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篇1

[關(guān)鍵詞]基本醫(yī)療保險(xiǎn)；管理；提升

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.08.111

[中圖分類號(hào)]F842.684；R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-0194（2017）08-0-02

在信息化高速發(fā)展的今天，各行各業(yè)都在突飛猛進(jìn)，人們的個(gè)人修養(yǎng)和認(rèn)識(shí)水平也在不斷提高，關(guān)注健康，減少疾病也成為了人們經(jīng)常關(guān)注的話題，而醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定和具體實(shí)施情況更是人們最關(guān)心的問(wèn)題。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是醫(yī)保順利實(shí)施的基礎(chǔ)，所以，本文根據(jù)實(shí)際情況，分析醫(yī)保管理中現(xiàn)存的問(wèn)題，提出了一些醫(yī)保管理措施。

1 異地就醫(yī)

1.1 異地就醫(yī)存在的問(wèn)題

異地就醫(yī)結(jié)算困難，就診困難。異地就醫(yī)一般都是患者先自己現(xiàn)金墊付，再回到當(dāng)?shù)亟Y(jié)算。而結(jié)算要經(jīng)過(guò)醫(yī)院、醫(yī)保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個(gè)過(guò)程時(shí)間也很漫長(zhǎng)，有些地區(qū)最少要幾個(gè)月甚至更長(zhǎng)。個(gè)別地區(qū)職工的醫(yī)?？ê歪t(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的待遇并不是可以在不同的地區(qū)都可以使用，除了定點(diǎn)醫(yī)院，其他醫(yī)院都是全費(fèi)醫(yī)療。

1.2 規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算

根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)的管理，建立和完善信息化醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)，根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)人員的個(gè)人信息、病例內(nèi)容和費(fèi)用結(jié)算情況等信息建立信息庫(kù)，藥品、醫(yī)療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等要有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理，完善異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法，簡(jiǎn)化結(jié)算流程，提高結(jié)算效率，從而實(shí)現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保的就地結(jié)算，設(shè)立異地就醫(yī)辦理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)省內(nèi)異地就醫(yī)的經(jīng)辦和監(jiān)管工作。

1.3 加強(qiáng)異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)

加強(qiáng)對(duì)異地就診人員的管理，把患者根據(jù)退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員的不同特點(diǎn)進(jìn)行分類，實(shí)行管理責(zé)任制，切實(shí)做好異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)。特別是對(duì)于退休人員，其在異地定點(diǎn)醫(yī)院和零售藥店享有和當(dāng)?shù)貐⒓俞t(yī)保人員同樣的醫(yī)療服務(wù)和管理，跨省的異地就醫(yī)退休人員在醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)支付的部分，可以通過(guò)各省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)實(shí)行跨省直接結(jié)算。

1.4 提高異地就醫(yī)信息化管理水平

不斷提升異地就醫(yī)的信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的省級(jí)集中，統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)的接口、操作程序、數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)和信息傳輸?shù)挠嘘P(guān)規(guī)則等，通過(guò)省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算，完善省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)結(jié)算的數(shù)據(jù)傳輸和問(wèn)題協(xié)調(diào)，逐步通過(guò)建立信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。

1.5 進(jìn)一步完善跨省異地就醫(yī)人員的政策

規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理，財(cái)政部門要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的具體開(kāi)展情況，不斷完善有關(guān)的會(huì)計(jì)核算辦法，根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體用款計(jì)劃，依照相關(guān)規(guī)定及時(shí)全額劃撥異地就醫(yī)的結(jié)算費(fèi)用。加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的資金投入，提高相關(guān)部門的支持力度，確保參保人員異地就醫(yī)經(jīng)費(fèi)的有效落實(shí)。

2 城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理

2.1 存在的問(wèn)題

2.1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不夠完善

一些門診的慢性病網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)不完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)水平落后，甚至有些規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本沒(méi)有計(jì)算機(jī)，藥品的進(jìn)出庫(kù)賬目完全依靠手工操作，門診發(fā)票的打印都是脫機(jī)進(jìn)行，有些數(shù)據(jù)甚至可以通過(guò)后臺(tái)進(jìn)行人為更改。計(jì)算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)經(jīng)常與購(gòu)藥系統(tǒng)脫離，發(fā)票所記錄的內(nèi)容和實(shí)際購(gòu)藥的情況根本不符。定點(diǎn)單位和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒(méi)有進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)連接，缺乏系統(tǒng)的管理，沒(méi)有專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。

2.1.2 門診慢性病支付方式存在弊端

門診慢性病通常采用的結(jié)算方式是先自己付費(fèi)，結(jié)算后再報(bào)銷醫(yī)保部分，這種情況下，醫(yī)療所用的費(fèi)用越高，按相應(yīng)的比例報(bào)銷回來(lái)的金額就會(huì)越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵(lì)了醫(yī)院為患者提供更高價(jià)的服務(wù)，還有一些人為了牟取私利，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)患雙方聯(lián)手合謀套取醫(yī)保費(fèi)用的違規(guī)行為。

2.1.3 定點(diǎn)單位的違規(guī)行為

在一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，計(jì)算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)和藥品進(jìn)、銷、存系統(tǒng)根本沒(méi)有連接，發(fā)票上的金額、收款的藥物名稱、收費(fèi)的日期可隨意進(jìn)行更改。通過(guò)提供虛假發(fā)票，誘導(dǎo)門診慢性患者購(gòu)買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開(kāi)發(fā)票、倒賣藥品，騙取醫(yī)保費(fèi)用。還有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了營(yíng)業(yè)額等私利，擅自使用門診慢性病的定點(diǎn)資質(zhì)。

2.2 提升城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施

2.2.1 建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)

建立健全獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理、使用和運(yùn)營(yíng)的監(jiān)管工作，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金核查的專業(yè)性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監(jiān)管中存在的各種問(wèn)題，找出產(chǎn)生問(wèn)題的原因和政策缺陷，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)監(jiān)管漏洞，督促定點(diǎn)醫(yī)療單位或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)進(jìn)行修正，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的有效實(shí)施。

2.2.2 完善支付方式

規(guī)定門診慢性病不同病種的用藥和診療項(xiàng)目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫(yī)，亂用藥現(xiàn)象，為醫(yī)保費(fèi)用審核提供費(fèi)用支付的可靠依據(jù)。門診慢性病付費(fèi)的結(jié)算方式可采取按病種付費(fèi)，通過(guò)科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)測(cè)算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年應(yīng)付費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的部分可以通過(guò)參保患者的情況說(shuō)明和專家會(huì)診結(jié)果，確定是否給予相應(yīng)的補(bǔ)助和具體的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.3 加監(jiān)管力度

完善慢性病醫(yī)保管理體制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度，使相關(guān)部門通力協(xié)作，確保醫(yī)?；鸢踩?、有效的使用，對(duì)于各種違規(guī)行為要根據(jù)規(guī)定給予相應(yīng)的處分，從而充分發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效益。

3 三甲醫(yī)院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理

3.1 存在的問(wèn)題

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，物價(jià)水平的不斷提高，人們對(duì)健康水平的要求也越來(lái)越高，個(gè)別患者為了套取醫(yī)保資金，通過(guò)關(guān)系住進(jìn)醫(yī)院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常秩序，且無(wú)形中增加了三甲醫(yī)院患者的數(shù)量，同時(shí)，由于三甲醫(yī)院是地方最先進(jìn)的醫(yī)院，信譽(yù)和知名度也導(dǎo)致前來(lái)看病的患者增多，而醫(yī)保管理部門撥付給醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)達(dá)不到患者需求增加的水平，且由于醫(yī)保費(fèi)用的控制比較嚴(yán)格，致使三甲級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，既要面對(duì)參?；颊呓】敌枨蟮母咭?，又要考慮到本單位醫(yī)保費(fèi)的具體支付能力，同時(shí)還要顧及醫(yī)院的增收問(wèn)題，因此，經(jīng)濟(jì)壓力大，管理困難重重。

3.2 提升三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施

成立專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，建立與完善新農(nóng)合、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并做好相關(guān)病例的審核工作，不定期對(duì)自付比例和次均費(fèi)用增長(zhǎng)較快的科室進(jìn)行抽查，抽查病例為當(dāng)月出院的市醫(yī)保和新農(nóng)合患者。隨時(shí)監(jiān)督過(guò)度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對(duì)患者進(jìn)行過(guò)度檢查或?yàn)E檢查等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，按規(guī)定做必要的處分和懲罰。嚴(yán)格執(zhí)行自費(fèi)藥品患者家屬簽字制度，降低個(gè)人自付比和次均住院費(fèi)用。嚴(yán)格掌握自費(fèi)藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當(dāng)病情確實(shí)需要使用時(shí)，必須經(jīng)患者及其家屬簽字同意。在診療和服務(wù)過(guò)程中，大力加強(qiáng)和規(guī)范收費(fèi)行為，嚴(yán)禁亂收費(fèi)現(xiàn)象，不得分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)，不得私自巧設(shè)項(xiàng)目擅自收費(fèi)，隨意更改收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各種違章行為嚴(yán)懲不貸。

4 結(jié) 語(yǔ)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，人們對(duì)健康的要求也越來(lái)越高，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強(qiáng)和提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是極為重要的。在新醫(yī)改背景下，只有緊跟時(shí)展的步伐，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步。

主要參考文獻(xiàn)

[1]陳程.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)視閾下重慶基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革研究[D].重慶：重慶工商大學(xué)，2016.

[2]仇雨臨，吳偉.城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合發(fā)展：現(xiàn)狀、問(wèn)題與展望[J].東岳論叢，2016（10）.

[3]宋占軍.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行評(píng)析[J].保險(xiǎn)研究，2014（10）.

篇2

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)，異地就醫(yī)，管理

隨著全民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療改革的推進(jìn)及醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的逐漸擴(kuò)大，參保人員異地生活、就醫(yī)人數(shù)日漸增長(zhǎng)，異地就醫(yī)管理服務(wù)問(wèn)題也受到社會(huì)各界的重視，如何方便參保群眾，又能實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管就成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，同時(shí)也將成為全民醫(yī)保面臨的突出問(wèn)題。異地就醫(yī)是一種跨地區(qū)的就醫(yī)行為，異地就醫(yī)給參保人員報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)諸多不便，給醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用管理與控制上的困難，如何加強(qiáng)異地就醫(yī)的管理已成為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一個(gè)重要課題。為進(jìn)一步了解我市異地就醫(yī)工作現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)目前存在的問(wèn)題，尋找有效的解決方法，以便更好的服務(wù)群眾、促進(jìn)民生工作，我們對(duì)全市的異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況進(jìn)行了全面細(xì)致的調(diào)研。

一、基本情況

我市異地就醫(yī)的概念：1、職工退休后隨子女到外地生活或回老家生活。2、參保企業(yè)在外地設(shè)立的駐外機(jī)構(gòu)的工作人員。3、外轉(zhuǎn)診人員。4、因公外出、探親、臨時(shí)外出發(fā)生急診費(fèi)用人員。大部分異地就醫(yī)人員分布在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的大城市內(nèi)。

辦理程序：1、異地居住人員：填寫“異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)表”，選擇居住地二所醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，申報(bào)材料—單位介紹信、退休審批表、居住地戶口或身份證（暫住證、居住社區(qū)證明），醫(yī)保局審批后封鎖參保地醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，異地就醫(yī)生效，有效期二年。2、外轉(zhuǎn)院人員：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審批。3、急診人員：三日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案，符合急診條件的，病情穩(wěn)定后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)治療，發(fā)生的費(fèi)用按政策報(bào)銷。

2009年我市發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)的共8921人，其中異地就醫(yī)1073人，占12%。異地就醫(yī)人員的疾病主要是一些老年病和常見(jiàn)病，心臟病、腫瘤和一些疾病的手術(shù)治療占70%以上。

2009年我市醫(yī)療保險(xiǎn)平均醫(yī)療費(fèi)用6675.5元，異地就醫(yī)人員平均醫(yī)療費(fèi)用18497.19。

醫(yī)療費(fèi)用及報(bào)銷：2009年據(jù)統(tǒng)計(jì)異地就醫(yī)報(bào)銷比例為60%，市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例75%。

二、現(xiàn)行的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷形式存在的問(wèn)題

1、報(bào)銷時(shí)限長(zhǎng)：我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)每月報(bào)銷二次，但是異地就醫(yī)人員從出院到把報(bào)銷材料郵到最快得一周時(shí)間，這還不包括材料不齊全的異地人員，如果趕上剛剛報(bào)銷完一批，那么到報(bào)銷結(jié)束就得一個(gè)月的時(shí)間，導(dǎo)致異地參保人員墊付醫(yī)療費(fèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，如是大額醫(yī)療費(fèi)還會(huì)導(dǎo)致負(fù)擔(dān)過(guò)大。

2、報(bào)銷困難：有1/3的異地就醫(yī)人員舉家遷往外地，我市無(wú)親屬，還有些無(wú)單位（有些參保單位是國(guó)家政策性破產(chǎn)企業(yè)），發(fā)生醫(yī)療費(fèi)時(shí)只能自己或子女特意回我市報(bào)銷，照成參保的異地就醫(yī)人員生活和工作的不便。

3、醫(yī)療監(jiān)管不到位：在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，由于醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的壟斷性，醫(yī)生有誘導(dǎo)患者過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)的傾向。參保人員異地就醫(yī)時(shí)由于沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管很容易得到過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)。其次由于缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管，醫(yī)療費(fèi)用核查難，參保人員冒名頂替、弄虛作假的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。

4、報(bào)銷比例低：由于我國(guó)地區(qū)間醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展差異大，各省市及統(tǒng)籌地區(qū)是在國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的框架下根據(jù)自己地區(qū)的經(jīng)濟(jì)情況制定本統(tǒng)籌地區(qū)的具體政策，所以在報(bào)銷范圍上有一定的區(qū)別，我市異地就醫(yī)人員大部分集中在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的城市，享受的醫(yī)療服務(wù)水平較我市高，報(bào)銷時(shí)按照我市的政策執(zhí)行時(shí)比例較低。

5、享受的醫(yī)療待遇少：由于異地就醫(yī)缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的特殊疾病門診待遇除尿毒癥的門診透析外其他都不能享受，使異地就醫(yī)的人員享受的醫(yī)療保險(xiǎn)政策比本市人員少。

6、醫(yī)療費(fèi)用高：由于異地就醫(yī)人員是異地住院，既無(wú)定額指標(biāo)又無(wú)動(dòng)態(tài)監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)這類病人的醫(yī)療費(fèi)用一般都沒(méi)有任何限制，異地就醫(yī)人員又不十分清楚參保地的醫(yī)保政策，致使醫(yī)療費(fèi)用普遍較高。

7、社會(huì)不穩(wěn)定因素增加：隨著六十年代參保人員的退休，這些人員大部分為獨(dú)生子女，我國(guó)現(xiàn)行的人員流動(dòng)政策導(dǎo)致多數(shù)獨(dú)生子女流向經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的大城市，父母退休后多數(shù)投靠子女，這樣異地就醫(yī)人員會(huì)大量增加，如果現(xiàn)有的政策不更改會(huì)增加更多參保人員的不方便及不滿。

8、辦理手續(xù)麻煩：我市有1/3的異地就醫(yī)人員參保地?zé)o親屬，辦理異地就醫(yī)手續(xù)只能是自己、子女回來(lái)或單位辦理，因?yàn)閱挝还ぷ魅藛T工作多，掌握不了辦理時(shí)間，自己回來(lái)又麻煩，所以有很多異地人員不是我們要求的二年重新辦理一次，而是三—四年辦理一次，更有的是什么時(shí)有病什么時(shí)辦理。據(jù)我們了解我市還有近1/2的異地退休人員沒(méi)有辦理異地就醫(yī)手續(xù)。

三、工作建議

1、提高統(tǒng)籌層次：

（1）統(tǒng)籌層次的提高，患者可在更大統(tǒng)籌范圍內(nèi)就診，統(tǒng)一了藥品，診療、服務(wù)設(shè)施“三個(gè)目錄”，達(dá)到了公平，提高了異地就醫(yī)管理服務(wù)的滿意度。

（2）統(tǒng)籌層次的提高，一方面方便監(jiān)督管理，減少不必要的費(fèi)用支出，另一方面患者可以實(shí)時(shí)結(jié)算，減少墊付的負(fù)擔(dān)。

2、建立全國(guó)統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡(luò)

（1）由國(guó)家統(tǒng)一開(kāi)發(fā)異地就醫(yī)管理信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)，各省、市醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息網(wǎng)絡(luò)能夠?qū)?，?shí)現(xiàn)參保人員的異地?cái)?shù)據(jù)傳輸與醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管和結(jié)算。

（2）因?yàn)橛辛司幼〉蒯t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理，異地人員的異地就醫(yī)手續(xù)辦理也可以通過(guò)在網(wǎng)絡(luò)上的傳輸來(lái)實(shí)現(xiàn)。

3、建立退休的異地人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移

因?yàn)閰⒈５嘏c居住地的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不一致，所以回鄉(xiāng)或投靠子女的永久定居的退休人員最好的辦法是把醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移的居住地。但由于現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策是退休的人員不繳費(fèi)，并且醫(yī)療費(fèi)用高，所以各統(tǒng)籌地區(qū)不愿意接受。國(guó)家應(yīng)制定統(tǒng)一的政策，明確規(guī)定退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移的條件和標(biāo)準(zhǔn)，基金補(bǔ)償機(jī)制等。

4、異地委托管理

各省市的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成立異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)異地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商和互查。也可以參保地的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立協(xié)作關(guān)系，雙方通過(guò)達(dá)成相關(guān)的服務(wù)協(xié)議來(lái)約束異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的控制。

5、創(chuàng)新服務(wù)方法

篇3

    第二條  本辦法所稱的定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)藥部門審查、確定的，為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店。

    第三條  處方外配是指參保人持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的行為。

    第四條  審查和確定定點(diǎn)零售藥店必須遵循以下原則：

    （一）保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的品種和質(zhì)量；

    （二）引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本；

    （三）方便參保人就醫(yī)后購(gòu)藥和便于管理。

    第五條  定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備以下資格與條件：

    （一）持有醫(yī)藥、衛(wèi)生和工商行政管理部門核發(fā)的《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，并經(jīng)有關(guān)部門年檢合格；

    （二）嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，并達(dá)到藥品營(yíng)業(yè)質(zhì)量管理規(guī)范（即GSP）的要求，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證體系；

    （三）嚴(yán)格遵守南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定，配備了為基本醫(yī)療服務(wù)的管理人員；

    （四）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市物價(jià)管理部門制定的藥品價(jià)格政策和標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；

    （五）具有與所經(jīng)營(yíng)藥品相適應(yīng)的藥師以上技術(shù)職稱的技術(shù)人員，并保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有一名藥師在崗。其它上崗的營(yíng)業(yè)人員必須持有市級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的培訓(xùn)合格證或上崗證；

    （六）能按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要求配置必要的微機(jī)應(yīng)用設(shè)備（包括電腦和POS機(jī)），具有微機(jī)聯(lián)網(wǎng)能力和熟練的操作人員；

    （七）具備《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中規(guī)定的藥品，并確保24小時(shí)不間斷提供服務(wù)；

    （八）經(jīng)營(yíng)地址應(yīng)相對(duì)固定，不得隨意變更。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積不小于50平方米，藥品的存放和保管必須符合各類藥品的主要理化性能要求；

    第六條  醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革全面推開(kāi)后，藥店及職工未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不能列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的零售藥店。

    第七條  定點(diǎn)零售藥店審定程序：

    （一）申請(qǐng)資格

    符合定點(diǎn)零售藥店的基本條件，并愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的零售藥店，可向勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，填報(bào)《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書》，并提供以下資料：

    1、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本；

    2、藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料及復(fù)印件；

    3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥品品種清單；

    4、上一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收支情況表；

    5、藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

    6、藥店的各項(xiàng)管理制度和服務(wù)程序。

    （二）資格審查和確定

    勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)零售藥店的申請(qǐng)和按規(guī)定提供的資料，會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)藥部門對(duì)零售藥店的定點(diǎn)資格進(jìn)行審查（具體審查考核辦法另行制定）。審查確定合格的，由勞動(dòng)保障行政部門在《申請(qǐng)書》上簽署合格意見(jiàn)，發(fā)給《定點(diǎn)零售藥店資格證書》。

    （三）簽訂協(xié)議

    由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費(fèi)結(jié)算以及藥費(fèi)審核與控制等，并明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期為1  年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和參保人。

    （四）公布掛牌

    已簽訂協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店由勞動(dòng)保障行政部門向社會(huì)公布，并予授牌。其標(biāo)牌樣式，由勞動(dòng)保障行政部門統(tǒng)一訂制。

    第八條  參保人住院期間在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的處方藥品時(shí)，必須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具的處方，并有醫(yī)師簽名和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。配藥時(shí)處方要有醫(yī)師審核簽字，并保存2年以上以備核查。

    第九條  定點(diǎn)零售藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和江西省制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，不得擅自更改處方中的藥品或用其它藥品代替，并嚴(yán)格按處方的用藥量進(jìn)行銷售。

    第十條  定點(diǎn)零售藥的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)零售藥店各項(xiàng)管理工作，對(duì)外配處方要單獨(dú)建帳、分別管理。定點(diǎn)零售藥店要按時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送《基本醫(yī)療保險(xiǎn)外配處方費(fèi)用月度統(tǒng)計(jì)表》等有關(guān)資料。

    第十一條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)定點(diǎn)零售藥店外配處方的情況和費(fèi)用進(jìn)行檢查和審核。定點(diǎn)零售藥店有義務(wù)提供與配藥審核費(fèi)用相關(guān)的全部資料。

    第十二條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定和結(jié)算辦法，按月及時(shí)與定點(diǎn)零售藥店結(jié)算購(gòu)藥費(fèi)用。對(duì)違反規(guī)定配藥的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

    第十三條  勞動(dòng)保障行政部門要會(huì)同藥品監(jiān)督管理、物價(jià)、醫(yī)藥等有關(guān)部門，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)零售藥店，勞動(dòng)保障行政部門視不同情況，可責(zé)令其限期改正、通報(bào)批評(píng)或取消其定點(diǎn)資格。

    第十四條  對(duì)定點(diǎn)零售藥店的資格實(shí)行年檢制度，年檢時(shí)由定點(diǎn)零售藥店提供以下資料：

    （一）年檢申請(qǐng)表；

    （二）《定點(diǎn)零售藥店資格證》；

    （三）開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的年度工作總結(jié)；

    （四）有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)資料；

    （五）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所規(guī)定的其它資料。

    第十五條  未按規(guī)定辦理年檢手續(xù)的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在下一年度內(nèi)取消其定點(diǎn)資格，并向社會(huì)公布。

篇4

一、本辦法所稱門診特殊病種，是指經(jīng)二級(jí)及以上或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷的醫(yī)療費(fèi)用較高的以下病種：1、須做血透的腎功能衰竭和須使用國(guó)產(chǎn)抗排斥藥的腎移植；2、須做放化療的癌癥；3、III期高血壓；4、糖尿??；5、冠心??；6、中風(fēng)后遺癥；7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；8、重癥肌無(wú)力；9、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)功能障礙Ⅳ級(jí)）；10、精神分裂癥。門診特殊病種暫定以上10種，試行一段時(shí)間后，將視統(tǒng)籌基金結(jié)余情況和疾病譜變化作適當(dāng)調(diào)整。

二、患有上述規(guī)定的特殊病種的參保人員，由個(gè)人提出申請(qǐng)，用人單位簽署意見(jiàn)，附各種檢查報(bào)告及近2年個(gè)人病史資料，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家每半年進(jìn)行一次鑒定審批。

三、凡須做血透的腎功能衰竭病人、須服用國(guó)產(chǎn)抗排斥藥的腎移植病人和須做放化療的癌癥病人，其用于治療本病的屬于基本用藥、基本診療項(xiàng)目、基本醫(yī)療設(shè)施目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算視同住院病人處理，在1個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)先由個(gè)人自付住院起付段標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，再由統(tǒng)籌基金按規(guī)定分段報(bào)銷，超過(guò)住院封頂線以上的部分按大病醫(yī)療救助辦法執(zhí)行。

四、凡患有III期高血壓、糖尿病、冠心病、中風(fēng)后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無(wú)力、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)功能障礙Ⅳ級(jí)）和精神分裂癥的在職人員，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付500元，再由統(tǒng)籌基金按60％的比例給予補(bǔ)助；對(duì)退休（職）人員按70％的比例給予補(bǔ)助；對(duì)建國(guó)前參加革命工作的老職工按80％的比例給予補(bǔ)助，每年度補(bǔ)助額以2000元為限。

五、特殊病種患者到醫(yī)院就診，因治療本病所開(kāi)具的藥物應(yīng)使用單獨(dú)處方，每次處方量不得超過(guò)1個(gè)月。

六、特殊病種的認(rèn)定應(yīng)堅(jiān)持真實(shí)、準(zhǔn)確、有客觀依據(jù)的原則，不得弄虛作假，放寬尺度，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，一經(jīng)查實(shí)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扣除相應(yīng)的違規(guī)費(fèi)用，嚴(yán)重的由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生行政部門按有關(guān)規(guī)定實(shí)施處罰。

七、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)療專家組，聘請(qǐng)有關(guān)專家，對(duì)特殊病種治療情況進(jìn)行抽查復(fù)核。

篇5

    第二條  特殊醫(yī)療是指根據(jù)參保人病情需要所進(jìn)行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥。

    第三條  特殊檢查指采用大型儀器診斷并發(fā)生大額費(fèi)用的檢查，主要包括以下幾類：

    1、X－射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）；

    2、核磁共振成像裝置（MRI）；

    3、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）；

    4、螺旋CT；

    5、心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）；

    6、醫(yī)療直線加速器；

    7、彩色多普勒儀；

    8、動(dòng)態(tài)心電圖儀；

    9、多聚酶鏈反應(yīng)檢測(cè)（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA檢測(cè)）；

    10、其它單項(xiàng)特殊檢查費(fèi)用在200元以上，并符合《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》的檢查。

    第四條  特殊治療是指因病情需要而采取特殊方法并發(fā)生大額費(fèi)用的治療。主要包括以下幾類：

    1、血液透析、腹膜透析；

    2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；

    3、心臟搭橋術(shù)與心導(dǎo)管球襄擴(kuò)張術(shù)；

    4、心臟起搏器和其他體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料；

    5、體外震波碎石治療；

    6、高壓氧艙治療；

    7、體外射頻治療（只限于重度前列腺肥大）；

    8、心臟激光打孔治療；

    9、抗腫瘤免疫療法和快中子治療；

    10、其他單項(xiàng)特殊治療費(fèi)用在200元以上，并符合《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》的治療。

    第五條  以上特殊檢查、特殊治療以及安裝普及型人工器官和心臟起博器以及施行器官組織移植的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》第二十二條的規(guī)定支付。

    第六條  特殊用藥是指使用國(guó)家和江西省《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定范圍內(nèi)的“乙類藥品”。

    第七條  參保人確因病情需要使用乙類藥品的，其費(fèi)用先由個(gè)人自付15％后，再進(jìn)入統(tǒng)籌按規(guī)定比例自付。

篇6

隨著國(guó)家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質(zhì)量和健康需求日益增長(zhǎng),基本醫(yī)療保險(xiǎn)已無(wú)法滿足企業(yè)職工及其家屬，特別是大病人員醫(yī)療保障需求，尤其是國(guó)有大型企業(yè)，職工較多，人員復(fù)雜，迫切需要企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)管理部門，在新形勢(shì)、新環(huán)境下，研究建立保障多層次、管理科學(xué)、運(yùn)行高效的補(bǔ)充醫(yī)療保障制度，以適應(yīng)國(guó)有大型企業(yè)發(fā)展，增強(qiáng)企業(yè)醫(yī)療保障能力，進(jìn)一步減輕職工醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)，為企業(yè)發(fā)展提供和諧穩(wěn)定環(huán)境創(chuàng)造條件。從2004年我公司建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)起，在充分研究地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不斷總結(jié)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的情況下，對(duì)國(guó)有大型企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行認(rèn)真的研究與探索，通過(guò)多年的實(shí)踐與應(yīng)用，取得了較好的效果。

二、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵點(diǎn)

一是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平問(wèn)題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，確定保障水平是關(guān)鍵，必須考慮企業(yè)經(jīng)濟(jì)承受能力、各類人員醫(yī)療需求以及企業(yè)歷史醫(yī)療保障水平。二是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接的問(wèn)題。重點(diǎn)就是要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)各自優(yōu)勢(shì)，相互補(bǔ)充。在保障原則、支付內(nèi)容、票據(jù)利用、信息共享等方面實(shí)現(xiàn)有效銜接，保證補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)順利運(yùn)行。三是企業(yè)不同群體平衡問(wèn)題。重點(diǎn)分析企業(yè)各類人員的醫(yī)療需求，確定不同群體醫(yī)療保障水平，確保新舊制度平穩(wěn)銜接和過(guò)渡。四是補(bǔ)充保險(xiǎn)基金監(jiān)管問(wèn)題。保障基金安全，防止基金流失、浪費(fèi)，是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，因此在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中必須充分考慮內(nèi)控管理。五是高效運(yùn)行問(wèn)題。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)涉及企業(yè)人事、財(cái)務(wù)、社保等部門，涉及職工醫(yī)療待遇計(jì)算、費(fèi)用報(bào)銷與結(jié)算，在管理方式、運(yùn)行機(jī)制和管理手段等方面要科學(xué)、便捷。

三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理技術(shù)

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同步建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，保持公司新舊醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)過(guò)渡。二是多層次提供醫(yī)療保障。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予負(fù)擔(dān)的部分，通過(guò)門診和住院費(fèi)用分別補(bǔ)貼辦法，解決基本養(yǎng)老保險(xiǎn)門診額度低、住院報(bào)銷比例不高的問(wèn)題；通過(guò)投保商業(yè)保險(xiǎn)，解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問(wèn)題以及重大疾病人員醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題。三是一般疾病與特殊疾病分開(kāi)管理。按照“?；?、向大病傾斜”的原則，對(duì)于需要門診長(zhǎng)期治療、費(fèi)用較高的門診特殊疾病患者，通過(guò)提高門診報(bào)銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)。四是應(yīng)用現(xiàn)代信息管理手段。研究開(kāi)發(fā)信息管理軟件，應(yīng)用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，支持IC卡技術(shù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)企業(yè)社保部門與定點(diǎn)醫(yī)院、基層單位的數(shù)據(jù)信息共享與業(yè)務(wù)處理。五是完善制度，規(guī)范工作流程。重點(diǎn)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)籌集、費(fèi)用審核、就醫(yī)流程、費(fèi)用結(jié)算以及管理職能等方面建立各項(xiàng)規(guī)章制度，統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程，確保業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)作。

四、管理技術(shù)主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)和效果

篇7

很多人都有這樣的困惑:每月都繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金,可是一年下來(lái),看病的花銷卻無(wú)法報(bào)銷。

這是因?yàn)?按照規(guī)定,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷有一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn),也就是俗稱的“門檻費(fèi)”。例如北京社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為:每年門診1800元;住院治療1300元,第二次650元。

所以,如果在一年的時(shí)間里,你的門診花銷沒(méi)有超過(guò)1800元或者正好1800元,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)都不報(bào)銷。這就給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供了滋生的土壤。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),顧名思義,就是對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充,包括企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)互助和社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種形式。

目前我們講得最多的,多是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),也就是已參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位,按照自愿原則,以單位在職職工和退休人員為團(tuán)體的形式,參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這種類型的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不接受個(gè)人參保。

那么,投保了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)之后,被保險(xiǎn)人將享有哪些保障呢?

還以北京市為例。目前有保險(xiǎn)公司與北京市人力資源和社會(huì)保障局共同推出了“社會(huì)基本醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)”,覆蓋北京市城六區(qū),每年11月至次年3月之間集中投保。保障范圍分為小額門急診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大額門急診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、小額住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、基本住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大額住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等部分。賠付項(xiàng)目均按《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥報(bào)銷目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目報(bào)銷目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療設(shè)施目錄》及其它基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定執(zhí)行。

保險(xiǎn)責(zé)任共分六項(xiàng)(以選擇90%報(bào)銷比例、400元免賠為例)。

一是門、急診補(bǔ)充保險(xiǎn)(基本部分:職工0-2000元;退休者0-1300元自付)。被保險(xiǎn)人因疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門、急診就醫(yī),對(duì)其所發(fā)生的北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定中屬于大額醫(yī)療互助資金支付范圍內(nèi)自付部分的醫(yī)療費(fèi)用,保險(xiǎn)公司按90%比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。

二是門、急診起付線以下補(bǔ)充保險(xiǎn)(職工1800元以下;退休人員1300元以下的自付部分)即被保險(xiǎn)人因疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門、急診就醫(yī),對(duì)其所發(fā)生的北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定中屬于醫(yī)保支付范圍并在門、急診起付線以下部分的醫(yī)療費(fèi)用,扣除絕對(duì)免賠額后,保險(xiǎn)公司按90%比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。

三是基本醫(yī)療住院附加住院起付線以下。即基本醫(yī)療住院起付線以下(0-1300元)自付部分,保險(xiǎn)公司按基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的金額賠付90%。

四是基本醫(yī)療住院補(bǔ)充保險(xiǎn)。即被保險(xiǎn)人因疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的),在基本醫(yī)療起付線之上,最高限額以下由職工個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用,保險(xiǎn)公司按90%比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。

五是大額互助住院補(bǔ)充保險(xiǎn)(高額住院)。即被保險(xiǎn)人因疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的),超過(guò)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額至大額互助資金最高支付限額部分由職工個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用,保險(xiǎn)公司按90%比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。

六是超高額住院補(bǔ)充保險(xiǎn)。即被保險(xiǎn)人因疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)22萬(wàn)元至32萬(wàn)元(大額互助封頂線以上)部分的費(fèi)用,保險(xiǎn)公司按超過(guò)部分的90%比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。

按這些保險(xiǎn)責(zé)任,我們舉個(gè)例子看看是如何報(bào)銷的。

篇8

一、試點(diǎn)范圍及病種

試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：市第一人民醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院和省康樂(lè)醫(yī)院。

試點(diǎn)病種：?jiǎn)渭冃躁@尾炎切除術(shù)、腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)、慢性扁桃體炎扁桃體切除術(shù)。

二、定額標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局與試點(diǎn)醫(yī)院談判協(xié)商確定，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)病種支付標(biāo)準(zhǔn)仍按省衛(wèi)生廳《關(guān)于在全省省、州兩級(jí)醫(yī)院試行單病種質(zhì)量及費(fèi)用控制管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)〔〕11號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。具體標(biāo)準(zhǔn)為：

1、三級(jí)乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)（市第一人民醫(yī)院）：?jiǎn)渭冃躁@尾炎切除術(shù)2850元；腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)2660元；慢性扁桃體炎扁桃體切除術(shù)成人2375元，兒童3800元。

2、二級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)（市第二人民醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院、省康樂(lè)醫(yī)院）：?jiǎn)渭冃躁@尾炎切除術(shù)2400元；腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)2240元；慢性扁桃體炎扁桃體切除術(shù)成人2000元，兒童3200元。

三、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例

根據(jù)全省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，參保人員在試點(diǎn)醫(yī)院治療按病種付費(fèi)的病種時(shí)，在三級(jí)醫(yī)院治療的在職人員的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)（含起付線、自費(fèi)和自付部分）30%，退休人員由個(gè)人負(fù)擔(dān)25%；在二級(jí)醫(yī)院治療的在職人員的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)（含起付線、自費(fèi)、自付部分）28%，退休人員由個(gè)人負(fù)擔(dān)23%。享受公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的按照相關(guān)政策另行補(bǔ)助。

四、結(jié)算辦法

試點(diǎn)期間，參?；颊咴谠圏c(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的按病種付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局按規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，參?；颊咧恢Ц秱€(gè)人負(fù)擔(dān)部分，其它費(fèi)用按月與試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次。

五、工作要求

（一）試點(diǎn)醫(yī)院診治按病種付費(fèi)的參?；颊邥r(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部規(guī)定的臨床路徑和基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”，不得隨意減少或替換檢查、治療項(xiàng)目。

（二）試點(diǎn)醫(yī)院要加強(qiáng)按病種付費(fèi)方式改革試點(diǎn)工作的日常管理，每月按時(shí)報(bào)送《試點(diǎn)醫(yī)院按病種付費(fèi)方式結(jié)算申報(bào)表》（見(jiàn)附件）。按病種付費(fèi)方式結(jié)算的所有病歷，由省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局核定確認(rèn)，所報(bào)病歷必須真實(shí)、完整、全面。

（三）試點(diǎn)醫(yī)院診治按病種付費(fèi)參?；颊叩倪^(guò)程中，要嚴(yán)格按照病種臨床路徑收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不能因費(fèi)用超支而降低服務(wù)質(zhì)量、診治標(biāo)準(zhǔn)，更不得避重就輕，推諉病人。

（四）試點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格按規(guī)定收費(fèi)，對(duì)按病種付費(fèi)的參?；颊卟坏昧硇惺杖』蜃兿嗍杖∑渌t(yī)療費(fèi)用。

篇9

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 藥品目錄

我省統(tǒng)一執(zhí)行的《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（2005年版）（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》），是在2004年9月13日原勞動(dòng)保障部頒發(fā)的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》基礎(chǔ)上，調(diào)整15%乙類藥品品種以后形成的?；踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄對(duì)保障參保人員基本用藥需要、規(guī)范醫(yī)療行為、控制藥費(fèi)不合理增長(zhǎng)發(fā)揮了重要作用。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度向全民擴(kuò)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革深化，國(guó)家又建立了基本藥物制度，指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備，國(guó)民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價(jià)廉。基本藥物納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷目錄，這是解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)看病貴問(wèn)題的又一舉措。

目前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大框架下，已基本覆蓋社會(huì)所有人群。但醫(yī)療用藥管理存在個(gè)體差異性大，定量和定性管理難，易受人為因素影響的特點(diǎn)，看病難、看病貴問(wèn)題尚未得到徹底解決。因?yàn)榛踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄雖規(guī)定了藥品報(bào)銷范圍、比例等，一定程度上約束了醫(yī)療行為和個(gè)人用藥需要，但患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方畢竟存在需求差異，存在一定程度的利益博弈。因此，只有立足于規(guī)范完善醫(yī)療行為管理，充分利用好基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，才能較好解決參保人員看病貴問(wèn)題。

一、我縣藥品目錄管理概況

1、藥品目錄實(shí)行準(zhǔn)入式管理即明確在藥品目錄范圍內(nèi)的藥品品種，不在范圍的基金不予支付。在藥品目錄內(nèi)的藥品分為甲類和乙類，不在藥品目錄內(nèi)的藥品為丙類。

2、藥品目錄標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)實(shí)時(shí)申報(bào)、審核和定期公示的方式不斷補(bǔ)充完善藥品目錄標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)的內(nèi)容，同時(shí)，根據(jù)藥監(jiān)和衛(wèi)生部門的信息，對(duì)已禁用的藥品目錄標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)內(nèi)藥品進(jìn)行刪除，確保了藥品目錄標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)對(duì)不同時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)需求的適應(yīng)性。

3、藥品使用實(shí)行協(xié)議管理，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)與定點(diǎn)單位簽訂《醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》，規(guī)范定點(diǎn)單位提供用藥服務(wù)，同時(shí)在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議中約定了獎(jiǎng)懲制度。

4、實(shí)行網(wǎng)上審查和現(xiàn)場(chǎng)核查相結(jié)合的監(jiān)管模式，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)單位提供的用藥服務(wù)，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)存在問(wèn)題和疑問(wèn)的地方進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，以保障參保患者獲得優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療基金支付安全和高效。

二、我縣藥品目錄管理措施

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄指導(dǎo)基本醫(yī)療用藥，是進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)，必須及時(shí)調(diào)整，充足完備。它涉及廣大參保人員的切身利益，為保證參保人員能及時(shí)獲得安全、必需、有效、價(jià)廉的基本藥物，基本藥品目錄應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和保障水平的逐步提高，結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)藥科技的發(fā)展，定期進(jìn)行調(diào)整充實(shí)。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)范基本醫(yī)療行為，是搞好醫(yī)療保險(xiǎn)管理的前提，必須科學(xué)制定，慎密嚴(yán)謹(jǐn)。要認(rèn)真篩選比對(duì)，處理好藥品定價(jià)、藥品流通、藥品采購(gòu)之間的關(guān)系，考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)選用需要、患病參保人員接受程度等因素，注重藥品目錄的信息、宣傳普及等環(huán)節(jié)。才能充分合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，解決參保人員看病貴、個(gè)人負(fù)擔(dān)重的問(wèn)題。

藥品定價(jià)機(jī)制要合理。一種新的藥品問(wèn)世，首先要確定出廠價(jià)，而目前新藥的價(jià)格主要包括科研費(fèi)和前期開(kāi)發(fā)成本，真正的藥品生產(chǎn)成本相對(duì)較低。科研費(fèi)和前期開(kāi)發(fā)成本要在生產(chǎn)若干數(shù)量、若干年后方能收回，而這需要定價(jià)部門進(jìn)行精確測(cè)算。新藥使用經(jīng)過(guò)一定時(shí)間后，如科研費(fèi)和前期開(kāi)發(fā)成本已經(jīng)收回，可進(jìn)行再次定價(jià)，以減少或壓縮利潤(rùn)空間，驅(qū)使藥品價(jià)格降低，促進(jìn)新藥創(chuàng)新機(jī)制的逐步形成。

藥品流通渠道要通暢。藥品流通領(lǐng)域?qū)哟卧缴伲瑢訉蛹觾r(jià)的機(jī)率就越小。如何控制好藥品流通這一渠道和領(lǐng)域，努力減少中間環(huán)節(jié)，需要政府部門采取切實(shí)有效措施，加大執(zhí)法管理力度，逐步建立保障供給的藥品生產(chǎn)配送體系，盡早實(shí)現(xiàn)藥品的招標(biāo)生產(chǎn)和集中配送。

藥品采購(gòu)過(guò)程要規(guī)范。醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)足夠量的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的藥品是必要的，即達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所要求的備藥率，但是也須從數(shù)量、品種上進(jìn)行宏觀控制。

藥品價(jià)格監(jiān)管要到位。要完善和規(guī)范政府調(diào)控與市場(chǎng)調(diào)節(jié)相結(jié)合的藥品價(jià)格形成機(jī)制，加強(qiáng)價(jià)格監(jiān)督管理，限定最高零售價(jià)格和流通差價(jià)率。健全藥品價(jià)格監(jiān)管體系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正價(jià)格聯(lián)盟等壟斷行為，積極引導(dǎo)市場(chǎng)供給，平抑藥品價(jià)格波動(dòng)。

3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄約束醫(yī)療消費(fèi)水平，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)良性運(yùn)轉(zhuǎn)的重要環(huán)節(jié)，必須公開(kāi)透明，規(guī)范操作?；颊咧委?，尤其是住院治療，治療方案和藥品，一般都聽(tīng)從醫(yī)生意見(jiàn)。然而，受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，一些醫(yī)生的價(jià)值觀發(fā)生畸變，多開(kāi)藥、開(kāi)好藥是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)中客觀存在的問(wèn)題。他們不是根據(jù)患者病情合理施藥，而是誘導(dǎo)患者使用有回扣的高檔藥品，這樣不僅醫(yī)療機(jī)構(gòu)多創(chuàng)收，自己也明得獎(jiǎng)金，暗拿回扣，惡意加重患者負(fù)擔(dān)、損害患者利益，造成醫(yī)療費(fèi)用居高不下，而醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則是最大的買單者。因此，加強(qiáng)醫(yī)生醫(yī)德修養(yǎng)，規(guī)范約束醫(yī)療行為，積極探索醫(yī)療付費(fèi)方式改革，確?；颊吆侠碛盟?，是控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵。

篇10

第一章總則

第一條為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《*省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃》精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

第二條建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政、企業(yè)、職工個(gè)人的承受能力相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

第三條本方案適用于全市境內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位以及這些單位的在職職工及其退休人員。

以上用人單位中非城鎮(zhèn)戶口職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，待條件成熟時(shí)，分期分批逐步納入。

第四條我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在目前起步階段，暫由各縣（市、區(qū)）、*市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)和市本級(jí)（含市直及中省直駐廊市區(qū)單位）十一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌地區(qū)）實(shí)行分級(jí)管理，分塊運(yùn)作，自求平衡。待條件成熟后，適時(shí)過(guò)渡到全市統(tǒng)籌。

第五條各級(jí)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施工作，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的征繳、管理和支付。*市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織和指導(dǎo)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。各級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、工商、藥品監(jiān)督等部門按照各自職責(zé)協(xié)同搞好基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

第六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。

用人單位繳費(fèi)率為上年度職工工資總額的7%；職工繳費(fèi)率為本人工資收入的2％，由用人單位從其工資中代扣代繳。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)工資總額按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的規(guī)定計(jì)算。

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。

第七條職工個(gè)人年工資總額超過(guò)統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資300%以上的，以300%作為繳費(fèi)基數(shù)；低于60%的，以60%作為繳費(fèi)基數(shù)。

新建單位、私營(yíng)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按規(guī)定比例繳納。

第八條國(guó)有企業(yè)下崗職工在領(lǐng)取基本生活保障費(fèi)期間，由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資60％作為基數(shù)，按用人單位與職工個(gè)人的繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

國(guó)有、集體企業(yè)下崗職工到城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織和城鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)再就業(yè)的，可以繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資作為基數(shù)，由本人按用人單位與職工個(gè)人的繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第九條從國(guó)有、集體企業(yè)中脫離出來(lái)的流動(dòng)人員可繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由政府行政部門所屬的勞動(dòng)力（人才）交流機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織辦理。繳費(fèi)以上年度統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個(gè)人繳費(fèi)比例之和，由本人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

城鎮(zhèn)登記失業(yè)人員的醫(yī)療待遇按國(guó)務(wù)院《失業(yè)保險(xiǎn)條例》辦理。

第十條企事業(yè)單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或者其它原因終止的，須為其終止時(shí)在冊(cè)的在職職工繳足一年和退休人員繳足以后（計(jì)算至70周歲）所需的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在職職工以上年度統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個(gè)人的繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以統(tǒng)籌地區(qū)上年度同類人員平均醫(yī)療費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)繳。

依照上款規(guī)定清繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位，其退休人員納入統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理，在職職工享受一年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十一條用人單位發(fā)生合并、兼并、聯(lián)營(yíng)、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時(shí)，接收或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者必須承擔(dān)原繳費(fèi)單位及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位名稱、住所、單位類型、法定代表人或負(fù)責(zé)人、開(kāi)戶銀行帳戶等登記事項(xiàng)發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷手續(xù)。

第十二條用人單位在本方案實(shí)施后30日內(nèi)，或者取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照及獲準(zhǔn)設(shè)立之日起30日內(nèi)，必須向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記；用人單位錄用人員之日起30日內(nèi)，必須為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。

用人單位發(fā)生人員辭退、退休、死亡等變動(dòng)的，應(yīng)自變動(dòng)之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的應(yīng)繳數(shù)額。

第十三條用人單位應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一安排于每年元月10日前申報(bào)上年度職工工資總額，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，于每年元月起執(zhí)行。

第十四條用人單位和在職職工個(gè)人必須按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),不得拒付和拖欠。首次繳費(fèi)時(shí)須一次繳清三個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以后可根據(jù)實(shí)際情況采取按月、按季或每半年以及全年一次性繳納的辦法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。用人單位未按規(guī)定繳納和代扣醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)責(zé)令限期繳納；逾期不繳納，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金。并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

用人單位逾期拒不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金的，由勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制征繳。

第十六條用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從次月起暫停該單位參保人員（包括在職職工和退休人員，下同）享受社會(huì)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的待遇。暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位負(fù)擔(dān)。用人單位和職工按規(guī)定補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，統(tǒng)籌基金可按規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用。

第十七條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列支渠道：黨政機(jī)關(guān)和財(cái)政供給的事業(yè)單位（原全額預(yù)算單位和全民所有制醫(yī)院）在預(yù)算內(nèi)資金中列支；差額、自收自支事業(yè)單位和企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足部分，可從公益金中列支，也可經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶

第十八條用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。

第十九條統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要分別核算，分別管理，不能互相擠占。個(gè)人帳戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)和住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用和需長(zhǎng)期門診治療的一些特殊疾病所發(fā)生的費(fèi)用。

第二十條個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中的一部分構(gòu)成。

(一)在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人帳戶。

(二)用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，一部分按年齡段劃入職工個(gè)人帳戶。具體辦法是，以本人上年度工資總額為基數(shù)：

30周歲（含30周歲）以下的劃入1.2%(加上個(gè)人繳費(fèi)的2%共為3.2%)；

31至45周歲（含45周歲）劃入1.4%（加上個(gè)人繳費(fèi)的2%共為3.4%）；

46周歲以上的劃入1.6%（加上個(gè)人繳費(fèi)的2%共為3.6%）。

退休人員以本人上年度退休費(fèi)用為計(jì)算基數(shù)，按3.8％的比例劃入個(gè)人帳戶。本人退休費(fèi)低于職工年平均工資的，以職工年平均工資為計(jì)算基數(shù)。

第二十一條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按第二十條規(guī)定的比例劃入個(gè)人帳戶后，其余部分進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金。

按本方案收取的滯納金以及社會(huì)統(tǒng)籌基金利息納入社會(huì)統(tǒng)籌基金。

第二十二條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工個(gè)人帳戶由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為每一參保人員建立個(gè)人帳戶及設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼。個(gè)人帳戶使用醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理，是參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的憑證之一。

第二十三條個(gè)人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，專用于本人的醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用、跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移和繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。

第二十四條參保人員調(diào)離本統(tǒng)籌地區(qū)或異地安置的，應(yīng)按規(guī)定辦理個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)移和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡注銷手續(xù)，在職職工個(gè)人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移；異地安置人員或在職職工個(gè)人帳戶結(jié)余資金無(wú)法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可一次性支付給本人。

從外地調(diào)入本統(tǒng)籌地區(qū)的人員，應(yīng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)并轉(zhuǎn)入其個(gè)人帳戶資金。

第二十五條參保人員死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡注銷，個(gè)人帳戶結(jié)余資金劃入合法繼承人的個(gè)人帳戶。繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人帳戶結(jié)余資金可一次性支付給繼承人；沒(méi)有合法繼承人的，個(gè)人帳戶結(jié)余資金劃入統(tǒng)籌基金。

第二十六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法是：當(dāng)年籌集的部分按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平，利息并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第四章職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十七條城鎮(zhèn)職工依法享有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利。依據(jù)本方案參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，享受本方案規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十八條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)，從個(gè)人帳戶中支付，不足支付的由個(gè)人負(fù)擔(dān)。少數(shù)需長(zhǎng)期門診治療的特殊疾病，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付，具體病種和支付辦法另行制定。

第二十九條統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用，并設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的9％。最高支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的4倍。

參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人支付起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按規(guī)定的比例支付。

（一）參保人員每次住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)按不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別確定。在職職工三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元、一級(jí)和未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；退休人員分別降低100元。參保人員一年內(nèi)二次以上（含第二次）住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，在上述規(guī)定基礎(chǔ)上依次降低100元。

（二）用人單位及其職工從參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的當(dāng)日至次年該月的前一日為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用計(jì)算年度。在年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為25000元。最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

（三）參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，統(tǒng)籌基金和參保人員要按“分段計(jì)算、累加支付”辦法支付。具體支付比例見(jiàn)下表：

第三十條建立職工大病統(tǒng)籌基金。凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，必須參加職工大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌。大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金按每人每年80元繳納，由用人單位和參保人員各負(fù)擔(dān)一半，用于解決統(tǒng)籌基金最高支付限額以上、15萬(wàn)元以下的大病醫(yī)療費(fèi)(其中大病統(tǒng)籌基金支付70%,個(gè)人負(fù)擔(dān)30%)。超過(guò)15萬(wàn)元以上的醫(yī)療費(fèi)用可通過(guò)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、職工互助保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)以及社會(huì)救助等途徑解決。職工大病統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理，具體辦法另行制定。

第三十一條因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工和異地安置的退休人員，其門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額包干管理,標(biāo)準(zhǔn)為本人年度個(gè)人帳戶劃入資金；住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦法同市內(nèi)參保人員。

第三十二條嚴(yán)格轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批制度。參保人員因病情嚴(yán)重確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)按逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員在本統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自付15％后，余下部分再按第二十九條（三）執(zhí)行。具體辦法另行制定。凡未經(jīng)批準(zhǔn)私自轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第三十三條參保人員因公出差或法定假期和探親期內(nèi)在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑異地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用有效單據(jù)、出院手續(xù)及用人單位證明（附出差旅行報(bào)銷憑證復(fù)印件），按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷，其醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自付10%后，余下部分再按第二十九條（三）執(zhí)行。

單位短期（不足一年）赴統(tǒng)籌地區(qū)外施工的作業(yè)人員，適用本條規(guī)定。

第三十四條參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)住院期間確需實(shí)施特殊檢查、特殊治療，且符合*省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見(jiàn)》中“基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍”的，年內(nèi)首次進(jìn)行特殊檢查、特殊治療需自付30％，統(tǒng)籌基金支付70%；年內(nèi)以后每次自付40%，統(tǒng)籌基金支付60%。轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療期間需特殊檢查、特殊治療的，個(gè)人自付比例相應(yīng)提高10個(gè)百分點(diǎn)。

第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店和參保人員應(yīng)嚴(yán)格遵守《*省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》、《*省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》以及相應(yīng)的管理規(guī)定。超出規(guī)定的診療、服務(wù)和藥品費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十六條違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故以及因工傷、職業(yè)病、生育等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定辦理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第三十七條因公出國(guó)或者赴*、*、*地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)本統(tǒng)籌地區(qū)病種平均醫(yī)療費(fèi)用部分由派出單位支付，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第三十八條本辦法實(shí)施后，用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由原單位、原渠道解決。

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

第三十九條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定及本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的申請(qǐng)，對(duì)其承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)的資格進(jìn)行審定，對(duì)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店資格證書。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。

第四十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店須簽定基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第四十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店必須成立醫(yī)療保險(xiǎn)專門機(jī)構(gòu)或明確專人負(fù)責(zé)，積極主動(dòng)地協(xié)助搞好基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范，切實(shí)為參保人員提供高效率、低成本的醫(yī)療服務(wù)，不得無(wú)故拒絕、推諉和滯留就醫(yī)人員。

第四十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的規(guī)章制度，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅(jiān)持因病施治，科學(xué)用藥，合理檢查，有效治療，并將所開(kāi)藥品及所作的各類檢查、治療在規(guī)定的憑證上記錄，接受勞動(dòng)保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門的檢查和監(jiān)督。

第四十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店實(shí)行定點(diǎn)資格年檢制度。每年由勞動(dòng)保障行政部門組織有關(guān)人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行考評(píng)審定，合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店可與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)簽訂合同，不合格的取消定點(diǎn)資格。

第四十四條參保人員可依照有關(guān)規(guī)定自主選擇3—5家取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為自己的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。在非定點(diǎn)醫(yī)療單位就醫(yī)購(gòu)藥所發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第四十五條參保人員因病經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷需住院治療的，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的《住院通知單》和《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交住院醫(yī)療費(fèi)用押金，即可住院治療。住院治療終結(jié)，患者憑醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、費(fèi)用清單和出院證明，與醫(yī)院結(jié)清應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用后辦理出院手續(xù)。

參保人員自住院之日起一切費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫清單，并由患者本人或其親屬簽名。凡未經(jīng)患者本人或其親屬簽名的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，患者也有權(quán)拒付。

參保人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店存在的服務(wù)質(zhì)量等方面的問(wèn)題有權(quán)向勞動(dòng)和社會(huì)保障部門投訴或舉報(bào)。

第四十六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照總量控制、定額管理、按月結(jié)算的辦法對(duì)參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。門診醫(yī)療費(fèi)用采用參保人員IC卡自動(dòng)結(jié)算或個(gè)人現(xiàn)金支付的方式。具體辦法另行制定。

第四十七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月向定點(diǎn)藥店結(jié)算藥品費(fèi)用。定點(diǎn)藥店應(yīng)于每月10日前將上月發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品銷售結(jié)算清單提交醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

第四十八條衛(wèi)生行政部門要會(huì)同有關(guān)部門制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)服務(wù)的有關(guān)政策，實(shí)行醫(yī)、藥分開(kāi)核算、分別管理，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。醫(yī)藥管理部門要認(rèn)真做好藥品流通體制改革工作，嚴(yán)格藥品價(jià)格管理，使之與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度密切配合，相互促進(jìn)。勞動(dòng)保障行政部門及其醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范內(nèi)部運(yùn)作，完善計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)管理，建立住院患者醫(yī)療檔案，實(shí)行跟蹤服務(wù)管理。

第六章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與監(jiān)督

第四十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金堅(jiān)持以收定支、收支平衡的原則，并納入同級(jí)財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，實(shí)行收支兩條線，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

在起步階段，原實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的人群所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)要分別單獨(dú)列帳管理。

第五十條各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，由同級(jí)財(cái)政撥款解決。

第五十一條建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)制。勞動(dòng)保障行政部門與財(cái)政部門，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理；審計(jì)部門要定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支、管理情況進(jìn)行審計(jì)。設(shè)立由政府代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表、用人單位代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督。

第五十二條建立統(tǒng)籌基金超支預(yù)警制度。當(dāng)統(tǒng)籌基金即將超支時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)報(bào)告勞動(dòng)保障行政部門，勞動(dòng)保障行政部門要立即向統(tǒng)籌地區(qū)人民政府報(bào)告，統(tǒng)籌地區(qū)人民政府應(yīng)采取包括調(diào)整政策在內(nèi)的有效措施予以解決。

第五十三條用人單位和參保人員有權(quán)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納及個(gè)人帳戶資金收支情況。

第五十四條勞動(dòng)保障行政部門有權(quán)稽核用人單位的有關(guān)帳目、報(bào)表，核實(shí)參保人員、繳費(fèi)工資基數(shù)和養(yǎng)老金或退休金。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受勞動(dòng)保障行政部門委托，可進(jìn)行與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的檢查、調(diào)查工作。

第五十五條用人單位應(yīng)主動(dòng)配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作，指定專兼職人員做好本單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理業(yè)務(wù)，并定期向職工公布本單位年度工資總額和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，自覺(jué)接受職工的監(jiān)督。

第七章罰則

第五十六條勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門對(duì)違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的下列行為進(jìn)行處罰。處罰所應(yīng)追回的各種醫(yī)療費(fèi)用及罰款，屬個(gè)人責(zé)任的由本人承擔(dān)，用人單位代追代扣。屬于本單位責(zé)任的由單位承擔(dān)。

第五十七條用人單位有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，除追回已支付的統(tǒng)籌基金外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，并處以不合理費(fèi)用3-5倍罰款等。

（一）將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，支取醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的；

（二）不如實(shí)填報(bào)參保人員基本情況，少報(bào)、漏報(bào)職工工資的；

（三）將患有疾病且不符合招工條件的人員臨時(shí)招聘到單位工作，為其辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（四）向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供虛假憑證，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（五）違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他弄虛作假行為。

第五十八條參保人員有下列行為之一者，除向直接責(zé)任人追回已支付的統(tǒng)籌金外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，建議單位給予行政處分，并處以不合理費(fèi)用3-5倍罰款等。

（一）將本人《醫(yī)療保險(xiǎn)證》轉(zhuǎn)借給他人或冒用他人的《醫(yī)療保險(xiǎn)證》就診的；

（二）開(kāi)虛假醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、處方、虛報(bào)冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的；

（三）偽造、涂改醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告或自行開(kāi)處方取藥，違規(guī)檢查，先診治，后補(bǔ)復(fù)式處方，授意醫(yī)護(hù)售藥人員作假的；

（四）因本人原因，不嚴(yán)格遵守職工基本醫(yī)療辦事程序，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷而無(wú)理取鬧的；

（五）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的。

第五十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店及工作人員有下列行為之一者，除扣除不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用外，還將視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng)，限期整改，處以不合理費(fèi)用3-5倍罰款，扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店當(dāng)月償付費(fèi)用的5-10%等。對(duì)拒不整改或整改無(wú)效的單位，終止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同，直至取消其定點(diǎn)資格。對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)，并建議單位對(duì)其在3年內(nèi)不得晉級(jí)晉職。

（一）將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付或不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的；

（二）將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用或應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；

（三）拒絕收治本醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍的病人或拒絕使用醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的；

（四）不按處方劑量配藥或?qū)⑻幏接盟帗Q成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄以外的藥品或其他物品的；

（五）不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的，分解收費(fèi)、亂收費(fèi)，不嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零價(jià)差的零售價(jià)格的；

（六）不執(zhí)行診療常規(guī)，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人收入院治療或任意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，采用病人掛名住院，做假病歷，或不按規(guī)定將病人收入超標(biāo)準(zhǔn)病房的；

（七）特殊檢查、特殊治療和超基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的診療服務(wù)項(xiàng)目，未征得患者本人或其家屬同意簽名而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（八）利用各種手段非法獲得統(tǒng)籌基金和違反有關(guān)規(guī)定的其他情形。

第六十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一者，除由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令其改正，還將視情節(jié)輕重對(duì)直接責(zé)任人和直接主管人員分別給予行政處分，處以不合理費(fèi)用3-5倍的罰款等。

（一）未按規(guī)定將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入個(gè)人帳戶、統(tǒng)籌基金帳戶的；

（二）貪污、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（三）違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值規(guī)定造成基金損失的；

（四）擅自減免或者增加用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

（五）擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

（六）、索賄受賄的；

（七）其它違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的。