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【關(guān)鍵詞】急診危重病人轉(zhuǎn)運；持續(xù)質(zhì)量改進；PDCA循環(huán)

【中圖分類號】R472.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2013）04-0802-02

近兩年醫(yī)保開放后，大城市各大醫(yī)院就診人數(shù)急劇上升，危重病人數(shù)增多，病情也越來越復(fù)雜。急診室是搶救危重患者的重要部門，它的特殊性在于患者都是急、危、重癥，隨時都會出現(xiàn)病情惡化或生命危險。急危重病人的安全轉(zhuǎn)運是急救工作的重要組成部分[1]，任何的操作不當，不但影響危重病人的診斷及治療，還可能發(fā)生意外或?qū)е滤劳觯踔烈虼水a(chǎn)生法律糾紛。為了提高急診危重病人轉(zhuǎn)運的安全性，改進急診危重病人的轉(zhuǎn)運程序，我科自2012年5月開始運用PDCA模式，對危重病人轉(zhuǎn)運實施了持續(xù)質(zhì)量改進，取得了較好成效，現(xiàn)報告如下。

1 問題分析

1.1 現(xiàn)狀調(diào)查：2012年5月，我科成立質(zhì)量改進小組，分析近兩年的轉(zhuǎn)運意外事件。我科病人轉(zhuǎn)運流程為：根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑，責任護士聯(lián)系發(fā)送部工作人員護送至相關(guān)單位檢查（或住院治療）后返回急診室，視病人病情來決定陪同人員和轉(zhuǎn)運應(yīng)急儀器物品藥物。小組成員進行“頭腦風暴”，根據(jù)當前急診危重病人轉(zhuǎn)運流程，找出易造成意外事件發(fā)生的風險因素，自制危重病人轉(zhuǎn)運工作合格率統(tǒng)計表，隨機觀察搶救室內(nèi)126個危重病人的轉(zhuǎn)運護理情況，確定主要不安全因素（合格率低于98%）為：醫(yī)生未與家屬進行轉(zhuǎn)運風險談話（合格率僅38.9%）、轉(zhuǎn)運前準備工作不充足或不符合病情（部分合格率低于75%）；轉(zhuǎn)運中管道維護（96.3%）、與接收單位配合不足（95%）、轉(zhuǎn)運后儀器整理歸位不足（76%）。

2 對策

PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，是由美國質(zhì)量管理學(xué)家戴明博士提出的。PDCA是一個質(zhì)量持續(xù)改進模型，包括持續(xù)改進與不斷學(xué)習(xí)的四個循環(huán)反復(fù)的步驟，即計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action） [2]是廣泛應(yīng)用于護理質(zhì)量管理的標準化、科學(xué)化的循環(huán)體系。PDCA 循環(huán)的運用避免了傳統(tǒng)的護理質(zhì)量改進方法中沒有計劃性、目標性和隨意性強的缺點[3]?；赑DCA模式，針對原因，結(jié)合醫(yī)院及科室資源，尋找可改進點，制定改進措施并實施，提高危重病人轉(zhuǎn)運的安全性。

2.1 計劃（P）：①收集各種危重病人轉(zhuǎn)運相關(guān)的文獻分析資料；②參閱各文獻資料，制定改進措施；③實施改進措施，三個月后評估效果；④確定預(yù)期目標：通過持續(xù)質(zhì)量改進，細化現(xiàn)有轉(zhuǎn)運流程，使各項評估項合格率≥98%，轉(zhuǎn)運安全得到實質(zhì)提高。未達到預(yù)期目標的，進入下一個PDCA循環(huán)。

2.2 實施改進措施（D）

2.2.1 在督促醫(yī)務(wù)人員自身工作習(xí)慣態(tài)度責任心方面的改進：①護理排班上，在原有的責任制上增設(shè)組長一職，由工作經(jīng)驗豐富、業(yè)務(wù)能力出色的高年資護士擔任，指導(dǎo)經(jīng)驗不足的低年資護士，監(jiān)督工作態(tài)度不佳、工作習(xí)慣不良的護士，共同護理病人。②訂立獎懲機制：隨時抽查，優(yōu)秀者科室獎勵小禮物，出現(xiàn)漏洞者，先指正，指正后還不改進的給予懲罰，并提倡互相監(jiān)督。③采取情景模擬考核，培養(yǎng)新護士的評判性思維能力和臨床護理決策水平[4]。定期由組長考核組員的危重病人轉(zhuǎn)運的準備工作能力、陪同檢查時的應(yīng)急能力，檢查后各項歸位整理的意識，記錄成績，成績差者重點培訓(xùn)。

2.2.2 環(huán)境與支持系統(tǒng)改進：①嚴格把握轉(zhuǎn)運指征，醫(yī)生對病人作全面評估后分級并決定轉(zhuǎn)運陪同人員。在轉(zhuǎn)運前將轉(zhuǎn)運的必要性及途中的風險告之家屬，征得家屬同意后實施轉(zhuǎn)運，在現(xiàn)有的急診搶救室談話記錄單上添加轉(zhuǎn)運風險談話簽字項，作為書面憑證。②設(shè)計醒目的轉(zhuǎn)運準備提醒標志和轉(zhuǎn)運歸來整理標志貼于病歷夾上，隨時提醒。設(shè)計轉(zhuǎn)運check list，病人離開搶救室前核對。重新整理轉(zhuǎn)運箱，將常用的體積較小的應(yīng)急物品和藥物全部歸入箱內(nèi)，轉(zhuǎn)運時隨拿隨走，節(jié)省準備時間，還不易遺漏。③規(guī)定各管道固定方式和放置位置，轉(zhuǎn)運前必須按規(guī)定方式安置各路管道，如規(guī)定轉(zhuǎn)運時如有微泵類藥物，統(tǒng)一將微泵固定在搶救床的輸液桿上，針筒向內(nèi)，避免了微泵隨意放置時導(dǎo)致的滑落、碰撞，針筒向內(nèi)避免碰撞時的斷裂等。④增加各協(xié)作部門間的溝通交流，做好轉(zhuǎn)運前的通知工作，盡量減少外出轉(zhuǎn)運時間，降低轉(zhuǎn)運風險。⑤保持各類儀器設(shè)備性能良好，數(shù)量充足。為保證跟上目前日益增長的搶救病人數(shù)的需求量，申領(lǐng)足夠的設(shè)備儀器以保障工作需要。儀器設(shè)備每次使用后確保功能狀態(tài)，定期檢查。⑥統(tǒng)計增長的病人就診數(shù)，與上級部門協(xié)商，增加急診工作人員，以免因工作忙碌導(dǎo)致的疏忽意外。

2.4 評價（A）：經(jīng)過這次質(zhì)量改進，除了轉(zhuǎn)運前談話與儀器歸位整理兩項，其余項目的合格率皆達到預(yù)期目標。未達到預(yù)期值的，進入下一輪PDCA循環(huán)。改進后危重病人轉(zhuǎn)運工作的各項合格率明顯高于改進前，除管道維護項（P>0.05），其余項差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（ P< 0.05）。

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)是進行急診危重病人轉(zhuǎn)運安全質(zhì)量管理的指導(dǎo)框架：保證危重病人轉(zhuǎn)運的安全性是一種共識，但細化到具體的工作上卻十分困難。PDCA循環(huán)理論使這次質(zhì)量改進變得有組織、有條理、有目的、有針對性。通過這次持續(xù)質(zhì)量改進，強化了員工的責任心和自律性，固化了員工行為，提高了員工的安全意識。有效降低了風險因素發(fā)生率，保證了轉(zhuǎn)運的安全性。

3.2 轉(zhuǎn)運前準備工作是危重病人安全轉(zhuǎn)運的首要環(huán)節(jié) ：急診危重病人轉(zhuǎn)運本身具有高風險性，可能導(dǎo)致患者的生病體征發(fā)生改變，甚至加重病情，出現(xiàn)各種不同程度的并發(fā)癥[5]。對高風險危重病人進行預(yù)處理是降低風險等級、保障轉(zhuǎn)運安全的重要舉措。質(zhì)量小組分析發(fā)生的意外事件時就發(fā)現(xiàn)，很多意外事件的發(fā)生，是由于準備工作的缺漏造成的。在培訓(xùn)時，將轉(zhuǎn)運意外事件進行全科室分析討論，剖析意外事件發(fā)生的原因，從而提高員工對危重病人轉(zhuǎn)運前準備工作重要性的認識，并通過一些列的標簽提醒、組長和搭班人員相互督促、簡化物品準備等措施，規(guī)范了轉(zhuǎn)運準備行為，危重病人轉(zhuǎn)運工作的合格率提高，從而有效減少了轉(zhuǎn)運意外事件的發(fā)生，保障了病人安全。

3.3 提高了病人及家屬滿意度：PDCA 循環(huán)后的急診危重病人轉(zhuǎn)運流程更加完善、細致、規(guī)范。轉(zhuǎn)運過程中護士準備充分、意外情況處置及時、態(tài)度嚴謹，病人及家屬充分感受到醫(yī)務(wù)人員工作的責任心和對他們的關(guān)注度，增加了對醫(yī)務(wù)人員的了解和信任，從而減少了醫(yī)療護理糾紛，提高了他們的滿意度。

3.4 PDCA 循環(huán)的導(dǎo)入，形成了質(zhì)量管理的良性循環(huán)體系， 提高了護理人員的管理能力， 使急診護理質(zhì)量得到持續(xù)提高，并在改進過程中激發(fā)了護理人員的積極性和創(chuàng)造性， 強化了團隊精神。

可見，運用PDCA循環(huán)模式可完善急診危重病人轉(zhuǎn)運流程，減少了轉(zhuǎn)運時意外事件的發(fā)生，提高了轉(zhuǎn)運安全性，值得推廣。

參考文獻：

[1] 王海燕.急危重病人轉(zhuǎn)運的不安全因素分析及對策[J].西南軍醫(yī)，2008，10（3）：54-56.

[2] 曹琨，邵月霞.PDCA循環(huán)在醫(yī)院信息化建設(shè)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2012，52（31）：99.

[3] 姚智萍，許月萍.持續(xù)質(zhì)量改進在護理管理中的應(yīng)用[J].護理與康復(fù)，2004，3（6）：413.

[4]朱麗麗，張會敏.病案情景模擬考核在護理學(xué)基礎(chǔ)實踐課中的應(yīng)用[J].護理實踐與研究，2009，6（13）：85-86.

[5]傅芬芬.急診危重患者入院的運送管理[J].護理雜志，2008，25（11）：68-69.

篇2

中圖分類號：R471文獻標識碼：B文章編號：1004-7484（2011）10-0088-02

從2010 年5 月我科開展“夯實基礎(chǔ)護理，開展優(yōu)質(zhì)護理規(guī)范培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變觀念，提高滿意服務(wù)”為主題的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動以來，基礎(chǔ)護理質(zhì)量有了明顯提高，病區(qū)環(huán)境有了明顯改觀，護患關(guān)系的距離拉近了，走進病房你會感到點點滴滴的變化：可以看到井然有序的病區(qū)環(huán)境、清潔干凈的護辦室、治療室，護士們在病房忙碌的身影。腎內(nèi)科危重病人多，護理工作量大，護理人員少，為創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房，全體護士加班加點，是下了很大的工夫，花了很多的時間和精力，付出了很大的辛苦。

1轉(zhuǎn)變服務(wù)理念

在護士長領(lǐng)導(dǎo)組織下，通過認真學(xué)習(xí)、討論，關(guān)于開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動的有關(guān)文件，夯實基礎(chǔ)護理，提高滿意服務(wù)”的目標，規(guī)范培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變觀念，提高認識，并不是簡單的理解為“洗頭洗腳工程”，更重要的是做好基礎(chǔ)護理的同時加強對危重病人的病情觀察，以及住院全程的健康教育，讓患者滿意。具體方案實施：活動開展以來全科護士積極響應(yīng)，認真學(xué)習(xí)住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目，并公布在病區(qū)走廊按照要求積極實施，晨晚間護理細致周到。過去好多陪護做的護理，現(xiàn)在都由護士來做：危重病人的翻身、拍背、鼻飼、霧化、洗臉、洗腳、梳頭、洗頭、剪指（趾）甲、入院護理等。注重細節(jié)服務(wù)，腎內(nèi)科透析住院病人多，由此我科規(guī)范透析病人由護士陪送到透析室，各項輔助檢查由護理人員陪護，護理工作量比過去加大了很多。

2簡化書寫，把時間還給病人

為了給病人提供連續(xù)的護理服務(wù)，改變了排班模式，責任到人，分組包干，并使用表格式護理記錄，把護理人員從大量復(fù)雜的護理記錄中解脫出來，把時間還給護士，把護士還給病人．落實病人的生活護理、基礎(chǔ)護理、?？谱o理、健康教育、護士在病房時間多了，與病人之間的距離近了。

3重新細化了各崗位工作職責

根據(jù)我科病人情危急的特點，盡量使病人每個環(huán)節(jié)能得到及時快捷的救治，制定了危重病人入院接待，重病人護理流程、手術(shù)管理流程、醫(yī)護配合協(xié)調(diào)給搶救病人生命贏得寶貴時間。

4體會

4.1 護士轉(zhuǎn)變了觀念，加強責任心

對護士分層管理責任到人，使護士明白了自己該做什么，病人從入院到出院任何時候第一時間能找到自己的護士，人人樹立了“我的病人，我的護士”的觀眾。

4.2 各項護理措施落實到位

病人從入院到出院都有護士提供全方位整體護理服務(wù)，護士仔細全面掌握患者病情，包括心里變化，落實基礎(chǔ)護理。盡量做到“三前”護理，即搶在病人紅燈前、想在病人需要前、做到病人開口前、基本做到零呼叫。

4.3 營造了和諧的醫(yī)患關(guān)系提高了滿意度

篇3

市中醫(yī)院的急診主要分四塊區(qū)域，包括搶救室、輸液室、急診病房和監(jiān)護室，我主要在搶救室和輸液室上班，就談一下這兩塊的工作流程和好的方面。

一、搶救室工作情況

1、先預(yù)檢分診給予掛號牌后掛號，對入院病人做到認真、細致的分診，對急、危、重癥患者能迅速及時處理。

2、進搶救室的病人，根據(jù)情況一般都進行心電監(jiān)護、吸氧、測血糖、開通靜脈通路等措施。

3、搶救病人填寫急診重癥病人護理記錄單，保證搶救記錄的完整、及時、準確。

4、護送危重病人時，攜帶急診搶救箱（備有腎上腺素、阿托品、多巴安、注射用具等搶救用物），心電監(jiān)護儀等。

5、護士搶救經(jīng)驗豐富，技術(shù)熟練，對病情觀察比較細致，出現(xiàn)異常情況能及時處理，對重癥患者經(jīng)處理病情穩(wěn)定后在送病房進一步治療。

6、建立住院病人回訪制，以了解病人對急診工作的滿意度，聽取意見、建議，使急診工作做的更好。

7、遇危重病人搶救時，各科室醫(yī)生互相幫助，互相協(xié)助，共同搶救病人。

8、新老護士搭班，傳幫帶精神比較好。

二、輸液室方面

1、工作量很大，每天有兩三百個病人，但護士只有3人，因此很繁忙，沒有空閑時間。

2、人手雖然比較少，但查對制度很嚴，醫(yī)囑經(jīng)兩人核對無誤后再執(zhí)行。每做的一步操作（配藥、注射，巡視等）都要用掌上機掃描確認后，才能執(zhí)行，以防差錯。

3、消毒無菌很嚴，注射時都是一人一巾一帶，止血帶用后浸泡消毒，送供應(yīng)室塑封包裝。

4、藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，避免失效。

5、輸液最后一袋液體貼上紅色標簽，防止漏掛液體。

三、其它方面

1、皮試液配置，用原液配置，醫(yī)學(xué)，教育網(wǎng)收集整理消毒用新潔爾滅（取新潔爾滅5ml加入生理鹽水250ml中）或酒精。

2、皮試過敏史蓋章，家屬簽字，嚴格執(zhí)行詢問制度，更好的保護自己。

3、收費方面：凡進搶救室的病人都收床位費、等級護理費、危重病人搶救費等，費用收的比較細，不漏收。

4、科室的學(xué)習(xí)氣氛很好，科室組織的操作訓(xùn)練，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等，不管新護士還是老護士都認真參加，認真訓(xùn)練。

四、新技術(shù)

1、口咽通氣管的應(yīng)用。

適應(yīng)癥：

（1）意識不清患者由于嘔吐反射減弱或頜部肌肉松弛引起的氣道梗阻。

（2）昏迷患者通過其它方式如頭后仰-托下頜或下頦前伸等方法開放氣道無效時。

（3）患者經(jīng)簡易呼吸皮囊給氧時，口咽通氣管能托起咽后軟組織，有利于肺通氣及防止胃脹氣。

（4）防止經(jīng)口插管者咬氣管導(dǎo)管。

（5）需要吸除患者咽部分泌物。

2、抽血氣（2ml注射器抽取肝素鈉1ml-打在針套內(nèi)-抽動脈血后-針頭套上針套-送檢）。

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【關(guān)鍵詞】急診分診;急診管理

【中圖分類號】R192.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455(2010)08-0403-01

急診分診是由急診分診護士根據(jù)患者的主要癥狀和體征,疾病的輕重緩急和隸屬?？?初步進行診斷安排救治程序及分配專科就診的技術(shù)。急診分診是急診工作的重要組成部分,作為急診護理程序的第一步, 加強預(yù)檢分診的管理,對提高急診護理質(zhì)量,提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量尤為重要,我院加強了急診科預(yù)診分診的管理,效果滿意?，F(xiàn)介紹如下。

1 制定急診分診標準

為了保證在對危重癥病人積極搶救的同時兼顧到所有病人的就醫(yī)權(quán)利,參考國外分診標準,制定我院急診分診標準。

Ⅰ類(危急):生命體征不不穩(wěn)定,必須立刻進行搶救治療;心跳呼吸驟停;有或緊急需要氣管插管;休克;昏迷(GCS

Ⅱ類(危重):生命體征不穩(wěn)定,有潛在生命危險狀態(tài),如內(nèi)臟性胸痛,氣促,含服硝酸甘油片(NGT)不緩解,心電圖(EKG)提示急性心肌梗死;呼吸窘迫,非慢性阻塞性肺疾病病人血氧飽和度(SaO2)

Ⅲ類(緊急):生命體征穩(wěn)定,有狀態(tài)變差的危險,如急性哮喘,但血壓、脈搏穩(wěn)定,劇烈腹痛。分診護士應(yīng)應(yīng)安排急診流水優(yōu)先診治(30min)。

Ⅳ類(非緊急):不符合急診條件,可延后處理或勸說去看門診。

2 合理布局 優(yōu)化急診就診流程

病人到達急診科以后,分診護士根據(jù)病人病情輕重,將病人分類為Ⅰ類危急病人,Ⅱ類危重病人、Ⅲ類緊急病人、Ⅳ類非緊急病人。危急病人直接進入搶救室,接受經(jīng)驗豐富的搶救醫(yī)生、護士診治;危重病人直接推入危重病就診區(qū),接受該區(qū)醫(yī)生護士診治;緊急病人、和非緊急病人分別進入不同的診斷室接受相關(guān)醫(yī)生診治。這樣使患者各得其所,縮短了就診時間,體現(xiàn)了“時間就是生命”。我院通過對就診環(huán)境的合理布局,急診就診流程的改良,收到了滿意的效果。(見圖)

3 急診分診對護理人員的要求[1]

分診是急診室的重要功能環(huán)節(jié),分診護士應(yīng)具備豐富的一般常識及醫(yī)學(xué)知識;有豐富臨床的急診護理經(jīng)驗;高尚的醫(yī)德醫(yī)風;敏銳的觀察能力做到正確并快速的評估及決定;良好的溝通能力;有領(lǐng)導(dǎo)能力能指導(dǎo)別人;在充滿壓力的情況下能完成工作、避免沖突并保持良好的耐性;有處理危機之技巧,對可能致命的疾病或外傷能快速反應(yīng)。

4 嚴格執(zhí)行先分診后掛號的程序

分診護士必須面見病人,不見病人不掛號,要做到一問,二看,三檢查,四分診。有針對性詢問病史,文明用語、禮貌服務(wù),正確分診,體現(xiàn)分診服務(wù)質(zhì)量?？剖覂?nèi)每月定期組織召開業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),梳理分析疑難誤診病例,交流工作經(jīng)驗,通過不斷學(xué)習(xí),提高業(yè)務(wù)水平。

5 消除影響分診工作的不利因素

調(diào)查顯示,56%的護士不了解病情,盲目分診,造成病人就診延遲[2]。應(yīng)加強護士的職業(yè)道德建設(shè),牢固樹立以病人為中心的思想,作風過硬,反應(yīng)迅速,保證病人得到及時有效的救治。我國大多數(shù)醫(yī)院目前均實行“無限制急診”,這樣不僅增加了急診工作量,易造成分診護士思想上的懈怠,分診準確率降低。分診護士面對非急診就診病人,體諒病人及家屬的心情,做到熱情接待,使其理解和配合。病人多時應(yīng)調(diào)動其他力量疏散病人,如充分發(fā)揮導(dǎo)診員、工友和保安的力量幫助維持秩序,增加護理人員,并做好請示匯報工作。

6 小結(jié)

急診分診是急診搶救工作的一個重要環(huán)節(jié),分診的質(zhì)量優(yōu)劣直接影響病人的救治,合理地解決工作中存在的問題,為急危重癥病人贏得寶貴的搶救時間,保證急診綠色通道的暢通無阻。通過護士人性化的分診使患者體驗到及時、溫馨的急診護理文化,從而提高患者對醫(yī)院的滿意度,減少醫(yī)患糾紛。

參考文獻

篇5

方法：通過對16例老年危重病人進行CRRT治療，觀察臨床各種指標變化，準確記錄每小時出入量，保持CRRT體外循環(huán)的通暢，預(yù)防感染。

結(jié)果：本組16例老年危重病人應(yīng)用CRRT進行治療，電解質(zhì)較前明顯改善，四肢水腫減輕，尿量增加，血鉀維持在正常水平，延長了患者生存時間。

結(jié)論：在老年危重病人CRRT過程中，采取高質(zhì)量的護理措施，保證CRRT的順利進行，從而達到滿意的治療效果。

關(guān)鍵詞：老年危重病人 CRRT 護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）10-0393-01

連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）是以緩慢的血液流速和透析液流速，通過彌散或?qū)α?，進行溶質(zhì)交換和水分清除的血液凈化治療方法的統(tǒng)稱。本療法在伴有腎功能衰竭或多臟器功能衰竭的危重患者的搶救中應(yīng)用日益廣泛。維持性血液透析（maintennance hemodialysis，MHD）患者血管通路是其生命線，動―靜脈內(nèi)瘺、深靜脈置管和臨時直接動―靜脈穿刺是建立通路的3種常用方法。老年危重病人均有凝血功能障礙，血管壁薄，脆性增加，再加上血液透析過程中血流量大、肝素抗凝、血管內(nèi)張力過大等多種原因，易出現(xiàn)血腫等并發(fā)癥。因此高效、安全、熟練的護理操作成為CRRT治療的關(guān)鍵。我科自2008年7月～2009年12月，應(yīng)用CRRT救治老年危重病人16例，取得了良好的療效，現(xiàn)將本組病人的觀察和護理報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料。選用2008年7月至2009年12月，我院ICU收治的老年危重病人行CRRT-CVVH治療16例病例，其中男12例，女4例，年齡62～86歲，平均年齡72歲；原發(fā)?。焊腥拘孕菘?例，慢性腎功能不全7例，急性有機磷農(nóng)藥中毒5例，腦出血1例，高鉀血癥1例。

1.2 方法。6例使用原動靜脈內(nèi)瘺，其他患者采用頸內(nèi)靜脈和股靜脈單針雙腔靜脈導(dǎo)管做臨時血管通路。根據(jù)患者病情分別采取24H連續(xù)治療或日間8-10小時H治療以保證基本在白天完成為原則。儀器設(shè)備采用Baxter型CRRT機，AV600S血慮器，Baxter配套血液濾過管路，福尼亞CVC-2型中心靜脈穿刺包。置換液和透析液采用改良PORTS配方，生理鹽水2L加肝素200mg預(yù)沖血路管和血濾器，前置換稀釋法輸入，CRRT治療采用CVVHDF方式，前置換2000mL/h，后置換500mL/h，目標超濾量2000mL/h?？鼓椒ǎ河忻黠@出血傾向者采用無肝素透析，每1小時以生理鹽水沖洗血濾器，每次50～150mL，有出血傾向者采用低分子肝素達肝素抗凝，開始0.1mL，每4小時追加0.1ml或不追加；無出血傾向者采用普通肝素抗凝，首劑3000u，每小時追加300～500u。治療中所有病例每1小時記錄一次生命體征，包括血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，每4～6小時復(fù)查一次凝血功能（包括APTT，PT，TT）、血常規(guī)、電解質(zhì)、動脈血氣，并在治療前后檢查血肌酐、尿素氮。

2 結(jié)果

16例患者存活10例（28天存活率），死亡6例，其中死于MODS3例，死于肺功能衰竭2例，另1例死于腫瘤。治療中并發(fā)腦出血1例，腹股溝大血腫1例，血小板下降1例。其余未發(fā)現(xiàn)明顯由于CRRT所致的患者不適和副作用。

3 護理

3.1 施行前護理。

3.1.1 此組施行CRRT的病人由于年齡大，病情危重，生活不能自理，術(shù)前要加強基礎(chǔ)護理、心理護理及生活護理，常規(guī)做好各項檢查，了解病人的全身情況。

3.1.2 做好病人及家屬的思想工作，說明治療的目的、意義，可能出現(xiàn)的情況及如何配合等。護士應(yīng)注意自己的語言，安慰患者，講成功患者的經(jīng)驗效果，使病人消除顧慮，自覺及時接受血濾治療。

3.2 CRRT治療中的監(jiān)護。

3.2.1 生命體征監(jiān)護。用多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓、有創(chuàng)血壓，并準確記錄，如病情變化，及時采取措施，觀察發(fā)現(xiàn)，本組患者血壓控制較好。

3.2.2 監(jiān)測血電解質(zhì)及腎功能。急性腎功能不全患者電解質(zhì)及酸堿平衡嚴重紊亂。治療中輸入大量含生理濃度電解質(zhì)及堿基的置換液，能有效糾正這種內(nèi)環(huán)境紊亂。電解質(zhì)的測定可以提示患者的電解質(zhì)情況，血尿素氮及肌酐的變化可以反應(yīng)腎功能的好壞。配置置換液時必須嚴格遵醫(yī)囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)，嚴格執(zhí)行查對制度，無誤后方可用于病人。治療過程中，應(yīng)定期檢測患者內(nèi)環(huán)境狀況，根據(jù)檢測結(jié)果隨時調(diào)整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。嚴密觀察、準確記錄每小時置換濾量、濾出量、自主尿量，計算每小時超濾率。根據(jù)超濾率及病人情況調(diào)節(jié)輸入量以維持水電解質(zhì)平衡。

3.2.3 血管通路的管理。維持血管通路的通暢是保證CRRT有效運轉(zhuǎn)的最基本要求。患者在治療期間，要保證了雙腔靜脈置管、血液管路的固定通暢，無脫落、打折、貼壁、漏血等發(fā)生。置管口局部敷料應(yīng)保持清潔、干燥，潮濕、污染時要及時予以換藥，以減少感染機會。注意觀察局部有無滲血、滲液、紅腫等。導(dǎo)管使用前常規(guī)消毒鋪巾，抽出上次封管的肝素棄去，確定導(dǎo)管內(nèi)無血栓且血流暢通后方可行CRRT，取下的肝素帽消毒備用。經(jīng)常查看各連接管有無松脫、漏血等，保持導(dǎo)管通暢，防止空氣進入，避免空氣栓塞；防止血液回流，避免導(dǎo)管內(nèi)血栓形成而堵管。

3.2.4 做好基礎(chǔ)護理。由于患者病情危重、治療時間長、活動受限、生活不能自理，所以應(yīng)做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護理，動作應(yīng)輕柔、仔細，防止各種管路的脫落、扭曲；注意牙齦有無出血；保持床單整潔、干燥，使用氣墊床，防止皮膚壓傷；保持舒適，避免管路折疊扭曲等。病房每日定時通風，并每天空氣消毒2次。保持室內(nèi)合適的溫濕度，以利于治療順利進行。

3.2.5 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防。①出血：腎功能不全患者多存在出血或潛在出血，CRRT中抗凝劑的應(yīng)用使出血危險明顯增加或加重出血。因此，應(yīng)注意觀察引流液、大便、創(chuàng)口、牙齦等出血情況，并做好記錄，及早發(fā)現(xiàn)，及時調(diào)整抗凝劑的使用或使用無肝素技術(shù)，以避免出現(xiàn)由此引起的嚴重并發(fā)癥。②凝血：患者在行CRRT時肝素用量少甚至無肝素，治療時間長，極易發(fā)生體外凝血。為此，在行CRRT之前用肝素鹽水浸泡濾器及管路30min，再以生理鹽水沖凈肝素后方開始CRRT，且在CRRT過程中保持血流量充足、血循環(huán)線路通暢，可有效或避免體外凝血。同時應(yīng)密切檢測靜脈壓（VP）、跨膜壓（TMP）值及波動范圍，并做好記錄，以便及時采取處理措施。如有嚴重凝血時，應(yīng)更換濾器及血液管路。③感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各種侵入性的檢查、治療，細菌極易侵入、繁殖而引起感染。護理人員在進行各項護理技術(shù)操作時須嚴格執(zhí)行無菌操作原則。如在配液過程中，注意各環(huán)節(jié)，減少致熱反應(yīng)的發(fā)生，做好留置置管的護理，防止醫(yī)源性感染。本組患者均未因醫(yī)護人員的操作不當而發(fā)生感染。

3.3 常見故障的處理方法。①機械治療過程中突然出現(xiàn)黑屏、機械運轉(zhuǎn)時間過長、斷電、供電波動電壓不穩(wěn)時選擇單一電源或加用UPS。②出現(xiàn)廢液泵旋轉(zhuǎn)突然加速，原因可能為有些夾子未打開。③PFILE過高時采用敲打濾器、提高血流速、降低血流速等措施處理。④出口壓過低時先停止治療，后將壓力傳感器卸下再重新裝上，調(diào)整穿刺針的位置，更換新袋后將氣體排入液袋中，報警后根據(jù)提示進行處理，并及時清除。為了延長濾器使用壽命，可用肝素稀釋液沖洗濾器。

3.4 做好記錄和計算。治療過程中液體平衡的管理、生命體征的變化都至關(guān)重要，雖然所用機器能使大部分液體平衡得以控制，但仍要求護理人員準確記錄、統(tǒng)計各種出入量數(shù)據(jù)、生命體征及病情變化，為設(shè)定機器參數(shù)、臨床治療提供依據(jù)。要求每班護士接班時記錄壓力范圍，發(fā)現(xiàn)壓力波動過大時要進行調(diào)整，因置換液不參與體內(nèi)液體交換，只結(jié)算脫水量，24h進行總結(jié)，做好交接班，為臨床治療提供準確的液體平衡數(shù)據(jù)。

4 小結(jié)

CRRT作為一種新技術(shù)，在搶救危重患者中發(fā)揮了其獨特的優(yōu)勢。接受治療的本組患者全身狀況均較為嚴重，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，合并有其他器官的功能障礙，為減少治療過程中感染、血流量不足、局部滲血、血栓形成等并發(fā)癥，高質(zhì)量的護理配合顯得十分重要，因此要求護理人員加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟悉操作流程，嚴格遵守操作規(guī)程，根據(jù)患者具體情況制定相應(yīng)的護理措施。治療過程中要熟練掌握抗凝劑的應(yīng)用、血管通路的護理、液體監(jiān)控和液體平衡的評價是重要的護理措施；良好的服務(wù)態(tài)度、高質(zhì)量的護理將更能發(fā)揮CRRT在救治急重癥患者中的作用。

參考文獻

[1] 季大璽.連續(xù)性血液凈化在危重病中的應(yīng)用及研究熱點中國血液凈化，2003，2（3）：117-120

[2] 王玉珊急救醫(yī)學(xué)北京：高等教育出版社，2006，544-549

篇6

急診科是高風險的科室，患者以急危重癥為主，護理工作以急、忙、突發(fā)性、隨機性、多學(xué)科性為主要特點。常因為在搶救病人而忽視對病人及家屬的告知而導(dǎo)致患方的不滿意，甚至由此上升為法律糾紛。因此，筆者主張從護理行為告知來化解急診護理行為中的風險。

1方法

1.1醫(yī)療處置前告知：對來院就醫(yī)的急診病人，接診后立即進行病情評估，詢問主訴，發(fā)病開始的時間，疾病經(jīng)過，病人的主要臨床癥狀，同時立即進行生命體征監(jiān)測，安置到病床上休息，介紹當班的主管醫(yī)生及責任護士，科室管理系統(tǒng)構(gòu)成，病人的就醫(yī)流程，涉及病員生活起居環(huán)境等細節(jié)。

1.2護理操作前告知：對每一項護理操作實施前必須給病人講解本操作的目的，操作的必要性，使病人對護理操作可能對其自身的影響能做到心中有數(shù)。

1.3院前呼救告知：接聽院外呼救電話時，有目的的提示報警人員準確說出事件的發(fā)生地點，病人的簡要病情，了解病情的輕重程度，病人有無意識喪失，對呼叫有無反應(yīng)，或者在緊急情況下可指導(dǎo)呼救者對病人實施簡要的現(xiàn)場救護，如遇溺水者清理呼吸道，電擊傷心跳驟停者實施胸外心臟按壓，外傷出血的止血包扎等，同時告知急救車所行路線，穩(wěn)定病人或呼救者的情緒。

1.4預(yù)見性告知：對侵入性操作的安全性和可能對病人產(chǎn)生影響甚至危險性應(yīng)提前告知病人，如靜脈輸入氯化鉀時可能對血管刺激導(dǎo)致疼痛等。

1.5個性化告知：對某些病人的隨意違醫(yī)行為采取針對性的護理行為告知，或在病人及家屬情緒穩(wěn)定時告知。

1.6循證原則告知：對病人的任何告知一定要遵循醫(yī)療原則，有據(jù)可查，不可信口開河，避免使用“絕對”、“肯定”等詞句，在交談中要注意談話的內(nèi)容和方式，既要使病人不失去信心，又要向其交底，說話留有余地。

2討論

2.1語言交流是人與人之間交往的一種最基本的方式，醫(yī)務(wù)人員與病人的談話，對病人的治療有很大影響。首先，護士在與病人交流的過程中，要增強侵權(quán)損害賠償意識，有目的的告知和有選擇的談話方式，既能融洽護患關(guān)系又為護理行為留有余地，防止語言不當引發(fā)護患糾紛。其次，語言交流是思想及藝術(shù)修養(yǎng)的反映，有禮、有節(jié)、有據(jù)的告知行為可提高溝通效果，起到自我保護作用。護士通過自身學(xué)習(xí)，把自己掌握的醫(yī)學(xué)知識告知給病人及家屬，得到病人及家屬認同，增加他們的信任感和認同度，同時也和諧了護患關(guān)系，降低了糾紛發(fā)生的可能。

2.2護理行為告知作為護患之間的溝通平臺能夠創(chuàng)造和諧急診就醫(yī)環(huán)境，推行標準化操作流程，對病人實施心理問題干預(yù)，有效的防范急診風險，降低糾紛。張秀云等[1]曾對護理糾紛的分析發(fā)現(xiàn)：很多是因為病人缺少疾病相關(guān)知識、不了解治療及護理方法、對病情變化不理解等造成的，以致護士的一句話、一個動作甚至一個表情不當就可能成為“導(dǎo)火線”而產(chǎn)生糾紛。因此，護士必須掌握一定的語言溝通技巧，在治療、護理操作前，給病人講清治療的目的、藥物的作用以及可能出現(xiàn)的問題，使病人對自己的疾病、治療和護理的有一個全面的了解。這樣不僅可以取得病人及家屬的配合、理解，而且能使病人產(chǎn)生安全與依賴感，有助于化解矛盾并減少護理糾紛的發(fā)生。通過主動告知可及時發(fā)現(xiàn)病人及家屬的“異議”，以便能及時糾正護理行為，及時消除“異議”，將糾紛扼殺在萌芽狀態(tài)。

2.3急診病人病情復(fù)雜,變化快,搶救多,護理人員緊張忙亂,家屬焦急,情緒激動,一旦護士來不及與病人或家屬進行有效的溝通,短時間內(nèi)不能滿足病人的所有需求,就會導(dǎo)致矛盾或糾紛的發(fā)生,故護患溝通障礙成了急診護理工作中的高危因素之一。急診病人種類多,護理操作頻繁,工作預(yù)見性難度大,護士人力缺乏,護患比例不合理,短時間內(nèi)接診眾多病人,危重病人得不到及早搶救,這也成為急診護理的高危因素。搶救過程中的口頭醫(yī)囑多樣及復(fù)雜用藥，危重病人生化檢驗標本的及時送檢或檢驗結(jié)果的回送不及時，急救器材的管理不到位等也成為常見的護理風險因素。因此，樹立法律及風險意識，確定護理風險預(yù)警線,預(yù)見性的提前告知，可以最大限度的干預(yù)和降低風險。

2.4健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容，既能給病人提供自我保健知識，也能對預(yù)見到的不安全隱患采取防范手段。當護士告知不當或忽視告知，就會產(chǎn)生預(yù)見性不足的風險。當病人或家屬意識到護士的態(tài)度冷淡,語言不妥或粗魯、服務(wù)不周到時會引起病人投訴的風險。所以，有效的告知能規(guī)避預(yù)見性不足造成的風險。

2.5急診科作為危重病人及疑難病人的搶救及診治中心，其醫(yī)療供需矛盾集中體現(xiàn)在晚間，極易陷入醫(yī)療糾紛之中，其職業(yè)風險更加突出[2]，病人的知情同意，是護士的職責之一，因此，告知與接納，寬容與忍耐，嚴謹樸實的處事方法，能最大限度的淡化病人的過激行為，及時化解不和諧，從而提高告知的有效性。

參考文獻：

[1]張秀云，孫雯敏.論護患糾紛的成因與防范[J].中國醫(yī)院，2006，4(10)：39.

篇7

關(guān)鍵詞：ICU護理風險管理 質(zhì)量改進 效果評價

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)08-0122-01

ICU集中收治各類重癥病人，搶救機會多，急救儀器復(fù)雜，護理人員操作多，存在諸多不安全因素，尤其在目前ICU存在嚴重護理人力不足及護士缺少常規(guī)化、系統(tǒng)化的崗前和在崗培訓(xùn)的情況下，同時隨著病人自我保護意識和法律意識的不斷增強，以及《醫(yī)療事故處理條例》的實施，風險管理在醫(yī)療、護理管理中的重要性日益彰顯，我們在遵循持續(xù)護理質(zhì)量改進基礎(chǔ)上，實施ICU風險管理，取得良好效果。具體介紹如下：

1 方法

1.1 確認和識別ICU常見存在的和潛在的風險問題：組織各級護理人員對護理風險管理識別。進行護理風險管理識別，可以防患于未燃，對可能出現(xiàn)的護理風險進行預(yù)見。通過不斷培訓(xùn)，讓護士了解自己在目前工作中以及隨著時代的發(fā)展可能面臨的風險，時常在其出現(xiàn)前警鐘長鳴，降低風險的發(fā)生［1］。護理風險主要包括：科內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)滯后；護理人員應(yīng)急處理能力低；急救儀器的操作不熟練、儀器保養(yǎng)維修不善；搶救藥物不熟悉；護理記錄不及時、不仔細；各種管道處置不合理；新藥的不斷出現(xiàn)；危重病人轉(zhuǎn)運存在風險；搶救物資設(shè)施管理不善等不安全因素。

1.2 針對存在或潛在的護理問題，制定防范措施。

1.2.1 健全和建立完善的風險管理制度，如：危重病人護理查房制度、儀器檢查登記制度、藥物管理制度、消毒隔離制度、護理人員培訓(xùn)制度、危重病人轉(zhuǎn)運制度等等。同時規(guī)范各種操作流程。例如：在以前科內(nèi)遇到搶救病人，大家一哄而上，顯得雜亂無序，同時延誤病人搶救時機。針對這種狀況，護士長及時組織大家討論，制定搶救定位流程，現(xiàn)在通過對搶救定位的培訓(xùn)，人人皆能熟練掌握該項技能，提高搶救成功率。

1.2.2 組織各級人員學(xué)習(xí)風險管理制度、責任心教育、新知識、新技術(shù)、新理論學(xué)習(xí)?？苾?nèi)建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度、外出學(xué)習(xí)報告制度。凡外出學(xué)習(xí)的人員回來后均要組織講課和示范，每月組織考核，與獎懲掛鉤。

1.2.3 作為管理者要組織科內(nèi)護理人員一起討論和調(diào)查分析，確認存在問題，做到全員參與，集體制定相應(yīng)措施。人人明確本月或本季度科內(nèi)持續(xù)質(zhì)量改進的護理問題是什么，如何執(zhí)行。

1.2.4 提高管理者本身的風險意識和業(yè)務(wù)素質(zhì)，管理者本身要通過多種渠道學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)療法律法規(guī)，醫(yī)療護理風險管理知識，同時通過繼續(xù)教育和自學(xué)相結(jié)合，加強自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高。

1.2.5 管理者要有預(yù)警計劃，在人力安排和醫(yī)護協(xié)同服務(wù)等方面協(xié)調(diào)管理。發(fā)生缺陷及時查找原因，落實持續(xù)質(zhì)量改進措施［2］。

1.2.6 采取走動式管理，對責任心不強，業(yè)務(wù)能力較差的護士、新護士、實習(xí)護士等到高危人群尤其要加強檢查、督促、指導(dǎo)。對潛在和存在的安全隱患及時快速制定簡易操作的措施，防止風險的發(fā)生。每天提前和推遲半小時上下班，檢查下級護士對科內(nèi)制定的制度措施落實執(zhí)行情況。同時利用晨間大交班的時間，了解各危重病人的病情，對潛在和存在的安全隱患及時指出并提出防范措施。如我們曾經(jīng)遇到給一位氣管切開并行機械通氣的病人翻身和肺部物理治療時，氣管套管突然滑出，造成病人窒息，經(jīng)搶救挽回生命。事實上在操作前評估到竇道未形成的病人，護士長經(jīng)利用晨間大交班的時間，提出防范措施，同時與醫(yī)生溝通，引起大家重視。與此同時，護士長利用場景訓(xùn)練，培養(yǎng)年輕護士的評判性思維。

1.2.7 充分借鑒他科科學(xué)管理的經(jīng)驗，對每季度護理部各科護理質(zhì)量檢查中存在的問題與科內(nèi)自查的問題，進行歸納終結(jié)，查漏補缺，制定防范措施。如在以前護士使用心電監(jiān)護儀時，經(jīng)常會出現(xiàn)病人電極片長時間不換、使用血管活性藥時自動測量血壓袖帶與氧飽和度放在同一肢體測量，影響數(shù)值準確性等等?，F(xiàn)在通過培訓(xùn)后人人明確使用心電監(jiān)護儀的注意事項。

1.2.8 重視家屬探視機會，利用此時間與病人及家屬進行交流溝通，由于ICU病人病情重、變化多、各種侵襲性操作頻繁，有時病情需要須用約束帶固定。家屬會不理解我們的做法，往往會提出異議，這就需要做好溝通工作，取得理解與配合。

1.2.9 成立六個質(zhì)控小組，如：儀器檢查維護小組、藥物檢查登記小組、院感控制小組、管理小組、病歷檢查小組、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、帶教小組。制定各小組職責及建立檢查登記制度，護士長每周檢查一次各小組工作落實情況。

2 效果評價

我們自對ICU常見的護理風險問題采用持續(xù)質(zhì)量改進原則以來，取得病員和護士互利的效果。各級護士風險意識有了明顯提高：責任心加強了，病情觀察到位了，近年來醫(yī)療糾紛發(fā)生率也下降了；護理人員在進行各種有創(chuàng)操作時均能事先告知家屬或病人該操作的危險性，并記錄在病歷上；醫(yī)療收費投訴率為零；在崗的護理人員對ICU儀器操作和檢測熟練；交接班制度落實到位。

3 討論

持續(xù)質(zhì)量改進是一個永恒的目標。是一種新的管理模式，它通過計劃、執(zhí)行、監(jiān)督和評價的方法，不斷評價措施效果并提出新的方案，使護理質(zhì)量循環(huán)上升?！搬t(yī)療風險，無處不在”的特點，決定我們?nèi)绾握J識和防范醫(yī)療風險，盡早盡快預(yù)見、識別風險，鑒定、評估風險。努力減少人為因素造成的錯誤，從根本上堵塞醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生渠道，健全管理機制。完整的風險管理機制，可以有效避免醫(yī)療事故、醫(yī)療風險，有效地降低醫(yī)療事故的發(fā)生，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。在全體護理人員的支持和參與下，完成對整個風險管理的過程，提高護理質(zhì)量，保證病人和護士安全。作為護理管理者要明確ICU存在的各種風險，進行全面監(jiān)測。參照醫(yī)療護理流程和規(guī)范進行檢查，不斷改進和制定風險管理措施，杜絕差錯事故發(fā)生。

參考文獻

篇8

ICU集中收治各類重癥病人，搶救機會多，急救儀器復(fù)雜，護理人員操作多，存在諸多不安全因素，尤其在目前ICU存在嚴重護理人力不足及護士缺少常規(guī)化、系統(tǒng)化的崗前和在崗培訓(xùn)的情況下，同時隨著病人自我保護意識和法律意識的不斷增強，以及《醫(yī)療事故處理條例》的實施，風險管理在醫(yī)療、護理管理中的重要性日益彰顯，我科在遵循持續(xù)護理質(zhì)量改進基礎(chǔ)上，實施ICU風險管理，取得良好效果。具體介紹如下：

1 方法

1.1 確認和識別ICU常見存在的和潛在的風險問題：組織各級護理人員對護理風險管理識別。進行護理風險管理識別，可以防患于未燃，對可能出現(xiàn)的護理風險進行預(yù)見。通過不斷培訓(xùn)，讓護士了解自己在目前工作中以及隨著時代的發(fā)展可能面臨的風險，時常在其出現(xiàn)前警鐘長鳴，降低風險的發(fā)生［1］。護理風險主要包括：科內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)滯后；護理人員應(yīng)急處理能力低；急救儀器的操作不熟練、儀器保養(yǎng)維修不善；搶救藥物不熟悉；護理記錄不及時、不仔細；各種管道處置不合理；新藥的不斷出現(xiàn)；危重病人轉(zhuǎn)運存在風險；搶救物資設(shè)施管理不善等不安全因素。

1.2 針對存在或潛在的護理問題，制定防范措施

1.2.1 健全和建立完善的風險管理制度，如：危重病人護理查房制度、儀器檢查登記制度、藥物管理制度、消毒隔離制度、護理人員培訓(xùn)制度、危重病人轉(zhuǎn)運制度等等。同時規(guī)范各種操作流程。例如：在以前科內(nèi)遇到搶救病人，大家一哄而上，顯得雜亂無序，同時延誤病人搶救時機。針對這種狀況，護士長及時組織大家討論，制定搶救定位流程，現(xiàn)在通過對搶救定位的培訓(xùn)，人人皆能熟練掌握該項技能，提高搶救成功率。

1.2.2 組織各級人員學(xué)習(xí)風險管理制度、責任心教育、新知識、新技術(shù)、新理論學(xué)習(xí)?？苾?nèi)建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度、外出學(xué)習(xí)報告制度。凡外出學(xué)習(xí)的人員回來后均要組織講課和示范，每月組織考核，與獎懲掛鉤。

1.2.3 作為管理者要組織科內(nèi)護理人員一起討論和調(diào)查分析，確認存在問題，做到全員參與，集體制定相應(yīng)措施。人人明確本月或本季度科內(nèi)持續(xù)質(zhì)量改進的護理問題是什么，如何執(zhí)行。

1.2.4 提高管理者本身的風險意識和業(yè)務(wù)素質(zhì)，管理者本身要通過多種渠道學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)療法律法規(guī)，醫(yī)療護理風險管理知識，同時通過繼續(xù)教育和自學(xué)相結(jié)合，加強自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高。

1.2.5 管理者要有預(yù)警計劃，在人力安排和醫(yī)護協(xié)同服務(wù)等方面協(xié)調(diào)管理。發(fā)生缺陷及時查找原因，落實持續(xù)質(zhì)量改進措施［2］。

1.2.6 采取走動式管理，對責任心不強，業(yè)務(wù)能力較差的護士、新護士、實習(xí)護士等到高危人群尤其要加強檢查、督促、指導(dǎo)。對潛在和存在的安全隱患及時快速制定簡易操作的措施，防止風險的發(fā)生。每天提前和推遲半小時上下班，檢查下級護士對科內(nèi)制定的制度措施落實執(zhí)行情況。同時利用晨間大交班的時間，了解各危重病人的病情，對潛在和存在的安全隱患及時指出并提出防范措施。如我們曾經(jīng)遇到給一位氣管切開并行機械通氣的病人翻身和肺部物理治療時，氣管套管突然滑出，造成病人窒息，經(jīng)搶救挽回生命。事實上在操作前評估到竇道未形成的病人，護士長經(jīng)利用晨間大交班的時間，提出防范措施，同時與醫(yī)生溝通，引起大家重視。與此同時，護士長利用場景訓(xùn)練，培養(yǎng)年輕護士的評判性思維。

1.2.7 充分借鑒他科科學(xué)管理的經(jīng)驗，對每季度護理部各科護理質(zhì)量檢查中存在的問題與科內(nèi)自查的問題，進行歸納終結(jié)，查漏補缺，制定防范措施。如在以前護士使用心電監(jiān)護儀時，經(jīng)常會出現(xiàn)病人電極片長時間不換、使用血管活性藥時自動測量血壓袖帶與氧飽和度放在同一肢體測量，影響數(shù)值準確性等等?，F(xiàn)在通過培訓(xùn)后人人明確使用心電監(jiān)護儀的注意事項。

1.2.8 重視家屬探視機會，利用此時間與病人及家屬進行交流溝通，由于ICU病人病情重、變化多、各種侵襲性操作頻繁，有時病情需要須用約束帶固定。家屬會不理解我們的做法，往往會提出異議，這就需要做好溝通工作，取得理解與配合。

1.2.9 著重抓好低年資護士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，指定高年資護士做好傳幫帶工作。低年資護士值夜班后，在人員不足的情況下，實行彈性排班制。

1.2.10 成立六個質(zhì)控小組，如：儀器檢查維護小組、藥物檢查登記小組、院感控制小組、管理小組、病歷檢查小組、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、帶教小組。制定各小組職責及建立檢查登記制度，護士長每周檢查一次各小組工作落實情況。

2 效果評價

我科自對ICU常見的護理風險問題采用持續(xù)質(zhì)量改進原則以來，取得病員和護士互利的效果。各級護士風險意識有了明顯提高：責任心加強了，病情觀察到位了，近年來醫(yī)療糾紛發(fā)生率也下降了；護理人員在進行各種有創(chuàng)操作時均能事先告知家屬或病人該操作的危險性，并記錄在病歷上；醫(yī)療收費投訴率為零；在崗的護理人員對ICU儀器操作和檢測熟練；交接班制度落實到位。

3 討論

持續(xù)質(zhì)量改進是一個永恒的目標。是一種新的管理模式，它通過計劃、執(zhí)行、監(jiān)督和評價的方法，不斷評價措施效果并提出新的方案，使護理質(zhì)量循環(huán)上升?！搬t(yī)療風險，無處不在”的特點，決定我們?nèi)绾握J識和防范醫(yī)療風險，盡早盡快預(yù)見、識別風險，鑒定、評估風險。努力減少人為因素造成的錯誤，從根本上堵塞醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生渠道，健全管理機制。完整的風險管理機制，可以有效避免醫(yī)療事故、醫(yī)療風險，有效地降低醫(yī)療事故的發(fā)生，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。在全體護理人員的支持和參與下，完成對整個風險管理的過程，提高護理質(zhì)量，保證病人和護士安全。作為護理管理者要明確ICU存在的各種風險，進行全面監(jiān)測。參照醫(yī)療護理流程和規(guī)范進行檢查，不斷改進和制定風險管理措施，杜絕差錯事故發(fā)生。

【參考文獻】

篇9

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷病人 檢查過程 觀察 評估 護理

中圖分類號：R473.6　文獻標示碼：B　文章編號：1729-2190(2008)10-0062-02

隨著急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，急診危重創(chuàng)傷患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運也得到越來越多的重視。危重創(chuàng)傷患者的安全轉(zhuǎn)運是嚴重創(chuàng)傷救治體系的重要組成部分，是保證嚴重創(chuàng)傷患者獲得成功救治的前提。急診創(chuàng)傷病人經(jīng)過初步救治和處理后，因診斷和治療的需要進行檢查，對危重的患者在進行轉(zhuǎn)運及實施各項檢查的過程中的觀察和護理，也成為急診護理上一個不可或缺的任務(wù)。對如何在檢查過程中保障患者的安全，從而更好的挽救生命、減少傷殘，本科自2007年1月－2007年12月，對需要做檢查的急診創(chuàng)傷患者采取了相應(yīng)的護理干預(yù)，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報導(dǎo)如下：

1 臨床資料

本組病例資料來自我院急診創(chuàng)傷搶救室工作記錄的“急診創(chuàng)傷病人登記簿”，自2007 年1 月至2007 年12 月，急診創(chuàng)傷搶救室共收治75 例創(chuàng)傷患者，其中男53 例、女22例，年齡為2～65歲，平均33.6歲。其中顱腦外傷24例、骨盆骨折大出血7 例、多發(fā)骨折19 例 、嚴重頜面部外傷5例，均經(jīng)創(chuàng)傷室初步處理后護送作相關(guān)檢查。需做的相關(guān)檢查有： X 線拍片41 例；CT37 例； B 超35 例，42 例患者需做兩項以上的檢查。

2 護理措施

2.1 病情評估

2.1.1 風險評估

患者經(jīng)急診初期急救，病情平穩(wěn)，需要轉(zhuǎn)運到相關(guān)科室做進一步檢查，但危重病人的轉(zhuǎn)運過程中收益和風險是并存的，因此無論是轉(zhuǎn)運前或轉(zhuǎn)運途中都需要進行風險評估[1]。在轉(zhuǎn)運前應(yīng)充分評估病情，履行告知義務(wù)，說明病人在轉(zhuǎn)運途中有可能出現(xiàn)的病情變化和風險，并準備好搶救設(shè)備和藥品，轉(zhuǎn)運途中要注意評估各項監(jiān)護措施是否落實到位，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，爭取搶救時機。也可以避免因為患者的病情惡化，急救設(shè)備不完善而引起醫(yī)患矛盾。

2.1.2 患者基本情況評估 帶班或?qū)０嘧o士接到轉(zhuǎn)運通知后，認真聽取交班，詳細了解病情。評估生命體征、神志、瞳孔、用藥情況、病人是否需要安全防護。同時做好對癥處理，如止血、骨折固定等。對于病情危重、隨時有生命危險的患者，需要有經(jīng)驗的醫(yī)生共同運送。某些疾病早期臨床表現(xiàn)不明顯，在轉(zhuǎn)運及檢查過程中可能出現(xiàn)易危及生命的病變，不可忽視，一旦病情有變化，則需重新評分，針對處理。

2.1.3 各種管道評估

評估患者的氣管插管、氣管切開是否通暢和固定良好；保證有效的靜脈通路，靜脈留置針可以有效防止轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生脫管及刺破血管，應(yīng)作為危重病人處理的首要措施，對轉(zhuǎn)院及煩躁的患者及時更換上留置針。

2.2 轉(zhuǎn)運前準備

2.2.1 對神志清醒的患者，應(yīng)進行針對性的心理護理。主動詢問患者感受、不適，并進行具體的分析判斷，以了解患者的需要。對煩躁不安者，護理人員及時采取防護措施，適當使用約束帶固定，避免造成墜傷。觀察患者臥位是否符合舒適、治療護理要求。注意保持肢體功能位置和保護皮膚。

2.2.2 為保持監(jiān)護及治療上的連續(xù)性，首先要通知檢查科室、急診電梯做好接診準備，確?；颊咭坏骄涂梢詸z查，減少等待時間。其次根據(jù)病情準備好急救藥品、便攜式監(jiān)護儀、呼吸機、除顫器。檢查靜脈通路及呼吸道通暢情況，徹底清除呼吸道分泌物，盡量避免在檢查過程中吸引；轉(zhuǎn)運時直接用搶救床轉(zhuǎn)運，減少搬動患者的次數(shù)。

2.3 檢查過程中的觀察護理

2.3.1 轉(zhuǎn)運中病情的監(jiān)測與記錄 轉(zhuǎn)運中應(yīng)嚴密觀察病人的神志、意識、瞳孔、生命體征、血氧飽和度以及病人的癥狀、體征。 轉(zhuǎn)運途中護士站在患者頭部，一般患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，頭部在后，下肢在前，以保證在途中能隨時觀察病情變化[2]。對患者任何時候的脈搏、呼吸、血壓做到心中有數(shù)，并有連續(xù)性記錄。

2.3.2 使用合理的轉(zhuǎn)運方法防止再損傷 運送過程中要注意患者的臥位安全，床欄安置于護欄狀態(tài)，固定牢固，如患者轉(zhuǎn)身、嘔吐、煩躁時要及時扶助，防止墜床；防止因物品固定不牢，在轉(zhuǎn)運途中路況不佳或路面過于顛簸，致使輸液瓶(袋)、儀器設(shè)備的松脫砸傷病人，引起醫(yī)患糾紛。搬運時保持脊柱水平，避免抬頭、轉(zhuǎn)頸動作。懷疑脊柱損傷者都應(yīng)予硬板搬運，并由3～4 人水平搬動，切忌一人抬頭、一人搬腳的搬運方式。

2.3.3 創(chuàng)傷的護理 觀察傷口滲出情況，滲出液是血性還是滲液，是鮮紅色還是暗紅色，判斷出血量，及時采取有效的止血方法。對骨折的部位采用穩(wěn)妥、舒適的并注意觀察肢體的顏色、感覺、腫脹程度、有無神經(jīng)損傷癥狀等。

2.3.4 氣道管理 吸氧的患者，檢查過程中也要保證氧氣的供給。重度腦外傷，嚴重頜面部外傷等病人，不能有效把分泌物嘔吐物咳出，容易引起誤吸，如發(fā)現(xiàn)嘔吐物吸入呼吸道或有分泌物不能咳出時，應(yīng)立即吸出呼吸道內(nèi)嘔吐物，必要時立即實施氣管插管，保持呼吸道通暢，并觀察病人的面色及血氧飽和度。使用呼吸機者要調(diào)節(jié)好參數(shù)，氣管插管與呼吸機的連接要牢固。

2.3.5 輸液及用藥的觀察 平車行進中震蕩、搖晃，易造成管道脫出折疊、液體輸入不暢，防止煩躁病人拔管，因此應(yīng)隨時觀察輸液穿刺部位，檢查靜脈通路是否通暢 ，隨時調(diào)節(jié)液體速度，并預(yù)算瓶內(nèi)剩余液體輸完時間，及時更換液體瓶，保證檢查中使用特殊藥物不中斷。檢查過程中煩躁不安不能配合檢查的患者，可以遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑以保證檢查的順利進行。

2.3.6 引流管的觀察 注意搬運前后患者引流管固定是否妥善，嚴防脫出或滑入；注意觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。發(fā)現(xiàn)異常及時報告處理。記錄每小時尿量、顏色以及出入量。一旦發(fā)現(xiàn)尿少、脈搏細速、脈壓差縮小等現(xiàn)象應(yīng)高度警惕內(nèi)出血休克的可能。

3 結(jié)果

本實驗中的75 例危重創(chuàng)傷患者在進行檢查的轉(zhuǎn)運途中以及檢查過程中無一例安全事故案例發(fā)生，患者的安全得到有效的保障。

4 討論

危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運及檢查，可能導(dǎo)致生命體征輕度至重度的改變，且可能造成不同程度并發(fā)癥[3]，因此對于急診危重患者的轉(zhuǎn)運及檢查過程中的評估及護理尤其重要。醫(yī)護人員應(yīng)認真評估院內(nèi)轉(zhuǎn)運的必要性和可行性，充分估計可能發(fā)生意外的各種因素；轉(zhuǎn)運前妥善處理患者的緊急需要，做好患者轉(zhuǎn)運前的各項準備工作以及保證監(jiān)護儀器及急救藥物的配備齊全；在轉(zhuǎn)運前與接收部門加強聯(lián)系并指派有經(jīng)驗的臨床護士和醫(yī)生隨行等。我科在轉(zhuǎn)運危重患者過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗，完善各項規(guī)章制度和規(guī)范操作流程，加強了護士工作責任心的教育，不斷提高醫(yī)護人員專業(yè)基礎(chǔ)知識，及急救技能的應(yīng)變能力，病人轉(zhuǎn)運途中突發(fā)病情變化時能及時采取有效的急救措施，避免導(dǎo)致不良后果。通過實踐，我院在很大程度上降低了危重患者在轉(zhuǎn)動途中發(fā)生意外的比例，加強了科室之間的相互溝通和協(xié)作，護送患者去相應(yīng)科室作輔助檢查 ，做好各科之間搶救協(xié)調(diào)工作為危重患者能在院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運提供了保證，避免了盲目轉(zhuǎn)運及轉(zhuǎn)運意外的發(fā)生。由于轉(zhuǎn)運前充分評估、充分準備，途中注重每一細節(jié)，并按照搶救流程進行護理，職責明確，互相配合，發(fā)現(xiàn)異常及時采取相應(yīng)的治療措施，使危重創(chuàng)傷病人均在最短的時間內(nèi)安全地轉(zhuǎn)運進行檢查。

參考文獻

[1] 盧勇，蘇磊，秦偉毅等.危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運的探討[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2005，25( 6)： 457.

篇10

關(guān)鍵詞：門診患者； 正確分診 就診流程

【中圖分類號】R190【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783(2012)07-0489-01

1關(guān)注危重病人的分診

通過詢問病史，根據(jù)病人的主訴做出初步診斷，尤其要特別關(guān)注急危重病人，此類病人如果得不到及時救治，很快就會危及生命，如劇烈胸痛、嚴重心律失常、呼吸困難、重度創(chuàng)傷、大出血、中毒、嚴重燒傷等應(yīng)立刻引導(dǎo)病人去急診科就診。

2關(guān)注傳染病人的分診

有效隔離傳染病疑似病人，對控制傳染病的傳播有重要作用。作為分診人員應(yīng)熟悉常見傳染病的流行季節(jié)及流行特點、熟悉各種傳染病的癥狀和體征、對疑似傳染病者首先分到感染性疾病科就診。分診人員還要熟悉常見的傳染病的感染途徑和傳播方式，以便采取相應(yīng)的隔離措施，避免污染侯診大廳和診室等公共場所。

3分清主次，掌握輕重緩急

人體是一個整體，不可能按系統(tǒng)截然分開，各系統(tǒng)都有相關(guān)性，分診人員對多系統(tǒng)的患者要有主有次，分清原發(fā)病和繼發(fā)癥狀。如內(nèi)科系統(tǒng)病、原發(fā)性高血壓、腦梗死，這次癥狀主要是以腹瀉、腸道為主，請患者去消化內(nèi)科就診；外科系統(tǒng)病人原有慢性腎炎、雙下肢浮腫，這次癥狀主要以臍周、右下腹疼痛為主，去普外科就診。以病人目前主要癥狀為主選擇相應(yīng)的科室。

4妥善處理特殊病人

醉酒病人、成癮者、無理滋事、精神異常的病人，作為分診人員都應(yīng)有高度警惕，妥善處理。對不易分清就診科室的患者可以請教相關(guān)科室醫(yī)生，也可帶病人去相關(guān)科室問清楚再做處理。