jìn)行匯總與記帳。這種工作方式強(qiáng)度大，準(zhǔn)確率低，容易導(dǎo)致財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不一致等錯(cuò)誤。

2.財(cái)務(wù)監(jiān)督職能不健全。根據(jù)《會(huì)計(jì)法》的規(guī)定，會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的工作職責(zé)是核算和監(jiān)督，但是在當(dāng)前醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理工作中，財(cái)務(wù)科只負(fù)責(zé)核算，僅限于完成記帳、制作報(bào)表、付款等基礎(chǔ)工作，很大程度相當(dāng)于出納的工作內(nèi)容，而沒(méi)有真正發(fā)揮嚴(yán)格審核與監(jiān)督的職能，或僅僅是進(jìn)行事后審核，造成財(cái)務(wù)監(jiān)督乏力，審核漏洞較多的局面。

3.未發(fā)揮財(cái)務(wù)分析職能的應(yīng)有作用。由于我國(guó)人口基數(shù)大，醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)工作人員相對(duì)缺乏。目前縣區(qū)一般由兩名財(cái)務(wù)人員同時(shí)管理醫(yī)療、生育工傷、居民和未成年居民多項(xiàng)保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)。隨著參保人數(shù)越來(lái)越多，基金征繳和結(jié)算的工作量也日益加大。在這種情況下，財(cái)務(wù)人員的大部分時(shí)間必須用于處理記賬、算賬、報(bào)表等基礎(chǔ)工作，而沒(méi)有精力對(duì)基金運(yùn)行情況進(jìn)行系統(tǒng)地監(jiān)測(cè)與分析、管理和控制，做好風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避研究工作。因此，當(dāng)前醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理工作并未發(fā)揮出財(cái)務(wù)分析與管理職能的應(yīng)有作用。

三、改進(jìn)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理的對(duì)策

1.提高會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)的自動(dòng)化水平。獨(dú)立運(yùn)行的財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)無(wú)法減輕財(cái)務(wù)人員數(shù)據(jù)錄入等煩瑣工作，為提高工作效率，應(yīng)盡快進(jìn)行財(cái)務(wù)軟件與前臺(tái)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)連接的技術(shù)改造，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的共享，保證入口端與出口端的數(shù)據(jù)，均可利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行轉(zhuǎn)換并自動(dòng)反饋在適當(dāng)?shù)挠泿{證上，再匯總生成各項(xiàng)收入與支出帳目。通過(guò)應(yīng)用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的自動(dòng)數(shù)據(jù)傳輸取代手工數(shù)據(jù)錄入，提高了財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與及時(shí)性，為業(yè)務(wù)部門(mén)提供數(shù)據(jù)支持。

2.完善財(cái)務(wù)管理制度。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》、《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》等有關(guān)文件的規(guī)定，結(jié)合醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理的具體工作需要，制訂和完善各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度，嚴(yán)格規(guī)定財(cái)務(wù)人員崗位職責(zé)，建立內(nèi)部控制制度，執(zhí)行責(zé)任分離、授權(quán)審批制度、重點(diǎn)崗位定期輪換制度，形成一切按制度辦事的良好工作風(fēng)氣，提升財(cái)務(wù)人員廉潔自律的意識(shí)，保證各種違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。

3.充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)職能。建立健全內(nèi)部審計(jì)制度，按照審計(jì)制度要求，定期對(duì)基金賬目處理、會(huì)計(jì)憑證、銀行賬戶實(shí)行必要的核查，保證賬賬相符、賬實(shí)一致。另外，還要監(jiān)督基金支付業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)情況，不定期對(duì)醫(yī)療結(jié)算、報(bào)銷(xiāo)支付進(jìn)行核實(shí)。對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦工作的薄弱環(huán)節(jié)，要重點(diǎn)設(shè)立控制點(diǎn)，擬訂審計(jì)計(jì)劃，監(jiān)督檢查單位各職能科室經(jīng)辦業(yè)務(wù)的合法性與合理性。特別是要重點(diǎn)稽查參保單位的繳費(fèi)基數(shù)，以及定點(diǎn)醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)。通過(guò)落實(shí)內(nèi)部審計(jì)工作與規(guī)范業(yè)務(wù)流程，形成相互制約、相互監(jiān)督的工作機(jī)制，確保財(cái)務(wù)支付的正確性和合理性。

4.切實(shí)履行分析、預(yù)警、監(jiān)測(cè)基金的職能。醫(yī)?；疬\(yùn)行管理的主要工作環(huán)節(jié)包括預(yù)算、籌集、結(jié)算、支付、決算、報(bào)表等。在基金財(cái)務(wù)管理工作中，不僅要準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地跟蹤基金運(yùn)行情況，還要積極利用各種財(cái)務(wù)資料，通過(guò)各項(xiàng)指標(biāo)體系，分析監(jiān)測(cè)基金運(yùn)行狀態(tài)、走勢(shì)，對(duì)基金運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的異常情況及時(shí)進(jìn)行預(yù)警。例如，針對(duì)基金支出指標(biāo)中的醫(yī)療門(mén)診慢性病、門(mén)診嚴(yán)重疾病、住院特殊病種專(zhuān)項(xiàng)支出、醫(yī)療衛(wèi)生材料與藥物支出等相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)；針對(duì)基金運(yùn)行指標(biāo)中統(tǒng)籌基金本期結(jié)余率、累計(jì)結(jié)余率、統(tǒng)籌基金結(jié)余的變化趨勢(shì)進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的分析。

通過(guò)上述各項(xiàng)分析與監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行中隱藏的各種問(wèn)題與紕漏，明確需要完善的工作環(huán)節(jié)與相應(yīng)的措施，提出具有傾向性與可行性的建議和意見(jiàn)，規(guī)避和分散基金風(fēng)險(xiǎn)，從而保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全有效地運(yùn)行。

四、結(jié)語(yǔ)

篇9

關(guān)鍵詞：必要性；條件；形式；方案

一、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性

企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的情況下，可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也是非常必要的，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平和職工實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)需求之間存在差距，特別是對(duì)超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，必須通過(guò)建立多層次醫(yī)療保障體系解決。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍并實(shí)行統(tǒng)一的政策，難以充分體現(xiàn)不同人群的現(xiàn)實(shí)差別，并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平，影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進(jìn)。因此，實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是實(shí)現(xiàn)效率、公平原則，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度順利推進(jìn)的基礎(chǔ)。

3、有利于職工隊(duì)伍穩(wěn)定。國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的同時(shí)享受特殊的醫(yī)療補(bǔ)助，企業(yè)職工必須有相對(duì)應(yīng)的措施作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充，以保證廣大職工隊(duì)伍的穩(wěn)定。

4、實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度還為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供了空間，同時(shí)也有利于強(qiáng)化醫(yī)患的制約機(jī)制，有利于控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。

二、企業(yè)建立補(bǔ)充保險(xiǎn)的條件和形式

1、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的條件：

首先，必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)用。其次，具有一定的經(jīng)濟(jì)承受能力。即具有持續(xù)的稅后利潤(rùn)，并按時(shí)繳納其他社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用，保證足額發(fā)放職工工資。第三，已經(jīng)形成的醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，且有能力主辦或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

2、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式：

其一，建在企業(yè)內(nèi)部。如有實(shí)力大集團(tuán)、大企業(yè)可以自辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但應(yīng)建立相應(yīng)的經(jīng)辦和管理機(jī)構(gòu)，并使補(bǔ)充保險(xiǎn)資金與企業(yè)經(jīng)營(yíng)性資金分離，確保保險(xiǎn)資金的安全。

其二，與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作。企業(yè)可以通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，也可以保險(xiǎn)公司的某一相關(guān)產(chǎn)品為基礎(chǔ)，根據(jù)實(shí)際情況設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)訂制的方案確定費(fèi)用。

其三，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以實(shí)行企業(yè)和參保人員共同繳費(fèi)，也可以實(shí)行企業(yè)單獨(dú)繳費(fèi)，具體根據(jù)實(shí)際情況確定。但實(shí)行企業(yè)和參保人員共同繳費(fèi)，有利于提高參保人員的保障意識(shí)，體現(xiàn)合理分擔(dān)的原則。

三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)

1．企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)原則：

（一）是合法性原則。企業(yè)在制訂補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)一定要依法從事，切不可認(rèn)為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)自己的事而自行其是。

（二）是合理負(fù)擔(dān)原則。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案在設(shè)計(jì)過(guò)程中應(yīng)體現(xiàn)合理負(fù)擔(dān)的原則，這樣既有利于規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，抑制不合理費(fèi)用支出，同時(shí)，也有利于提高參保人員的保障意識(shí)。如有的單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案門(mén)診和住院費(fèi)用都不設(shè)起付線（免賠額），就不符合這一原則。

（三）是針對(duì)性原則。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，目的是解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，主要是解決患重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題。因此，醫(yī)療費(fèi)用支出的絕對(duì)數(shù)額越大，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例應(yīng)該越低。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)要有針對(duì)性，體現(xiàn)“雪中送炭”的原則。

（三）是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的原則。企業(yè)在設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)，應(yīng)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報(bào)銷(xiāo)單據(jù)的收集和范圍的認(rèn)定。

2.建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)想

（一）“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過(guò)最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費(fèi)用很大，致使單位和職工個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問(wèn)題，基本醫(yī)療既不可能完全包下來(lái)，也不可能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，因此應(yīng)該為職工尋求一個(gè)最佳解決辦法，即面向統(tǒng)籌地區(qū)建立職工“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活。

其具體做法，可以由統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)患“超大病”的職工比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，合理進(jìn)行資金籌集數(shù)額和承保水平測(cè)算，制定出在年人均幾十元錢(qián)的條件下，保證“超大病”醫(yī)療費(fèi)用支付的辦法，至于資金的來(lái)源，可通過(guò)個(gè)人為主，單位為輔的方式實(shí)現(xiàn)。實(shí)際上，只要是費(fèi)用低，即便是完全由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)，單位代扣代繳也是可以實(shí)現(xiàn)的，更何況還有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)可以發(fā)揮相應(yīng)的作用。

這一方案的實(shí)施，是本著規(guī)模出效益的原則承辦的，因此對(duì)于在統(tǒng)籌范圍內(nèi)的職工應(yīng)當(dāng)通過(guò)廣泛宣傳，動(dòng)員其參加，集合大多數(shù)職工的力量為少數(shù)需要的職工提供幫助。

這樣做的好處，一是由于承保費(fèi)用較低，便于推廣實(shí)施；二是可以減少單位的醫(yī)療費(fèi)用支出和行政管理事務(wù)，若發(fā)生超限額醫(yī)療費(fèi)用，可由參保職工直接向保險(xiǎn)公司索賠。三是可以沿用和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，易于實(shí)施和管理。

另一方案是，企業(yè)如果效益好，可直接撥付一部分款項(xiàng)支付自負(fù)段。

（二）“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來(lái)說(shuō)，還是困難重重。為減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專(zhuān)用基金，在企業(yè)內(nèi)部實(shí)行統(tǒng)籌使用，所需資金可按企業(yè)、職工共同分擔(dān)的原則進(jìn)行籌集。如企業(yè)可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費(fèi)或工資收入中提取小部分。基金的使用，要按職工工齡長(zhǎng)短、貢獻(xiàn)大小有所區(qū)別。

四、結(jié)論 

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不同于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其方案不求一致，只要能彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足，滿足人們多元化的醫(yī)療需求，同時(shí)使有限的醫(yī)療資源得到更為合理和有效的利用就可以。

建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要對(duì)職工基本醫(yī)療的保障程度、醫(yī)療需求的多樣性和實(shí)施的可能性進(jìn)行調(diào)查和分析，有針對(duì)性地建立相應(yīng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施方案，需要根據(jù)保險(xiǎn)目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進(jìn)行具體的規(guī)劃。重點(diǎn)研究針對(duì)不同保險(xiǎn)目的的資金來(lái)源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設(shè)計(jì)水平不一又可供選擇的實(shí)施方案。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由單位承辦時(shí)應(yīng)有一定的限制，即單位經(jīng)濟(jì)效益要好，具有一定承受能力。同時(shí)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不能與物價(jià)掛鉤，還必須體現(xiàn)一定的差別；在保險(xiǎn)項(xiàng)目上要根據(jù)各行各業(yè)的特點(diǎn)有所側(cè)重。

【參考文獻(xiàn)】

[1]陳智明．醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)概論〔M〕．深圳：海天出版社，1995．

[2]郭士征，葛壽昌．中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的改革與探索〔M〕．上海：上海財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，1998．

篇10

關(guān)鍵詞:監(jiān)督；管理；擴(kuò)面；保障；待遇；支付

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是保障整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，事關(guān)參保人員的切身利益，是群眾的“保命錢(qián)”。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大，基金管理使用信息的公開(kāi)化，如何加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，確保其安全有效運(yùn)營(yíng)，已成為當(dāng)前研究的一個(gè)重要課題。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，當(dāng)務(wù)之急應(yīng)做好兩件事，一是做好外部基金監(jiān)管，二是加強(qiáng)內(nèi)部基金控制。通過(guò)制定規(guī)則、加強(qiáng)監(jiān)督、信息公開(kāi)等一系列制約手段來(lái)保護(hù)參保者的利益，從而為基金管理創(chuàng)造良好的外部環(huán)境，以確?；鸢踩\(yùn)行。

在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的過(guò)程中，有效的行政監(jiān)督將對(duì)基金運(yùn)轉(zhuǎn)方向起到正確的引導(dǎo)作用?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》中明確規(guī)定“勞動(dòng)保障、財(cái)政和審計(jì)部門(mén)等要定期或不定期地對(duì)基金收支和結(jié)余情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并向政府和基金監(jiān)督組織報(bào)告?！边@一規(guī)定界定了基金監(jiān)督的主要部門(mén)、基金監(jiān)督的范圍以及基金監(jiān)督結(jié)果的處理過(guò)程。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初，國(guó)務(wù)院[1998]44號(hào)文件就明確提出“統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，以加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督”，這項(xiàng)規(guī)定體現(xiàn)了基金監(jiān)管的社會(huì)化職能，如何運(yùn)用好這項(xiàng)職能，對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理具有深遠(yuǎn)的意義，因?yàn)檫@種來(lái)自于不同群體的基金監(jiān)督組織可以從不同的角度審視監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用情況，促使經(jīng)辦部門(mén)更全面的管理老百姓的“治病錢(qián)”。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大，基金管理使用信息公開(kāi)化作為參保人員有權(quán)了解基金收支動(dòng)向，監(jiān)督基金使用，以維護(hù)自身的利益，這種合理知情權(quán)，要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)及時(shí)向社會(huì)公告基金收支和結(jié)余情況，做到基金管理透明化、使用合理化，以便于接受社會(huì)監(jiān)督。因此，筆者認(rèn)為主要從以下幾個(gè)方面入手:

一、擴(kuò)面征繳，不斷擴(kuò)大基金規(guī)模

一抓繳費(fèi)基數(shù)的申報(bào)稽核，保證繳費(fèi)基數(shù)“應(yīng)報(bào)盡報(bào)”，保證基金的合法來(lái)源；二抓基金收繳，采取靈活繳費(fèi)形式，確?；稹皯?yīng)收盡收”，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。要確保擴(kuò)面征繳數(shù)據(jù)的真實(shí)性，擴(kuò)面征繳任務(wù)制定不合理，尤其是任務(wù)指標(biāo)偏高將可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)虛高而失真，為避免此狀況的出現(xiàn)，應(yīng)著重抓好“兩個(gè)結(jié)合”。一是擴(kuò)面征繳需結(jié)合不同地方實(shí)際。各地工農(nóng)業(yè)發(fā)展規(guī)模不同，經(jīng)濟(jì)水平參差不齊，導(dǎo)致醫(yī)療保障各險(xiǎn)種發(fā)展態(tài)勢(shì)不一致，工業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)職工醫(yī)保容易擴(kuò)面征繳，農(nóng)業(yè)為主地區(qū)新農(nóng)村合作醫(yī)療容易擴(kuò)面征繳，老城鎮(zhèn)居民醫(yī)保容易擴(kuò)面征繳，而相對(duì)來(lái)說(shuō)流動(dòng)性大，工作不穩(wěn)定的人群基金征繳的難道就大一些。二是制定擴(kuò)面征繳任務(wù)需結(jié)合不同時(shí)段的實(shí)際，根據(jù)情況變化做相應(yīng)的調(diào)整。擴(kuò)面征繳隨時(shí)間發(fā)展態(tài)勢(shì)當(dāng)為拋物線形，即早期由于政策了解少，醫(yī)療保障險(xiǎn)種少，擴(kuò)面征繳有一定難度；中期，隨著政策的廣泛宣傳，廣大民眾醫(yī)保參保意識(shí)的增強(qiáng)，擴(kuò)面征繳相對(duì)容易。但是，目前隨著醫(yī)療保障逐漸走向全覆蓋，加上金融危機(jī)的負(fù)面影響，擴(kuò)面征繳難度再次加大。

二、加強(qiáng)管理，確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行

(一)醫(yī)保基金是“救命錢(qián)”，應(yīng)謹(jǐn)慎科學(xué)使用。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位及個(gè)人按比例繳納籌集?；鸹I集后，一部分劃入個(gè)人賬戶用于門(mén)診治療，其余部分用于職工住院治療；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人分不同情況繳納籌集，基金籌集后一部分用于居民門(mén)診治療，其余部分用于居民住院治療。由此可見(jiàn)，醫(yī)?；鸬目倲?shù)是有限的，其作用為參保對(duì)象出現(xiàn)疾病時(shí)用于疾病治療是“救命錢(qián)”，不可以濫用。一定要明白基金必須慎之又慎的使用，保證每一分錢(qián)都用在刀刃上，用在人們?nèi)罕娮钚枰臅r(shí)候。

(二)加強(qiáng)監(jiān)察的力度，及時(shí)查堵漏洞。

目前由于種種原因，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理上確有騙取醫(yī)?；?、濫用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的存在。當(dāng)前通過(guò)超劑量用藥、自行加收費(fèi)用、不合理檢查、將自費(fèi)項(xiàng)目改為醫(yī)保內(nèi)服務(wù)項(xiàng)目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫(yī)?；?、允許個(gè)人賬戶刷生活用品濫用醫(yī)保基金等違規(guī)現(xiàn)象屢禁不止。因此有關(guān)管理部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)察的力度，注重從源頭上及時(shí)查堵漏洞，確保保險(xiǎn)基金每一分錢(qián)的使用都必須做到公正、透明，既不能搞暗箱操作，也不容許有騙保、詐保的現(xiàn)象出現(xiàn)。

(三)用制度規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)實(shí)施監(jiān)管。

醫(yī)?；鸬墓芾硎钦麄€(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的核心問(wèn)題，實(shí)行全民醫(yī)保后，將有大量高風(fēng)險(xiǎn)人員進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌，對(duì)醫(yī)?；鹬Ц赌芰κ蔷薮筇魬?zhàn)，最大限度地保證醫(yī)保基金合理使用，成為順利推行全民醫(yī)保工作的關(guān)鍵之一。有無(wú)健全的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)制，有無(wú)人品正、業(yè)務(wù)熟、作風(fēng)硬、守規(guī)矩的基金管理隊(duì)伍，能否對(duì)醫(yī)?；饘?shí)行有效的監(jiān)督管理，是醫(yī)療保險(xiǎn)能否健康運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。能否管好、用好、控制好醫(yī)?；穑瑥哪撤N意義上說(shuō)，可能比征繳還難、還重要，“三分征繳、七分管理”，就是精辟的概括。在穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展過(guò)程中，必須自始至終把基金監(jiān)督管理作為各項(xiàng)管理的核心和重中之重來(lái)抓實(shí)抓好抓到位。:

(四)明確基金管理要求，保障基金使用安全。

基金管理是手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障是目的，基金管理部門(mén)應(yīng)該結(jié)合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步明確管理要求。一是醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入財(cái)政專(zhuān)戶管理，做到專(zhuān)款專(zhuān)用，收支兩條線，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用，任何一級(jí)領(lǐng)導(dǎo)都無(wú)權(quán)亂批條子，不能搞“體外循環(huán)”，醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能用于保障參保人員的基本醫(yī)療，結(jié)余部分除留一定的儲(chǔ)備金、周轉(zhuǎn)金外，只能用于購(gòu)買(mǎi)國(guó)債和定期存款，不能用來(lái)搞投資、買(mǎi)股票；二是統(tǒng)籌基金要以收定支，量入為出，保證收支平衡；三是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不能從基金中提取，由各地財(cái)政預(yù)算解決；四是建立健全基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度；五是要設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療方代表、工會(huì)代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，并定期向社會(huì)公布基金收支情況，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。

三、做到平衡收支，確保待遇支付