導(dǎo)語：如何才能寫好一篇商業(yè)健康險(xiǎn)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

于鶯預(yù)估隨著保險(xiǎn)的加強(qiáng)，“客流量仍會(huì)持續(xù)上升”，這不是空穴來風(fēng)。中國商業(yè)健康保險(xiǎn)似乎正在迎來一個(gè)高速成長期。

波士頓咨詢公司2016年中的報(bào)告顯示，中國商業(yè)健康保險(xiǎn)2010-2015年復(fù)合成長率高達(dá)29%；按這一速度成長，中國商業(yè)健康險(xiǎn)市場到2020年或?qū)⒔咏f億元規(guī)模。

隨著北上廣地區(qū)大型公立醫(yī)院高端服務(wù)部門逐漸發(fā)展起來，民營醫(yī)院在全科和部分?？苾?yōu)勢較為明顯，部分高收入階層的全科到?？聘叨讼M(fèi)流程已經(jīng)打通，一些新款的商業(yè)健康險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生，但在現(xiàn)有醫(yī)療體系下，能否發(fā)展壯大，還待觀察。

健康新險(xiǎn)種盯住高端客戶

鄭是美中宜和國際保險(xiǎn)部副經(jīng)理，是公司2015年從保險(xiǎn)公司挖來的專業(yè)人士之一。隨著鄭和其他同事的加入，美中宜和在2016年底聯(lián)合平安保險(xiǎn)公司，推出了一個(gè)新的高端保險(xiǎn)計(jì)劃。

這是一款面向兒童的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。家長繳納8000多元年度保費(fèi)，獲得一個(gè)美中宜和全科醫(yī)生初診服務(wù)的服務(wù)包，比如體檢、電話咨詢等。每管理一名參保者，美中宜和每年從保險(xiǎn)公司接受一筆固定診療費(fèi)用，就是所謂按人頭付費(fèi)。即使患者一年之內(nèi)沒在醫(yī)院就診，保險(xiǎn)公司依然給付這筆費(fèi)用。

此前，高端醫(yī)療保險(xiǎn)的簽約醫(yī)院主要采用按項(xiàng)目服務(wù)，服務(wù)量越大收入越高。按項(xiàng)目付費(fèi)下，醫(yī)院有動(dòng)力做大服務(wù)量，從保險(xiǎn)公司多獲得費(fèi)用賠付。而且，很大一部分高端醫(yī)療險(xiǎn)是個(gè)人投保。有些投保者等到疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的時(shí)候才去投保，出險(xiǎn)概率高，這提高了保險(xiǎn)公司的賠付成本。

為了保證利潤，高端保險(xiǎn)公司選擇持續(xù)上漲保費(fèi)。這導(dǎo)致中國高端醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)近年水漲船高，三五萬元的保費(fèi)，讓很多高收入階層也望而卻步。投保人數(shù)少，使一些保險(xiǎn)公司干脆選擇部分放棄市場，不再接受個(gè)人投保高端醫(yī)療保險(xiǎn)，而專注于公司團(tuán)體市場。

和睦家W絡(luò)管理總監(jiān)司偉塔表示，根據(jù)醫(yī)院與保險(xiǎn)公司長期合作的情況來看，中國高端醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上并沒有開拓出太多的新客戶。

合理控制保費(fèi)價(jià)格和診療費(fèi)用，高端醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該能夠在中國中高收入階層中吸引更多客戶。

2015年，和睦家聯(lián)合永安保險(xiǎn)推出針對成人、兒童共同投保的家庭保險(xiǎn)。這一保險(xiǎn)計(jì)劃過去一年吸引到1000多參保者，八成以上都屬于國內(nèi)消費(fèi)者。

上述兩種新保險(xiǎn)產(chǎn)品的特點(diǎn)是，由保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合開發(fā)，共同管控患者就醫(yī)流程；保險(xiǎn)公司適當(dāng)降低保費(fèi)，吸引更多客戶投保；醫(yī)院適當(dāng)控制費(fèi)用，犧牲單價(jià)，獲得更多患者；患者投保成本適當(dāng)降低，而且有一家固定機(jī)構(gòu)專門管理自己健康，也就是患者看病先到固定機(jī)構(gòu)進(jìn)行初診，建立健康檔案。如果患者確有需要，則由該機(jī)構(gòu)聯(lián)系預(yù)約轉(zhuǎn)診到大型公立醫(yī)院就診。

這跟已有的主流高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品不一樣。在過去相當(dāng)長一段時(shí)間，投保患者在高端民營醫(yī)院和公立醫(yī)院高端病房看病，由保險(xiǎn)公司與醫(yī)院結(jié)算。患者選擇范圍比較寬，只要是保險(xiǎn)公司認(rèn)可的機(jī)構(gòu)就能去，高端醫(yī)療保險(xiǎn)公司甚至以服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)眾多來吸引客戶。

新產(chǎn)品的前景還待觀察。哈佛大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后李明強(qiáng)指出，消費(fèi)者在這一新模式下首診選擇受到限制，與過去的就醫(yī)模式相比可能會(huì)不適應(yīng)。當(dāng)然，合理轉(zhuǎn)診和健康管理也許會(huì)讓消費(fèi)者耳目一新。

不過，重要的是，這種模式下可以使保費(fèi)維持在一個(gè)合理的區(qū)間，起始保費(fèi)在1萬元左右。

鄭認(rèn)為新保險(xiǎn)產(chǎn)品“在商業(yè)邏輯上是通的”。類似新型保險(xiǎn)產(chǎn)品借鑒的是美國管理式醫(yī)療的理念。早年間，美國保險(xiǎn)公司向醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購醫(yī)療服務(wù)，也是按項(xiàng)目支付。隨著費(fèi)用不斷上漲，保險(xiǎn)公司和患者不勝其擾，出現(xiàn)不同形式的管理式醫(yī)療。在管理式醫(yī)療模式下，保險(xiǎn)公司甚至直接投資醫(yī)院，參與到醫(yī)療流程中；保險(xiǎn)公司適當(dāng)限制患者就醫(yī)，強(qiáng)化預(yù)約轉(zhuǎn)診流程控制，引入按人頭付費(fèi)等結(jié)算方式，從而控制保費(fèi)和就醫(yī)費(fèi)用失序增長。

這樣的探索并不是毫無風(fēng)險(xiǎn)。早年間，部分保險(xiǎn)公司曾經(jīng)聯(lián)合高端牙科診所探索管理式醫(yī)療模式，但是最終因?yàn)闊o法拓展市場而黯然退出。

時(shí)機(jī)很重要，中國的高端醫(yī)療保險(xiǎn)市場2015年規(guī)模約在30億元左右，在保險(xiǎn)市場走熱、人們的觀念改變的大背景下，新型險(xiǎn)種的試水，很有可能會(huì)把一部分中端消費(fèi)者也吸引進(jìn)來。波士頓咨詢公司合伙人羅英就指出，部分中等收入階層也許不會(huì)給自己購買高端保險(xiǎn)，但是在公立醫(yī)院兒科就醫(yī)難背景下，他們可能會(huì)給孩子在一定時(shí)間內(nèi)購買合適的中高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

社保缺口正是商險(xiǎn)機(jī)會(huì)

2015年中國衛(wèi)生總費(fèi)用超過4萬億元，全社會(huì)個(gè)人衛(wèi)生支出更是超過1.2萬億元；而商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入規(guī)模僅有0.24萬億元，總體依然偏小，潛力較大。盡管政府統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)還未正式公布，2016年中國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入應(yīng)該能夠超過4000億元，增速超過70%?！拔易约撼斜５臉I(yè)務(wù)增加了230%?！北ｋU(xiǎn)經(jīng)紀(jì)李杰說，從業(yè)15年第一次見到這樣的景象。

市面上，部分保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售提成已高達(dá)10%到40%。這意味著，包括李杰在內(nèi)的整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的從業(yè)者，2016年的個(gè)人收入應(yīng)該非常不錯(cuò)。

中國商業(yè)健康險(xiǎn)市場可謂一片繁榮，堪比2016年中的房市。

篇2

專業(yè)化經(jīng)營理念是健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營非常重要的內(nèi)容。首先，要認(rèn)識到健康保險(xiǎn)與壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)有很大區(qū)別，精算基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)分布不同，定價(jià)方法不同，風(fēng)險(xiǎn)管控不同，必須專業(yè)化經(jīng)營；其次，經(jīng)營健康保險(xiǎn)不是要控制住所有的風(fēng)險(xiǎn)，而是要知道哪些風(fēng)險(xiǎn)是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避；第三，保險(xiǎn)要做大、做強(qiáng)、做優(yōu)，而健康保險(xiǎn)則以優(yōu)為先，在優(yōu)的基礎(chǔ)上做強(qiáng)、做大，不能盲目要規(guī)模，我們需要的規(guī)模一定是有效益的規(guī)模，否則，必然是“規(guī)模越大，虧損越多”；第四，由于健康險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇的大量存在，所以，不是客戶需要什么保障，我們就提供什么，對于該保障的要給予最充分的保障，該控制的要堅(jiān)決控制。

二、采取專業(yè)化組織架構(gòu)

專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列。

事實(shí)上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表1)，沒有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其市場定位戰(zhàn)略選擇和發(fā)展目標(biāo)選擇適合自己的經(jīng)營模式。

當(dāng)然，最有效的組織形式是建立專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司。其戰(zhàn)略意義在于：一是專業(yè)化經(jīng)營的理念不再受干擾，可以高效地科學(xué)決策；二是有利于高素質(zhì)專業(yè)人才的聚集、培養(yǎng)和成長；三是可以高效率地研發(fā)專門的風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)、業(yè)務(wù)流程和信息管理系統(tǒng)；四是有利于形成健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品體系，有利于真正以客戶為中心、真正能滿足不同客戶多層次的需求；五是有利于適合中國國情的商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者合作模式的探討。

三、培養(yǎng)專業(yè)化人才隊(duì)伍

商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)、專業(yè)化的人才隊(duì)伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才、核保核賠人才、統(tǒng)計(jì)分析人才等。而目前僅靠普通大學(xué)教育是無法解決健康保險(xiǎn)所需要的復(fù)合型人才的。因此，一是在開展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，不僅應(yīng)在公司內(nèi)部著重加強(qiáng)對健康險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)，而且，各公司要建立自己的“造血”機(jī)制，建立對健康險(xiǎn)相關(guān)人員的專業(yè)培訓(xùn)體系，另外，通過人身保險(xiǎn)從業(yè)人員資格考試體系的平臺，提升健康保險(xiǎn)管理隊(duì)伍的專業(yè)素質(zhì)；二是應(yīng)該有計(jì)劃有步驟地從國外及其他和健康保險(xiǎn)相關(guān)的行業(yè)領(lǐng)域引進(jìn)一批專業(yè)人才，建立起一支能滿足我國健康保險(xiǎn)市場需要的復(fù)合型人才。

四、制定專業(yè)化管理制度

一是建立專門的核保和理賠體系。鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專門的健康保險(xiǎn)核保和理賠體系；制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與理賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專用的核保、理賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具。

二是建立專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度。各保險(xiǎn)公司一方面要加強(qiáng)內(nèi)控制度的建設(shè)，另一方面應(yīng)編寫專門的健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理手冊和管理指引，明確哪些風(fēng)險(xiǎn)是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避。

三是建立專業(yè)的精算體系。注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；要提升精算師在經(jīng)營管理中的地位與作用。

四是建立專業(yè)的數(shù)據(jù)分析體系。商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴(yán)密的精算分析支持。所以，保險(xiǎn)公司應(yīng)加大對經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析，為精算定價(jià)和產(chǎn)品開發(fā)提供支持。

五、建立專業(yè)化信息系統(tǒng)

專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)和平臺，而且對健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。在國外，專業(yè)健康險(xiǎn)公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺，具有核保、核賠、數(shù)據(jù)分析、后期服務(wù)等諸多強(qiáng)大功能。我國保險(xiǎn)公司應(yīng)該通過自主開發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的核保核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。

六、進(jìn)行專業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)

目前，4家專業(yè)健康險(xiǎn)公司和所有壽險(xiǎn)公司，大部分產(chǎn)險(xiǎn)公司都在經(jīng)營健康險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量超過300多個(gè)，看上去數(shù)量上很豐富，但實(shí)際上產(chǎn)品多數(shù)雷同，在市場上成氣候的主要是醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型、重大疾病、附加住院補(bǔ)貼等少數(shù)幾個(gè)產(chǎn)品。保險(xiǎn)消費(fèi)者需求日益多樣化，單一的健康險(xiǎn)產(chǎn)品不能滿足其需求，自然無法正常發(fā)展。對保險(xiǎn)公司而言，產(chǎn)品沒有細(xì)分則意味著風(fēng)險(xiǎn)加大。健康保險(xiǎn)產(chǎn)品是根本，如果沒有真正滿足市場需求又維護(hù)保險(xiǎn)公司利益的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，那專業(yè)性經(jīng)營健康保險(xiǎn)只能是空談。開發(fā)適合市場需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否在健康保險(xiǎn)體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用，及發(fā)揮作用的程度；關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否有效地填補(bǔ)基本健康保險(xiǎn)建立后所留下的商業(yè)空間；關(guān)系到保險(xiǎn)公司是否能長期、穩(wěn)健地經(jīng)營。保險(xiǎn)公司必須就健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)切實(shí)地做好市場調(diào)研、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析等方面的工作。隨著保險(xiǎn)公司經(jīng)營經(jīng)驗(yàn)的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等內(nèi)容。有條件的公司，要有高瞻遠(yuǎn)矚的戰(zhàn)略規(guī)劃，積極探討目前我國市場少有但未來前景廣闊的長期護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、全球醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種的開發(fā)。

車險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)值得健康險(xiǎn)借鑒，車險(xiǎn)產(chǎn)品已經(jīng)從兩年前的大一統(tǒng)費(fèi)率發(fā)展到今天的從人從車從地域定價(jià)原則，考慮到各種風(fēng)險(xiǎn)隱患，產(chǎn)品高度細(xì)化了。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)不同收取不同的保費(fèi)，這種產(chǎn)品設(shè)計(jì)可以提前識別風(fēng)險(xiǎn)，也體現(xiàn)了定價(jià)的公平，不致于讓高風(fēng)險(xiǎn)的投保人驅(qū)逐低風(fēng)險(xiǎn)者。

七、提供專業(yè)化客戶服務(wù)

健康險(xiǎn)承保的是人的身體機(jī)能，其處于不斷變化中，從承保前的體檢、對投保人的詢問，到承保過程中身體的檢查、有關(guān)疾病的防治以及出險(xiǎn)后的理賠等，都需要專業(yè)化的客戶服務(wù)，其目的也在于控制風(fēng)險(xiǎn)，更好地為被保險(xiǎn)人服務(wù)。

專業(yè)化客戶服務(wù)除承保時(shí)能夠有效防范風(fēng)險(xiǎn)外，還能提供日常的醫(yī)療診治咨詢服務(wù)，因?yàn)閷I(yè)、細(xì)致，更能獲得消費(fèi)者的認(rèn)同?，F(xiàn)在的健康險(xiǎn)客戶服務(wù)是粗線條的，只注重出險(xiǎn)后的理賠而缺少承保過程中的服務(wù)。有了專業(yè)化的客戶服務(wù)隊(duì)伍，很多風(fēng)險(xiǎn)是可以規(guī)避的，例如對那些投保長期健康險(xiǎn)者定期回訪，定期對某些項(xiàng)目進(jìn)行體檢，這種過程服務(wù)，對保險(xiǎn)公司來說，能夠化解風(fēng)險(xiǎn)，防患于未然；對客戶來說，身體健康是最好的保障。

保險(xiǎn)公司應(yīng)為高端客戶提供個(gè)性化的重點(diǎn)服務(wù)，為大眾客戶提供標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險(xiǎn)公司應(yīng)針對高端客戶對價(jià)格不太敏感，但對服務(wù)品質(zhì)要求很高的特點(diǎn)，加大服務(wù)投入，為高端客戶提供更多附加值服務(wù)，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進(jìn)一步提高客戶忠誠度，增加優(yōu)質(zhì)客戶的滿意度。

[參考文獻(xiàn)]

篇3

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定風(fēng)險(xiǎn)控制專業(yè)化經(jīng)營

中國保監(jiān)會(huì)在2000年頒發(fā)的42號文件中對商業(yè)健康保險(xiǎn)作了這樣的陳述：按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)；收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險(xiǎn)。

隨著我國國民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險(xiǎn)標(biāo)的的健康保險(xiǎn)，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測，我國健康險(xiǎn)2004到2008年間的市場規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展之路，成為眾多保險(xiǎn)學(xué)者關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問題。

國內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問題

上世紀(jì)80年代初，原中國人民保險(xiǎn)公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局和中國保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個(gè)效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險(xiǎn)的平均賠付率都較高，個(gè)別公司甚至達(dá)到、超過100%。

綜觀國內(nèi)健康保險(xiǎn)市場，存在的主要問題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場上商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種已超過300個(gè)，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)等在國外很普遍的險(xiǎn)種幾乎是空白。顯然，健康險(xiǎn)經(jīng)營的效益不佳使保險(xiǎn)公司對開發(fā)新險(xiǎn)種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力。

健康險(xiǎn)產(chǎn)品在費(fèi)率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。從精算角度來看，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費(fèi)用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，一個(gè)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不一定適合另外一個(gè)地區(qū)。我國健康險(xiǎn)全面開展只有不足10年時(shí)間，保險(xiǎn)公司積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，精算定價(jià)中的通常做法是借用外國的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測試出來的費(fèi)率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險(xiǎn)多為短期品種，長期險(xiǎn)種幾乎全部采用不保證保險(xiǎn)費(fèi)的設(shè)計(jì)，而目前國內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險(xiǎn)費(fèi)。隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會(huì)有所變化，目前保險(xiǎn)公司這種不考慮健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)長期風(fēng)險(xiǎn)的做法確實(shí)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控能力薄弱。保險(xiǎn)公司在經(jīng)營過程中，對健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出。健康險(xiǎn)不同于普通壽險(xiǎn)，它涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間沒有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無法做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享。保險(xiǎn)公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過程中，無法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無法控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。而醫(yī)院由于無需承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，在自身利益的驅(qū)動(dòng)下，任意增加醫(yī)療費(fèi)用、延長住院時(shí)間、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成保險(xiǎn)公司賠付數(shù)額增大。而保險(xiǎn)公司尚未建立專門的健康險(xiǎn)核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康險(xiǎn)的積極性和信心。

大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的對策建議

如何對癥下藥，使商業(yè)健康保險(xiǎn)突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：

國家應(yīng)進(jìn)一步明確社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的界限

因?yàn)?，一般來說，社會(huì)保險(xiǎn)只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，我國屬于發(fā)展中國家，國家財(cái)力非常有限，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司來經(jīng)營和運(yùn)作；我國商業(yè)保險(xiǎn)公司一直是經(jīng)營商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主體機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會(huì)保險(xiǎn)部門、保險(xiǎn)公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營健康險(xiǎn)，多個(gè)部門同時(shí)經(jīng)營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價(jià)和產(chǎn)品研發(fā)等。國家要給予商業(yè)健康保險(xiǎn)更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財(cái)政部關(guān)于企業(yè)為職工購買保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)處理問題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動(dòng)作用，因?yàn)閷?jīng)濟(jì)效益較好，有能力辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)來說，允許的列支比例太??；社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動(dòng)人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒有規(guī)定明確的列支渠道，也沒有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個(gè)人投保商業(yè)健康保險(xiǎn)沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動(dòng)和促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

要在保險(xiǎn)公司與各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)之間建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”機(jī)制

在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立這種雙贏機(jī)制，會(huì)帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫，如投保人數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫、患者（或被保險(xiǎn)人）數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)，減少諸如客戶在投保時(shí)不如實(shí)告知、住院醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)作假等問題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院單獨(dú)作假“謀取”保險(xiǎn)公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識

目前，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展較慢，除了保險(xiǎn)公司經(jīng)營管理方面的原因外，也確實(shí)存在公眾保險(xiǎn)意識不強(qiáng)的問題。目前我國居民儲蓄存款高達(dá)11萬億元，其中相當(dāng)大的比例是用來防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險(xiǎn)，這是公眾保險(xiǎn)意識很弱的一個(gè)明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險(xiǎn)公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識是目前發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的當(dāng)務(wù)之急。

加強(qiáng)行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競爭

在團(tuán)體健康險(xiǎn)的展業(yè)中，過去有些壽險(xiǎn)公司在與其他公司競爭時(shí)，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈(zèng)送高額保單、返還高比例手續(xù)費(fèi)、贈(zèng)送汽車等貴重物品等手段來搶業(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險(xiǎn)的競爭中，采取“零管理費(fèi)”承保的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險(xiǎn)公司的自身利益。只有加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范市場行為，才能維持商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

積極進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的探索

健康保險(xiǎn)與一般的壽險(xiǎn)險(xiǎn)種相比，至少有兩點(diǎn)不同之處：一是經(jīng)營健險(xiǎn)技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險(xiǎn)的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個(gè)因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價(jià)格、地區(qū)差異等。再如健康保險(xiǎn)的管理不僅涉及到核保、核賠、財(cái)務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險(xiǎn)覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)ΡｋU(xiǎn)公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國的實(shí)際情況，可以進(jìn)行的探索有：

目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險(xiǎn)事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營模式。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險(xiǎn)公司要對其進(jìn)行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價(jià)、利潤核算、風(fēng)險(xiǎn)評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式。在管理體系上，健康險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場調(diào)研、險(xiǎn)種開發(fā)設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場推動(dòng)、激勵(lì)、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營者的積極性。

隨著中國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險(xiǎn)公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在經(jīng)營方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)、產(chǎn)品營銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場的競爭，刺激原有保險(xiǎn)公司加快健康險(xiǎn)體系的改造，也有利于與國際保險(xiǎn)業(yè)接軌，提升我國健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展的捷徑之一。

參考資料：

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2.陳滔，中國商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營和發(fā)展戰(zhàn)略，財(cái)經(jīng)科學(xué)，2003

3.姚壬元，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的探討，廣東商學(xué)院學(xué)報(bào)，2003

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5.馮珂、黃林，國內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化任重而道遠(yuǎn)，上海保險(xiǎn)，2004

6.邱鵬，長期護(hù)理保險(xiǎn)：我國健康保險(xiǎn)市場未來的發(fā)展點(diǎn)，上海保險(xiǎn)，2004

篇4

    一、各種商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的比較

    世界各國商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營形式通常有幾種類型:就業(yè)務(wù)經(jīng)營種類上看,一是人身保險(xiǎn)公司,在辦理人壽保險(xiǎn)與年金保險(xiǎn)以外,也辦理健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù);二是財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)公司,在辦理財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)的同時(shí),也提供健康保險(xiǎn)服務(wù);三是專門的健康及意外傷害保險(xiǎn)公司,專門辦理健康保險(xiǎn)及意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。從組織形式上看,按所有權(quán)的形式不同分為營利性的股份有限保險(xiǎn)公司和非營利性的相互保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)合作社、健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等。以上形式共同存在,不斷發(fā)展,功能上互相補(bǔ)充,從而形成了專業(yè)化和多樣化的健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式體系[1][2].

    (一)由人壽保險(xiǎn)或財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)的形式

    1.附加壽險(xiǎn)(產(chǎn)險(xiǎn))形式。即將健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)附加于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)上進(jìn)行經(jīng)營的形式。這種經(jīng)營形式的優(yōu)勢在于:經(jīng)營初期成本較低,可以有效地利用保險(xiǎn)公司的共享資源,如營銷網(wǎng)絡(luò)、管理人員、技術(shù)開發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為:此種方式不可避免地將健康保險(xiǎn)定位在壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)的輔助和從屬地位上,而壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的內(nèi)在特征和經(jīng)營規(guī)律都與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)完全不同,產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)標(biāo)的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險(xiǎn),因此,兩種業(yè)務(wù)經(jīng)營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營和管理,且由于業(yè)務(wù)的開展要分拆到壽險(xiǎn)(產(chǎn)險(xiǎn))公司的各職能部門,有關(guān)業(yè)務(wù)部門之間的協(xié)調(diào)性較差,因此,業(yè)務(wù)規(guī)模難以擴(kuò)大,質(zhì)量不易控制。

    2.保險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。即保險(xiǎn)公司設(shè)立專門的健康保險(xiǎn)部來經(jīng)營健康保險(xiǎn)的形式。健康保險(xiǎn)事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開發(fā)權(quán)、業(yè)務(wù)拓展權(quán)、市場推動(dòng)權(quán)和利益分配權(quán),與公司的其他部門形成相互、單獨(dú)核算的關(guān)系,構(gòu)成公司相對獨(dú)立的業(yè)務(wù)體系,是公司健康保險(xiǎn)的實(shí)際經(jīng)營者和管理者。其優(yōu)勢在于:具有相對獨(dú)立性,可以充分照顧到健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)以進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營,有利于產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、開發(fā)、推廣和風(fēng)險(xiǎn)控制,以及專業(yè)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo),從而有助于業(yè)務(wù)經(jīng)營規(guī)模的擴(kuò)大和利潤的實(shí)現(xiàn)。同時(shí),又可以共享保險(xiǎn)公司的資源如銷售網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)優(yōu)勢等。其不足為:健康保險(xiǎn)的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務(wù)部門的協(xié)調(diào)與配合,因此,業(yè)務(wù)的開展會(huì)受制于其他部門的發(fā)展水平和投入規(guī)模,不利于業(yè)務(wù)規(guī)模的最大化,且與公司其他業(yè)務(wù)的沖突會(huì)降低健康保險(xiǎn)的經(jīng)營效率。

    3.保險(xiǎn)公司子公司形式。即保險(xiǎn)公司以設(shè)立子公司的形式來專門經(jīng)營健康保險(xiǎn)。其優(yōu)勢為:由于已經(jīng)具備了相當(dāng)獨(dú)立的組織體系,且實(shí)行內(nèi)部的子公司化管理,因此,能夠充分調(diào)動(dòng)經(jīng)營者的積極性和主動(dòng)性,有利于健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營。同時(shí),可以充分共享保險(xiǎn)公司的現(xiàn)有資源;子公司在設(shè)立上前期投入較小,一般無需另行申報(bào)、獲取執(zhí)照,業(yè)務(wù)的開展可迅速達(dá)成。其不足表現(xiàn)在:子公司的組建需要一定的技術(shù)、人才、資金條件,有一定難度,同時(shí),需要與母公司協(xié)調(diào)關(guān)系,因此在經(jīng)營觀念上存在矛盾。

    (二)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司形式

    由保險(xiǎn)公司專門進(jìn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營的形式的優(yōu)勢在于:經(jīng)營者的積極性較高,可以使公司專心圍繞健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行經(jīng)營決策,徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附、從屬于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況,充分實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營,容易擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模,提高業(yè)務(wù)經(jīng)營質(zhì)量。而劣勢在于:無法分享其他保險(xiǎn)公司的資源,籌建成本較高,且經(jīng)營初期成本較大。依所有權(quán)形式的不同,健康保險(xiǎn)公司可以采取股份有限公司和相互保險(xiǎn)公司等組織形式。

    依股份有限公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司,其優(yōu)勢在于:其一,公司的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離,能夠建立起有效的激勵(lì)和約束機(jī)制,有利于提高經(jīng)營管理效率,并且由于同業(yè)競爭激烈,更能開發(fā)新險(xiǎn)種,并采用相適應(yīng)的新方法和新技術(shù)。其二,容易籌集巨額資金。健康保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)的拓展是以償付能力即自有資本為基礎(chǔ)的,必須保證有足夠的資本來源以支撐業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴(kuò)大。其三,股份有限公司的大規(guī)模經(jīng)營,降低了企業(yè)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn),且能夠通過上市進(jìn)一步實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和分散,符合健康保險(xiǎn)的經(jīng)營需要。其四,資金實(shí)力雄厚,便于網(wǎng)羅和培養(yǎng)人才,滿足健康保險(xiǎn)經(jīng)營的技術(shù)需要,如產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)選擇、分保安排、賠款處理等。其五,采取確定保費(fèi)制,使投保人保費(fèi)負(fù)擔(dān)確定,符合現(xiàn)代保險(xiǎn)的特征和投保人的需要,為業(yè)務(wù)的開展提供了便利。其劣勢在于:其一,業(yè)務(wù)經(jīng)營的利潤壓力大,因此,容易導(dǎo)致公司經(jīng)營的短視和短期行為,加大經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。其二,以盈利為目的,因此在承保限制上較多,不利于保護(hù)投保人利益。其三,不利于防范和控制道德風(fēng)險(xiǎn)。健康險(xiǎn)是道德風(fēng)險(xiǎn)頻發(fā)的業(yè)務(wù),據(jù)美國GAO的報(bào)告,健康保險(xiǎn)賠付金額的10%是保險(xiǎn)欺詐,而在我國,有關(guān)政府部門估計(jì)這一比例至少為30%.

    依相互保險(xiǎn)公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司,其優(yōu)勢在于:其一,相互保險(xiǎn)公司的投保人同時(shí)為保險(xiǎn)人,社員的利益也即被保險(xiǎn)人的利益,因此可以有效避免保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人的不當(dāng)經(jīng)營和被保險(xiǎn)人的欺詐行為,比較適用于健康保險(xiǎn)這種道德風(fēng)險(xiǎn)較大的業(yè)務(wù)。其二,保險(xiǎn)費(fèi)內(nèi)不包括預(yù)期利潤,所有資產(chǎn)和盈余皆用于被保險(xiǎn)人的福利和保障,保險(xiǎn)成本相對較低,保險(xiǎn)費(fèi)低廉,為經(jīng)濟(jì)條件相對較差的人們尋求健康保險(xiǎn)保障提供了機(jī)會(huì)。其三,投保人可以參與公司盈余部分的分配,有利于鼓勵(lì)投保人關(guān)心保險(xiǎn)經(jīng)營。其四,由于社員具有穩(wěn)定性的特征,因此公司較為注重長遠(yuǎn)利益,不易出現(xiàn)短期行為。其劣勢在于:其一,資金籌集不易,利用資本市場的能力有限。因此,在市場競爭中,與股份有限公司相比常處于不利地位。其二,保費(fèi)采用課賦制,如遇經(jīng)營不善,無法獲得足額的賠償。

    (三)合作性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織

    依合作社的形式建立的健康保險(xiǎn)組織,一般表現(xiàn)為生產(chǎn)者合作社,即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)人員組織起來,為大眾提供醫(yī)療與健康保險(xiǎn)服務(wù)。如美國的藍(lán)十字、藍(lán)盾和健康維護(hù)組織。其建立可采取多種形式,如社區(qū)團(tuán)體組織發(fā)起,由參保成員選出代表,組成理事會(huì)進(jìn)行管理,自辦醫(yī)院,雇傭醫(yī)生;由醫(yī)療保險(xiǎn)公司組織發(fā)起;由醫(yī)療服務(wù)提供者即醫(yī)生或醫(yī)院發(fā)起和管理。由于保險(xiǎn)人直接介入醫(yī)療服務(wù)過程,故使得傳統(tǒng)的商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營中的保險(xiǎn)公司、被保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的三角關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)(保險(xiǎn)公司)與被保人的雙向關(guān)系,使單純的事后賠付改變?yōu)榘A(yù)防保健、健康教育在內(nèi)的綜合經(jīng)營機(jī)制。其優(yōu)勢在于:其一,合作社屬于社團(tuán)法人,是非營利機(jī)構(gòu),故保費(fèi)較為低廉,能解決低收入階層的健康保險(xiǎn)保障問題,另外,在經(jīng)營中產(chǎn)生的利潤基本上用于為社員提供更好的醫(yī)療服務(wù),有助于政府全民保健社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn);其二,可以有效地防范供方風(fēng)險(xiǎn),有利于控制醫(yī)療費(fèi)用,提高利潤;其三,有助于減少逆選擇行為帶來的損失,防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,確保大多數(shù)被保險(xiǎn)人的正常利益;其四,投保人無需尋找醫(yī)療服務(wù)的提供者,且能夠獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。其劣勢在于:對被保險(xiǎn)人而言,醫(yī)療服務(wù)受限,選擇面變小;籌資能力弱,發(fā)展受到一定程度的限制。

    二、我國健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的選擇

    (一)我國現(xiàn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的分析[3][4]

    目前,我國人壽保險(xiǎn)公司全部開展了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù),其經(jīng)營形式主要有兩種類型:一是附加壽險(xiǎn)形式,這是健康保險(xiǎn)發(fā)展初期各家壽險(xiǎn)公司普遍采用的經(jīng)營形式。這種經(jīng)營形式下,保險(xiǎn)公司并沒有明確的健康險(xiǎn)經(jīng)營目標(biāo),開展健康險(xiǎn)主要是為了配合壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展,險(xiǎn)種多為壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的附加險(xiǎn),條款責(zé)任簡單,契約操作容易,風(fēng)險(xiǎn)管理上實(shí)行簡單控制。二是壽險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī),我國第一個(gè)健康保險(xiǎn)部于1996年7月在平安保險(xiǎn)公司成立,此后,中國人壽、泰康、太平洋保險(xiǎn)公司等也相繼成立健康保險(xiǎn)部,組建了專業(yè)化的健康保險(xiǎn)人才隊(duì)伍,初步實(shí)現(xiàn)了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的獨(dú)立運(yùn)作和專業(yè)化管理。但由于各公司對健康險(xiǎn)的認(rèn)識還沒有完全統(tǒng)一,健康險(xiǎn)盡管設(shè)立了健康保險(xiǎn)部,但不配備專業(yè)管理人員,不嚴(yán)格按照健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的現(xiàn)象屢有發(fā)生,因此一些公司的健康險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r不容樂觀。

    由于以上兩種經(jīng)營形式都在一定程度上將健康保險(xiǎn)定位于壽險(xiǎn)的從屬和輔助地位,以管理壽險(xiǎn)的方式來管理健康險(xiǎn),忽視了健康保險(xiǎn)的內(nèi)在特征,違背了其經(jīng)營規(guī)律,因此,都難以實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的健康持久發(fā)展。

    (二)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的選擇[5]

    由于各種健康保險(xiǎn)的經(jīng)營形式各具特點(diǎn),有利有弊,沒有普遍適用的健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式,因此我國健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的選擇應(yīng)注意:一方面,在不同的發(fā)展階段上,應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險(xiǎn)所面臨的內(nèi)外部條件選擇相應(yīng)的最佳經(jīng)營形式;另一方面,各種經(jīng)營形式并非一成不變,它們之間可以相互轉(zhuǎn)化以適應(yīng)健康保險(xiǎn)的發(fā)展需要。目前,我國健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的選擇應(yīng)采取的具體措施為:

    1.進(jìn)一步促進(jìn)現(xiàn)有保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營

    根據(jù)《保險(xiǎn)法》修正案,財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司也可以進(jìn)入商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域,因此,我國以后會(huì)存在人壽保險(xiǎn)公司以及財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司共同經(jīng)營健康保險(xiǎn)的狀況。由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)獨(dú)特的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性,因此要求進(jìn)行專業(yè)化的管理,即在數(shù)據(jù)的搜集和累積、產(chǎn)品定價(jià)、利潤核算、風(fēng)險(xiǎn)評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及醫(yī)院合作與管理、銷售方式等方面都應(yīng)該建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式,而這又必須以獨(dú)立的組織架構(gòu)和專業(yè)化的管理體系作保證。

篇5

[關(guān)鍵詞] 健康保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制

2006年9月1日施行的《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定：健康保險(xiǎn)涵蓋了疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)。國務(wù)院發(fā)展研究中心2003年底在全國50個(gè)城市開展的一項(xiàng)調(diào)查顯示，我國城市居民對健康保險(xiǎn)的預(yù)期需求高達(dá)76%，為人身保險(xiǎn)類產(chǎn)品的首選險(xiǎn)種。目前，我國健康保險(xiǎn)市場的潛在需求正在快速釋放，急驟上漲的醫(yī)療費(fèi)用已給社會(huì)和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，部分人甚至因病致貧。然而，在經(jīng)營健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司中，80%以上公司的賠付率超過80%，這直接導(dǎo)致很多保險(xiǎn)公司都不愿涉足商業(yè)健康保險(xiǎn)。我國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的現(xiàn)狀是：居民的消費(fèi)需求高漲，但卻無法獲得一份切實(shí)的醫(yī)療保障；保險(xiǎn)公司投資踴躍但卻難以從中獲利；而國家則面臨著醫(yī)療改革后的重大疾病無保障的難題。我國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場所面臨的困境，其原因可以歸結(jié)為健康保險(xiǎn)本身的復(fù)雜性、健康信息不對稱、醫(yī)療信息不對稱、資金運(yùn)作方式、供需脫節(jié)、醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)建設(shè)落后等因素。其中，因信息不對稱而產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)問題發(fā)生頻率最高，分布最廣，造成的損失最大，又最難以有效地規(guī)避，是導(dǎo)致商業(yè)健康保險(xiǎn)市場風(fēng)險(xiǎn)巨大的主要原因。如何從制度安排上建立起道德風(fēng)險(xiǎn)行為的約束機(jī)制，將道德風(fēng)險(xiǎn)控制在一個(gè)較為合理的水平是擺在健康保險(xiǎn)公司面前的一道難題。

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域中“道德風(fēng)險(xiǎn)”的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

道德風(fēng)險(xiǎn)(moral hazard)亦稱“敗德行為”，它可定義為：從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人，在最大限度地增進(jìn)自身效用時(shí)，做出不利于他人的行動(dòng)。近年來，這個(gè)術(shù)語已經(jīng)引伸到現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)生活中的諸多領(lǐng)域，成為微觀經(jīng)濟(jì)分析的一個(gè)重要概念，并且它已與道德本身沒有多大關(guān)系，泛指市場交易中的一方難以觀測或監(jiān)督另一方的行動(dòng)而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。道德風(fēng)險(xiǎn)源于人的機(jī)會(huì)主義傾向。按照威廉姆遜的定義，機(jī)會(huì)主義傾向指人們借助不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。機(jī)會(huì)主義行為有“事前”與“事后”之分，事前的機(jī)會(huì)主義被稱為“逆向選擇”，即在達(dá)成契約前，一方利用信息優(yōu)勢誘使另一方簽訂不利的契約。事后的機(jī)會(huì)主義被稱為“道德風(fēng)險(xiǎn)”。

從本質(zhì)上說，道德風(fēng)險(xiǎn)是經(jīng)濟(jì)外在性的表現(xiàn)形式。按照經(jīng)濟(jì)學(xué)的解釋，未被市場交易包括在內(nèi)的額外成本及收益，統(tǒng)稱為外在性，即市場交易價(jià)格沒有完全包含額外成本(如搜尋成本、談判成本、履約成本等)和額外收益(如廠商排污造成水及空氣污染，卻并沒有為此付出成本而受益)。外在性有消極與積極之分，負(fù)的外在性會(huì)導(dǎo)致市場失靈，即破壞了市場均衡或?qū)е率袌鼍獾牡托?。從?jīng)濟(jì)學(xué)的角度，道德風(fēng)險(xiǎn)是指由于合同的不完全性，使得負(fù)有責(zé)任的一方當(dāng)事人并不承擔(dān)其經(jīng)濟(jì)行為帶來的不利后果，同時(shí)亦不享受其行為帶來的收益。合同的不完全性，直接導(dǎo)致了雙方當(dāng)事人的效用沖突，從而發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)，即享受利益的一方并沒有為此付出成本，而付出成本方在某種程度上并未享受應(yīng)得利益，此時(shí)交易價(jià)格非均衡，產(chǎn)生了消極外在性。在保險(xiǎn)領(lǐng)域，投保人投保后，認(rèn)為已將保險(xiǎn)標(biāo)的面臨的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人，這種“高枕無憂”的心理放松了對標(biāo)的物可能遭受風(fēng)險(xiǎn)的防范，從而引發(fā)了道德風(fēng)險(xiǎn)，增加了保險(xiǎn)人的賠償機(jī)會(huì)和賠償數(shù)額。如果沒有保險(xiǎn)人的介人，被保險(xiǎn)人或投保人作為標(biāo)的物風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)者，則一定會(huì)支付部分費(fèi)用用于風(fēng)險(xiǎn)的防范與化解，這無疑會(huì)降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的概率和損失程度。此時(shí)，從全社會(huì)的角度來看，用于防災(zāi)的邊際費(fèi)用恰恰等于保險(xiǎn)標(biāo)的邊際損失的降低幅度，道德風(fēng)險(xiǎn)也就不存在了。對于以上兩種情形(即被保險(xiǎn)人為防范風(fēng)險(xiǎn)付一定成本和不付成本)損失概率及損失程度的差額部分，保險(xiǎn)人為此多支付了成本費(fèi)用，該費(fèi)用并沒有在保險(xiǎn)商品價(jià)格――保費(fèi)中予以體現(xiàn)；而被保險(xiǎn)人或投保人卻能夠白搭保險(xiǎn)人付成本之“便車”，從而產(chǎn)生了消極的外在性。在全額投保的情形之下，保險(xiǎn)人更是無法評價(jià)投保人的防范措施與效果，缺乏激勵(lì)機(jī)制的均衡保費(fèi)無法反映出投保人為防范風(fēng)險(xiǎn)所做出的努力,也不利于投保人強(qiáng)化預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)機(jī)。在健康保險(xiǎn)市場上，保險(xiǎn)公司在患者健康信息和醫(yī)療信息掌握上處于明顯的劣勢，患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于自身的利益而“醫(yī)患共謀”損害保險(xiǎn)公司的利益。這種道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致了對醫(yī)療資源的過度消耗，即醫(yī)療服務(wù)帶來的邊際收益低于其邊際成本，使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用脫離它所提供的醫(yī)療保障水平而不受約束地節(jié)節(jié)攀升，社會(huì)有關(guān)方面將承擔(dān)巨額的與所維持的健康水平不相稱的醫(yī)療費(fèi)用，占用了本可以用于其他方面的稀缺資源。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)和影響

從需方角度，健康保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)有兩種表現(xiàn)形式，其一，被保險(xiǎn)者不再積極預(yù)防疾病。良好的生活習(xí)慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)和自我保健行為可以預(yù)防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。但由于購買保險(xiǎn)減少了個(gè)人防范風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)力，從而改變疾病發(fā)生的概率，這稱作“事前道德風(fēng)險(xiǎn)”。其二，被保險(xiǎn)者的過度消費(fèi)。疾病發(fā)生后人們往往選擇昂貴的治療方案，這稱為“事后道德風(fēng)險(xiǎn)”。

從供方角度，醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求，誘導(dǎo)需求指醫(yī)療服務(wù)提供方利用其信息優(yōu)勢誘導(dǎo)患者接受過度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有誘導(dǎo)需求的內(nèi)在動(dòng)力，因?yàn)樗麄兊氖杖肱c醫(yī)療費(fèi)用的高低成正相關(guān)關(guān)系；醫(yī)生又具有誘導(dǎo)需求的能力，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)中存在著嚴(yán)重的信息不對稱，醫(yī)療服務(wù)是一種專家服務(wù)，具有供方信息壟斷風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生對疾病嚴(yán)重程度、治療手段的有效性、醫(yī)療服務(wù)的適度性等信息更為了解。而被保險(xiǎn)人由于缺乏醫(yī)學(xué)知識和對疾病的恐懼心理對醫(yī)生往往持服從態(tài)度，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不直接參與診療過程，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為更缺乏了解。在這種情況下，兼具服務(wù)建議者和服務(wù)提供者雙重身份的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以很方便地實(shí)施誘導(dǎo)需求。

除此之外，一些商業(yè)保險(xiǎn)公司也存在道德風(fēng)險(xiǎn)，如升高參保門檻，以挑選患病概率較低的參保者；或是規(guī)定嚴(yán)格的賠付條件，來增加參保者索賠的難度。這此都是為了降低賠付概率，增加盈余。不過，相對來說健康保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)主要存在于供方和需方。

在市場經(jīng)濟(jì)條件下，商業(yè)健康保險(xiǎn)的各參與主體都從各自的利益出發(fā)，采取相應(yīng)的行為達(dá)到頂期的目的。由于道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，使得對醫(yī)療商品的需求扭曲，造成資源的浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用的過快增長以及社會(huì)福利的損失。此外，道德風(fēng)險(xiǎn)降低了社會(huì)誠信水平，惡化了醫(yī)患關(guān)系，增加了人際交往與社會(huì)運(yùn)作的總成本。

三、商業(yè)健康保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制

1.加強(qiáng)需方道德風(fēng)險(xiǎn)控制

需方的道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生額外的醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

(1)設(shè)置起付線

設(shè)置起付線即投保人在患病時(shí)先自付一定的費(fèi)用，當(dāng)費(fèi)用超出一定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，超過部分由保險(xiǎn)公司支付。從醫(yī)療費(fèi)用的分布上看，一年內(nèi)發(fā)生小額醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人占較大比例，僅有較少比例的人花費(fèi)較高的醫(yī)療費(fèi)。自付小額醫(yī)療費(fèi)，對于個(gè)人而言并沒有增加很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但累積起來對保險(xiǎn)公司卻是一筆不小的支出。因此，設(shè)置起付線可使保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療費(fèi)用的成本減少，降低賠付審核時(shí)的管理費(fèi)用；另一方面可以抑制一部分被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求，從而降低健康保險(xiǎn)的支付。

(2)設(shè)置共保條款

共保條款要求投保人按一定比例支付醫(yī)療費(fèi)用，超過比例部分才由保險(xiǎn)公司賠付。共保條款使得被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)公司都承擔(dān)了一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，在共保條款下，額外醫(yī)療服務(wù)不再是免費(fèi)的午餐，被保險(xiǎn)人要承擔(dān)額外醫(yī)療服務(wù)的部分成本。所以，被保險(xiǎn)人有減少額外醫(yī)療保健服務(wù)的激勵(lì)。

(3)實(shí)施保單限額

由于一些疾病治療費(fèi)用非常高，而且很難估測該疾病最終的花費(fèi)，為了降低道德風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)保單通常采取規(guī)定上限來限定保險(xiǎn)的總額。該辦法是對被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用或服務(wù)量設(shè)立封頂線，限額以內(nèi)的由保險(xiǎn)公司支付，限額以外的部分由被保險(xiǎn)人自己支付。這樣做雖然可以降低投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)，但不適合大病和重病患者。

2.加強(qiáng)供方道德風(fēng)險(xiǎn)控制

商業(yè)健康保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)不僅和患者(需方)的消費(fèi)行為有關(guān)，還和醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)(供方)的行為有關(guān)。醫(yī)生掌握著疾病和治療方面的專業(yè)知識，多數(shù)情況下，病人將醫(yī)生作為醫(yī)學(xué)權(quán)威而完全遵從醫(yī)生的決定，醫(yī)生對醫(yī)療保健費(fèi)用的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于患者，且患者過度消費(fèi)也必須通過醫(yī)生的配合才能實(shí)現(xiàn)。因此，從這個(gè)意義上來講，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為來控制道德風(fēng)險(xiǎn)更為關(guān)鍵。

(1)改革保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式

目前，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的費(fèi)用結(jié)算主要還是采用按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)制，這種付費(fèi)方式使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與提供的服務(wù)量直接相關(guān)，不滿足激勵(lì)相容約束下健康保險(xiǎn)公司的效用最大化，極易誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向被保險(xiǎn)人提供過度的醫(yī)療保健服務(wù)。要防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)，必須改變醫(yī)療費(fèi)用的償付方式。而預(yù)付制的費(fèi)用支付方式可以切斷醫(yī)院收入與其提供的服務(wù)量之間的直接聯(lián)系，促進(jìn)醫(yī)院從自身利益出發(fā)主動(dòng)進(jìn)行費(fèi)用控制，促使其更有效地利用醫(yī)療資源，能在一定程度上遏制醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生和蔓延。

(2)建立對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的監(jiān)督與評估機(jī)制。首先，注重患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的評價(jià)，因?yàn)榛颊呤轻t(yī)療服務(wù)的直接對象，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、價(jià)格和行為表現(xiàn)最有發(fā)言權(quán)。其次，接受社會(huì)監(jiān)督。建立醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、價(jià)格公開制度；衛(wèi)生行政部門設(shè)立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督電話，定期向社會(huì)公布各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)效率和價(jià)格信息。保險(xiǎn)人應(yīng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)生信息庫，選擇信譽(yù)級別高、服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生簽訂服務(wù)合同。

3.提高保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)內(nèi)控水平

健康保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)存在于保險(xiǎn)經(jīng)營的各個(gè)環(huán)節(jié)，因此，除了加強(qiáng)對需方、供方道德風(fēng)險(xiǎn)控制之外，保險(xiǎn)公司必須從自身的技術(shù)和管理上加強(qiáng)對健康保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范。

(1)信息管理系統(tǒng)的建立是健康險(xiǎn)內(nèi)部控制必不可少的重要手段。建立信息管理系統(tǒng)不僅要能處理全部健康險(xiǎn)保單的核保、核賠管理，同時(shí)還要具備強(qiáng)大的統(tǒng)計(jì)分析功能，通過信息技術(shù)平臺建立疾病、手術(shù)、藥品和檢查等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫，并對所擁有的被保險(xiǎn)人的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和統(tǒng)計(jì)分析。通過信息管理系統(tǒng)，保險(xiǎn)公司可以了解健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)行的全過程，從而能夠有針對性地采取預(yù)防措施，防范被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。

(2)健康保險(xiǎn)的市場定位、風(fēng)險(xiǎn)評估、保險(xiǎn)類型的設(shè)計(jì)和保障范圍的確定均是專業(yè)性很強(qiáng)的經(jīng)營項(xiàng)目，建立一支由掌握保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)、法律等知識的復(fù)合型人才組成的專業(yè)隊(duì)伍，是提高健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)內(nèi)控水平、控制道德風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵所在。

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關(guān)鍵詞 商業(yè)健康保險(xiǎn) 產(chǎn)品需求 對數(shù)多元回歸

一、引言

改革開放以來，中國經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)快速發(fā)展，隨之而來的人口老齡化、城鎮(zhèn)化、市民生活方式的改變，使得民眾個(gè)性化和多樣化的健康需求快速增長。但是，與之對應(yīng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展相對滯后，與國際成熟保險(xiǎn)市場相比，我國商業(yè)健康產(chǎn)業(yè)正處于初級階段。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)在總保費(fèi)的占比中不足7%，而成熟市場一般在20%-30%。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要組成部分，伴隨著老齡化、城鎮(zhèn)化、中產(chǎn)和富裕階層的產(chǎn)生、國家政策的支持、醫(yī)保覆蓋范圍不足等客觀因素，將會(huì)很快迎來快速發(fā)展的黃金機(jī)遇期。從國內(nèi)研究的情形來看，如王磊（2006）運(yùn)用含滯后項(xiàng)的自然對數(shù)多元線性回歸研究了北京市壽險(xiǎn)的需求狀況，發(fā)現(xiàn)各因素對壽險(xiǎn)需求的影響方式和影響程度的大??；張連勤（2008）通過對數(shù)多元回歸以及聚類分析，對青島市人身保險(xiǎn)需求作出了實(shí)證分析。然而，筆者認(rèn)為學(xué)者的研究中還存在著有待改進(jìn)的地方。一是人身保險(xiǎn)包括健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)和壽險(xiǎn)，三者需求狀況模式存在著較大差異，混為一個(gè)獨(dú)立群體研究，使得分析的結(jié)果缺乏針對性；二是指標(biāo)的選取方面缺乏一個(gè)統(tǒng)一的思路，指標(biāo)選取帶有隨機(jī)性。本文將以北京市商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求現(xiàn)狀為例，通過PEST分析影響商業(yè)健康保險(xiǎn)需求的系列因素，并基于對數(shù)多元回歸模型的實(shí)證檢驗(yàn)作出相應(yīng)的政策建議。

二、PEST分析影響北京市健康保險(xiǎn)產(chǎn)品需求的因素

保險(xiǎn)需求是指在特定的歷史時(shí)期內(nèi)，社會(huì)組織和個(gè)人對保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)保障的需要量。顧名思義，本文所研究的商業(yè)健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品需求是指近十年里，社會(huì)組織和個(gè)人對商業(yè)健康保險(xiǎn)的需要量。筆者使用PEST分析方法對影響北京市商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品需求的因素進(jìn)行定性分析。

（一）政策

從2002年保監(jiān)會(huì)的《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見》，到2014年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》再到2015年聯(lián)合財(cái)政部的《關(guān)于實(shí)施商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策試點(diǎn)的通知》，我國健康保險(xiǎn)法律法規(guī)從無到有，從逐步規(guī)范到逐漸完善，涵蓋領(lǐng)域逐步推廣，監(jiān)管主體逐步增多。相應(yīng)政策的日益完善規(guī)范了商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的良性發(fā)展，對激發(fā)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品需求有著明顯的正外部效應(yīng)。

（二）經(jīng)濟(jì)

一是居民人均可支配收入水平。構(gòu)成健康保險(xiǎn)有效需求的基本條件是具有足夠的支付能力，而居民可支配收入水平是商業(yè)健康保險(xiǎn)潛在需要形成現(xiàn)實(shí)需求的決定因素；二是利率水平。利率水平越低，對商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求越大。2015年央行五次降低貸款和存款基準(zhǔn)利率，五次降低存款準(zhǔn)備金率，試圖通過降低利率水平擴(kuò)大內(nèi)需，促進(jìn)消費(fèi)；三是通貨膨脹，即CPI來表示。一般硭擔(dān)通貨膨脹水平越高，對商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求越?。凰氖潜ｋU(xiǎn)公司的發(fā)展水平。保險(xiǎn)組織形式、保險(xiǎn)公司數(shù)目、保險(xiǎn)資金運(yùn)用渠道均向市場化發(fā)展。保險(xiǎn)市場的結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)從寡頭市場向壟斷競爭市場轉(zhuǎn)變的趨勢，在北京地區(qū)尤為明顯。

（三）社會(huì)

一是社會(huì)保險(xiǎn)的發(fā)展程度。一方面，社會(huì)保險(xiǎn)的發(fā)展程度對健康保險(xiǎn)產(chǎn)品有一定的替代效應(yīng)；另一方面，社會(huì)保障對健康保險(xiǎn)需求產(chǎn)生一定的收入效應(yīng)。二是家庭結(jié)構(gòu)。從社會(huì)發(fā)展來看，我國人口老齡化進(jìn)程加快，社會(huì)的撫養(yǎng)率升高，二孩政策全面放開，家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，養(yǎng)老和醫(yī)療保障不足的矛盾凸顯，商業(yè)保險(xiǎn)在社會(huì)保障體系中的作用不斷提升，對商業(yè)保險(xiǎn)特別是健康保險(xiǎn)的需求理應(yīng)顯著增大。

（四）技術(shù)

互聯(lián)網(wǎng)幾乎滲入保險(xiǎn)公司各個(gè)階段，從承保端的產(chǎn)品開發(fā)推廣上市到投資端的資金收發(fā)，都有互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的身影，極大降低了保險(xiǎn)公司的運(yùn)營成本，完善了保險(xiǎn)公司的經(jīng)營模式。

三、對數(shù)多元線性回歸模型的實(shí)證檢驗(yàn)

（一）變量選擇與模型假設(shè)

通過前面的分析，影響健康保險(xiǎn)需求的因素有很多，但是由于無法量化或者數(shù)據(jù)無法取得，并不是所有的影響因素均作為模型的解釋變量進(jìn)行分析。為了便于操作，在實(shí)證分析中，筆者選取了重要的、易于獲得數(shù)據(jù)、易于量化的因素作為模型的解釋變量，具體如下。

被解釋變量Y：健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入替代有效需求

解釋變量X：居民可支配收入（元）用X1表示；常住人口家庭規(guī)模（人/戶）用X2表示；居民消費(fèi)者價(jià)格指數(shù)（以上年價(jià)格為100）用X3表示；社保指標(biāo)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金參保人員（萬人）用X4表示；保險(xiǎn)市場結(jié)構(gòu)指標(biāo)用X5表示，即保險(xiǎn)產(chǎn)品供給市場的集中度CR3來表示；政策指標(biāo)用X6表示，作為虛擬變量，反映政策紅利這個(gè)定性因素所帶來的保險(xiǎn)需求變化。X6=1，表示存在政策利好；X6=0，反映不存在政策利好。

（二）數(shù)據(jù)及模型選取

使用2006～2015共10年的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)來源于《中國保險(xiǎn)年鑒》以及《北京統(tǒng)計(jì)年鑒》。自然對數(shù)多元線性回歸模型被廣泛應(yīng)用于健康險(xiǎn)需求函數(shù)的估計(jì)，不僅可以將估計(jì)系數(shù)解釋彈性，而且對各變量取對數(shù)可以消除趨勢變化的影響及各變量的量綱問題。

（三）模型搭建

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關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)　社會(huì)保障　中國

人生一世，最寶貴的是生命，但沒有健康，其他的又何從談起呢?健康保險(xiǎn)在中國該如何發(fā)展，成為每個(gè)人思考的問題。筆者針對當(dāng)前中國健康保險(xiǎn)市場存在的主要問題提出了發(fā)展健康險(xiǎn)的一些建議。

    一、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)存在的問題

    近年來，我國的保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展迅速，保費(fèi)收人以超過30%的速度增長。與此相反，商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)從建國到醫(yī)療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態(tài)，在醫(yī)療改革之后，才開始緩慢發(fā)展，但總體水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于廣大群眾的需求?？偟膩碚f，我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)主要存在以下幾個(gè)問題:

1.健康保險(xiǎn)品種單一，覆蓋面窄

2003年7月18日，由中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)起草的《健康保險(xiǎn)管理暫行辦法))(草擬)的討論稿中寫到:“健康保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，使被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償或給付的一種保險(xiǎn)。”這在中國是首次對健康保險(xiǎn)的概念和業(yè)務(wù)范圍作出了明確的規(guī)定。文件中還寫到:“健康保險(xiǎn)具體包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收人損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)。”目前在中國保險(xiǎn)市場上健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的種類主要包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)，而失能收人損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)在國內(nèi)保險(xiǎn)市場上幾乎還是空白。

    用工制度改革后，公費(fèi)醫(yī)療面日益窄小，個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用的群體范圍擴(kuò)大，同時(shí)對醫(yī)院有關(guān)數(shù)據(jù)和全社會(huì)的患病的概率難以掌握，給保險(xiǎn)費(fèi)率的精確計(jì)算帶來一定的難度。此外，藥品的價(jià)格普遍較高，隨著醫(yī)藥科學(xué)的不斷進(jìn)步，檢測手段日益改進(jìn)，帶來昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，使商業(yè)保險(xiǎn)望而卻步。盡管這幾年保險(xiǎn)公司也推出了不少新險(xiǎn)種，但也只限在重大疾病，對覆蓋面較大的疾病險(xiǎn)種還顯得蒼白無力。另外，因?yàn)橹袊娜丝诶淆g化問題日益嚴(yán)重及中國的家庭結(jié)構(gòu)倒置，護(hù)理保險(xiǎn)在中國的發(fā)展前景非常好，但要發(fā)展起來仍需要相當(dāng)長的時(shí)間;而對于失能收入損失保險(xiǎn)，是一個(gè)全新的領(lǐng)域，大部分業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為在現(xiàn)階段中國發(fā)展這種險(xiǎn)種的難度很大，主要障礙是缺乏社會(huì)誠信體系，保險(xiǎn)公司很難控制風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，2003年1—7月份，我國健康保險(xiǎn)保費(fèi)收人148億元，只占到同期壽險(xiǎn)保費(fèi)收人的8 . 9 % ; 2000年我國衛(wèi)生總費(fèi)用4764億元，商業(yè)保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)賠付額為12.9億元，僅占全國衛(wèi)生總費(fèi)用支出的0. 2%，我國健康保險(xiǎn)覆蓋面之窄是顯而易見的。

    2.沒有專門經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司

    首先，從法律規(guī)定上看，沒有明確界定健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的性質(zhì)。2003年1月1日實(shí)施的修改后的《保險(xiǎn)法》規(guī)定:“同一保險(xiǎn)人不得同時(shí)兼營財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù);但是，經(jīng)營財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司經(jīng)保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)核定，可以經(jīng)營短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)?！边@一規(guī)定改變了原來健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)只能由人身保險(xiǎn)公司經(jīng)營的局面，在一定程度上承認(rèn)了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的差異。但是保險(xiǎn)法第九十二條第一款又規(guī)定:“人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)?！蔽覈侗ｋU(xiǎn)法》仍將健康保險(xiǎn)歸為人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的一些基本原則如補(bǔ)償原則、代位原則和分?jǐn)傇瓌t在法律上仍不適用于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但實(shí)際上，健康保險(xiǎn)區(qū)別于壽險(xiǎn)，它比壽險(xiǎn)更復(fù)雜，在理賠、定價(jià)、受益等方面要考慮的因素較多，而在某些方面卻與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有相似之處。

    其次，從國內(nèi)經(jīng)營情況看，目前經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司，大都是經(jīng)營壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司，由于對健康保險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)、精算方法、管理技術(shù)、服務(wù)內(nèi)容等方面與壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的差異性認(rèn)識不足，從而在經(jīng)營行為上表現(xiàn)出對不同人群的健康保險(xiǎn)需求缺乏認(rèn)真研究，不下功夫開發(fā)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)，不注重建立健康保險(xiǎn)的管理體系和專業(yè)人才隊(duì)伍，而是沿用壽險(xiǎn)的經(jīng)營模式和方法在經(jīng)營健康保險(xiǎn)，在與醫(yī)院的合作和管理方面更是缺乏創(chuàng)新。從發(fā)達(dá)國家的保險(xiǎn)經(jīng)營上看，壽險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)不能或很少混業(yè)經(jīng)營，有的國家將健康保險(xiǎn)劃為保險(xiǎn)業(yè)的第三產(chǎn)業(yè)，在經(jīng)營中與壽險(xiǎn)和財(cái)險(xiǎn)都區(qū)別開來，在精算上要考慮健康保險(xiǎn)的長期和短期收益、穩(wěn)定及波動(dòng)程度，還有設(shè)計(jì)的復(fù)雜程度。因此，健康保險(xiǎn)是一個(gè)專業(yè)性很強(qiáng)的獨(dú)特領(lǐng)域，應(yīng)有專門的健康保險(xiǎn)公司來獨(dú)立經(jīng)營。

    3.缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)管控體系

    長期以來，由于公費(fèi)醫(yī)療、勞保制度的存在，“病人看病，家屬、醫(yī)生搭車，國家買單”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保險(xiǎn)人很難被帶進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)的消費(fèi)中來。在這種情況下，被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者成為擁有共同利益的行為主體，使得保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制很是被動(dòng)。在健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間存在著最明顯的信息不對稱，被保險(xiǎn)人對自己身體健康狀況的了解往往比保險(xiǎn)人更加全面，患有疾病的人比健康的人更加容易購買健康保險(xiǎn)，這樣就會(huì)產(chǎn)生逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司在核保時(shí)稍有疏忽，就有可能引起非常嚴(yán)重的后果。

    另外，投保人和被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)也經(jīng)常在健康保險(xiǎn)中出現(xiàn)，尤其是在重大疾病保險(xiǎn)中，更有甚者，被保險(xiǎn)人與醫(yī)生串通一氣共同來欺騙保險(xiǎn)公司以詐取巨額保險(xiǎn)金。同時(shí)由于缺乏對疾病的專業(yè)知識和醫(yī)療技術(shù)壁壘的存在，患者只能被動(dòng)地接受醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)，而作為理性經(jīng)濟(jì)人的醫(yī)生，往往做出更合乎自身利益的選擇，提供過度的醫(yī)療服務(wù)。這樣肯定會(huì)導(dǎo)致不必要的高額檢查項(xiàng)目、大處方的出現(xiàn)，而且，由于醫(yī)療服務(wù)在我國已有多年的發(fā)展歷史，醫(yī)療服務(wù)提供者在機(jī)構(gòu)和技術(shù)上的發(fā)展相對于商業(yè)保險(xiǎn)來講遠(yuǎn)遠(yuǎn)超前，醫(yī)院有對醫(yī)療消費(fèi)抉擇的壟斷權(quán)，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司很難介入到醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中，對醫(yī)療費(fèi)用加以監(jiān)督和限制。

    4.商業(yè)健康保險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保障中的地位不明確，社會(huì)大眾對商業(yè)健康保險(xiǎn)的認(rèn)識還存在一定的偏差，風(fēng)險(xiǎn)防范意識和健康保障意識還不強(qiáng)。

篇8

[關(guān)鍵詞]商業(yè)健康保險(xiǎn)，企業(yè)制度安排，生產(chǎn)要素，產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈，組織職能

一、健康保險(xiǎn)企業(yè)的生產(chǎn)要素

健康保險(xiǎn)企業(yè)是一個(gè)特殊的金融服務(wù)機(jī)構(gòu)，其生產(chǎn)要素不同于其他行業(yè)，生產(chǎn)要素中的資本、勞動(dòng)力和生產(chǎn)工具的內(nèi)涵具有自己的特點(diǎn)。

(一)資本

資本是所有企業(yè)最重要的生產(chǎn)要素，特別是在金融企業(yè)，資本的作用和地位是不可替代的。按照《保險(xiǎn)法》和《公司法》規(guī)定，保險(xiǎn)企業(yè)的資本是指“保險(xiǎn)公司注冊資本最低限額必須為實(shí)繳貨幣資本”。

(二)勞動(dòng)力

勞動(dòng)力是企業(yè)生產(chǎn)要素中核心的部分，最具主觀能動(dòng)性的部分。具體包括兩個(gè)方面：一是具備專業(yè)技術(shù)的管理人員，主要有精算、核保、理賠、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等專業(yè)技術(shù)人員，他們?yōu)榱似髽I(yè)的生產(chǎn)目的而投人才智和體力，分布在不同崗位和層級。二是負(fù)責(zé)銷售服務(wù)人員，主要有人、經(jīng)紀(jì)人、公估人和其他中介服務(wù)人員(審計(jì)、法律、財(cái)務(wù)、稅務(wù)等)，他們主要負(fù)責(zé)企業(yè)的銷售和服務(wù)工作。

(三)生產(chǎn)工具

生產(chǎn)工具在健康保險(xiǎn)企業(yè)中，可以分為“硬件”和“軟件”兩個(gè)部分，兩者結(jié)合起來，為健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)提供重要的技術(shù)支持平臺和作業(yè)保障。硬件部分，指的是計(jì)算機(jī)信息支持平臺方面的要素，包括計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)、各種數(shù)據(jù)庫、編碼程序、保單(保險(xiǎn)產(chǎn)品的信息載體)。軟件部分，指的是與硬件部分配套的專業(yè)技術(shù)和作業(yè)流程，包括產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算統(tǒng)計(jì)、核保核賠、風(fēng)險(xiǎn)控制、醫(yī)務(wù)管理、健康管理、投資操作等。

現(xiàn)代企業(yè)的目的是進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營創(chuàng)造價(jià)值，要達(dá)到這個(gè)目的，就要對企業(yè)的生產(chǎn)要素進(jìn)行合理的組合，也就是進(jìn)行資源配置。同樣，健康保險(xiǎn)企業(yè)的資源配置就是對生產(chǎn)要素進(jìn)行合理的組合，組合的標(biāo)準(zhǔn)是企業(yè)價(jià)值最大化。

制度均衡理論告訴我們，制度均衡安排的前提條件就是要素資源配置最優(yōu)，達(dá)到交易成本最小、凈效益最大的資源配置?！币簿褪沁_(dá)到資源配置的“帕雷托最優(yōu)”，當(dāng)企業(yè)達(dá)到這種狀態(tài)時(shí)，制度的選擇主體對此時(shí)的制度安排和制度結(jié)構(gòu)表現(xiàn)出一種滿足狀態(tài)或滿意狀態(tài)，也就是達(dá)到了制度均衡狀態(tài)。那么，就健康保險(xiǎn)企業(yè)內(nèi)部而言，主要是通過要素的合理配置和價(jià)值鏈的延伸實(shí)現(xiàn)交易成本最小、凈效益最大，從而達(dá)到制度均衡。

健康保險(xiǎn)是專業(yè)技術(shù)密集的要素配置，我們把前文提到的健康保險(xiǎn)企業(yè)的資本、勞動(dòng)力和生產(chǎn)工具三大要素歸納為五大類：資本、專業(yè)技術(shù)管理人員、經(jīng)紀(jì)銷售服務(wù)人員、計(jì)算機(jī)信息支持平臺(包括數(shù)據(jù)庫)、專業(yè)技術(shù)作業(yè)流程。

健康保險(xiǎn)公司是金融企業(yè)，資本是最重要的要素，這與其他金融行業(yè)的特點(diǎn)是一致的。健康保險(xiǎn)公司同時(shí)又是專業(yè)性很強(qiáng)的服務(wù)性行業(yè)，特別是產(chǎn)品精算、風(fēng)險(xiǎn)控制和醫(yī)療服務(wù)方面，是個(gè)專業(yè)知識和技術(shù)密集型的企業(yè)。

根據(jù)德國著名保險(xiǎn)專家d.法尼在《保險(xiǎn)企業(yè)管理學(xué)》的分析，保險(xiǎn)產(chǎn)品作為經(jīng)過要素投入和要素組合過程產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)物品，是提供給被保險(xiǎn)人使用的保險(xiǎn)保障。保險(xiǎn)產(chǎn)品是無形的，它在法律上是通過保險(xiǎn)合同，實(shí)際上是通過信息載體被記錄并儲存。正因?yàn)槿绱?，生產(chǎn)要素的選擇、使用和組合也有其獨(dú)特之處。尤其是無形的生產(chǎn)要素，如員工的勞動(dòng)和信息，專業(yè)人員的技術(shù)和知識，在整個(gè)要素的投人中所占比例很高。*

鑒于健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的特殊性，健康保險(xiǎn)公司的生產(chǎn)要素中，專業(yè)技術(shù)管理人員、專業(yè)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)控制流程和計(jì)算機(jī)信息支持平臺，這三大要素的地位和作用顯得尤為重要，由此形成的企業(yè)價(jià)值鏈的意義也非同一般。

二、健康保險(xiǎn)企業(yè)的價(jià)值鏈分析

(一)健康保險(xiǎn)的價(jià)值鏈分析

與人身保險(xiǎn)的利潤來源相比，健康保險(xiǎn)的利源是“三差”中的“兩差”(費(fèi)差和利差)，其特殊性表現(xiàn)在兩方面：

1.疾病發(fā)生率(morbidity)

健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)是根據(jù)“疾病發(fā)生率”確定的，而不是根據(jù)人身保險(xiǎn)的“死亡發(fā)生率”(morbidity)確定的。當(dāng)保險(xiǎn)公司實(shí)際的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低于預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，即實(shí)際疾病發(fā)生人數(shù)比預(yù)定疾病發(fā)生人數(shù)少時(shí)就會(huì)產(chǎn)生盈余，這是健康保險(xiǎn)公司最核心的利潤來源，也是區(qū)別于其他行業(yè)利潤來源特質(zhì)。在本文中，我們把由此帶來的盈虧稱為風(fēng)險(xiǎn)控制盈虧(下同，略)。人身保險(xiǎn)的死亡率，在一段時(shí)間內(nèi)可以保持相對的穩(wěn)定，而健康保險(xiǎn)的疾病發(fā)生率缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，同時(shí)疾病發(fā)生率往往受到現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和人們的生活、飲食習(xí)慣的很大影響。

2.管理服務(wù)收益

通過延伸管理服務(wù)、延伸價(jià)值鏈帶來的收益。借鑒國際上通行的管理式醫(yī)療(managed care)和健康管理經(jīng)驗(yàn)，對醫(yī)療服務(wù)的過程進(jìn)行必要的監(jiān)測，改革醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償方式，建立與醫(yī)療提供方風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利潤共享的機(jī)制，建立廣泛的醫(yī)療提供方網(wǎng)絡(luò)，采用病種管理、病例管理和診療信息管理等措施有效地控制風(fēng)險(xiǎn)。通過以上新型的管理服務(wù)和實(shí)踐，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低成本，增加價(jià)值。

(二)健康保險(xiǎn)的價(jià)值鏈延伸

健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新之處在于借鑒國際成功的健康管理經(jīng)驗(yàn)，通過對醫(yī)療提供方的管理，為客戶提供新的服務(wù)，一方面有效控制風(fēng)險(xiǎn)，降低成本，另一方面，豐富了客戶服務(wù)的內(nèi)容，為客戶提供了附加價(jià)值，這樣，既延伸了金融服務(wù)，更重要的是延伸了健康保險(xiǎn)的價(jià)值鏈，為健康保險(xiǎn)提供了新的價(jià)值來源。

1.采用新型的風(fēng)險(xiǎn)控制模式

健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)控制是個(gè)國際性的難題，運(yùn)用傳統(tǒng)人身保險(xiǎn)的核保核賠技術(shù)流程已經(jīng)不足以控制風(fēng)險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)與壽險(xiǎn)存在巨大的差異，健康保險(xiǎn)在承保前的客戶信息調(diào)查、產(chǎn)品定價(jià)、理賠服務(wù)(包括金額、頻度)、風(fēng)險(xiǎn)控制(包括事前、事中、事后)、醫(yī)療提供方的管理(約束誘導(dǎo)需求、控制醫(yī)療過度消費(fèi))、客戶的道德風(fēng)險(xiǎn)控制等方面有自己獨(dú)特的流程。近幾十年來，以美國為代表的國際健康保健組織，采用延伸傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)控制和服務(wù)流程的方式，在醫(yī)務(wù)管理和健康管理方面積累了很多有效的經(jīng)驗(yàn)。例如在醫(yī)療服務(wù)控制過程方面，采用醫(yī)療服務(wù)使用檢測和審查、第二外科醫(yī)生手術(shù)意見；在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的補(bǔ)償方式上，采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按診斷相關(guān)分類付費(fèi)等；與醫(yī)療提供方建立無賠款優(yōu)惠和利潤分享機(jī)制；特別是管理式醫(yī)療，大大降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，通過建立選擇性的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、主管醫(yī)師的“看門人”制度、病例管理、網(wǎng)絡(luò)化的信息管理、醫(yī)療代碼制度對醫(yī)療服務(wù)提供者的考評等，取得了很好的效果。

2.創(chuàng)造健康保險(xiǎn)的“三贏”局面

中國的健康保險(xiǎn)行業(yè)也要借鑒國際上比較先進(jìn)有效的健康保險(xiǎn)的管理經(jīng)驗(yàn)，更多地為客戶提供持續(xù)的新型的健康管理和服務(wù)，創(chuàng)造新的價(jià)值鏈。只有實(shí)施執(zhí)行這些必要環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施，才有可能抑制醫(yī)療提供方的誘導(dǎo)需求，避免過度醫(yī)療和醫(yī)療不足，達(dá)到醫(yī)療資源使用效率的最大化、客戶收益的最大化、保險(xiǎn)公司的效益最大化的“三贏”局面。

三、健康保險(xiǎn)企業(yè)組織制度安排

(一)組織職能與現(xiàn)存的制度形式

根據(jù)中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)制定的《健康保險(xiǎn)管理辦法》(草案)，保險(xiǎn)公司從事健康保險(xiǎn)活動(dòng)應(yīng)當(dāng)具備以下職能和條件：單獨(dú)核算健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；建立健康保險(xiǎn)精算制度和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；建立健康保險(xiǎn)核保制度和理賠制度；建立健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理制度；配備具備相關(guān)專業(yè)知識的精算人員、核保人員和核賠人員；具備職能完整、相對獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。通過以上職能的合理分配，保證消費(fèi)者的最大利益，保證企業(yè)的價(jià)值最大化，達(dá)到組織制度安排的最優(yōu)配置。

根據(jù)以上職能配置，現(xiàn)存的商業(yè)健康保險(xiǎn)企業(yè)的組織制度形式形成了以專業(yè)健康保險(xiǎn)公司為主體，壽(產(chǎn))險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)專業(yè)部門為輔，壽（產(chǎn))險(xiǎn)公司其他職能部門附屬的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)為補(bǔ)充的多種形式：

獨(dú)立法人專業(yè)公司：這是中國健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展的方向和主流。專業(yè)公司具有完整的健康保險(xiǎn)發(fā)展的戰(zhàn)略和規(guī)劃，可以獨(dú)立進(jìn)行資金運(yùn)用、人員招募和財(cái)務(wù)核算，調(diào)動(dòng)各種資源統(tǒng)籌支持健康保險(xiǎn)主營業(yè)務(wù)。

事業(yè)部或利潤中心：指在壽(產(chǎn))險(xiǎn)公司中獨(dú)立的機(jī)構(gòu)，獨(dú)立核算，自主經(jīng)營，自負(fù)盈虧，專業(yè)經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，是健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的重要組成部分。

專業(yè)職能部門：指在壽(產(chǎn))險(xiǎn)公司中相對獨(dú)立的職能部門，專門經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，是目前開展和經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的主要組織制度形式和發(fā)展力量。

附屬的業(yè)務(wù)形式：指依附在壽(產(chǎn))險(xiǎn)公司的其他職能部門中，輔助銷售健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，該業(yè)務(wù)形式主要為最近幾年新成立的合資保險(xiǎn)公司和股份保險(xiǎn)公司(壽險(xiǎn))，以及財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司中的意外健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，是健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的重要補(bǔ)充。(見表1)

(二)要素資源配置、價(jià)值鏈延伸與組織制度安排

健康保險(xiǎn)企業(yè)的制度安排是由企業(yè)內(nèi)部要素資源配置和價(jià)值創(chuàng)造決定的，是企業(yè)內(nèi)部要素配置的外在表現(xiàn)，要素的配置過程就是組織制度安排的形成過程。健康保險(xiǎn)企業(yè)的四種主要組織形式是五大要素資源不同配置的結(jié)果，組織形式的復(fù)雜程度和資源配置的復(fù)雜程度呈現(xiàn)出正相關(guān)的關(guān)系。同時(shí)，健康保險(xiǎn)企業(yè)組織制度安排和要素配置的復(fù)雜程度，決定了其價(jià)值鏈的參與程度，也決定了價(jià)值的獲取程度。同樣，二者也呈現(xiàn)出正相關(guān)的關(guān)系。

我們知道，要素永遠(yuǎn)是稀缺的，假定在要素約束和確定的前提下，企業(yè)的組織形式追求要素配置最優(yōu)、價(jià)值最大，從而達(dá)到企業(yè)制度均衡。根據(jù)這個(gè)原則和現(xiàn)實(shí)的企業(yè)制度安排，我們可以把健康保險(xiǎn)企業(yè)組織形式分為具體的制度均衡和制度非均衡形式。(見表2、表3)

說明：

1.資本：包括注冊資本金投人和資金的投資使用；

2.銷售服務(wù)：指銷售和服務(wù)等第三方人員；

3.專業(yè)管理：指專業(yè)技術(shù)管理人員；

4.信息系統(tǒng)：指計(jì)算機(jī)支持平臺和數(shù)據(jù)庫、保單等信息系統(tǒng)；

5.風(fēng)險(xiǎn)控制：指進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的專業(yè)技術(shù)、作業(yè)流程和控制手段。包括傳統(tǒng)的核保核賠技術(shù)和事前事中事后風(fēng)險(xiǎn)控制的手段；

6.管理服務(wù)：國際通行有效的新型的風(fēng)險(xiǎn)控制手段，包括醫(yī)務(wù)管理和健康管理。

7.文中符號√和#分別表示具備和不具備此項(xiàng)職能。√／#兩個(gè)符號同時(shí)出現(xiàn)，表示各有50%的可能。

(三)組織制度的分析

1.制度均衡條件下的組織制度形式

專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司是獨(dú)立的法人實(shí)體，具備完整的業(yè)務(wù)職能和利潤最大化的目標(biāo)導(dǎo)向。健康保險(xiǎn)是核心業(yè)務(wù)，圍繞這個(gè)核心業(yè)務(wù)，組織具備所有生產(chǎn)要素，可以統(tǒng)籌調(diào)配各種資源，進(jìn)行最佳配置，發(fā)揮最大效用，通?？梢赃_(dá)到協(xié)同效應(yīng)和規(guī)模效應(yīng)。在控制風(fēng)險(xiǎn)方面，除了采用傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)控制手段之外，還探索性地采用新型的風(fēng)險(xiǎn)控制手段，包括管理式醫(yī)療和健康管理，達(dá)到價(jià)值最大化，實(shí)現(xiàn)公司的利潤目標(biāo)。這種組織制度安排，使組織的資源配置、目標(biāo)設(shè)定和價(jià)值創(chuàng)造達(dá)到了統(tǒng)一，獲取最大化的價(jià)值盈余，具體包括以下幾個(gè)方面：

首先是費(fèi)差、利差價(jià)值(參見上文，略)；

其次是風(fēng)險(xiǎn)控制盈虧價(jià)值，通過傳統(tǒng)的核保核賠以及事前事中事后風(fēng)險(xiǎn)控制手段降低風(fēng)險(xiǎn)所帶來的盈余；

第三是管理服務(wù)盈余。專業(yè)公司除了采取傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)控制方式之外，還創(chuàng)造性地引用了國際通行有效的醫(yī)務(wù)管理和健康管理的新型風(fēng)險(xiǎn)控制方式，這就大大地延伸了組織的價(jià)值鏈，獲取了組織提供的金融服務(wù)所帶來的附加價(jià)值貢獻(xiàn)，這是其他組織制度安排所不具備的優(yōu)勢；

第四是組織內(nèi)部資源的合理配置，一方面減少了組織內(nèi)部信息溝通成本，提高了組織工作效率，另一方面資源配置的協(xié)同效應(yīng)可以得到充分的發(fā)揮；

第五是開展業(yè)務(wù)的規(guī)模效應(yīng)所帶來的規(guī)模收益。

綜上所述，這種組織制度安排是價(jià)值最大化的盈利模式和企業(yè)制度安排。

2.制度非均衡條件下的組織制度形式

制度非均衡條件下的組織制度安排有三種形式，即附屬業(yè)務(wù)形式、專業(yè)職能部門和事業(yè)部或利潤中心形式。

首先是附屬的業(yè)務(wù)組織形式，只具備單純的業(yè)務(wù)銷售職能，是最簡單的要素組合與制度安排。通常是健康保險(xiǎn)產(chǎn)品以附加險(xiǎn)的形式附著在其他主險(xiǎn)之下，主險(xiǎn)可以是人壽保險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)或其他意外險(xiǎn)。銷售范圍通常是局限在個(gè)人業(yè)務(wù)，作為公司主營業(yè)務(wù)的配合與補(bǔ)充，沒有單獨(dú)的核保、核賠人員和作業(yè)流程，也沒有獨(dú)立的計(jì)算機(jī)信息支持平臺。在要素組合中只涉及到單純的銷售職能，其他要素是與其他產(chǎn)品系列和組織共用。企業(yè)組織只局限于部分銷售職能，組織參與價(jià)值鏈的程度最低，價(jià)值創(chuàng)造只取決于部分費(fèi)差的獲得。

其次是專業(yè)職能部門形式，具備業(yè)務(wù)銷售與風(fēng)險(xiǎn)控制部分環(huán)節(jié)(核保、核賠)職能，以市場開拓和銷售管理為主，兼顧部分兩核工作和其他職能(如產(chǎn)品前期調(diào)研、部分醫(yī)務(wù)管理職能)。銷售的產(chǎn)品可以是附加險(xiǎn)或是獨(dú)立的主險(xiǎn)，附加險(xiǎn)通常是配合主險(xiǎn)的銷售，以一年期業(yè)務(wù)為主，起到帶動(dòng)主險(xiǎn)增長的“敲門磚”作用，銷售渠道與其他銷售渠道共用，業(yè)務(wù)范圍可以是個(gè)人、團(tuán)體和中介業(yè)務(wù)，也可能是集中在其中的部分范圍。在風(fēng)險(xiǎn)控制方面，主要是通過核保、核賠環(huán)節(jié)進(jìn)行，有單獨(dú)的專業(yè)人員和作業(yè)流程，也會(huì)涉及到市場的調(diào)研和定點(diǎn)醫(yī)院管理等部分職能，計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)通常與公司的主營業(yè)務(wù)系統(tǒng)共用。所以，在要素配置方面涉及到銷售人員、專業(yè)技術(shù)人員和專業(yè)作業(yè)流程，以及部分計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。就價(jià)值鏈的參與程度，兼顧型組織制度安排，參與了價(jià)值中的費(fèi)差創(chuàng)造、部分的風(fēng)險(xiǎn)控制盈虧價(jià)值創(chuàng)造(其中的核保核賠、產(chǎn)品開發(fā)的參與)。

第三是事業(yè)部或利潤中心的組織制度形式。職能相對完備兼具財(cái)務(wù)目標(biāo)導(dǎo)向型：具備相對獨(dú)立完整的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的銷售、風(fēng)險(xiǎn)控制和產(chǎn)品精算的全過程，具備部分或全部計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的支持平臺；同時(shí)，以獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的財(cái)務(wù)要求為目標(biāo)。在這種制度安排下，組織有比較明確的發(fā)展戰(zhàn)略和市場策略，可以在其職能范圍內(nèi)，運(yùn)用各種資源支持健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的順利開展。由于財(cái)務(wù)指標(biāo)考評，組織盡可能最優(yōu)化地配置資源，降低業(yè)務(wù)的交易成本，發(fā)揮要素的最大效用，特別是在風(fēng)險(xiǎn)控制全過程中，把風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測、防范、轉(zhuǎn)移、化解等環(huán)節(jié)貫穿起來，達(dá)到降低風(fēng)險(xiǎn)，提高效益的目的。這種組織制度安排，由于最大程度地參與了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的全過程，同時(shí)由于財(cái)務(wù)目標(biāo)的約束，一方面使企業(yè)更多地關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)控制的各個(gè)方面，把風(fēng)險(xiǎn)損失降到最低；另一方面盡可能最大化地參與到組織的價(jià)值鏈中，獲取最大的價(jià)值創(chuàng)造，包括費(fèi)差、風(fēng)險(xiǎn)控制盈虧和部分利差(資金使用權(quán)的轉(zhuǎn)讓費(fèi)用)。

四、組織制度安排的現(xiàn)實(shí)選擇

(一)企業(yè)發(fā)展的宏觀戰(zhàn)略決定了企業(yè)的組織制度安排

首先是健康險(xiǎn)企業(yè)組織形式專業(yè)化發(fā)展的趨勢。中國保險(xiǎn)業(yè)控股集團(tuán)化的發(fā)展趨勢，提出了建立專業(yè)子公司(包括健康保險(xiǎn)公司)的內(nèi)在需求；同時(shí)，巨大的市場潛力和潛在的盈利空間，誘致了專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的建立(金控集團(tuán)下的子公司和獨(dú)立的股份制專業(yè)公司)。專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的組織形式成為中國健康保險(xiǎn)企業(yè)未來的發(fā)展趨勢。各個(gè)領(lǐng)域?qū)I(yè)子公司的建立，實(shí)際上是一種組織制度的變革，也是企業(yè)組織和市場進(jìn)一步專業(yè)分工細(xì)密的客觀要求，對于組織而言，最重要的是找到了新的獲利的機(jī)會(huì)，新的獲利機(jī)會(huì)誘致了專業(yè)健康險(xiǎn)公司的誕生?！爸贫茸兏锱c其說是取決于制度需求，不如說是取決于制度供給，與其說取決于制度接受者的非均衡是顯示的新的盈利機(jī)會(huì)，不如說依賴于變革成本決定制度決定者的非均衡所給予的獲利可能?！边@是專業(yè)公司誕生的制度基礎(chǔ)。

其次是企業(yè)發(fā)展的專業(yè)化戰(zhàn)略和相機(jī)抉擇策略的選擇。具體表現(xiàn)就是健康保險(xiǎn)的最主要組織形式：事業(yè)部或利潤中心、職能部門制以及輔助業(yè)務(wù)形式的經(jīng)營模式，這些模式的選擇既是現(xiàn)實(shí)的也是合理的。一方面，以往的中國企業(yè)追求大而全的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，使中國保險(xiǎn)業(yè)堅(jiān)信專業(yè)化發(fā)展的企業(yè)戰(zhàn)略。中國保險(xiǎn)市場上的絕大多數(shù)主體，特別是股份制企業(yè)和合資企業(yè)，提出了在集中精力發(fā)展自身主營業(yè)務(wù)的同時(shí)，積極發(fā)揮健康保險(xiǎn)的輔助作用，以健康保險(xiǎn)帶動(dòng)主營業(yè)務(wù)的發(fā)展，這也是健康保險(xiǎn)“敲門磚”理論產(chǎn)生的基礎(chǔ)。另一方面，企業(yè)的管理者密切關(guān)注健康保險(xiǎn)市場的變化，特別是專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的發(fā)展情況，采取“進(jìn)退自如”的相機(jī)抉擇策略，“進(jìn)”可以模仿專業(yè)公司的制度安排，減少制度轉(zhuǎn)換的機(jī)會(huì)成本損失；“退”可以固守輔助補(bǔ)充主營業(yè)務(wù)的根本，作好“配角”。這也不失為一種明智的選擇，也是一種現(xiàn)實(shí)的選擇。

(二)企業(yè)內(nèi)部要素資源約束的原則決定了組織制度安排

首先是資本稀缺。在健康保險(xiǎn)的要素資源中資本是首當(dāng)其沖的第一稀缺資源，這是制約健康保險(xiǎn)組織制度安排的第一因素。

其次是專業(yè)技術(shù)人才不足。健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)技術(shù)人才也是制約行業(yè)發(fā)展的瓶頸。與保險(xiǎn)的其他領(lǐng)域相比，健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)技術(shù)要求更高，涉及到的知識也最多。目前，具有理論知識、專業(yè)技術(shù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的人才極為匱乏，這大大加大了招募人才的成本。

第三，健康保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的軟硬件投資也是巨大的，這里就不再贅述。

總之，健康保險(xiǎn)的要素資源的極度稀缺，加大了其組織制度選擇的交易成本，制度決定者根據(jù)資源的稀缺程度和交易成本的大小，選擇了組織制度安排的多種形式。

五、結(jié)論

就企業(yè)的組織制度安排與生產(chǎn)要素配置、價(jià)值創(chuàng)造和組織職能之間的關(guān)系，我們可以得出以下結(jié)論：

(一)健康保險(xiǎn)企業(yè)組織制度的均衡條件

當(dāng)制度的供給與制度的需求達(dá)到平衡時(shí)，組織的凈效益最大、交易成本最小，此時(shí)的企業(yè)組織制度處于均衡狀態(tài)；健康保險(xiǎn)企業(yè)組織制度安排形式的均衡條件是，在要素配置最優(yōu)、交易成本最小的前提下達(dá)到價(jià)值最大化。

(二)健康保險(xiǎn)企業(yè)組織制度的合理與現(xiàn)實(shí)選擇

篇9

我國商業(yè)健康保險(xiǎn)已有了30余年的發(fā)展歷史，然而其仍舊處于發(fā)展初級階段。多年以來，健康保險(xiǎn)業(yè)充分支持我國多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)發(fā)展工作，有然而商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)保體系中的作用未得到全面的發(fā)揮，還待于進(jìn)一步得到強(qiáng)化[1]。

1.我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

1.1業(yè)務(wù)規(guī)模不大，賠付率高

現(xiàn)階段，我國我國健康保險(xiǎn)發(fā)展仍舊處于初級階段，健康保險(xiǎn)相對于總體保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展速率較為滯后。結(jié)合健康險(xiǎn)保費(fèi)收入和增幅相關(guān)數(shù)據(jù)可知，我國健康保險(xiǎn)賠款金額及其增幅明顯高于保險(xiǎn)行業(yè)整體賠款金額及其增幅，即表示健康保險(xiǎn)相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品的推出、保險(xiǎn)費(fèi)用的核定及風(fēng)險(xiǎn)控制等存在諸多不足問題，使得形成賠付率高的局面，對健康保險(xiǎn)發(fā)展構(gòu)成不利影響。

1.2存在行業(yè)壟斷現(xiàn)象

在改革開發(fā)逐步深入的背景下，現(xiàn)階段我國有數(shù)以百計(jì)的各種類型的保險(xiǎn)公司，構(gòu)建起了各式各樣組織形式、所有制形式一并發(fā)展、公平競爭的保險(xiǎn)行業(yè)機(jī)制。當(dāng)前健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)大多由我國壽險(xiǎn)公司，壽險(xiǎn)公司通過采取自身壽險(xiǎn)經(jīng)營模式對健康保險(xiǎn)展開經(jīng)營，而少量專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司并未很好的發(fā)揮自身應(yīng)發(fā)揮的功效，健康保險(xiǎn)發(fā)展存在行業(yè)壟斷現(xiàn)象。

1.3保險(xiǎn)深度密度有待提升

長時(shí)間以來，國外健康保險(xiǎn)行業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過我國健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入，國內(nèi)健康保險(xiǎn)保險(xiǎn)深度、密度在保險(xiǎn)行業(yè)整體水平中顯得微不足道，與保險(xiǎn)行業(yè)急速發(fā)展的情況相背離，市場沒有獲取全面的開發(fā)，對健康保險(xiǎn)保障作用發(fā)揮構(gòu)成不利影響。近些年，醫(yī)藥衛(wèi)生體改開展得到愈來愈多大眾的熱點(diǎn)關(guān)注，且人們對于自身的健康狀況也愈來愈重視，這便使得我國健康保險(xiǎn)被提出了愈來愈多嚴(yán)格、個(gè)性的需求，健康保險(xiǎn)勢必會(huì)成為我國保險(xiǎn)業(yè)一個(gè)有著巨大發(fā)展?jié)摿Φ谋ｋU(xiǎn)市場。

1.4仍有較大發(fā)展空間

以歐洲國家德國、法國為例，其近些年政府支付醫(yī)療費(fèi)用支出為78.3%、79.1%，商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用支出為13.1%、13.3%，這兩個(gè)國家都是推行的主導(dǎo)型醫(yī)療保障模式，有著十分高的保障水平，它們商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用支出所占整體醫(yī)療費(fèi)用支出的份額均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過我國，由此可見我國商業(yè)講課保險(xiǎn)市場有著十分大的發(fā)展空間[2]。

2.保證我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的因素

2.1宏觀因素

2.1.1政府加大政策支持

相關(guān)政府稅務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)頒布一系列政策法規(guī)，協(xié)助健康保險(xiǎn)發(fā)展，適時(shí)減免保險(xiǎn)企業(yè)開展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相應(yīng)的營業(yè)稅收，同時(shí)提升企業(yè)購置商業(yè)健康保險(xiǎn)的相關(guān)保險(xiǎn)費(fèi)用指出稅前列支份額，強(qiáng)化政府扶持力度，既人壽保險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)之后將商業(yè)健康保險(xiǎn)作為又一重要險(xiǎn)種進(jìn)行培育。

2.1.2建立獨(dú)立監(jiān)管與經(jīng)營體系

保監(jiān)會(huì)應(yīng)當(dāng)設(shè)立一個(gè)獨(dú)立監(jiān)管商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)行的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，彰顯保監(jiān)會(huì)工作職能，第一時(shí)間對各類數(shù)據(jù)信息進(jìn)行公布，避重就輕，提升對商業(yè)健康保險(xiǎn)指導(dǎo)、監(jiān)管力度，配置數(shù)據(jù)信息共享渠道，構(gòu)建特定的信息數(shù)據(jù)管理機(jī)制。同時(shí)，保監(jiān)會(huì)要全面提升商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)經(jīng)營水平，構(gòu)建科學(xué)規(guī)范健康保險(xiǎn)主體資格審核規(guī)則，形成利益一同分享、風(fēng)險(xiǎn)一并承擔(dān)的利益聯(lián)合體系，強(qiáng)化市場核心競爭力。

2.2市場因素

2.2.1建立健全信用體系

政府應(yīng)當(dāng)出臺相應(yīng)的法規(guī)政策，規(guī)范市場行業(yè)信息體系，就每一公民誠信記錄展開留存檔案，推行誠信層階管理。好比，可考慮將居民個(gè)人身份證中植入自身的誠信信息數(shù)據(jù)，設(shè)立日常工作、生活于信用層階向關(guān)聯(lián)的體系。

2.2.2形成健康文化環(huán)境

在當(dāng)前市場經(jīng)濟(jì)大背景下，我國應(yīng)強(qiáng)化核心價(jià)值觀培育建設(shè)力度，以構(gòu)建起與經(jīng)濟(jì)體制相匹配的健康文化環(huán)境，傳承優(yōu)良傳統(tǒng)文化，摒棄落后殘余理念，培育社會(huì)大眾理性價(jià)值觀，促進(jìn)社會(huì)大眾價(jià)值觀成熟[3]。

2.3保險(xiǎn)公司因素

2.3.1積極產(chǎn)品創(chuàng)新，增加產(chǎn)品供給

保險(xiǎn)公司要對目標(biāo)市場展開深入分析，設(shè)計(jì)出滿足各式各樣類型消費(fèi)群體對于保險(xiǎn)產(chǎn)品所存在的不同需求，針對不同市場消費(fèi)群體開展細(xì)分工作。并且，保險(xiǎn)公司還應(yīng)當(dāng)講究保險(xiǎn)產(chǎn)品的差異性，增加產(chǎn)品供給，提升團(tuán)體醫(yī)療保障力度，基于疾病、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償內(nèi)容，制定實(shí)施長時(shí)間護(hù)理、傷殘收入等保障措施。

2.3.2健全理賠體系，提升理賠服務(wù)

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)遵循“標(biāo)準(zhǔn)化業(yè)務(wù)、規(guī)模化業(yè)務(wù)及效益化業(yè)務(wù)”原則，總公司與分公司相互間進(jìn)行明確分工，就各類健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)給予針對的理賠服務(wù)；提升保險(xiǎn)理賠專業(yè)人員培訓(xùn)力度，強(qiáng)化理賠人員專業(yè)素養(yǎng)，設(shè)立高效低成本的組織架構(gòu)，提供給消費(fèi)者人性化的服務(wù)，搭建自由便捷服務(wù)平臺[4]。

2.3.3強(qiáng)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制，降低系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)

Ⅰ.構(gòu)建完善醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合作體系，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互動(dòng)關(guān)系，盡可能得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫助，協(xié)調(diào)相互間利益取向，降低利益矛盾計(jì)劃。Ⅱ.提升與政府部門的合作力度，得到政府的大力支持，強(qiáng)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制，參與到規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理醫(yī)療行為的工作之中。Ⅲ.提升與社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)的力度，消除商業(yè)健康保險(xiǎn)過度覆蓋大中規(guī)模醫(yī)院的局面，以消費(fèi)者為中心，對商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)理念與社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)需求進(jìn)行匹配，開拓農(nóng)村市場。

2.3.4改善產(chǎn)品銷售方式，打通各銷售渠道

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)改善產(chǎn)品銷售方式，構(gòu)建起一支高素質(zhì)、穩(wěn)定的健康保險(xiǎn)銷售團(tuán)隊(duì)，調(diào)動(dòng)消費(fèi)者深層次、多元性的需求；實(shí)行團(tuán)體核保手段，降低核保成本，系統(tǒng)開展異常信息、理賠報(bào)告分析工作；打通各銷售渠道，與金融機(jī)構(gòu)加強(qiáng)互動(dòng)，充分開拓金融機(jī)構(gòu)客戶的健康保險(xiǎn)需求；提升互聯(lián)網(wǎng)銷售、電話銷售力度，設(shè)立企業(yè)公司電子商務(wù)網(wǎng)店，優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)銷售環(huán)境，強(qiáng)化電話擾民行為嚴(yán)懲力度[5]。

篇10

[關(guān)鍵詞]產(chǎn)品特性，配套資源，影響因素，營銷平臺

當(dāng)前國內(nèi)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營的專業(yè)化程度不高，主要是“大而全”和“小而全”的經(jīng)營模式所致，表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是從經(jīng)營鏈來看，從展業(yè)、承保、再保、防災(zāi)防損、查勘、定損、理賠、追償?shù)疆a(chǎn)品設(shè)計(jì)和資金運(yùn)用無所不包；二是從所經(jīng)營的產(chǎn)品承保的標(biāo)的來看，既包括了有形的財(cái)產(chǎn)也包括了無形的責(zé)任、保證、信用，以及雖有形但難以估量價(jià)值的人的生命和身體。

根據(jù)中國保監(jiān)會(huì)對財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營險(xiǎn)種的分類，包括了法定強(qiáng)制保險(xiǎn)、機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)、投資型保險(xiǎn)、企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、工程保險(xiǎn)、責(zé)任保險(xiǎn)、信用保險(xiǎn)、保證保險(xiǎn)、船舶保險(xiǎn)、貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)、特殊風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)、其他等16類產(chǎn)品，雖然針對較為特殊的農(nóng)業(yè)險(xiǎn)和健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)已經(jīng)批準(zhǔn)了一些專業(yè)公司經(jīng)營，包括車險(xiǎn)也批準(zhǔn)了一家專業(yè)公司經(jīng)營，但絕大多數(shù)產(chǎn)品新公司、老公司一般都在經(jīng)營。這就導(dǎo)致了經(jīng)營和管理資源的分散，難以集中形成經(jīng)營特色，從而使得產(chǎn)品難以得到有效的深入發(fā)展——技術(shù)含量高的產(chǎn)品難以突破，而傳統(tǒng)的企業(yè)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、貨運(yùn)險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)產(chǎn)品的競爭日趨激烈。

縱觀整個(gè)市場，保險(xiǎn)資源的分布不合理、不均衡，產(chǎn)品的供需矛盾突出。

一、影響產(chǎn)品營銷的原因

(一)綜合因素

現(xiàn)有產(chǎn)品的數(shù)量多而績效不理想的原因是多方面的，一是沿用了多年的一批老產(chǎn)品的保險(xiǎn)保障功能已滯后于市場實(shí)際需要，亟待更新改造；二是1994年由人民銀行統(tǒng)頒的一批財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的費(fèi)率距今已12年時(shí)間，需要根據(jù)經(jīng)營數(shù)據(jù)重新厘定，此外，如高科技新興產(chǎn)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)等級歸屬需要確立，以便于明確其對應(yīng)的費(fèi)率；三是新產(chǎn)品開發(fā)的創(chuàng)新體系未能得以建立，創(chuàng)新的有效性受到影響，在監(jiān)管機(jī)構(gòu)報(bào)批或備案的數(shù)量龐大的產(chǎn)品中有相當(dāng)數(shù)量的產(chǎn)品雷同；四是不同的產(chǎn)品所需要的資源和能力不匹配。

(二)產(chǎn)品的專業(yè)特性導(dǎo)致經(jīng)營所需資源的差異性

保險(xiǎn)人必須關(guān)注自己的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，將適合自己經(jīng)營的主打產(chǎn)品逐漸突出，形成經(jīng)營的特色。這首先需要經(jīng)營者正確地認(rèn)識各類保險(xiǎn)產(chǎn)品的專業(yè)屬性和經(jīng)營所需要的資源特性。

1.產(chǎn)品的專業(yè)特性

財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司所經(jīng)營的產(chǎn)品承保的標(biāo)的既涉及了固定的和移動(dòng)的有形財(cái)產(chǎn)，也涉及到了無形的責(zé)任、保證、信用以及雖有形但難以估量價(jià)值的人的生命和身體。按照承保方式和賠償方式劃分，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)又可劃分為第一損失保險(xiǎn)和賠償方式、不定值保險(xiǎn)和比例賠償方式、定值保險(xiǎn)和賠償方式以及重置價(jià)值保險(xiǎn)和賠償方式。如企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)屬于“不定值保險(xiǎn)”，而貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)則屬于“定值保險(xiǎn)”；家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)適用于“第一危險(xiǎn)賠償方式”，責(zé)任保險(xiǎn)有“期內(nèi)發(fā)生式”和“期內(nèi)索賠式”兩種確定責(zé)任保險(xiǎn)的責(zé)任事故有效期間的方式，賠償限額分為每次事故賠償限額和累計(jì)賠償限額；對于意外傷害保險(xiǎn)來說，人的生命和身體是無價(jià)的，發(fā)生事故時(shí)是以保險(xiǎn)金額為給付限額，采用的是“定額保險(xiǎn)合同形式”，不適用于財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的補(bǔ)償性原則，也就不存在代位追償、重復(fù)投保、超額投保和不足額投保的問題；而信用保險(xiǎn)則又是唯一不適用于“大數(shù)法則”，而是以被保險(xiǎn)人的信息為承?；A(chǔ)的特殊產(chǎn)品。從保險(xiǎn)合同訂立的期限來看，雖然財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營的多數(shù)是合同期為一年的保險(xiǎn)產(chǎn)品，但也有超過一年期的工程保險(xiǎn)：甚至?xí)r間更長的“長尾巴”的產(chǎn)品責(zé)任險(xiǎn)，同時(shí)也有少于一年期的貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)、旅游險(xiǎn)，甚至是以小時(shí)為保險(xiǎn)期限的航空人意險(xiǎn)。從理賠來看，有的涉及到代位求償，有的要沖減有效保額(如企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn))，有的由于不足額投保需按比例賠償，有的要扣除免賠，有的僅包括不超過保額的施救費(fèi)，而船舶保險(xiǎn)還包括了共同海損、救助費(fèi)用、施救費(fèi)用，責(zé)任險(xiǎn)一般還包括法律訴訟費(fèi)……。由此可見，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司所經(jīng)營的保險(xiǎn)產(chǎn)品不同種類之間存在著較大的差異。

2.產(chǎn)品的配套資源

目前有些產(chǎn)品如責(zé)任險(xiǎn)、保證險(xiǎn)、信用險(xiǎn)、健康險(xiǎn)在各家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)中占比過低，其原因是多方面的，既有來自社會(huì)大環(huán)境的，如責(zé)任險(xiǎn)有賴于與民事責(zé)任相關(guān)的法律的制定、保證保險(xiǎn)有賴于全社會(huì)誠信的提高和信用體系的建立、健康險(xiǎn)有賴于醫(yī)療體制的改革與醫(yī)療行為的規(guī)范以及客戶的誠信，同時(shí)也有來自保險(xiǎn)人的原因，例如：缺乏經(jīng)營管理經(jīng)驗(yàn)、缺乏專業(yè)人才、缺乏數(shù)據(jù)和信息技術(shù)支持等等。從產(chǎn)品經(jīng)營的側(cè)重點(diǎn)劃分，筆者將其大致劃分為四類：拓展型、管理型、服務(wù)型、混合型，其所需要的配套資源各有側(cè)重。

(1)拓展型。如家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)、企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，投保標(biāo)的多，風(fēng)險(xiǎn)分散，“大數(shù)法則”可以得到最好的應(yīng)用，關(guān)鍵在于銷售方式的創(chuàng)新，要在拓展方式上下功夫。

(2)管理型。如機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)、短期健康險(xiǎn)，共同的特點(diǎn)是保源豐富，需求廣泛，關(guān)鍵是能否通過有效的管理實(shí)現(xiàn)盈虧平衡進(jìn)而盈利；企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的日常出險(xiǎn)率低，不必像出險(xiǎn)頻繁的車險(xiǎn)需配置數(shù)量眾多的售后服務(wù)人員及資源，但其標(biāo)的的多樣性和復(fù)雜性需要的是專業(yè)的保前查勘和理賠查勘定損；衛(wèi)星、橋梁、地鐵等特殊風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)還有賴于承保公司的品牌和再保險(xiǎn)的分保支持；健康險(xiǎn)產(chǎn)品需要具有臨床醫(yī)務(wù)經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)核保核賠人員以及管理水平好的定點(diǎn)合作醫(yī)院；信用險(xiǎn)是唯一不適用于“大數(shù)法則”的，它是以被保險(xiǎn)人的信息為承?；A(chǔ)的，需要保險(xiǎn)公司具備能夠做出專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)的人才、信息、經(jīng)驗(yàn)以及IT系統(tǒng)。

(3)服務(wù)型。如以旅行者為目標(biāo)的含意外傷害保險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和責(zé)任保險(xiǎn)在內(nèi)的旅行綜合保險(xiǎn)，其產(chǎn)品的經(jīng)營和管理并不復(fù)雜，關(guān)鍵是能否有配套的服務(wù)及時(shí)響應(yīng)。

(4)混合型。機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)的經(jīng)營重點(diǎn)在于核保核賠的管控，經(jīng)營服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、零配件報(bào)價(jià)系統(tǒng)以及快速便捷的服務(wù)等。既是管理型的產(chǎn)品，更是服務(wù)型的產(chǎn)品；進(jìn)出口貨運(yùn)險(xiǎn)既要積極拓展，又需要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，不僅要建立一支了解國際貿(mào)易知識、進(jìn)出口貨運(yùn)險(xiǎn)特性、海商法的展業(yè)和核保核賠隊(duì)伍，還需要在境外建立廣泛的理賠檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)，以做好在境外受損貨物的損失查驗(yàn)工作；投資型保險(xiǎn)產(chǎn)品既要選擇好銷售渠道，積極拓展客戶，同時(shí)更要有賴于資金運(yùn)用的成效。通過以上從不同角度對保險(xiǎn)各類產(chǎn)品專業(yè)屬性的分析可以看出，不同的產(chǎn)品在實(shí)際經(jīng)營過程中需要不同的資源和能力來加以支持，否則是難以深入的。由于上述產(chǎn)品要求經(jīng)營者具備不同的資源和能力加以支持，但資源和能力具有有限性，因此，對于目前財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司經(jīng)營的主要產(chǎn)品按類分析，有利于認(rèn)清產(chǎn)品各自的專業(yè)屬性和對特定資源的要求，避免盲目經(jīng)營。

二、產(chǎn)品營銷平臺的建立

保險(xiǎn)這一無形產(chǎn)品比有形產(chǎn)品更為復(fù)雜，涉及到條款、定價(jià)、渠道、單證、IT、宣傳、服務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)管控、銷售策略、公司品牌以及企業(yè)文化等要素。產(chǎn)品創(chuàng)新的過程實(shí)質(zhì)上是公司多種資源和能力整合的過程，也正因?yàn)槿绱?，一個(gè)新產(chǎn)品所涉及的要素越多，防止新產(chǎn)品被復(fù)制的能力就越強(qiáng)。而與此同時(shí)，產(chǎn)品的構(gòu)成要素中出現(xiàn)的不配套或錯(cuò)位又恰恰是影響產(chǎn)品績效的環(huán)節(jié)，需要在實(shí)際營銷過程中加以關(guān)注，根據(jù)實(shí)踐，筆者提出影響產(chǎn)品營銷的10個(gè)主要因素：

(一)目標(biāo)客戶

在確立了經(jīng)營戰(zhàn)略之后，就要對所提供的產(chǎn)品進(jìn)行準(zhǔn)確定位。“定位”(pos沁on)一詞是由兩位廣告經(jīng)理艾爾·列斯和杰克·特羅首先提出來的。他們認(rèn)為定位是對產(chǎn)品的一種創(chuàng)造性工作，定位的對象不是產(chǎn)品，而是針對潛在客戶的思想，是對潛在客戶心智所下的功夫。也就是說，要為新產(chǎn)品在潛在客戶的大腦中確定一個(gè)合適的位置。定位是首先從市場出發(fā)，從探求客戶的心理著手，去了解他們的需求，之后再動(dòng)手設(shè)計(jì)產(chǎn)品。保險(xiǎn)保障功能是保險(xiǎn)產(chǎn)品的核心價(jià)值所在，客戶之所以投保就是因?yàn)槠洚a(chǎn)品存在所能夠承保的風(fēng)險(xiǎn)，通過保費(fèi)的支出獲得一旦在保險(xiǎn)期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故即可得約定的經(jīng)濟(jì)賠償或給付的承諾。實(shí)際經(jīng)營中，產(chǎn)品缺乏細(xì)分，目標(biāo)客戶不清晰，甚至是目標(biāo)客戶與所推出的產(chǎn)品之間錯(cuò)位，無疑會(huì)對產(chǎn)品的經(jīng)營績效產(chǎn)生較大影響。為此，保險(xiǎn)公司在有了一個(gè)好的產(chǎn)品創(chuàng)意之后，要明確產(chǎn)品所指向的目標(biāo)客戶，之后要通過科學(xué)的市場調(diào)研方法掌握客戶的需求，形成產(chǎn)品概念，之后再逐步深入細(xì)化，與公司的營銷資源相配套，使之成為形象清晰、定位準(zhǔn)確的產(chǎn)品。

(二)費(fèi)率厘定

面對今天這樣一個(gè)競爭日趨激烈的保險(xiǎn)市場，保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)不僅要考慮由純損失率構(gòu)成的費(fèi)率，以及由經(jīng)營成本構(gòu)成的費(fèi)率，預(yù)定承保利潤率構(gòu)成的費(fèi)率，連同為防止費(fèi)率橢定而設(shè)定的費(fèi)率浮動(dòng)因子，還應(yīng)根據(jù)目標(biāo)客戶的消費(fèi)特性和心理特點(diǎn)分析該產(chǎn)品的價(jià)格彈性，再?zèng)Q定營銷過程中應(yīng)采取的價(jià)格調(diào)整策略一維持、下調(diào)、上浮。該上浮時(shí)卻下調(diào)，或反之，都會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)品價(jià)格的錯(cuò)位，影響銷售業(yè)績和產(chǎn)品的盈利。

(三)渠道選擇

不同的產(chǎn)品具有不同的目標(biāo)客戶，需要差異化的銷售渠道，例如：復(fù)雜的產(chǎn)品需要業(yè)務(wù)員與客戶進(jìn)行面對面的溝通，直銷較為適宜。而功能簡單，繳費(fèi)便宜，一目了然的家財(cái)險(xiǎn)、個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)、旅游保險(xiǎn)等產(chǎn)品則適合通過網(wǎng)絡(luò)和電話銷售，否則，將因?yàn)橄鄬τ诒ＹM(fèi)過高的投保成本而抑制潛在客戶的投保動(dòng)機(jī)。理財(cái)型的保險(xiǎn)產(chǎn)品通過銀行銷售為宜。

(四)交易系統(tǒng)

要根據(jù)產(chǎn)品所投放的渠道開發(fā)配套的出單交易系統(tǒng)，例如，通過銀行銷售的就要考慮到產(chǎn)品能夠在銀行窗口快速核?；蛎夂吮３鰡?，網(wǎng)上銷售產(chǎn)品的出單系統(tǒng)又有其所特有的要求和特點(diǎn)。

(五)產(chǎn)品宣傳

要通過有效的宣傳向目標(biāo)市場說明自己能夠提供給消費(fèi)者的價(jià)值，以及與市場同類產(chǎn)品客觀相比所具有的獨(dú)特價(jià)值。不同的產(chǎn)品定位就決定了對應(yīng)的廣告的訴求點(diǎn)、形式、傳播途徑、投放量的不同。如機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)新產(chǎn)品的宣傳應(yīng)當(dāng)選擇在車輛銷售場所、辦理車輛和駕駛證有關(guān)手續(xù)的場所、長途客運(yùn)車站和車廂也是很好的宣傳場所。要注意所選擇的媒體和新產(chǎn)品的目標(biāo)客戶一致性的程度。值得提示的是產(chǎn)品宣傳的投放量要服從銷售目標(biāo)，而并非越多越好，過量投放不僅浪費(fèi)企業(yè)有限的資源，而且易導(dǎo)致消費(fèi)者心理逆反，邊際效益遞減，同時(shí)還可能使服務(wù)與管理跟不上業(yè)務(wù)規(guī)模的發(fā)展，形成廣告的負(fù)效應(yīng)。

(六)產(chǎn)品包裝

原本設(shè)計(jì)的是一款針對高端客戶的保險(xiǎn)產(chǎn)品，具有保障功能多，保障程度高的特點(diǎn)，但卻為客戶提供了一份沒有高端感覺的與一般產(chǎn)品無異的普通的保險(xiǎn)合同，產(chǎn)品形式?jīng)]有與核心產(chǎn)品相匹配，降低了產(chǎn)品在客戶心目中應(yīng)有的分量。

(七)客戶服務(wù)

該提供配套附加服務(wù)的卻沒有提供服務(wù)，例如，出國旅游人員在境外由于對語言、環(huán)境等的不熟悉，對產(chǎn)品附加的緊急救助等服務(wù)的需求加大，此類產(chǎn)品如果沒有相應(yīng)的境外服務(wù)為配套，產(chǎn)品必然是不完整的，客戶所購買的產(chǎn)品就無法發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

(八)產(chǎn)品名稱

保險(xiǎn)產(chǎn)品是客戶正常情況下不需要，而一旦發(fā)生意外又最需要的轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)的特殊商品，如果將產(chǎn)品所保障的風(fēng)險(xiǎn)直接列為產(chǎn)品的名稱，是非常影響客戶的消費(fèi)心理的。因此，對于保險(xiǎn)產(chǎn)品更要充分考慮到推廣地區(qū)目標(biāo)客戶的消費(fèi)心理，例如：有的壽險(xiǎn)產(chǎn)品起名“紅利來”、“老來福”，不僅朗朗上口便于記憶，更是喜慶吉祥，迎合了目標(biāo)客戶的心理需求，與產(chǎn)品本身的特點(diǎn)相吻合，起到了畫龍點(diǎn)睛的作用。因此，產(chǎn)品名稱需在符合保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對產(chǎn)品名稱規(guī)定的基礎(chǔ)之上，針對目標(biāo)客戶的心理特征精心加以策劃。

(九)銷售時(shí)機(jī)

不同的產(chǎn)品由于特定的目標(biāo)客戶和保障功能，需要選擇適合的時(shí)機(jī)推向市場。還以上述的旅游保險(xiǎn)為例，就應(yīng)當(dāng)緊密結(jié)合中國的傳統(tǒng)節(jié)日和黃金周，選擇在元旦、春節(jié)、“5.廣、“10.1”等旅游黃金周前推出，會(huì)起到事半功倍的效果。

(十)專業(yè)銷售隊(duì)伍的培育